INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Nama unit yang diaudit: UKM
Sasaran Audit : 2.1 Perencanaan UKM secara terpadu
Auditor 1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :
No Standar/Kriteria audit
2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM
Puskesmas disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, data
hasil penilaian kinerja Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS PK) dan capaian target Standar
Pelayanan Minimal (SPM) daerah
Kabupaten/Kota.
2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM
Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk
mengatasi permasalahan
kesehatan dan meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat,
dimana proses kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan oleh masyarakat sendiri
dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
1
a. Apakah dilakukan Identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM ?
b. Apakah dilakukan dengan Survei Mawas Diri (SMD)
dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) maupun
melalui pertemuan pertemuan konsultatif lainnya
dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka,
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan
media lainnya? c. Adakah bukti kegiatannya?
D= Laporan dan Bukti telah dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat (sumber data
SMD, PIS-PK, MMD, Laporan/ notulen pelaksanaan
identifikasi kebtuhan dan harapan masyarakat, bukti
pendukung prosesnya berupa GAUN)
2
Apakah ada Kebijakan atau prosedur (SOP) yang
mengatur hal tersebut diatas?
D= SK, SOP dan KAK
3
a. Apakah hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat tersebut dilakukan dianalisis dan dibahas
bersama lintas program dan lintas sektor sebagai dasar
dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas?
b. Adakah bukti dokumentasinya?
D=Misal Data analisi IKH, GAUN berdasarkan RUK
Data capaian kinerja UKM, Hasil Analisi serta bukti
pendukung seperti Data Kinerja UKM Peridoe
sebelumnya, Notulennya
4
Apakah Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM
yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, serta hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK?
D= RUK UKM tahun N, Bukti proses penyusunan co:
Laporan IKH, PIS PK dan GAUN
5
Apakah dilakukan analisis capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
dan SPM dan dibahas dengan Lintas Program dan Lintas
Sektor sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM
Puskesmas? Adakah bukti dokumentasinya?
6
Apakah terdapat SK dan uraian tugas untuk koordinator
pelayanan UKM?
7
Adakah SK Penetapan Indikator UKM?
1
Apakah Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat (seperti Posyandu, Posbindu PTM,
Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja,
Komunitas Peduli HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas
peduli kesehatan ibu dan anak) yang dituangkan dalam
RUK dan RPK?
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan?
D= didalam RUK tertuang kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, GAUN penyusunan RUK
RPK
 Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan oleh masyarakat sendiri
dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
No Standar/Kriteria audit
2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Pelayanan UKM terintegrasi
lintas program dan mengacu pada
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.
TTD AUDITOR:
1
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
2
Adakah bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya?
D= Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan
lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa
rapat : DAUN/GAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.
3
Apakah Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM? (dituangkan dalam bentuk
RUK dan RPK)
D=1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang
bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat
(swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada
bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
4
Apakah Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan masyarakat? (Form Evaluasi)
D=1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.
Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/dokumen), Ada
bukti proses (DAUN/GAUN,dll)
1
Apakah Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku?
D= RPK Pelayanan UKM, RPK Puskesmas
2
Apakah Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan?
D= RPK Bulanan UKM, Bukti penyusunan (GAUN)
3
Apakah Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk
tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan
UKM sesuai dengan RPK yang disusun?
D= KAK setiap kegiatan UKM
4
Apakah Dilakukan evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan?
D= Hasil Evaluasi dan bukti proses evaluasi (GAUN)
5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, apakah dilakukan penyesuaian
rencana
pelaksanaan kegiatan?
D= Bukti pelaksanaan perubahan rencana
Temuan audit Rekomendasi audit
 Temuan audit Rekomendasi audit

TTD AUDITEE

1
2
3

Nama unit yang diaudit: UKM
Sasaran Audit : 2.2 Akses Pelayanan UKM
Auditor 1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :
No Standar/Kriteria audit
2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas disepakati bersama
dengan memperhatikan masukan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana.
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan
masyarakat terhadap informasi,
kegiatan
UKM, dan akses untuk menyampaikan
umpan balik dan keluhan
2.2.2
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
1
Apakah Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait?
2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang sudah
ditetapkan?
3 Apakah Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan?
4 Apakah Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti?
5 Adakah SK, SOP dan KAK berkaitan dengan hal
diatas?
1
Apakah Dilakukan penyampaian informasi tentang
kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari
tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat, masyarakat,
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait?
2 Bagaimana Pelaksanaan kegiatan tersebut?
3 Apakah Umpan balik/keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti?
4 Apakah dilakukan survey kepuasan pelanggan?
Bagaimana dokumentasinya?
Auditee
Nama & TTD
Temuan audit Rekomendasi audit

