LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

Pembimbing Akademik: Ns. Sholihatul Amaliya, M.Kep.Sp.Kep.An

Pembimbing Klinik: Ns. Ninik Dwi Agustina, S.Kep

“Asuhan Keperawatan Anak dengan Sepsis

di Ruang Ranupani RSUD Dr. Saiful Anwar Malang”

Oleh:

Arina Pramudita
220170100011012
Kelompok 2B/Kelas SAP RSSA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2023
DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Arina Pramudita Tempat Praktik : R. Ranupani

NIM : 220170100011012 Tanggal Praktik : 6 Maret–11 Maret 2023

1. Identitas klien
Nama : By. Ny. T No. Register : 111565789
Usia : 26 hari Tanggal Masuk : 9-02-2023
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 7-03-2023
Alamat : Kutobedah 6/6 Malang
Sumber informasi : Rekam medis
Nama orang tua (ibu dan ayah) : Ny. T/Tn. A
Usia orang tua (ibu dan ayah) : 24 tahun/26 tahun
Pekerjaan (ibu dan ayah) : Ibu rumah tangga/Helper RS. Persada
Pendidikan (ibu dan ayah) : SMP/SMP
Agama (ibu dan ayah) : Islam
Suku : Jawa

2. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Bayi baru lahir secara SCTP a/I PEB + HT urgency +
ODS high myopia, UK 28 – 30 minggu
 Saat Pengkajian : Sesak napas
2. Lama keluhan : Sejak lahir
3. Kualitas keluhan : Nafas spontan, adekuat
4. Faktor pencetus : Susp. HMD dd neonatal pneumonia
5. Faktor pemberat : Preterm / BBLSR / KMK
6. Upaya yang telah dilakukan : Dilakukan pemasangan CPAP
7. Diagnosa medis : Preterm / BBLSR / KMK ; Gagal napas (membaik) ;
Neonatal pneumonia (membaik) ; NEC grade 1 (membaik) ; Hiperbilirubinemia
indirek (membaik) ; Late onset sepsis ; Susp. TORCH infection ; Diaper rash
3. Riwayat kesehatan saat ini
Bayi baru lahir secara SCTP a/I G1P0000A000 UK 28-30 minggu, tunggal/hidup. Ibu
dengan PEB + HT urgency + post IMP + ODS high miopya. Bayi lahir langsung
menangis, tonus otot kuat dan ketuban jernih. Dilakukan perawatan rutin bayi baru
lahir, bayi dihangatkan di infant warmer, atur posisi, isap lender dari mulut lalu hidung,
dikeringkan dan rangsang taktil, atur posisi, bayi merintih. Pasien kemudian ditransfer
ke ruang perinatology dengan STABLE.

4. SKRINING NYERI
 FLACC SCALE (Anak-anak <3 tahun dan atau belum bisa bicara)
Hasil
Skor
skor
Wajah  Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0 0

 Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri 1

 Sering/terus menerus mengerutkan dahi, rahang 2

mengatup, dagu bergetar

Ekstrimitas  Posisi normal/rileks 0 0

 Tidak tenang, gelisah, tegang 1

 Mendadak, menarik diri 2

Gerakan Bebaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0 0

Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpidah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyentak 2
Menangis Tidak menengis 0 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menengis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0 0
ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau bicara, 1
dapat dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan 2
atau distraksi
Total Skor 2
Interpretasi : Santai / nyaman

5. Riwayat kesehatan terdahulu

 1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak pernah
c. Penyakit
 Kronis : tidak ada
 Akut : tidak ada
d. Terakhir MRS : belum pernah MRS
2. Alergi
a. Alergi obat, sebutkan : tidak ada
b. Alergi makanan : tidak ada
c. Alergi lainnya : tidak ada
d. Tidak diketahui : tidak ada

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : ibu pasien rutin kontrol di bidan kandungan tiap bulan, rutin minum
vitamin, pernah periksa USG dan hasilnya normal, tidak ada keluhan selama hamil
Penyakit yang pernah dialami ibu selama kehamilan (beri tanda cek list):
 DM
 Perdarahan
 Hipertensi
 Infeksi ditandai keputihan berlebihan dan berbau
 Tidak ada
2. Natal : pasien lahir secara SCTP lahir dengan usia kehamilan 28–30 minggu,
lahir langsung menangis, ketuban jernih, BBL=1090gr, PB=37 cm
3. Postnatal : pasien lahir dalam keadaan lengkap, reflek sucking (+) moro (+)
4. Imunisasi : belum pernah imunisasi
7. Skrining Gizi bedasarkan adaptasi STRONG-Kids
Parameter: Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapaat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data BB ada ATAU penilaian subjektif
orangtua pasien ATAU untun bayi < 1 tahun: BB tidak naik selama 3 bulan
terakhir)
 a. Tidak
b. Ya 0
1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 0
a. Ya 1
b. Tidak
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi (Lihat Tabel 1)
a. Ya 0
b. Tidak 1
Total skor 0
Interpretasi: Resiko rendah

