FORM SURVEY SANITASI DASAR RUMAH TANGGA

NOMOR URUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA KEPALA KELUARGA

ALAMAT

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO
AKSES BERKELANJUT TERHADAP SARANA AIR MINUM
SARANA AIR MINUM INDIVIDU
A BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
1 SUMUR GALI TERLINDUNG
SUMUR GALI TERLINDUNG DENGAN POMPA
2 SUMUR POMPA TANGAN
3 SUMUR BOR DENGAN POMPA LISTRIK
4 MOBIL TANKI/TERMINAL AIR
5 PERLINDUNGAN MATA AIR
6 PENAMPUNGAN AIR HUJAN
7 DEPOT AIR MINUM
B PERPIPAAN
1 PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)
2 PERPIPAAN NON PDAM
I
I

SARANA AIR MINUM KOMUNAL

A BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
1 SUMUR GALI TERLINDUNG
SUMUR GALI TERLINDUNG DENGAN POMPA
2 SUMUR POMPA TANGAN
3 SUMUR BOR DENGAN POMPA LISTRIK
4 MOBIL TANKI/TERMINAL AIR
5 PERLINDUNGAN MATA AIR
6 PENAMPUNGAN AIR HUJAN
7 DEPOT AIR MINUM
B PERPIPAAN
1 PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)
2 PERPIPAAN NON PDAM
AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK
A. JAMBAN SEHAT
1 SHARING/KOMUNAL
2 JAMBAN SEHAT SEMI PERMANEN (JSSP)
3 JAMBAN SEHAT PERMANEN

B PENGELOLAAN SAMPAH
1 DIBUANG SEMBARANGAN
2 DIBAKAR
2 3 DIANGKUT PETUGAS KEBERSIHAN

C PENGELOLAAN LIMBAH (SPAL)

1 DIBUANG KE SUNGAI
2 DIBUANG KE KOLAM
3 DIBUANG KE SELOKAN
4 DIBUANG KE KEBUN
5 DIBUANG KE SALURAN TERBUKA
6 DIBUANG KE SALURAN TERTUTUP
7 DIBUANG KE LUBANG GALIAN