Auditor

Nama & TTD


Nama unit yang diaudit: UKM
Sasaran Audit : 2.3 Pergerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM
dikoordinasikan LP dan LS.
Auditor 1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :
No Standar/Kriteria audit
2.3 Dilakukan komunikasi dan koordinasi 1
dalam penyelenggaraan
pelayanan UKM Puskesmas.
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
Apakah Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi
dan koordinasi kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan? Adakah
Dokumentasinya?

2
Apakah Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang
sudah dilaksanakan?
3 Apakah ditetapkan Kebijakan, dan
prosedur komunikasi dan
koordinasi dalam penyelenggaraan
pelayanan UKM ? Apakah dijadikan
acuan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM?
Auditee

Nama & TTD

)

Temuan audit Rekomendasi audit

Auditor

Nama & TTD


Nama unit yang diaudit: UKM
Sasaran Audit : 2.4 Pelayanan UKM dengan metode pembinaan secara berjenjang
Auditor1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :
No Standar/Kriteria audit
2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan
kegiatan UKM, dan penggunaan sumber
daya
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
1
Apakah Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati?
(jadwal pembinaan dan bukti pembinaan)
2
Apakah Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM? (Data capaian pelayanan, bukti
pertemuan dan evaluasi UANG, hasil analisi
masalah)
3
Apakah Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM? (Bukti
RTL)
4 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga)? (UANG, Bukti tindak
lanjut)
Auditee
Nama & TTD
M)

Temuan audit Rekomendasi audit

Auditor

Nama & TTD


Nama unit yang diaudit: UKM
Sasaran Audit : 2.5 Pelayanan UKM diperkuat Dengan PIS PK
Auditor 1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :
No Standar/Kriteria audit
2.5.1 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan Tim Pembina Keluarga
melaksanakan pemetaan dan
intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.
2.5.2 Intervensi lanjut di tujukan pada wi
layah ker ja Puskesmas
berdasarkan permasalahan yang sudah
dipetakan dan
dilaksanakan terintegrasi dengan
pelayanan UKM Puskesmas
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
1
Apakah ada SK dan uraian tugas yang jelas untuk Tim
Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior?
2
Apakah dilakukan kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan? Adakah dokumentasinya?
3 Adakah data IKS (RT, RW, Kelurahan dan Puskesmas
(manual dan elektronik)?
4 Adakah bukti sosialisasi masalah kesehatan keluarga
sesuai hasil pendataan (Undangan, Daftar
hadir, Notulen, dll)?
5 Apakah Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga? Adakah bukti
pertemuannya?
(UANG)
6 Adakah bukti PJ UKM mengkoordinir kegiatan
intervensi lanjut (pertemuan, kunjungan lapangan,
dll)?
1
Apakah Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait? (Ada data IKS Awal
dan Rencana intervensi lanjut)
2 Apakah Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulan Puskesmas? (Bukti
komunikasi dan koordinasirencana intervensi lanjut
(Undangan,
Daftar hadir, Notulensi, foto kegiatan))
3 Apakah Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
dengan rencana yang disusun? (Bukti pelaksanaan
RTL (Undangan, Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan
foto)
4
Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan? (Bukti koordinasi
dengan UKPP, jejaring dan jaringan PKM terkait
pelaksanaan perbaikan intervensi lanjut (Undangan,
Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan foto))
 No Standar/Kriteria audit
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat (Germas) sebagai
2.5.3 bagian dari intervensi lanjut dalam
bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
5
Apakah Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK ? (melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja) (Ada bukti Evaluasi dan
TL perbaikan (Suvervisi, laporan atau pertemuan :
Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan foto)
6 Apakah Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/
update dokumentasi? (Ada Laporan, ada
pemutakhiran data)
1
Apakah Ditetapkannya sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas? (Ada Penetapan
sasaran Germas)
2
Apakah Dilaksanakan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas? (Ada rencana kegiatan Germas
teritegrasi dengan
perencanaan UKM)
3
Apakah Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas? (Ada bukti pembinaan Germas
bersama LP & LS)
4
Apakah Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM? (Ada bukti pemberdayaan
masyarakat, individu dan keluarga mewujudkan
Germas ditandai dengan peningkatan IKS dan
terbentuknya UKBM)
5
Apakah Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat? (Ada bukti dilaksanakannya
pertemuan Evaluasi dan Tindaklanjut pembinaan
Germas)
Auditee
Nama & TTD
Temuan audit Rekomendasi audit
Temuan audit Rekomendasi audit