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan
 (Tersangka) Infeksi Human (musal: bibir sumbing)
Immnunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
 (Tersangka) kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn
 Penyakit hati kronik error metabolism)
 Penyakit ginjal kronik  Retardasi mental
 TB Paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka Bakar luas  Rencana / pasca operasi mayor
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan (missal: laparotomi, torakotomi)
dokter)  Terpasang stoma
Intepretasi skor:
Resiko rendah :0
Resiko sedang : 1-3
Resiko berat : 4-5
Sudah dibaca dan diketahui oleh dietician / diberitahukan pada dokter
 ya
 tidak

8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

 1. Pertumbuhan : BB= 1090 gr
PB= 37 cm

2. Perkembangan : belum tampak

9. Riwayat keluarga
Genogram:

Keterangan:
: laki-laki : tinggal satu rumah : Pasien
: perempuan : garis pernikahan : meninggal
: garis keturunan

10. Lingkungan Rumah

1. Kebersihan : tidak terkaji
2. Bahaya kecelakaan : tidak terkaji
3. Polusi : tidak terkaji
4. Ventilasi : tidak terkaji
5. Pencahayaan : tidak terkaji

11. Pola aktifitas

Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Belum pernah Dibantu perawat
Mandi Belum pernah Dibantu perawat
Berpakaian Belum pernah Dibantu perawat
Toileting Belum pernah Dibantu perawat
Mobilitas di tempat tidur Belum pernah Dibantu perawat
Berpindah dan berjalan Belum pernah Dibantu perawat

SKRINING RESIKO CIDERA / JATUH

 Anak usia 12 tahun di anggap beresiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan
penilaian resiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale. Jika nilainya
berisiko tinggi, klip resiko jatuh (di pasien) dan segitiga (di tempat tidur/brankar/kursi
roda) warna kuning terpasang
 Beresiko rendah (skor 7-11)
 Beresiko tinggi (skor > 12)
Penilaian Resiko Jatuh Anak (12-18 Tahun)
Humpty Dumpty Scale
Parameter Krteria Skor Hasil skor
Umur Dibawah 3 th 4
3-7 tahun 3
4
7-13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
2
perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologis 4
Perbahan dalam oksigenasi (masalah saluraan napas, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala dll) 3
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2 3
Mengetahui kemampuan diri 1
Factor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
lingkungan Pasien mengguakan alat bantu atau box/mebe, 3
3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/obat > 48jam 1 0
penenang.
efek anastesi
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan: obat 2 0
Obat sedative (kecuali pasien ICU yg menggunakan sedasi
dan paralisis), hipnotik, Barbiturat, fenotiazin,
 antidepresan, laksans/diuretika, narkotika
Salah satu dari obat di atas 1
Total 15

12. Pola nutrisi

Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Belum pernah Tidak makan
Frekuensi makan Belum pernah Tidak makan
Porsi yang dihabiskan Belum pernah Tidak makan
Komposisi menu Belum pernah Tidak makan
Pantangan Belum pernah Tidak makan
Nafsu makan Belum pernah Tidak makan
Jenis minuman Belum pernah ASI
Frekuensi minum Belum pernah 8 x/hari
Jumlah minuman Belum pernah 25cc

13. Pola eliminasi

1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi Belum pernah 3x/hari
Konsistensi Belum pernah Lembek
Warna/bau Belum pernah Kuning kecoklatan, bau khas feses
Kesulitan Belum pernah Tidak ada
Upaya menangani Belum pernah Tidak ada

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi Belum pernah Tidak terkaji, BAK via diapers
Warna/bau Belum pernah Kuning jernih/bau khas
Kesulitan Belum pernah Tidak ada
Upaya menangani Belum pernah Tidak ada

14. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Lama tidur Belum pernah Banyak tidur
Kenyamanan setelah tidur Belum pernah Tidak terkaji

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur Belum pernah Banyak tidur
Kenyamanan setelah tidur Belum pernah Tidak terkaji
Kebiasaan sebelum tidur Belum pernah Tidak terkaji
Kesulitan Belum pernah Tidak terkaji
Upaya mengatasi Belum pernah Tidak terkaji

15. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi Belum pernah Ya, hanya diseka
Frekuensi 2x/hari
Menggunakan sabun Ya
Keramas Belum pernah Tidak terkaji
Frekuensi
Penggunaan shampoo
Menggosok gigi Belum pernah Tidak pernah, hanya oral
hygiene menggunakan air
Frekuensi hangat
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju Belum pernah 2x/hari
Frekuensi memotong Belum pernah Belum potong kuku sejak MRS
kuku
Kesulitan Belum pernah Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Belum pernah Tidak ada

16. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan : Keputusan diambil oleh kedua orang tua (ayah dan ibu)
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : Tidak terkaji
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah : Tidak terkaji
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : Tidak terkaji
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : Tidak terkaji
17. Konsep diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji
2. Ideal diri : tidak terkaji
3. Harga diri : tidak terkaji
4. Peran : tidak terkaji
5. Identitas diri : tidak terkaji

18. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga : Tidak terkaji
2. System pendukung keluarga : Tidak terkaji
3. Kesulitan dalam keluarga : Tidak terkaji
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di
rumah sakit : Tidak terkaji
5. Upaya yang dilakukan : Tidak terkaji

19. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : pasien tampak sakit berat, tangis lemah, tampak kecil
dan tidak memiliki lemak
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital
o HR : 148 x/menit
o Suhu : 38oC
o RR : 55 x/menit
o SpO2 : 98%
 Panjang badan : 37 cm Berat badan : 1090 gr
2. Kepala & leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala oval dan simetris, kepala tampak lebih besar daripada
badan, tampak banyak lanugo (bulu-bulu halus) pada daerah dahi,
rambut tipis dan halus, tampak pembuluh darah di kulit kepala.
Palpasi : tidak ada benjolan, ubun-ubun dan sutura teraba lebar
b. Mata
Inspeksi : kelopak mata tertutup, mata tidak cowong, alis mata tipis dan
simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, pupil isokor.
Palpasi : tidak ada benjolan pada kelopak mata
 c. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi septum nasal, mukosa
hidung lembab, tidak ada polip, tidak ada perdarahan dan cairan
Palpasi : tidak ada benjolan pada daerah sinus
d. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : bibir simetris, mukosa bibir kering
Palpasi : tidak ada benjolan pada bibir
e. Telinga
Inspeksi : telinga terbentuk sempurna, kanan dan kiri simetris, telinga tampak
bersih
Palpasi : tulang telinga normal, tidak ada benjolan pada daun telinga
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan tiroid
Palpasi : posisi trachea di tengah dan tidak ada benjolan
3. Thorak dan dada
a. Jantung
 Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
 Palpasi : teraba ictus cordis di ICS V, tidak ada nyeri tekan,
 Perkusi : terdengar suara pekak pada area dengan batas atas, batas
kanan, batas bawah, batas kiri jantung sebagai berikut:
- Batas kanan ICS 3-5 lineal parasternal kanan

- Batas kiri ICS 5 lineal aksilaris anterior kiri

- Batas atas ICS 3 lineal parasternal kanan sampai dengan

ICS 3 lineal parasternal kiri
- Batas bawah ICS 5 lineal parasternal kanan sampai dengan
ICS 5 lineal aksilaris anterior kiri
 Auskultasi : Terdengar S1 tunggal, S2 tunggal didaerah aorta
Terdengar S1 tunggal, S2 tunggal didaerah pulmonal
Terdengar S1 tunggal, S2 tunggal didaerah mitral
Terdengar S1 tunggal, S2 tunggal didaerah tricuspid
Terdengar S1 tunggal, S2 tunggal didaerah epigastric
Terdengar S1 tunggal, S2 tunggal di titik erbs
b. Paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris, tampakpernapasan dangkal, tidak
 teratur, tampak retraksi dinding dada, RR=55x/menit
 Palpasi : taktil fremitus terasa getaran sama
 Perkusi : terdengar suara sonor/resonan di semua lapang paru
 Auskultasi : terdengar suara bronchial di area trakea
terdengar suarabronkovesikuler di area bronkus
terdengar suara vesikuler di semua lapang paru
4. Payudara dan ketiak
Inspeksi : kedua payudara simetris, areola berwarna merah muda
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada payudara
5. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi : tampak lanugo di punggung, tulang belakang simetris, kedua bahu
dan pinggul simetris
Palpasi : tidak terdapat kifosis, scoliosis atau lordosis
6. Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen cembung, tidak ada distensi abdomen, tidak
tampak gerakan peristaltic, tampak pembuluh darah di abdomen
 Auskultasi :
BU=8x/menit BU=8x/menit
BU=8x/menit BU=9x/menit
 Palpasi : tidak teraba pembesaran hati dan limpa
 Perkusi : terdengar timpani di semua kuadran abdomen
7. Genetalia dan anus
 Inspeksi : bentuk sempurna, tampak ruam kemerahan pada pantat
 Palpasi : testis teraba
8. Ekstremitas
 Atas : Tangan terbentuk sempurna, jari tangan kanan dan kiri
lengkap,tidak
ada deformitas dan pertumbuhan tulang abnormal, tidak ada edema,
pergerakan kurang dan lemah, tampak lanugo, tampak kurus
dengan sedikit otot dan lemak subkutan
 Bawah : Kaki terbentuk sempurna, jari kaki kanan dan kiri lengkap, tidak ada
deformitas dan pertumbuhan tulang abnormal, tidak ada edema,
tampak lanugo, pergerakan kurang dan lemah, tampak kurus
 dengan sedikit otot dan lemak subkutan, garis telapak kaki terlihat
jelas

