Kartu Indonesia Sehat

IIIIIIIHIIIIIIIIIIIIlllllllll
Nomor Kartu 00013215070T8
Nama VMEN SYARANAMUAl
Ala mat JL J E N O A Y A N I NO 19 MALUKU
KOTA AMBON. SIR I MALI AMUSE N
NUSANIWE. NUSANIWE
Tanggal Lahir 17 AGUSTUS 1 9 8 6
NIK 8171025708S6O003
f a s k e s Trngkat 1 C H R I S T O F F E L R E L M A S t R A , <K
Syarat o e RatanKraa
I Kartu P a m i a v S M U U I a n W
1 maotaunuinnHaalariQunaaaaaaanaMnaaaiayai. - . .
3 Apabda aeta w u M S e atau yaaaaagan kartu aagara racer «* tew SA3S Kaaaaav

Curat tayaaan Wtytaaa. BPJ5 K a a n l — i tSCOaOO

«ww new aaaatiaUn m *
 PHOVINSI MALUKU
KOTA AMBON
= ai?ioa5?oaabooo3
1MENSY*ft»MMMk.'
'•NWYfdUh.
MMMKU -mtcm. ft-m- n t
PEAEWnMN CM U w P •
HTPW aRSALCMM*
KaUOaat
NMN
WISANNW
Kacaaratan '
mastmm
mm
KAftYAWAM SMHSTA
SEUUUfl HIDUP
 (o jBPJSKesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
V* # 8*1*1 PwyftwgSd',1 Jdmm Sow) RS SUMBER HIDUP

No. S E P 2501R0020620V000526
Tgl SEP 2020-06-30 Peserta PEGAWAI SWASTA
No. Kartu 0001321507078 ( MR. 00.79.20) COB
Nan i a Peserta : WIEN SYARANAMUAL Jns. Rawat R.lnap
Tgl. Lahir : 1986-08-17 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.- felepon : 085243071510
5ut )/Spesialis Poli Perujuk
)o) cter KIs. Rawat Kelas 2
:
as kes Perujuk R S S U M B E R HIDUP Penjamin
Dia< jnosaAwal : - R50.9 - Fever, unspecified
Cat; atan
•Saya menyetuju BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. P a s i e n | h ^ j a i ^ a fPasien
•SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
"* De ngan drterbrtkannya SEP mi. Peserta rawat inap tetah mendapatkan informasi dan menempati
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang bertaku)

i
CetaL. raokeJ 3CWJ6-202Q.12J3021 wih.
 •
A YAYASAN KESEHATAN GPM

* R U M A H S A K I T S U M B E R H I D U P
-iU, Anfhor)\/,Bhftghqk.No JJ. Ambon -.T,ln. \ f JlTVi, "11521ZT

SURAT MASUK RUMAH SAKIT

/is /

No R . e k a m Medik : 00 >q Ruangan Tujuan : £t<l* ! ,

Nam a Lengkap : Mew ^A^AMcw^l

J m i ir : ?4Thn, L/(g) Untuk Tanggal : StO ./

War nat : TAiMcV Jenis Pembiayaan : - U m u m

No'l" eiepnone/'Hp : O&tS H M ^ f 3 1 ^ 0 -7\skes

Penc lidikan : £( - A s k e s Plus

'fekt ; r j a a n : ^ E " 6 *P-SSH ' - jamsostfek

iga ma : y, • ^ ( l o f ^ i A r ^ -Jamkesmas

3i5xi j •: ( y ) A t d C O
Wan 3a N e g a r a : 1^lDCHertA

W W - .

Ket. Intruksi penanganan dibalik lembaran

dr S ' '
 YAYASAN KESEHATAN GPM
®
RUMAH SAKIT "SUMBER HIDUP" g] BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
JL Anthony Rhebok No. 11, telp. 352373 - Ambon

B U K T I LAYANAN JKN RAWAT I N A P

J e n i s Kartu JKN /Jamkesmas/Askes/Jamsostek/TNI/Polri *) No. Kartu

Nama Pasien No. S E P 2501R002

No. M R ^K^'IIZZII hip) Tgl. Lahir

No. K a r c i s .CPri^s.... Faskes

CATATAN P E L A Y A N A N : Tgl. Masuk:

Jatah Kelas : I / II / III *) Tgl. Keluar:

