PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 SENTANI
Alamat : Jl. Bandara Sentani - Kabupaten Jayapura

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU ASN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIYANTO, S.Pd
NIK : 9171051805720007
NIP : 197205181998031009
NUPTK : 6850750653200002
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I / IV.b
Jabatan : Guru
Mata Pelajaran : IPA
Tempat Tugas : SMP Negeri 1 Sentani

Dengan ini menyatakan bahwa :

Mengetahui dan Memahami Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus
dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara;
Mengetahui dan memahami apa yang terdapat di Permendikbudristek Nomor 4 Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus, dan Tambahan
Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara di Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota;
Semua data beserta kelengkapan bahan-bahan yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan
persyaratan untuk Pemberian Tunjangan Profesi Guru;
Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar atau pemalsuan data, saya bersedia dituntut
berdasarkan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku dan bersedia mengembalikan
Tunjangan Profesi Guru yang telah diterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian kami ucapkan
terima kasih.

Sentani, 1 Juli 2020

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Sekolah
Materai 10.000,-

YOKBETH WALLY, M.Pd RIYANTO, S.Pd

NIP. 19680215 200312 2 004 NIP. 19720518 199803 1 009