PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS SIDOREJO

KECAMATAN SEKAMPUNG UDIK
Jalan Ir. Sutami km. 45 Kecamatan Sekampung Udik, Kab. Lampung Timur 34285

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN

( INFORMED REFUSAL )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa :

……………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya/suami/istri/anak /saudara/ hubungan lain……………………………
Saya memahami perlunya manfaat dan Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Sidorejo kepada saya, termasuk perihal
akibat/resiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan Tindakan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawaban sebagaimana mestinya.

Sidorejo, …..………….20…, Pukul….WIB

Yang Menyatakan, Yang Memberikan Penjelasan,

(………………….) (…………………..)

Saksi

(……………………….)