BAB i

PRINSIP-PRINSIP M E T O D A KLINIS

Istilah klinik y a n g kita kenal d a l a m k o n t e k s m e t o d a klinis, begian

klinis d a n s e t e r u s n y a , berasal dari b a h a s a Y u n a n i klinikos y a n g d i g u n a k a n
untuk melukis sifat sesuatu yang mempunyai hubungan dengan 'tempat
tidur'oxar\qsaV!\\. D a l a m p e r k e m b a n g a n a n ilmu k e d o k t e r a n klinis, cara pe-
meriksaan dengan jalan observasi (inspeksi), palpasi, perkusi dan auskul-
tasi d e n g a n m e m b e r i k a n banyak perhatian kepada keluhan-keluhan pa-
sien, m e n j a d i cara kerja d o k t e r y a n g d i n a m a k a n m e t o d a klinis. H i n g g a se-
karang m e t o d a klinis berarti cara pemeriksaan d e n g a n jalan interogasi dan
pengamatan/penelitian badan dimana daya panca indera digunakan
dalam inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
D e n g a n p e r k e m b a n g a n dan kamajuan y a n g pesat dalam segala m a -
c a m b i d a n g t e h n o l o g i , m a k a ilmu k e d o k t e r a n klinis m e n g a m b i l m a n f a a t -
n y a , sehingga b a n y a k t i n d a k a n diagnostik lebih bersifat tehnis daripada
klinis. P e m e r i k s a a n paru d e n g a n m e t o d a klinis telah d i s e m p u r n a k a n de-
n g a n p e m e r i k s a a n r o n t g e n o l o g i k . Pemeriksaan j a n t u n g d e n g a n jalan pal-
pasi, perkusi dan auskultasi telah dilengkapi dengan elektrokardiografi.
Namun demikian, kenyataan- kenyataan membuktikan bahwa metoda
klinis m a s i h m e r u p a k a n s a t u - s a t u n y a m e t o d a y a n g u n g g u l . D a l a m hal ini,
b u k a n n y a alat-alat d i a g n o s t i k m u t a k h i r itu tidak berguna u n t u k mem-
b a n t u d o k t e r m e m b u a t diagnosa d e n g a n lebih t e p a t dan lebih cepat, akan
tetapi alat-alat m o d e r e n itu tidak dapat m e n g g a n t i k a n m e t o d a klinis. M e -
toda pemeriksaan dengan menggunakan alat-alat moderen itu harus
senantiasa dianggap sebagai metoda pelengkap yang m e m b a n t u metoda
klinis.
Dalam z a m a n m o d e r e n ini, dimana supremasi dan kwalitas ditentu-
kan oleh t e k n o l o g i , sering dilupakan b a h w a seorang pasien yang datang
ke d o k t e r itu iaIah s e o r a n g y a n g m e n c a r i p e r t o l o n g a n u n t u k d i b e b a s k a n
d a r i p e n d e r i t a a n n y a . T i d a k j a r a n g d i d a p a t k e s a n , b a h w a p a s i e n h a n y a di
nilai s a j a , s e h i n g g a ia m e n g e t a h u i n a m a p e n y a k i t n y a , t e t a p i t i d a k d i b e -
baskan dari penderitaannya. Beberapa pasien yang mengeluh 'sakit
kepala', 'sakitperut', 'sakit didada', dinyatakan oleh dokter tidak mende-
rita p e n y a k i t berdasarkan hasil f o t o r o n t g e n kepala, perut dan t o r a k s atau
berdasarkan EEG, EKG, skrintigram dsb. Sebaliknya berapa orang justru
dinyatakan mempunyai penyakit jantung, bahkan menderita penyakit
a y a n k a r e n a p a d a 'check i/p'telah ditemukan oleh elektrokardiograf dan
elektroensefalograf pola elektrokardiogram dan pola elektroensefalogram

