Lampiran 1

Format Surat Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Data

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (21-09-2022)
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Noh Tanaem,S.Pd,M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Badan Usaha : SMP Negeri Satu Atap Boentuka
NPP : 20201477
Alamat Badan Usaha : Desa Boentuka, Kecamatan Batuputih

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan

dalam Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian
hari ditemukan bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar, maka Kami
bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk
digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan
terimakasih.

Kepala Sekolah,

Materai Rp
10.000,-

NOH TANAEM,S.Pd,M.Pd
NIP. 19660911 199003 1 010
Lampiran 2
Format Lampiran Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Data

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP : 20201477
Nama Perusahaan : SMP Negeri Satu Atap Boentuka
Alamat Perusahaan : Desa Boentuka, Kecamatan Batuputih
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kab/Kota : Timor Tengah Selatan

Besaran Alamat
Nama No. Hp Caban
Gaji/Upa Penerima Nam
No Penerima Penerima No. Rekening Nama g
NIK No. KPJ Tgl Lahir h yang Bantuan a
. Bantuan Bantuan Bank Himbara Rekening BPJST
Dilaporka Pemerinta Bank
Pemerintah Pemerintah K
n h
ADRIANA ADRIANA
53021471058900 200718900 31/05/198 0812399290 BAN
1 PAULINA 7361010108115 PAULINA K BRI
02 06 9 48
LOE 31 LOE
AGNES R 53020152088300 200718899 12/08/198 0852394291 7361010116895 AGNES R BAN
2
LENAMAH 04 25 3 42 39 LENAMAH K BRI
DOMINA DOMINA
53020164048900 200718899 24/04/198 0813387760 BAN
3 AMI PATI 0277010393745 AMI PATI
01 74 9 17 K BRI
SNAE 08 SNAE
ELISABETH 53021468059000 200718900 28/05/199 0852050666 7361010108805 ELISABETH BAN
4
SIDI 01 14 0 20 30 SIDI K BRI
EMIRENSIAN 53020166029300 200718899 26/02/199 0813374939 7361010178245 EMIRENSIAN BAN
5
A TANAEM 01 58 3 64 35 A TANAEM K BRI
6 JUITA 53020250019500 200718900 10/01/199 0823393236 7361010107825 JUITA BAN
ANTONIA 01 48 72 38
NOMLENI
5 ANTONIA K BRI
 NOMLENI
REYNELDA REYNELDA
53021463049000 200718899 23/04/199 0821442822 BAN
7 CLARA 7361010108485 CLARA
01 66 0 83 K BRI
FALLO 38 FALLO
SARAI 53020166068100 200718899 26/06/198 0821444072 7361010108825 SARAI BAN
8
SARLINA SAE 01 90 1 21 32 SARLINA SAE K BRI
YOHANES YOHANES
53021405098900 200718899 05/09/198 0813383720 BAN
9 KRISOSTOM 7361010108665 KRISOSTOM
01 41 8 30 K BRI
US SALLI 36 US SALLI
YUSNIATI 53021441097600 200718900 01/09/197 0852398128 7361010108185 YUSNIATI BAN
10
BAUNSELE 01 30 6 67 33 BAUNSELE K BRI

Kepala Sekolah,

NOH TANAEM,S.Pd,M.Pd
NIP. 19660911 199003 1 010