PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl Suratman No 21, Tirtomulyo Plantungan, Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362
E-mail : puskesmasplantungan001@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN

NOMOR : 003 TAHUN 2023
TENTANG
JENISJENIS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS PLANTUNGAN
KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pedoman dan

kepastian dalam pelayanan kesehatan maka perlu
menetapkan jenis-jenis dan waktu pelayanan kesehatan
di Puskesmas Plantungan;
b. bahwa ditetapkannya jenis - jenis dan waktu pelayanan
kesehatan bertujuan meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan yang bermuara pada meningkatnya derajat
kesehatan masyarakat di wilayah Puskesmas
Plantungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Plantungan tentang Jenis
- Jenis Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Plantungan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 tentang
Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif;
5. Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberculosis;
6. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2021 tentang
Percepatan Penurunan Stunting;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 Tahun 2010
tentang Laboratorium Klinik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2013
tentang Penanggulangan HIV dan AIDS;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014
tentang Upaya Perbaikan Gizi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015
tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 89 Tahun 2015
Tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016
tentang Penanggulangan Tuberkulosis
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019
tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
Tentang Sistem Informasi Puskesmas;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2020
Tentang Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Berbasis Wilayah;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
27. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa
Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, Dan
Pelayanan Kesehatan Seksual;
28. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik,
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah;
29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
30. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/413/2020 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease
2019 (Covid-19);
31. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan
Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
32. Peraturan Bupati Kendal Nomor 73 Tahun 2018 tentang
Standart Pelayanan Minimal pada Unit Pelaksana
Tekhnis Daerah Pusat kesehatan Masyarakat yang
 menerapkan Badan Layanan Umum Daerah di
Kabupaten Kendal;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Jenis- jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas Plantungan
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan
Kepala Puskesmas Plantungan Nomor 003 Tahun 2022
tentang Jenis-Jenis Layanan dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kendal
pada tanggal 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PLANTUNGAN
NOMOR : 003 TAHUN 2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023

JENIS –JENIS PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS PLANTUNGAN

A. ADMINISTRASI MANAJEMEN
NO PELAYANAN JENIS KEGIATAN JADWAL PELAYANAN

1 Kasir a. Pembayaran SENIN – KAMIS :

pelayanan JAM 08.00 – 13.00 WIB
b. Pemberian nomor JUMAT :
surat keterangan JAM 08.00 – 10.00 WIB
sehat/sakit SABTU :
JAM 08.00 – 11.30 WIB
2 Surat menyurat a. Pembuatan surat SENIN – KAMIS :
keterangan JAM 08.00 – 13.00 WIB
b. Legalisir surat JUMAT :
keterangan JAM 08.00 – 10.00 WIB
SABTU :
JAM 08.00 – 11.30 WIB
3 Media Informasi a. Call center SENIN – KAMIS :
b. Informasi di media JAM 08.00 – 13.00 WIB
sosial JUMAT :
JAM 08.00 – 10.00 WIB
SABTU :
JAM 08.00 – 11.30 WIB

B. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

No PELAYANAN JENIS KEGIATAN JADWAL

1 Pelayanan Loket - a. Pendaftaran SENIN – KAMIS :
- b. Konsultasi Pelayanan JAM 07.30 – 13.00 WIB
JUMAT :
JAM 07.30 – 10.00 WIB
SABTU :
JAM 07.30 – 11.30 WIB
2 Pemeriksaan a. Pemeriksaan SENIN – KAMIS :
Umum Kesehatan Umum JAM 07.30 – 13.00 WIB
b. Pengobatan Dasar JUMAT :
c. Konsultasi JAM 07.30 – 10.00 WIB
d. Pelayanan Rujukan SABTU :
JAM 07.30 – 11.30 WIB
3 Pemeriksaan Pemeriksaan Penyakit SENIN – KAMIS :
Khusus Infeksius JAM 07.30 – 13.00 WIB
JUMAT :
JAM 07.30 – 10.00 WIB
 SABTU :
JAM 07.30 – 11.30 WIB
4 Tindakan Umum, a. Injeksi Obat SENIN – KAMIS :
Gawat Darurat b. Rawat Luka JAM 07.30 – 13.00 WIB
c. Jahit Luka JUMAT :
d. Kontrol Tindakan JAM 07.30 – 10.00 WIB
Bedah SABTU :
e. Irigasi & Pembersihan JAM 07.30 – 11.30 WIB
Serumen Telinga
f. Ekstraksi Kuku
g. Bedah Minor
5 Kesehatan a. Pemeriksaan Umum SENIN – KAMIS :
Keluarga (Kesga) Anak & Bumil JAM 07.30 – 13.00 WIB
b. Pemeriksaan Bufas JUMAT :
c. Konsultasi Bumil & JAM 07.30 – 10.00 WIB
Balita SABTU :
d. Pengobatan Dasar JAM 07.30 – 11.30 WIB
e. Pelayanan Rujukan
f. Konsultasi KB ANC TERPADU SETIAP
g. Pil & Suntik KB SELASA
h. Pemasangan Implant JAM 07.30 – 13.00
i. Pemasangan IUD
j. Pelepasan Implant & PERSALINAN 24 JAM
IUD
k. Imunisasi Dasar
l. Imunisasi TT
m. Vaksinasi Covid-19
n. Pelayanan MTBS &
MTBM
o. Pelayanan Rujukan
MTBS dan MTBM
p. Pelayanan Lansia
q. Persalinan
r. ANC Terpadu
s. Pelayanan IVA &
SADANIS
6 Laboratorium a. Darah Rutin SENIN – KAMIS :
b. Urin Rutin JAM 07.30 – 13.00 WIB
c. VCT JUMAT :
d. Dahak JAM 07.30 – 10.00 WIB
e. Malaria SABTU :
f. Kimia Darah JAM 07.30 – 11.30 WIB
g. Swab PCR/Rapid Ag
7 Farmasi / Obat a. Pemberian Obat SENIN – KAMIS :
b. Konsultasi JAM 07.30 – 13.00 WIB
JUMAT :
JAM 07.30 – 10.00 WIB
SABTU :
 JAM 07.30 – 11.30 WIB

8 Konseling Konseling Masalah Gizi SENIN :

dan Tumbuh Kembang JAM 07.30 – 13.00 WIB
9 PROLANIS a. Edukasi dan Senam SETIAP TANGGAL 13
b. Pengambilan Obat JAM 07.30 – 13.00 WIB
Prolanis
10 Keselamatan dan a. Pemeriksaan Berkala Bulan Januari dan Juli
Kesehatan kerja Kesehatan Pegawai
Puskesmas

C. PELAYANAN JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING

PUSKESMAS

NO PELAYANAN JENIS KEGIATAN JADWAL PELAYANAN

1 Puskesmas 1. Pemeriksaan Umum SENIN – KAMIS :

Pembantu Wadas a. Pemeriksaan JAM 08.00 – 13.00 WIB
dan Tlogopayung Kesehatan Umum JUMAT :
b. Pengobatan Dasar JAM 08.00 – 10.00 WIB
c. Konsultasi SABTU :
JAM 08.00 – 11.30 WIB

2. Tindakan Umum SENIN – KAMIS :

a. Injeksi Obat JAM 08.00 – 13.00 WIB
b. Rawat Luka, Jahit JUMAT :
Luka JAM 08.00 – 10.00 WIB
c. Kontrol Tindakan SABTU :
Bedah JAM 08.00 – 11.30 WIB
d. Irigasi Telinga
e. Tindik Telinga
f. Ekstraksi Kuku &
Benda Asing
3. Pemeriksaan Ibu RABU :
Hamil JAM 08.00 – 13.00 WIB
a. Pemeriksaan Umum JUMAT :
Bumil JAM 08.00 – 10.00 WIB
b. Pemeriksaan Bufas
c. Konsultasi Bumil
d. Pengobatan Dasar
2 Puskesmas 1. Pemeriksaan Umum 6 KALI DALAM SATU
Keliling a. Pemeriksaan BULAN
Kesehatan Umum
b. Pengobatan Dasar
c. Konsultasi
2. Pemeriksaan Ibu
Hamil
a. Pemeriksaan
 Umum Bumil
b. Pemeriksaan Bufas
c. Konsultasi Bumil
d. Pengobatan Dasar
 D. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Kegiatan Waktu Pelaksanaan(Bulan)

No Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESENSIAL
Kunjungan Pembinaan Posyandu √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Promkes
Pemberdayaan kader masyarakat melalui √ √ √
pemicuan untuk ber-Perilaku Hidup Bersih Sehat
Jambore Kader √
Pembinaan UKK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Kesling Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Tempat dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fasilitas Umum
Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Tempat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pengelolaan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sarana Air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Minum
Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sarana √ √ √ √ √ √ √
Fasyankes
3 Pelayanan Kesehatan ibu dan bayi baru lahir
Kesga Pelacakan Kasus Kematian Maternal √ √ √ √
Pelacakan Kasus Kematian perinatal √ √ √ √
Kegiatan Kelas Ibu Hamil √ √ √
Rapat koordinasi dengan perangkat desa dan √ √ √ √ √
forum peduli KIA terkait Perencanaan Persalinan
dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
Kunjungan K1 dan P4K √ √
Kunjungan Ibu Nifas √ √ √ √
Kunjungan Neonatal √ √ √ √ √
Sweping K4 √ √ √ √ √
Kunjungan K6 √ √ √ √ √
Kunjungan rumah dalam rangka pemantauan √ √ √ √
Bumil Risti
Kunjungan rumah dalam rangka pemantauan √ √ √ √
Bufas Risti
Kunjungan rumah dalam rangka pemantauan √ √ √ √
neonatus/bayi
Kunjungan rumah dalam rangka pemantauan √ √ √ √
Bufas Risti
Kunjungan rumah dalam rangka pemantauan √ √ √ √
neonatus/bayi

Pelayanan Kesehatan Balita

Kegiatan Kelas Ibu Balita √ √
Rapat koordinasi √alidasi dan e√aluasi data Gizi √ √ √ √ √
dan KIA
Kunjungan rumah dalam rangka pemantauan √ √ √ √
Balita Risti
Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pelayanan imunisasi dasar dan lanjutan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√itamin A √ √
UKS
Skrining kesehatan siswa SD (termasuk Jiwa) √ √
Imunisasi √
Pemeriksaan Berkala Anak Usia Sekolah SD/MI, √ √
SMP/MTs, SMA/SMK
Pelayanan Kesehatan Remaja
Skrining Pemantauan Konsumsi TTD pada Remaja √ √
Putri di Sekolah
 Rapat Koordinasi dengan Kantor urusan agama √ √ √ √ √ √
(KUA) tentang Catin, Haji, Anak sekolah
Penyuluhan Kespro untuk Catin dan PUS √
Penyuluhan Kesehatan Reproduksi di Sekolah √ √ √ √
(SMP/MTs,SMA/SMK)
Pelayanan kesehatan Lansia
Posyandu Lansia √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Layanan home care √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Pelayanan Gizi Pendampingan rujukan balita stunting/Gizi buruk √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita √
dengan masalah gizi dan tumbuh kembang: weight
faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting
termasuk rujukan
Pelaksanaan Gerakan cegah stunting dengan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
peningkatan pemberian ASI Eksklusif
Gerakan Aksi Bergizi √ √ √
Penyediaan bahan makanan tambahan bagi bumil √ √ √
KEK
Penyediaan bahan makanan tambahan bagi balita √ √ √
gizi kurang
Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan √
pemberian makanan tambahan berbasis pangan
lokal bagi ibu hamil kek dan balita gizi kurang
tingkat Puskesmas
5. P2P Pemeriksaan massal kasus malaria √ √ √ √ √
Penemuan kasus hepatitis B(HBsAg reaktif) pada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
bayi usia 9- 12 bulan di masyarakat
Penemuan kasus aktif melalui pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penyakit tropis terabaikan
(kuat/frambusia/cacingan) pada anak sekolah
dasar/Ml dan Masyarakat Desa
 Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pengambilan Spesimen Penyakit Potensi KLB √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan Jentik Nyamuk Berkala √ √
Pendampingan Pengasapan Foging dan Lar√asidasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DBD
pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. PERKESMAS Kunjungan Rumah ke keluarga Risti √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesor Pelaksanaan senam Kebugaran Jasmani √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 HATRA Pendataan tenaga penyehat tradisonal √
Pembinaan Asman Toga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sosialisasi tanaman obat keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
E. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Waktu Pelaksanaan
No Program Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
1 Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
a. Program Manajemen Fasilitas dan V
Keselamatan (MFK)
b. Menyediakan akses yang mudah dan V V V V V V V V V V V V
aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik
c. Identifikasi terhadap area-area V V V V V V V V V V V V
berisiko
d. Penyusunan daftar risiko (risk V V V V V V V V V V V V
register) yang mencakup seluruh
lingkup program MFK
e. Evaluasi dan tindak lanjut per tri V V V V
wulan terhadap pelaksanaan program
MFK
2 Manajemen Keselamatan dan Keamanan
Fasilitas
 Waktu Pelaksanaan
No Program Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
a. Identifikasi terhadap pengunjung, V V V V V V V V V V V V
petugas dan pendamping pasien
b. Inspeksi fasilitas secara berkala V V V V V V V V V V V V
meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan
c. Simulasi terhadap kode darurat V V
secara berkala
d. Pemantauan terhadap pekerjaan V
konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
3 Manajemen inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan B3,
pengendalian dan pembuangan Limbah
B3
a. Inventarisasi daftar B3 dan limbah B3 V
b. Pelaksanaan penanganan, V V V V V V V V V V V V
penyimpanan dan penggunaan B3
sesuai dengan peraturan perundang
 Waktu Pelaksanaan
No Program Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
undangan
c. Monitoring, pelaporan dan investigasi V V V V
jika terjadi tumpahan, paparan dan
insiden terkait B3 dan limbah B3
d. Pelaksanaan pembuangan limbah B3 V V V V V V V V V V V V
sesuai dengan peraturan perundang
undangan
e. Monitoring pelaksanaan B3 dan V V V V V V V V V V V V
pembuangan limbah B3
f. Pemeliharaan Instalasi Pengolahan V V
Air Limbah (IPAL)
g. Pemasangan label pada bahan B3 dan V V V V V V V V V V V V
limbah B3
4 Manajemen kedaruratan dan bencana
a. Identifikasi risiko terjadinya bencana V
internal dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan
 Waktu Pelaksanaan
No Program Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
b. Manajemen kedaruratan dan V
bencana
c. Simulasi dan evaluasi tahunan V V
manajemen kedaruratan dan
bencana, serta debriefing setiap
selesai simulasi
d. Perbaikan terhadap manajemen V V
kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi dan evaluasi tahunan
5 Manajemen pengamanan kebakaran
a. Manajemen pengamanan kebakaran V V V V V V V V V V V V

b. Inspeksi, pengujian, pemeliharaan V V V V V V V V V V V V

terhadap jalur evakuasi dan
keberfungsian alat pemadam api
c. Simulasi dan evaluasi tahunan V V
terhadap manajemen pengamanan
kebakaran
d. Kebijakan larangan merokok bagi V
 Waktu Pelaksanaan
No Program Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
6 Manajemen alat kesehatan
a. Inventarisasi alat kesehatan sesuai V V
dengan ASPAK
b. Pelatihan bagi staff/ petugas dalam V V
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
c. Pemeliharaan dan kalibrasi terhadap V V V V V V V V V V V V
alat kesehatan secara periodik
7 Manajemen sistem utilitas
a. Inventarisasi sistem utilitas sesuai V V
dengan ASPAK
b. Ketersediaan listrik, air, gas medis V V V V V V V V V V V V
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas
c. Pemeriksaan kualitas air V V
d. Pemeliharaan dan pemantauan V V V V V V V V V V V V
 Waktu Pelaksanaan
No Program Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
sistem utilitas
Pendidikan Manajemen Fasilitas dan
8
Keselamatan (MFK)
a. Perencanaan pendidikan MFK bagi V
petugas
b. Pendidikan MFK bagi petugas sesuai
rencana
1) Pendidikan dan Pelatihan V V
Keselamatan dan Keamanan
Fasilitas
2) Pendidikan dan Pelatihan V V
manajemen B3 dan limbah B3
3) Pendidikan dan Pelatihan V V
manajemen kedaruratan dan
bencana
4) Pendidikan dan Pelatihan V V
manajemen pengamanan
kebakaran
 Waktu Pelaksanaan
No Program Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
5) Pendidikan dan Pelatihan V V
manajemen alat kesehatan
c. Evaluasi dan tindak lanjut perbaikan V V
dalam pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas

KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PLANTUNGAN
NOMOR : 003 TAHUN 2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN

1 Persyaratan : Pasien membawa kartu identitas atau kartu berobat

(KTP/KK/SIM /KIS)
2 Prosedur : 1. Pasien mengambil nomor antrian di mesin
antrian
2. Petugas loket memanggil pasien sesuai nomor
antrian
3. Petugas loket menanyakan kartu kunjungan
pasien
4. Jika pasien baru :
a. Petugas menanyakan kartu identitas
(KTP/KK/SIM/BPJS/KIS)
b. Petugas melakukan pengecekan NIK di pcare
c. Petugas menanyakan poli yang dituju oleh
pasien
d. Petugas memasukkan data Kepala Keluarga
pada Register Induk di komputer
e. Petugas membuat kartu berobat/kunjungan
pasien
f. Petugas membuat rekam medis pasien baru
g. Petugas mempersilahkan pasien membaca
dan memahami formulir general consent
h. Petugas memasukkan data pasien pada
SIMPUS
5. Jika pasien lama :
a. Petugas menanyakan kartu kunjungan
pasien
b. Petugas menanyakan poli yang dituju pasien
c. Petugas memasukkan nomor register pasien
pada SIMPUS
d. Petugas mencarikan status rekam medis
pada rak rekam medis
 6. Jika pasien tidak membawa kartu :
a. Petugas menanyakan apakah pasien atau
keluarga pasien pernah berobat di
Puskesmas Plantungan
b. Jika belum pernah maka akan terdaftar
sebagai pasien baru
c. Jika sudah, petugas mencari data pasien
pada Register Induk d komputer dan pada
info pasien di dalam SIMPUS dengan
menanyakan nama, alamat dan nama kepala
keluarga
d. Petugas mencari status rekam medis pada
rak rekam medis
7. Petugas loket menyerahkan kembali identitas
pasien dan kartu kunjungan pasien
8. Petugas loket memberikan kwitansi pembayaran
kepada pasien umum
9. Petugas loket mempersilakan pasien menunggu
di ruang tunggu poli tujuan
10. Petugas loket mengantarkan status rekam
medis ke poli tujuan pasien
3 Waktu : 1. Pasien Baru (5 Menit)
Pelayanan 2. Pasien Lama (2 Menit)
4 Biaya/Tarif : 1. Pasien BPJS gratis
2. Pasien Umum dikenakan biaya pendaftaran
10.000 (sesuai dengan Perbup Kendal No. 28
Tahun 2022 tentang Tarif Layanan Puskesmas
yang menerapkan BLUD)
5 Produk : Dokumen rekam medis

6 Pengelolaan : 1. Langsung
Pengaduan 2. Kotak saran
3. Telepon (0811-2705-504)
4. Media sosial Puskesmas
a. Facebook : Puskesmas Plantungan Kendal
b. Instagram : @puskesmasplantungan
c. Website Puskesmas Plantungan
 STANDAR PELAYANAN POLI UMUM

1. Persyaratan : 1. Rekam Medis yang sudah tersedia di poli

umum
2. Usia 17-59 tahun
2. Prosedur : 1. Sudah mendaftar melalui proses pendaftaran
2. Menunggu panggilan sesuai nomor antrian
pendaftaran
3. Pasien diperiksa tanda-tanda vitalnya
4. Perawat melakukan anamnesa
5. Dokter melakukan anamnesa
6. Pasien mendapat edukasi tentang
penyakit/keperluan rujukan serta resep obat
7. Pasien menyerahkan resep obat ke apotik
3. Waktu Pelayanan : Respon time sampai pasien selesai dilayani adalah
15 menit
4. Biaya / Tarif : -
5. Produk : 1. Resep obat
2. Hasil pemeriksaan laboratorium
3. Surat keterangan sehat
4. Surat keterangan sakit
6. Pengelolaan : 1. Langsung
Pengaduan 2. Kotak saran
3. Telepon (0811-2705-504)
4. Media sosial Puskesmas
a. Facebook : Puskesmas Plantungan Kendal
b. Instagram : @puskesmasplantungan
c. Website Puskesmas Plantungan
 STANDAR PELAYANAN TINDAKAN GAWAT DARURAT

1. Persyaratan : 1. Rekam Medis yang sudah tersedia di ruang

tindakan
2. Prosedur : 1. Sudah mendaftar melalui proses pendaftaran
2. Pasien diperiksa tanda-tanda vitalnya
3. Dokter memberikan pelayanan tindakan
sesuai indikasi
4. Pasien mendapatkan edukasi tentang waktu
Kontrol, serta mendapatkan resep obat
3. Waktu Pelayanan : Respon time sampai pasien selesai dilayani adalah
15-45 menit
4. Biaya / Tarif : Tarif yang berlaku sesui dengan Peraturan Bupati
Kendal No 28 Tahun 2022 tentang tarif Layanan
Puskesmas yang menerapkan BLUD
1. Tindakan medik sangat ringan Rp. 20.000
2. Tindakan medik ringan Rp. 40.000
3. Tindakan medik sedang Rp. 100.000
4. Tindakan medik berat Rp. 150.000
5. Produk : 1. Tindakan medik sangat ringan
2. Tindakan medik ringan
3. Tindakan medik sedang
4. Tindakan medik berat
5. Pengelolaan : 1. Langsung
Pengaduan 2. Kotak saran
3. Telepon (0811-2705-504)
4. Media sosial Puskesmas
a. Facebook : Puskesmas Plantungan Kendal
b. Instagram : @puskesmasplantungan
c. Website Puskesmas Plantungan
 STANDAR PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK DAN KELUARGA
BERENCANA

