PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN MERAKURAK
DESA MANDIREJO
Jalan Prof. Dr. Fatkhurrahman Kafrawi No 09 Merakurak 62355
Email : desamandirejo@gmail.com - Website: mandirejo-merakurak.desa.id

Mandirejo, 26 Juni 2023

Nomor : 460/306/414.413.03/2023 Kepada Yth.
Lampiran : 1 ( satu )berkas Camat Merakurak
Perihal : Usulan Bimtek PSM Tahun 2023 Di -
Tempat

Menindaklanjuti surat Kecamatan Merakurak Nomor : 460 / 315 / 414.413 / 2023

tanggal 17 Mei 2023 perihal usulan calon Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) yang
selanjutnya akan dilaksanakan Bimtek Dasar sebagai persyaraan anggota PSM maka
kami mengusulkan :

Nama : M.FATKHURROHMAN

TTL : Tuban, 8 Desember 1996

Alamat : Dusun Mendalan RT 002/ RW 004 Desa Mandirejo, Kecamatan

Merakurak, Kabupaten Tuban

Unsur : Karang taruna

Dengan pertimbangan berperilaku baik serta memenuhi persyaratan sebagai

berikut :

1. Warga Negara Indonesia

2. Setia dan taaat kepada Pancasila dan UUD 1945
3. Sehat jasmani dan rohani
4. Memiliki kemauan, Kepedulian terhadap permasalahan sosial dan komitmen
sebagai relawan sosial dan atas kemauan /inisiatif sendiri tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
5. Memiliki Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dan Karttu Keluraga ( KK )
6. Usia ≥ 18 tahun
7. Mampu membaca dan menulis
8. Belum pernah mengikuti kegiatan pelatihan dasar
9. Sanggup mengabdi untuk kepentingan kemanusian dan sosial

Demikian usulan calon Pekerja Pekerja Sosial ini disampaikan terima kasih

Kepala Desa

SUPRIYONO, SH