PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA

Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : NOFI DWI LISTANTO

NIK : 32780090911840004

Tanggal lahir : 09-11-1984

Alamat : Perum Grand Sukarindik 001/008

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 082119614309

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 18 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : RINA HARTINANINGSIH

NIK : 327809491070001

Tanggal lahir : 09-10-1970

Alamat : Grand Juanda Twon House 001/001

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 087894612268

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 18 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4 / /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : SILVIA ARVIANTI OCTAVIANI

NIK : 3214124410830002

Tanggal lahir : 04-10-1983

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri 001/011

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 087894612268

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 18 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : NAILA NASYWA RUSMAWATI

NIK : 3214123001060001

Tanggal lahir : 18-02-2004

Alamat : PAMIJAHAN 001/002

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 08778100911

Pekerjaan : PELAJAR

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 18 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : RAFFASYA ZAVIER AKHTAR

NIK : 327809120220002

Tanggal lahir : 29-08-2020

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri C.28 002/011

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor HP : 08778100911

Pekerjaan :-

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 18 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ANNISA DYIAH FAUZIA, S.T

NIK : 3278095502040001

Tanggal lahir : 19-09-1993

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri C.28 002/011

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 08778100911

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 18 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ARI SUHAERI MULYADI

NIK : 3278003290820001

Tanggal lahir : 11-01-1970

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri C.28 002/011

Jenis Kelamin : Permpuan

Nomor HP : 08778100911

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 19 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : WIEDA ASTUTY

NIK : 3278095909930005

Tanggal lahir : 19-03-1969

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri C.28 002/011

Jenis Kelamin : Permpuan

Nomor HP : 0812881600

Pekerjaan : Tidak Berkerja

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : WIEDA ASTUTY

NIK : 3278095909930005

Tanggal lahir : 19-03-1969

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri C.28 002/011

Jenis Kelamin : Permpuan

Nomor HP : 0812881600

Pekerjaan : Tidak Berkerja

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ALFITO MUHAMMAD NABIL

NIK : 327804110170007

Tanggal lahir : 30-01-2006

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri 001/011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP :-

Pekerjaan : Pelajar

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ALDEVANO MUHAMMAD AKBAR

NIK : 327804903690005

Tanggal lahir : 12-01-2020

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri 001/011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP :-

Pekerjaan :-

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 21 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : MAHLA APRILIA BALQIS

NIK : 3278094604090004

Tanggal lahir : 06-04-2009

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri A.27 002/011

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 085223170738

Pekerjaan : Pelajar

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 21 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD HIKAM AZZURULLAH

NIK : 3278095011940001

Tanggal lahir : 12-11-2012

Alamat : CINANGSI 001/008

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Nomor HP :-

Pekerjaan : Pelajar

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 21 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : CECE SUDRAJAT

NIK : 3278094611970001

Tanggal lahir : 09-08-1991

Alamat : SUKASARI 002/006

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Nomor HP : 085321538734

Pekerjaan : BURUH

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 21 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ENDANG NASRI

NIK : 3278095403680001

Tanggal lahir : 14-08-1952

Alamat : Kubang Buleud II 001/011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP : 081220700839

Pekerjaan : BURUH

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 21 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : INDRA MAULANA

NIK : 327809121150002

Tanggal lahir : 17-10-2021

Alamat : Ranvabungur 002/001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP :-

Pekerjaan :-

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 22 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : AEP SAEPUDIN

NIK : 3278010908910011

Tanggal lahir : 10-10-1974

Alamat : Pamijahan 001/002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP : 082115184850

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 22 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : SYIFA NUR AWALIA S.SI

NIK : 327809140852002

Tanggal lahir : 10-11-1994

Alamat : Cikondang 001/003

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 085223170738

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 22 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : HANIFAH NUR SUFIANI

NIK : 3278091710210001

Tanggal lahir : 06-11-1997

Alamat : Cikondang 001/003

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 085223170738

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 23 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : EUIS ROHMAH S.SOS

NIK : 3278091010740003

Tanggal lahir : 14-03-1968

Alamat : Cikondang 001/003

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 085223170738

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 30 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : HOLIYAH

NIK : 3278094401670001

Tanggal lahir : 04-01-1967

Alamat : Kubang buleud I 001/006

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP :-

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 24 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : WIDIA WIJAYANTI

NIK : 3278053510940005

Tanggal lahir : 11-10-1994

Alamat : Perum Almina H.6 005/010

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 085351519555

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 24 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : PALUPI SOBARILAH

NIK : 3278096801750001

Tanggal lahir : 28-01-1975

Alamat : Perum Cipta Graha Mandiri B.78 002/011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP :-

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 24 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ERI SAFITRI

NIK : 3278054411030003

Tanggal lahir : 04-11-2003

Alamat : Sukarindik 002/001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP : 083103900511

Pekerjaan : Pelajar

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 25 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ERNAWATI

NIK : 3278095811880002

Tanggal lahir : 18-11-1988

Alamat : Cibereum I 002/003

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 083155854950

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 27 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : SANTI SETIAWATI

NIK : 3278095605000005

Tanggal lahir : 06-05-2000

Alamat : Cijolang 006/005

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP :-

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 30 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : GANJAR PATRIANTO , SE

NIK : 3278090911670001

Tanggal lahir : 09-11-1967

Alamat : Perum Sukarindik D.50 007/007

Jenis Kelamin : Laki -laki

Nomor HP :-

Pekerjaan : PNS

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 31 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : MUNTIYAH ANNA S

NIK : 331602468950002

Tanggal lahir : 06-08-1995

Alamat : Perum Almina K4 003/010

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 085741958941

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 4 April 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : BUNANTO

NIK : 3316020504860004

Tanggal lahir : 05-04-1986

Alamat : Perum Almina K4 003/010

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP : 085741958941

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 4 April 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : SYAMSUL HUDA

NIK : 3278022709540004

Tanggal lahir : 27-09-1953

Alamat : Perum cgm 003/011

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor HP : 089650282825

Pekerjaan : Pensiunan

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 4 April 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : AUFA SALSABILA EFENDI

NIK : 327809500109001

Tanggal lahir : 20-01-2009

Alamat : Leuwihieum 003/004

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 089650282825

Pekerjaan : Pelajar

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 4 April 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
Jl. Cikondang Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari
Email : pkm_sukalaksana@yahoo.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN BERES ISOMAN

Nomor: 445.4/ /PKM-SKL/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ADANG SUDRAJAT

NIK :-

Tanggal lahir :-

Alamat : Leuwihieum 003/004

Jenis Kelamin : Laki -laki

Nomor HP : 089650282825

Pekerjaan : Buruh

Selama masa isolasi mandiri di rumah dan dilakukan pemantauan oleh pihak
Puskesmas sudah tidak ditemukan gejala tanda infeksi, coronavirus Disease
(Covid-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 4 April 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukalaksana Dokter Pemeriksa,

Dr. Budy Nugraha, M.M.Kes dr. Wulan Tika Nur’aini

NIP. 19800607 201408 1 001 SIP. 446/32/II/12.2/773/II/SDK-SDM