Tugas Mata Kuliah: Ilmu Kesehatan Masyarakat (IKM) Lanjut

Dosen : Dr. Nur Ulmy Mahmud, SKM.,M.Kes

Terjemahan Buku “ THE NEW PUBLIC HEALTH”

Tema 2 : Expanding the Concept of Public Health

Oleh : KELAS A3

● HADRIATI HANAFI ● JAYANTI

● JIHAN INDRIYANI ● MUHTASAM SAFRUDDIN

● ELIS SETIAWATI ● IFA INDRAWATI

● GAYATRI ● MUHAMMAD ALI

● ARINA REZKYANA ARFA ● VEMITA VIRGINIA LALLO

MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT

PASCASARJANA UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA MAKASSAR
2023

1
 Memperluas Konsep Kesehatan Masyarakat

A. Pendahuluan

Perkembangan kesehatan masyarakat dari akarnya sejak dulu

dan yang baru, terutama dalam beberapa abad terakhir, merupakan
proses yang berkelanjutan secara evolusioner dan terkadang dramatis,
dan tantangan baru yang berkelanjutan untuk kesehatan dan
kesejahteraan individu. Segala sesuatu dalm “The New Public Health”
adalah tentang mencegah penyakit, cedera, kecacatan, dan kematian
yang dapat dihindari sambil mempromosikan dan memaksimalkan
lingkungan yang sehat dan kondisi yang optimal untuk generasi
sekarang dan mendatang. Dengan demikian, “The New Public Health”
membahas kebijakan kesehatan secara keseluruhan, alokasi sumber
daya, serta organisasi, manajemen, dan penyediaan perawatan medis
dan sistem kesehatan secara umum dalam kerangka kebijakan sosial
secara keseluruhan di dalam komunitas, negara bagian, nasional,
transnasional, dan konteks global.
Studi sejarah (lihat Bab 1) membantu kita untuk memahami
proses perubahan, untuk menentukan dari mana kita berasal dan ke
mana kita akan pergi. Sangat penting untuk mengenali dan memahami
perubahan untuk menghadapi transformasi radikal ke arah yang terjadi
sebagai akibat dari perubahan demografi dan epidemiologi, ilmu
pengetahuan baru, praktik terbaik yang berkembang dalam kesehatan
masyarakat dan kedokteran klinis, dan yang paling utama
ketidaksetaraan dalam kesehatan yang dihasilkan dari kegagalan
system sosial dan faktor sosial serta ekonomi. Kebutuhan kesehatan
akan terus berkembang dalam konteks penyesuaian lingkungan,
demografis dan sosial, dengan pengetahuan yang diperoleh dari ilmu
sosial dan fisik, praktik, dan ekonomi. Untuk generasi mendatang, ini

2
 bukan hanya tentang kualitas hidup, tetapi kelangsungan hidup
masyarakat itu sendiri.
B. Konsep Kesehatan masyarakat
Beberapa abad yang lalu ada banyak definisi kesehatan
masyarakat dan kesehatan untuk segala aspek. Sebagian besar
mereka mewakili visi dan cita-cita aspirasi masyarakat dan global. Bab
ini mengkaji dasar dari “The New Public Health”, yang mencakup isu-
isu klasik kesehatan masyarakat dengan mengakui kemajuan yang
dibuat dalam promosi kesehatan dan manajemen sistem perawatan
kesehatan sebagai komponen integral dari upaya masyarakat untuk
meningkatkan kesehatan penduduk dan masyarakat. individu. Berikut
ini dalam bab-bab selanjutnya akan membahas konsep-konsep utama
yang mengarah ke elemen kesehatan masyarakat yang modern dan
komprehensif. Pastinya konsep kesehatan masyarakat terus
berkembang dan berkembang baik sebagai filosofi maupun disiplin
ilmu yang terstruktur. Sebagai bidang profesional, kesehatan
masyarakat membutuhkan spesialis terlatih dengan pengetahuan dan
apresiasi evolusi, kemajuan ilmiah, konsep, dan praktik terbaik, tua dan
modern. Ini menuntut keterampilan profesional dan manajerial yang
canggih, kemampuan untuk mengatasi masalah, kemampuan untuk
mendefinisikan masalah, untuk mengadvokasi, memulai,
mengembangkan, dan menerapkan program baru dan yang direvisi. Ini
menyerukan nilai-nilai kemanusiaan yang mendalam dan rasa
tanggung jawab untuk melindungi dan meningkatkan kesehatan
masyarakat dan setiap individu. Pada abad ke-21, rangkaian nilai ini
diungkapkan dengan baik dalam Indeks Pembangunan Manusia yang
disepakati oleh 160 negara (Kotak 2.1).

KOTAK 2.1 Indeks Pembangunan Manusia 2010

“Rakyat adalah kekayaan sejati suatu bangsa”. Dengan kata-kata ini,

Human Development Report (HDR) 1990 memulai kasus yang kuat

3
untuk pendekatan baru dalam berpikir tentang pembangunan. Bahwa
tujuan pembangunan seharusnya untuk menciptakan lingkungan yang
memungkinkan bagi orang untuk menikmati hidup yang panjang, sehat
dan kreatif yang mungkin tampak jelas saat ini. Tapi itu tidak selalu
terjadi. Tujuan utama HDR selama 20 tahun terakhir adalah untuk
menekankan bahwa pembangunan pada dasarnya adalah tentang
manusia.

Sumber: Tinjauan: Human Development Report2010. Edisi HUT ke-20.

Kekayaan bangsa yang sesungguhnya: jalan menuju pembangunan
manusia. New York: Program Pembangunan PBB; 2010. Tersedia di:
http://hdr.undp.org/en/media/HDR_2010_EN_Complete_reprint.pdf
[Diakses 16 Januari 2011].

Kesehatan masyarakat adalah bidang multidimensi dan

karenanya multidisiplin dalam kebutuhan tenaga kerja dan
organisasinya. Ini didasarkan pada kemajuan ilmiah dan penerapan
praktik terbaik saat berkembang, dan mencakup banyak konsep,
termasuk kesehatan holistik, yang pertama kali ditetapkan pada zaman
kuno. Pembahasan akan kembali ke keragaman kesehatan
masyarakat sepanjang bab dan buku ini berkali-kali.
Pada abad-abad sebelumnya, kesehatan masyarakat dilihat
terutama sebagai disiplin ilmu yang mempelajari dan menerapkan
langkah-langkah pengendalian penyakit menular, terutama dengan
sanitasi dan vaksinasi. Revolusi sanitasi, yang mendahului
perkembangan bakteriologi modern, memberikan kontribusi yang
sangat besar terhadap peningkatan kesehatan, tetapi banyak faktor
sosial lainnya termasuk peningkatan nutrisi, pendidikan, dan
perumahan yang tidak kalah pentingnya untuk kesehatan populasi.
Kesehatan ibu dan anak, kesehatan kerja, dan banyak aspek lain dari
jaringan kegiatan kesehatan masyarakat yang berkembang

4
memainkan peran penting, seperti halnya lingkungan fisik dan sosial
serta kebiasaan hidup pribadi dalam menentukan status kesehatan.
Dalam beberapa dekade terakhir pengakuan akan pentingnya
kesehatan perempuan dan ketidaksetaraan kesehatan yang terkait
dengan banyak kelompok berisiko tinggi dalam populasi telah melihat
keberhasilan dan kegagalan dalam mengatasi tantangan mereka.
Masalah kesehatan pria kurang mendapat perhatian, terlepas dari
masalah yang terkait dengan penyakit tertentu, atau masalah
kesehatan personel militer.
Ruang lingkup kesehatan masyarakat telah berubah seiring
dengan perkembangan ilmu kedokteran, sosial, dan kesehatan
masyarakat, harapan masyarakat, dan pengalaman praktis. Secara
bersama-sama, ini semua berkontribusi pada perubahan konsep dan
penyebab penyakit. Sistem kesehatan yang gagal menyesuaikan diri
dengan perubahan dalam konsep dasar kesehatan masyarakat
mengalami ketidakadilan yang sangat besar dan beban penyakit,
kecacatan, dan kematian yang dapat dicegah. Bab ini mengkaji
tentang perluasan konsep kesehatan masyarakat, yang mengarah
pada pengembangan “The New Public Health”.
Kesehatan masyarakat telah berkembang sebagai bidang
multidisiplin yang mencakup penggunaan ilmu dasar dan terapan,
pendidikan, ilmu sosial, ekonomi, manajemen, dan keterampilan
komunikasi untuk meningkatkan kesejahteraan individu dan
masyarakat. Ini lebih besar dari jumlah elemen komponennya dan
mencakup seni dan politik pendanaan dan koordinasi dari beragam
layanan kesehatan masyarakat dan individu.
Konsep saling ketergantungan kesehatan dalam tubuh dan
pikiran memiliki asal-usul kuno. Mereka terus menjadi fundamental
bagi individu dan masyarakat, dan bagian dari hak fundamental semua
manusia untuk memiliki pengetahuan tentang gaya hidup sehat dan
memiliki akses ke langkah-langkah kesehatan yang baik yang hanya

5
dapat disediakan oleh masyarakat, seperti program imunisasi,
makanan dan standar keamanan dan kualitas obat, kesehatan
lingkungan dan pekerjaan, dan akses universal ke layanan medis
primer dan khusus berkualitas tinggi serta layanan kesehatan vital
lainnya. Pandangan menyeluruh tentang keseimbangan dan
ekuilibrium ini mungkin merupakan kebangkitan Yunani klasik dan
tradisi alkitabiah, diterapkan dengan pengetahuan dan pengalaman
baru yang luas tentang kesehatan masyarakat dan perawatan medis
pada abad ke-19, ke-20, dan awal abad ke-21 sebagai perubahan
yang terus menantang kemampuan kita untuk beradaptasi.
Teori kuman dan miasma abad ke-19 yang bersaing tentang
penyebab penyakit biologis dan lingkungan masing-masing
berkontribusi pada pengembangan sanitasi, kebersihan, imunisasi, dan
pemahaman tentang faktor penentu biologis dan sosial penyakit dan
kesehatan. Mereka bersatu di abad kedua puluh satu yang tercakup
dalam holistic New Public Health yang menangani kebutuhan
kesehatan individu dan populasi. Kedokteran professional dan
kesehatan masyarakat terlibat dalam organisasi dan layanan
perawatan langsung. Ini memerlukan pemahaman tentang isu-isu yang
termasuk dalam “The New Public Health”, bagaimana mereka
berkembang, berinteraksi, disatukan dalam organisasi, dan dibiayai
dan dioperasikan di berbagai belahan dunia untuk memahami
perubahan yang terjadi di depan mata kita.
Kesuksesan besar telah dicapai dalam mengurangi beban
penyakit dengan alat dan konsep yang saat ini kita miliki. Gagasan
bahwa ini adalah hak untuk semua orang diartikulasikan dalam konsep
Kesehatan untuk Segalanya Alma-Ata pada tahun 1978. Gerakan
promosi kesehatan muncul pada tahun 1970-an dan menunjukkan
hasil yang sangat efektif dalam mengelola pandemi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) baru dan dalam mengatasi merokok dan
faktor risiko lain untuk penyakit tidak menular (NCD). Konsep kebijakan

6
Kesehatan Semua muncul pada tahun 2006 mempromosikan konsep
bahwa kesehatan harus menjadi komponen dasar dari semua
kebijakan publik dan swasta untuk mencapai potensi penuh kesehatan
masyarakat dan menghilangkan ketidaksetaraan yang terkait dengan
kondisi sosial dan ekonomi.
Perubahan besar sedang terjadi pada populasi dunia, dan
kesehatan masyarakat sangat penting untuk ditanggapi dengan tepat:
migrasi massal ke kota, memiliki sedikit anak, harapan hidup yang
lebih lama, dan peningkatan populasi orang tua yang rentan terhadap
penyakit dan kecacatan yang lebih kronis. dalam perubahan iklim fisik,
sosial, dan ekonomi. Sistem kesehatan ditantang dengan terus
berkembangnya teknologi medis baru dan reformasi terkait dalam
praktik klinis, sementara mengalami pengaruh kuat obat-obatan dan
medikalisasi kesehatan, dengan pencegahan dan promosi kesehatan
kurang menjadi prioritas dan alokasi sumber daya.
Globalisasi kesehatan memiliki banyak arti: perdagangan
internasional, peningkatan komunikasi global, dan perubahan ekonomi
dengan meningkatnya arus barang, jasa, dan manusia. Perubahan
ekologi dan iklim membawa kekeringan, angin topan, kehancuran
Arktik, dan naiknya permukaan laut. Globalisasi juga memiliki efek
politik, dengan kekurangan air dan makanan, terorisme, dan tekanan
ekonomi yang mempengaruhi miliaran orang. Dalam hal kesehatan,
penyakit dapat menyebar dari satu bagian dunia ke bagian lain, seperti
dalam pandemi atau dalam penyebaran yang tenang seperti demam
West Nile yang berpindah dari habitat aslinya di Timur Tengah ke
Amerika dan Eropa, atau sindroma pernapasan akut yang parah
(SARS), yang menyebar secepat kilat dari desa-desa Cina ke kota-
kota metropolitan seperti Toronto, Kanada. Hal ini juga dapat berarti
bahwa PTM yang menjadi karakteristik negara industri kini diakui
sebagai penyebab utama kematian di negara berpenghasilan rendah

7
dan menengah, terkait dengan pola makan, tingkat aktivitas, dan
merokok, yang merupakan faktor risiko pandemi.
Potensi tindakan global dalam kesehatan juga bisa menjadi
dramatis. Pemberantasan cacar adalah kemenangan yang
menakjubkan bagi kesehatan masyarakat. Kampanye untuk
memberantas poliomielitis berhasil meskipun tahap akhir penuh
dengan kemunduran, dan eliminasi campak ternyata lebih merupakan
tantangan daripada yang diantisipasi satu dekade lalu, dengan
kebangkitan di negara-negara yang dianggap dapat
mengendalikannya. Kebijakan kesehatan global juga telah menjadikan
pencapaian kemitraan publik-swasta menjadi sangat penting,
khususnya dalam program pengendalian vaksinasi dan sindrom
imunodefisiensi yang didapat (AIDS). Ada juga kegagalan, dengan
kemajuan yang sangat terbatas dalam pengembangan sumber daya
manusia tenaga kesehatan masyarakat di negara-negara
berpenghasilan rendah.
“The New Public Health” harus komprehensif dalam segala
bidang dan akan terus berkembang sebagai teknologi baru dan
penemuan ilmiah - biologis, genetik, dan sosiologis - mengungkapkan
lebih banyak metode pengendalian penyakit dan promosi kesehatan.
Ini berkaitan dengan atau mencakup semua aktivitas masyarakat dan
individu yang diarahkan untuk meningkatkan kesehatan lingkungan,
mengurangi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap beban penyakit,
dan mengembangkan faktor-faktor yang berhubungan langsung
dengan peningkatan kesehatan. Programnya berkisar dari imunisasi,
promosi kesehatan, dan perawatan anak, hingga pelabelan dan
fortifikasi makanan, serta jaminan layanan perawatan kesehatan yang
dapat diakses dan dikelola dengan baik. Sistem kesehatan masyarakat
yang kuat harus memiliki kesiapsiagaan yang memadai terhadap
bencana alam dan bencana akibat ulah manusia, seperti yang terlihat
pada tsunami, angin topan, serangan biologis atau lainnya yang baru-

8
 baru ini terjadi oleh teroris, perang, konflik, dan terorisme genosida
(Kotak 2.2).

KOTAK 2.2 The New Public Health: Misi dan Metode

Misi NPH adalah untuk memaksimalkan kesehatan dan kesejahteraan

manusia bagi individu dan komunitas, secara nasional dan global.

Metode yang digunakan NPH untuk mencapai hal ini sesuai dengan
praktik terbaik internasional dan kemajuan ilmiah yang diakui:

1. Komitmen masyarakat dan upaya berkelanjutan untuk

memaksimalkan kualitas hidup dan kesehatan, pertumbuhan ekonomi
yang berkeadilan untuk semua (Health for All dan Health in All).

2. Kolaborasi antara otoritas kesehatan internasional, nasional, negara

bagian, dan lokal bekerja dengan sektor publik dan swasta untuk
mempromosikan kesadaran kesehatan dan kegiatan penting untuk
kesehatan penduduk.

3. Promosi kesehatan tentang pengetahuan, sikap, dan praktik,

termasuk undang-undang dan peraturan untuk melindungi, memelihara,
dan memajukan kesehatan individu dan masyarakat.

4. Akses universal ke layanan untuk pencegahan dan pengobatan

penyakit dan kecacatan, dan promosi rehabilitasi maksimal.

5. Faktor lingkungan, biologis, pekerjaan, sosial, dan ekonomi yang

membahayakan kesehatan dan kehidupan manusia, mengatasi: (a)
penyakit fisik dan mental, penyakit dan kelemahan, trauma dan cedera
(b) sanitasi lokal dan global serta ekologi lingkungan (c) gizi sehat dan
ketahanan pangan termasuk ketersediaan, kualitas, keamanan, akses,
dan keterjangkauan produk pangan (d) bencana alam dan ulah
manusia, termasuk perang, terorisme, dan genosida (e) kelompok
populasi dengan risiko khusus dan dengan kebutuhan kesehatan

9
khusus .

6. Mempromosikan hubungan antara perlindungan kesehatan dan

layanan kesehatan pribadi melalui kebijakan kesehatan dan manajemen
sistem kesehatan, mengakui standar ekonomi dan kualitas medis,
rumah sakit, dan perawatan profesional lainnya dalam kesehatan
individu dan masyarakat.

7. Pelatihan tenaga kesehatan masyarakat profesional dan pendidikan

semua tenaga kesehatan dalam prinsip-prinsip etika praktik terbaik
kesehatan masyarakat dan sistem kesehatan.

8. Penelitian dan promosi praktik terbaik saat ini: penerapan luas praktik
dan standar terbaik internasional saat ini.

9. Memobilisasi bukti terbaik yang tersedia dari studi ilmiah dan

epidemiologis lokal dan internasional dan praktik terbaik yang diakui
sebagai kontribusi terhadap tujuan keseluruhan.

10. Mempertahankan dan mempromosikan pemerataan hak kesehatan

individu dan masyarakat dengan standar profesional dan etika yang
tinggi.

Konsep promosi kesehatan dan pencegahan penyakit

merupakan elemen penting dan mendasar dari “The New Public
Health”. Kemajuan ilmiah paralel dalam biologi molekuler, genetika dan
farmakogenomik, pencitraan, teknologi informasi, komputerisasi,
bioteknologi, dan nanoteknologi sangat menjanjikan untuk
meningkatkan produktivitas sistem perawatan kesehatan. Kemajuan
teknologi dengan pengembangan obat dan vaksin yang lebih efektif
dan lebih murah, dengan keamanan dan efektivitas yang lebih baik,
dan reaksi yang merugikan yang lebih sedikit, dari waktu ke waktu
akan sangat meningkatkan efisiensi dalam modalitas pencegahan dan
pengobatan.

10
 “The New Public Health” penting sebagai dasar konseptual
untuk pelatihan dan praktik kesehatan masyarakat. Ini
menghubungkan topik klasik kesehatan masyarakat dengan adaptasi
dalam organisasi dan pembiayaan layanan kesehatan pribadi. Ini
melibatkan perubahan paradigma kesehatan masyarakat untuk
memasukkan kemajuan baru dalam ilmu politik, ekonomi, dan sosial.
Kegagalan di tingkat politik untuk menghargai peran kesehatan
masyarakat dalam pengendalian penyakit dan menghambat banyak
masyarakat dalam pembangunan ekonomi dan sosial. Pada saat yang
sama, sistem kesehatan masyarakat yang terorganisasi perlu bekerja
untuk mengurangi ketidaksetaraan antar dan di dalam negara untuk
memastikan akses yang sama terhadap perawatan. Ini juga menuntut
perhatian khusus melalui kegiatan promosi kesehatan dari semua jenis
di tingkat masyarakat nasional dan lokal untuk memberikan akses bagi
kelompok dengan risiko khusus dan kebutuhan untuk perawatan medis
dan kesehatan masyarakat dengan pengetahuan dan teknologi yang
tersedia saat ini dan yang baru berkembang.
Kesenjangan besar antara kemampuan yang tersedia untuk
mencegah dan mengobati penyakit dan benar-benar menjangkau
semua yang membutuhkan masih menjadi sumber ketidakadilan
nasional dan internasional yang besar. Ketidaksetaraan ini tidak hanya
terjadi antara negara maju dan negara berkembang, tetapi juga di
negara transisi, negara berkembang tingkat menengah, dan negara
yang baru muncul dengan perkembangan ekonomi yang pesat.
Pengalaman sejarah kesehatan masyarakat akan membantu
mengembangkan penerapan pengetahuan yang ada dan baru serta
komitmen masyarakat terhadap solidaritas sosial dalam penerapan
penemuan baru untuk setiap anggota masyarakat, terlepas dari
perbedaan sosial ekonomi, etnis, dan yang lainnya.

11
 GAMBAR 2.1 The New Public Health
Keinginan serta kepemimpinan politik dalam kesehatan,
pembiayaan yang memadai, dan sistem organisasi dalam pengaturan
kesehatan sangat penting untuk memajukan kesehatan sebagai tujuan
dengan target yang ditetapkan, didukung oleh staf terlatih untuk
perencanaan, pengelolaan, dan pemantauan kesehatan penduduk dan
fungsi sistem kesehatan. Kepemimpinan politik dan dukungan
profesional keduanya sangat diperlukan di dunia dengan sumber daya
yang terbatas, dengan harapan publik yang tinggi dan kemungkinan
peningkatan efektivitas program kesehatan masyarakat. Informasi
yang dikembangkan dengan baik dan sistem manajemen pengetahuan
diperlukan untuk memberikan umpan balik dan informasi yang
dibutuhkan untuk manajemen yang baik. Ini mencakup tanggung jawab
dan koordinasi di semua tingkat pemerintahan. Lembaga swadaya
masyarakat (LSM) dan partisipasi media yang berpengetahuan luas
serta organisasi profesional dan konsumen yang kuat juga memiliki
peran penting dalam memajukan kesehatan masyarakat. Yang tidak
kalah pentingnya adalah penunjukan yang jelas tentang tanggung
jawab individu untuk kesehatannya sendiri, dan penyedia perawatan
untuk perawatan profesional yang manusiawi dan berkualitas tinggi.
Kompleksitas dan faktor-faktor yang berinteraksi ditunjukkan pada
Gambar 2.1, dengan triad host-agent-lingkungan klasik.
C. Evolusi Kesehatan Masyarakat.

12
 Banyak perubahan telah mengisyaratkan perlunya transformasi
menuju “The New Public Health”. Agama, meskipun masih menjadi
kekuatan politik dan pembuat kebijakan utama di banyak negara, tidak
lagi menjadi pusat kekuatan pengorganisasian di sebagian besar
masyarakat. Masyarakat yang terorganisir telah berevolusi dari
keluarga besar dan suku menjadi masyarakat pedesaan, kota, wilayah,
dan pemerintah nasional. Dengan pertumbuhan masyarakat perkotaan
industri, transportasi cepat, dan perdagangan yang luas dalam sistem
ekonomi multinasional, kesehatan individu dan masyarakat telah
menjadi lebih dari sekedar masalah pribadi, keluarga. Seorang individu
bukan hanya warga desa, kota, atau negara di mana dia tinggal, tetapi
warga dari "desa global".
Revolusi pertanian dan penjelajahan internasional pada abad
ke-15 hingga ke-17 yang meningkatkan pasokan dan keragaman
pangan baru diikuti oleh pengetahuan gizi sebagai masalah kesehatan
masyarakat. Revolusi ilmiah abad ketujuh belas hingga kesembilan
belas memberikan dasar untuk menggambarkan dan menganalisis
penyebaran penyakit dan efek racun dari revolusi industri, termasuk
kondisi kehidupan yang padat dan pencemaran lingkungan dengan
kerusakan ekologis yang serius. Pada bagian akhir abad ke-20,
“revolusi hijau” pertanian baru memiliki dampak besar dalam
mengurangi kekurangan manusia secara internasional, namun manfaat
penuh dari masyarakat yang lebih sehat belum terwujud dalam
populasi besar yang hidup dalam kemiskinan yang parah di sub-
Sahara. Afrika, Asia Tenggara, dan belahan dunia lainnya. Kekurangan
air global dapat diatasi dengan metode irigasi baru, konservasi air dan
penerapan ilmu genetika untuk produksi pangan, dan masalah
ekonomi dan ketahanan pangan sangat penting bagi populasi dunia
yang terus tumbuh dengan persediaan terbatas. Selanjutnya, kapasitas
produksi pangan dapat dan harus ditingkatkan untuk memenuhi
kerawanan pangan saat ini, harapan yang meningkat dari negara-

13
negara berkembang, dan pertumbuhan penduduk. Ilmu-ilmu bidang
yang berhubungan dengan pertanian, termasuk ilmu genetika dan
teknologi praktis, akan sangat penting bagi kemajuan manusia dalam
beberapa dekade mendatang.
Perubahan sosial ini dan lainnya yang dibahas dalam Bab 1
telah memungkinkan kesehatan masyarakat memperluas potensi dan
cakrawalanya, sambil mengembangkan basis pragmatis dan ilmiahnya.
Kesehatan masyarakat yang terorganisir pada abad ke-20 terbukti
efektif dalam mengurangi beban penyakit menular dan telah
berkontribusi pada peningkatan kualitas hidup dan umur panjang
selama bertahun-tahun. Dalam setengah abad terakhir, penyakit kronis
telah menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara
maju dan semakin meningkat di negara berkembang. Bertumbuhnya
pengetahuan ilmiah dan epidemiologi meningkatkan kapasitas untuk
menangani penyakit ini. Banyak aspek kesehatan masyarakat hanya
dapat dipengaruhi oleh perilaku dan risiko terhadap kesehatan individu.
Ini membutuhkan intervensi yang lebih kompleks dan berhubungan
dengan standar dan harapan masyarakat, lingkungan, dan komunitas
serta gaya hidup pribadi. Garis pemisah antara penyakit menular dan
tidak menular berubah dari waktu ke waktu. Kemajuan ilmiah telah
menunjukkan penyebab kondisi kronis oleh agen infeksi dan
pencegahannya dengan menyembuhkan infeksi, seperti pada
Helicobacter pylori dan ulkus peptikum, dan dalam pencegahan kanker
hati dan leher rahim dengan imunisasi hepatitis B dan human
papillomavirus (HPV), masing-masing.
Penyakit kronis telah menjadi pusat perhatian dalam "transisi
epidemiologis", karena penyakit menular semakin terkendali. Hal ini,
sebagian, telah menciptakan kebutuhan akan reformasi dalam
pendanaan dan manajemen sistem kesehatan karena biaya yang
meningkat pesat, penuaan populasi, peningkatan obesitas dan
diabetes serta kondisi kronis lainnya, menjamurnya teknologi

14
terapeutik, dan memperluas kapasitas untuk menangani dengan
kedaruratan kesehatan masyarakat. Reformasi juga diperlukan dalam
bantuan internasional untuk membantu negara-negara kurang
berkembang membangun infrastruktur penting untuk mempertahankan
kesehatan masyarakat dalam perjuangan memerangi AIDS, malaria,
tuberkulosis (TB), dan penyebab utama kematian terkait bayi, anak,
dan ibu yang dapat dicegah.
Pengakuan hampir semua orang atas hak orang untuk memiliki
akses ke perawatan kesehatan dengan kualitas yang dapat diterima
menurut standar internasional merupakan tantangan kemauan politik
dan kepemimpinan yang didukung oleh kepegawaian yang memadai
dengan staf dan organisasi kesehatan masyarakat yang terlatih.
Tantangan krisis ekonomi global saat ini berdampak pada sistem sosial
dan kesehatan di seluruh dunia. Keterkaitan pengelolaan sistem
kesehatan adalah bagian dari “The New Public Health”. Menetapkan
prioritas dan mengalokasikan sumber daya untuk mengatasi tantangan
ini memerlukan pelatihan dan orientasi kesehatan masyarakat dari
para profesional dan institusi yang berpartisipasi dalam kebijakan,
manajemen, dan ekonomi sistem kesehatan. Sebaliknya, mereka yang
mengelola lembaga semacam itu menyadari perlunya latar belakang
yang luas dalam pelatihan kesehatan masyarakat untuk memenuhi
tanggung jawab mereka secara efektif. Konsep seperti tujuan, sasaran,
prioritas, efektivitas biaya, dan evaluasi telah menjadi bagian dari
agenda Kesehatan Masyarakat Baru. Pemahaman tentang bagaimana
konsep-konsep ini berevolusi akan membantu penyedia atau manajer
kesehatan di masa depan untuk mengatasi kompleksitas pencampuran
ilmu pengetahuan, kemanusiaan, dan manajemen sumber daya yang
efektif untuk mencapai standar kesehatan yang lebih tinggi, dan untuk
mengatasi masalah baru saat mereka berkembang secara luas dalam
ruang lingkup The New Public Health untuk abad kedua puluh satu,

15
 sesuai yang disebutkan Breslow sebagai "Era Kesehatan Masyarakat
Ketiga" yaitu kualitas hidup yang panjang dan sehat (Kotak 2.3).

KOTAK 2.3 Breslow: Transisi Epidemiologi Berkelanjutan

Era Kesehatan Masyarakat Pertama – pengendalian penyakit menular.

Era Kesehatan Masyarakat Kedua – naik turunnya penyakit kronis. Era
Kesehatan Masyarakat Ketiga – perkembangan hidup yang panjang dan
berkualitas tinggi.

Sumber: Breslow L. 2006. Pengukuran kesehatan pada era kesehatan

ketiga. Am J Public Health 2006;96:17–9.