1
yang sesuai d e n g a n penyakit j a n t u n g dan penyakit ayan. Padahal orang
y a n g b e r s a n g k u t a n s a m a sekali tidak merasa berpenyakitan dan belum
p e r n a h sekali p u n m e n d a p a t s e r a n g a n epileptik. D a l a m hal-hal y a n g di-
s i n g g u n g di a t a s , t e h n o l o g i m o d e r e n l a h y a n g t e l a h m e l a k u k a n p e m e r i k -
saan.
D a l a m m e t o d a klinis p e n d e r i t a sebagai m a n u s i a m e n j a d i p u s a t perha-
tian. Sebaliknya, jika pemeriksaan laboratorik, rontgenologik, elektro-
kardiografik, elektromiografik, elektroensefalografik, dst. dijadikan subs-
t i t u t bagi m e t o d a klinis, m a k a s e o r a n g penderita diperiksa bagaikan mobil
y a n g terdiri dari silinder, piston, karburetor, d i n a m o , dst.
Oleh karena d a l a m m e t o d a klinis pasien diperhatikan sebagai m a n u -
sia, maka dokter menanggapi keluhannya. Berdasarkan pengetahuan
yang dimiliki dokter m e n y u s u n suatu konsep patosifiologi yang sesuai de-
n g a n k e l u h a n , k e a d a a n b a d a n i a h , kepribadian d a n l l n g k u n g a n pasien. Ke-
mudian kebenaran konsep patofisiologi yang telah disusun berdasarkan
d a t a a n a m n e s t i k itu ditinjau kembali sesuai d e n g a n f a k t a - f a k t a yang di-
u n g k a p k a n oleh pemeriksaan fisik-diagnostik u m u m . Akhirnya suatu di-
agnosa dibuat y a n g m u n g k i n harus dikonfirmasi dengan jalan pemerik-
saan laboratorik serta p e m e r i k s a a n d e n g a n alat-alat m o d e r e n atau sudah
dapat dianggap cukup mantap sehingga pemeriksaan pelengkap tidak
u s a h d i l a k u k a n . B e r d a s a r k a n d i a g n o s a , a k h i r n y a terapi di s e l e n g g a r a k a n .
Inilah u r u t a n m e t o d a klinis.
Setiap tindakan laboratorik dan pemeriksaan pelengkap khusus harus
teringat dan diketahui kegunaannya, tetapi tidak semuanya harus di-
lakukan dalam konfirmasi suatu diagnosa yang difikirkan. Hanya yang
relevan bagi beberapa diagnosa y a n g dipikirkan sajalah y a n g harus diker-
jakan.
D a r i z a m a n Hipokrates hingga sekarang masih berlaku beberapa prin-
sip m e t o d a klinis y a n g t e l a h m e m b u k t i k a n nilai-nilai t i n g g i . A d a p u n prin-
sip-prinsip itu iaIah:

(1) Selalu bersikap inkwisitif.

Dalam menanggapi keluhan pasien, seorang dokter harus menjadi
pendengar y a n g t a j a m serta sabar. Hanya dengan kwalifikasi tersebut
anamnesa yang bersifat inkwisitif dapat disusun. A p a yang dimaksud
dengan inkwisitif iaIah s i f a t ingin mengetahui selengkap-lengkapnya.
K a l a u s e o r a n g p a s i e n m e n c e r i t a k a n b a h w a ia j a t u h , d o k t e r y a n g i n k w i s i t i f
a k a n m e n a n y a k a n a p a k a h j a t u h n y a ke d e p a n , ke b e l a k a n g , ke s a m p i n g
kiri a t a u k a n a n . S e l a n j u t n y a , b a g i a n b a d a n m a n a k a h y a n g t e r l u k a ; b a n g u n
s e n d i r i k a h a t a u d i b a n t u o r a n g lain d a p a t k a h l a n g s u n g berjalan a t a u t i d a k ;
ingatkah karena apa j a t u h ; ingatkah karena apa jatuh ingatkah hendak
pergi ke m a n a w a k t u j a t u h ; dst., dst. D e n g a n data y a n g diperoleh dapat
diadakan 'cross checking' sehingga relevansi setiap informasi dapat
 3 JLJ
(2) Y a k i n k a n diri sendiri a k a n k e b e n a r a n d a t a a n a m n e s t i k y a n g di-
terima.

Dalam m e n y u s u n anamnesa, seorang pasien dapat memberitahukan

b a h w a ia m e n d a p a t m a l a r i a s e j a k s e b u l a n . P a d a u m u m n y a p a s i e n m e -
neruskan diagnosa yang telah diucapkan oleh dokter yang telah memerik-
s a n y a . B e n a r k a h ia t e l a h m e n g i d a p m a l a r i a ? D e n g a n m e n a n y a k a n s i f a t -
sifat d e m a m y a n g telah dialami pasien, kebenaran diagnosa malaria dapat
dipastikan.
Setiap keluhan d a n setiap gejala y a n g dilaporkan pasien harus diper-
t i m b a n g k a n k e b e n a r a n n y a . J a n g a n l a h m e n e r i m a begitu saja pernyataan
s e o r a n g p a s i e n b a h w a , - m i s a l n y a - , s e t i a p h a r i 'mengidap flu'. Benarkah
itu f l u , a t a u k a h h a n y a rinitis v a s o m o t o r i k belaka atau h a n y a perasaan j
badan tidak enak seperti jika mengidap flu?

(3) Berfikirlah secara anatomik, fisiologik dan patologik.

