Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Muhammad nurul kholis
Nomor Induk Kependudukan : 3523130607830002

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah:


Alamat Lengkap : Dusun Pangklangan rt 03 rw 06 Mandirejo
Merakurak Tuban.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 20 Maret 2023


Mengetahui
Kepala Desa Mandirejo Yang menyatakan

Supriyono. SH Muhammad nurul kholis

Anda mungkin juga menyukai