Auditor
Nama & TTD
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Nama unit yang diaudit: UKM
Sasaran Audit : 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Auditor 1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :
No Standar/Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
Cakupan dan pelaksanaan UKM 1 Adakah SK dan uraian tugas untuk
2.6.1 Esensial Penanggung Jawab Pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan Promosi Kesehatan?
2 Adakah SK, Pedoman/ Panduan Pelayanan
UKM esensial Promosi Kesehatan?
3 Adakah target indikator kinerja capain
promkes ?
1. presentasi posyandu aktif?
2.terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan
pedoman?
3. melakukan proses pemberdayaan
masyarakat?
Adakah data capaian program dari tiga
indikator tersebut? Sampai saat ini berapa
hasil capaiannya?
4 Adakah SOP, KAK, RPK untuk kegiatan
pelayanan promkes?
5
Apakah dilakukan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan? Adakah
dokumentasinya?
6
Apakah Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan ?
(Ada Bukti Pemantauan, Penilaian serta
Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan
upaya Promkes berkesinambungan)

7
Apakah Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK? (Ada
Rencana dan bukti tindak
lanjut Sesuai hasil
pemantauan)

8
Apakah Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? (Ada Bukti pencatatan Dan
pelaporan sesuai SOP)

Cakupan dan pelaksanaan UKM 1 Adakah SK dan uraian tugas untuk

2.6.2 Esensial Kesehatan Lingkungan Penanggung Jawab Pelayanan UKM esensial
Pelayanan Kesehatan Lingkungan (Kesling)?

Cakupan dan pelaksanaan UKM
2.6.3 Esensial Kesehatan Keluarga (Kesga)
2
Adakah SK, Pedoman/ Panduan Pelayanan
UKM esensial Kesling ?
3 Adakah SOP, KAK, RPK untuk kegiatan
pelayanan (Kesling)?
4
Adakah target indikator kinerja capain
Kesling?
1. jumlah desa Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM)?
2. Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang
memenuhi syarat kesehatan ?
3. Persentasi Tempat Pengolahan Pangan
(TPP) yang memenuhi syarat kesehatan?
5 Adakah data capaian program dari tiga
indikator tersebut? Sampai saat ini berapa
hasil capaiannya?
6
Apakah Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan ?
(Ada Bukti Pemantauan, Penilaian serta
Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan
upaya Promkes berkesinambungan)
7
Apakah Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK? (Ada
Rencana dan bukti tindak
lanjut Sesuai hasil pemantauan)
8
Apakah Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? (Ada Bukti pencatatan Dan
pelaporan sesuai SOP)
9
Upaya-upaya promotif dan preventif apa saja
yang telah dilakukan untuk mencapai kinerja
UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
( pemicuan, pendampingan verifikasi desa
STBM serta update data, melakukan inspeksi
kesehatan lingkungan TFU dan TPP,
pembinaan, update data)
3.1 Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan
antenatal terpadu:
a Adakah SK dan uraian tugas yang jelas?
b Adakah SK, Pedoman/ Panduan ?
c Adakah SOP, KAK, RPK?
d Adakah target indikator kinerja?
e Berapakah data capaian indikator kinerja
tersebut? Sampai saat ini berapa hasil
capaiannya?
f Adakah bukti pelaksanaan program tsb sesuai
RPK?
 g
Apakah Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan ?
(Ada Bukti Pemantauan, Penilaian serta
Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan
upaya Promkes berkesinambungan)

h
Apakah Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK? (Ada
Rencana dan bukti tindak
lanjut Sesuai hasil pemantauan)
i
Apakah Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? (Ada Bukti pencatatan Dan
pelaporan sesuai SOP)
j Upaya-upaya promotif dan preventif apa saja
yang telah dilakukan untuk mencapai kinerja
sesuai yang tercantuk dalam RPK?
3.2 presentasi balita yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
pelayanan minimal
a Adakah SK dan uraian tugas yang jelas?

b Adakah SK, Pedoman/ Panduan ?

c Adakah SOP, KAK, RPK?
d Adakah target indikator kinerja?
e Berapakah data capaian indikator kinerja
tersebut? Sampai saat ini berapa hasil
capaiannya?
f Adakah bukti pelaksanaan program tsb sesuai
RPK?
g Apakah dilakukan pelayanan kesehatan balita
sesuai standar pelayanan minimal?
1. Penimbangan BB
2. pengukuran panjang badan/tinggi badan
3. pemantauan perkembangan
4. imunisasi
5. pemberian vitamin A
6. pelayanan balita sakit
h
Apakah Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan ?
(Ada Bukti Pemantauan, Penilaian serta
Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan
upaya Promkes berkesinambungan)

i Apakah Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK? (Ada
Rencana dan bukti tindak lanjut Sesuai hasil
pemantauan)
j Apakah Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? (Ada Bukti pencatatan Dan
pelaporan sesuai SOP)
 k Upaya-upaya promotif dan preventif apa saja
yang telah dilakukan untuk mencapai kinerja
sesuai yang tercantuk dalam RPK?
presentasi remaja yang mendapatkan
pelayanan kesehatan peduli remaja
3.3
a Adakah SK dan uraian tugas yang jelas?
b Adakah SK, Pedoman/ Panduan PKPR ?
c Adakah SOP, KAK, RPK?
d Apakah tenaga terlatih sudah ada?
e Adakah target indikator kinerja?
f Berapakah data capaian indikator kinerja
tersebut? Sampai saat ini berapa hasil
capaiannya?
g Adakah bukti pelaksanaan program tsb sesuai
RPK?
h
Apakah Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan ?
(Ada Bukti Pemantauan, Penilaian serta
Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan
upaya Promkes berkesinambungan)

i
Apakah Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK? (Ada
Rencana dan bukti tindak
lanjut Sesuai hasil pemantauan)
j Apakah Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? (Ada Bukti pencatatan Dan
pelaporan sesuai SOP)
k Upaya-upaya promotif dan preventif apa saja
yang telah dilakukan untuk mencapai kinerja
sesuai yang tercantuk dalam RPK?
l Apakah tersedia layanan konseling bagi
remaja? Dokumentasinya?
presentasi calon pengantin yang
3.4 mendapatkan pelayanan kesehatan
a Adakah SK dan uraian tugas yang jelas?
b Adakah SK, Pedoman/ Panduan ?
c Adakah SOP, KAK, RPK?
d Adakah target indikator kinerja?
e Berapakah data capaian indikator kinerja
tersebut? Sampai saat ini berapa hasil
capaiannya?
r Adakah bukti pelaksanaan program tsb sesuai
RPK?
g Apakah dilakukan pelayanan kesehatan
minimal meliputi:
1. anamnesa
2. pemeriksaan fisik
3. pemeriksaan status gizi
4. pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
5. skrining imunisasi TT
6. KIE Kesprocatin
 h
Apakah Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan ?
(Ada Bukti Pemantauan, Penilaian serta
Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan
upaya Promkes berkesinambungan)

i
Apakah Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK? (Ada
Rencana dan bukti tindak
lanjut Sesuai hasil pemantauan)
j Apakah Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? (Ada Bukti pencatatan Dan
pelaporan sesuai SOP)
k Upaya-upaya promotif dan preventif apa saja
yang telah dilakukan untuk mencapai kinerja
sesuai yang tercantuk dalam RPK?

2.6.4 1 Adakah SK dan uraian tugas untuk

Cakupan dan pelaksanaan UKM
Esensial Gizi. Penanggung Jawab Pelayanan UKM esensial
Pelayanan Esensial Gizi?
2 Adakah SK, Pedoman/ Panduan Pelayanan
UKM Esensial Gizi ?
3 Adakah SOP, KAK, RPK untuk kegiatan
pelayanan Esensial Gizi ?
4
Adakah target indikator kinerja capain
Esensial Gizi?
1. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi?
2. presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan
yang mendapatkan ASI Eksklusif ?
3.pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada
Balita?

5 Adakah data capaian program dari tiga

indikator tersebut? Sampai saat ini berapa
hasil capaiannya?
6
Apakah Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan ?
(Ada Bukti Pemantauan, Penilaian serta
Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan
upaya Promkes berkesinambungan)

7
Apakah Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK? (Ada
Rencana dan bukti tindak
lanjut Sesuai hasil pemantauan)
8 Apakah Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? (Ada Bukti pencatatan Dan
pelaporan sesuai SOP)
9 Upaya-upaya promotif dan preventif apa saja
yang telah dilakukan untuk mencapai kinerja
UKM Esensial Gizi?
2.6.5 Cakupan dan pelaksanaan UKM 1 Adakah SK dan uraian tugas untuk
Esensial Penanggung Jawab Pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Penyakit?
2 Adakah SK, Pedoman/ Panduan Pelayanan
UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit?
3 Adakah SOP, KAK, RPK untuk kegiatan
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit ?
4 Adakah target indikator kinerja capain
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit?
5 Adakah data capaian program dari tiga
indikator tersebut? Sampai saat ini berapa
hasil capaiannya?
6
Apakah Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan ?
(Ada Bukti Pemantauan, Penilaian serta
Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan
upaya Promkes berkesinambungan)

7
Apakah Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK? (Ada
Rencana dan bukti tindak
lanjut Sesuai hasil pemantauan)
8 Apakah Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan? (Ada Bukti pencatatan Dan
pelaporan sesuai SOP)
9 Upaya-upaya promotif dan preventif apa saja
yang telah dilakukan untuk mencapai kinerja
UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit?
Temuan audit Rekomendasi audit
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Nama unit yang diaudit: UKM
Sasaran Audit : 2.7 Penyelenggaraan UKM Pengembangan
Auditor 1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :
No Standar/Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
Cakupan dan pelaksanaan 1 Adakah SK dan uraian tugas
UKM untuk Penanggung Jawab
1
Pengembangan Pelayanan UKM
Pengembangan?
2 Adakah SK Kepala Puskesmas
UKM Pengembangan,
Pedoman/ Panduan Pelayanan
UKM Pengembangan?
(Regulasinya, Analisis situasi
kenapa memilih
pengembangan tersebut)
3 Adakah target indikator kinerja
capain untuk UKM
Pengembangan?

Adakah data capaian program

dari indikator tersebut?
Sampai saat ini berapa hasil
capaiannya?
4 Adakah SOP, KAK, RPK untuk
kegiatan pelayanan promkes?
5
Apakah dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan? Adakah
dokumentasinya?
6
Apakah Dilakukan pemantauan
dan penilaian serta tindak
lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan ? (Ada
Bukti Pemantauan, Penilaian
serta Tindak Lanjut Secara
Priodik Untuk perbaikan upaya
Promkes berkesinambungan)

7
Apakah Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK? (Ada Rencana dan bukti
tindak
lanjut Sesuai hasil
pemantauan)
8
Apakah Dilaksanakan
pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan? (Ada Bukti
pencatatan, Regulasi nya, Arsip
pelaporan sesuai SOP,
Pemahaman petugas kepada
siapa dilaporkannya kegiatan
UKM Pengembangan (W), dan
bukti ekspedisi laporan
kegiatannyayang
ditandatangani oleh wasor
atau penerima laporan (O))

Auditee
Nama & TTD
KM)

Temuan audit Rekomendasi audit

 Auditor
Nama & TTD

Nama unit yang diaudit: UKM
Sasaran Audit : 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pel ayanan UKM P u s k e s m a s dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Auditor 1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :
No Standar/Kriteria audit
Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi untuk
mengendalikan pelaksanaan
pelayanan
2.8.1 UKM Puskesmas secara periodik
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
UNIT KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
1
Apakah Penanggung Jawab UKM telah menyusun kerangka
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas? (KAK (didalamnya ada Jadwal)
Supervisi, Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi
minimal 1 kali dalam
pelaksanaan kegiatannya.
• KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan
supervisi.
• Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri,
bisa
berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map
PJUKM
Apakah Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM? (Bukti Pertemuan Rapat
Informasi penyampaian Informasi
Jadwal Supervisi) Pelaksanaan kegiatan supervisi
diawali dengan penjelasan format
supervisi yang akan diberlakukan pada tiap
pelaksana (D)
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan
Sosialisasi baik Jadwal maupun
bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
• Bentuk format supervisi disampaikan kepada
Pelaksana.
• PJUKM memastikan Pelaksana memahami
format supervisi.
• PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan
kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang
digunakan untuk tiap
pelaksana UKM
3 Apakah Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis
mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan? (Bukti Pelaksanaan Penilaian
Mandiri oleh Tenaga Kesehatan yang akan
disupervisi) Format survei sudah dilakukan
pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi
sendiri oleh pelaksana, dan bagian yang akan
dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan
PJUKM
(O)
4
Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan
jadwal yang disusun? Adakah Dokumentasinya?
( Bukti Pelaksanaan Supervisi Kapus & PJUKM,
Bukti Hasil Penilaian dari supervisi) Rekam
kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah
disupervisi?
No Standar/Kriteria audit
Penanggung jawab UKM wajib
melakukan pemantauan dalam upaya
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan jadwal yang sudah
disusun agar dapat mengambil tindak
lanjut untuk perbaikan.
2.8.2
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
5
Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan? (Bukti Rapat penyampaian hasil
supervisi) • Kepala Puskesmas dan PJUKM secara
periodik menyampaikan hasil
supervisi sebagai umpan balik kepada para pelaksana.
(D)
• Rekam kegiatan umpan balik dan penyusunan usulan
perbaikan.
• Apakah kegiatan umpan balik dilakukan dengan
periodik? (O)
6
Apakah Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan? (Bukti
pelaksanaan tindak lanjut) • Bukti hasil tindak
lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa
rekam
kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan
barang sesuai dengan kebutuhan yang
dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan
kepada puskesmas
•Apakah
Bed ginekologi – usulan
Koordinator kepada
pelayanan dinas
dan pelaksana
kesehatan,
kegiatan UKM dll menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan? (Bukti
7 pelaksanaan tindak lanjut) • Bukti hasil tindak
lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa
rekam
kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan
barang sesuai dengan kebutuhan yang
dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan
kepada puskesmas
1 • Bed ginekologi – usulan kepada dinas
kesehatan, dll
Apakah Dilakukan pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan UKM?
• Bukti hasil tindak lanjut.
• berupa rekam kegiatan (D/W)
• Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang
bagaimana dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan
Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian
dengan JADWAL
pelaksanaan kegiatan
• Jadwal tersedia
• PJUKM dan Pelaksana memperhatikan
jadwal pada saat menyusun
kegiatan.
• 5W1H
No Standar/Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
2

Apakah Dilakukan pembahasan terhadap hasil

pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan
UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya mini triwulan?
(Bukti pembahasan hasil pemantauan
pelaksanaan
kegiatan)
• Bukti pembahasan hasil Pemantauan
Pelaksanaan Kegiatan berupa
rekam kegiatan (D/W)
• Kegiatan Pembahasan tidak harus dilakukan
pada Minilokakarya, atau
praminlok.
• Pelaksana UKM yang baru datang dari
melaksanakan tugas lapangan bila
berhadapan dengan permasalahan akan lebih
baik melaporkan segera
permasalahan pada PJUKM daripada
menunggu Minilokakarya.
• Permasalahan yang ditemui bisa diambil dari
apakah 5W1H sudah terjawab
(tempat dan waktu tidak berubah? Sasaran
hadir? Petugas hadir semua (bila
tim)? Metode pelaksanaan dapat masukan?

3
Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana
melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan? (Bukti tindak lanjut perbaikan)
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan
maka berupa rekam
kegiatan (D/W)
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa
dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana
UKM segera untuk mengatasi masalah dalam
pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya
yang besar dan harus dibahas
dengan pimpinan atau memerlukan minlok
untuk dibahas bersama-sama dengan
upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4 dan 5

4
Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor
terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan
dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran? (Perubahan
Rencana (DPPA, RPK)) • Bila diperlukan
perubahan rencana, baik bulanan, maupun
perubahan
terhadap RPK – misalnya PAK. Maka
perlihatkan bukti rencana/jadwal
yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi
perubahan kegiatan,
penyebab dan bentuk perubahan. (W).
 No Standar/Kriteria audit
Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil penilaian
capaian kinerja pelayanan UKM
2.8.3
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
Apakah Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait? (Bukti
pelaksanaan pemberian informasi
penyesuaian
rencana) • Bukti berupa rekam kegiatan (D/W)
• Bisa kepada lintas program dalam lokakarya
mini bulanan
• Bisa kepada lintas program dalam lokakarya
mini tribulanan, atau bentuk
pertemuan lainnya.
Apakah sudah ditetapkan tentang indikator
capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun
berdasar Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dan kebijakan
Puskesmas untuk masing- masing kegiatan
UKM?
Apakah Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pengumpulan data
capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan?
• Bukti data yang dikumpulkan bisa dalam:
• Capaian periodik yang ada di PJUKM sesuai
dengan indikator yang ditetapkan
• Capaian periodik yang ada di pelaksana.
• Periodik disini bisa berarti BULANAN
Apakah Penanggung Jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas program? • Bukti
rekam kegiatan pelaksanaan Pembahasan
Hasil Capaian Kinerja,
midterm maupun akhir.
• Bukti kegiatan bisa berupa rapat di
Puskesmas.
• Dilakukan pembahasan dengan
menggunakan alat-alat analisis.
Apakah Disusun rencana tindaklanjut
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM? Bukti berupa Rencana yang
disusun untuk menindaklanjuti hasil
pembahasan capaian kinerja (BULANAN).
Apakah Dilakukan pelaporan data capaian
kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota? •
Laporan Kinerja untuk periode tertentu,
misalnya Kinerja Bulan x tahun y (D)
• Laporan capaian beserta dengan hasil
pembahasan (analisis) dan RTL disampaikan ke
dinkes.
• Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk
pembuktian sudah diterimanya laporan
didinkes.
• Umpan balik dinkes biasanya dilaksanakan
pada awal periode berikutnya.
 No Standar/Kriteria audit
2.8.4
Penilaian kinerja terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM
dilaksanakan secara periodik untuk
menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan pelayanan UKM.
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan
Apakah Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik? •
Bukti kegiatan bisa berupa kunjungan ke
Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan
pelaksana dan PJUKM yang capaiankinerjanya
diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang
diberikan untuk rencana perbaikan
Apakah Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota? (Tindak lanjut hasil feedback
dari dinkes, dibuktikan dengan rekamkegiatan,
laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang
dilaksanakansebagai perbaikan dari
permasalahan kinerja)
Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
UKM , Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali
setahun? (Bukti pelaksanaan kegiatan rapat
pembahasan capaian kinerja atau
bisa dilaksanakan pada Pertemuan Tinjauan
Manajemen • Rekam kegiatan)
Apakah Disusun rencana tindak lanjut
terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan
UKM? (Rencana Tindak Lanjut dari Hasil
Pelaksanaan Kegiatan Rapat Pembahasan
Capaian Kegiatan / PTM
• Jadwal pelaksanaan kegiatan di periode
berikutnya)
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
Apakah Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM?
•Laporan Kinerja untuk periode tertentu,
misalnya Kinerja Semester I tahun x
• Laporan capaian beserta dengan hasil
pembahasan (analisis) dan RTL disampaikan ke
dinkes.
• Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk
pembuktian sudah diterimanya laporan
didinkes.
• Umpan balik dinkes biasanya dilaksanakan
pada awal periode berikutny)
No Standar/Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan

Apakah Hasil umpan balik (feedback) dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti? (• Bukti kegiatan bisa berupa
kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan
pelaksana dan PJUKM yang capaian
kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena
tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang
diberikan untuk rencana
perbaikan)
dikator kinerja pelayanan UKM

Temuan audit Rekomendasi audit

Temuan audit Rekomendasi audit
Temuan audit Rekomendasi audit
Temuan audit Rekomendasi audit
Temuan audit Rekomendasi audit

Tempat cuci tangan agar

diperbaiki
Temuan audit Rekomendasi audit