M e m b u a t a n a m n e s a yang hanya m e n g u m p u l k a n data rutin bahkan

statistik saja dan m e m e r i k s a badan tanpa mengetahui h u b u n g a n ana-
tomik, fisiologik dan patologik antara bagian-bagian tubuh yang menun-
jukkan kelainan, tidak akan menghasilkan suatu konsep penyakit yang
relevan. M a t a pelajaran pra-klinis harus dimiliki sepanjang masa seorang
dokter m e l a k u k a n profesinya. Jika pengetahuan dasar kedokteran itu di-
t e r a p k a n s e t i a p kali a n a m n e s a d i b u a t d a n s e t i a p kali t i n d a k a n pemerik-
saan badaniah dilakukan, maka pengetahuan kedokteran pokok terpeli-
hara d e n g a n baik d a n tidak akan hilang. Pemikiran secara a n a t o m i k , fisi-
ologik dan patologik menjamin lengkapnya anamnesa dan pemeriksaan
fisik-diagnostik. D e n g a n cara berfikir demikian diagnosa dibuat melalui
jalur-jalur pemikiran y a n g s u d a h disediakan.

(4) Diagnosa penyakit harus disusun dan tidak boleh diterkam.

Janganlah menerkam suatu diagnosa, tetapi tentukanlah diagnosa

setindak d e m i s e t i n d a k b e r d a s a r k a n hasil p e m e r i k s a a n m e t o d a klinis
yang dilakukan menurut pemikiran anatomik, fisiologik dan patologik.
'Menerl<.am diagnosa'yanq d i m a k s u d o l e h p e n u l i s iaIah m e n a n g k a p s u a t u
diagnosa tanpa penganalisaan sistematik melalui jalur-jalur pemikiran
yang sudah disediakan oleh a n a t o m i , fisiologi dan patologi. Diagnosa ha-
sil p e n e r k a m i t u d a p a t d i s a m a k a n d e n g a n m e n d a p a t h a d i a h dari l o t e r e .
Dengan m e n c o c o k - c o c o k k a n gejala-gejala dan tanda-tanda kelainan yang
t e r d a p a t pada pasien d e n g a n k o m p l e k s gejala serta t a n d a suatu penyakit,
m a k a diagnosa d i t e m u k a n bagaikan m e n j u m p a i n o m o r lotere berhadiah
y a n g c o c o k , baik dalam urutan m a u p u n dalam angka-angka dengan no-
mor selembar yang dimilikinya.
4
Ambillah sebagai c o n t o h seorang pasien yang mengeluh tentang
'suara serak'. Dari a n a t o m i , fisiologi dan patologi harus diketahui b a h w a
suara serak iaIah m a n i f e s t a s i k e l e m a h a n salah s a t u o t o t pita s u a r a . Kele-
m a h a n o t o t pita suara dapat berarti b a h w a o t o t pita suara l u m p u h . A t a u
o t o t pita suara tidak l u m p u h , tetapi terbatas dalam gerakannya. Jika ter-
dapat k e l u m p u h a n , m a k a susunan neuromuskulus yang mengurus gera-
k a n o t o t p i t a s u a r a l a h y a n g t e r g a n g g u . Bila o t o t p i t a s u a r a t i d a k l u m p u h ,
m a k a p r o s e s p a t o l o g i k s e t e m p a t di s e k i t a r pita suaralah y a n g b e r t a n g -
g u n g j a w a b atas t i m b u l n y a suara serak.
Pemikiran y a n g m e n u r u t i jalur-jalur y a n g disediakan oleh a n a t o m i ,
fisiologi d a n p a t o l o g i s e l a n j u t n y a iaIah s e b a g a i b e r i k u t . K e l u m p u h a n m i o -
genik dapat terjadi karena proses patologik yang menimbulkan miopatia,
miositis atau miodistrofia. Sedangkan k e l u m p u h a n neurogenik dapat ter-
jadi karena t e r g a n g g u n y a N. r e k u r e n s k a n a n atau kiri.
M e n g a n a l i s a f a k t o r kausal g a n g g u a n N. rekurens yang mengikuti
jalur-jalur a n a t o m i k iaIah s e b a g a i b e r i k u t N. r e k u r e n s kiri m e n i n g g a l k a n N.
vagus setinggi l i g a m e n t u m arteriosum. Secara praktis dapat dikatakan
b a h w a N. r e k u r e n s m e m b e l o k k e m b a l i ke atas melalui k o l o n g arkus aortae
dari d e p a n ke b e l a k a n g . Di k o l o n g t e r s e b u t t e r d a p a t j u g a p a n g k a l b r o n k -
hus kiri. N. r e k u r e n s kiri, s e t e l a h m e l e w a t i k o l o n g arkus a o r t a e , berjalan
ke l a r i n g s b e l a h a n kiri di b e l a k a n g t r a k h e a d a n di d e p a n e s o f a g u s .
N. r e k u r e n s k a n a n m e r u p a k a n c a b a n g N. v a g u s y a n g m e n u j u ke bela-
h a n k a n a n larings y a n g m e m b e l o k k e m b a l i ke atas melalui b a g i a n b a w a h
a. s u b k l a v i a d a r i d e p a n ke b e l a k a n g .
D e n g a n p e n g e t a h u a n dasar t e r s e b u t di a t a s , m a k a p e m e r i k s a a n klinis
dapat menghasilkan suatu diagnosa yang mantap tanpa menggunakan
a l a t - a l a t e l e k t r o n i k y a n g m u t a k h i r . O l e h k a r e n a , dari a n a m n e s a d a n lari-
n g o s k o p i saja s u d a h d a p a t d i k e t a h u i a d a / t i d a k n y a proses t u b e r k u l o s a di
sekitar pita suara; atau adanya miopatia otot pita suara akibat endotoksin
difteri; atau pun adanya neoplasma primer atau sekunder metastik. Juga
s e r a k a k i b a t a n e u r i s m a a t a u t u m o r di m e d i a s t i n u m d a p a t d i k e t a h u i dari
anamnesa dan fisik-diagnostik umum saja, karena diperolehnya data
anamnestik mengenai manifestasi aneurisma dan ditemukannya tanda
Oliver pada j a k u n ; atau tergesernya trakhea oleh t u m o r mediastinum.
D e m i k i a n j u g a s e r a k a k i b a t kelainan p a d a p a n g k a l a. s u b k l a v i a k a n a n , t u -
m o r e s o f a g u s b a h k a n a k i b a t p e m b e s a r a n a t r i u m kiri, k a r s i n o m a b r o n k h u s
atau p u n karena herpes zoster, tabes dorsalis, paresis pseudobulbar dst.,
dst. dapat ditetapkan tanpa menggunakan banyak pemeriksaan khusus
yang mahal serta moderen.