9. System neurologi : Kesadaran compos mentis, GCS 456

10. Kulit dan kuku
 Kulit : Kulit tampak tipis, keriput, mengkilap dan licin. Pembuluh darah
kulit banyak terlihat, akral hangat, kulit tampak bersih dan lembab, tampak ruam
merah di siku kiri.
 Kuku : kuku tampak panjang, tipis, tidak ada sianosis

20. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Thorax
- Pneumonia
Hasil Pemeriksaan Darah
Darah Lengkap
Hemoglobin = 15,30 g/dL ↓
Eritrosit = 3,52 juta ↓
Leukosit = 11,95 103/mm3
Hematokrit = 46,00% ↓
Trombosit = 15,00 103/mm3 ↓
Faal Hati
Albumin = 2,08 g/dL
GDS = 63
Elektrolit
Natriun (Na) = 140 mmol/L (136-145)
Kalium (K) = 4.1 mmol/L (3,5-5,0)
Klorida (Cl) = 112 mmol/L (98-106)

21. Terapi
 O2 CPAP PEEP 7cmH2O FiO2 21%
 IVFD Plug
 Injeksi cloxacillin 3 x 50mg (H-2)
 Injeksi fluconazole 1 x 7mg (tiap 48 jam)
 Injeksi paracetamol 4 x 10mg (k/p)
 Ketokonazole cream ue (untuk diaper rash)
  Tranfusi TC 3 x 15cc selang 24 jam
 Diit: ASIP via OGT 8 x 25cc

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan.
Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif
Fisiologis Respirasi DS: -
DO:
 RR=55x/menit
 SpO2=98%
 Terpasang O2 CPAP PEEP 7cmH2O FiO2
21%
 Klien tampak sesak
 Tampak penggunaan otot bantu pernapasan
Sirkulasi DS: -
DO:
 HR=147x/menit
 Suhu=38oC
 Tranfusi TC 3 x 15cc selang 24 jam
 Lekosit = 11.950
 Trombosit = 15.000
Nutrisi dan Cairan DS: -
DO:
 Diit ASIP 8 X 25cc via OGT
 Natrim (Na)=136 mmol/L
 Albumin = 2,08 gr/dl
Eliminasi DS: -
DO:
 Ketokonazole cream ue (untuk diaper rash)
Aktivitas dan  Klien banyak tidur
Istirahat
Neurosensori Kesadaran compos mentis, GCS 456
Reproduksi dan Tidak terkaji
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan Tidak terkaji
Kenyamanan
Integritas Ego Tidak terkaji
Pertumbuhan dan Tidak terkaji
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri Tergantung perawat
 Penyuluhan dan Tidak terkaji
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial Tidak terkaji
Lingkungan Keamanan dan Proteksi Tidak terkaji

ANALISIS DATA

Masalah
Data subjektif dan Objektif Analisis Data
Keperawatan
DS: Sepsis neonatus Hipertermia
 Tidak tersedia ↓
D.0130
Septikemia
DO: ↓
Fagositosis oleh makrofag
 KU tampak sakit berat ↓
 Suhu : 38’C Memproduksi sitokin
↓
 Akral hangat Merangsang hipotalamus
↓
Peningkatan suhu tubuh
↓
Hipertermia

DS: Bayi lahir preterm Ketidakefektifan

 Tidak tersedia ↓
pola napas
Sistem pernapasan yang imatur
DO:
↓ D.0005
 KU tampak sakit berat Surfaktan menurun
 Tampak sesak napas ↓
 Tampak penggunaan otot Ekspansi paru tidak maksimal
bantu pernapasan ↓
Ketidakefektifan pola nafas
 RR = 55 x/menit
 SpO2=98%
 Terpasang O2 CPAP PEEP
7cmH2O FiO2 21%
 Fase ekspirasi memanjang
DS: Bayi lahir preterm Resiko
 Tidak tersedia ↓ Infeksi
Sistem imun yang belum
DO:
sempurna D.0142
 Preterm UK 28-30 minggu ↓
 BBLSR / KMK Sistem kekebalan tubuh lebih
 Leukosit 11.900 rentan terhadap infeksi
 S = 38’C ↓
Risiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis dibuktikan

