FORMAT SKRINING Apakah saat ini anak sedang

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN menjalani pengobatan Jika Ya, vaksinasi
imunosupresan jangka panjang ditunda, sampai
7
(steroid lebih dari 2 minggu, diizinkan oleh dokter
1. MEJA PRA-REGISTRASI yang merawat
sitostatika)?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
Nama Apakah anak mempunyai riwayat
alergi berat seperti sesak napas,
NIK Jika Ya, vaksinasi
bengkak, urtikaria di seluruh
disarankan di
Tanggal Lahir 8 tubuh atau gejala syok anafilaksis
rumah sakit
(tidak sadar) setelah vaksinasi
No. HP sebelumnya?
Alamat
Vaksin yang diberikan pada Apakah anak penyandang penyakit
hemofilia/kelainan pembekuan Jika Ya, vaksinasi
dosis 1 disarankan di
9 darah?
2. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) rumah sakit
SKRINING
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
Suhu > 37,5° C vaksinasi ditunda PARAF PETUGAS :
1 Suhu sampai sasaran sembuh
HASIL SKRINING :
Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran  LANJUT VAKSIN
tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10  TUNDA
Tekanan Darah
(sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka  TIDAK DIBERIKAN
2 Dengan menggunakan manset
vaksinasi
anak
ditunda dan dirujuk

PERTANYAAN YA TIDAK HASIL VAKSINASI

Apakah anak mendapat vaksin lain PARAF PETUGAS :
(vaksin rutin) kurang dari 2
1 Jika Ya, vaksinasi ditunda Jenis Vaksin:
minggu sebelumnya?
No. Batch:
Tgl vaksinasi:
Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang Jam Vaksinasi:
vaksinasi ditunda 1 bulan
Apakah anak pernah sakit COVID-19? setelah sembuh untuk derajat berat vaksinasi
2 ditunda 3 bulan setelah sembuh
MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
Apakah dalam keluarga terdapat PARAF PETUGAS :
3 kontak dengan pasien COVID-19? Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu  TANPA KELUHAN
 ADA KELUHAN
Apakah saat ini anak menderita SEBUTKAN KELUHAN JIKA ADA, … , …. , ….
Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk
4 demam atau batuk pilek atau nyeri
berobat.
menelan atau muntah atau diare?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah

mendapat perawatan di RS atau menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai dinyatakan
5 kedaruratan medis seperti sesak napas, sembuh
kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan

imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat
6 dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh
keganasan)?
dokter yang merawat