(5) Hal-hal y a n g u m u m lebih sering terjadi!

Para m a h a s i s w a lebih sering d a n lebih s u k a m e m b i c a r a k a n d i a g n o s a
penyakit-penyakit yang aneh dan jarang daripada diagnosa penyakit-pe-
 5

nyakit y a n g u m u m . 'Sakit kepala' lebih cepat dikorelasikan oleh m a h a -

s i s w a d e n g a n t u m o r serebri daripada d e n g a n k e t e g a n g a n m e n t a l ; hiper-
tensi akibat s t e n o s i s a. renalis lebih c e p a t difikirkan oleh m a h a s i s w a dari-
p a d a h i p e r t e n s i e s e n s i a l . P e m i k i r a n y a n g b e r s i f a t k e m a h a s i s w a a n ini h e n -
d a k n y a ditinggalkan jika seorang bekas m a h a s i s w a kedokteran sudah tiba
di l a p a n g a n p r o f e s i o n a l . Di f a k u l t a s , p r o b l e m a d i o r i e n t a s i k a n s e c a r a t i d a k
t e p a t p a d a p r o b l e m a y a n g sulit d a n t i d a k u m u m . T e t a p i d ip e n g h i d u p a n bi-
asa ' c o m m o n things occur commonly'.

( 6 ) Pengetahuan diagnosa banding berbagai penyakit umum harus

dimiliki.

P a n d a n g a n d a n analisa klinis h a n y a dapat dipertajam apabila penge-

t a h u a n diagnostik banding berbagai penyakit u m u m dimiliki sebagai m o -
dal y a n g setiap saat dapat d i m a n f a a t k a n . T a n p a m o d a l tersebut s i m p t o m -
s i m p t o m / t a n d a - t a n d a klinis d a n nilai-nilai laboratorik tidak dapat diguna-
kan sebagai petunjuk sehingga seringkali kesasar.

(7) Ulangi lag! dari semula.

Bilamana suatu tindakan terapeutik medisinal terhadap suatu pe-

nyakit tidak berhasil, seringkali dilakukan ulangan-ulangan pemeriksaan
laboratorik atau jenis obat diganti-ganti atau beberapa jenis obat ditam-
bah tanpa dasar ilmiah yang kuat. Tindakan- tindakan demikian adalah ti-
dak sesuai d e n g a n m e t o d a klinis dan h a n y a m e r u p a k a n tindakan 'trialand
error business' y a n g m e n g h a m b u r - h a m b u r k a n u a n g orang lain serta
membahayakan keadaaan penyakitnya.
A p a b i l a t e r d a p a t k e g a g a l a n d a l a m p e n e n t u a n d i a g n o s a a t a u bila-
m a n a terapi y a n g diselenggarakan tidak berhasil, m a k a t i n d a k a n klinis
y a n g w a j i b d i l a k u k a n i a i a h (a) u l a n g i lagi p e n y u s u n a n a n a m n e s a b a g a i k a n
m e n g a m b i l a n a m n e s a k a s u s b a r u d a n (b) u l a n g i lagi p e m e r i k s a a n f i s i k - d i -
agnostik bagaikan memeriksa kasus baru!

(8) Belajar tanpa henti.