dengan sesak napas, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang

2. Hipertermia berhubungan dengan infeksi dibuktikan dengan suhu tubuh 38°C.

3. Risiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis
No Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Pola napas tidak SLKI: Pola napas membaik SIKI: Pemantauan respirasi (I. 01014)
efektif (L.01004) Observasi:
berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dengan imaturitas keperawatan selama 3x24 dan upaya napas
neurologis jam, diharapkan pola napas  Monitor pola napas (seperti
dibuktikan membaik dengan kriteria bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
dengan sesak hasil: kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
napas,  Dispnea menurun ataksik)
penggunaan otot  Penggunaan otot bantu  Monitor kemampuan batuk efektif
bantu napas menurun  Monitor adanya produksi sputum
pernapasan, fase  Pemanjangan fase  Monitor adanya sumbatan jalan napas
ekspirasi ekspirasi menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
memanjang  Frekuensi napas  Auskultasi bunyi napas
membaik  Monitor saturasi oksigen
 Kedalaman napas  Monitor nilai analisa gas darah
membaik  Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.
2 Hipertermia SLKI: Termoregulasi SIKI: Regulasi Temperatur (I. 14578)
berhubungan membaik Observasi:
dengan infeksi (L.14134)  Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil
dibuktikan Setelah dilakukan tindakan (36,5 – 37,5°C)
dengan suhu keperawatan 3x24 jam  Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam,
tubuh 38°C. diharapkan termoregulasi jika perlu
membaik dengan kriteria  Monitor tekanan darah, frekuensi
hasil: pernapasan dan nadi
1. Menggigil menurun  Monitor warna dan suhu kulit
2. Suhu tubuh membaik  Monitor dan catat tanda dan gejala
3. Suhu kulit membaik hipotermia atau hipertermia
Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu kontinu,
jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
 Bedong bayi segera setelah lahir untuk
 mencegah kehilangan panas
 Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic
segera setelah lahir (mis: bahan
polyethylene, polyurethane)
 Gunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
 Tempatkan bayi baru lahir di bawah
radiant warmer
 Pertahankan kelembaban incubator
50% atau lebih untuk mengurangi
kehilangan panas karena proses
evaporasi
 Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bahan-
bahan yang akan kontak dengan bayi
(mis: selimut, kain bedongan,
stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi di dekat
jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas angin
 Gunakan matras penghangat, selimut
hangat, dan penghangat ruangan
untuk menaikkan suhu tubuh, jika
perlu
 Gunakan Kasur pendingin, water
circulating blankets, ice pack, atau gel
pad dan intravascular cooling
cathetherization untuk menurunkan
suhu tubuh
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
 Jelaskan cara pencegahan hipotermi
karena terpapar udara dingin
 Demonstrasikan Teknik perawatan
metode kanguru (PMK) untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu
3 Risiko infeksi SLKI: Tingkat Infeksi SIKI: Pencegahan Infeksi (I. 14539)
dibuktikan Menurun Observasi:
dengan (L.14137)  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
 ketidakadekuata Setelah dilakukan tindakan dan sistemik
n pertahanan keperawatan 3x24 jam Terapeutik
tubuh primer diharapkan tingkat infeksi  Batasi jumlah pengunjung
menurun dengan kriteria  Berikan perawatan kulit pada area
hasil: edema
1. Demam menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah
2. Kadar sel darah putih kontak dengan pasien dan lingkungan
membaik pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada
Observasi: pasien berisiko tinggi
 Monitor tanda dan Edukasi
gejala infeksi lokal dan  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
sistemik  Ajarkan cara mencuci tangan dengan
Terapeutik benar
 Batasi jumlah  Ajarkan etika batuk
pengunjung  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Berikan perawatan kulit atau luka operasi
pada area edema  Anjurkan meningkatkan asupan
 Cuci tangan sebelum nutrisi
dan sesudah kontak  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
dengan pasien danKolaborasi
lingkungan pasien  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
 Pertahankan teknik perlu
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
IMPLEMENTASI

No Tanggal/ Tanda
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx Jam Tangan
1 07/03/2023 1. Memonitor frekuensi, irama,
14.00-21.00 kedalaman dan upaya napas
2. Memonitor pola napas (seperti
bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-stokes, biot, ataksik)
3. Memonitor adanya produksi
sputum
4. Memonitor adanya sumbatan
jalan napas
2 07/03/2023 1. Memonitor suhu tubuh bayi
14.00-21.00 sampai stabil (36,5 – 37,5°C)
2. Memonitor suhu tubuh anak
tiap 2 jam, jika perlu
3. Memonitor frekuensi
pernapasan dan HR
4. Memonitor warna dan suhu
kulit
5. Memonitor dan catat tanda
dan gejala hipotermia atau
hipertermia
6. Memasang alat pemantau suhu
kontinu,
7. Memberikan injeksi
paracetamol 10mg
S:
 Tidak tersedia
O:
 KU tampak sakit berat
 Tampak sesak napas
 Tampak penggunaan
otot bantu pernapasan
 RR = 60 x/menit
 SpO2=98%
 Terpasang O2 CPAP
PEEP 7cmH2O FiO2
21%
 Fase ekspirasi
memanjang
 Jalan napas paten
 Tidak ada produksi
sputum
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
S:
Tidak tersedia
O:
 KU tampak sakit berat
 Suhu : 36,8’C
 HR : 148 x/menit
 RR : 60x/menit
 Akral hangat
 Warna kulit merah muda
 Klien terpasang alat
pemantau suhu kontinu
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
3 07/03/2023 1. Memonitor tanda dan gejala S:
14.00-21.00 infeksi lokal dan sistemik Tidak tersedia
2. Membatasi jumlah O:
pengunjung  Preterm UK 28-30
3. Memberikan perawatan kulit minggu
pada area edema  BBLSR / KMK
4. Mencuci tangan sebelum dan  Leukosit 11.900
 S = 36,7’C
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
A:
5. Mempertahankan teknik
Masalah teratasi sebagian
aseptic pada pasien berisiko
P:
tinggi
Lanjutkan intervensi
6. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

