PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GEMUH I PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356 Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105 email : pkmgemuh01@gmail.com Telp. (0294) 388105 email : pkmgemuh01@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONCENT)
NOMOR : Dokter Penanggung Jawab
Pemberi Informasi
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Penerima Informasi
Nama : ..................................................................................................................................
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
Tgl. Lahir : .................................................................................................................................. 1 Diagnosis
NIK : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................. 2 Tindakan Kedokteran

Dengan ini menyatakan P E R S E T U J U A N untuk diberikan tindakan medis 3 Indikasi Tindakan

berupa .......................................................................................................................... kepada

4 Tata Cara
Saya / ............................... Saya dengan:
5 Tujuan

Nama : .................................................................................................................................. 6 Resiko & Komplikasi

Tgl. Lahir : ..................................................................................................................................
7 Prognosis
NIK : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................. 8 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Pemberi
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan kepada saya termasuk resiko dan memberikan kesempatan bertanya dan / atau berdiskusi Informasi

komplikasi yang mungkin terjadi apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin terjadi apabila tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut. Penerima
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Informasi
beri tanda (√) dan saya telah memahaminya

Gemuh,
Dokter Penanggung Jawab Saksi Yang Membuat Pernyataan

* Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
(........................................) (........................................) (........................................)