M e m p e r k a y a p e n g a l a m a n klinis sepanjang m e l a k u k a n profesi kedok-
teran berarti belajar t a n p a henti. D a n k a y a p e n g a l a m a n klinis berimplikasi
mahir dalam profesi sebagai klinikus. Dengan dua jalan yang sederhana
p e n g a l a m a n klinis dapat diperoleh. Y a n g p e r t a m a iaiah m e m a n f a a t k a n
p e n g a l a m a n o r a n g lain melalui bacaan dimajalah-majalah k e d o k t e r a n dan
y a n g k e d u a iaiah m e n g u m p u l k a n p e n g a l a m a n pribadi y a n g diperoleh dari
pasien-pasien yang telah berobat.
D e n g a n m e m b a c a artikel-ertikel di berbagai majalah kedokteran ba-
n y a k p e n g a l a m a n klinis o r a n g lain dijadikan milik p e m b a c a pribadi. Kebi-
a s a a n u n t u k m e m b a c a ini h a r u s d i m u l a i sedini- d i n i n y a . K a l a u tidak, m a k a
6

seninya tidak akan berkembang. Dalam suatu pertemuan dalam rangka

'journal r e a d i n g ' s e o r a n g m u r i d p e n u l i s p e r n a h b e r t a n y a k a r e n a a p a ia t i -
dak d a p a t m e m p e r o l e h hasil s e b a n y a k y a n g didapat oleh g u r u n y a dari ba-
c a a n - b a c a a n di b e r b a g a i m a j a l a h k e d o k t e r a n . P e n j e l a s a n y a n g p e n u l i s
berikan iaiah sebagai berikut. U n t u k m e m b a c a literatur yang menghasil-
kan banyak keuntungan banyak diperlukan modal bacaan yang banyak
juga. D e n g a n m o d a l bacaan yang telah dimiliki akan diperoleh banyak un-
t u n g , o l e h k a r e n a d a l a m k e a d a a n s e p e r t i itu si p e m b a c a d a p a t b a n y a k ber-
d i a l o g d e n g a n isi b a c a a n y a n g s e d a n g d i b a c a . D e n g a n m o d a l p o k o k y a n g
d i m i l i k i n y a si p e m b a c a d a p a t b e r j u m p a d e n g a n h a l - h a l y a n g b a r u ia m e n -
d e n g a r n y a / m e n g e t a h u i n y a , h a l - h a l y a n g s u d a h ia m e n g e t a h u i n y a d a n
hal-hal yang tidak sesuai dengan pandangannya. Dengan demikian keju-
tan, kontradiksi dan konfirmasi m e n g e n d a p dan m e m b e k a s dalam in-
gatan. Tanpa modal bacaan kejutan tidak akan diaiami. Tanpa modal tidak
a d a hal y a n g k o n t r a d i k t o r i k d a n k o n f i r m a t i f bagi si p e m b a c a . M a k a dari
itu, mulailah m e m b a c a secara teratur bagaikan m e n a b u n g . D e n g a n demi-
kian modal yang senantiasa bertambah akan menghasilkan bunga yang
bertambah besar pula.
M e n g e n a i perihal p e n g a l a m a n y a n g didapat dari para pasien
sendiri, s e m u a dokter sudah barang tentu telah memperoleh. Tetapi pada
u m u m n y a , p e n g a l a m a n 'seingat saya'. P e n g a l a m a n berdasarkan ingatan
seringkali bersifat 'zwischen Warheit und Dichtung', yaitu pengalaman
y a n g m e r u p a k a n a n y a m a n f a k t a d a n k h a y a l a n . D a l a m hal ini y a n g ter-
t a n a m d a l a m ingatan adalah iaiah yang m e n g a n d u n g w a r n a emosional,
misalnya kematian yang disebabkan injeksian, sindroma Stevens
Johnson karena obat yang telah diberikan dsb. Pada u m u m n y a dalam si-
tuasi s e m a c a m itu kejutan e m o s i o n a l m e n u m p u l k a n observasi klinis y a n g
tajam dan tepat.
P e n g a l a m a n y a n g m e n g h a s i l k a n b u n g a bagi p e r b e n d a h a r a a n klinis
b u k a n n y a p e n g a l a m a n 'seingat saya', m e l a i n k a n p e n g a l a m a n y a n g di-
catat. M a k a dari itu, jadikanlah kebiasaan u n t u k m e n g a d a k a n pencatatan
di b u k u k e c i l h a l - h a l y a n g h e n d a k d i i n g a t , h a l - h a l y a n g h e n d a k di ' c h e c k '
dengan buku pelajaran/literatur yang pernah dibaca, hal-hal yang menarik
perhatian dsb.
Jadikanlah b u k u c a t a t a n kecil itu sebagai s u a t u agenda riset praktek
sehari-hari, y a n g m e n d o r o n g d a n m e n g i n g a t k a n u n t u k m e n g u n j u n g i per-
pustakaan m e d i k besar atau perpustakaan pribadi dan harus menggalak-
kan seroang dokter untuk melakukan penyelidikan yang akan menghasil-
k a n s u a t u a r t i k e l k l i n i s . D e n g a n c a r a d e m i k i a n l a h , p e n g a l a m a n y a n g di
peroleh m e m p u n y a i arti klinis y a n g b e r m u t u ilmiah dan b e r m a n f a a t bagi
profesinya. P e n g a l a m a n klinis y a n g tidak didasarkan atas catatan d a n
riset m e r u p a k a n 'renungan emosional' belaka.
 7