Nama : By.T/27 hari

Tanggal : 08/03/2023

S O A P I E
 Tidak  KU tampak sakit Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Jam 14.00-20.00 S:
tersedia berat efektif keperawatan selama 3x24 jam, 1. Mempalpasi  Tidak tersedia
 Tampak sesak berhubungan diharapkan pola napas membaik kesimetrisan O:
napas dengan dengan kriteria hasil: ekspansi paru  KU tampak sakit
 Tampak imaturitas  Dispnea menurun 2. Mengauskultasi berat
penggunaan otot neurologis  Penggunaan otot bantu bunyi napas  Tampak sesak
bantu pernapasan dibuktikan napas menurun 3. Memonitor napas
 RR = 60 x/menit dengan sesak  Pemanjangan fase ekspirasi saturasi oksigen  Tampak
 SpO2=98% napas, menurun 4. Monitor hasil x-ray penggunaan otot
penggunaan otot  Frekuensi napas membaik thoraks bantu pernapasan
 Terpasang O2
bantu  Kedalaman napas membaik 5. Mengatur interval  RR = 58 x/menit
CPAP PEEP
pernapasan, fase pemantauan
7cmH2O FiO2  SpO2=98%
ekspirasi Observasi: respirasi sesuai
21%  Terpasang O2
memanjang  Monitor frekuensi, irama, kondisi pasien
 Fase ekspirasi CPAP PEEP
kedalaman dan upaya napas
memanjang
 Monitor pola napas (seperti 7cmH2O FiO2
 Jalan napas paten
bradypnea, takipnea,
 Tidak ada 21%
hiperventilasi, kussmaul,
produksi sputum  Fase ekspirasi
Cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk memanjang
efektif
 Jalan napas paten
 Monitor adanya produksi
sputum  Tidak ada
 Monitor adanya sumbatan produksi sputum
 jalan napas A:
 Palpasi kesimetrisan ekspansi Masalah teratasi
paru sebagian
 Auskultasi bunyi napas P:
 Monitor saturasi oksigen Lanjutkan intervensi
 Monitor nilai analisa gas
darah
 Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
Tidak tersedia  KU tampak sakit Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Jam 14.00-20.00 S:
berat berhubungan keperawatan 3x24 jam 1. Membedong bayi Tidak tersedia
 Suhu : 36,8’C dengan infeksi diharapkan termoregulasi 2. Menggunakan
 Akral hangat dibuktikan membaik dengan kriteria hasil: topi bayi untuk O:
 Warna kulit merah dengan suhu 1. Menggigil menurun mencegah  KU tampak sakit
muda tubuh 38°C. 2. Suhu tubuh membaik kehilangan panas berat
 Klien terpasang alat 3. Suhu kulit membaik pada bayi baru  Suhu : 36,5’C
pemantau suhu  Akral hangat
lahir
kontinu  Warna kulit
Observasi: 3. Menempatkan
merah muda
 Monitor suhu tubuh bayi bayi baru lahir di
 Klien terpasang
 sampai stabil (36,5 – 37,5°C) bawah radiant alat pemantau
 Monitor suhu tubuh anak warmer suhu kontinu
tiap 2 jam, jika perlu 4. Mempertahankan
 Monitor tekanan darah, kelembaban A:
frekuensi pernapasan dan incubator 50% Masalah teratasi
nadi atau lebih untuk sebagian
 Monitor warna dan suhu mengurangi
kulit kehilangan panas P:
 Monitor dan catat tanda dan karena proses Lanjutkan intervensi
gejala hipotermia atau evaporasi
hipertermia 5. Mengatur suhu
Terapeutik incubator sesuai
 Pasang alat pemantau suhu kebutuhan
kontinu, jika perlu 6. Menghangatkan
 Tingkatkan asupan cairan terlebih dahulu
dan nutrisi yang adekuat bahan-bahan yang
 Bedong bayi segera setelah akan kontak
lahir untuk mencegah dengan bayi (mis:
kehilangan panas selimut, kain
 Masukkan bayi BBLR ke bedongan,
dalam plastic segera setelah stetoskop)
lahir (mis: bahan 7. Menghindari
polyethylene, polyurethane) meletakkan bayi
 Gunakan topi bayi untuk di dekat jendela
mencegah kehilangan panas terbuka atau di
pada bayi baru lahir area aliran
 Tempatkan bayi baru lahir di pendingin
bawah radiant warmer ruangan atau
 Pertahankan kelembaban kipas angin
 incubator 50% atau lebih 8. Menggunakan
untuk mengurangi matras
kehilangan panas karena penghangat,
proses evaporasi selimut hangat,
 Atur suhu incubator sesuai dan penghangat
kebutuhan ruangan untuk
 Hangatkan terlebih dahulu menaikkan suhu
bahan-bahan yang akan tubuh, jika perlu
kontak dengan bayi (mis:
selimut, kain bedongan,
stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi di
dekat jendela terbuka atau di
area aliran pendingin
ruangan atau kipas angin
 Gunakan matras penghangat,
selimut hangat, dan
penghangat ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh, jika
perlu
 Gunakan Kasur pendingin,
water circulating blankets, ice
pack, atau gel pad dan
intravascular cooling
cathetherization untuk
menurunkan suhu tubuh
 Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
Edukasi
 
