Nama : 444/KESMAS-KESLING/20…/…..

DAM “
Alamat : ALAMAT:

KELENGKAPAN PERSYARATAN UNTUK MEMPEROLEH

SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI DAM

BERKAS KETERANGAN
NO PERSYARATAN
ADA TIDAK  
Surat Permohonan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Yang      
1
Ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pelalawan      
2 Foto Copi KTP Pemohon Yang Masih Berlaku

3 Pas Photo Terbaru Ukuran 3x4 Sebanyak 3 Lembar

4 Foto Copi Surat Keterangan Domisili Usaha

5 Denah Lokasi tempat Usaha
6 Denah Bangunan Tempat Usaha
Surat Pernyataan Bersedia Melakukan Pemeriksaan
7 Sampel Air Minum Isi Ulang Secara Bacteriologi Setiap 3
Bulan Sekali (Materai)
8 Hasil Inspeksi Sanitasi Tempat Usaha DAM

9
Hasil Pengujian Laboratorium Sampel Air Minum

10 Berita Acara Pemeriksaan

11 Rekomendasi

Catatan:
- Untuk Perpanjangan agar dilampirkan Sertifikat yang lama
- Berkas Persyaratan Permohonan dimasukkan kedalam Map

Pangkalan Kerinci,…………………………2019

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Tim Pemeriksa Seksi Penyehatan Lingkungan

1. TONI.SKM.……………… ( paraf ) (………………………………………………..)

2. SILI SAWINDRA..………. ( paraf )

3. ………………………….... ( paraf )