(9) Berkonsultasi.
Setiap dokter a k a n m e n g a l a m i b a h w a ia tidak t a h u diagnosa s u a t u
penyakit y a n g dihadapi. A t a u , iam a s i h ragu-ragu akan kebenaran diagno-
sanya. D a l a m hal ini, konsultasi dengan t e m a n sejawat sangat b e r m a n -
faat. Setiap konsultasi m e m b e r i k a n hasil y a n g positif. Jika diagnosa y a n g
difikirkan disetujui konsulen, ketegasan dalam melakukan tindakan tera-
peutik adalah lebih terjamin. Bilamana diagnosa ternyata tidak atau
kurang benar, m a k a kesalahan dalam penganalisaan memberikan penga-
l a m a n y a n g dapat d i m a n f a a t k a n di k e m u d i a n hari.
Janganlah m e n u n g g u untuk minta konsul sampai ditegur oleh famili
pasien. Sebaliknya, terlalu sering dan terlalu cepat m e m i n t a k a n konsul
mencerminkan kekurangan yang sangat menyolok. Walaupun demikian,
adakalanya kebiasaan yang u n t u k terlalu cepat dan selalu minta konsul
dinilai beberapa pasien sebagai sifat baik, yaitu berhati-hati d a n tidak
s e m b e r o n o . T e t a p i b e r s i k a p l a h s e s u a i d e n g a n h a t i n u r a n i diri s e n d i r i .
B e n a r k a h sikap itu berhati-hati? A t a u k a h , kita harus lebih giat belajar u n -
tuk mengenai penyakit?
Konsultasi yang m e n a m b a h pengalaman selalu dilakukan secara
bersama-sama, dimana dokter konsulen memeriksa pasien yang didam-
pingi juga oleh dokter yang minta konsul. K e m u d i a n dengan konsulennya
dokter m e m b i c a r a k a n d a nberdiskusi tentang hal-hal yang ditemukan.
Konsul melalui surat m e n y u r a t di atas kertas status pasien belaka, pada
u m u m n y a tidak m e m b e r i k a n hasil y a n g s e m p u r n a , bahkan dapat m e n y e -
satkan!
Prinsip-prinsip m e t o d a klinis y a n g telah diuraikan di atas tidak saja
b e r l a k u u n t u k i l m u k e d o k t e r a r i klinis u m u m , a k a n t e t a p i u n t u k s e t i a p bi-
d a n g ilmu k e d o k t e r a n klinis apapun, baik y a n g d i n a m a k a n kardiologi m a u -
p u n nefrologi a t a u neuroiogi. L - situ b u k a n n y a j a n t u n g , atau ginjal atau
p u n o t a k y a n g m e n d a p a t perhatian dari si p e n y e m b u h , a k a n tetapi se-
orang menusia yang mengeluh karenajantungnya, ginjalnya atau otaknya
terganggu.

KEPUSTAKAAN

Elliot-Binns, C .
M e d i c i n a : T h eForgotten A r t ? P i t m a n M e d i c a l Publ. C o . L t d ,
Kent. 1978.
Geitand, M .
Diagnostic Procedures inMedicine. Buterworths, London, 1974.
 B A B II

O B S E R V A S I S E L A Y A N G PANDANG

Dokter yang cepat menangkap kelainan pada pasien mempunyai m o -

dal klinis y a n g besar artinya. D o k t e r s e m a c a m itu s u d a h dapat m e n g u m -
pulkan b a n y a k data klinis s e b e l u m pasien diperiksa secara f o r m a l , berkat
observasi selayang pandang. Kemampuan untuk menangkap esensi
s u a t u kelainan pada pasien secepat kilat adalah k e m a m p u a n b a w a a n . N a -
m u n demikian, s e m u a dokter dapat m e m p e r o l e h n y a dengan berlatih se-
cara tekun.
A p a yang dapat ditangkap selayang pandang iaiah gaya berjalan, e k -
spresi w a j a h , b e n t u k w a j a h serta t u b u h d a n reaksi m o t o r i k terhadap per-
tanyaan-pertanyaan anamnestik.

GAYA BERJALAN.

Dari jauh dokter dapat melihat seorang m a n u s i a yang berjalan m e n -

dekati dia. G a y a berjalan y a n g m e n a r i k perhatiannya iaiah gaya berjalan
y a n g tidak w a j a r d a n patologik. G a y a berjalan y a n g tidak wajar iaiah gaya
berjalan w a n i t a y a n g diperli-
h a t k a n o l e h s e o r a n g pria a t a u
sebaliknya. Gaya berjalan
y a n g patologik iaiah g a y a ber-
jalan karena gangguan loko-
motorik, Pemikiran korelatif
dan asosiatif langsung m e n -
jadi aktif sesaat melihat s e -
o r a n g lelaki y a n g berjalan s e -
perti w a n i t a d a n m u n g k i n s e -
kali hasil observasi s e l a y a n g
pandang inidapat disesuaikan
dengan keluhan yang akan di-
tanggapi dokter nanti d a n di-
sesuaikan pula dengan reaksi
psikomotorik lainnya sewaktu
wawancara anamnestik di-
lakukan. Demikian juga pemi-
kiran asosiatif d a n korelatif

Gambar I.
Gaya berjalan antalgik
 9

langsung menjadi aktif pada saat terlihatnya gaya berjalan patologik, oleh
karena gaya berjalan patologik menunjuk kepada penyakit yang m e n -
dasarinya.
G a y a berjalan antalgik iaiah cara berjalannya seorang dengan artral-
gia pada persendian t u n g k a i (gambar 1). G a y a berjalan d i m a n a pantat ber-
goyang berlebihan d a n disertai dengan t e r h u y u n g - h u y u n ^ n y a pinggang
secara berlebihan pula, dikenal sebagai 'waddle gait' (gambar 2 ) . Cara
berjalan tersebut adalah khas untuk kelemahan otot tungkai proksimal.
G a y a berjalan Trendelenburg (gambar 3) iaiah cara berjalan d e n g a n badan
miring k e s a m p i n g setiap m e l a n g k a h k a n t u n g k a i , k a r e n a pelvis sisi t u n g k a i
yang sedang melangkah itu m e n u r u n akibat kelemahan otot gluteus
medius. 'Marche a petit p a s ' iaiah gaya berjalan dengan m e m i n d a h k a n
kedua kaki sedikit demi sedikit kedepan. Bunyi tindakan tidak terdengar,
m e l a i n k a n b u n y i k a k i k a n a n d a n kiri y a n g d i s e r e t s e c a r a b e r s e l e n g a n
s e p e r e m p a t t a p a k d e m i s e p e r e m p a t t a p a k k e d e p a n . G a y a berjalan dis-
tonik a t a u 'festinating'\a\ah cara berjalan y a n g k a k u d a n berslmpangsiur
karena gerakan berjalannya disertai gerekan involuntar kedua tungkai
yang bersifat atetotik sehingga dalam m e l a k u k a n gerakan berjalan kedua
t u n g k a i b e r j i n g k a t - j i n g k a t d a n m e l i l i t - l i l i t . P a d a g a y a b e r j a l a n p e n y a k i t Lit-
tle k e d u a t u n g k a i y a n g b e r s i k a p ' g e n u v a / ^ u m ' m e l a k u k a n g e r a k a n ber-
jalan k e d e p a n d i m a n a k e d u a l u t u t n y a berada di d e p a n / b e l a k a n g s a t u ter-

Gambar 2
'Waddle gait'
10

hadap y a n g lain secara berselingan (gambar 4 ) . Berjalan dengan sikap

t u b u h bagian atas berfleksi sedikit ke depan pada persendian lumbal,
kedua tungkai berfleksi sedikit pada sendi lutut dan panggul serta kedua
l e n g a n m e l e k a t p a d a s a m p i n g b a d a n d a l a m posisi fieksi di s i k u d a n per-
gelangan tangan; dan langkah berjalan dilakukan setengah diseret dengan
j a n g k a u a n n y a y a n g p e n d e k - p e n d e k . dikenal sebagai g a y a berjalan Prak-
inso (gambar 5) oleh karena cara berjalan seperti itu adalah khas bagi pen-
yakit Prakinso. G a y a berjalan serebelar (gambar 6) iaiah cara berjalan di-
m a n a kedua tungkai dilangkahkan secara bergoyang-goyang d a n kaki di-
tapakkan secara ceroboh diatas tanah oleh karena kecepatan, jangkauan
dan tujuan gerakan voluntar tidak dapat dikendalikan akibat tergang-
g u n y a fungsi serebelum. G a y a berjalan serebelar dikenal juga sebagai
g a y a berjalan ataktik. Berjalan d i m a n a t u n g k a i sesisi tidak dapat diangkat
tetapi diayunkan sedikit ke samping dan kemudian ke depan serta lengan
pada sisi y a n g s a m a tidak d i l e n g g a n g k a n tetapi difleksikan pada sendi
pergelangan d a n siku secara kaku d i n a m a k a n gaya berjalan hemi-
paretik (gambar 7 ) . G a y a berjalan paraplegia spastika iaiah cara berjalan

