REGISTER PENILAIAN DAN EVALUASI
ISI REKAN MEDIS RAWAT JALAN
..
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS II NEGARAHasil
Pemeriksaand
‘Tindal Lanjut
Peretjuaa | Nama dan tanda
tangan dokter
‘umnum/ dokter
yang lah
Seo =
(emesiksean
Lapa
& |
a
Ss
i
7
i
:
Diagnosis dan
Kode ICD 10
Dituju Ienttas | Tanggal dan
Pasien | Waktu
Asoebas | 7
vl
1-01-95
Jd
1003893.
1 pore =
A obIee 7 =z z
2002130 Ed
oo3130 ea
1004074]
$009309 | 7 = a
A001 82 ca Z !
2 DDIG60 = Ca
3 00 Tass
\oo2643
eee PI
Lousioe <
BP l-A
7 pooaTe
oot Ma
4
\
z
Ory
Zooving se
2 OFA
FSEREEE'
\
lh
[loam
TAROT >
polb4r ea = —
3
D0OTbOo- Yi =ar
Pein dan Eval Rehan Mas Rava Jl dan Unt GawatDarat(UGD)
Faso | penpan nama anena| Hal
aan} Diagnosis es tindakan bile ter | Pemeriksaan/
vo] tmet | Tite | 8 | se [oman Meters rma] Saree ts (tpt ata || mee |
Pasion J Waktu Ips Pe Ponyabit en pe
mam a Tingkab
ae mon | DOF aa
[2 mum | >001603 = 2 =lergean
30, 897 = —jeaten
A0tz00. i a a = eax
eral f — =TeAgEaN
Ba Tengen
3 = — Tener
Aod2He wens
ae 2 OOT#3E z Zama
i abe ca —lengber,
=e set 7 To terse
iS rar eF < = = =[RRgESe
He IU | SEDIOVT Z lie
Al Unoure spot er Zz Tse
22 {003 13 aS 2 ies =i
RO | HOO STA es a :
oa Sn te +f 2 = Leng tein
Ic imu E cto |
Ae 10 ))13. ra Z tar
nN = x 2 ¥ Z— [Verge
[ay | ao] ABO es fn
28. Unnver 19009907) Le ae wore
z nes Phat Se Z__ Feng ray
ig ue A008) a