Lampiran 1

Format Surat Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Data

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(21-09-2022)
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Noh Tanaem,S.Pd,M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Badan Usaha : SMP Negeri Satu Atap Boentuka
NPP : 20201477
Alamat Badan Usaha : Desa Boentuka, Kecamatan Batuputih

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan

dalam Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian
hari ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar, maka Kami
bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk digunakan
sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terimakasih.

Kepala Sekolah,

Materai Rp
10.000,-

NOH TANAEM,S.Pd,M.Pd
NIP. 19660911 199003 1 010
Lampiran 2
Format Lampiran Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Data

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP : 20201477
Nama Perusahaan : SMP Negeri Satu Atap Boentuka
Alamat Perusahaan : Desa Boentuka, Kecamatan Batuputih
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Timor Tengah Selatan

Besaran Alamat
Nama No. Hp
Gaji/Upa Penerima Nam
No Penerima Penerima No. Rekening Nama Cabang
NIK No. KPJ Tgl Lahir h yang Bantuan a
. Bantuan Bantuan Bank Himbara Rekening BPJSTK
Dilaporka Pemerinta Bank
Pemerintah Pemerintah
n h

SoE
ADRIANA 53021471058900 200718900 31/05/198 0812399290 ADRIANA BAN
1 1950000 SoE 7361010108115 (Nakert
PAULINA LOE 02 06 9 48 PAULINA LOE K BRI
31 rans)

SoE
AGNES R 53020152088300 200718899 12/08/198 0852394291 AGNES R BAN
2 1950000 SoE 7361010116895 (Nakert
LENAMAH 04 25 3 42 LENAMAH K BRI
39 rans)

DOMINA DOMINA SoE

53020164048900 200718899 24/04/198 0813387760 BAN
3 AMI PATI 1950000 SoE 0277010393745 AMI PATI (Nakert
01 74 9 17 K BRI
SNAE 08 SNAE rans)
 SoE
ELISABETH 53021468059000 200718900 28/05/199 0852050666 ELISABETH BAN
4 1950000 SoE 7361010108805 (Nakert
SIDI 01 14 0 20 SIDI K BRI
30 rans)

SoE
EMIRENSIAN 53020166029300 200718899 26/02/199 0813374939 EMIRENSIAN BAN
5 1950000 SoE 7361010178245 (Nakert
A TANAEM 01 58 3 64 A TANAEM K BRI
35 rans)

53020250019500 200718900 0823393236 7361010107825 JUITA SoE

JUITA 10/01/199 BAN
01 48 72 38
6 ANTONIA 1950000 SoE ANTONIA (Nakert
5 K BRI
NOMLENI NOMLENI rans)

SoE
REYNELDA 53021463049000 200718899 23/04/199 0821442822 REYNELDA BAN
7 1950000 SoE 7361010108485 (Nakert
CLARA FALLO 01 66 0 83 CLARA FALLO K BRI
38 rans)

SoE
SARAI 53020166068100 200718899 26/06/198 0821444072 SARAI BAN
8 1950000 Boentuka 7361010108825 (Nakert
SARLINA SAE 01 90 1 21 SARLINA SAE K BRI
32 rans)

YOHANES YOHANES SoE

53021405098900 200718899 05/09/198 0813383720 BAN
9 KRISOSTOM 1950000 Boentuka 7361010108665 KRISOSTOM (Nakert
01 41 8 30 K BRI
US SALLI 36 US SALLI rans)

10 YUSNIATI 53021441097600 200718900 01/09/197 0852398128 1950000 Boentuka 7361010108185 YUSNIATI BAN SoE
BAUNSELE 01 30 6 67 33 BAUNSELE K BRI (Nakert
 rans)

Kepala Sekolah,

NOH TANAEM,S.Pd,M.Pd
NIP. 19660911 199003 1 010