FORMULIR MONITORING

PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI DEPT

KAMAR JENAZAH BULAN
RS ANUGERAH BUNDA
KHATULISTIWA

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan ruangan dan 1. Lantai bersih, tidak licin

peralatan 2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Wastafel cuci tangan selalu
bersih dan bebas dari
perlatan
6. Keranda selalu bersih dan
tidak berkarat
7. Penutup keranda bersih
8. Mobil jenazah bersih
9. Mobil jenazah dibersihkan
setiap habis pakai

2 Fasilitas 1. Tersedia APD lengkap

(sarung tangan, masker,
tutup kepala, goggles,
gawn/celemek, sepatu )
2. Alat cuci tangan lengkap
di ruangan ( wastafel,
sabun antiseptic,
handtowel ) dan
handscrub
3. Tersedia handscrub di
mobil jenazah
4. Tersedia spillkit di mobil
jenazah
5. Tempat sampah infeksius
dan non infeksius
6. Tempat linen kotor

Petugas Supervisi
( ……………………… )