Jelaskan cara pencegahan
heat exhaustion dan heat
stroke
 Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
 Demonstrasikan Teknik
perawatan metode kanguru
(PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
Tidak tersedia  Preterm UK 28-30 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor tanda S:
minggu dibuktikan keperawatan 3x24 jam dan gejala infeksi Tidak tersedia
 BBLSR / KMK dengan diharapkan tingkat infeksi lokal dan sistemik
 Leukosit 11.900 ketidakadekuatan menurun dengan kriteria hasil: 2. Membatasi jumlah O:
 S = 36,8’C
pertahanan tubuh 1. Demam menurun pengunjung  Preterm UK 28-
primer 2. Kadar sel darah putih membaik 3. Memberikan 30 minggu
perawatan kulit  BBLSR / KMK
Observasi:  Leukosit 11.900
pada area edema
 Monitor tanda dan gejala 4. Mencuci  S = 36,5’C
tangan
infeksi lokal dan sistemik sebelum dan
Terapeutik A:
sesudah kontak
 Batasi jumlah pengunjung Masalah teratasi
dengan pasien dan
 Berikan perawatan kulit pada sebagian
lingkungan pasien
area edema
 Cuci tangan sebelum dan 5. Mempertahankan P:
sesudah kontak dengan pasien teknik aseptic pada
Lanjutkan intervensi
dan lingkungan pasien pasien berisiko
 Pertahankan teknik aseptic tinggi
 pada pasien berisiko tinggi 6. Menjelaskan tanda
Edukasi dan gejala infeksi
 Jelaskan tanda dan gejala 7. Mengajarkan cara
infeksi mencuci tangan
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
dengan benar
8. Mengajarkan etika
 Ajarkan etika batuk
batuk
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi 9. Mengajarkan cara
 Anjurkan meningkatkan memeriksa kondisi
asupan nutrisi luka atau luka
 Anjurkan meningkatkan operasi
asupan cairan 10. Menganjurkan
Kolaborasi meningkatkan
 Kolaborasi pemberian asupan nutrisi
imunisasi, jika perlu 11. Menganjurkan
meningkatkan
asupan cairan

