PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RASAU JAYA
Jalan Jenderal Sudirman
KECAMATAN RASAU JAYA
Kode pos : 78382

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Diisi Oleh Petugas
(Lingkari kode angka jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD ke bawah 4. D1-D2-D3
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2
Pekerjaan Utama 1. Pelajar/Mahasiswa 4. Petani/Nelayan
2. PNS/TNI/POLRI 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan

II. PENDATAAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode angka jawaban masyarakat/responden)
P
1. Bagaimana menurut anda perlukah penyuluhan perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
2. Bagaimana menurut anda perlukah Pemantauan Minum Obat bagi penyakit menular (TBC atau Kusta) ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
3. Bagaimana menurut anda perlukah disetiap rumah ada jamban yang memenuhi syarat kesehatan ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
4. Bagaimana menurut anda perlukah Cuci Tangan Pakai Sabun ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
5. Bagaimana menurut anda perlukah pemantauan jentik nyamuk atau PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
6. Bagaimana menurut anda perlukah Pemeriksaan Rumah Sehat ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
7. Bagaimana menurut anda perlukah Pemeriksaan Air Bersih ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
8. Bagaimana menurut anda perlukah kunjungan rumah pada keluarga rawan penyakit menular ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
9. Bagaimana menurut anda perlukah Pertemuan/ Musyawarah Di Desa ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
10. Bagaimana menurut anda perlukah Program Desa Siaga ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
11. Bagaimana menurut anda perlukah penyuluhan di Posyandu ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
12. Bagaimana menurut anda perlukah pengukuran tinggi badan dan berat badan balita di Posyandu ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4

13. Bagaimana menurut anda perlukah immunisasi di Posyandu ? 1

a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
14. Bagaimana menurut anda perlukah pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil yang Kekurangan Energi 1
Kalori (KEK) ? 2
a. Perlu c. Kurang Perlu 3
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 4
15. Bagaimana menurut anda perlukah pemberian makanan tambahan bagi Balita Gizi Buruk dan Kurang ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
16. Bagaimana menurut anda perlukah pemberian vit. A untuk bayi, balita dan ibu nifas ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
17. Bagaimana menurut anda perlukah tablet tambah darah mandiri bagi Remaja Putri, Ibu Hamil, dan nifas ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
18. Bagaimana menurut anda perlukah test garam beryodium berkala di Posyandu ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
19. Bagaimana menurut anda perlukah kelas bayi dan balita ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
20. Bagaimana menurut anda perlukah kelas Ibu Hamil ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
21. Bagaimana menurut anda perlukah pemeriksaan ibu hamil lengkap selama kehamilan minimal 1 kali (oleh 1
dokter, bidan, perawat dan pemeriksa laboratorium ? 2
a. Perlu c. Kurang Perlu 3
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 4
22. Bagaimana menurut anda perlukah penggunaan kontrasepsi (KB) langsung setelah melahirkan ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
23. Bagaimana menurut anda perlukah kemitraan kerja sama petugas kesehatan dan dukun bayi ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
24. Bagaimana menurut anda perlukah penggunaan kontrasepsi jangka panjang (implant, IUD) ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
25. Bagaimana menurut anda perlukah kunjungan rumah pada ibu hamil dengan resiko tinggi ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
26. Bagaimana menurut anda perlukah semua persalinan di Puskesmas ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
27. Bagaimana menurut anda tentang penyuluhan kesehatan reproduksi remaja di sekolah ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
28. Bagaimana menurut anda perlukah pemeriksaan kesehatan bagi anak sekolah ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
29. Bagaimana menurut anda perlukah penyuluhan NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif) ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4
30. Bagaimana menurut anda perlukah immunisasi anak di sekolah ? 1
a. Perlu c. Kurang Perlu 2
b. Sangat Perlu d. Tidak Perlu 3
4

*) Keterangan 4 = Tidak Perlu

3 = Kurang Perlu
2 = Sangat Perlu
1 = Perlu