PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN Nomor RM : …………………

PUSKESMAS GEMUH I Nama : ………....………
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Tanggal Lahir : ………………
Kode Pos 51356 Jenis Kelamin : L / P
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com
FORM PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Tanggal : Ruang/ Kelas : Jaminan :

Diagnosa : Asisten Bedah :

Tindakan Operasi : Instrumen/ Sirkuler :
Dokter Bedah : Teknik Anestesi :

Ijin Operator : □ Ya □ Tidak IV Line : □ Ya □ Tidak

Monitor : □ Ya □ Tidak Oksigen : □ Ya □ Tidak
Keadaan Pra Bedah : TD . . . . . N..........
Suction : □ Ya □ Tidak RR . . . . . Sat O2 . . . . .
: □ Ya □ Tidak Jam Mulai Operasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ESU/ Mesin Diatermi
Jam Selesai Operasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jam Mulai Anestesi Lokal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dosis Pemantauan Hemodinamik

NO Nama Obat Yang Diberikan
I II III IV Jam TD N RR Sat O2

Tanda Tangan Tanda Tangan

Catatan :