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

Nama : By. T/28 hari

 Tanggal : 09/03/2023

S O A P I E
 Tidak  KU tampak sakit Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Jam 14.00-21.00 S:
tersedia berat efektif keperawatan selama 3x24 jam, 1. Memonitor pola  Tidak tersedia
 Tampak sesak berhubungan diharapkan pola napas napas (seperti O:
napas dengan membaik dengan kriteria hasil: bradypnea, takipnea,  KU tampak sakit
 Tampak imaturitas  Dispnea menurun hiperventilasi, berat
penggunaan otot neurologis  Penggunaan otot bantu kussmaul, Cheyne-  Tampak sesak
bantu pernapasan dibuktikan napas menurun stokes, biot, ataksik) napas
 RR = 55 x/menit dengan sesak  Pemanjangan fase ekspirasi 2. Memonitor adanya  Tampak
 SpO2=98% napas, menurun sumbatan jalan penggunaan otot
penggunaan otot  Frekuensi napas membaik napas bantu pernapasan
 Terpasang O2
bantu  Kedalaman napas membaik 3. Mendokumentasikan  RR = 55 x/menit
CPAP PEEP pernapasan, fase hasil pemantauan  SpO2=98%
7cmH2O FiO2 ekspirasi Observasi: 4. Menjelaskan tujuan  Terpasang O2
21% memanjang  Monitor frekuensi, irama, dan prosedur CPAP PEEP
kedalaman dan upaya napas pemantauan
 Fase ekspirasi 7cmH2O FiO2
 Monitor pola napas (seperti 5. Menginformasikan
memanjang bradypnea, takipnea, hasil pemantauan, 21%
 Jalan napas paten hiperventilasi, kussmaul, jika perlu.  Fase ekspirasi
 Tidak ada Cheyne-stokes, biot, ataksik) memanjang
produksi sputum  Monitor kemampuan batuk  Jalan napas paten
efektif  Tidak ada
 Monitor adanya produksi produksi sputum
sputum A:
 Monitor adanya sumbatan Masalah teratasi
jalan napas sebagian
 Palpasi kesimetrisan P:
ekspansi paru
  Auskultasi bunyi napas Lanjutkan intervensi
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai analisa gas
darah
 Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
Tidak tersedia  KU tampak sakit Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Jam 14.00-21.00 S:
berat berhubungan keperawatan 3x24 jam 1. Memonitor suhu Tidak tersedia
 Suhu : 36,7’C dengan infeksi diharapkan termoregulasi tubuh bayi
 Akral hangat dibuktikan membaik dengan kriteria hasil: sampai stabil O:
 Warna kulit merah dengan suhu 1. Menggigil menurun (36,5 – 37,5°C)  KU tampak sakit
muda tubuh 38°C. 2. Suhu tubuh membaik 2. Memonitor suhu berat
 Klien terpasang alat 3. Suhu kulit membaik tubuh anak tiap 2  Suhu : 36,8’C
pemantau suhu  Akral hangat
jam, jika perlu
kontinu  Warna kulit merah
Observasi: 3. Memonitor
muda
 Monitor suhu tubuh bayi frekuensi
 Klien terpasang alat
sampai stabil (36,5 – 37,5°C) pernapasan dan pemantau suhu
 Monitor suhu tubuh anak HR kontinu
tiap 2 jam, jika perlu 4. Memonitor warna
 Monitor tekanan darah, dan suhu kulit A:
frekuensi pernapasan dan 5. Memasang alat Masalah teratasi
nadi pemantau suhu sebagian
 Monitor warna dan suhu kontinu, jika
kulit perlu P:
 Monitor dan catat tanda dan 6. Menempatkan Lanjutkan intervensi
gejala hipotermia atau bayi baru lahir di
hipertermia bawah radiant
warmer
Terapeutik
7. Mempertahankan
 Pasang alat pemantau suhu
kelembaban
kontinu, jika perlu
incubator 50%
 Tingkatkan asupan cairan
atau lebih untuk
dan nutrisi yang adekuat
mengurangi
 Bedong bayi segera setelah
kehilangan panas
lahir untuk mencegah
karena proses
kehilangan panas
evaporasi
 Masukkan bayi BBLR ke
8. Mengatur suhu
dalam plastic segera setelah
incubator sesuai
lahir (mis: bahan
kebutuhan
polyethylene, polyurethane)
9. Menyesuaikan
 Gunakan topi bayi untuk
suhu lingkungan
mencegah kehilangan panas
dengan
pada bayi baru lahir
kebutuhan pasien
 Tempatkan bayi baru lahir di
10. Memberikan
bawah radiant warmer
injeksi
 Pertahankan kelembaban
paracetamol
incubator 50% atau lebih
10mg
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
 proses evaporasi
 Atur suhu incubator sesuai
kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu
bahan-bahan yang akan
kontak dengan bayi (mis:
selimut, kain bedongan,
stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi di
dekat jendela terbuka atau di
area aliran pendingin
ruangan atau kipas angin
 Gunakan matras
penghangat, selimut hangat,
dan penghangat ruangan
untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
 Gunakan Kasur pendingin,
water circulating blankets,
ice pack, atau gel pad dan
intravascular cooling
cathetherization untuk
menurunkan suhu tubuh
 Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan
heat exhaustion dan heat
stroke
  Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
 Demonstrasikan Teknik
perawatan metode kanguru
(PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
Tidak tersedia  Preterm UK 28-30 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor tanda dan S:
minggu dibuktikan keperawatan 3x24 jam gejala infeksi lokal Tidak tersedia
 BBLSR / KMK dengan diharapkan tingkat infeksi dan sistemik
 Leukosit 11.900 ketidakadekuatan menurun dengan kriteria hasil: 2. Membatasi jumlah O:
 S = 36,8’C pertahanan tubuh 1. Demam menurun pengunjung  Preterm UK 28-30
primer 2. Kadar sel darah putih 3. Memberikan minggu
membaik perawatan kulit pada  BBLSR / KMK
area edema  Leukosit 11.900
 S = 36,8’C
Pencegahan Infeksi 4. Mencuci tangan
Observasi: sebelum dan sesudah
A:
 Monitor tanda dan gejala kontak dengan pasien
Masalah teratasi
infeksi lokal dan sistemik dan lingkungan
sebagian
Terapeutik pasien
 Batasi jumlah pengunjung 5. Mempertahankan
P:
 Berikan perawatan kulit teknik aseptic pada
Lanjutkan intervensi
pada area edema pasien berisiko tinggi
 Cuci tangan sebelum dan 6. Menjelaskan tanda
sesudah kontak dengan dan gejala infeksi
pasien dan lingkungan 7. Mengajarkan cara
pasien mencuci tangan
 Pertahankan teknik aseptic dengan benar
pada pasien berisiko tinggi 8. Mengajarkan etika
Edukasi batuk
 Jelaskan tanda dan gejala 9. Mengajarkan cara
infeksi memeriksa kondisi
 Ajarkan cara mencuci tangan luka atau luka operasi
dengan benar 10. Menganjurkan
 Ajarkan etika batuk meningkatkan asupan
 Ajarkan cara memeriksa nutrisi
kondisi luka atau luka 11. Menganjurkan
operasi meningkatkan asupan
 Anjurkan meningkatkan cairan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika
perluKolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu