PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN MERAKURAK
DESA MANDIREJO
Jalan Raya Tuban – Merakurak No 09 Merakurak 62355 – Email : desamandirejo@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / /414.413.03/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUPRIYONO, S.H
Jabatan : Kepala Desa Mandirejo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
No Nama NIK TTL Jenis Alamat
Kelamin
1 Basnat 3523130408460001 Tuban, 04-06-1946 L Dsn. Mendalan Rt 1 Rw 3
2 Rasban 3523131305320001 Tuban, 13-05-1932 L Dsn. Mendalan Rt 1 Rw 3
3 Munijah P Dsn. Mendalan Rt 1 Rw 3
4 Sunggar L Dsn. Mendalan Rt 1 Rw 3
5 Rukmiyatun P Dsn. Mendalan Rt 1 Rw 3
6 Dsn. Mendalan Rt 1 Rw 3
7 Dsn. Mendalan Rt 1 Rw 3

Keterangan : bahwa orang tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia

Demikian surat ini dibuat agak digunakan sebagaimana mestinya

Mandirejo, 1 Maret 2023

Kepala Desa Mandirejo

SUPRIYONO, S.H