REKAPITULASI PELAYANAN AMBULAN

PUSKESMAS SIDOREJO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

BULAN : DESEMBER 2019

Pelayanan tgl dirujuk

No No BPJS / Nama Pasien Alamat No Telp / HP Diagnosa Penyakit TUJUAN jarak tempuh(km) Jumlah Tagihan
yang diberikan
1 0000342562149/Badron bauh gn sari 082281302677 chf dg asma bronkhiale AMBULAN 12/22/2019 RS AKA MEDIKA 13km Rp 91,000
2 0000341669204/Sumiti gunung agung 085758129132 CHF AMBULAN 12/25/2019 RS AKA MEDIKA 15km Rp 105,000

TOTAL TAGIHAN Rp 196,000

31-Dec-19
Mengetahui,
Ka. UPTD PKM Sidorejo

EMYATUN, SKM
Nip.19660411 198603 2 004
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP )
PUSKESMAS SIDOREJO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN :29 februari 2020

Tanggal Pelayanan
No No BPJS / Nama Pasien Alamat No Telp / HP Diagnosa Penyakit Pelayanan yg diberikan Jumlah hari rawat Tarif Paket Jumlah Tagihan
Masuk Keluar
1 anik rahayu / 0000672504085 brawijaya 085379483009 observasi fibris RITP 2/7/2020 2/8/2020 1 Rp 120,000 Rp 120,000
2 ketut darmanto / 0002910603745 brawijaya 085840876225 dengue fever RITP 2/24/2020 2/26/2020 2 Rp 120,000 Rp 240,000
3 ms mahfudin / 0000342023679 gunung agung 082372665654 hematomesis RITP 2/8/2020 2/9/2020 1 Rp 120,000 Rp 120,000
4 rizky aditya / 0000995272481 bukit raya 081271453834 observasi fibris RITP 2/6/2020 2/9/2020 3 Rp 120,000 Rp 360,000
5 umairoh / 0000995343862 sadar sriwijaya 082377051785 dengue fever RITP 2/11/2020 2/15/2020 4 Rp 120,000 Rp 480,000
6 sri murni / 0000343404854 sidorejo 082175561844 gastritis RITP 2/14/2020 2/15/2020 1 Rp 120,000 Rp 120,000
7 tarini / 0000341928854 sidorejo 081272213103 DM RITP 2/12/2020 2/13/2020 1 Rp 120,000 Rp 120,000
8 ketut armini / 0000342160402 sidorejo 085268812021 thypoid fever RITP 2/26/2020 2/29/2020 3 Rp 120,000 Rp 360,000
9 yusup maulana / 0002790501355 gunung agung 085215150234 observasi fibris RITP 2/21/2020 2/23/2020 2 Rp 120,000 Rp 240,000
10 apri / 0000342404302 sindang anom 085269479396 gastritis RITP 2/5/2020 2/6/2020 1 Rp 120,000 Rp 120,000
11 muhamad yusup / 0000341833228 sidorejo 085346587459 observasi fibris RITP 2/25/2020 2/27/2020 2 Rp 120,000 Rp 240,000
12 pawoh / 0000342925683 gunung agung 085273392865 dengue fever RITP 2/18/2020 2/21/2020 3 Rp 120,000 Rp 360,000
13 ponidin / 0000995187565 sidorejo 081272020740 GERD RITP 2/8/2020 2/10/2020 2 Rp 120,000 Rp 240,000
14 rika aprilia / 0002689515279 gunung agung 082375114666 abdominal pain RITP 2/28/2020 2/29/2020 1 Rp 120,000 Rp 120,000
15 supani / 0000342560935 purwo kencono 082179888068 angina pectoris RITP 2/18/2020 2/19/2020 1 Rp 120,000 Rp 120,000
16 dita amelia / 0000341810199 sidorejo 082380326005 dengue fever RITP 2/5/2020 2/7/2020 2 Rp 120,000 Rp 240,000
TOTAL TAGIHAN 30 Rp 3,600,000

29-Feb-20
Mengetahui,
Ka. UPTD PKM Sidorejo

EMYATUN, SKM
Nip.19660411 198603 2 004
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP )
PUSKESMAS SIDOREJO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN : FEBRUARI 2021

