SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr Donna S.Simorangkir

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud RS)
RumahSakit : RS Sumber Hidup Ambon

Dengan ini bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan
pelayanan Agustus 2022 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang
Ambon telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan
Kecurangan (Fraud) RSSumber Hidup yang dibentuk berdasarkan
SK Nomor 004/SKEP/RSSH/E.3/02/2019
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak
sesuai dan terindikasi potensi kecurangan, maka kami bersedia
melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa
tidaK terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

ada paksaan/tekanan dari pihak manapun.

Ambon ,02 -02-2023

Tim Pencegahan Kecurangan
RS Sumber Hidup

( Dr Donna S.Simorangkir )