D i a g n o s a Utama

ICDX

Diagnosa Sekunder 1 : ICDX

Diagnosa Sekunder 2 : ICDX

D i a g n o s a S e k u n d e r 3:

Prosedur / Tindakan : I C D IX

Prosedur / Tindakan : I C D IX

Prosedur / Tindakan : I C D IX

Prosedur / Tindakan : ! C D IX

B a h a n Habis P a k a i / Obat-obatan K h u s u s :

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

4 Rp.

5 Rp-

6 Rp.

(Cara Pulang : S e m b u h / Rujuk Lanjut / Pulang P a k s a / Meninggal )*

Ambon, 2020

Peserta, Dokter Y a n g Memeriksa,

uL/)
/
Nama Lengkap
Perhatian:
1. (*) coret yang tidak perlu
2. Pengisian N a m a harus s e s u a i Kartu P e s e r t a .
 R M 10.1

YAYASAN K E S E H A T A N GPM No. RM PJL7to..:1$k \

RUMAH S A K I T SUMBER HIDUP Nama
Jl. Anthoni Rheebok, N o . 11
Tgl. Lahir WlRyK
Telp. (0911)352373-351654
Ruang Rav/at zyyyj.....
RESUME MEDIS Lantai

1. Anamnesa

2. Hasil Pemeriksaan

r \k-t dh.z
w. *y%.
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang

4. Diagnosa Masuk
5. Diagnosa Akhir 1CD 10
L'tama ICD 10
ICD 10
ICD 10
4.

6. Prosedur/Tindakan/Operasi ICD 9 CM
ICD 9 CM
3. ICD 9 CM
7. Therapy Selama Dirawat
- G^i<4o / a - /.

8. Therapi Pulang
No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuer.si Cara Pemberian

™y [Kt •
too*
fwcuhvol
\

9. Tindakan Laniutan

Ambon Ir.Ph..: 20..?*'

DP.1P/DP.IR

-op

Tanda Tangan dan Nama Jelas

V
 RM 29.0
No. RM : $..,.1fa„„<kZ ........|
YAYASAN.KESEHATAN GPM Nama • ^> • W\*v\
H U M A H SAKIT SUMBER HIDUP
SI Anthoni Rheebok No. 11'
Tgl. Lahir YIIIEEMEZT
jI I •
Telp. (091 1) 351654-352373
Ruang Rawat:
Lantai ;
'T'" rr
RINCIAN KEUANGAN PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI I • t;

'1_Z
PASIEN RAWAT INAP
. -.1
Tang'gal MasukTTr..O.Y.(...:. Tanggal Pulang .Air/P.... Jml Hari Rawat
Rekening (•)/ BPJS / Pribadi / Asuransi
Cara Pulang ( * ) : APS / Ijin Dokter (Sembuh 7 Membaik / BIm Sembuh / Meninggal) / Rujuk
Diagnosa Pulang : p.^f... A..'. AAt.L.C ! . ft •
••*•<#•:
Nama/Macam Operasi : .!;..L.i.;
Jenis Operasi : K / S /B /. Khusus^ Sifat Operasi: Cito / Elektif
DPJP : . C* <?P ypjv^ Jml Visite: 5.A. kali!
DPJR: Jmi Visite: ! ! . k a l i
•
Dr. Anestesi : , Jml Visite: | kali
Dr. Konsulen : Jml Visite: :l ...kali
Penata Anestesi :
Asuhan Keperawatan / Asuhan Kebidanan : ..
DOKTER JML PERAWAT
TGL N A M A BAHAN HABIS PAKAI JML APOHK
& PARAF DIBERI PENERIMA
CAERAN DAN DARAH

01

A3 A,
t

B OBAT INJEKSI
Or
7 OS f

OBAT ORAL

per too to a—,t—

W\\eo\

D OKSIGEN
 DOKTER JML PERAWAT
TGL N A M X B A H A N HABIS PAKAI JML APOTEK
& PARAF DBERI PENERIMA
E: BHP /ALKES L A I N
i

.1

1 . *
i> •

i '

'l i

1
i!'

. I
1 1
; i• , t ; •

i
i

• .

i . •
i
PENUNJANG
\±
LABORATORIUM PL /V

X-RAY
EKG

USG
Ambon,
Kepala Ruangan, Bag!an Keuangan