DAFTAR HADIR

SOSIALISASI P4K

Di desa ……………………………………… Kec.Namorambe Kab.Deli Serdang

N NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN

O (TAHUN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Namorambe,…………….2023
Kepala Desa Yang membuat daftar

……………………….. ………………………….
 LAPORAN PENDAMPINGAN P4K
Nama Ibu :
Nama Suami :
Umur :
Pendidikan Ibu/Suami :
Pekerjaan Ibu/Suami :
Agama :
Desa/Dusun :
Kecamatan :
Kabupaten :

No ANAMNESE KETERANGAN
1 Riwayat Kehamilan G:
Tanggal HPHT :
Tafsiran Persalinan :
Persalinan sebelumnya :
BB sebelum hamil :
Penolong persalinan :
Tempat Persalinan :
Pendamping Persalinan :
Transportasi :
Golongan Darah :
Calon Pendonor Darah :

2. Riwayat Persalinan Apakah pernah sec : Ekstra Vakum :

3. Pemeriksaan Fisik BB/TB :

KEK :
HB :
Protein Urine :
DJJ :
Presentase :
Umur Kehamilan sekarang :

4 Jarak Persalinan terakhir < 2 thn : > 2 thn :

Perdarahan pasca persalinan :
Infeksi Nifas :
Psikosis post partum :

5 Memiliki Buku KIA Ya : Tidak :

Diketahui Oleh Tanda Tangan Petugas

Kepala Desa ……………… Ibu Pelakasana Kegiatan

………………………. ……………………….. …………………………….

 DAFTAR HADIR
KELAS IBU
Di desa …………………………….. Kec.Namorambe Kab. Deli Serdang

N NAMA UMUR ALAMAT TANDA

o TANGAN
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

11

12

13

14

15

Namorambe,………………2023
Diketahui :
Kepala Desa Petugas

…………………….. …………………………
 LAPORAN PEMBINAAN KELAS IBU TAHUN 2018
PUSKESMAS :
BULAN :
NAMA KELAS IBU :

NO NAMA IBU UMUR IBU ALAMAT KETERANGAN

(THN)

Namorambe, 2023
Diketahui KUPT Puskesmas Yang membuat laporan
Namorambe

………………………………………….. …………………………………..