D. Kesehatan dan penyakit

Kesehatan dapat didefinisikan dari banyak perspektif, mulai dari

statistik kematian, harapan hidup, dan tingkat morbiditas hingga versi ideal
kesempurnaan manusia dan masyarakat, seperti dalam piagam pendirian
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Pembukaan konstitusi WHO,
sebagaimana diadopsi oleh Konferensi Kesehatan Internasional di New
York pada tahun 1946 dan ditandatangani oleh perwakilan dari 61 negara,
mulai berlaku pada tanggal 7 April 1948, dengan definisi yang dikutip
secara luas: “Kesehatan adalah keadaan sejahtera fisik, mental dan sosial
secara utuh dan bukan hanya bebas dari penyakit atau kelemahan”.
Definisi ini masih penting secara konseptual sebagai cita-cita yang
diterima sebagai dasar kebijakan publik selama bertahun-tahun.
Definisi kesehatan yang lebih operasional adalah keadaan
keseimbangan seseorang dengan lingkungan biologis, fisik, dan sosial,
dengan objek kemampuan fungsional maksimum. Kesehatan dengan
demikian dilihat sebagai suatu keadaan yang ditandai dengan integritas
anatomis, fisiologis, dan psikologis, dan kemampuan fungsional yang
optimal dalam keluarga, pekerjaan, dan peran masyarakat (termasuk

16
mengatasi tekanan yang terkait), perasaan sejahtera, dan bebas dari
risiko penyakit dan kematian dini. Penyimpangan dalam kesehatan disebut
sebagai tidak sehat dan merupakan nomenklatur penyakit.
Ada banyak faktor yang saling terkait dalam penyakit dan
pengelolaannya melalui apa yang sekarang disebut pengurangan risiko.
Pada tahun 1878, Claude Bernard menggambarkan fenomena adaptasi
dan penyesuaian lingkungan internal organisme hidup dengan proses
fisiologis. Konsep ini merupakan dasar kedokteran. Hal ini juga penting
untuk kesehatan masyarakat karena memahami spektrum kejadian dan
faktor antara kesehatan dan penyakit merupakan dasar untuk
mengidentifikasi faktor penyebab yang mempengaruhi keseimbangan
terhadap kesehatan, dan untuk mencari titik intervensi potensial untuk
membalikkan ketidakseimbangan tersebut.
Seperti dijelaskan dalam Bab 1, sejak zaman Hippocrates dan Galen,
penyakit dianggap disebabkan oleh humor dan miasma atau pancaran
dari lingkungan. Ini disebut teori miasma, dan sementara tanpa penjelasan
ilmiah langsung, itu ditindaklanjuti pada awal hingga pertengahan abad ke-
19 dan dipromosikan oleh ahli teori kesehatan masyarakat terkemuka
termasuk Florence Nightingale, dengan langkah-langkah praktis dan
sukses untuk meningkatkan sanitasi, perumahan, dan kondisi sosial, dan
memiliki hasil penting dalam meningkatkan kondisi kesehatan. Persaingan
teori kuman yang dikembangkan oleh ahli epidemiologi abad ke-19
perintis (Panum, Snow, dan Budd), ilmuwan (Pasteur, Cohn, dan Koch),
dan praktisi (Lister dan Semmelweiss) mengarah pada ilmu bakteriologi
dan revolusi dalam tindakan kesehatan masyarakat praktis. Penerapan
gabungan dari teori kuman (agen-host-lingkungan) dan racun (lingkungan
sosial dan sanitasi) telah menjadi dasar kesehatan masyarakat klasik,
dengan manfaat yang sangat besar dalam pengendalian penyakit menular
dan lainnya atau kondisi berbahaya.
Perubahan revolusioner yang terjadi sejak tahun 1960-an telah
membawa penurunan kematian kardiovaskular dan kanker, dan

17
perubahan konseptual seperti Health for All dan Health in All membawa
isu kesehatan ke semua kebijakan baik di tingkat pemerintah maupun
individu. Konsep kesehatan masyarakat maju dengan Konsep Lapangan
Kesehatan Marc Lalonde 1974 (New Perspectives on the Health of
Canadians, 1974), yang menyatakan bahwa kesehatan adalah hasil dari
lingkungan fisik dan sosial, gaya hidup dan kebiasaan pribadi, genetika,
serta organisasi. dan penyediaan perawatan medis.
Laporan Lalonde adalah konsep kunci yang mengarah pada ide-ide
yang diajukan pada konferensi Alma-Ata tentang perawatan primer yang
diadakan pada tahun 1978 dan lebih eksplisit dalam pengembangan dasar
promosi kesehatan sebagaimana diartikulasikan dalam Piagam Ottawa
tahun 1986 tentang Promosi Kesehatan. Hal ini menandai awal dari aspek
kesehatan masyarakat yang sama sekali baru, yang terbukti berhasil
mengatasi epidemi HIV dan penyakit kardiovaskular dengan sangat
sukses.
Di Amerika Serikat, laporan Surgeon General tahun 1964 tentang
merokok dan kesehatan, dan tahun 1979 mendefinisikan target kesehatan
sebagai kebijakan nasional mempromosikan penggabungan "manajemen
berdasarkan tujuan" dari dunia bisnis yang diterapkan pada sektor
kesehatan (lihat Bab 12). Hal ini menghasilkan Healthy People USA 2000
dan versi yang lebih baru, dan Tujuan Pembangunan Milenium (MDGs)
Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB), yang ditujukan terutama untuk
negara-negara berpenghasilan menengah dan rendah (Kotak 2.4).
Identifikasi penyebab infeksi kanker hati dan leher rahim membentuk
paradigma baru dalam epidemiologi, dan epidemiologi genetik memiliki
potensi penting untuk kesehatan masyarakat dan kedokteran klinis.

KOTAK 2.4 Evolusi Kebijakan Kesehatan Sejak 1960-an

● Faktor risiko penyakit kronis – 1960-an

18
● Ilmu sosial dan perilaku – epidemiologi sosial – dari tahun 1960-an

● Konsep Bidang Kesehatan (Lalonde – Konsep Bidang Kesehatan) – 1974

● Kesehatan untuk Semua (Deklarasi Alma Ata) – 1978

● Penurunan angka kematian akibat stroke, PJK, trauma – dari tahun 1960-an

● Promosi kesehatan – dari tahun 1980-an

● Kemajuan dalam obat-obatan, vaksin dan diagnostik

● Pengendalian penyakit menular – antibiotik, vaksin, pemberantasan cacar,

kemajuan dalam pengendalian poliomielitis, campak, dan penyakit anak

lainnya

● Peningkatan pesat dalam biaya perawatan: reformasi sistem kesehatan

● Target kesehatan, misalnya Orang Sehat 2000 dan 2010

● Kesehatan dalam Semua Kebijakan – dari tahun 1990-an

● Skrining, nutrisi, dan imunisasi untuk mencegah kanker

● Ketidaksetaraan dalam kesehatan - dari tahun 2000

● Reformasi sistem kesehatan – cakupan universal dan sistem organisasi

baru

● Identifikasi penyebab infeksi penyakit tidak menular – dari tahun 1990-an

● Epidemiologi genetik – dari tahun 1990-an

● Tujuan Pembangunan Milenium – 2001–2015

19
● Pengakuan penyakit tidak menular sebagai isu sentral di negara

berpenghasilan rendah dan menengah serta negara berpenghasilan tinggi

● Perencanaan target kesehatan untuk Orang Sehat 2020 di AS dan

Kesehatan 2020 di Eropa

1. Paradigma Host-Agen-Lingkungan
Dalam paradigma host-agent-lingkungan dasar, agen
berbahaya datang melalui lingkungan simpatik untuk kontak
dengan host yang rentan, menyebabkan penyakit tertentu.
Ide ini mendominasi pemikiran kesehatan masyarakat
hingga pertengahan abad ke-20. Tuan rumah adalah orang yang
memiliki atau berisiko terhadap penyakit tertentu. Agen adalah
organisme atau penyebab langsung penyakit. Lingkungan meliputi
faktor eksternal yang mempengaruhi inang, kerentanannya
terhadap agen, dan vektor yang mentransmisikan atau membawa

20
 agen ke inang dari lingkungan. Ini menjelaskan penyebab dan
penularan banyak penyakit.
Paradigma ini (Gambar 2.2), sebenarnya menggabungkan
teori penularan dan racun penyebab penyakit. Agen spesifik,
metode penularan, dan pejamu yang rentan terlibat dalam interaksi,
yang merupakan inti dari infektivitas atau tingkat keparahan
penyakit. Lingkungan dapat menyediakan pembawa atau vektor
dari agen infektif (atau beracun), dan juga memberikan kontribusi
faktor kerentanan tuan rumah; misalnya, pengangguran,
kemiskinan, atau tingkat pendidikan yang rendah.

2.

Perluasan paradigma Host–Agen–Lingkungan

Paradigma perluasan host-agen-lingkungan memperluas
definisi masing-masing dari tiga komponen (Gambar 2.3), dalam
kaitannya dengan epidemiologi penyakit menular akut dan penyakit
tidak menular kronis. Pada paruh kedua abad ke-20, paradigma
tuan rumah-agen-lingkungan yang diperluas ini menjadi semakin

21
penting dalam menangani kompleks faktor yang terkait dengan
penyakit kronis, yang sekarang menjadi penyebab utama penyakit
dan kematian dini di negara maju, dan semakin meningkat di
negara maju. negara berkembang. Intervensi untuk mengubah
faktor inang, lingkungan, atau agen adalah inti dari kesehatan
masyarakat. Dalam pengendalian penyakit menular, agen biologis
dapat dihilangkan dengan pasteurisasi produk makanan atau
penyaringan dan disinfeksi (klorinasi) pasokan air untuk mencegah
penularan penyakit yang ditularkan melalui air. Tuan rumah dapat
diubah dengan imunisasi untuk memberikan kekebalan terhadap
organisme penyakit.
Lingkungan dapat diubah untuk mencegah penularan
dengan menghancurkan vektor atau reservoir penyakitnya.
Kombinasi dari intervensi ini dapat digunakan untuk melawan faktor
risiko tertentu, defisiensi nutrisi atau toksik, organisme penyebab
penyakit, atau proses penyakit.
Penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin mungkin
memerlukan kegiatan rutin dan khusus untuk meningkatkan
kekebalan kelompok untuk melindungi individu dan masyarakat.
Untuk penyakit menular lain yang belum ada vaksinnya (misalnya
malaria), pengendalian melibatkan berbagai kegiatan termasuk
penemuan kasus dan pengobatan untuk meningkatkan kesehatan
individu dan untuk mengurangi reservoir penyakit dalam populasi,
dan langkah-langkah lain. seperti kelambu untuk mengurangi
paparan inang terhadap vektor nyamuk, serta pengendalian vektor
untuk mengurangi populasi nyamuk. Pengendalian TB tidak hanya
memerlukan penemuan kasus dan pengobatan, tetapi pemahaman
faktor penyebab kondisi sosial, penyakit dengan TB sebagai kondisi
kedua (penyalahgunaan zat dan AIDS), resistensi agen terhadap
pengobatan, dan ketidakmampuan pasien atau pembawa untuk
menyelesaikan pengobatan. tanpa pengawasan. Infeksi menular

22
seksual (IMS) yang tidak dapat dikendalikan oleh vaksin
memerlukan kombinasi perubahan perilaku pribadi, pendidikan
Kesehatan, perawatan.

Dengan penyakit tidak menular, intervensi bahkan lebih

kompleks, melibatkan faktor perilaku manusia dan berbagai
masalah hukum, administrasi, dan pendidikan. Mungkin ada
beberapa faktor risiko, yang memiliki efek gabungan dalam
penyebab penyakit, dan mungkin lebih sulit diubah daripada faktor
penyakit menular. Misalnya, merokok dengan sendirinya

23
merupakan faktor risiko kanker paru-paru, tetapi paparan serat
asbes memiliki efek peracikan. Mencegah paparan variabel
peracikan mungkin lebih mudah daripada berhenti merokok.
Mengurangi morbiditas dan mortalitas trauma sama-sama
bermasalah.
Identifikasi satu penyebab spesifik suatu penyakit memiliki
nilai ilmiah dan praktis yang besar dalam kesehatan masyarakat
modern, memungkinkan intervensi langsung seperti penggunaan
vaksin atau antibiotik untuk melindungi atau mengobati individu dari
infeksi oleh organisme penyebab, toksin, defisiensi. kondisi, atau
faktor sosial. Efek kumulatif dari beberapa faktor penyebab atau
risiko dalam penyebab penyakit juga sangat penting dalam banyak
proses penyakit, dalam kaitannya dengan penyakit menular seperti
status gizi maupun penyakit kronis seperti kelompok
kardiovaskular.
Kesehatan seseorang dipengaruhi oleh faktor risiko intrinsik
pada orang tersebut dan juga oleh faktor eksternal. Faktor intrinsik
mencakup faktor biologis yang diwariskan individu dan kebiasaan
hidup yang diperolehnya, seperti merokok, makan berlebihan, atau
terlibat dalam perilaku berisiko tinggi lainnya. Faktor eksternal yang
mempengaruhi kesehatan individu meliputi lingkungan, keadaan
sosial ekonomi dan psikologis orang tersebut, keluarga, dan
masyarakat tempat dia tinggal. Pendidikan, budaya, dan agama
juga merupakan faktor yang berkontribusi terhadap kesehatan
individu dan masyarakat.
Ada faktor-faktor yang berhubungan dengan kesehatan
individu di mana masyarakat atau komunitas dapat berperan
langsung Salah satunya adalah penyediaan layanan kesehatan.
Cara lainnya adalah memastikan bahwa lingkungan dan layanan
masyarakat mencakup faktor keamanan yang mengurangi
kemungkinan cedera dan penyakit, atau menyertakan tindakan

24
 perlindungan; misalnya, fluoridasi pasokan air masyarakat untuk
meningkatkan kesehatan gigi, dan undang-undang sabuk
pengaman atau helm untuk mengurangi cedera kendaraan
bermotor dan kematian. Faktor-faktor pengubah ini dapat
memengaruhi respons individu atau penyebaran epidemiologi.
Epidemi juga dapat mencakup penyakit kronis, karena faktor
risiko umum dapat menyebabkan kelebihan kasus pada kelompok
populasi yang rentan, dibandingkan dengan keadaan sebelum
faktor risiko muncul, atau dibandingkan dengan kelompok yang
tidak terpapar faktor risiko. Ini termasuk perubahan cepat atau
“epidemi” dalam kondisi seperti diabetes tipe 2, asma, penyakit
kardiovaskular, trauma, dan gangguan non-infeksi lainnya.
E. Riawayat Alamiah Penyakit
Penyakit adalah proses yang dinamis, tidak hanya penyebab,
tetapi juga inkubasi atau perkembangan bertahap, tingkat keparahan,
dan efek dari intervensi dimaksudkan untuk memodifikasi hasil.
Pengetahuan tentang riwayat alami penyakit sangat penting untuk
memahami di mana dan dengan cara apa intervensi dapat memiliki
peluang terbesar untuk berhasil menghentikan atau mengubah proses
penyakit bagi pasien, keluarga, atau komunitas.

GAMBAR 2.4 Proses penyakit dan intervensi.

Riwayat alamiah suatu penyakit adalah perjalanan penyakit itu

dari awal sampai akhir. Ini termasuk faktor-faktor yang berhubungan
dengan permulaannya; perjalanan klinisnya mengarah ke resolusi,

25
penyembuhan, kelanjutan, atau gejala sisa jangka panjang (tahapan
lebih lanjut atau komplikasi penyakit); dan faktor lingkungan atau
intrinsik (genetik atau gaya hidup) dan pengaruhnya pada semua
stadium penyakit. Efek intervensi pada setiap stadium penyakit
merupakan bagian dari proses penyakit (Gambar 2.4).
Seperti dibahas di atas, penyakit terjadi pada individu ketika
agen, inang, dan lingkungan berinteraksi untuk menciptakan kondisi
kesehatan yang merugikan. Agen tersebut dapat berupa organisme
menular, paparan bahan kimia, cacat genetik, atau kondisi defisiensi.
Suatu bentuk perilaku individu atau sosial, seperti mengemudi
sembrono atau perilaku seksual berisiko, dapat menyebabkan cedera
atau penyakit. Tuan rumah mungkin kebal atau rentan sebagai akibat
dari banyak faktor sosial dan lingkungan yang berkontribusi.
Lingkungan termasuk vektor, yang mungkin berupa nyamuk pembawa
malaria, jarum yang terkontaminasi yang digunakan bersama oleh
pengguna narkoba, cat yang terkontaminasi timbal, atau situasi
keluarga yang kasar.
Dengan asumsi keadaan alami "kesehatan" - yaitu, kesehatan
optimal atau rasa sejahtera, fungsi, dan tidak adanya penyakit - proses
penyakit dapat dimulai dengan timbulnya penyakit, menular atau tidak
menular, mengikuti karakteristik yang agak pola "inkubasi" yang
dijelaskan oleh dokter dan ahli epidemiologi. Kejadian praklinis atau
predisposisi dapat dideteksi dengan riwayat klinis, dengan penentuan
risiko termasuk kemungkinan pajanan atau adanya faktor risiko lain.
Intervensi, sebelum dan selama proses, dimaksudkan untuk
mempengaruhi perjalanan penyakit selanjutnya.
Perjalanan klinis suatu penyakit, atau temuan laboratorium atau
radiologisnya, dapat diubah oleh intervensi medis atau kesehatan
masyarakat, yang mengarah ke resolusi atau kelanjutan penyakit
dengan gejala sisa sekunder yang lebih sedikit atau lebih ringan.
Dengan demikian, intervensi menjadi bagian dari riwayat alami

26
penyakit. Riwayat alami penyakit menular dalam suatu populasi akan
dipengaruhi oleh sejauh mana vaksinasi sebelumnya atau paparan
sebelumnya di masyarakat. Penyakit khusus untuk anak-anak sering
terjadi karena populasi orang dewasa kebal dari paparan atau
vaksinasi sebelumnya. Campak dan difteri, terutama penyakit masa
kanak-kanak, kini banyak menyerang orang dewasa karena mereka
kurang terlindungi oleh kekebalan yang didapat secara alami atau
rentan ketika kekebalan mereka berkurang secara alami atau sebagai
akibat dari vaksinasi yang tidak memadai di masa kanak-kanak.
Dalam manajemen penyakit kronis, biaya tinggi untuk pasien
dan sistem kesehatan bertambah ketika layanan atau manajemen
pencegahan tidak memadai, belum tersedia, atau tidak dapat diakses
atau ketika ada kegagalan untuk menerapkan intervensi yang
diperlukan. Perkembangan diabetes menjadi komplikasi berat seperti
penyakit kardiovaskular, ginjal, dan mata dapat ditunda atau dikurangi
dengan pengelolaan kondisi yang baik, dengan kombinasi penghentian
merokok, diet, olahraga, dan obat-obatan dengan pengawasan medis
yang baik. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis lanjut atau
gagal jantung kongestif dapat dikelola dengan baik dan tetap stabil
dengan menghindari merokok, pengelolaan obat yang hati-hati,
imunisasi terhadap influenza dan pneumonia, dan kebutuhan
perawatan berorientasi pencegahan lainnya. Jika ini tidak diterapkan
atau jika gagal, pasien mungkin memerlukan perawatan medis dan
rumah sakit yang lama dan mahal. Kegagalan untuk memberikan
perawatan suportif yang memadai akan muncul dengan cara yang
lebih mahal bagi sistem kesehatan dan akan terbukti lebih mengancam
jiwa pasien. Tujuannya adalah untuk menghindari kebutuhan
perawatan tersier, menggantikan pencegahan tersier, yaitu rehabilitasi
suportif untuk fungsi pribadi yang maksimal dan mempertahankan
status fungsional yang stabil.

27
 Seperti pada individu, fenomena suatu penyakit dalam suatu
populasi dapat mengikuti rangkaian di mana banyak faktor saling
mempengaruhi, dan di mana intervensi mempengaruhi perjalanan
alami penyakit tersebut. Pola epidemiologis penyakit menular dapat
dinilai dalam kejadiannya di populasi atau tingkat kematiannya, seperti
halnya untuk kasus individu. Deskripsi klasik campak pada
pertengahan abad ke-19 di Kepulauan Faroe oleh Panum
menunjukkan sifat penularan dan wabah penyakit serta efek
perlindungan dari kekebalan yang didapat (lihat Bab 1). Terobosan
yang serupa dan lebih baru dalam ilmu medis, epidemiologi, biologi,
dan sosial telah menghasilkan manfaat yang sangat besar bagi umat
manusia seperti yang dibahas di seluruh teks ini, dengan beberapa
contoh. Ini termasuk pemberantasan cacar dan di tahun-tahun
mendatang, poliomielitis, campak, kusta, dan penyakit menakutkan
lainnya yang dikenal selama ribuan tahun; penyakit jantung rematik
dan ulkus peptik yang nyaris hilang di negara-negara industri;
pengurangan besar dalam kematian akibat stroke dan penyakit jantung
koroner (PJK); dan vaksin (terhadap hepatitis B dan HPV) untuk
pencegahan kanker. Pencapaian besar ini dan lainnya pada abad ke-
20 dan awal abad ke-21 menjanjikan harapan besar bagi umat
manusia dalam beberapa dekade mendatang, tetapi tantangan besar
juga terbentang di depan. Tantangan terbesar adalah membawa
manfaat dari kapasitas kesehatan masyarakat yang diketahui kepada
populasi termiskin di setiap negara dan populasi termiskin secara
global. Di negara maju, tantangan utama adalah memperbaharui
upaya kapasitas kesehatan masyarakat untuk mendukung pencegahan
kondisi kronis seperti diabetes dan obesitas, yang dianggap berada
pada proporsi pandemi; dan efek individu dan masyarakat dari
penyakit mental.
Dalam kesehatan masyarakat saat ini, ketakutan akan pandemi
flu burung didasarkan pada penularan prion atau virus dari unggas

28
 atau hewan (zoonotik) lainnya ke manusia dan kemudian adaptasinya
memungkinkan penyebaran dari manusia ke manusia. Dengan
sejumlah besar orang yang hidup dekat dengan banyak hewan
(unggas liar dan peliharaan), seperti di Cina dan Asia Tenggara, dan
transportasi cepat di seluruh dunia, potensi penyebaran penyakit
secara global hampir tanpa preseden sejarah. Memang, banyak
penyakit menular pada manusia berasal dari zoonosis dan ditransfer
dari reservoir satwa liar alami ke manusia baik secara langsung atau
melalui hewan peliharaan atau hewan liar lainnya, seperti dari unggas
ke ayam ke manusia pada flu burung. Pemantauan atau imunisasi
hewan peliharaan membutuhkan kombinasi strategi pengelolaan
penyakit zoonosis multidisiplin, pendidikan dan kesadaran masyarakat,
serta pemantauan dan pengendalian kesehatan masyarakat veteriner.
Rift Valley Fever, equine encephalitis, dan baru-baru ini SARS dan flu
burung terkait dengan penyakit virus yang ditularkan melalui burung
yang dapat menyerang manusia, masing-masing menunjukkan bahaya
penyakit pandemi yang mengerikan. Virus Ebola mungkin bertahan di
antara wabah di antara kelelawar buah, atau seperti yang baru-baru ini
disarankan pada babi liar atau domestik, dan dapat menjadi ancaman
besar bagi kesehatan masyarakat karena tingkat kematian kasus pada
manusia menurun, yang berarti bahwa pasien dan pembawa, atau
pergeseran genetik virus dengan kemungkinan penularan melalui
udara, dapat menyebarkan penyakit mematikan ini lebih luas daripada
di masa lalu (lihat Bab 4).
F. Masyarkat dan Kesehatan
Kesehatan masyarakat, seperti halnya kesehatan individu,
tergantung pada faktor-faktor masyarakat tidak kurang dari genetika,
faktor risiko pribadi, dan layanan medis. Ketidaksetaraan sosial dalam
kesehatan telah dipahami dan didokumentasikan dalam kesehatan
masyarakat selama berabad-abad. Laporan Chadwick dan Shattuck
tahun 1840–1850 mendokumentasikan hubungan antara kemiskinan

29
dan sanitasi yang buruk, perumahan, dan kondisi kerja dengan angka
kematian yang tinggi, dan mengantarkan gagasan epidemologi sosial.
Ideologi politik dan sosial berpikir bahwa negara kesejahteraan,
termasuk sistem perawatan kesehatan universal dari satu jenis atau
lainnya, akan menghilangkan perbedaan sosial dan geografis dalam
status kesehatan dan ini sebagian besar benar.

1. Sistem asuransi Kesehatan

Dari pengenalan asuransi kesehatan wajib di Jerman pada
tahun 1880-an hingga upaya yang gagal di AS. Asuransi kesehatan
nasional pada tahun 1995 (lihat Bab 1, 10 dan 13) dan pencapaian
terbaru Presiden AS Obama pada tahun 2010–2011, reformasi
sosial untuk menangani ketidaksetaraan dalam kesehatan telah
difokuskan pada peningkatan akses ke perawatan medis dan
rumah sakit. Hampir semua negara industri telah mengembangkan
sistem tersebut, dan kontribusi program ini untuk meningkatkan
status kesehatan telah menjadi bagian penting dari kemajuan
sosial, terutama sejak Perang Dunia II.
Tetapi dalam masyarakat dengan akses universal ke
perawatan kesehatan, orang dengan status sosial ekonomi rendah
(SES) menderita tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi
dari berbagai macam penyakit. Laporan Hitam (Douglas Black) di
Inggris pada awal 1980-an menunjukkan bahwa populasi kelas V
(buruh tidak terampil) memiliki tingkat kematian total dan spesifik
dua kali lipat dari populasi kelas I (profesional dan bisnis) untuk
hampir semua kategori penyakit, Mulai dari kematian bayi hingga
kematian akibat kanker. Laporan itu mengejutkan karena semua
warga Inggris memiliki akses ke National Health Service (NHS)
yang komprehensif sejak didirikan pada tahun 1948, dengan akses
ke rangkaian lengkap layanan tanpa biaya pada saat layanan,

30
 hubungan dekat dengan dokter umum mereka. , dan akses yang
baik ke layanan khusus. Temuan-temuan ini memulai penilaian
kembali terhadap faktor-faktor sosial yang sebelumnya telah
dianggap sebagai kepentingan akademis dari sosiolog medis dan
antropolog dan marjinal untuk perawatan medis. Studi dan tinjauan
yang lebih baru tentang perbedaan regional, etnis, dan sosial
ekonomi dalam pola akses perawatan kesehatan, morbiditas, dan
mortalitas menunjukkan bahwa ketidaksetaraan kesehatan ada di
semua masyarakat termasuk Inggris, Amerika Serikat, dan lainnya,
bahkan dengan asuransi kesehatan universal atau jasa.
2. Promosi Kesehatan
Piagam Ottawa tentang Promosi Kesehatan pada tahun
1986 menempatkan paradigma baru di hadapan komunitas
kesehatan dunia yang mengakui faktor sosial dan politik sebagai
kesehatan yang tidak kalah pentingnya dengan tindakan medis
tradisional dan kesehatan masyarakat sanitasi. Konsep-konsep ini
membantu komunitas kesehatan dunia untuk mengatasi masalah-
masalah baru seperti HIV/AIDS – yang belum ada obat medis
maupun vaksin untuk mencegah penyakit tersebut. Kontrolnya
menjadi tergantung pada dekade-dekade awal hampir seluruhnya
pada pendidikan dan perubahan gaya hidup, sampai munculnya
obat antiretroviral pada 1990-an. Masih belum ada vaksin yang
layak.
Meskipun epidemiologi penyakit kardiovaskular
menunjukkan hubungan langsung dari faktor risiko klasik stres,
merokok, pola makan yang buruk, dan kurangnya aktivitas fisik,
perbedaan angka kematian akibat penyakit kardiovaskular antara
kelas yang berbeda di antara pegawai negeri Inggris tidak
sepenuhnya dapat dijelaskan oleh factor-faktor ini. Perbedaan juga
dipengaruhi oleh masalah sosial dan ekonomi yang mungkin
berhubungan dengan kebutuhan psikologis individu, seperti tingkat

31
kendali yang dimiliki orang atas kehidupan mereka sendiri. Pekerja
kerah biru kurang memiliki kendali atas hidup mereka, kehidupan
kerja mereka khususnya.
Kondisi sosial mempengaruhi distribusi penyakit di semua
lapisan masyarakat. Di Amerika Serikat dan Eropa Barat, TB telah
muncul kembali sebagai masalah kesehatan masyarakat yang
signifikan di daerah perkotaan sebagian karena kelompok populasi
berisiko tinggi, karena kemiskinan dan keterasingan dari
masyarakat, seperti dalam kasus tunawisma, penyalahgunaan
obat, dan infeksi HIV. Di negaranegara Eropa Timur dan bekas Uni
Soviet, peningkatan insiden TB akhirakhir ini diakibatkan oleh
berbagai faktor sosial dan ekonomi pada awal 1990-an, termasuk
pembebasan tahanan dalam skala besar. Dalam kedua kasus
tersebut, diagnosis dan resep obat tidak memadai, dan masyarakat
pada umumnya menjadi berisiko karena perkembangan strain basil
tuberkel yang kebal terhadap antibiotik yang mudah disebarkan
oleh pembawa yang tidak dirawat dengan baik, bertindak sebagai
vektor manusia.
Studi SES dan kesehatan dapat diterapkan dan berharga di
banyak tempat. Di Alameda County, California, perbedaan angka
kematian antara kelompok populasi kulit hitam dan kulit putih dalam
hal bertahan hidup dari kanker menjadi tidak signifikan ketika
dikendalikan untuk kelas sosial. Sebuah studi tindak lanjut selama
30 tahun terhadap populasi county melaporkan bahwa keluarga
berpenghasilan rendah di California lebih mungkin memiliki
masalah fisik dan mental yang mengganggu kehidupan sehari-hari
dibandingkan mereka yang berpenghasilan lebih tinggi,
berkontribusi pada pemiskinan lebih lanjut.
Studi hubungan antara indikator SES dan skrining baru-baru
ini di Amerika Serikat, Australia, Finlandia, dan di tempat lain
menunjukkan bahwa wanita dengan SES lebih rendah

32
 menggunakan perawatan pencegahan yang lebih sedikit seperti
Papanicolaou (Pap) smear untuk kanker serviks daripada wanita
dengan SES lebih tinggi, meskipun memiliki lebih banyak risiko
terkena kanker serviks. Banyak faktor dalam ketidaksetaraan SES
yang terlibat, termasuk transportasi dan akses ke perawatan
primer, perbedaan cakupan asuransi kesehatan, tingkat pendidikan,
kemiskinan, perilaku berisiko tinggi, tekanan sosial dan emosional,
merasa kurangnya kendali atas hidup sendiri, pekerjaan, pekerjaan.
dan sistem dukungan sosial keluarga atau masyarakat yang tidak
memadai. Banyak hambatan muncul karena kesulitan akses dan
kurangnya ketersediaan perawatan medis gratis atau murah, dan
tidak adanya atau keterbatasan asuransi kesehatan merupakan
faktor lebih lanjut dalam gradien sosial ekonomi.
3. Penentu Sosial Kesehatan
Pengakuan bahwa kesehatan dan penyakit dipengaruhi oleh
banyak faktor, termasuk ketidaksetaraan sosial, memainkan peran
penting dalam paradigma Kesehatan Masyarakat Baru. Sistem
perawatan kesehatan perlu mempertimbangkan faktor ekonomi,
sosial, fisik, dan psikologis yang jika tidak akan membatasi
keefektifan perawatan medis yang terbaik sekalipun. Kesehatan
sistem termasuk akses ke perawatan primer yang kompeten dan
bertanggung jawab serta oleh sistem kesehatan yang lebih luas,
termasuk promosi kesehatan, pencegahan khusus dan
perlindungan kesehatan berbasis populasi. Paradigma triad host-
agent-lingkungan (Gambar 2.2 dan 2.3) sangat dipengaruhi oleh
konteks yang lebih luas. Lingkungan sosiopolitik dan upaya
intervensi yang terorganisir memengaruhi perjalanan penyakit
epidemiologis dan klinis individu. Perawatan medis sangat penting,
seperti halnya kesehatan masyarakat, tetapi ketidaksetaraan
kesehatan yang terus-menerus terlihat di sebagian besar wilayah
dan negara membutuhkan perhatian masyarakat. Keberhasilan

33
atau kegagalan dalam meningkatkan kondisi kehidupan masyarakat
miskin, dan “kelompok risiko” rentan lainnya, mempengaruhi status
kesehatan nasional atau daerah dan kinerja sistem kesehatan.
Sistem kesehatan dimaksudkan untuk mengurangi terjadinya atau
akibat buruk dari penyakit, baik secara langsung dengan
pencegahan primer atau pengobatan sebagai pencegahan
sekunder atau dengan rehabilitasi maksimal sebagai pencegahan
tersier, atau sama pentingnya secara tidak langsung dengan
mengurangi faktor risiko masyarakat atau individu.
Komisi Organisasi Kesehatan Dunia untuk Ketidaksetaraan
(2007; lihat Kotak 2.5) menyatakan:
“Ketidaksetaraan dalam kesehatan yang kita lihat di dalam
dan antar negara menghadirkan tantangan bagi dunia. Bahwa
harus ada penyebaran harapan hidup 48 tahun di antara negara
dan 20 tahun atau lebih dalam negara tidak bisa dihindari. Volume
penelitian yang berkembang mengidentifikasi faktor sosial sebagai
akar dari banyak ketidaksetaraan dalam kesehatan ini. Penentu
sosial relevan dengan penyakit menular dan tidak menular. Oleh
karena itu, status kesehatan harus menjadi perhatian para pembuat
kebijakan di setiap sektor, bukan hanya mereka yang terlibat dalam
kebijakan kesehatan. Menanggapi tantangan global ini, Komisi
WHO untuk Penentu Sosial Kesehatan meninjau bukti, mengangkat
debat sosial, dan merekomendasikan kebijakan dengan tujuan
meningkatkan kesehatan orang yang paling rentan di dunia.
Tantangan besar yang diajukan oleh Komisi adalah mengubah
pengetahuan kesehatan masyarakat menjadi tindakan politik."
Efek dari kondisi sosial terhadap kesehatan sebagian dapat
diimbangi dengan intervensi dengan meningkatkan kondisi yang
sehat; misalnya, sanitasi yang lebih baik, atau melalui layanan
kesehatan primer dan sekunder yang berkualitas baik, digunakan
secara efisien dan efektif untuk semua. Pendekatan untuk

34
mencegah penyakit atau komplikasinya mungkin memerlukan
perubahan fisik di lingkungan, seperti pengangkatan gagang pompa
Broad Street untuk menghentikan epidemi kolera di London, atau
mengubah pola makan seperti dalam karya Goldberger tentang
pellagra. Beberapa keberhasilan besar kesehatan masyarakat telah
dan terus menjadi teknologi rendah. Contohnya, di antara banyak
lainnya, termasuk kelambu yang diresapi insektisida dan tindakan
pengendalian vektor lainnya, larutan rehidrasi oral, perawatan dan
penyembuhan tukak lambung, olahraga dan diet untuk mengurangi
obesitas, mencuci tangan di rumah sakit (dan fasilitas kesehatan
lainnya), petugas kesehatan komunitas, serta kondom dan sunat
untuk pencegahan IMS, termasuk HIV dan kanker serviks.
Konteks sosial dalam hal pekerjaan, jaminan sosial,
pendidikan wanita, rekreasi, pendapatan keluarga, biaya hidup,
perumahan, dan tunawisma relevan dengan status kesehatan suatu
populasi. Distribusi pendapatan di negara kaya dapat meninggalkan
kesenjangan yang lebar antara kelompok sosial ekonomi atas dan
bawah, yang mempengaruhi status kesehatan. Media memiliki
kekuatan besar untuk mengubah persepsi publik tentang masalah
kesehatan dengan memilih apa yang akan dipublikasikan dan
konteks untuk menyajikan informasi kepada masyarakat. Media
modern dapat memengaruhi kecenderungan individu untuk
melebih-lebihkan risiko beberapa masalah kesehatan sambil
meremehkan risiko orang lain, yang pada akhirnya memengaruhi
pilihan kesehatan, seperti yang terjadi dengan kekhawatiran publik
mengenai klaim palsu tentang hubungan antara campak-gondok-
rubella ( MMR) dan autisme di Inggris (lihat efek Wakefield, Bab 4).
Kesehatan Masyarakat Baru memiliki tanggung jawab
intrinsik untuk mengadvokasi kondisi masyarakat yang lebih baik
dalam misinya untuk mempromosikan kesehatan masyarakat yang
optimal.

35
G. Cara pencegahan
Tujuan akhir kesehatan masyarakat adalah untuk meningkatkan
kesehatan dan untuk mencegah terjadinya penyakit yang meluas pada
populasi dan individu. Metode untuk mencapai ini luas dan beragam.
Ketika tujuan telah didefinisikan di mencegah penyakit, langkah
selanjutnya adalah mengidentifikasi metode yang layak untuk
mencapainya, atau strategi dengan taktis tujuan. Ini menentukan
metode operasi, tentu saja tindakan, dan sumber daya yang diperlukan
untuk melaksanakannya. Metode kesehatan masyarakat dikategorikan
sebagai promosi kesehatan, dan pencegahan primer, sekunder, dan
tersier.
1. Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan adalah proses memampukan orang dan
masyarakat untuk meningkatkan kontrol terhadap faktor-faktor yang
mempengaruhi kesehatan mereka, dan dengan demikian untuk
meningkatkan kesehatan mereka (diadaptasi dari Piagam Promosi
Kesehatan Ottawa, 1986;). Promosi kesehatan adalah konsep
panduan yang melibatkan kegiatan yang dimaksudkan untuk
meningkatkan kesehatan individu dan masyarakat dan
kesejahteraan. Promosi Kesehatan berusaha untuk meningkatkan
keterlibatan dan kontrol oleh individu dan komunitas di dalam
kesehatan sendiri. Bertindak untuk meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan sosial, dan untuk mengurangi determinan spesifik
penyakit dan faktor risiko yang berdampak buruk terhadap
kesehatan, kesejahteraan, dan produktif kapasitas individu atau
masyarakat, menetapkan target berdasarkan pada ukuran masalah
tetapi juga kelayakan keberhasilan intervensi penuh, dengan cara
yang hemat biaya. Cara ini bisa melalui kontak langsung dengan
pasien atau kelompok risiko, atau bertindak secara tidak langsung
melalui perubahan lingkungan, undang-undang, atau public
kebijakan. Pengendalian AIDS bergantung pada serangkaian

36
intervensi. faktor resiko seperti berbagi jarum di antara pengguna
narkoba,skrining pasokan darah, praktik higienis yang aman dalam
Kesehatan pengaturan perawatan, dan pendidikan kelompok
berisiko seperti remaja yang mempromosikan perubahan perilaku
seksual dan kontribusi lainnya seperti pekerja seks, pekerja migran,
dan lain-lain. Pengendalian AIDS juga merupakan masalah klinis
yang dibutuhkan pasien terapi antiretroviral (ART), tetapi ini
menjadi masalah manajemen dan kebijakan untuk membuat obat
ini tersedia dan dengan harga yang terjangkau untuk negara-
negara miskin yang paling terkena dampak. Ini adalah contoh dari
tantangan dan efektivitas promosi kesehatan dan Kesehatan
Masyarakat Baru.
Promosi kesehatan adalah elemen kunci dari Kesehatan
Masyarakat Baru dan berlaku di komunitas, klinik atau rumah sakit,
dan di semua pengaturan layanan lainnya. Beberapa Kesehatan
kegiatan promosi adalah legislatif pemerintah dan intervensi
pengaturan seperti mengamanatkan penggunaan sabuk pengaman
di mobil, mengharuskan anak-anak diimunisasi untuk bersekolah,
menyatakan bahwa makanan pokok tertentu harus memiliki mineral
penting dan vitamin ditambahkan untuk mencegah gangguan
defisiensi gizi pada populasi rentan kelompok, dan mengamanatkan
bahwa semua bayi yang baru lahir harus diberikan profilaksis
vitamin K untuk mencegah penyakit hemoragik bayi baru lahir.
Menetapkan standar makanan dan obat-obatan dan membesarkan
pajak rokok dan alkohol untuk mengurangi konsumsi mereka juga
merupakan bagian dari promosi Kesehatan. Mempromosikan gaya
hidup yang sehat adalah aktivitas pencegahan obesitas utama yang
diketahui. Promosi kesehatan disediakan oleh organisasi dan orang
dengan berbagai latar belakang profesional bekerja menuju tujuan
bersama untuk meningkatkan kesehatan dan kualitas kehidupan
individu dan masyarakat. Inisiatif bisa datang dari pemerintah

37
dengan alokasi dana khusus untuk mengatasi masalah kesehatan
tertentu, dari donor, atau dari advokasi atau kelompok masyarakat
atau individu untuk mempromosikan tertentu atau penyebab umum
dalam Kesehatan.
Meningkatkan kesadaran untuk menginformasikan dan
memotivasi orang tentang faktor kesehatan dan gaya hidup mereka
sendiri yang mungkin menempatkan mereka pada risiko
membutuhkan pengajaran kepada kaum muda tentang bahayanya
penyakit menular seksual, merokok, dan penyalahgunaan alkohol
untuk mengurangi risiko yang terkait dengan perilaku sosial
mereka. Itu mungkin termasuk menyebarluaskan informasi tentang
gizi sehat; untuk misalnya, kebutuhan suplemen asam folat bagi
Wanita usia subur dan beberapa vitamin untuk lansia, juga sebagai
unsur pola makan sehat, kepatuhan anjuran imunisasi, kepatuhan
skrining program, dan banyak lainnya. Komunitas dan kelompok
sebaya sikap dan standar mempengaruhi perilaku individu.
Kesehatan promosi usaha untuk menciptakan iklim pengetahuan,
sikap, keyakinan, dan praktek yang berhubungan dengan lebih
baik.
Konferensi internasional sebagai lanjutan dari Ottawa
Piagam diadakan di Adelaide pada tahun 1988, Sundsvall pada
tahun 1991, Jakarta pada tahun 1999, Meksiko pada tahun 2000,
Bangkok pada tahun 2005, dan Nairobi pada tahun 2009. Prinsip-
prinsip promosi kesehatan telah telah diulang dan telah
mempengaruhi kebijakan publik tentang kesehatan masyarakat
maupun swasta.
Promosi kesehatan memiliki rekam jejak keberhasilan yang
terbukti dalam banyak masalah kesehatan masyarakat di mana
solusi biomedis tidak tersedia. Pandemi HIV/AIDS dari tahun 1980-
an hingga akhir 1990-an tidak ada perawatan dan kontrol medis
langkah-langkah mengandalkan skrining, pendidikan, perubahan

38
gaya hidup, dan perawatan suportif. Promosi kesehatan dimajukan
berbagai intervensi, mulai dari penggunaan dan distribusi kondom,
hingga pertukaran jarum suntik untuk pengguna narkoba suntikan,
hingga sunat laki-laki di negara-negara Afrika dengan prevalensi
tinggi. Medis pengobatan sangat terbatas sampai ART
dikembangkan.

39
 2. Perlindungan
khusus

40
 Masyarakat memiliki tanggung jawab dan peran yang serius
dalam penegakan hukum dan peraturan untuk melindungi
kesehatan masyarakat. Beberapa di antaranya bersifat membatasi
hak individu yang dapat merugikan orang lain atau persyaratan
berdasarkan bukti kuat manfaat bagi kesehatan penduduk. Yang
mudah diterima adalah standar makanan dan obat-obatan, seperti
pasteurisasi susu, dan iodisasi garam; persyaratan untuk
mengemudi di sisi kanan jalan (kecuali di beberapa negara seperti
Inggris), memakai kursi ikat pinggang dan bagi pengendara sepeda
motor untuk memakai helm pengaman; dan tidak merokok di
tempat umum. Penegakan persyaratan undang-undang atau
peraturan ini dan yang serupa sangat penting dalam masyarakat
sipil untuk melindungi masyarakat dari bahaya kesehatan dan untuk
melindungi orang dari bahaya dan eksploitasi oleh produsen dan
pemasaran yang tidak bermoral. Iklan rokok dan sponsor acara
olahraga oleh perusahaan tembakau dilarang di sebagian besar
negara berpenghasilan tinggi. Penggunaan lemak trans dalam
pembuatan makanan dan pembuatan kue sekarang dilarang dan
pengurangan garam sedang dipromosikan dan bahkan
diamanatkan di banyak otoritas lokal AS untuk mengurangi penyakit
diovaskular mobil. Iklan makanan ringan yang tidak sehat di
program televisi anak-anak dan selama jam menonton anak
biasanya dibatasi. Pelarangan distribusi minuman soda berkadar
gula tinggi di sekolah merupakan intervensi yang berhasil untuk
mengurangi epidemi obesitas anak saat ini. Penggunaan melamin
dalam susu bubuk dan susu formula bayi, yang menyebabkan
meluasnya penyakit dan kematian bayi di China, kini dilarang dan
merupakan pelanggaran yang dapat dihukum untuk pembuatan
atau distribusi di China dan seluruh dunia.
Contoh aspek kesehatan masyarakat ini disebutkan di
seluruh teks ini, khususnya di Bab 8 dan 9 tentang gizi, dan

41
 kesehatan lingkungan dan pekerjaan, masing-masing. Fungsi
penegakan peraturan kesehatan masyarakat terkadang
kontroversial dan digambarkan sebagai gangguan terhadap
kebebasan individu. Fluoridasi pasokan air masyarakat adalah
contoh di mana kelompok lobi yang agresif menentang tindakan
kesehatan masyarakat yang aman dan efektif ini masih umum
terjadi. Ini dibahas dalam Bab 7.
Sama pentingnya adalah masalah kebijakan kesehatan
masyarakat tentang alokasi sumber daya dan perpajakan untuk
tujuan kesehatan. Perpajakan adalah tindakan tidak populer yang
harus diterapkan dan diberlakukan oleh pemerintah untuk
menjalankan urusan publik. Perdebatan tentang Undang-Undang
Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau 2010 (PPACA
atau “Obamacare”), yang dibahas di bagian lain dalam bab ini dan
bab lainnya, menunjukkan betapa pahitnya argumen tersebut,
namun tujuan kesetaraan akses ke perawatan kesehatan tidak
dapat disangkal sebagai barang publik, terbukti memberikan
kontribusi untuk kesehatan bangsa.
3. Pencegahan primer
Pencegahan primer mengacu pada kegiatan-kegiatan yang
diambil untuk mencegah penyakit atau cedera terjadi sama sekali.
Pencegahan primer bekerja dengan individu dan komunitas. Ini
mungkin diarahkan pada pejamu untuk meningkatkan resistensi
terhadap agen (seperti dalam imunisasi atau berhenti merokok),
atau pada aktivitas lingkungan untuk mengurangi kondisi yang
menguntungkan bagi vektor untuk agen biologis, seperti vektor
nyamuk malaria atau demam berdarah. Contoh termasuk
pengobatan dan pencegahan penyakit kudis di antara para pelaut
berdasarkan temuan James Lind dalam studi epidemiologi klinis
klasik pada tahun 1747, dan penghapusan pegangan John Snow

42
dari pompa Broad Street untuk menghentikan epidemi kolera di
London pada tahun 1854 (lihat Bab 1).
Pencegahan primer mencakup elemen perlindungan
kesehatan seperti memastikan air, makanan dan obat-obatan, dan
keamanan tempat kerja; klorinasi air minum untuk mencegah
penularan penyakit enterik yang ditularkan melalui air; pasteurisasi
susu untuk mencegah penyakit gastrointestinal; mewajibkan
penggunaan sabuk pengaman pada kendaraan bermotor untuk
mencegah cedera serius dan kematian dalam kecelakaan di jalan
raya; dan mengurangi ketersediaan senjata api untuk mengurangi
cedera dan kematian akibat kekerasan yang disengaja, tidak
disengaja, atau acak. Ini juga mencakup tindakan langsung untuk
mencegah penyakit, seperti imunisasi untuk mencegah polio,
tetanus, pertusis, dan difteri.
Promosi kesehatan dan perlindungan kesehatan berbaur
bersama sebagai kelompok kegiatan yang mengurangi faktor risiko
dan penyakit melalui berbagai bentuk intervensi seperti mengubah
undang-undang merokok atau mencegah cacat lahir dengan
fortifikasi tepung dengan asam folat. Pencegahan penularan HIV
melalui penukaran jarum suntik untuk pengguna narkoba suntikan,
mempromosikan penggunaan kondom, dan mempromosikan sunat
laki-laki di Afrika, dan distribusi kondom dan jarum suntik bersih
untuk pengguna narkoba HIV-positif adalah contoh terbaru dari
pencegahan primer terkait dengan program promosi Kesehatan.
Pencegahan primer juga mencakup kegiatan dalam sistem
kesehatan yang dapat mengarah pada kesehatan yang lebih baik.
Ini dapat berarti, misalnya, menetapkan standar dan untuk
mengurangi infeksi di rumah sakit, dan memastikan bahwa dokter
tidak hanya diberi tahu tentang praktik imunisasi yang tepat dan
perawatan prenatal modern atau program skrining untuk kanker
leher rahim, usus besar, dan payudara, tetapi juga mengetahui

43
 tentang peran vital mereka dalam mencegah penyakit
kardiovaskular dan penyakit tidak menular lainnya. Dalam peran ini,
penyedia layanan kesehatan berfungsi sebagai guru dan
pembimbing, serta sebagai ahli diagnosa dan terapis. Seperti
promosi kesehatan, pencegahan primer tidak bergantung pada
penyedia layanan kesehatan saja; promosi kesehatan bekerja
untuk meningkatkan kesadaran individu dan masyarakat tentang
perawatan diri, terutama dengan meningkatkan tingkat kesadaran
dan informasi serta memberdayakan individu dan masyarakat untuk
meningkatkan perawatan diri, mengurangi faktor risiko, dan
menjalani gaya hidup yang lebih sehat.
4. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder adalah diagnosis dini dan
penatalaksanaan untuk mencegah komplikasi dari suatu penyakit.
Intervensi kesehatan masyarakat untuk mencegah penyebaran
penyakit mencakup identifikasi sumber penyakit dan penerapan
langkah-langkah untuk menghentikannya, seperti yang ditunjukkan
pada penutupan pompa Broad Street oleh Snow. Pencegahan
sekunder meliputi langkah-langkah untuk mengisolasi kasus dan
mengobati atau mengimunisasi kontak untuk mencegah kasus
meningitis atau campak lebih lanjut, misalnya, dalam wabah. Untuk
epidemi saat ini seperti HIV/AIDS, pencegahan primer sebagian
besar didasarkan pada pendidikan, tidak melakukan perilaku
seksual yang berisiko, sunat, dan perawatan pasien untuk
meningkatkan kesehatan mereka dan untuk mengurangi risiko
penyebaran HIV. Untuk kelompok berisiko tinggi seperti pengguna
narkoba suntikan, program penukaran jarum suntik mengurangi
risiko penyebaran HIV, hepatitis B dan C. Distribusi kondom kepada
remaja, personel militer, supir truk, dan pekerja seks komersial
membantu mencegah penyebaran IMS dan AIDS di sekolah dan
perguruan tinggi, serta di kalangan militer. Promosi sunat terbukti

44
efektif dalam mengurangi penularan HIV dan HPV (organisme
penyebab kanker serviks).
Semua penyedia layanan kesehatan memiliki peran dalam
pencegahan sekunder; misalnya dalam mencegah stroke dengan
identifikasi dini dan perawatan hipertensi yang memadai. Anak
yang mengalami infeksi streptokokus tenggorokan yang tidak
diobati dapat mengalami komplikasi yang serius dan berpotensi
mengancam jiwa, termasuk demam rematik, penyakit jantung katup
rematik, dan glomerulonefritis.
Seorang pasien yang ditemukan memiliki tekanan darah
tinggi harus diberitahu tentang manajemen lanjutan dengan diet
yang tepat dan penurunan berat badan jika obesitas, olahraga
teratur, dan pengobatan jangka panjang dengan tindak lanjut
teratur oleh penyedia layanan kesehatan untuk mengurangi risiko
stroke dan komplikasi lainnya. Dalam kasus cedera, perawatan
darurat yang kompeten, transportasi yang aman, dan perawatan
trauma yang baik dapat mengurangi kemungkinan kematian
dan/atau cacat permanen. Skrining dan perawatan berkualitas
tinggi di masyarakat mencegah komplikasi diabetes, termasuk
jantung, ginjal, mata, dan penyakit pembuluh darah perifer. Mereka
juga dapat mencegah rawat inap, amputasi, dan stroke, sehingga
memperpanjang dan meningkatkan kualitas hidup. Sistem
perawatan kesehatan perlu secara aktif terlibat dalam pencegahan
sekunder, tidak hanya sebagai layanan dokter individu, tetapi juga
sebagai sistem perawatan yang terorganisir.
Kesehatan masyarakat juga memiliki kepentingan yang kuat
dalam mempromosikan perawatan berkualitas tinggi di pusat rumah
sakit perawatan sekunder dan tersier di bidang perawatan seperti
infark miokard akut, stroke, dan cedera untuk mencegah kerusakan
permanen. Langkah-langkah termasuk tinjauan kualitas perawatan
untuk mempromosikan perawatan pasca infark miokard jangka

45
 panjang yang memadai dengan aspirin dan beta blocker atau obat
lain untuk mencegah atau menunda kekambuhan dan infark
miokard kedua atau ketiga. Peran transportasi dan perawatan
berkualitas tinggi di fasilitas darurat rumah sakit dalam kesehatan
masyarakat sangat penting untuk mencegah kerusakan dan
kecacatan jangka panjang; dengan demikian, sistem perawatan
jantung termasuk defibrillator yang tersedia untuk umum,
kateterisasi, penggunaan stent, dan prosedur bypass merupakan
elemen penting dari kebijakan perawatan kesehatan dan alokasi
sumber daya, yang harus dapat diakses tidak hanya di ibu kota
tetapi juga untuk populasi regional.
5. Pencegahan tersier
Pencegahan tersier melibatkan kegiatan yang diarahkan
pada pasien, tetapi juga pada lingkungan sosial dan fisik untuk
mempromosikan rehabilitasi, pemulihan, dan pemeliharaan fungsi
maksimal setelah penyakit dan komplikasinya telah stabil. Orang
yang mengalami kecelakaan atau trauma serebrovaskular akan
mencapai tahap di mana rehabilitasi aktif dapat membantu
mengembalikan fungsi yang hilang dan mencegah kekambuhan
atau komplikasi lebih lanjut. Sistem kesehatan masyarakat memiliki
peran langsung dalam mempromosikan undang-undang ramah
disabilitas dan standar bangunan, perumahan, dan layanan
dukungan untuk orang sakit kronis, cacat, dan lanjut usia. Peran ini
juga melibatkan kerja sama dengan banyak departemen sosial dan
pendidikan pemerintah, tetapi juga dengan kelompok advokasi,
LSM, dan keluarga. Ini juga dapat mencakup promosi tempat kerja
ramah disabilitas dan pusat layanan sosial.
Perawatan untuk kondisi seperti infark miokard atau patah
pinggul sekarang termasuk rehabilitasi dini untuk mendorong
pemulihan dini dan maksimal dengan pemulihan ke fungsi optimal.
Penyediaan kursi roda, alat bantu jalan, modifikasi rumah seperti

46
 fasilitas toilet khusus, pintu, dan ramp, serta layanan transportasi
untuk paraplegic sering menjadi faktor paling vital dalam
rehabilitasi. Badan kesehatan masyarakat bekerja dengan
kelompok-kelompok dalam masyarakat yang peduli dengan
mempromosikan bantuan untuk kategori tertentu dari kelompok
risiko, penyakit, atau kecacatan untuk mengurangi diskriminasi.
Tindakan masyarakat seringkali diperlukan untuk menghilangkan
hambatan keuangan, fisik, atau sosial, meningkatkan kesadaran
masyarakat, dan membiayai peralatan khusus atau kebutuhan lain
dari kelompok-kelompok ini. Tutup tindak lanjut dan manajemen
penyakit kronis, fisik dan mental, memerlukan perawatan di rumah
dan memastikan rejimen medis yang tepat termasuk obat-obatan,
diet, olahraga, dan layanan dukungan. Tindak lanjut dari orang
yang sakit kronis untuk mengawasi penggunaan obat, memantau
perubahan, dan mendukung mereka dalam memaksimalkan
kapasitas kemandirian mereka dalam aktivitas kehidupan sehari-
hari merupakan elemen penting dari Kesehatan Masyarakat Baru.
H. DEMOGRAFI DAN TRANSISI EPIDEMIOLOGIS
Kesehatan masyarakat menggunakan pendekatan populasi
untuk mencapai tujuannya. Hal ini membutuhkan pendefinisian
populasi, termasuk tren perubahan distribusi usia dan jenis kelamin
populasi, tingkat kelahiran dan penyebaran penyakit dan kecacatan,
kematian, pernikahan dan migrasi, dan faktor sosial ekonomi.
Berkurangnya penyakit infeksi sebagai penyebab utama kematian,
bertambahnya umur panjang ditambah dengan menurunnya tingkat
fertilitas, mengakibatkan perubahan komposisi umur, atau transisi
demografi. Perubahan demografis, seperti pola fertilitas dan mortalitas,
merupakan faktor penting dalam perubahan distribusi umur penduduk,
sehingga proporsi penduduk yang bertahan hidup keusia yang lebih
tua lebih besar.

47
 Penurunan angka kematian bayi, peningkatan tingkat
pendidikan wanita, ketersediaan alat kontrasepsi, dan faktor sosial dan
ekonomi lainnya menyebabkan perubahan pola fertilitas dan transisi
demografis – penuaan populasi – dengan efek penting pada kebutuhan
layanan kesehatan.
Distribusi usia dan jenis kelamin suatu populasi
mempengaruhi dan dipengaruhi oleh pola penyakit. Perubahan pola
epidemiologi, atau pergeseran epidemiologi, adalah perubahan pola
dominan morbiditas dan mortalitas. Transisi penyakit menular menjadi
kurang menonjol sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas dan
digantikan oleh penyakit kronis dan tidak menular telah terjadi baik di
negara maju maupun negara berkembang. Penurunan angka kematian
akibat penyakit kronis, seperti penyakit kardiovaskular, merupakan
tahap baru transisi epidemiologis, menciptakan populasi yang menua
dengan standar kesehatan yang lebih tinggi tetapi juga kebutuhan
dukungan dan perawatan masyarakat jangka panjang. Memantau dan
menanggapi perubahan ini adalah tanggung jawab mendasar
kesehatan masyarakat, dan kesiapan untuk bereaksi terhadap
perubahan baru, lokal, atau umum dalam pola epidemiologi sangat
penting bagi Kesehatan Masyarakat Baru.
Masyarakat tidak sepenuhnya homogen dalam komposisi
etnis, tingkat kemakmuran, atau penanda sosial lainnya. Di satu sisi,
masyarakat yang tergolong berkembang mungkin memiliki sejumlah
besar orang dengan pendapatan yang mendorong kelebihan gizi dan
obesitas, sehingga pola penyakit dapat mencakup peningkatan
prevalensi penyakit ekses, seperti diabetes. Di sisi lain, masyarakat
makmur termasuk kelompok populasi dengan pola penyakit
kemiskinan, termasuk gizi buruk dan bayi berat lahir rendah.
Tahap lebih lanjut dari transisi epidemiologis telah terjadi di
negaranegara industri sejak tahun 1960-an, dengan penurunan
dramatis kematian akibat PJK, stroke dan, pada tingkat yang lebih

48
rendah, trauma. Interpretasi transisi epidemiologis ini masih belum
sepenuhnya jelas. Bagaimana hal itu terjadi di negara-negara industri
barat tetapi tidak di negara-negara bekas Uni Soviet adalah
pertanyaan yang jawabannya sangat penting untuk masa depan
kesehatan di Rusia dan beberapa negara di Eropa Timur.
Negaranegara berkembang juga harus bersiap untuk mengatasi
peningkatan epidemi penyakit tidak menular, dan semua negara
menghadapi tantangan baru dari penyakit menular dengan resistensi
antibiotik atau agen infeksi yang baru muncul yang menimbulkan
ancaman kesehatan masyarakat yang besar.
Perubahan demografis di suatu negara dapat mencerminkan
keputusan sosial dan politik serta prioritas sistem kesehatan dari
beberapa dekade sebelumnya. Penurunan populasi Rusia yang cepat
sejak 1990-an, ketidakseimbangan gender China dengan kekurangan
jutaan wanita muda, pertumbuhan populasi Mesir yang cepat melebihi
kapasitas ekonomi, dan banyak contoh lainnya menunjukkan tingkat
keparahan dan kepentingan masyarakat dari kapasitas untuk
menganalisis dan merumuskan kesehatan masyarakat dan kebijakan
sosial. untuk mengatasi masalah sosial politik mendasar tersebut.
Penuaan populasi sekarang menjadi norma di sebagian
besar negara maju sebagai akibat dari kelahiran yang rendah dan
kematian yang menurun. Perubahan distribusi usia penduduk ini
memiliki banyak masalah sosial dan ekonomi yang terkait dengan
masa depan kesejahteraan sosial dengan kelompok usia yang
menurun untuk menyediakan angkatan kerja. Populasi yang menua
membutuhkan dukungan pensiun dan perawatan kesehatan yang
menuntut sistem jaminan sosial yang akan bergantung pada
pertumbuhan ekonomi dengan penurunan angkatan kerja. Pada saat
tekanan ekonomi, seperti di Eropa, situasi ini menjadi lebih sulit
dengan minggu kerja pendek yang berlangsung lama, usia pensiun
dini, dan tunjangan sosial yang tinggi. Namun, hal ini mengakibatkan

49
 pengangguran di kalangan kaum muda pada khususnya dan konflik
sosial. Interaksi peningkatan harapan hidup dan penurunan tenaga
kerja merupakan masalah mendasar di negara-negara berpenghasilan
tinggi. Ketidakseimbangan ini dapat diselesaikan sebagian melalui
peningkatan produktivitas dan pengalihan produksi primer ke negara-
negara dengan tenaga kerja besar yang masih kurang dimanfaatkan,
sementara lapangan kerja di negara-negara maju akan bergantung
pada industri jasa termasuk kesehatan dan pertumbuhan ekonomi
yang dihasilkan oleh teknologi tinggi dan kekayaan intelektual. dan
industri jasa.
I. SALING KETERGANTUNGAN LAYANAN KESEHATAN
Tantangan menjaga kesehatan populasi dan individu
tercermin dalam layanan kesehatan modern. Setiap komponen
pelayanan kesehatan mungkin telah berkembang dengan penekanan
sejarah yang berbeda, beroperasi secara independen sebagai
pelayanan terpisah di bawah naungan administratif dan sistem
pendanaan yang berbeda, bersaing untuk sumber daya perawatan
kesehatan yang terbatas. Dalam situasi ini, perawatan komunitas
preventif menerima lebih sedikit perhatian dan sumber daya daripada
layanan perawatan yang lebih mahal. Gambar 2.5 menyarankan satu
set layanan kesehatan dalam hubungan interaktif untuk melayani
komunitas atau populasi tertentu, tetapi penekanannya harus pada
saling ketergantungan layanan ini satu sama lain dan dengan jaringan
yang komprehensif untuk mencapai penggunaan sumber daya yang
efektif dan seperangkat layanan yang seimbang untuk pasien, klien
atau populasi pasien, dan masyarakat.
Kedokteran klinis dan kesehatan masyarakat masing-masing
memainkan peran utama dalam pencegahan primer, sekunder, dan
tersier. Masingmasing dapat berfungsi secara terpisah dalam peran
mereka di masyarakat, tetapi keberhasilan optimal terletak pada upaya
terpadu mereka. Alokasi sumber daya harus meningkatkan praktik

50
manajemen dan perencanaan untuk membantu integrasi ini. Ada
ketergantungan fungsional dari semua elemen perawatan kesehatan
yang melayani populasi tertentu. Pasien harus menjadi tokoh sentral
dalam kontinum atau kompleks layanan yang tersedia. Efektivitas
dalam penggunaan sumber daya berarti bahwa memberikan layanan
yang paling sesuai untuk memenuhi kebutuhan individu atau kelompok
pada suatu waktu adalah hal yang harus diterapkan. Ini adalah konsep
sentral dalam mengembangkan inovasi dalam pemberian layanan
kesehatan di AS dengan organisasi menggunakan istilah seperti rumah
medis yang berpusat pada pasien, organisasi perawatan yang
bertanggung jawab (ACO), dan sistem manajemen kesehatan
populasi, yang sedang dipromosikan di Obamacare.
Pengorganisasian dan pembiayaan layanan yang terpisah
menimbulkan hambatan bagi penyediaan layanan yang tepat baik
untuk komunitas maupun pasien individu. Saling ketergantungan
layanan merupakan tantangan dalam organisasi perawatan kesehatan
untuk masa depan. Di mana ada persaingan untuk sumber daya yang
terbatas, tekanan untuk layanan tersier sering mendapat prioritas di
atas program untuk mencegah kematian anak akibat penyakit yang
dapat dicegah. Kesehatan masyarakat harus dilihat dalam konteks
semua pelayanan kesehatan dan harus memainkan peran yang
berpengaruh dalam mempromosikan pencegahan di semua tingkatan.
Layanan klinis membutuhkan kesehatan masyarakat untuk
memberikan pencegahan dan layanan kesehatan masyarakat yang
mengurangi beban penyakit, kecacatan, dan ketergantungan pada
pengaturan kelembagaan .

51
J. DEFENISI KEEHATAN MASAYARAKAT
Kesehatan secara tradisional dianggap sebagai keadaan
tidak adanya penyakit, rasa sakit, atau kecacatan, tetapi secara
bertahap diperluas untuk mencakup kesejahteraan fisik, mental, dan
sosial. Pada tahun 1920, CEA Winslow, profesor kesehatan
masyarakat di Universitas Yale, mendefinisikan kesehatan masyarakat
sebagai berikut:
“Kesehatan masyarakat adalah Ilmu dan Seni untuk (1)
mencegah penyakit, (2) memperpanjang hidup, dan (3) meningkatkan
kesehatan dan efisiensi melalui usaha masyarakat yang terorganisasi
untuk: (a) sanitasi lingkungan, (b) pengendalian infeksi menular, (c)
pendidikan individu dalam kebersihan pribadi, (d) pengorganisasian
layanan medis dan perawatan untuk diagnosis dini dan pengobatan
pencegahan penyakit, dan (e) pengembangan sarana sosial untuk
memastikan setiap orang memiliki standar hidup yang memadai untuk
pemeliharaan kesehatan, sehingga mengatur manfaat-manfaat ini agar
setiap warga negara dapat menikmati hak kesulungan atas kesehatan
dan umur panjang."
Definisi Winslow yang menjangkau jauh tetap merupakan
kerangka kerja yang valid tetapi tidak terpenuhi ketika kedokteran klinis
dan kesehatan masyarakat memiliki hambatan pembiayaan dan
manajemen di antara keduanya. Di banyak negara, keterisolasian dari
pembiayaan dan penyediaan layanan perawatan medis dan perawatan

52
meninggalkan tugas kesehatan masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan kelompok penduduk miskin dan kurang terlayani
dengan sumber daya dan pengakuan yang tidak memadai. Organisasi
asuransi kesehatan untuk perawatan medis dan rumah sakit dalam
beberapa tahun terakhir lebih terbuka untuk menggabungkan
perawatan pencegahan berbasis bukti, tetapi organisasi kesehatan
masyarakat kurang memiliki tingkat perhatian yang sama. Di beberapa
negara, batasannya bersifat konseptual karena kesehatan masyarakat
didefinisikan terutama dalam hal pengendalian penyakit menular,
lingkungan, dan penyakit akibat kerja.
Definisi yang lebih baru dan banyak digunakan adalah:
"Kesehatan masyarakat adalah ilmu dan seni mencegah penyakit,
memperpanjang hidup, dan meningkatkan kesehatan melalui upaya
masyarakat yang terorganisir."
Definisi ini, diciptakan pada tahun 1988 dalam laporan
Kesehatan Masyarakat di Inggris oleh Sir Donald Acheson,
mencerminkan fokus luas kesehatan masyarakat modern. Istilah
seperti kebersihan sosial, pengobatan preventif, pengobatan
komunitas, dan pengobatan sosial telah digunakan untuk menunjukkan
praktik kesehatan masyarakat selama abad yang lalu.
Pencegahan adalah penerapan tindakan pencegahan oleh
praktisi klinis yang menggabungkan beberapa elemen kesehatan
masyarakat dengan praktik klinis yang berkaitan dengan pasien secara
individu. Kedokteran pencegahan mendefinisikan perawatan
pencegahan pribadi medis atau klinis, dengan penekanan pada
kelompok risiko di masyarakat dan upaya nasional untuk promosi
kesehatan. Fokusnya adalah pada kesehatan populasi yang ditentukan
untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan menggunakan
pedoman berbasis bukti untuk tindakan pencegahan yang hemat
biaya. Langkah-langkah yang ditekankan meliputi skrining dan tindak
lanjut penyakit kronis, dan program imunisasi; misalnya, vaksin

53
influenza dan pneu mococcal pneumonia digunakan oleh orang-orang
yang rentan karena usia, penyakit kronis, atau risiko pajanan, seperti
tenaga medis dan perawat serta mereka yang menyediakan layanan
klinis pribadi lainnya. Pengobatan klinis juga menangani bidang
pencegahan dalam pengelolaan pasien dengan hipertensi atau
diabetes, dan dengan demikian mencegah komplikasi serius dari
penyakit ini.
1. Kedokteran Sosial dan Kesehatan Masyarakat
Kedokteran sosial juga terutama merupakan spesialisasi
medis yang melihat penyakit pada individu dalam konteks keluarga
dan sosial, tetapi tidak memiliki fungsi promosi kesehatan
lingkungan dan pengaturan dan terorganisir dari kesehatan
masyarakat. Kesehatan masyarakat menyiratkan bentuk intervensi
kesehatan lokal, sedangkan kesehatan masyarakat lebih jelas
menyiratkan pendekatan global, yang mencakup tindakan di tingkat
internasional, nasional, negara bagian, dan lokal. Beberapa
masalah kesehatan dapat ditangani pada tingkat individu, keluarga,
atau masyarakat; yang lain memerlukan strategi global dan
program intervensi dengan kolaborasi dan kepemimpinan regional,
nasional, atau internasional.
Gerakan pengobatan sosial berasal untuk mengatasi kondisi
keras populasi pekerja selama revolusi industri di Eropa
pertengahan abad ke-19. Seorang perintis terkemuka dalam
patologi seluler, Rudolph Virchow memberikan kepemimpinan
dalam kedokteran sosial yang didukung oleh gerakan revolusioner
tahun 1848, dan gerakan politik demokrat sosial selanjutnya.
Kepedulian mereka terfokus pada kondisi kehidupan dan kesehatan
yang keras di kalangan kelas pekerja miskin perkotaan dan
mengabaikan norma-norma politik saat itu. Kedokteran sosial juga
berkembang sebagai disiplin akademik dan orientasi advokasi
dengan memberikan bukti statistik yang menunjukkan, seperti pada

54
berbagai laporan pemerintah pada pertengahan abad ke-19, bahwa
kemiskinan di kalangan kelas pekerja dikaitkan dengan harapan
hidup yang pendek dan bahwa kondisi sosial merupakan faktor
kunci dalam kesehatan penduduk dan individu. Gerakan ini
memberikan dasar bagi departemen di fakultas kedokteran dan
pendidikan kesehatan masyarakat di seluruh dunia menekankan
hubungan erat antara prioritas politik dan status kesehatan. Hal ini
berlanjut pada abad ke-20 dan di AS terungkap dalam karya
perintis sejak tahun 1940-an di Rumah Sakit Montefiore di New
York dan dengan Victor Sidel, pemimpin pendiri gerakan pusat
kesehatan masyarakat AS dari tahun 1960-an.
Pada abad kedua puluh satu gerakan ini terus menekankan
hubungan antara politik, masyarakat, penyakit, dan obat-obatan,
dan bentuk praktik medis yang diturunkan darinya, seperti yang
diucapkan oleh pendukung terkemuka seperti Paul Farmer yang
berbasis di Harvard di Haiti, Rusia dan Rwanda, dan di Inggris oleh
Martin McKee dan lainnya (Nolte dan McKee, 2008).
Konsep serupa saat ini di Amerika Serikat di bawah judul
seperti kedokteran keluarga, kedokteran pencegahan, dan
kedokteran sosial. Gerakan ini juga mempengaruhi Sir Michael
Marmot dan lainnya di World Health Commission of Health
Inequalities tahun 2008, dengan pengaruh yang kuat pada prakarsa
PBB untuk mempromosikan MDGs, yang tujuan pertamanya adalah
pengentasan kemiskinan (laporan Commission on Inequalities
2010). Penerapan ide pengentasan kemiskinan sebagai metode
untuk mengurangi ketidaksetaraan kesehatan telah berhasil
barubaru ini dalam uji coba lapangan besar di Brazil yang
menunjukkan penurunan yang lebih besar dalam kematian anak di
mana bonus tunai diberikan oleh pemerintah kota untuk keluarga
miskin daripada yang diamati di komunitas lain yang serupa.
(Rasella, 2013).

55
 Di AS, gerakan ini didukung oleh peningkatan cakupan
asuransi kesehatan bagi pekerja miskin, dengan pendanaan untuk
perawatan preventif dan insentif untuk pusat kesehatan masyarakat
dalam rencana Obamacare tahun 2010 untuk implementasi di
tahun-tahun mendatang untuk memberikan perawatan bagi yang
tidak diasuransikan dan kurang terlayani. penduduk, terutama di
daerah perkotaan dan pedesaan miskin. Aspek politik dari
pengobatan sosial adalah perumusan dan dukungan untuk inisiatif
nasional untuk memperluas cakupan perawatan kesehatan ke 16
persen populasi AS yang masih belum diasuransikan, dan untuk
melindungi mereka yang secara sewenang-wenang dikecualikan
karena penyakit sebelumnya, tutup cakupan diizinkan, dan tindakan
eksploitatif lainnya yang diambil oleh asuransi swasta yang sering
menolak akses orang Amerika ke perawatan kesehatan tingkat
tinggi yang tersedia di negara tersebut.
2. Higiene Sosial, Egenetika, dan Korupsi Konsep Kesehatan
Masyarakat
Basis etika kesehatan masyarakat di Eropa berkembang
dalam konteks keberhasilannya di abad ke-19 dan awal abad ke-20
seiring dengan gagasan kemajuan sosial. Tetapi abad ke-20 juga
penuh dengan ekstremisme dan pelanggaran hak asasi manusia
dalam skala luas, dengan eksekusi massal, deportasi, dan
kelaparan sebagai kebijakan resmi dalam rezim fasis dan Stalinis.
Eugenika, sebuah ilmu semu yang dipopulerkan pada dekade awal
abad ke-20, mempromosikan kebijakan sosial yang dimaksudkan
untuk meningkatkan kualitas turun temurun suatu ras dengan
metode seperti sterilisasi orang cacat mental.
"Kehigienisan sosial dan rasial" dari gerakan egenetika
menyebabkan medikalisasi sterilisasi di AS dan negara lain. Ini
diadopsi dan diperluas di Nazi Jerman menjadi kebijakan
pembunuhan, pertama orang cacat mental dan fisik dan kemudian

56
 "ras yang lebih rendah". Teori egenetika ini diterima secara luas di
komunitas medis di Jerman, kemudian digunakan oleh rezim Nazi
untuk membenarkan pembunuhan yang diawasi secara medis
terhadap ratusan ribu individu yang tidak berdaya dan tidak
berdaya. Praktik ini terkait dengan genosida yang lebih luas dan
Holocaust, dengan kebrutalan dan pembunuhan industri terhadap
lebih dari 6 juta orang Yahudi dan 6 juta orang lainnya, serta
eksperimen medis yang korup terhadap para tahanan. Setelah
Perang Dunia II, etika eksperimen medis (dan kesehatan
masyarakat) dikodifikasikan dalam Kode Nuremberg dan Deklarasi
Universal Hak Asasi Manusia berdasarkan pelajaran yang dipetik
dari hal ini dan kekejaman lain yang menimpa penduduk sipil (lihat
Bab 15).
Ancaman genosida, pembersihan etnis, dan terorisme masih
ada di panggung dunia, sering kali dibenarkan oleh versi teori
higienis rasial yang menyesatkan. Hasutan genosida dan genosida
aktual serta terorisme telah berulang dalam dekade terakhir abad
ke-20 dan memasuki abad ke-21 di bekas republik Yugoslavia,
Afrika (Rwanda dan Darfur), Asia Selatan, dan di tempat lain.
Terorisme terhadap warga sipil telah menjadi fenomena dunia
dengan ancaman agen biologi dan kimia, dan berpotensi dengan
kapasitas nuklir. Peperangan asimetris pemberontakan yang
menggunakan warga sipil tak berdosa sebagai perlindungan,
seperti bentuk peperangan lainnya, membawa bahaya besar bagi
kesehatan masyarakat, hak asasi manusia, dan stabilitas
internasional, seperti yang terlihat pada abad ke-21 di Sudan
Selatan, Darfur, DR. Kongo, Chechnya, Irak, Afghanistan, dan
Pakistan
3. Ekologi Medis
Pada tahun 1961, Kerr White dan rekannya mendefinisikan
ekologi medis sebagai penelitian berbasis populasi yang

57
 memberikan landasan bagi pengelolaan kualitas perawatan
kesehatan. Konsep ini menekankan pendekatan populasi, termasuk
mereka yang tidak hadir dan mereka yang menggunakan layanan
kesehatan. Konsep ini didasarkan pada pekerjaan sebelumnya
pada kualitas perawatan, uji klinis acak, audit medis, dan penelitian
struktur-proses-hasil. Ini juga membahas kualitas dan manajemen
perawatan kesehatan.
Tema-tema ini memengaruhi penelitian medis dengan
menekankan populasi dari mana kasus klinis muncul serta
penelitian kesehatan masyarakat dengan ukuran hasil klinis, tema
yang berulang dalam pengembangan penelitian layanan kesehatan
dan, kemudian, kedokteran berbasis bukti. Hal ini menyebabkan
perkembangan Badan Kebijakan Perawatan Kesehatan dan
Penelitian dan Pengembangan di Departemen Kesehatan dan
Layanan Kemanusiaan AS dan pusat praktik berbasis bukti untuk
mensintesis pengetahuan dasar untuk pengembangan informasi
untuk alat pengambilan keputusan seperti panduan klinis,
algoritme, atau jalur. Pedoman klinis dan praktik terbaik yang
direkomendasikan telah menjadi bagian dari Kesehatan Masyarakat
Baru untuk mempromosikan kualitas perawatan pasien dan
program kesehatan masyarakat. Ini dapat mencakup standar yang
direkomendasikan; misalnya, perawatan tindak lanjut pasien pasca
infark miokard, jadwal imunisasi yang direkomendasikan secara
internasional, asupan diet atau makanan yang direkomendasikan
untuk standar tifikasi, dan vitamin K wajib dan perawatan mata
untuk semua bayi baru lahir dan banyak lainnya (lihat Bab 15).
4. Community-Oriented Primary Care
Community oriented primary care (COPC) adalah
pendekatan untuk perawatan kesehatan primer yang
menghubungkan epidemiologi komunitas dan perawatan primer
yang sesuai, menggunakan tanggapan proaktif terhadap kebutuhan

58
prioritas yang teridentifikasi. COPC, yang awalnya dipelopori di
Afrika Selatan dan Israel oleh Sidney dan Emily Kark dan rekan-
rekannya pada tahun 1950-an dan 1960-an, menekankan layanan
medis di masyarakat yang perlu disesuaikan dengan kebutuhan
COPC melibatkan penjangkauan dan pendidikan masyarakat, serta
layanan pencegahan dan pengobatan klinis.
COPC berfokus pada epidemiologi komunitas dan
pendekatan pemecahan masalah yang aktif. Hal ini berbeda
dengan perencanaan berskala nasional atau lebih besar yang
terkadang melupakan sifat lokal dari masalah kesehatan atau faktor
risiko. COPC menggabungkan keterampilan klinis dan
epidemiologis, menentukan intervensi yang diperlukan, dan
mendorong keterlibatan masyarakat dan akses ke perawatan
kesehatan. Ini didasarkan pada keterkaitan antara elemenelemen
yang berbeda dari sekumpulan layanan yang komprehensif
bersama dengan perhatian terhadap lingkungan sosial dan fisik.
Tim multidisplin dan layanan penjangkauan penting untuk program
ini, dan pengembangan masyarakat adalah bagian dari prosesnya.
Di Amerika Serikat, konsep COPC telah mempengaruhi
perencanaan perawatan kesehatan untuk daerah miskin,
khususnya penyediaan pusat kesehatan komunitas yang didanai
sekutu federal dalam upaya untuk memberikan perawatan
kesehatan bagi yang kurang terlayani sejak tahun 1960-an. Dalam
beberapa tahun terakhir, COPC telah mendapatkan penerimaan
yang lebih luas di Amerika Serikat, yang dikaitkan dengan pelatihan
dokter keluarga dan perencanaan kesehatan masyarakat
berdasarkan pendekatan risiko dan sistem "perawatan terkelola".
Memang, ketiga pendekatan tersebut saling melengkapi (Kotak
2.9). Karena penekanan pada reformasi perawatan kesehatan pada
akhir 1990-an beralih ke perawatan lansia, prinsip-prinsip COPC
telah dan akan terus menjadi penting dalam mempromosikan

59
kesehatan dan pencegahan primer dalam semua modalitasnya,
serta pencegahan tersier dengan tindak lanjut dan pemeliharaan
perawatan. kesehatan orang yang sakit kronis. COPC menekankan
bahwa semua aspek perawatan kesehatan telah bergerak ke arah
pencegahan berdasarkan masalah kesehatan yang terukur di
masyarakat. Baik melalui hubungan formal maupun informal antara
layanan kesehatan, elemen COPC merupakan bagian dari
pekerjaan sehari-hari penyedia layanan kesehatan dan sistem
layanan masyarakat. The US Institute of Medicine mengeluarkan
Laporan Perawatan Primer pada tahun 1995, mendefinisikan
perawatan primer sebagai “penyediaan layanan perawatan
kesehatan yang terintegrasi dan dapat diakses oleh dokter yang
bertanggung jawab untuk menangani sebagian besar kebutuhan
perawatan kesehatan pribadi, mengembangkan kemitraan yang
berkelanjutan dengan pasien. dan mengamalkannya dalam konteks
keluarga dan masyarakat”. Formulasi ini dikritik oleh American
Public Health Association (APHA) karena kurang memiliki
perspektif kesehatan masyarakat dan gagal memperhitungkan
pendekatan kesehatan individu dan komunitas. COPC mencoba
menjembatani kesenjangan antara perspektif perawatan primer dan
kesehatan masyarakat. Masyarakat, baik lokal, regional, atau
nasional, adalah tempat tindakan bagi banyak intervensi kesehatan
masyarakat. Selain itu, memahami karakteristik masyarakat sangat
penting untuk keberhasilan pendekatan berorientasi masyarakat.
Pada tahun 1980-an, pola baru kesehatan masyarakat mulai
muncul, termasuk semua tindakan yang digunakan untuk
meningkatkan kesehatan masyarakat, dan pada saat yang sama
bekerja untuk melindungi dan meningkatkan kesehatan individu.
Kisaran kegiatan untuk mencapai tujuan umum ini sangat luas,
termasuk sistem perawatan pasien individu dan kegiatan
masyarakat luas yang mempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan

60
 individu. Ini termasuk pembiayaan dan pengelolaan sistem
kesehatan, evaluasi status kesehatan penduduk, dan langkah-
langkah untuk meningkatkan kualitas kesehatan. peduli. Mereka
mengandalkan kegiatan promosi kesehatan untuk mengubah faktor
risiko lingkungan untuk penyakit dan kematian Mereka
mempromosikan pendekatan integratif dan multisektoral serta kerja
tim kesehatan internasional yang diperlukan untuk kemajuan
kesehatan global.

K. ORGANISASI KESEHATAN DUNIA DAN DEFENSI KESEHATAN

Definisi kesehatan dalam piagam WHO sebagai keadaan fisik,
mental, dan kesejahteraan sosial yang lengkap memiliki cincin
utopianisme dan tidak relevan dengan negara yang berjuang untuk
memberikan bahkan perawatan minimal dalam kondisi politik, ekonomi,
sosial, dan lingkungan yang sangat merugikan. kondisi (Kotak 2.10).

61
 Pada tahun 1977, tujuan yang lebih sederhana ditetapkan untuk
mencapai tingkat kesehatan yang sesuai dengan produktivitas sosial
dan ekonomi maksimum yang layak. Seseorang perlu menyadari
bahwa kesehatan dan penyakit berada dalam rangkaian dinamis yang
mempengaruhi setiap orang. Misi kesehatan masyarakat adalah
menggunakan berbagai metode untuk mencegah penyakit dan
kematian dini, serta meningkatkan kualitas hidup untuk kepentingan
individu dan masyarakat.
Pada tahun 1960-an, sebagian besar negara industri
memusatkan energi dan pembiayaan dalam perawatan kesehatan
untuk menyediakan akses ke layanan medis dan rumah sakit melalui
skema asuransi nasional. Negara-negara berkembang sering
menghabiskan sumber daya yang langka untuk mencoba meniru tren
ini. WHO berkonsentrasi pada program kategoris, seperti
pemberantasan cacar dan malaria, serta Program Imunisasi yang
Diperluas dan upaya khusus serupa. Pada saat yang sama, ada
kekhawatiran yang berkembang bahwa negara-negara berkembang
memberikan terlalu banyak penekanan dan pengeluaran untuk layanan
kuratif dan tidak cukup untuk pencegahan dan perawatan primer.
Alma-Ata: Kesehatan untuk Semua
Majelis Kesehatan Dunia (WHA) pada tahun 1977
mendukung pendekatan perawatan primer di bawah bendera
“Kesehatan untuk Semua pada Tahun 2000” (HFA 2000). Ini adalah
keputusan penting dan memiliki hasil praktis yang penting. WHO dan
United Nations Children's Fund (UNICEF) mensponsori konferensi
semifinal yang diadakan di Alma-Ata, Uni Soviet (Kazakhstan), pada
tahun 1978, yang diselenggarakan untuk memfokuskan kembali
kebijakan kesehatan pada perawatan primer. Deklarasi Alma-Ata
menyatakan bahwa kesehatan adalah hak asasi manusia, dan bahwa
pemerintah bertanggung jawab untuk menjamin hak tersebut bagi
warganya dan mengembangkan strategi yang tepat untuk memenuhi

62
janji ini. Proposisi ini semakin diterima di komunitas internasional.
Konferensi tersebut menekankan hak dan kewajiban orang untuk
berpartisipasi dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan
kesehatan mereka.
Deklarasi Alma-Ata berfokus pada perawatan kesehatan
primer sebagai metode yang tepat untuk mengasumsikan akses yang
memadai ke perawatan kesehatan untuk semua (Kotak 2.11). Banyak
negara secara bertahap menerima gagasan menempatkan prioritas
pada perawatan primer, menolak godaan untuk menghabiskan
persentase tinggi dari sumber daya perawatan kesehatan pada
obatobatan berteknologi tinggi dan mahal. Menyebarkan sumber daya
yang sama ini ke perawatan primer yang sangat hemat biaya, seperti
program imunisasi dan gizi, memberikan manfaat yang lebih besar
bagi individu dan masyarakat secara keseluruhan. Alma-Ata
memberikan arah baru untuk kebijakan kesehatan, berlaku untuk
negara berkembang dan dengan cara yang berbeda dari pendekatan
negara maju. Ini menganjurkan penggunaan teknologi ilmiah, sosial,
dan ekonomis. Aksi bersama melalui kerja sama lintas sektoral juga
ditekankan.
Selama tahun 1980-an, konsep Kesehatan untuk Semua
mempengaruhi kebijakan kesehatan nasional di negara-negara
berkembang dengan tanda-tanda kemajuan dalam cakupan imunisasi,
misalnya, tetapi inisiatif tersebut dilemahkan sebagai konsekuensi
yang tidak diinginkan oleh program-program yang lebih kategoris
seperti pemberantasan mielitis polio. Misalnya, negara-negara
berkembang telah menerima imunisasi dan pengendalian penyakit
diare sebagai masalah prioritas tinggi dan mencapai keberhasilan luar
biasa dalam meningkatkan cakupan imunisasi dari sekitar 10 persen
menjadi lebih dari 75 persen hanya dalam satu decade Negara-negara
maju membahas prinsip-prinsip ini dengan cara yang berbeda.

63
 Di negara-negara ini, konsep pelayanan kesehatan primer
mengarah langsung pada perkembangan konseptual penting dalam
kesehatan. Target dan pedoman kesehatan nasional sekarang umum
di banyak negara dan merupakan bagian integral dari perencanaan
kesehatan nasional. Reformasi NHS – misalnya, seperti yang dibahas
dalam Bab 13, kenaikan gaji untuk dokter keluarga dan mendorong
praktik kelompok dengan dukungan keperawatan kesehatan
masyarakat – telah tersebar luas di Inggris. Organisasi pemeliharaan
kesehatan terkemuka, seperti Kaiser Permanente di AS dan sistem
kesehatan distrik di Kanada, telah menekankan pendekatan terpadu
untuk perawatan kesehatan bagi populasi yang terdaftar atau
ditentukan secara geografis (lihat Bab 11–13). Pendekatan ini menjadi
umum di AS dalam ACO, yang akan didukung oleh undang-undang
Obamacare 2010 (PPACA). Pendekatan sistematis untuk kesehatan
individu dan komunitas ini merupakan bagian integral dari Kesehatan
Masyarakat Baru.
Interaksi antara kesehatan masyarakat masyarakat,
pelayanan kesehatan perorangan, dan perilaku yang berhubungan
dengan kesehatan, termasuk manajemen mereka, adalah inti dari
Kesehatan Masyarakat Baru. Bagaimana sistem kesehatan diatur dan
dikelola memengaruhi kesehatan individu dan populasi, seperti halnya
kualitas penyedia. Sistem informasi kesehatan dengan analisis
epidemiologi, ekonomi, dan sosiodemografi sangat penting untuk
memantau status kesehatan dan memungkinkan perubahan prioritas
dan manajemen. Personil yang berkualifikasi baik sangat penting untuk
menyediakan layanan, mengelola sistem, dan melakukan penelitian
yang relevan dan analisis kebijakan kesehatan.
Difusi data, informasi kesehatan, dan tanggung jawab
membantu memberikan pendekatan yang responsif dan komprehensif
untuk memenuhi kebutuhan kesehatan individu dan komunitas
Lingkungan fisik, sosial, ekonomi, dan politik semuanya merupakan

64
penentu penting status kesehatan penduduk dan individu. Tindakan
bersama (kerja sama lintas sektor) antara publik dan non-pemerintah
atau organisasi berbasis komunitas diperlukan untuk mencapai
kesejahteraan individu dalam masyarakat yang sehat. Pada 1980-an
dan 1990-an, ide-ide ini berkontribusi pada Kesehatan Masyarakat
Baru yang berkembang, didorong oleh perubahan epidemiologis,
ekonomi kesehatan, pengembangan sistem kesehatan yang
menghubungkan perawatan terkelola, dan pembayaran di muka.
Pengetahuan dan keterampilan perawatan diri, serta tindakan
masyarakat untuk mengurangi risiko kesehatan, tidak kalah pentingnya
dengan peran praktisi medis dan perawatan institusional. Semua
adalah bagian dari pendekatan holistik yang koheren untuk kesehatan.

65
L. PERAWATAN PRIMER SELEKTIF
Konsep perawatan primer selektif, diartikulasikan pada tahun
1979 oleh Walsh dan Warren, membahas kebutuhan negara
berkembang untuk memilih intervensi dalam skala luas yang akan
memiliki dampak positif terbesar pada kesehatan, dengan
mempertimbangkan sumber daya yang terbatas seperti uang, fasilitas,
dan sumber daya manusia.
Istilah perawatan primer selektif dimaksudkan untuk
mendefinisikan prioritas nasional yang tidak didasarkan pada
penyebab terbesar morbiditas atau mortalitas, tetapi pada kondisi
umum kepentingan epidemiologis yang efektif dan pencegahan
sederhana. Sepanjang perencanaan kesehatan, ada pemilihan
prioritas yang implisit atau eksplisit untuk alokasi sumber daya. Bahkan
dalam perawatan primer, pemilihan target merupakan bagian dari
proses alokasi sumber daya. Dalam kesehatan masyarakat modern,
proses ini lebih eksplisit. Sebuah negara dengan sumber daya yang

66
 terbatas dan angka kelahiran yang tinggi akan mengutamakan
kesehatan ibu dan anak sebelum berinvestasi pada geriatri peduli.
Konsep ini telah menjadi bagian dari penilaian ekonomi
mikro perawatan kesehatan dan teknologi, yang masing-masing
dibahas dalam Bab 11 dan 15, dan digunakan secara luas dalam
menetapkan prioritas dan alokasi sumber daya. Di negara
berkembang, intervensi perawatan primer hemat biaya telah
diartikulasikan oleh banyak organisasi internasional, termasuk iodisasi
garam, penggunaan terapi rehidrasi oral (ORT) untuk penyakit diare,
suplementasi vitamin A untuk semua anak, perluasan program
imunisasi, dan lainnya yang berpotensi menyelamatkan ratusan ribu
nyawa setiap tahun dengan biaya rendah. Di negara maju, promosi
kesehatan yang ditargetkan untuk mengurangi kecelakaan dan faktor
risiko seperti merokok, diet tinggi lemak, dan kurang olahraga untuk
penyakit kardiovaskular adalah intervensi kesehatan masyarakat
berbiaya rendah yang menyelamatkan nyawa dan mengurangi
penggunaan perawatan di rumah sakit.
Menargetkan penyakit tertentu sangat penting untuk upaya
pengendalian TB atau pemberantasan polio, tetapi pada saat yang
sama, pengembangan infrastruktur perawatan primer yang
komprehensif sama pentingnya atau bahkan lebih penting daripada
pendekatan penyakit tunggal.
M. PENDEKATAN RESIKO
Pendekatan risiko memilih kelompok populasi berdasarkan
risiko dan membantu menentukan prioritas intervensi untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas. Ukuran risiko kesehatan diambil
sebagai proksi kebutuhan, sehingga pendekatan risiko memberikan
sesuatu untuk semua, tetapi lebih kepada mereka yang membutuhkan,
sebanding dengan kebutuhan itu. Dalam istilah epidemiologis, ini
adalah orangorang dengan risiko relatif lebih tinggi atau risiko yang
dikaitkan .

67
 Beberapa kelompok dalam populasi umum memiliki risiko
lebih tinggi daripada yang lain untuk kondisi tertentu. Program yang
Diperluas tentang Imunisasi (EPI), Pengendalian Penyakit Diare
(CDD), dan program Penyakit Pernafasan Akut (ARD) dari WHO
merupakan pendekatan risiko untuk mengatasi masalah kesehatan
masyarakat yang mendasar pada anak-anak di negara berkembang.
Kesehatan masyarakat sangat menekankan pada kesehatan
ibu dan anak karena ini adalah periode rentan dalam hidup untuk
masalah kesehatan tertentu. Perawatan kehamilan didasarkan pada
perawatan tingkat dasar untuk semua, dengan penilaian berkelanjutan
Beberapa entitas penyakit seperti HIV/AIDS menarik dana donor lebih
cepat daripada layanan infrastruktur dasar seperti imunisasi, dan hal ini
kadang-kadang dapat merugikan untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan penduduk secara keseluruhan dan penyakit lain yang
terabaikan tetapi juga penting faktor risiko yang membutuhkan
intensitas tindak lanjut yang lebih tinggi. Perawatan prenatal membantu
mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko bagi wanita
hamil atau janinnya/bayi baru lahir. Upaya yang diarahkan pada
kelompok risiko khusus ini memiliki potensi untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas. Identifikasi, penilaian, dan manajemen
kasus risiko tinggi sangat penting untuk keberhasilan program
perawatan ibu.
Demikian pula, perawatan bayi rutin dirancang tidak hanya
untuk meningkatkan kesehatan bayi, tetapi juga untuk menemukan
indikasi penyimpangan sedini mungkin dan perlunya penilaian dan
intervensi lebih lanjut untuk mencegah memburuknya kondisi. Bayi
dengan berat lahir rendah berisiko lebih besar untuk banyak bahaya
jangka pendek dan jangka panjang dan harus diberikan perawatan
khusus. Semua bayi secara rutin diskrining untuk cacat lahir atau
kondisi bawaan seperti hipotiroidisme, fenilketonuria, dan penyakit
metabolik dan hematologi lainnya. Skrining harus diikuti dengan

68
 menyelidiki dan merawat mereka yang ditemukan memiliki defisiensi
klinis. Ini adalah elemen penting dari perawatan bayi karena masa bayi
itu sendiri merupakan faktor risiko. Seperti yang akan dibahas dalam
Bab 6 dan 7 dan lainnya, epidemiologi telah menjadi fokus pada
pendekatan risiko dengan skrining berdasarkan faktor genetik, sosial,
nutrisi, lingkungan, pekerjaan, perilaku, atau faktor lain yang diketahui
berkontribusi terhadap risiko penyakit. Pendekatan risiko memiliki
keunggulan spesifisitas dan sering digunakan untuk memulai program
baru yang diarahkan pada kategori kebutuhan khusus. Pendekatan ini
dapat mengarah pada program yang sempit dan agak kaku yang
mungkin sulit untuk diintegrasikan ke dalam pendekatan yang lebih
umum atau komprehensif, tetapi hingga program universal dapat
dicapai, pendekatan target selektif dapat dibenarkan. Memang, bahkan
dengan cakupan kesehatan universal, tetap penting untuk menangani
kebutuhan kesehatan atau masalah kelompok berisiko khusus.
Bekerja untuk mencapai target yang ditentukan berarti
membuat pilihan yang sulit. Pasokan dan pemanfaatan beberapa
layanan akan membatasi ketersediaan layanan lainnya. Ada interaksi,
terkadang positif, terkadang negatif, antara persaingan kebutuhan dan
status kesehatan suatu populasi.
N. KASUS UNTUK TINDAKAN
Kesehatan masyarakat mengidentifikasi kebutuhan dengan
mengukur dan membandingkan kejadian atau prevalensi kondisi dalam
populasi tertentu dengan kelompok populasi lain yang sebanding dan
menentukan target untuk mengurangi atau menghilangkan risiko
penyakit. Ini menentukan cara intervensi dalam epidemiologi alami
penyakit, dan mengembangkan program untuk mengurangi atau
bahkan menghilangkan penyakit. Ini juga menilai hasil dalam hal
penurunan morbiditas dan mortalitas, serta justifikasi ekonomi dalam
analisis efektivitas biaya untuk menetapkan nilainya dalam prioritas
Kesehatan.

69
 Karena saling ketergantungan pelayanan kesehatan, serta
total beban keuangan pelayanan kesehatan, penting untuk melihat
biaya penyediaan pelayanan kesehatan, dan bagaimana sumber daya
harus dialokasikan untuk mencapai hasil terbaik yang mungkin.
Ekonomi kesehatan telah menjadi metodologi mendasar. dalam
penentuan kebijakan. Biaya perawatan kesehatan, penyediaan
layanan, kebutuhan perawatan kesehatan atau intervensi promosi
kesehatan lainnya, dan cara efektif menggunakan sumber daya untuk
memenuhi tujuan merupakan hal mendasar dalam Kesehatan
Masyarakat Baru. Kesalahan besar dalam perencanaan kesehatan
mungkin terjadi jika satu set faktor terlalu ditekankan atau terlalu
ditekankan.
Pasokan yang berlebihan dari satu layanan mengurangi
ketersediaan sumber daya untuk investasi lain yang dibutuhkan di
bidang kesehatan. Jika penyakit tidak dicegah atau gejala sisa tidak
dikelola dengan baik, pasien harus menggunakan layanan perawatan
kesehatan yang mahal dan tidak dapat melakukan fungsi sosial normal
seperti belajar di sekolah atau bekerja. Kurangnya investasi dalam
promosi kesehatan dan pencegahan primer menciptakan
ketergantungan yang lebih besar pada perawatan institusional,
menaikkan biaya kesehatan, dan membatasi fleksibilitas dalam
memenuhi kebutuhan pasien. Interaksi penawaran dan permintaan
untuk layanan kesehatan merupakan penentu penting dari ekonomi
politik perawatan kesehatan. Kesehatan dan tempatnya dalam prioritas
nasional ditentukan oleh filosofi sosial-politik dan alokasi sumber daya
pemerintah.
Kasus tindakan, atau pembenaran untuk intervensi
kesehatan masyarakat, merupakan kompleks faktor epidemiologis,
ekonomi, dan kebijakan publik (Tabel 2.1). Setiap penyakit atau
kelompok penyakit membutuhkan tindakannya sendiri. Pembenaran

70
untuk intervensi kesehatan masyarakat memerlukan bukti yang cukup
tentang kejadian dan prevalensi penyakit (lihat Bab 3).
Kesehatan masyarakat berbasis bukti memperhitungkan
efektivitas dan keamanan intervensi; faktor risiko; cara yang aman
untuk mengintervensi; biaya manusia, sosial, dan ekonomi dari
penyakit tersebut; faktor politik; dan keputusan kebijakan untuk
prioritas masalah. Hal ini sering bergantung pada faktor subyektif,
seperti filosofi pedoman sistem kesehatan dan caranya
mengalokasikan sumber daya.
Beberapa intervensi sudah mapan sehingga tidak ada yang
baru pembenaran diperlukan untuk membuat kasus, dan satu-satunya
pertanyaan adalah bagaimana melakukannya dengan paling efektif.
Misalnya, vaksinasi bayi adalah program hemat biaya dan
menguntungkan untuk perlindungan anak secara individu dan populasi
secara keseluruhan. Apakah diberikan sebagai layanan publik atau
sebagai tindakan pencegahan klinis oleh praktisi medis swasta, demi
kepentingan kesehatan masyarakat semua anak diimunisasi. Wabah
penyakit diare di taman kanak-kanak menyajikan kasus yang jelas
untuk tindakan, dan sistem kesehatan masyarakat harus menanggapi
secara darurat, dengan pemilihan modus intervensi yang paling sesuai.
Pertimbangan dalam mengembangkan kasus untuk tindakan diuraikan
di atas. Kebutuhan didasarkan pada bukti klinis dan epidemiologi,
tetapi juga pada pentingnya intervensi di mata publik. Teknologi yang
tersedia, keefektifan dan keamanannya, dan akumulasi pengalaman
penting dalam persamaan, seperti halnya penerimaan dan
keterjangkauan intervensi yang tepat.

71
 Berdasarkan bukti epidemiologis, jika praktik pencegahan
terlihat memberikan pengurangan risiko bagi individu dan populasi,
maka ada alasan bagus untuk menerapkannya. Biaya, risiko dan
manfaat harus diperiksa sebagai bagian dari pembenaran untuk
membantu pemilihan prioritas kesehatan.
Penelitian sistem kesehatan meneliti efisiensi perawatan
kesehatan dan mempromosikan peningkatan efisiensi dan
penggunaan sumber daya yang efektif. Ini adalah fungsi vital dalam
menentukan cara terbaik untuk menggunakan sumber daya dan
memenuhi kebutuhan kesehatan saat ini. Penekanan masa lalu pada
perawatan rumah sakit dengan mengorbankan pengembangan
perawatan primer dan pencegahan masih menjadi masalah umum,
terutama di bekas Soviet dan negara berkembang, di mana persentase
yang tinggi dari total pengeluaran kesehatan digunakan untuk
perawatan rumah sakit akut dengan lama tinggal, dengan alokasi yang
lebih kecil untuk pencegahan dan perawatan kesehatan masyarakat.
Hasil dari ketidakseimbangan ini adalah kematian yang tinggi dari
penyakit yang dapat dicegah.

72
 Obat-obatan baru, vaksin, dan peralatan medis terus
tersedia, dan setiap tambahan baru perlu diperiksa di antara prioritas
kesehatan nasional. Kadangkadang, karena biaya, suatu negara tidak
mampu menambahkan vaksin baru ke dalam rutinitas. Namun, bila ada
bukti yang baik untuk kemanjuran dan keamanan vaksin baru, obat-
obatan, metode diagnostik atau inovasi lainnya, hal itu dapat
diterapkan untuk mereka yang memiliki risiko terbesar. Meskipun ada
masalah etika yang terlibat, mungkin perlu menyarankan orang tua
atau anggota keluarga untuk membeli vaksin secara mandiri. Jelas,
merekomendasikan pembelian vaksin secara individu bertentangan
dengan prinsip kesetaraan dan solidaritas, menguntungkan keluarga
kelas menengah, dan memberikan dasar data yang buruk untuk
evaluasi vaksin dan penyakit sasarannya. Di sisi lain, kegagalan untuk
memberi tahu orang tua tentang manfaat potensial bagi anak-anak
mereka menciptakan masalah etika lainnya, tetapi dapat meningkatkan
publik tekanan dan sistem asuransi penerimaan metode baru,
misalnya, varicella dan vaksin HPV.
Program skrining massal yang melibatkan pemeriksaan fisik
lengkap belum terbukti hemat biaya atau mengurangi penyakit secara
signifikan. Pada tahun 1950-an dan 1960-an, pemeriksaan kesehatan
umum secara rutin dipromosikan sebagai metode yang efektif untuk
menemukan penyakit sejak dini. Sejak akhir 1970-an, pendekatan
skrining yang selektif dan spesifik telah diterima secara luas. Ini
melibatkan penentuan kategori risiko untuk penyakit tertentu dan
mengingat potensi tindakan perbaikan. Penemuan kasus dini kanker
usus besar dengan tes darah feses rutin dan kolonoskopi terbukti
efektif, dan tes Pap smear untuk menemukan kanker serviks diatur
waktunya sesuai dengan kategori risiko. Skrining untuk kanker
kolorektal sangat penting untuk program kesehatan modern dan telah
diadopsi oleh sebagian besar negara industri. Program penjangkauan
melalui kunjungan, telepon, email, atau metode komunikasi modern

73
lainnya penting untuk menghubungi nonpeserta untuk mempromosikan
pemanfaatan, dan telah terbukti meningkatkan kepatuhan dengan
langkah-langkah yang terbukti efektif.
Program-program ini penting untuk skrining, tindak lanjut,
dan pemeliharaan pengobatan hipertensi, diabetes, dan kondisi lain
yang memerlukan pengelolaan jangka panjang. Teknologi skrining
berubah dan sering menjadi subyek perdebatan sengit karena program
semacam itu mahal dan keefektifan biayanya merupakan hal penting
untuk pembuatan kebijakan: skrining untuk kanker paru-paru menjadi
hal yang layak dan efektif untuk kelompok berisiko tinggi, sedangkan
payudara frekuensi skrining kanker sekarang diperdebatkan;
sementara nanoteknologi dan rekayasa bio menjanjikan metode baru
untuk skrining kanker.
Faktor kontribusi terhadap kualitas hidup harus
dipertimbangkan. Vaksin untuk varicella dibenarkan sebagian untuk
pencegahan kematian atau penyakit akibat cacar air. Lebih kuat
argumen sering didasarkan pada fakta bahwa ini adalah penyakit yang
menyebabkan penyakit sedang pada anak-anak hingga 2 minggu dan
mungkin mengharuskan orang tua untuk tinggal di rumah bersama
anak tersebut, yang mengakibatkan kerugian ekonomi bagi orang tua
dan masyarakat. Fakta bahwa vaksinasi ini mencegah terjadinya
herpes zoster atau herpes zoster di kemudian hari juga bisa menjadi
pembenaran. Adopsi luas vaksin hepatitis B dibenarkan dengan alasan
bahwa vaksin ini mencegah kanker hati, sirosis hati, dan gagal hati
pada sebagian besar populasi yang terkena dampak.
Berapa banyak kasus penyakit yang cukup untuk
membenarkan intervensi? Satu atau beberapa kasus penyakit tertentu,
seperti poliomielitis, dapat dianggap sebagai epidemi karena setiap
kasus merupakan atau merupakan indikator ancaman yang lebih luas.
Satu kasus polio menunjukkan bahwa 1000 orang lainnya terinfeksi
tetapi belum mengembangkan kondisi klinis yang diakui. Kasus seperti

74
 itu merupakan keadaan darurat kesehatan masyarakat, dan diperlukan
organisasi yang kuat untuk menghadapi krisis. Standar saat ini
sedemikian rupa sehingga bahkan satu kasus campak yang diimpor ke
populasi yang bebas penyakit dapat menyebabkan wabah besar,
seperti yang terjadi di Inggris, Prancis, dan Israel selama 2007 hingga
2013, melalui kontak di pesawat terbang, pada pertemuan keluarga,
atau bahkan dalam pengaturan medis. Epidemi campak menunjukkan
kegagalan kebijakan dan praktik kesehatan masyarakat. Skrining untuk
beberapa kanker, seperti leher rahim dan usus besar, hemat biaya.
Skrining kelainan kongenital pada semua bayi baru lahir penting
karena setiap kasus yang ditemukan dini dan ditangani secara efektif
menghemat perawatan seumur hidup untuk kecacatan serius.
Menilai intervensi kesehatan masyarakat untuk mencegah
penyakit atau mengurangi dampaknya membutuhkan pengukuran
penyakit dalam populasi dan dampak ekonominya. Tidak ada formula
sederhana untuk membenarkan intervensi tertentu, tetapi pendekatan
biaya-manfaat sekarang umumnya diperlukan untuk membuat kasus
seperti itu untuk tindakan. Kadang-kadang opini publik dan
kepemimpinan politik dapat menentang pandangan komunitas
profesional, atau dapat memaksakan pembatasan kebijakan atau dana
yang mencegah pelaksanaannya. Sebaliknya, kelompok profesional
dapat menekan sumber daya tambahan yang bersaing untuk sumber
daya terbatas yang tersedia untuk menyediakan kegiatan kesehatan
lain yang dibutuhkan. Baik profesional sistem kesehatan maupun
masyarakat umum membutuhkan akses penuh ke informasi terkait
kesehatan untuk mengambil bagian dalam debat semacam itu dengan
cara yang konstruktif. Untuk mempertahankan kemajuan, sistem harus
memeriksa teknologi baru dan membenarkan adopsi atau
penolakannya (lihat Bab 15).
O. EKONOMI POLITIK DAN KESEHATAN

75
 Hubungan antara masalah kesehatan dan politik ditekankan
oleh inovator Eropa seperti Rudolf Vir chow (dan di Britania Raya oleh
Edwin Chadwick; lihat Bab 1) pada pertengahan abad ke-19, ketika
kondisi populasi pekerja sedemikian rupa sehingga penyakit epidemik
marak dan kematian tinggi, terutama di daerah kumuh yang padat
selama revolusi industri. Pengamatan yang sama memimpin Bismarck
di Jerman untuk memperkenalkan bentuk-bentuk awal social.
asuransi untuk kesehatan pekerja dan keluarganya pada
tahun 1880- an, dan asuransi kesehatan nasional Inggris tahun 1911,
juga untuk pekerja dan keluarganya. Peran pemerintah dalam
menyediakan akses universal terhadap perawatan kesehatan
merupakan perjuangan di masing-masing negara selama abad ke-20
dan berlangsung hingga dekade kedua abad ke-21 (misalnya Undang-
Undang Perawatan Kesehatan Terjangkau Presiden Obama tahun
2010).
Karena konsep kesehatan masyarakat telah berevolusi, dan
efektivitas biaya perawatan medis telah meningkat melalui kemajuan
ilmiah dan teknologi, masyarakat telah mengidentifikasi kesehatan
sebagai bidang aktivitas yang sah untuk perundingan bersama dan
pemerintahan. Dengan proses ini, kebutuhan untuk mengelola sumber
daya kesehatan menjadi lebih jelas didefinisikan sebagai tanggung
jawab publik. Di negara-negara industri, masing-masing dengan
susunan politik yang sangat berbeda, tanggung jawab nasional untuk
akses kesehatan universal telah menjadi bagian dari etos sosial.
Dengan itu, pembiayaan dan pengelolaan pelayanan kesehatan telah
berkembang menjadi bagian dari konsep kesehatan masyarakat yang
luas, dan ekonomi, perencanaan, dan manajemen telah menjadi
bagian dari Kesehatan Masyarakat Baru (dibahas dalam Bab 10–13).
Filsafat sosial, etika, dan politik memiliki efek mendalam
pada keputusan kebijakan termasuk alokasi uang dan sumber daya
publik. Investasi dalam kesehatan masyarakat sekarang diakui sebagai

76
bagian integral dari pembangunan sosial ekonomi. Pemerintah adalah
pemasok utama dana dan kepemimpinan dalam pembangunan
infrastruktur kesehatan, penyediaan layanan kesehatan, dan sistem
pembayaran kesehatan. Mereka juga memainkan peran sentral dalam
pengembangan promosi kesehatan dan pengaturan lingkungan,
makanan, dan obat-obatan penting untuk kesehatan masyarakat.
Dalam demokrasi sosial liberal, individu dianggap memiliki
hak atas perawatan kesehatan. Negara menerima tanggung jawab
untuk memastikan ketersediaan, aksesibilitas, dan kualitas perawatan.
Di banyak negara maju, pemerintah juga bertanggung jawab untuk
mengatur pendanaan dan layanan yang dapat diakses secara merata
dan berkualitas tinggi. Pembiayaan perawatan kesehatan mungkin
melibatkan perpajakan, alokasi, atau persyaratan wajib khusus pada
pemberi kerja untuk membayar asuransi kesehatan. Layanan dapat
disediakan oleh layanan yang dibiayai dan diatur oleh negara atau
melalui LSM dan/atau mekanisme layanan swasta. Sistem ini
mengalokasikan antara 6 persen dan 14 persen produk nasional bruto
(GNP) untuk layanan kesehatan, dengan beberapa pemerintah
mendanai lebih dari 80 persen pengeluaran kesehatan; misalnya,
Kanada dan Inggris.
Di negara komunis, negara menyelenggarakan semua aspek
pelayanan kesehatan dengan filosofi bahwa setiap warga negara
berhak atas pemerataan akses pelayanan kesehatan. Sistem
kesehatan negara mengelola penelitian, pelatihan staf, dan
penyampaian layanan, bahkan jika aspek operasional
didesentralisasikan ke otoritas kesehatan setempat. Model ini
diterapkan terutama pada model pelayanan kesehatan Soviet. Sistem
ini, kecuali Kuba, menempatkan pembiayaan kesehatan pada prioritas
nasional yang rendah, dengan pendanaan kurang dari 4 persen dari
GNP. Dalam pergeseran ke ekonomi pasar pada 1990-an, beberapa
bekas negara Sosialis, seperti Rusia, berjuang dengan status

77
kesehatan yang buruk dan peralihan yang sulit dari sistem kesehatan
yang sangat terpusat ke sistem yang terdesentralisasi dengan difusi
kekuasaan dan tanggung jawab. Promosi konsep pasar di negara-
negara bekas Soviet telah mengurangi akses ke perawatan dan
menciptakan dilema serius bagi pemerintah mereka.
Negara-negara bekas jajahan, merdeka sejak 1950-an dan
1960- an, sebagian besar meneruskan struktur kesehatan pemerintah
yang didirikan pada masa kolonial. Sebagian besar negara
berkembang telah menempatkan kesehatan pada tempat yang relatif
rendah dalam alokasi anggaran, dengan pengeluaran di bawah 3
persen dari GNP. Sejak tahun 1980-an, terdapat kecenderungan di
negara-negara berkembang ke arah desentralisasi layanan kesehatan
dan peran LSM yang lebih besar, serta pengembangan asuransi
kesehatan. Beberapa negara, yang dipengaruhi oleh konsep medis
bekas negara penjajah mereka, mendorong perkembangan
pengobatan khusus di pusatpusat utama dengan sedikit penekanan
pada populasi mayoritas pedesaan. Pengaruh Soviet di banyak negara
bekas jajahan mempromosikan sistem yang dioperasikan negara.
WHO mempromosikan perawatan primer, tetapi alokasinya lebih
memilih perawatan khusus berbasis kota. Israel, sebagai bekas koloni,
mengadaptasi gagasan Inggris tentang kesehatan masyarakat
bersama dengan dana sakit Eropa Tengah dan kesehatan ibu dan
anak sebagai aliran utama pembangunan hingga pertengahan 1990-
an. Konservatisme baru yang tumbuh pada tahun 1980-an dan 1990-
an di negara-negara industri merupakan pernyataan kembali nilai-nilai
lama di mana ekonomi pasar dan nilai-nilai sosial individualistis
ditempatkan di atas konsep “kebaikan bersama” dari liberalisme dan
sosialisme dalam berbagai bentuknya. Dalam bentuk yang lebih
ekstrim dari konsep ini, individu bertanggung jawab atas kesehatannya
sendiri, termasuk pembayaran, dan memiliki pilihan penyedia layanan

78
kesehatan yang akan merespons dengan perawatan pribadi
berkualitas tinggi.
Kekuatan pasar, yang berarti persaingan dalam pembiayaan
dan penyediaan pelayanan kesehatan dengan penjatahan pelayanan,
berdasarkan biaya atau asuransi swasta dan kemauan dan
kemampuan untuk membayar, telah menjadi bagian dari ideologi
konservatisme baru. Diasumsikan bahwa pasien (yaitu konsumen)
akan memilih layanan terbaik untuk kebutuhannya, sedangkan
penyedia yang paling mampu memenuhi harapan konsumen akan
berkembang. Dalam bentuknya yang paling murni, negara tidak
memiliki peran dalam menyediakan atau membiayai pelayanan
kesehatan kecuali yang terkait langsung dengan perlindungan
masyarakat dan peningkatan lingkungan yang sehat tanpa
mengganggu pilihan individu. Negara memastikan bahwa ada cukup
penyedia layanan kesehatan dan mengizinkan kekuatan pasar untuk
menentukan harga dan distribusi layanan dengan regulasi minimal. AS
mempertahankan orientasi ini dalam bentuk yang sangat termodifikasi,
dengan 86 persen populasi dilindungi oleh beberapa bentuk sistem
asuransi swasta atau publik (lihat Bab 10 dan 13).
Kekuatan pasar yang dimodifikasi dalam perawatan
kesehatan merupakan bagian dari reformasi kesehatan di banyak
negara karena upaya tersebut tidak hanya untuk memastikan
perawatan kesehatan yang berkualitas untuk semua tetapi juga untuk
membatasi biaya. Pasar bebas dalam perawatan kesehatan mahal dan
pada akhirnya tidak efisiesn karena mendorong inflasi pendapatan
penyedia atau anggaran dan meningkatkan pemanfaatan layanan yang
sangat teknis.
Selanjutnya, bahkan di masyarakat pasar paling bebas,
ekonomi perawatan kesehatan sangat dipengaruhi oleh banyak faktor
di luar kendali konsumen dan penyedia. Total pengeluaran kesehatan
nasional di AS meningkat pesat hingga mencapai lebih dari 17,7

79
persen produk domestik bruto (PDB) pada tahun 2011, tertinggi di
antara negara mana pun, meskipun ada kekurangan serius bagi
mereka yang tidak memiliki atau dengan asuransi kesehatan yang
sangat tidak memadai (total lebih dari 30 persen penduduk). Angka ini
sebanding dengan sekitar 11,2 persen dari PDB di Kanada, yang
memiliki asuransi kesehatan universal di bawah administrasi publik.
Menyusul kekalahan program kesehatan nasional Presiden Clinton
tahun 1994, Kongres konservatif dan komunitas bisnis mengambil
langkah untuk memperluas perawatan terkelola untuk mengendalikan
biaya, menghasilkan revolusi perawatan kesehatan di AS (lihat Bab 11
dan 13). Pada dekade 2011–2019, pengeluaran kesehatan di AS
diperkirakan akan meningkat menjadi 19,6 persen dari PDB, sebagian
karena peningkatan usia cakupan populasi dengan penerapan PPACA
(Obamacare).
Reformasi sedang diterapkan di banyak sistem kesehatan
yang "disosialisasikan". Ini mungkin melalui insentif untuk mendorong
pencapaian indikator kinerja, seperti cakupan imunisasi lengkap. Yang
lain menggunakan kontrol pasokan, seperti tempat tidur rumah sakit
atau dokter berlisensi, sebagai metode untuk mengurangi penggunaan
layanan yang berlebihan yang menghasilkan biaya yang meningkat.
Mekanisme pasar dalam kesehatan ditujukan tidak hanya pada
individu tetapi juga pada penyedia. Sistem pembayaran insentif harus
bekerja untuk melindungi kebutuhan sah pasien, dan sebaliknya
insentif yang dapat mengurangi kualitas perawatan harus dihindari.
Biaya-untuklayanan mempromosikan tingkat tinggi layanan seperti
operasi. Meningkatkan praktik swasta dan biaya pengguna dapat
berdampak buruk bagi kelompok berpenghasilan menengah dan
rendah, serta pemberi kerja, dengan menaikkan biaya asuransi
kesehatan.
Sistem perawatan terkelola, dengan batasan pada praktik
medis berbayar, telah muncul sebagai respons positif terhadap

80
pendekatan pasar. Sistem insentif dalam pembayaran untuk layanan
dapat diubah oleh pemerintah atau lembaga asuransi untuk
mempromosikan penggunaan layanan yang rasional, seperti
pengurangan masa inap di rumah sakit. Pendekatan pasar bebas
mempengaruhi perencanaan sistem asuransi kesehatan di sistem
kesehatan yang sebelumnya sangat terpusat di negara-negara
berkembang serta pembangunan kembali sistem kesehatan di negara-
negara bekas Soviet.
Terlepas dari perbedaan politik, reformasi sistem kesehatan
telah menjadi faktor umum di hampir semua sistem kesehatan sejak
tahun 1990-an, karena setiap pemerintah mencari keefektifan biaya,
kualitas perawatan, dan universalitas cakupan.
Paradigma baru reformasi perawatan kesehatan melihat
konvergensi sistem yang berbeda dengan prinsip umum. Tanggung
jawab nasional untuk tujuan kesehatan dan promosi kesehatan
mengarah pada pembiayaan nasional perawatan kesehatan dengan
sistem perawatan lansia dan regional. Sebagian besar negara maju
telah lama mengadopsi sistem asuransi atau layanan kesehatan
nasional.
Beberapa negara sepertu AS hanya hanya megasuransikan
kelompok risiko tertinggi seperti lansia dan orang miskin, meninggalkan
pekerja dan kelas menengah untuk mencari asuransi swasta. Sifat dan
arah reformasi perawatan kesehatan yang memengaruhi cakupan
populasi merupakan hal yang sangat penting dalam Kesehatan
Masyarakat Baru karena pengaruhnya terhadap alokasi sumber daya
dan kesehatan populasi. Dampak krisis ekonomi di AS dirasakan di
seluruh dunia. Sementara penurunan sebagian besar terjadi di negara-
negara kaya, orang miskin di negara-negara berpenghasilan rendah
akan terkena dampaknya. Kemerosotan ekonomi di masa lalu telah
diikuti oleh penurunan substansial dalam bantuan asing ke negara-
negara berkembang.

81
P. SOSIAL, PERILAKU DAN ILMU POLITIK

Karena kesehatan masyarakat diperoleh dari sanitasi dan

tindakan pengendalian lainnya untuk penyakit menular, bersama
dengan perawatan ibu dan anak, gizi, dan kesehatan lingkungan dan
pekerjaan, itu juga memperoleh kekuatan dan penerapan dari
kemajuan ilmu sosial dan perilaku. Darwinisme Sosial, sebuah filosofi
politik yang mengasumsikan “yang terkuat yang bertahan hidup” dan
tidak ada intervensi negara untuk meringankan asumsi ini, populer
pada awal abad ke-19 tetapi menjadi tidak dapat diterima di
negaranegara industri, yang mengadopsi kebijakan sosial untuk
mengurangi kondisi kemiskinan yang terburuk, pengangguran,
pendidikan yang buruk, dan penyakit masyarakat lainnya.

Pendekatan politik untuk berfokus pada kesehatan dan

kemiskinan diasosiasikan dengan Jeremy Bentham di Inggris pada
akhir abad ke-18, yang mempromosikan reformasi sosial dan politik
dan “kebaikan terbesar untuk jumlah terbesar”, atau utilitarianisme.
Rudolf Virchow, seorang ahli patologi terkemuka dan seorang
pemimpin dalam mengakui kesehatan yang buruk dan kemiskinan
sebagai sebab dan akibat, menyerukan tindakan politik untuk
menciptakan kondisi yang lebih baik bagi penduduk miskin dan kelas
pekerja.

Perjuangan untuk kontrak sosial dipromosikan oleh reformis

perintis seperti Edwin Chadwick (Laporan Umum tentang Kondisi
Sanitasi Populasi Tenaga Kerja Inggris Raya, 1842), yang kemudian
menjadi kepala Dewan Kesehatan pertama di Inggris, dan Lemuel
Shattuck (Laporan Rencana Umum untuk Promosi Kesehatan Publik
dan Pribadi, 1850). Shattuck adalah penyelenggara dan presiden
pertama American Statistical Association. Ilmu-ilmu sosial telah
menjadi dasar kesehatan masyarakat, dengan berbagai disiplin ilmu
termasuk statistik vital dan demografi (abad ketujuh belas), ekonomi

82
 dan politik (abad kesembilan belas), sosiologi (abad kedua puluh),
sejarah, antropologi, dan lain-lain, yang menyediakan elemen
epidemiologi penting secara kolektif yang sangat penting untuk metode
survei dan penelitian kualitatif (lihat Bab 3). Kemajuan ini berkontribusi
besar pada pengembangan metode untuk mempelajari penyakit dan
faktor risiko dalam suatu populasi dan masih sangat relevan untuk
mengatasi ketidaksetaraan dalam kesehatan.

Q. KESEHATAN DAN PEMBANGUNAN

Individu dalam kesehatan yang baik lebih mampu belajar
dan belajar, dan lebih produktif dalam pekerjaan mereka. Perbaikan
standar hidup telah lama diketahui berkontribusi pada peningkatan
kesehatan masyarakat; Namun, kebalikannya tidak selalu diakui.
Investasi dalam perawatan kesehatan tidak dianggap sebagai prioritas
tinggi di banyak negara di mana pertimbangan ekonomi mengarahkan
investasi ke sektor “produktif” seperti manufaktur dan proyek
infrastruktur berskala besar, seperti bendungan pembangkit listrik
tenaga air.
Kesehatan merupakan kontributor bagi pembangunan
ekonomi atau pengurasan sumber daya masyarakat telah menjadi
perdebatan fundamental yang menyenangkan antara pendukung yang
berorientasi sosial dan berorientasi pasar. Teori ekonomi klasik, baik
perusahaan bebas maupun komunis, cenderung menganggap
kesehatan sebagai penguras ekonomi, mengganggu investasi yang
diperlukan untuk pertumbuhan ekonomi. Akibatnya, di banyak negara,
kesehatan mendapat prioritas rendah dalam alokasi anggaran, bahkan
ketika sumber pembiayaan utama berasal dari pemerintah. Keyakinan
di antara para ekonom dan lembaga perbankan ini mencegah
pinjaman untuk pembangunan kesehatan dengan alasan bahwa dana
tersebut harus fokus pada penciptaan lapangan kerja dan pendapatan
yang lebih baik, m berinvestasi dalam infrastruktur kesehatan.
Akibatnya, pembangunan kesehatan terhambat.

83
 Pendekatan yang berorientasi sosial melihat investasi di
bidang kesehatan diperlukan untuk perlindungan dan pengembangan
“modal manusia”, seperti halnya investasi di bidang pendidikan
diperlukan untuk keuntungan ekonomi suatu negara dalam jangka
panjang. Pada tahun 1993, World Development Report: Investing in
Health dari Bank Dunia mengartikulasikan pendekatan baru terhadap
ekonomi di mana kesehatan, bersama dengan pendidikan dan
pembangunan sosial, dipandang sebagai prasyarat penting dan
penyumbang bagi pembangunan ekonomi. Sementara banyak orang di
bidang kesehatan telah lama menyadari pentingnya kesehatan untuk
perbaikan sosial dan ekonomi, pengadopsiannya oleh bank
pembangunan internasional terkemuka dapat menandai titik balik
investasi di negara berkembang, sehingga kesehatan dapat menjadi
pesaing untuk pinjaman pembangunan yang meningkat.
Konsep paket layanan esensial yang dibahas dalam laporan
tersebut menetapkan prioritas di negara berpenghasilan rendah dan
menengah untuk penggunaan sumber daya yang efisien berdasarkan
beban penyakit dan analisis efektivitas biaya layanan. Ini mencakup
layanan preventif dan kuratif yang ditargetkan untuk masalah
kesehatan tertentu. Ini juga merekomendasikan dukungan untuk
perawatan primer yang komprehensif, seperti untuk anak-anak, dan
pembangunan infrastruktur termasuk perawatan ibu hamil dan rumah
sakit, layanan penjangkauan medis dan keperawatan, dan tindakan
masyarakat untuk meningkatkan sanitasi dan persediaan air yang
aman.
Reorientasi pengeluaran pemerintah untuk kesehatan
semakin diadopsi, seperti di Inggris, untuk meningkatkan pemerataan
akses bagi orang miskin dan sektor atau wilayah masyarakat lain yang
terabaikan dengan dana tambahan untuk daerah yang relatif tertinggal
untuk meningkatkan layanan perawatan primer. Pendanaan kapitasi
diferensial sebagai bentuk tindakan afirmatif untuk menyediakan

84
 populasi berkebutuhan tinggi adalah konsep yang berguna dalam
kesehatan masyarakat untuk mengatasi ketidaksetaraan yang masih
lazim di banyak negara.
R. SISTEM KESEHATAN: KASUS UNTUK REFORMASI
Perawatan medis secara bertahap menjadi lebih terlibat dalam
pencegahan, dan karena telah beralih ke era perawatan terkelola,
kesenjangan antara kesehatan masyarakat dan kedokteran klinis
semakin menyempit. Seperti disebutkan di atas, banyak negara terlibat
dalam reformasi dalam sistem perawatan kesehatan mereka. Motivasi
sebagian besar berasal dari kebutuhan untuk menahan biaya, tetapi
juga untuk memperluas cakupan perawatan kesehatan ke bagian
populasi yang kurang terlayani. Negara-negara tanpa perawatan
kesehatan universal masih memiliki ketidaksetaraan yang serius dalam
distribusi atau akses ke layanan, dan mungkin mencari reformasi untuk
mengurangi ketidaksetaraan tersebut, mungkin di bawah tekanan
politik untuk meningkatkan penyediaan layanan. Insentif untuk
reformasi diperlukan untuk mengatasi ketidaksetaraan regional, dan
mempertahankan atau mengembangkan akses universal dan kualitas
perawatan, tetapi juga pada ketidaksetaraan kesehatan antara negara
kaya dan negara miskin dan bahkan di negara kaya. Dalam beberapa
pengaturan, sistem kesehatan mungkin gagal mengikuti
perkembangan pencegahan dan pengobatan klinis. Beberapa negara
telah mengembangkan perawatan medis dan rumah sakit secara
berlebihan, mengabaikan inisiatif penting untuk mengurangi risiko
penyakit. Proses reformasi membutuhkan penetapan standar untuk
mengukur status kesehatan dan keseimbangan layanan untuk
mengoptimalkan kesehatan. Sebuah layanan kesehatan dapat
menetapkan target imunisasi 95 persen bayi dengan jadwal imunisasi
nasional, tetapi memerlukan sistem untuk memantau kinerja dan
insentif untuk perubahan.

85
 Sebuah sistem kesehatan mungkin juga telah gagal beradaptasi
dengan perubahan kebutuhan penduduk karena kekurangan, atau
penyalahgunaan, informasi kesehatan dan sistem pemantauan.
Akibatnya, sistem dapat melakukan kesalahan serius dalam alokasi
sumber dayanya, dengan penekanan berlebihan pada perawatan
rumah sakit dan kurangnya perhatian pada perawatan primer dan
preventif. Semua layanan kesehatan harus memiliki mekanisme untuk
mengumpulkan dan menganalisis data yang diperlukan dengan benar
untuk memantau kejadian penyakit dan indikator kesehatan lainnya,
seperti pemanfaatan rumah sakit, perawatan rawat jalan, dan pola
perawatan pencegahan. Misalnya, NHS Inggris secara berkala
melakukan proses restrukturisasi bagian sistem untuk meningkatkan
efisiensi layanan.
Sistem kesehatan berada di bawah tekanan perubahan pola
demografis dan epidemiologi serta ekspektasi publik, meningkatnya
biaya teknologi baru, pembiayaan, dan perubahan organisasi. Masalah
baru harus terus diatasi dengan pemilihan prioritas masalah dan
metode yang paling efektif dipilih. Reformasi dapat menimbulkan
masalah yang tidak terduga, seperti profesional atau public
ketidakpuasan, yang harus dievaluasi, dipantau, dan ditangani sebagai
bagian dari evolusi kesehatan masyarakat.
S. ADVOKASI DAN KONSUMERISME
Literasi, kebebasan pers, dan meningkatnya kepedulian
masyarakat terhadap masalah sosial dan kesehatan telah memberikan
kontribusi terhadap perkembangan kesehatan masyarakat. Komunitas
medis Inggris melobi untuk pembatasan penjualan gin pada tahun
1780-an untuk mengurangi kerusakan yang ditimbulkannya pada kelas
pekerja. Pada akhir abad ke-18 dan ke-19, reformasi dalam
masyarakat dan sanitasi sebagian besar merupakan hasil dari
kelompok advokasi yang terorganisir dengan kuat yang memengaruhi
opini publik melalui pers. Tekanan tersebut mendorong pemerintah

86
untuk bertindak dalam mengatur kondisi kerja tambang dan pabrik.
Penghapusan perdagangan budak dan penindasannya oleh angkatan
laut Inggris pada awal abad ke-19 dihasilkan dari kelompok advokasi
yang berhasil dan pengaruhnya terhadap opini publik melalui pers.
Vaksinasi terhadap cacar dipromosikan oleh kelompok warga yang
terorganisir secara pribadi, hingga kemudian diambil alih oleh otoritas
pemerintah lokal dan nasional.
Advokasi terdiri dari kegiatan individu atau kelompok secara
terbuka memohon, mendukung, mendukung, atau merekomendasikan
suatu penyebab atau tindakan. Peran advokasi gerakan reformasi
pada abad ke-19 merupakan dasar dari perkembangan kesehatan
masyarakat modern yang terorganisasi. Kampanye berkisar dari
reformasi rumah sakit jiwa, nutrisi untuk pelaut untuk mencegah
penyakit kudis dan beri-beri, dan undang-undang ketenagakerjaan
untuk meningkatkan kondisi kerja khususnya bagi perempuan dan
anak-anak, hingga promosi pendidikan universal dan perbaikan kondisi
hidup bagi populasi pekerja. Reformasi atas isu-isu tersebut dan isu-
isu lainnya dihasilkan dari penggugah kesadaran publik oleh kelompok-
kelompok advokasi dan media publik, yang semuanya menghasilkan
keputusan-keputusan politik di parlemen (Kotak 2.12). Reformasi
semacam itu sebagian besar dimotivasi oleh ketakutan akan revolusi di
seluruh Eropa pada pertengahan abad ke-19 dan awal abad ke-20.

87
 Serikat pekerja, dan sebelum mereka serikat abad
pertengahan, berjuang untuk meningkatkan jam kerja, keamanan, dan
kondisi kerja, serta manfaat sosial dan kesehatan bagi anggotanya. Di
AS, perundingan bersama melalui serikat pekerja mencapai
peningkatan upah dan cakupan populasi pekerja yang luas di bawah
asuransi kesehatan sukarela. Serikat pekerja dan beberapa industri
memelopori praktik kelompok prabayar, pendahulu dari organisasi
pemeliharaan kesehatan dan perawatan terkelola atau ACO yang lebih
baru (lihat Bab 10 dan 13).
Melalui peningkatan kesadaran publik tentang banyak isu,
kelompok advokasi menekan pemerintah untuk memberlakukan
undang-undang yang melarang merokok di tempat umum, melarang
iklan tembakau, dan mengamanatkan penggunaan helm sepeda.
Kelompok advokasi memainkan peran penting dalam memajukan
kesehatan berdasarkan kelompok penyakit, seperti kanker, multiple
sclerosis, dan talasemia, atau memajukan masalah kesehatan, seperti
organisasi yang mempromosikan pemberian ASI, perbaikan
lingkungan, atau pengurangak perilaku merokok. Beberapa organisasi
membiayai layanan atau fasilitas yang biasanya tidak disediakan
dalam program kesehatan yang diasuransikan. Organisasi semacam
itu, yang jumlahnya bisa mencapai ratusan di satu negara,
mengadvokasi pentingnya perhatian khusus mereka dan memainkan
peran penting dalam inovasi dan memenuhi kebutuhan kesehatan
masyarakat. Kelompok advokasi, termasuk serikat pekerja, kelompok

88
profesional, kelompok wanita, kelompok swadaya, dan banyak lainnya,
berfokus pada isu spesifik dan telah memberikan kontribusi besar
untuk memajukan Kesehatan Masyarakat.
1. Advokasi dan Perlawanan Profesional
Sejarah kesehatan masyarakat penuh dengan perintis yang
penemuannya menyebabkan oposisi yang kuat dan terkadang
penolakan keras oleh elemen konservatif dan kepentingan pribadi
di kalangan medis, publik, atau politik. Oposisi terhadap vaksinasi
Jen nerian, penolakan Semmelweiss oleh liga-liga di Wina, dan
oposisi kontemporer terhadap karya perintis besar dalam
kesehatan masyarakat seperti Pasteur, Florence Nightingale, dan
banyak lainnya dapat menghalangi atau menunda penerapan
inovator dan terobosan baru lainnya dalam mencegah penyakit.
Meskipun penentangan terhadap vaksinasi Jenner berlangsung
hingga akhir abad ke-19 di beberapa daerah, para pendukungnya
secara bertahap memperoleh kekuasaan, yang pada akhirnya
mengarah pada pemberantasan cacar secara global. Para perintis
ini dan para pionir lainnya membuka jalan menuju kesehatan yang
lebih baik, seringkali setelah kontroversi pahit mengenai topik-topik
yang kemudian diterima dan yang, jika ditinjau kembali, tampak
jelas.
Advokasi terkadang mendapat dukungan dari profesi medis
tetapi menimbulkan tanggapan yang lambat dari otoritas publik.
David Marine dari Cleveland Clinic dan David Cowie, profesor
pediatri di University of Michigan, mengusulkan pencegahan
gondok dengan iodisasi garam. Marine melakukan serangkaian
penelitian pada ikan, dan kemudian dalam uji klinis terkontrol di
antara siswi pada tahun 1917–1919, dengan hasil yang sangat
positif dalam mengurangi prevalensi gondok. Cowie berkampanye
untuk garam beryodium, dengan dukungan dari profesi medis.
Pada tahun 1924, dia meyakinkan produsen swasta untuk

89
memproduksi garam beryodium Morton, yang dengan cepat
menjadi populer di seluruh Amerika Utara. Demikian pula, garam
beryodium mulai digunakan di banyak bagian Eropa, kebanyakan
tanpa dukungan atau undang-undang pemerintah. Gangguan
Kekurangan Yodium (GAKY) masih menjadi kondisi yang meluas,
diperkirakan telah mempengaruhi 2 miliar orang di seluruh dunia
pada tahun 2013. Target pemberantasan GAKY secara
internasional pada tahun 2000 ditetapkan pada KTT Dunia untuk
Anakanak pada tahun 1990, dan WHO menyerukan uni garam
beryodium universal pada tahun 1994. Pada tahun 2008, hampir 70
persen rumah tangga di negara berkembang mengonsumsi garam
beryodium dengan cukup. China dan Nigeria, telah sukses besar
dalam beberapa tahun terakhir dengan fortifikasi garam wajib
dalam meningkatkan tingkat iodisasi, di China dari 39 persen
menjadi 95 persen dalam 10 tahun. Tetapi masalahnya belum
hilang dan bahkan di Eropa tidak ada standarisasi kadar yodium
yang memadai dan tindak lanjut populasi meskipun sudah puluhan
tahun bekerja untuk mengatasi masalah ini. Organisasi profesional
telah berkontribusi untuk mempromosikan penyebab seperti
kesehatan anak-anak dan wanita, dan kesehatan lingkungan dan
pekerjaan. American Academy of Pediatrics telah berkontribusi
dalam membangun dan mempromosikan standar perawatan yang
tinggi untuk bayi dan anak-anak di AS, dan kesehatan anak secara
internasional. Akreditasi rumah sakit telah digunakan selama
beberapa dekade di AS, Kanada, dan baru-baru ini di Australia dan
Inggris. Ini telah membantu meningkatkan standar fasilitas dan
perawatan kesehatan dengan melakukan tinjauan sejawat terhadap
sistem rumah sakit, panti jompo, fasilitas perawatan primer, dan
rumah sakit jiwa, serta pusat perawatan rawat jalan dan lembaga
kesehatan masyarakat (lihat Bab 15).

90
 Kesehatan masyarakat perlu menyadari advokasi negatif,
terkadang berdasarkan konservatisme profesional atau
kepentingan pribadi ekonomi. Organisasi profesional juga dapat
berfungsi sebagai pendukung status quo dalam menghadapi
perubahan. Oposisi oleh American Medical Association (AMA) dan
industri asuransi kesehatan terhadap asuransi kesehatan nasional
di AS telah kuat dan sukses selama beberapa decade .
Pengesahan PPACA telah dicapai meskipun ada tentangan
politik dan publik yang tersebar luas, namun dipertahankan di
Mahkamah Agung AS dan mendapatkan dukungan rakyat yang
semakin luas karena nilai tambah bagi jutaan orang Amerika yang
sebelumnya tidak diasuransikan menjadi jelas. Dalam beberapa
kasus, kepentingan pribadi satu profesi dapat menghalangi
perkembangan yang sah dari yang lain, seperti ketika dokter mata
berhasil melobi terhadap pengembangan optometri, yang sekarang
diterima secara luas sebagai profesi yang sah.
Penemuan Jenner tentang vaksinasi cacar sapi untuk
mencegah cacar diadopsi dengan cepat dan luas. Namun,
penentangan yang kuat oleh kelompok antivaksinator terorganisir,
sering kali dipimpin oleh mereka yang menentang intervensi
pemerintah dalam masalah kesehatan dan didukung oleh dokter
dengan praktik variasi yang menguntungkan, menunda
pelaksanaan vaksinasi cacar selama beberapa dekade. Pada
akhirnya, cacar diberantas pada tahun 1972, berkat kampanye
global yang diprakarsai oleh WHO.
Fluoridasi air minum adalah tindakan kesehatan masyarakat
yang paling efektif untuk mencegah karies gigi, tetapi masih
ditentang secara luas, dan di beberapa tempat undang-undang
tersebut telah dibatalkan bahkan setelah implementasi, dengan
kampanye antifluoridasi yang terorganisir dengan baik. Oposisi
terhadap fluridasi pasokan air masyarakat tersebar luas, dan lobi

91
yang efektif secara internasional telah melambat tetapi tidak
menghentikan kemajuan (lihat Bab 6). Terlepas dari nilai imunisasi
yang menyelamatkan nyawa, tentangan masih ada di tahun 2013
dan membahayakan perlindungan kesehatan masyarakat. Oposisi
telah memperlambat kemajuan pemberantasan poliomielitis;
misalnya, Islamis radikal membunuh pekerja polio di Nigeria utara
pada tahun 2012, salah satu dari tiga negara terakhir dengan
poliomielitis endemic.
Resistensi terhadap imunisasi pada tahun 1980-an telah
mengakibatkan kambuhnya pertusis dan difteri dan epidemi
campak yang sangat besar di seluruh Eropa Barat, termasuk
Inggris, dengan penyebaran lebih lanjut ke belahan bumi barat
pada tahun 2010-2013 (lihat Bab 4).
Kemajuan dapat diblokir di mana semua keputusan dibuat
dalam diskusi tertutup, tidak tunduk pada pengawasan dan debat
terbuka. Tenaga kesehatan masyarakat yang bekerja sebagai
pegawai negeri dalam sistem pemerintahan yang terorganisir
mungkin tidak bebas untuk mempromosikan masalah kesehatan
masyarakat. Namun, organisasi profesional kemudian dapat
berfungsi sebagai forum untuk debat publik dan profesional penting
yang diperlukan untuk kemajuan di lapangan Organisasi profesional
seperti APHA memberikan lobi yang efektif untuk kepentingan
program kesehatan masyarakat dan dapat berdampak penting
pada kebijakan publik. Pada pertengahan 1996, upaya oleh
Sekretaris Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan di AS
mengumpulkan para pemimpin kesehatan masyarakat dengan
perwakilan AMA dan pusat medis akademik untuk mencoba
menemukan bidang minat dan keinginan bersama untuk
mempromosikan kesehatan penduduk. Di Eropa juga, peningkatan
kerjasama antara organisasi kesehatan masyarakat memicu
perdebatan tentang isu-isu kepentingan transnasional di seluruh

92
wilayah, yang, misalnya, memiliki keragaman standar praktik
imunisasi dan kebijakan makanan Advokasi publik telah
memainkan peran yang sangat penting dalam memfokuskan
perhatian pada isu-isu ekologi (Kotak 2.13). Pada tahun 1995,
Greenpeace, sebuah kelompok aktivis lingkungan internasional,
berjuang untuk mencegah pembuangan anjungan minyak di Laut
Utara dan memaksa perusahaan minyak besar untuk menemukan
solusi lain yang tidak terlalu merusak lingkungan.
Sebuah ledakan di anjungan minyak di Teluk Meksiko pada
tahun 2010 menyebabkan kerusakan ekologis dan ekonomi yang
sangat besar serta hilangnya nyawa. Kerusakan yang dikenakan
pada perusahaan yang bertanggung jawab (British Petroleum)
berjumlah sekitar $4,5 miliar dolar dan beberapa tuduhan kelalaian
pidana sedang menunggu keputusan. Green peace juga
melanjutkan upayanya menghentikan pembaharuan uji coba bom
atom oleh Prancis di Pasifik Selatan.
Protes internasional menyebabkan penghentian hampir
semua pengujian senjata nuklir. Kepedulian internasional atas
pemanasan global telah menyebabkan meningkatnya upaya untuk
membendung gelombang polusi udara dari bahan bakar fosil,
produksi listrik berbahan bakar batu bara, dan manifestasi lain dari
karbon dioksida dan pencemaran lingkungan yang beracun.
Kemajuan masih jauh dari pasti karena negara-negara kaya baru
seperti China dan India mengikuti pola konsumsi yang meningkat
dari negara-negara barat. Advokasi publik dan penolakan
perusakan ekologi global mungkin satu-satunya cara untuk
mendorong konsumen, pemerintah, dan entitas korporat seperti
industri energi dan transportasi untuk mengubah arah. Laju
perubahan dari bahan bakar fosil lambat tetapi telah menarik
perhatian publik, dan perusahaan swasta mencari lebih banyak
efisiensi bahan bakar dalam kendaraan dan produksi tenaga listrik,

93
terutama melalui penggunaan gas alam daripada bahan bakar
minyak dan batu bara untuk produksi listrik atau lebih baik lagi
dengan energi angin dan matahari. Pencarian “solusi hijau” untuk
krisis pemanasan global menjadi semakin dinamis, dengan
pemerintah, sektor swasta, dan masyarakat umum sangat
menyadari pentingnya upaya dan bahaya kegagalan.
Di bagian akhir abad ke-20 dan awal abad ke-21, tokoh dan
penghibur internasional terkemuka telah mengambil penyebab
seperti penghapusan ranjau darat di negara-negara yang dilanda
perang, buta huruf di negara-negara yang kurang beruntung.
populasi, dan pendanaan untuk obat antiretroviral untuk negara-
negara Afri dapat mengurangi penularan HIV dari ibu-janin dan
untuk memberikan perawatan bagi sejumlah besar kasus AIDS
yang menghancurkan banyak negara di sub-Sahara Afrika.
Rotary International telah memainkan peran kunci dalam
upaya pemberantasan polio secara global. Konsorsium publik-
swasta Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) telah
berperan penting dalam mempromosikan imunisasi dalam
beberapa tahun terakhir, dengan partisipasi dari WHO, UNICEF,
Bank Dunia, Gates Foundation, produsen vaksin, dan lainnya.
Hal ini berdampak penting pada perluasan imunisasi untuk
melindungi dan menyelamatkan nyawa jutaan anak di negara-
negara miskin yang belum mampu memberikan program
pencegahan mendasar seperti imunisasi pada tingkat yang
memadai.
GAVI telah membawa vaksin ke negara-negara
berpenghasilan rendah di seluruh dunia, seperti vaksin rotavirus,
vaksin pentavalen di Myanmar, dan vaksin pneumokokus untuk
anak-anak di 15 negara di Afrika subSahara, termasuk RD Kongo.
Yayasan Bill & Melinda Gates menjanjikan US$750 juta pada tahun
1999 untuk mendirikan GAVI, dengan US$75 juta per tahun dan

94
 US$1 miliar pada tahun 2010 untuk mempromosikan Dekade
Vaksin.
Konferensi internasional membantu menciptakan iklim
advokasi di seluruh dunia untuk masalah kesehatan. Konferensi
sanitasi internasional pada abad ke-19 diselenggarakan sebagai
tanggapan terhadap epidemi kolera. Konferensi internasional
berlanjut di abad ke-21 untuk menjadi tempat advokasi dalam skala
global, mengedepankan isu-isu kesehatan masyarakat yang berada
di luar cakupan negara masing-masing. WHO, UNICEF, dan
organisasi internasional lainnya menjalankan peran ini secara
berkelanjutan (lihat Bab 16). Kritik terhadap pendekatan ini terfokus
pada kurangnya upaya serupa atau donor untuk mengatasi PTM,
infrastruktur kesehatan masyarakat yang lemah, dan hal ini
membebaskan pemerintah nasional dari tanggung jawab untuk
merawat anak mereka sendiri. Namun, tidak ada yang dapat
mempertanyakan bahwa upaya semacam ini telah menyelamatkan
banyak nyawa dan membutuhkan dukungan dari donor bantuan
lain dan partisipasi pemerintah nasional.
2. Konsumerisme
Konsumerisme adalah gerakan yang mempromosikan
kepentingan pembeli barang atau jasa. Pada 1960-an, bentuk baru
advokasi konsumen muncul dari gerakan hak-hak sipil dan
antiperang di AS. Kepedulian difokuskan pada lingkungan,
kesehatan kerja, dan hak-hak konsumen.
Rachel Carson memicu keprihatinan dengan mendramatisasi
efek DDT terhadap satwa liar dan lingkungan, tetapi secara tidak
sengaja membahayakan upaya anti-malaria di banyak negara.
Periode ini memunculkan upaya advokasi lingkungan di seluruh
dunia, dan gerakan politik, Partai Hijau, di Eropa Barat.
Ralph Nader menunjukkan kekuatan advokat atau "whistle-
blower" yang mempublikasikan bahaya kesehatan untuk

95
merangsang debat publik yang aktif di berbagai isu yang berkaitan
dengan kesejahteraan publik. Nader, seorang pengacara pembela
konsumen, mengembangkan strategi untuk memerangi kegiatan
dan produk bisnis dan pemerintah yang membahayakan kesehatan
dan keselamatan publik. Bukunya tahun 1965 Unsafe at Any Speed
mempermasalahkan industri mobil AS karena menekankan
keuntungan dan gaya daripada keselamatan, dan mengarah pada
berlakunya Undang-Undang Keselamatan Lalu Lintas dan Motor
Nasional tahun 1966, menetapkan standar keselamatan untuk
mobil baru. Ini diikuti oleh serangkaian pemberlakuan termasuk
standar desain dan emisi serta peraturan sabuk pengaman.
Pekerjaan Nader terus mempromosikan minat konsumen di
berbagai bidang, termasuk industri daging dan unggas, dan
pertambangan batu bara, dan mempromosikan kekuatan
pengaturan pemerintah yang lebih besar mengenai penggunaan
pestisida, bahan tambahan makanan, undang-undang perlindungan
konsumen, hak atas pengetahuan tentang konten, dan keamanan
standar.
Konsumerisme telah menjadi bagian integral dari ekonomi
pasar bebas, dan konsumen terpelajar mempengaruhi kualitas, isi,
dan harga produk. Kesadaran yang lebih besar akan nutrisi dalam
kesehatan telah mempengaruhi produsen makanan untuk
memperbaiki kemasan, pelabelan kandungan, pengayaan vitamin
dan mineral, dan iklan untuk mempromosikan nilai-nilai tersebut.
Produk diet rendah lemak tersedia karena perhatian masyarakat
yang semakin canggih terhadap faktor diet pada penyakit
kardiovaskular. Proses yang sama terjadi pada mainan dan pakaian
yang aman untuk anak-anak, fitur keamanan mobil seperti
kewajiban penggunaan kursi mobil untuk bayi, dan inovasi lain yang
dengan cepat menjadi standar industri di dunia industri. Praktik
berbahaya seperti penggunaan cat bertimbal pada mainan dan

96
kontaminasi melamin pada produk susu dari China dengan cepat
menarik perhatian publik dan mengingatkan otoritas kesehatan
masyarakat akan pentingnya kewaspadaan terus-menerus
terhadap potensi bahaya.
Konsumerisme juga dapat dimanfaatkan oleh perusahaan
farmasi dengan dampak negatif pada sistem kesehatan, terutama
dalam iklan produk kesehatan yang mengarah pada kunjungan
yang tidak perlu ke penyedia layanan kesehatan dan tekanan untuk
mendapatkan persetujuan untuk mendapatkan produk tersebut.
Internet telah memberi orang akses ke berbagai macam informasi
dan pendapat, dan literatur saat ini sebaliknya tidak tersedia karena
sumber perpustakaan profesional medis dan kesehatan lainnya
yang seringkali tidak memadai. Kebebasan informasi yang sangat
dimungkinkan oleh Internet, bagaimanapun, juga menyediakan
sarana bagi kelompok ekstremis dan pinggiran untuk
mempromosikan disinformasi seperti “vaksinasi menyebabkan
autisme, fluoridasi menyebabkan kanker”, yang dapat
menyebabkan kesulitan yang cukup besar untuk program
kesehatan masyarakat dasar atau menyebabkan self- -diagnosis
kondisi, dengan konsekuensi sering bencana.
Advokasi dan kesukarelaan berjalan beriringan.
Kesukarelaan mengambil banyak bentuk, termasuk mengumpulkan
dana untuk pengembangan layanan atau layanan operasi yang
dibutuhkan di masyarakat. Ini bisa berupa penggalangan dana
untuk membangun klinik atau rumah sakit di masyarakat, atau
menyediakan peralatan medis untuk orang lanjut usia atau orang
cacat; atau pensiunan dan remaja yang bekerja sebagai
sukarelawan rumah sakit untuk menyediakan layanan yang tidak
tersedia melalui staf berbayar, dan untuk menyediakan komunitas
merawat orang sakit dalam tradisi terbaik dari keprihatinan agama
atau kota. Hal ini juga dapat diperluas ke pencegahan, seperti

97
 dalam mendukung program imunisasi, bantuan untuk orang cacat
dan lanjut usia dalam transportasi, Meals-onWheels, dan banyak
layanan lain yang mungkin tidak termasuk dalam “keranjang
layanan” yang disediakan oleh negara, asuransi kesehatan, atau
layanan kesehatan masyarakat.
Keterlibatan masyarakat dapat dilakukan dalam berbagai
bentuk, begitu juga dengan kesukarelaan. Peran perintis organisasi
wanita dalam mempromosikan literasi, layanan kesehatan, dan
nutrisi di Amerika Utara selama bagian akhir abad ke-19 dan awal
abad ke-20 sangat memengaruhi kesehatan penduduk. Fungsi
advokasi ditingkatkan ketika sebuah organisasi memobilisasi
kegiatan sukarela dan dana untuk mempromosikan perubahan atau
layanan yang dibutuhkan, terkadang memaksa lembaga kesehatan
resmi atau sistem asuransi untuk merevisi sikap dan program
mereka untuk memenuhi kebutuhan ini.
T. KONSEP BIDANG KESEHATAN
Pada awal 1970-an, sistem rencana asuransi kesehatan
provinsi Kanada yang didukung federal mencakup seluruh negara.
Menteri Kesehatan federal, Marc Lalonde, memprakarsai peninjauan
situasi kesehatan nasional, sehubungan dengan kekhawatiran atas
biaya perawatan kesehatan yang meningkat pesat. Hal ini
menyebabkan artikulasi "Konsep Bidang Kesehatan" pada tahun 1974,
yang mendefinisikan kesehatan sebagai hasil dari empat faktor utama:
biologi manusia, lingkungan, perilaku, dan organisasi perawatan
kesehatan (Kotak 2.14). Faktor gaya hidup dan lingkungan dipandang
sebagai kontributor penting terhadap morbiditas dan mortalitas pada
masyarakat modern. Konsep ini mendapat penerimaan luas,
mempromosikan inisiatif baru yang menekankan promosi kesehatan
sebagai respons terhadap faktor lingkungan dan gaya hidup.
Sebaliknya, ketergantungan terutama pada perawatan medis untuk
menyelesaikan semua masalah kesehatan bisa menjadi

98
kontraproduktif. Konsep ini merupakan kontributor mendasar bagi
gagasan promosi kesehatan yang kemudian diartikulasikan dalam
Deklarasi Ottawa, yang dibahas di bawah ini.

Konsep bidang kesehatan muncul pada saat banyak studi

epidemiologi mengidentifikasi faktor risiko penyakit kardiovaskular dan
kanker yang terkait dengan kebiasaan pribadi, seperti diet, olahraga,
dan merokok. Konsep menganjurkan bahwa kebijakan publik
diperlukan untuk mengatasi gaya hidup individu sebagai bagian dari
upaya keseluruhan untuk meningkatkan status Kesehatan Akibatnya,
pemerintah federal Kanada menetapkan promosi kesehatan sebagai
kegiatan baru. Ini dengan cepat menyebar ke banyak yurisdiksi lain
dan mendapat penerimaan luas di banyak negara industri.
Kekhawatiran diungkapkan bahwa konsep ini dapat menjadi
pembenaran untuk pendekatan “menyalahkan korban”, di mana
mereka yang sakit dengan penyakit yang berkaitan dengan gaya hidup
pribadi, seperti perokok atau pasien AIDS, dipandang memilih untuk
tertular penyakit tersebut. Pasien seperti itu kemudian dapat dianggap
tidak berhak atas semua manfaat asuransi atau perawatan yang
mungkin diterima orang lain. Hasilnya mungkin merupakan pendekatan
terbatas untuk perawatan dan pengobatan yang tidak etis dalam tradisi
kesehatan masyarakat dan mungkin ilegal dalam yurisprudensi barat.

99
 Konsep ini juga digunakan untuk membenarkan penarikan dari
komitmen federal dalam pembagian biaya dan melarikan diri dari
menghadapi reformasi kesehatan yang kontroversial dalam program
asuransi kesehatan nasional.
U. NILAI PERAWATAN MEDIS DI PUBLIK KESEHATAN
Selama tahun 1960-an dan 1970-an, pengkritik lantang
sistem perawatan kesehatan, seperti Ivan Illytch, mempertanyakan
nilai perawatan medis untuk kesehatan masyarakat. Ini menjadi
pandangan yang dibahas secara luas, agak nihilistik, terhadap
perawatan medis, dan berpengaruh dalam mempromosikan
skeptisisme mengenai nilai mode perawatan kesehatan biomedis, dan
antagonisme terhadap profesi medis.
Pada tahun 1976, Thomas McKeown mempresentasikan
analisis historis-epidemiologis yang menunjukkan bahwa hingga tahun
1950- an, perawatan medis hanya berdampak terbatas pada angka
kematian, meskipun perbaikan dalam operasi dan kebidanan cukup
menonjol. Dia menunjukkan bahwa angka kematian kasar di Inggris
rata-rata sekitar 30 per 1000 penduduk dari tahun 1541 hingga 1750,
menurun tajam menjadi 22 per 1000 pada tahun 1851, 15 per 1000
pada tahun 1901, dan 12 per 1000 pada tahun 1951, ketika perawatan
medis menjadi benar-benar efektif. McKeown menyimpulkan bahwa
sebagian besar peningkatan status kesehatan selama beberapa abad
terakhir disebabkan oleh penurunan angka kematian akibat penyakit
menular. Hal ini terkait dengan pembatasan ukuran keluarga,
peningkatan pasokan makanan, peningkatan nutrisi dan sanitasi,
langkah-langkah pencegahan dan terapi khusus, dan peningkatan
kualitas hidup secara keseluruhan untuk elemen populasi yang terus
bertambah. Dia memperingatkan agar tidak terlalu mengandalkan
kesehatan pada perawatan medis, yang banyak di antaranya tidak
terbukti efektivitasnya.

100
 Skeptisisme model perawatan kesehatan biomedis ini
merupakan bagian dari perasaan anti kemapanan yang lebih luas pada
tahun 1960-an dan 1970- an di Amerika Utara. Pada tahun 1984,
Milton Roemer menunjukkan bahwa munculnya vaksin, antibiotik,
antihipertensi, dan obat-obatan lainnya memberikan kontribusi besar
dalam perawatan bayi dan anak, dan dalam pengelolaan penyakit
menular, hipertensi, diabetes, dan kondisi lainnya. Keuntungan
terapeutik terus berdatangan dari pusat-pusat pengajaran di seluruh
dunia. Produsen vaksin, farmasi, dan peralatan diagnostik terus
memberikan inovasi penting yang memiliki manfaat besar, tetapi juga
menaikkan biaya perawatan kesehatan. Isu terakhir adalah salah satu
yang telah mendorong pencarian reformasi, dan pencarian teknologi
berbiaya rendah seperti dalam pengobatan pasien hepatitis C,
masalah kesehatan masyarakat internasional yang sangat besar.
Nilai perawatan medis untuk kesehatan masyarakat dan
sebaliknya tidak selalu jelas, baik untuk petugas kesehatan
masyarakat maupun untuk dokter. Pencapaian kesehatan masyarakat
modern dalam mengendalikan penyakit menular, dan terlebih lagi
dalam mengurangi kematian dan kesakitan yang terkait dengan
penyakit kronis seperti stroke dan PJK, pada kenyataannya merupakan
pencapaian bersama antara kedokteran klinis dan kesehatan
masyarakat (lihat Bab 5).
Pengobatan preventif telah menjadi bagian dari semua
praktik medis, dengan pencegahan penyakit melalui diagnosis dini dan
promosi kesehatan melalui kegiatan yang berfokus pada individu dan
komunitas. Evaluasi faktor risiko menentukan skrining yang tepat dan
intervensi berbasis individu dan komunitas. Perawatan medis sangat
penting dalam mengendalikan tekanan darah tinggi dan dalam
mengurangi komplikasi dan kematian akibat PJK. Modalitas
pengobatan baru mengurangi angka kematian dari infark miokard akut
pertama kali. Manajemen diabetes yang lebih baik mencegah

101
 timbulnya komplikasi lebih awal. Pada saat yang sama, kontribusi
kesehatan masyarakat untuk meningkatkan hasil perawatan medis
juga sama pentingnya.
Pengendalian penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin,
peningkatan nutrisi, dan persiapan menjadi ibu berkontribusi pada
peningkatan hasil ibu dan bayi. Promosi pengurangan paparan
terhadap faktor risiko penyakit kronis adalah tugas yang dimiliki
bersama oleh layanan kesehatan masyarakat dan medis klinis. Baik
kedokteran klinis maupun kesehatan masyarakat berkontribusi
terhadap peningkatan status kesehatan. Mereka saling bergantung dan
bergantung pada sistem pendanaan untuk pengakuan sebagai bagian
dari Kesehatan Masyarakat Baru.

V. TARGET KESEAHATAN
Selama tahun 1950-an, banyak konsep manajemen baru
muncul dalam komunitas bisnis, seperti "manajemen berdasarkan
tujuan", sebuah konsep yang dikembangkan oleh Peter Drucker di
General Motors, dengan varian seperti "penghasilan anggaran
berbasis nol" yang dikembangkan di US Department of Pertahanan
(lihat Bab 12). Mereka memfokuskan aktivitas organisasi dan
anggarannya pada target, bukan pada alokasi sumber daya
sebelumnya. Konsep-konsep ini diterapkan di bidang lain, tetapi
mereka memengaruhi pemikiran dalam kesehatan, yang profesinya
juga mencari cara baru untuk mendekati perencanaan Kesehatan.
Aplikasi logisnya adalah untuk menentukan target kesehatan dan untuk
mempromosikan penggunaan sumber daya yang efisien untuk
mencapai target tersebut. Ini terjadi di AS dan segera setelah itu di
Wilayah Eropa WHO. Dalam kedua kasus tersebut, proses diskusi dan
pembangunan konsensus berskala luas digunakan sebelum mencapai
target yang pasti. Proses ini berkontribusi pada pengadopsian target
oleh banyak negara di Eropa serta oleh negara dan banyak organisasi

102
profesional dan konsumen. Amerika Serikat mengembangkan tujuan
kesehatan nasional pada tahun 1979 untuk tahun 1990 dan
selanjutnya untuk tahun 2000, dengan pemantauan kemajuan dalam
pencapaiannya dan pengembangan target selanjutnya untuk tahun
2010 dan sekarang untuk tahun 2020.
Mulai tahun 1987, profil kesehatan negara disiapkan oleh
Kantor Program Epidemiologi Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit berdasarkan 18 indikator kesehatan yang direkomendasikan
oleh panel konsensus yang mewakili asosiasi dan organisasi
kesehatan masyarakat.
Delapan MDGs yang diadopsi oleh PBB pada tahun 2000
antara lain mengurangi kemiskinan ekstrim hingga separuhnya,
menurunkan angka kematian anak hingga dua pertiganya,
meningkatkan kesehatan ibu, menghentikan penyebaran HIV/AIDS,
malaria, dan penyakit lainnya, serta menyediakan pendidikan dasar
universal, semuanya sesuai target. tanggal 2015. MDGs membentuk
cetak biru bersama yang disepakati oleh semua negara dan lembaga
pembangunan terkemuka dunia. Proses tersebut telah membangkitkan
upaya yang belum pernah terjadi sebelumnya untuk memenuhi
kebutuhan negara-negara termiskin di dunia, namun tinjauan kemajuan
tahun 2008 menunjukkan bahwa sebagian besar negara berkembang
tidak akan memenuhi target dengan tingkat kemajuan saat ini.
Program Pembangunan Perserikatan Bangsa-Bangsa
(UNDP) Laporan Kemitraan Global untuk Pembangunan 2012 tentang
MDGs menyatakan bahwa jika strategi dan inisiatif pembangunan
nasional didukung oleh mitra pembangunan internasional, tujuan
tersebut dapat dicapai pada tahun 2015. MDGs diadopsi oleh lebih dari
120 negara dan memberikan panduan untuk kebijakan nasional dan
internasional. Lembaga bantuan. Fokusnya adalah pada negara-
negara berpenghasilan menengah dan rendah dan pencapaian mereka
cukup besar tetapi bervariasi (lihat Kotak 2.15 dan Bab 16). Pada Juli

103
2012, kemiskinan ekstrim menurun di setiap wilayah, target
pengentasan kemiskinan telah tercapai, dunia telah mencapai target
untuk mengurangi separuh proporsi orang tanpa akses ke sumber air
yang lebih baik, dan dunia telah mencapai paritas dalam pendidikan
dasar. antara anak perempuan dan anak laki-laki.
Kemajuan lebih lanjut akan membutuhkan komitmen politik
yang berkelanjutan untuk mengembangkan infrastruktur perawatan
primer: peningkatan pelaporan dan pemantauan epidemiologi,
mekanisme konsultatif, dan konsensus oleh lembaga internasional,
pemerintah nasional, dan lembaga non-pemerintah
Pencapaian target juga akan membutuhkan dukungan
internasional yang berkelanjutan dan komitmen nasional dengan
segala kesulitan saat resesi ekonomi. Namun demikian, menentukan
target sangat penting untuk proses tersebut.

Ada
tanda-tanda
yang

104
menggembirakan bahwa pemerintah nasional dipengaruhi oleh
gerakan umum untuk lebih menekankan pada alokasi sumber daya
dan perencanaan perawatan primer untuk mencapai tujuan dan
sasaran yang diakui secara internasional. Keberhasilan
pemberantasan cacar, peningkatan cakupan imunisasi di negara
berkembang, dan peningkatan penerapan iodisasi garam telah
menunjukkan bahwa tujuan tersebut dapat dicapai.
1. Target Keseahatan Di Amerdika Serikat
Meskipun Amerika Serikat belum berhasil mengembangkan
akses layanan kesehatan universal, negara ini memiliki tradisi yang
kuat dalam hal kesehatan masyarakat dan advokasi kesehatan.
Pemerintah federal, negara bagian, dan otoritas kesehatan
setempat telah menyusun pengaturan kerja sama untuk membiayai
dan mengawasi kesehatan masyarakat dan layanan lainnya.
Dengan meningkatnya pengakuan pada tahun 1970-an bahwa
layanan medis saja tidak akan mencapai hasil kesehatan yang lebih
baik, para pemimpin kebijakan kesehatan di pemerintah federal
merumuskan pendekatan baru, dalam bentuk pengembangan
target kesehatan yang spesifik untuk negara.
Pada tahun 1979, Surgeon General Amerika Serikat
menerbitkan Laporan Promosi Kesehatan dan Pencegahan
Penyakit (Healthy People). Dokumen ini menetapkan lima sasaran
kesehatan secara keseluruhan untuk setiap kelompok usia utama
untuk tahun 1990, disertai dengan 226 sasaran kesehatan yang
spesifik. Sasaran baru untuk tahun 2000 dikembangkan dalam tiga
bidang besar: meningkatkan usia harapan hidup yang sehat,
mengurangi kesenjangan kesehatan, dan mencapai akses terhadap
perawatan kesehatan preventif untuk semua warga Amerika
Serikat. Tujuan-tujuan yang luas ini didukung oleh 297 sasaran
khusus dalam 22 bidang prioritas kesehatan, yang masing-masing
dibagi menjadi empat kategori utama: promosi kesehatan,

105
perlindungan kesehatan, pelayanan preventif, dan sistem
pengawasan. Hal ini menetapkan agenda kesehatan publik
berdasarkan indikator terukur yang dapat dinilai dari tahun ke
tahun.
Indikator kesehatan utama yang dipilih untuk tahun 2010
menggabungkan 467 tujuan awal dalam Healthy People 2010, yang
berfungsi sebagai dasar untuk merencanakan kegiatan kesehatan
masyarakat untuk banyak inisiatif kesehatan negara dan
masyarakat. Untuk setiap indikator kesehatan utama, tujuan dan
sub-tujuan spesifik yang berasal dari Healthy People 2010
digunakan untuk memonitor kemajuan. Tujuan khusus yang
ditetapkan untuk Healthy People 2020 tercantum dalam Kotak 2.16.
Tiga belas bidang topik baru terdaftar untuk tahun 2020, seperti
orang dewasa yang lebih tua, genomik, demensia, dan faktor
penentu sosial kesehatan. Hal ini memberikan panduan bagi
lembaga kesehatan masyarakat nasional, negara bagian, dan lokal
serta penyedia asuransi, layanan kesehatan primer, dan
pendukung promosi kesehatan. Isu utamanya adalah mengurangi
kesenjangan kesehatan regional, etnis, dan sosioekonomi.
Proses untuk mencapai target kesehatan di Amerika Serikat
telah bergerak dari tingkat pemerintahan federal ke tingkat negara
bagian dan lokal. Organisasi profesi, LSM, serta organisasi
masyarakat dan persaudaraan juga dilibatkan. Negara bagian
didorong untuk menyiapkan target dan rencana implementasi
mereka sendiri sebagai syarat untuk mendapatkan dana hibah dari
pemerintah federal, dan banyak negara bagian yang mewajibkan
departemen kesehatan daerah untuk menyiapkan profil dan target
lokal. Difusi pendekatan ini mendorong inisiatif negara bagian dan
lokal untuk memenuhi target program yang terukur. Pendekatan ini
juga menetapkan agenda yang berbeda untuk prestise lokal dalam
hal persaingan, dengan tidak terlalu menekankan pada ukuran

106
rumah sakit lokal atau lembaga lain, melainkan pada angka
kematian bayi terendah atau penyakit menular paling sedikit di
antara otoritas lokal yang berdekatan.

107
108
2. Target Kesehatan di Negara Eropa
Wilayah Eropa WHO “Kesehatan 21 – Kesehatan untuk
Semua di Abad ke-21” membahas kesehatan di abad ke-21,
dengan 21 prinsip dan tujuan untuk meningkatkan kesehatan orang
Eropa, di dalam dan di antara negara-negara Eropa. Target
Kesehatan 21 meliputi:

⮚ Menutup kesenjangan kesehatan antar negara.

⮚ Menutup kesenjangan kesehatan di dalam negara.

⮚ Awal yang sehat dalam hidup (kebijakan keluarga yang

mendukung)

⮚ Kesehatan kaum muda (kebijakan untuk mengurangi pelecehan

anak, kecelakaan, penggunaan narkoba, dan kehamilan yang

tidak diinginkan).

⮚ Penuaan yang sehat (kebijakan untuk meningkatkan kesehatan,

harga diri, dan kemandirian sebelum ketergantungan muncul).

⮚ Meningkatkan kesehatan mental.

⮚ Mengurangi penyakit menular.

⮚ Mengurangi penyakit tidak menular.

⮚ Mengurangi cedera akibat kekerasan dan kecelakaan.

⮚ Hidup lebih sehat (kebijakan fiskal, pertanian, dan ritel yang

meningkatkan ketersediaan dan akses serta konsumsi sayuran

dan buah-buahan).

⮚ Mengurangi bahaya dari alkohol, obat-obatan, dan tembakau.

109
⮚ Pendekatan pengaturan untuk tindakan kesehatan (rumah harus

dirancang dan dibangun dengan cara yang kondusif untuk

kesehatan dan lingkungan yang berkelanjutan).

⮚ Tanggung jawab multisektoral untuk kesehatan.

⮚ Sektor kesehatan yang terintegrasi dan penekanan yang lebih

kuat pada perawatan primer.

⮚ Mengelola kualitas perawatan dengan menggunakan kesehatan

Eropa untuk semua indikator untuk fokus pada hasil dan

membandingkan efektivitas input yang berbeda.

⮚ Pendanaan layanan kesehatan yang adil dan berkelanjutan.

⮚ Mengembangkan sumber daya manusia (program pendidikan

untuk penyedia dan pengelola berdasarkan prinsip-prinsip

kebijakan Kesehatan untuk Semua).

⮚ Penelitian dan pengetahuan: program kesehatan yang

didasarkan pada bukti ilmiah.

⮚ Memobilisasi mitra untuk kesehatan (melibatkan

media/televisi/internet).

⮚ Kebijakan dan strategi untuk Kesehatan untuk Semua -

kebijakan nasional dan terarah berdasarkan Kesehatan untuk

Semua.
Tinjauan 2010-2012 telah ditugaskan oleh Kantor Eropa
WHO untuk menilai ketidaksetaraan dalam determinan sosial
kesehatan. Sementara kesehatan telah membaik, masih ada
ketimpangan yang signifikan. Faktor termasuk perbedaan dalam
kekuatan ekonomi lokal, regional, nasional, dan global. Uni Eropa

110
 dan WHO Wilayah Eropa sama-sama bekerja pada target
kesehatan untuk tahun 2020.
3. Target Kesehatan Di Inggris.
Ada tuntutan yang bersaing dalam masyarakat untuk
pengeluaran oleh pemerintah, dan oleh karena itu memanfaatkan
sumber daya – uang dan manusia – adalah tujuan yang penting.
Inggris telah melimpahkan banyak tanggung jawab kepada negara-
negara konstituen (Inggris, Wales, Skotlandia, dan Irlandia Utara)
dalam kerangka kerja nasional secara keseluruhan (Kotak 2.17).

111
W. PARTISIPASI INDIVIDU DAN MASYARAKAT DALAM KESEHATAN
Kebijakan nasional di bidang kesehatan pada akhirnya
berkaitan dengan kesehatan individu. Berbagai konsep yang diuraikan
dalam konsep bidang kesehatan, perawatan kesehatan primer
berorientasi komunitas, target kesehatan, dan manajemen sistem
kesehatan yang efektif, hanya dapat efektif jika individu dan
komunitasnya adalah peserta yang berpengetahuan luas dalam
mencari solusi. Melibatkan individu dalam status kesehatannya sendiri
membutuhkan peningkatan tingkat kesadaran, pengetahuan, dan
tindakan. Metode yang digunakan untuk mencapai tujuan tersebut
antara lain penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, dan promosi
kesehatan (Gambar 2.6).

112
 Konseling kesehatan selalu menjadi bagian dari perawatan
kesehatan antara dokter atau perawat dan pasien. Ini meningkatkan
tingkat kesadaran akan masalah kesehatan masing-masing pasien.
Pendidikan kesehatan telah lama menjadi bagian dari kesehatan
masyarakat, berurusan dengan peningkatan kesadaran akan masalah
kesehatan pada kelompok populasi sasaran terpilih. Promosi
kesehatan menggabungkan pekerjaan pendidikan kesehatan tetapi
membawa masalah kesehatan ke tingkat kebijakan pemerintah dan
melibatkan semua tingkat pemerintah dan LSM dalam pendekatan
yang lebih komprehensif untuk lingkungan yang lebih sehat dan gaya
hidup pribadi.
Konseling kesehatan, pendidikan kesehatan, dan promosi
kesehatan adalah intervensi yang paling hemat biaya untuk
meningkatkan kesehatan masyarakat. Sementara biaya perawatan
kesehatan meningkat dengan cepat, tuntutan untuk mengendalikan
kenaikan biaya harus mengarah pada penekanan yang lebih besar
pada pencegahan, dan adopsi pendidikan dan promosi kesehatan
sebagai bagian integral dari kehidupan modern. Ini harus dilakukan di
sekolah, tempat kerja, masyarakat, lokasi komersial (misalnya, pusat
perbelanjaan), dan pusat rekreasi, dan dalam agenda politik.

113
 Psikolog Abraham Maslow menggambarkan hierarki
kebutuhan manusia. Setiap manusia memiliki kebutuhan dasar
termasuk kebutuhan fisiologis akan keamanan, air, makanan,
kehangatan, dan tempat tinggal. Tingkat kebutuhan yang lebih tinggi
termasuk pengakuan, komunitas, dan pemenuhan diri. Wawasan ini
mendukung pengamatan studi efisiensi seperti Elton Mayo dalam efek
Hawthorne yang terkenal di tahun 1920-an, menunjukkan bahwa
pekerja meningkatkan produktivitas ketika diakui oleh manajemen
dalam tujuan organisasi (lihat Bab 12). Dalam istilah kesehatan, ini
diterjemahkan menjadi faktor-faktor yang memotivasi orang untuk
kegiatan kesehatan yang positif ketika semua hambatan untuk
perawatan kesehatan berkurang.
Kesehatan masyarakat modern menghadapi masalah dalam
memotivasi orang untuk mengubah perilaku; terkadang hal ini
memerlukan undang-undang, penegakan, dan hukuman atas
kegagalan untuk mematuhinya, seperti dalam mewajibkan penggunaan
sabuk pengaman mobil. Dalam keadaan lain diperlukan kinerja individu
yang berkelanjutan, seperti penggunaan kondom untuk mengurangi
risiko penularan IMS dan/atau HIV. Seiring waktu, ini telah
berkembang menjadi konsep yang dikenal sebagai pengetahuan,
sikap, kepercayaan, dan praktik (KABP), suatu kompleks terukur yang
secara kumulatif memengaruhi perilaku kesehatan (lihat Bab 3).
Seringkali ada perbedaan antara pengetahuan dan praktik; misalnya,
pengetahuan tentang pentingnya berkendara yang aman, namun tidak
mempraktekkannya. Konsep ini terkadang disebut sebagai
“kesenjangan KABP”.
Model kepercayaan kesehatan telah menjadi dasar untuk
program pendidikan kesehatan, dimana kesiapan seseorang untuk
mengambil tindakan untuk kesehatan berasal dari ancaman penyakit
yang dirasakan, pengakuan kerentanan terhadap penyakit dan potensi
keparahannya, dan nilai kesehatan. Tindakan oleh individu dapat

114
dipicu oleh perhatian dan oleh pengetahuan. Hambatan untuk tindakan
yang tepat mungkin bersifat psikologis, finansial, atau fisik, termasuk
ketakutan, kehilangan waktu, dan ketidaknyamanan. Memacu tindakan
untuk menghindari risiko terhadap kesehatan merupakan salah satu
tujuan mendasar dalam perawatan kesehatan modern. Model
kepercayaan kesehatan penting dalam mendefinisikan setiap
intervensi kesehatan karena menangani hambatan emosional,
intelektual, dan lainnya untuk mengambil langkahlangkah untuk
mencegah atau mengobati penyakit.
Kesadaran kesehatan di tingkat masyarakat dan individu
tergantung pada tingkat pendidikan dasar. Ibu di negara berkembang
dengan pendidikan sekolah dasar atau menengah lebih berhasil dalam
perawatan bayi dan anak daripada wanita berpendidikan rendah.
Layanan penyuluhan pertanian dan kesehatan yang menjangkau
keluarga petani miskin dan tidak berpendidikan di Amerika Utara pada
tahun 1920-an mampu meningkatkan kesadaran akan praktik
kesehatan diri yang aman dan nutrisi yang baik, dan ketika hal ini
dilengkapi dengan pendidikan kesehatan dasar di sekolah, perbedaan
generasi dapat terjadi. terlihat pada tingkat kesadaran akan pentingnya
gizi seimbang. Pencegahan sekunder pada penderita diabetes dan
pasien PJK bergantung pada pendidikan dan kesadaran akan pola
nutrisi dan aktivitas fisik yang diperlukan untuk mencegah atau
menunda infark miokard berikutnya.
1. Pendiri Promosi Kesehatan: The Ottawa Piagam tahun 1986
WHO mensponsori Konferensi Internasional Pertama
tentang Promosi Kesehatan yang diadakan di Ottawa, Kanada,
pada tahun 1986 (Gambar 2.7). Piagam Ottawa yang dihasilkan
mendefinisikan promosi kesehatan dan menetapkan lima bidang
tindakan utama: membangun kebijakan publik yang sehat,
menciptakan lingkungan yang mendukung, memperkuat aksi
masyarakat, mengembangkan keterampilan pribadi, dan

115
mengorientasikan kembali layanan kesehatan. Piagam Ottawa
meminta semua negara untuk menempatkan kesehatan dalam
agenda pembuat kebijakan di semua sektor dan di semua
tingkatan.
Kebijakan promosi kesehatan menggabungkan pendekatan
yang beragam tetapi saling melengkapi, termasuk undang-undang,
langkah-langkah fiskal, perpajakan, dan perubahan organisasi. Ini
adalah tindakan terkoordinasi yang mengarah pada kebijakan
kesehatan, pendapatan, dan sosial yang mendorong kesetaraan
yang lebih besar. Tindakan bersama berkontribusi untuk
memastikan barang dan jasa yang lebih aman dan sehat, layanan
publik yang lebih sehat, dan lingkungan yang lebih bersih dan
menyenangkan. Kebijakan promosi kesehatan memerlukan
identifikasi hambatan untuk mengadopsi kebijakan publik yang
sehat di sektor non-kesehatan, dan cara menghilangkannya.
Dibangun di atas kemajuan yang dibuat dari Deklarasi Perawatan
Kesehatan Primer di Alma-Ata, tujuannya adalah untuk membuat
pilihan yang lebih sehat juga menjadi pilihan yang lebih mudah bagi
pembuat kebijakan. Logo Piagam Ottawa telah dipertahankan oleh
WHO sebagai simbol dan logo promosi kesehatan. Promosi
kesehatan merupakan kegiatan untuk meningkatkan dan
menanamkan konsep membangun kebijakan publik yang sehat
melalui:

⮚ Membangun kebijakan publik yang sehat di semua sektor dan

tingkatan pemerintahan dan masyarakat

⮚ meningkatkan swadaya dan dukungan sosial

⮚ mengembangkan keterampilan pribadi melalui informasi dan

pendidikan untuk Kesehatan

116
 ⮚ mengaktifkan, memediasi, dan mengadvokasi kebijakan publik

yang sehat di semua bidang

⮚ l menciptakan lingkungan yang mendukung untuk saling

membantu dan melestarikan lingkungan alam

⮚ mengorientasikan kembali layanan kesehatan di luar

penyediaan layanan kuratif klinis dengan keterkaitan dengan

komponen lingkungan sosial, politik, ekonomi, dan fisik yang
lebih luas.
2. Model promosi Kesehatan Negara Komunis.
Sebuah pendekatan yang efektif untuk promosi kesehatan
dikembangkan di Australia dimana, di negara bagian Victoria,
pendapatan dari pajak rokok telah disisihkan untuk tujuan promosi
kesehatan. Hal ini berdampak pada pengurangan kebiasaan
merokok, dan pada saat yang sama membiayai kegiatan promosi
kesehatan dan memberikan fokus advokasi kesehatan dalam hal
mempromosikan penghentian iklan rokok di acara olahraga atau di
televisi. Hal ini juga memungkinkan bantuan kepada kelompok
masyarakat dan otoritas lokal untuk mengembangkan kegiatan
promosi kesehatan di tempat kerja, di sekolah, dan di tempattempat
rekreasi. Kegiatan kesehatan di tempat kerja melibatkan
pengurangan bahaya kerja serta promosi pola makan sehat dan
kebugaran fisik, serta menghindari faktor risiko seperti merokok dan
penyalahgunaan alcohol.
Dalam model Australia, promosi kesehatan tidak hanya
membujuk orang untuk mengubah kebiasaan hidup mereka; juga
melibatkan undang-undang dan penegakan terhadap perubahan
lingkungan yang mempromosikan kesehatan. Misalnya, ini
melibatkan filtrasi wajib, klorinasi, dan fluoridasi untuk pasokan air
masyarakat, pengayaan vitamin dan mineral dari makanan pokok.

117
Aliansi Penyedia Layanan Perawatan Primer diselenggarakan
termasuk rumah sakit, layanan kesehatan masyarakat yang
melayani populasi kecamatan untuk perawatan yang lebih efisien
dan komprehensif. Ini berada pada tingkat kebijakan nasional atau
negara bagian, dan sangat penting untuk program promosi
kesehatan dan tindakan masyarakat setempat.
Program berbasis masyarakat untuk mengurangi penyakit
kronis dengan menggunakan konsep promosi kesehatan
masyarakat luas telah dikembangkan di berbagai pengaturan.
Program semacam itu untuk mengurangi faktor risiko penyakit
kardiovaskular dirintis dalam Proyek Karelia Utara di Finlandia.
Proyek ini dimulai sebagai akibat dari tekanan dari penduduk
provinsi yang terkena dampak, yang sadar akan tingginya angka
kematian akibat penyakit jantung. Finlandia memiliki tingkat PJK
tertinggi di dunia dan di daerah pedesaan Karelia Utara tingkatnya
bahkan lebih tinggi daripada ratarata nasional. Proyek tersebut
merupakan upaya regional yang melibatkan semua lapisan
masyarakat, termasuk organisasi resmi dan sukarela, untuk
mencoba mengurangi faktor risiko PJK. Setelah 15 tahun masa
tindak lanjut, terdapat penurunan yang substansial dalam mortalitas
dengan penurunan yang serupa di provinsi tetangga sebagai
perbandingan, meskipun penurunan dimulai lebih awal di Karelia
Utara.
Di banyak daerah di mana promosi kesehatan diupayakan
sebagai strategi, kegiatan masyarakat luas telah berkembang
dengan partisipasi LSM atau kelompok masyarakat yang sah
sebagai pemrakarsa atau peserta. Program Jantung Sehat telah
dikembangkan secara luas dengan pameran kesehatan, yang
disponsori oleh masyarakat amal atau persaudaraan, sekolah, atau
kelompok gereja, untuk memberikan fokus kepemimpinan dalam
pengembangan program. Pendekatan yang lebih luas untuk

118
 mengatasi masalah kesehatan di masyarakat telah berkembang
menjadi gerakan internasional “Kota Sehat”.
3. Kota/Kabupaten/Kota Sehat
Menyusul musyawarah Komisi Kesehatan Kota yang diketuai
oleh Edwin Chadwick, Asosiasi Kesehatan Kota didirikan pada
tahun 1844 oleh Southwood Smith, seorang pemimpin reformasi
terkemuka dari gerakan sanitasi, untuk mengadvokasi perubahan
untuk mengurangi kondisi kehidupan yang buruk dari sebagian
besar penduduk. kota-kota di Inggris. Asosiasi tersebut mendirikan
cabang di banyak kota dan mempromosikan undang-undang
sanitasi dan kesadaran publik akan “gagasan sanitasi” bahwa
kepadatan penduduk, sanitasi yang tidak memadai, dan tidak
adanya air dan makanan yang aman menciptakan kondisi di mana
penyakit epidemik dapat berkembang. Pada tahun 1980-an, Iona
Kickbush, Trevor Hancock, dan lainnya mempromosikan
pembaharuan gagasan bahwa pemerintah daerah memiliki
tanggung jawab untuk memasukkan masalah kesehatan ke dalam
proses perencanaan dan pembangunan mereka.
Pendekatan “Kota Sehat” ini mempromosikan tindakan
masyarakat perkotaan di depan luas dari masalah promosi
kesehatan (Tabel 2.2). Kegiatan meliputi proyek lingkungan (seperti
daur ulang produk limbah), peningkatan fasilitas rekreasi bagi kaum
muda untuk mengurangi kekerasan dan penyalahgunaan narkoba,
pameran kesehatan untuk mempromosikan kesadaran kesehatan,
dan program skrining untuk hipertensi, kanker payudara, dan
penyakit lainnya. Ini menggabungkan promosi kesehatan dengan
konsumerisme dan kembali ke tradisi aksi dan advokasi kesehatan
masyarakat setempat.
Pemerintah kota, bersama dengan banyak LSM,
mengembangkan proses konsultatif dan pendekatan
pengembangan program untuk meningkatkan kehidupan fisik dan

119
sosial lingkungan perkotaan dan kesehatan penduduk. Pada tahun
1995, gerakan Kota Sehat melibatkan 18 negara dengan 375 kota
di Eropa, Kanada, Amerika Serikat, Inggris, Amerika Selatan, Israel,
dan Australia, meningkat dari 18 kota pada tahun 1986. Model ini
sekarang meluas ke kota kecil, seringkali dengan populasi kurang
dari 10.000. Jaringan kota sehat adalah tulang punggung gerakan,
dengan lebih dari 1400 kota anggota dan kota di seluruh Eropa.

Kota sehat yang khas memiliki populasi ribuan, seringkali

multibahasa, dengan pendapatan kelas menengah rata-rata.
Proyek Kota Sehat membangun koalisi kelompok kota dan sukarela
yang bekerja sama dalam upaya berkelanjutan untuk meningkatkan
kualitas layanan, fasilitas, dan lingkungan hidup. Kota ini dibagi
menjadi lingkungan sekitar, terlibat dalam berbagai kegiatan yang
dipupuk oleh proyek tersebut. Kota secara tradisional memiliki
peran utama dalam sanitasi, pasokan air bersih, undang-undang
dan peraturan bangunan dan zonasi, dan banyak tanggung jawab
lain dalam kesehatan masyarakat (lihat Bab 10). Gerakan Kota atau
Komunitas Sehat telah mengangkat ini ke tingkat yang lebih tinggi
dengan kebijakan untuk mempromosikan kesehatan dalam segala
tindakan.

120
 Beberapa contoh terdaftar dari kegiatan kotamadya,
kelompok advokasi, dan pemerintahan yang lebih tinggi untuk
lingkungan kota yang lebih sehat:

⮚ peningkatan transportasi umum

⮚ pengembangan sanitasi, pasokan air, dan pembuangan limbah

di daerah kumuh perkotaan.

⮚ pengurangan gangguan di tambang lokal

⮚ mendorong usaha bisnis untuk pasar makanan sehat dan

layanan lokal di daerah berpenghasilan rendah

⮚ perbaikan fisik dan keamanan sekolah dasar dan menengah

⮚ rumah aman bagi perempuan korban kekerasan dan tunawisma

⮚ pusat komunitas untuk orang dewasa yang lebih tua

⮚ mendorong perusahaan swasta dan individu dalam

perencanaan, pembangunan, pasokan energi dan konservasi

yang ramah lingkungan

⮚ mengembangkan dan mendukung pusat kesehatan masyarakat

di daerah kumuh perkotaan

⮚ mengurangi hambatan bagi penyandang disabilitas fisik di ruang

dan bangunan public

⮚ mengurangi stigma yang terkait dengan penyakit mental dan

kecacatan.
Bekerja dengan tingkat pemerintahan senior, departemen
lain di kotamadya, organisasi keagamaan, donor swasta, dan
sektor LSM untuk berinovasi dan terutama memperbaiki kondisi di

121
 daerah kota yang dilanda kemiskinan adalah peran penting bagi
kepemimpinan politik lokal yang berorientasi pada kesehatan
X. EKOLOGI MANUSIA DAN PROMOSI KESEHATAN
Ekologi manusia, sebuah istilah yang diperkenalkan pada
1920-an dan dihidupkan kembali pada 1970-an, berusaha menerapkan
teori dari kehidupan tumbuhan dan hewan ke komunitas manusia. Ini
berkembang sebagai cabang demografi, sosiologi, dan antropologi,
menangani konteks sosial dan budaya penyakit, risiko kesehatan, dan
perilaku manusia. Ekologi manusia membahas interaksi manusia
dengan dan adaptasi terhadap lingkungan sosial dan fisik mereka.
Subdisiplin paralel psikologi sosial, komunitas, dan lingkungan mental,
sosiologi medis, antropologi, dan ilmu sosial lainnya berkontribusi pada
pengembangan bidang akademik ini dengan aplikasi luas dalam
masalah yang berhubungan dengan kesehatan. Hal ini menyebabkan
penggabungan metode penelitian kualitatif di samping metode
penelitian kuantitatif yang secara tradisional ditekankan pada
kesehatan masyarakat, memberikan wawasan penting ke dalam
banyak masalah kesehatan masyarakat di mana perilaku manusia
merupakan faktor risiko utama.
Pendidikan kesehatan dikembangkan sebagai suatu disiplin
dan fungsi dalam sistem kesehatan masyarakat dalam kesehatan
sekolah, gizi pedesaan, kedokteran militer, kesehatan kerja, dan
banyak aspek lain dari perawatan kesehatan berorientasi preventif,
dan dibahas dalam bab-bab selanjutnya dari teks ini. Diarahkan pada
modifikasi perilaku melalui informasi dan peningkatan kesadaran akan
konsekuensi dari perilaku berisiko, ini telah menjadi elemen lama dan
utama dari praktik kesehatan masyarakat akhir-akhir ini, hampir
menjadi satu-satunya alat yang efektif untuk memerangi epidemi HIV
dan meningkatnya epidemi HIV. obesitas dan diabetes.
Promosi kesehatan sebagai sebuah ide berkembang,
sebagian, dari Konsep Bidang Kesehatan Marc Lalonde dan dari

122
realisasi yang berkembang di tahun 1970-an bahwa akses ke
perawatan medis diperlukan tetapi tidak cukup untuk meningkatkan
kesehatan suatu populasi. Integrasi model perilaku kesehatan,
pendekatan ekologi sosial, peningkatan lingkungan, atau rekayasa
sosial membentuk dasar pendekatan ekologi sosial untuk
mendefinisikan dan mengatasi masalah kesehatan (Tabel 2.3).
Perilaku individu bergantung pada banyak faktor di
sekitarnya, sedangkan kesehatan masyarakat juga bergantung pada
individu; keduanya tidak dapat dipisahkan satu sama lain. Perspektif
ekologis dalam promosi kesehatan bekerja untuk mengubah perilaku
masyarakat untuk meningkatkan kesehatan. Ini memperhitungkan
faktor-faktor yang tidak terkait dengan perilaku individu, yang
ditentukan oleh lingkungan politik, sosial, dan ekonomi. Ini menerapkan
pendekatan komunitas luas, regional, atau nasional yang diperlukan
untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat yang parah, seperti
pengendalian infeksi HIV, TB, malnutrisi, IMS, gangguan
kardiovaskular, kekerasan dan trauma, dan kanker.

123
Y. MENDEFINISIKAN STANDAR KESEHATAN MASYARAKAT
Rumusan APHA tentang peran kesehatan masyarakat pada
tahun 1995, berjudul Masa Depan Kesehatan Masyarakat di Amerika,
dipresentasikan pada pertemuan tahunan pada tahun 1996. APHA
secara berkala merevisi standar dan pedoman untuk layanan
kesehatan masyarakat terorganisir yang disediakan oleh pemerintah
federal, negara bagian, dan lokal. (Tabel 2.4)
Hal ini mencerminkan profesi kesehatan masyarakat seperti
yang dibayangkan di AS di mana akses ke perawatan medis terbatas
untuk sebagian besar penduduk karena kurangnya asuransi kesehatan
universal. Kesehatan masyarakat di AS sangat inovatif dalam
menentukan kelompok risiko yang membutuhkan perawatan khusus
dan menemukan metode langsung dan tidak langsung untuk
memenuhi kebutuhan tersebut.

124
 Negara-negara Eropa seperti Finlandia telah menyerukan
untuk memasukkan kesehatan masyarakat ke dalam semua kebijakan
publik, yang mencerminkan peran penting yang dapat dimainkan oleh
pemerintah lokal dan kabupaten dalam mengembangkan kebijakan
yang berorientasi pada kesehatan. Ini termasuk kebijakan di
perumahan, rekreasi, pengaturan polusi industri, keselamatan jalan,
promosi lingkungan bebas asap rokok, jalur sepeda, penilaian dampak
kesehatan, dan banyak penerapan prinsip kesehatan lainnya dalam
kebijakan public.

Z. PENDEKATAN INTEGRATIF TERHADAP KESEHATAN Masayarakat

Kesehatan masyarakat melibatkan pendekatan langsung
dan tidak langsung, Tindakan langsung dalam kesehatan masyarakat
meliputi imunisasi anak, pengendalian kelahiran modern, dan
penemuan kasus penyakit kronis – hipertensi, diabetes, dan kanker.
Tidak langsung metode yang digunakan dalam kesehatan masyarakat
melindungi individu melalui cara-cara masyarakat, seperti

125
meningkatkan standar keamanan lingkungan, memastikan pasokan air
yang aman, pembuangan limbah, dan peningkatan gizi (Kotak 2.18)

126
 Dalam praktik kesehatan masyarakat, pendekatan langsung
dan tidak langsung keduanya relevan. Untuk mengurangi morbiditas
dan mortalitas dari penyakit diare memerlukan persediaan air yang
aman dan pembuangan limbah yang memadai, dan juga pendidikan
kebersihan individu dan ibu dalam penggunaan ORT, dan vaksinasi
rotavirus untuk semua anak. Sasaran tindakan kesehatan masyarakat
karenanya mencakup individu, keluarga, komunitas, wilayah, atau
bangsa, serta fungsi dan sistem kesehatan yang mengadopsi praktik
terbaik saat ini untuk perawatan kesehatan dan perlindungan
kesehatan.
Sasaran perlindungan dalam pengendalian penyakit menular
adalah individu dan kelompok yang berisiko. Untuk penyakit yang
dapat dicegah dengan vaksin, imunisasi melindungi individu tetapi juga
memiliki efek tidak langsung dengan mengurangi risiko bahkan untuk
orang yang tidak diimunisasi. Dalam pengendalian beberapa penyakit,
penemuan kasus individu dan manajemen mengurangi risiko penyakit
pada orang lain dan masyarakat. Misalnya, TB memerlukan penemuan
kasus dan perawatan yang memadai di antara kelompok berisiko tinggi
sebagai kunci pengendalian masyarakat. Dalam pengendalian malaria,
penemuan kasus dan pengobatan sangat penting bersama dengan
tindakan lingkungan untuk mengurangi populasi vektor, untuk
mencegah penularan organisme oleh nyamuk ke pejamu baru.
Pengendalian PTM, di mana tidak ada vaksin untuk aplikasi
massal, tergantung pada pengetahuan, sikap, kepercayaan, dan
praktik individu yang berisiko. Dalam hal konteks sosial sangat penting,
seperti kualitas perawatan yang dapat diakses oleh individu.
Pengendalian dan pencegahan penyakit tidak menular melibatkan
strategi menggunakan metode berbasis individu dan populasi.
Tindakan individu atau klinis termasuk nasihat profesional tentang cara
terbaik untuk mengurangi risiko penyakit dengan diagnosis dini dan
penerapan terapi yang tepat. Tindakan berbasis populasi melibatkan

127
tindakan tidak langsung dengan tindakan pemerintah yang melarang
iklan rokok, atau pajak langsung atas rokok. Mengamanatkan standar
kualitas makanan, seperti membatasi kandungan lemak daging, dan
mewajibkan undang-undang pelabelan makanan adalah bagian dari
pengendalian penyakit kardiovaskular.
Cara individu bertindak sangat penting untuk tujuan
mengurangi penyakit, karena banyak penyakit tidak menular
bergantung pada faktor risiko perilaku yang dipilih individu. Mengubah
perilaku individu berarti menangani cara seseorang melihat
kebutuhannya sendiri. Hal ini dapat dipengaruhi oleh pemberian
informasi, namun bagaimana seseorang melihat kebutuhannya sendiri
lebih kompleks dari itu. Seorang individu dapat mendefinisikan
kebutuhan secara berbeda dari masyarakat atau sistem kesehatan.
Mengurangi kebiasaan merokok di kalangan wanita mungkin sulit
dicapai jika merokok dianggap dapat mengurangi nafsu makan dan
asupan makanan, mengingat pesan sosial bahwa “langsing itu indah”.
Mengurangi kebiasaan merokok di kalangan anak muda sama sulitnya
jika merokok dipandang sebagai mode dan penyakit seperti kanker
paru-paru tampak sangat jauh. Mengenali bagaimana individu
mendefinisikan kebutuhan membantu sistem kesehatan merancang
program yang memengaruhi perilaku yang terkait dengan penyakit.
Kesehatan masyarakat telah menjadi terkait dengan
masalah yang lebih luas karena sistem perawatan kesehatan
direformasi untuk mengambil pendekatan berbasis individu dan
populasi. Kesehatan masyarakat dan kedokteran aliran utama telah
menemukan titik temu yang semakin meningkat dalam mengatasi
masalah penyakit kronis, meningkatnya perhatian pada promosi
kesehatan, dan reformasi perawatan kesehatan yang digerakkan oleh
ekonomi. Pada saat yang sama, pendekatan ekologi sosial telah
menunjukkan keberhasilan dalam memperlambat penyebab utama
penyakit, termasuk penyakit jantung dan AIDS, dan ilmu biomedis telah

128
memberikan teknologi baru yang besar untuk mencegah masalah
kesehatan utama, termasuk kanker, penyakit jantung, kelainan genetik,
dan penyakit menular.
Inovasi teknologi yang belum pernah terdengar beberapa
tahun yang lalu sekarang menjadi hal yang biasa, dalam beberapa
kasus menaikkan biaya perawatan dan dalam kasus lain menggantikan
perawatan yang lebih tua dan kurang efektif. Pada saat yang sama,
resistensi mikroorganisme patogen penting terhadap antibiotik dan
pestisida menghasilkan tantangan baru dari penyakit yang sebelumnya
dianggap dapat dikendalikan, dan penyakit menular yang baru muncul
menantang seluruh komunitas kesehatan. Antibiotik generasi baru,
antidepresan, obat antihipertensi, dan metode pengobatan lainnya
mengubah cara banyak kondisi dirawat. Penelitian dan pengembangan
di bidang biomedis.
Revolusi teknologi dan organisasi dalam perawatan
kesehatan disertai dengan banyak dilema etika, ekonomi, dan hukum.
Pilihan dalam perawatan kesehatan termasuk transplantasi jantung,
prosedur penyelamatan jiwa yang mahal, yang dapat bersaing dengan
penyediaan dana dan tenaga kerja untuk imunisasi bagi anak-anak
miskin atau untuk promosi kesehatan untuk mengurangi merokok dan
faktor risiko penyakit kronis lainnya. Sarana baru untuk mendeteksi
dan mengobati kondisi akut seperti infark miokard dan ulkus peptik
mengurangi lama rawat inap, dan meningkatkan kelangsungan hidup
jangka panjang dan kualitas hidup. Teknologi pencitraan telah menjadi
perkembangan penting dalam kedokteran sejak munculnya sinar-X
pada awal abad ke-20. Teknologi telah maju dengan instrumen dan
prosedur berteknologi tinggi, pengobatan baru, rekayasa genetika, dan
keuntungan teknologi rendah yang penting seperti kelambu yang
diresapi, tes HIV dan TB yang disederhanakan. Teknologi baru yang
memungkinkan perangkat diagnostik berbiaya rendah, transmisi
elektronik, dan pembacaan jarak jauh dari pencitraan yang

129
 ditransmisikan semuanya membuka kemungkinan untuk diagnostik
tingkat lanjut kapasitas di pedesaan dan negara-negara kurang
berkembang dan masyarakat. Biologi molekuler telah menyediakan
metode untuk mengidentifikasi dan melacak pergerakan virus seperti
polio dan campak dari satu tempat ke tempat lain, sangat memperluas
potensi intervensi yang tepat.
AA. PENCAPAIAN KESEHATAN MASYARAKAT
Centers for Disease Control and Prevention (Morbidity and
Mortality Weekly Report) pada tahun 1999 merangkum 10 prestasi
besar kesehatan masyarakat di AS, dengan perpanjangan masa hidup
hingga lebih dari 30 tahun dan perbaikan dalam banyak ukuran
kualitas hidup. Mereka diperbarui dalam laporan ringkasan serupa
pada tahun 2011, menunjukkan kemajuan berkelanjutan, dan versi
global yang juga menggembirakan dalam cakupan kemajuannya
(Tabel 2.5).

130
 Pencapaian ini juga terlihat di semua negara maju selama
abad yang lalu dan juga mulai terlihat di negara berkembang. Mereka
mencerminkan keberhasilan penerapan pendekatan luas untuk
pencegahan dan promosi kesehatan bersama dengan perawatan
medis yang lebih baik dan akses yang berkembang terhadap
manfaatnya. Dalam beberapa dekade terakhir saja, inovasi besar baru
mengarah pada pengendalian yang lebih besar terhadap penyakit

kardiovaskular, pencegahan kanker, dan banyak peningkatan

kesehatan lainnya yang mempengaruhi ratusan juta orang. Laporan
serupa tahun 2011 oleh CDC menunjukkan kemajuan global dalam
dekade pertama abad ke-21, sementara laporan MDG menunjukkan
kemajuan di semua delapan topik sasaran, meskipun tidak pada
tingkat yang memuaskan secara seragam. Prestasi ini dibahas di
seluruh teks ini.

Rekam jejak yang sukses ini sangat banyak di pusat

Kesehatan Masyarakat Baru yang melibatkan berbagai program dan
kegiatan, terbukti layak dan mendapat manfaat dari kemajuan
berkelanjutan dalam ilmu pengetahuan dan pemahaman tentang
masalah sosial dan manajemen yang mempengaruhi sistem perawatan
kesehatan di seluruh dunia.

131
BB. Masa Depan Ksehatan Masayarakat.
Masalah kesehatan masyarakat telah menerima pengakuan
baru dalam beberapa tahun terakhir karena sejumlah faktor, termasuk
pemahaman yang berkembang di kalangan penduduk pada tingkat
yang berbeda di berbagai negara bahwa perilaku kesehatan
merupakan faktor dalam status kesehatan dan bahwa kesehatan
masyarakat sangat penting untuk perlindungan terhadap gangguan
alam. atau bencana buatan manusia. Tantangannya juga semakin
dipahami: persiapan menghadapi bioterorisme, flu burung,
meningkatnya angka diabetes dan obesitas, tingginya angka kematian
akibat kanker, dan harapan agar pencegahan menjadi efektif.
MDGs yang dipilih oleh PBB pada tahun 2000 memiliki
delapan target global untuk tahun 2015, termasuk empat yang terkait
langsung dengan kesehatan masyarakat (dibahas di atas, Kotak 2.15).
Ini adalah pengakuan dan tantangan bagi masyarakat internasional
dan kesehatan masyarakat sebagai profesi dan sebagai sistem yang
terorganisasi Pendidikan formal di sekolah kesehatan masyarakat yang
baru berkembang meningkat di Eropa, termasuk banyak negara di
Eropa Timur, dan mulai berkembang di India dan Afrika sub-Sahara.
Tetapi ada keterlambatan dalam mendirikan pusat pendidikan dan
penelitian pascasarjana di banyak negara berkembang yang
memusatkan sumber daya pendidikan mereka pada pelatihan dokter.
Banyak dokter dari negara berkembang pindah ke negara maju, yang
telah menjadi tergantung pada negara-negara tersebut untuk sebagian
besar pasokan dokter mereka. Kemajuan dalam implementasi MDGs
beragam di Afrika sub-Sahara, membuat beberapa kemajuan dalam
imunisasi, tetapi tertinggal di tujuan lain. Proposal untuk
memperbaharui target kesehatan global setelah tahap akhir tujuan
kesehatan MDG 2015 perlu menambahkan fokus pada PTM, yang
merupakan 60 persen kematian global, termasuk 8,1 juta kematian dini
di bawah usia 60 tahun (UNDP).

132
 Pertumbuhan ekonomi telah terhambat oleh resesi global
sejak 2008, yang akan mempengaruhi kemajuan berkelanjutan dengan
banyak faktor lain dari perubahan dinamika populasi, ekonomi
pencegahan versus biaya pengobatan yang mahal, dan tingginya biaya
perawatan kesehatan. Degradasi lingkungan dengan tingkat
kontaminasi karbon dioksida yang tinggi semakin memprihatinkan,
dengan bencana pemanasan global dan konsekuensi dari kekeringan,
banjir, angin topan, dan peningkatan asma yang diinduksi partikel dan
efek pada penyakit kardiovaskular. Potensi pengembangan ilmu-ilmu
dasar dan medis dalam genetika, nanoteknologi, dan biologi molekuler
menunjukkan janji besar untuk manfaat kesehatan yang belum
terbayangkan.
Pada saat yang sama, efektivitas promosi kesehatan telah
menunjukkan keberhasilan dramatis dalam mengurangi jumlah korban
AIDS, mengurangi merokok, dan meningkatkan kesadaran akan nutrisi
dan kebugaran fisik pada penduduk, dan dampak tragis dari
kemiskinan dan pendidikan yang buruk terhadap status kesehatan. .
Etika masalah kesehatan masyarakat itu kompleks dan berubah
dengan kesadaran bahwa kegagalan untuk bertindak berdasarkan
kebijakan berbasis bukti yang kuat itu sendiri bermasalah secara etis.
Masa depan kesehatan masyarakat bukanlah sebagai sektor
profesional tunggal; itu adalah jantung dari sistem kesehatan, yang
tanpanya masyarakat terbuka terhadap penyakit kronis dan menular
yang dapat dicegah, mempengaruhi masyarakat secara keseluruhan
dalam masalah ekonomi dan pembangunan.
Ada peningkatan peran donor swasta dalam upaya
kesehatan global, seperti Rotary Club dan program pemberantasan
polio, GAVI dengan imunisasi dan kelambu di Afrika sub-Sahara, dan
bantuan negara-negara donor bilateral dalam mengurangi jumlah
korban AIDS di sub-Sahara Afrika.
CC. KESEHATAN MASYARAKAT BARU

133
 Kesehatan Masyarakat Baru telah muncul sebagai sebuah
konsep untuk memenuhi serangkaian kondisi baru, terkait dengan
peningkatan umur panjang dan penuaan populasi, dengan generasi
baby-boom pasca-Perang Dunia II yang mencapai kelompok usia di
atas 65 tahun menghadapi semakin pentingnya penyakit kronis.
Ketidaksetaraan dalam kesehatan ada di dalam dan di
antara masyarakat yang makmur dan berkembang, serta di dalam
negara, bahkan di negara yang memiliki sistem perawatan kesehatan
yang maju. Ketimpangan regional terlihat di seluruh Wilayah Eropa
dalam gradien timur-barat dan secara global pembagian utara-selatan
dari ketimpangan yang ekstrem. Degradasi lingkungan dan ekologi
global serta polusi udara dan air menghadirkan tantangan besar bagi
negaranegara maju dan berkembang di seluruh dunia.
Namun optimisme dapat diperoleh dari rekam jejak yang
terbukti keberhasilan tindakan kesehatan masyarakat yang telah
dilaksanakan. Banyak faktor yang mendasari dapat dicegah melalui
perubahan sosial, lingkungan, atau perilaku dan penggunaan
perawatan medis yang efektif.
Gagasan Kesehatan Masyarakat Baru telah berkembang
sejak Alma Ata, yang mengartikulasikan konsep Kesehatan untuk
Semua, diikuti oleh tren pada akhir 1970-an untuk kebijakan
Kesehatan Semua dan menetapkan target kesehatan sebagai dasar
perencanaan kesehatan. Selama akhir 1980-an dan awal 1990-an,
perdebatan tentang masa depan kesehatan masyarakat di Amerika
semakin intensif ketika para profesional kesehatan mencari model dan
pendekatan baru untuk penelitian, pelatihan, dan praktik kesehatan
masyarakat. Perdebatan ini membantu untuk mendefinisikan kembali
pendekatan tradisional sosial, komunitas, dan pengobatan
pencegahan. Pencarian “baru” dalam kesehatan masyarakat berlanjut
dengan kembalinya konsep Kesehatan untuk Semua Alma-Ata
(diperbaharui pada tahun 2008) dan tumbuhnya kesadaran bahwa

134
kesehatan individu dan masyarakat melibatkan pengelolaan perawatan
pribadi layanan dan pencegahan masyarakat, dengan pendekatan
komprehensif yang memanfaatkan kemajuan teknologi dan
pengalaman praktik terbaik secara global
Kesehatan Masyarakat Baru merupakan perluasan dari
kesehatan masyarakat tradisional. Ini menggambarkan upaya
terorganisir masyarakat untuk mengembangkan kebijakan publik yang
sehat: untuk mempromosikan kesehatan, untuk mencegah penyakit,
dan untuk mendorong keadilan sosial dalam kerangka pembangunan
berkelanjutan. Kesehatan masyarakat yang baru dan direvitalisasi
harus terus memenuhi fungsi tradisional sanitasi, perlindungan, dan
kegiatan pengaturan terkait, selain fungsinya yang diperluas. Ini adalah
filosofi yang diperluas dan penerapan praktis dari banyak metode yang
berbeda dalam menangani kesehatan, dan mencegah penyakit serta
kematian yang dapat dihindari. Ini perlu mengatasi ketidaksetaraan
sehingga program harus memenuhi kebutuhan khusus dari kelompok
yang berbeda dalam populasi sesuai dengan standar terbaik, sumber
daya yang terbatas, dan kebutuhan populasi. Ini proaktif dan
menganjurkan intervensi dalam batas hukum dan etika untuk
mempromosikan kesehatan sebagai nilai dalam dan dari dirinya sendiri
dan sebagai keuntungan ekonomi bagi masyarakat serta bagi anggota
individu.
Kesehatan Masyarakat Baru adalah pendekatan
komprehensif untuk melindungi dan meningkatkan status kesehatan
individu dan masyarakat, berdasarkan keseimbangan layanan sanitasi,
lingkungan, promosi kesehatan, pribadi, dan preventif berorientasi
komunitas, dikoordinasikan dengan berbagai kuratif, rehabilitatif, dan
layanan perawatan jangka panjang. Ini berkembang dengan ilmu
pengetahuan baru, teknologi, dan pengetahuan tentang perilaku
manusia dan sistem untuk memaksimalkan keuntungan kesehatan
bagi individu dan populasi.

135
 Kesehatan Masyarakat Baru memerlukan konteks
terorganisir dari program pemerintah dan non-pemerintah nasional,
regional, dan lokal dengan tujuan menciptakan kondisi sosial, gizi, dan
lingkungan fisik yang sehat.
Kesehatan Masyarakat Baru didasarkan pada tanggung
jawab dan akuntabilitas untuk populasi yang ditentukan di mana sistem
keuangan mempromosikan pencapaian target ini melalui manajemen
yang efektif dan efisien, dan penggunaan sumber daya keuangan,
manusia, dan lainnya yang hemat biaya. Hal ini membutuhkan
pemantauan terus menerus terhadap aspek epidemiologis, ekonomi,
dan sosial dari status kesehatan sebagai bagian integral dari proses
manajemen, evaluasi, dan perencanaan untuk peningkatan Kesehatan
Kesehatan Masyarakat Baru menyediakan kerangka kerja
untuk negara-negara industri dan berkembang, serta negara-negara
dalam transisi politik-ekonomi seperti negara-negara bekas sistem
Soviet. Mereka berada pada tahap perkembangan ekonomi,
epidemiologis, dan sosial politik yang berbeda, masing-masing
berusaha untuk memastikan kesehatan yang memadai bagi
penduduknya dengan sumber daya yang terbatas. Tantangannya
banyak, dan mempengaruhi semua negara dengan keseimbangan
yang berbeda, tetapi ada kebutuhan bersama untuk mengusahakan
kelangsungan hidup dan kualitas hidup yang lebih baik bagi warganya
(Tabel 2.6)

136
137