1. Persyaratan : 1. Rekam Medis yang sudah tersedia di ruang

KIA/KB
2. Membawa buku KIA
3. Membawa surat pengantar dari desa (Calon
Pengantin)
4. Pasien anak usia 0 – 17 tahun
5. Pasien ibu hamil (ANC Rutin dan ANC Terpadu)
2. Prosedur : 1. Sudah mendaftar melalui proses pendaftaran
2. Pasien menunggu antrian sesuai kedatangan
pasien
3. Mengetahui alergi obat atau tidak
4. Sudah dilakukan pengecekan laboratorium
untuk pasien ANC terpadu
5. Sudah dilakukan pengecekan kondisi
kehamilan untuk pasien ANC terpadu
6. Petugas melakukan asessmen kepada pasien
7. Pasien mendapatkan resep obat
8. Pasien menyerahkan resep obat ke apotik
3. Waktu Pelayanan : Respon time sampai pasien selesai dilayani adalah
15-45 menit
4. Biaya / Tarif : Tarif yang berlaku sesui dengan Peraturan Bupati
Kendal No 28 Tahun 2022 tentang tarif Layanan
Puskesmas yang menerapkan BLUD
1. Pasien BPJS : Pendaftaran Gratis
A. Pelayanan KB : Gratis
B. Pemeriksaan ANC Rutin : Gratis
C. Pemeriksaan ANC Terpadu : Gratis
D. Pemeriksaan laboratorium : Gratis untuk
pemeriksaan HIV, HBSAG, Sifilis
E. Pemeriksaan Calon pengantin : Pendaftaran
dan imunisasi Gratis
1) Surat Pemeriksaan fisik capeng sepasang
Rp. 50.000
2) Konseling reproduksi sepasang Rp.
 10.000
3) Tes kehamilan Rp. 25.000
4) Tes Lab Hb dan Ht Rp. 30.000
2. Pasien Umum
Pendaftaran pasien per orang Rp. 10.000
ditambah biaya tindakan sesuai kebutuhan.
Contoh tindakan antara lain :
A. Pelayanan KB
1) Suntik KB Rp. 30.000
2) Pemasangan IUD Rp. 150.000
3) Pencabutan IUD Rp. 75.000
4) Kontrol IUD Rp. 70.000
B. Pemeriksaan Laboratorium
1) Gula darah Rp. 20.000
2) HIV Rp. 80.000
3) HBSAG Rp. 35.00
4) Sifilis Rp. 35.000
5) Hb dan Ht Rp. 30.000
6) Glucorprotein urin Rp. 20.000
7) Golongan darah Rp. 15.000
C. Pemeriksaan Calon Pengantin
1) Surat Pemeriksaan fisik capeng sepasang
Rp. 50.000
2) Konseling reproduksi sepasang Rp.
50.000
3) Tes Kehamilan Rp. 25.000
4) Tes lab Hb dan Ht Rp. 30.000
4. Produk : 1. Pelayanan Kesehatan pada ibu dan anak
2. Pelayanan KB
3. Pemeriksaan Ibu hamil (ANC Rutin)
4. Pemeriksaan Ibu hamil (ANC Terpadu)
5. Pemeriksaan Calon pengantin
6. Surat pemeriksaan fisik calon pengantin
7. Konseling reproduksi
8. Pengelolaan : 1. Langsung
Pengaduan 2. Kotak saran
3. Telepon (0811-2705-504)
4. Media sosial Puskesmas
a. Facebook : Puskesmas Plantungan
Kendal
b. Instagram : @puskesmasplantungan
c. Website Puskesmas Plantungan
 STANDAR PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

1. Persyaratan : 1. Rekam Medis pasien lansia dari loket

pendaftaran
2. Usia ≥ 60 tahun
2. Prosedur : 1. Sudah mendaftar melalui proses pendaftaran
2. Pasien menunggu antrian sesuai kedatangan
pasien
3. Mengetahui alergi obat atau tidak
4. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien
5. Pasien mendapatkan resep obat
6. Pasien menyerahkan resep obat ke apotik
3. Waktu Pelayanan : Respon time sampai pasien selesai dilayani adalah
15-30 menit
4. Biaya / Tarif : GRATIS
5. Produk : 1. Resep obat
2. Hasil laborat
6. Pengelolaan : 1. Langsung
Pengaduan 2. Kotak saran
3. Telepon (0811-2705-504)
4. Media sosial Puskesmas
a. Facebook : Puskesmas Plantungan Kendal
b. Instagram : @puskesmasplantungan
c. Website Puskesmas Plantungan
 STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM

1. Persyaratan : 1. Rekam Medis pasien dari loket pendaftaran

2. Surat pengantar pemeriksaan laboratorium
2. Prosedur : 1. Sudah mendaftar melalui proses
pendaftaran
2. Pasien menunggu antrian sesuai
kedatangan pasien
3. Membawa blangko permintaan pemeriksaan
laboratorium
4. Pasien memberi atau mengambil sampel
5. Menunggu hasil laboratorium
6. Menerima hasil pemeriksaan laboratorium
3. Waktu Pelayanan : Respon time sampai pasien mendapatkan hasil
laboratorium adalah 15-45 menit
4. Biaya / Tarif : Tarif yang berlaku sesui dengan Peraturan Bupati
Kendal No 28 Tahun 2022 tentang tarif Layanan
Puskesmas yang menerapkan BLUD
A. Pemeriksaan hematologi
1. Hb dan Ht Rp. 30.000
2. Golongan darah Rp. 15.000
3. Pengambilan sampel laboratorium
(plebothomi) Rp. 10.000
B. Kimia klinik
1. Gula darah Rp. 20.000
2. Cholesterol Rp. 30.000
3. Asam urat Rp. 25.000
C. Urinalisa
1. Urin rutin Rp. 25.000
2. Tes kehamilan Rp. 25.000
3. Glucoprotein urine Rp. 20.000
D. Pemeriksaan Rapid Antigen Covid-19 Rp.
95.000
E. Imunoserologi
1. Pemeriksaan HIV Rp. 80.000
2. Pemeriksaan HBSAG Rp. 35.000
5. Produk : 1. Pemeriksaan hematologi
 2. Pemeriksaan kimia klinik
3. Pemeriksaan urinalisa
4. Pemeriksaan rapid antigen
5. Pemeriksaan Imunoserologi
6. Pengelolaan : 1. Langsung
Pengaduan 2. Kotak saran
3. Telepon (0811-2705-504)
4. Media sosial Puskesmas
a. Facebook : Puskesmas Plantungan
Kendal
b. Instagram : @puskesmasplantungan
c. Website Puskesmas Plantungan
 STANDAR PELAYANAN MTBS (MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT)

1. Persyaratan : 1. Rekam Medis pasien MTBS dari loket

pendaftaran
2. Pasien usia < 5 tahun yang sakit
2. Prosedur : 1. Sudah mendaftar melalui proses
pendaftaran
2. Pasien menunggu antrian sesuai
kedatangan pasien
3. Mengetahui alergi obat atau tidak
4. Petugas melakukan anamnesa kepada
pasien
5. Petugas memberikan edukasi kepada pasien
mengenai penyakit / keperluan rujukan
6. Pasien diberi resep obat
7. Pasien menyerahkan resep obat ke apotik
3. Waktu Pelayanan : Respon time sampai pasien selesai dilayani adalah
15 menit
4. Biaya / Tarif : Tarif yang berlaku sesui dengan Peraturan Bupati
Kendal No 28 Tahun 2022 tentang Tarif Layanan
Puskesmas yang menerapkan BLUD
1. Pasien BPJS : Pendaftaran dan obat Gratis
2. Pasien Umum :
a. dikenakan biaya pendaftaran Rp. 10.000
b. biaya obat sesuai dengan resep
5. Produk : 1. Resep obat
2. Hasil laborat
6. Pengelolaan : 1. Langsung
Pengaduan 2. Kotak saran
3. Telepon (0811-2705-504)
4. Media sosial Puskesmas
a. Facebook : Puskesmas Plantungan
Kendal
b. Instagram : @puskesmasplantungan
c. Website Puskesmas Plantungan
 STANDAR PELAYANAN RUANG IMUNISASI

1. Persyaratan : 1. Rekam medis pasien bayi dan balita dari loket

2. Buku KIA
3. Anak usia 1 bulan sampai 2 tahun
2. Prosedur : 1. Sudah mendaftar melalui proses pendaftaran
2. Pasien menunggu antrian sesuai kedatangan
pasien
3. Menepati jadwal imunisasi sesuai dengan
yang disarankan petugas
4. Anak dalam keadaan sehat
5. Edukasi kepada orang tua mengenai
kemungkinan adanya Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi (KIPI)
6. Petugas memberikan resep kepada orang tua
pasien
7. Orang tua pasien menyerahkan resep ke
apotik
3. Waktu Pelayanan : Respon time sampai pasien selesai dilayani adalah
5-10 menit
4. Biaya / Tarif : GRATIS
5. Produk : 1. Resep obat
2. Catatan imunisasi pada buku KIA
6. Pengelolaan : 1. Langsung
Pengaduan 2. Kotak saran
3. Telepon (0811-2705-504)
4. Media sosial Puskesmas
a. Facebook : Puskesmas Plantungan Kendal
b. Instagram : @puskesmasplantungan
c. Website Puskesmas Plantungan

KEPALA PUSKESMAS PLANTUNGAN,

dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041001