Tanggal Pelayanan
No No BPJS / Nama Pasien Alamat No Telp / HP Diagnosa Penyakit Pelayanan yg diberikan Jumlah hari rawat Tarif Paket Jumlah Tagihan
Masuk Keluar
1 RUSMIATI/ 0000342957047 GUNUNG AGUNG 085609934951 OBS.FIBRIS RAWAT INAP 1/31/2021 2/3/2021 3 HARI Rp 120,000 Rp 360,000
2 JUMIATI/0002874223956 SIDOREJO 085380036476 VERTIGO ec. HT RAWAT INAP 2/8/2021 2/10/2021 2 HARI Rp 120,000 Rp 240,000
3 RIO SAPUTRA/0000341658494 GUNUNG AGUNG 085215149849 VOMITUS RAWAT INAP 2/9/2021 2/10/2021 1 HARI Rp 120,000 Rp 120,000
4 RENDI/0000341658628 GUNUNG AGUNG 085215149849 VOMITUS RAWAT INAP 2/9/2021 2/10/2021 1 HARI Rp 120,000 Rp 120,000
5 NURKHOLIS/0002689750888 SIDOREJO 085269866875 STOMATITIS RAWAT INAP 2/15/2021 2/17/2021 2 HARI Rp 120,000 Rp 240,000
6 WAYAN KOLEM/0000343965093 PURWOSARI 082186150920 HIPERTENSI RAWAT INAP 2/15/2021 2/17/2021 2HARI Rp 120,000 Rp 240,000
7 ROBIYAN/0000342219251 PURWOSARI 085769686954 GASTRITIS RAWAT INAP 2/23/2021 2/25/2021 2HARI Rp 120,000 Rp 240,000
8 SUMIATI/0003056236874 SIDOREJO GE RAWAT INAP 2/25/2021 2/27/2021 2 HARI Rp 120,000 Rp 240,000
9 SUKIYEM/0001479226893 PURWOSARI 085269246917 GASTRITIS RAWAT INAP 2/26/2021 2/28/2021 2HARI Rp 120,000 Rp 240,000
10 MARSINI/0000995202966 PURWOKENCONO 085377442724 R06 RAWAT INAP 26\02\2021 2/27/2021 1HARI Rp 120,000 Rp 120,000
TOTAL TAGIHAN 18 HARI Rp 2,160,000

Mengetahui,februari 2021
Ka. UPTD PKM Sidorejo

Feb-21
EMYATUN, SKM
Nip.19660411 198603 2 004
 REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP )
PUSKESMAS SIDOREJO KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
BULAN: APRIL 2023

Tanggal Pelayanan
No No BPJS / Nama Pasien Alamat No Telp / HP Diagnosa Penyakit Pelayanan yg diberikan Jumlah hari rawat Tarif Paket Jumlah Tagihan
Masuk Keluar
1 0002314369607/Suliyah Bandar Agung 085279271771 H81.3 RAWAT INAP 4/1/2023 4/2/2023 1Hari Rp 210,000 RP 210.000
2 00030000343993241/ Harjono Purwosari 085783865248 A88.1 RAWAT INAP 4/1/2023 4/3/2023 2 Hari Rp 210,000 RP 420.000
3 0003056327504/ Wagiyem Sidorejo 081279559285 E10 RAWAT INAP 4/5/2023 4/8/2023 3 Hari Rp 210,000 RP 630.000
4 0002587291301/ Yesi Diana Sari Purwosari 085715637635 O80 RAWAT INAP 4/12/2023 4/12/2023 1 Hari Rp 800,000 RP 800.000
5 0001305811157/Suparni Brawijaya 085384623461 R50.9 RAWAT INAP 4/15/2023 4/17/2023 2 Hari Rp 210,000 RP 420.000
6 0002689750888/Nurkholis Sidorejo 085269866875 R50.9 RAWAT INAP 4/16/2023 4/19/2023 3 Hari Rp 210,000 RP 630.000
7 0000995183886/Suryadi Brawijaya 085838204507 K29.7 RAWAT INAP 4/25/2023 4/27/2023 2 Hari Rp 210,000 RP 420.000
8 0002755943864/Wahyu Ningsih Sidorejo 082176062982 O80 RAWAT INAP 4/28/2023 4/28/2023 1 Hari Rp 800,000 RP 800.000
TOTAL TAGIHAN RP 4.330.000

Mengetahui, 30 April 2023

Ka. UPTD PKM Sidorejo

EMYATUN, SKM
Nip.19660411 198603 2 004