Gambar 3
1. G a y a b e r j a l a n n o r m a l
2. G a y a b e r j a l a n Trendelenburg
 11

dimana kedua tungkai m e l a k u k a n gerakan fieksi dan ekstensi secara

k a k u , sehiingga jari-jari kaki m e n c e n g k e r a m sebagai u s a h a p e n j a g a a n agar
jangan jatuh. G a y a berjalan kaku seluruh tubuh berikut keempat anggota
gerak dikenal sebagai gaya berjalan robot y a n g khas bagi tetanus khronik.
G a y a berjalan y a n g dikenal sebagai 'steppage gait' (gambar 8) iaiah cara
berjalan s e o r a n g d e n g a n paraparesis flaksida atau paralisis peroneus.
Cara berjalannya iaiah sebagai berikut. Kaki diangkat secara berlebihan
o l e h k a r e n a k a l a u tidak, m a k a u j u n g jari-jari kaki j a t u h lunglai fdropfoot')
dan akan menggaruk tanah. Tungkai diayunkan jauh ke depan karena
k u r a n g k u a t n y a e k e s t e n s i di lutut.

Gambar 5
Gaya berjalan Parkinson
12

Gambar 6
G a y a berjalan serebelar

Pasien y a n g h e n d a k m a s u k k a m a r periksa dapat juga tidak berjalan,

m a l a i n k a n d i g o t o n g di a t a s u s u n g a n a t a u p u n berjalan dipapah. J u g a dari
k e n y a t a a n ini dapat d i s i m p u l k a n berbagai k e a d a a n patologik y a n g sangat
informatif bagi apa yang akan ditemukan nanti pada penyusunan a n a m -
nesa d a n pemeriksaan fisik-diagnostik. Paraplegia spastik dan flaksid,
kelemahan tubuh karena sudah lama menderita suatu penyakit, kelema-
han tubuh karena penyakit jantung/ginjal dan juga fraktur ditungkai atau
karena kesadaran m e n u r u n atau karena 'shock' dapat melatarbelakangi
d i g o t o n g n y a pasien di atas u s u n g a n atau dipapahnya seorang pasien
m a s u k ke kamar periksa.

BENTUK TUBUH

Dari jauh bentuk tubuh pasien sudah dapat dikenal dan memberikan
u m p a n kepada pemikiran asosiatif/korelatif. Obesitas, tubuh kurus
kering, seorang berpunggung bongkok, seorang berpunggung kaku,
t u b u h d e n g a n p e r u t b u n c i t , t u b u h d e n g a n k e p a l a terlalu b e s a r a t a u ter-
 Gambar 8
'Steppage gait'
14

lalu kecil d a n t u b u h akhondrondroplasia d a p a t dikenal secara l a n g s u n g

dari j a u h .
Pemikiran deduktif hasil observasi selayang pandang mengenai ben-
tuk tubuh dapat banyak m e n y u m b a n g k a n informasi yang berharga. Ob-
sesitas dapat d i h u b u n g k a n dengan hipertensi, k e l e m a h a n jantung, sakit
pinggang, osteoartritis, dsb. S e s u a i d e n g a n keluhan y a n g nanti akan di-
ketengahkan, m a k a punggung yang bongkok mendapat perhatian oleh
karena spondilitis tuberkulosa, spondilitis ankilopoetika, fraktur kompresi
pada osteoporosis dan gibus arkuatus senilis m e n i m b u l k a n deformitas
pada tulang belakang secara khas. Punggung yang kaku dapat dijumpai
pada penderita tetanus khrinik, spondilitis ankilopoetika, osteoporosis t u -
lang b e l a k a n g d a n p a d a s e m u a o r a n g y a n g m e n d a p a t nyeri setiap kali
punggungnya tergerak, misalnya karena fraktur ditulang belakang, spon-
d i l i t a s t u b e r k u l o s a d a n t u m o r s p i n a l i s . K e p a l a y a n g terlalu k e c i l a t a u ter-
lalu b e s a r m u d a h dikenal jika d i p e r b a n d i n g n y a t e r h a d a p t u b u h d i k e t a h u i .
Mikrosefaulus dan makrosefaulus sering dijumpai pada anak- anakterbe-
lakang m e n t a l . Jika anak s e m a c a m itu sudah agak besar dan dibawa
orangtua berkunjung ke dokter, m a k a observasi selayang pandang sudah
dapat m e m b e r i k a n bisikan, -sebelum keluhan orang tua ditanggapi-, bah-
w a yang akan dihadapi adalah kasus anak terbelakang mental. Seorang
dengan perut yang terlampau besar yang t a m p a k n y a sehat-sehat saja
banyak berkunjung ke dokter karena sakit pinggang atau sakit lutut.
Wanita hamil yang berkunjung ke dokter penyakit saraf pada u m u m n y a
mengidap medical sciatica'. Perut besar karena adanya asites atau tumor
a b d o m e n pada u m u m n y a dijumpai pada penderita yang datang ke praktek
d o k t e r p e n y a k i t s a r a f di a t a s u s u n g a n a t a u d i p a p a h k e l u a r g a n y a .
K e a d a a n n y a c u k u p serius dan kerapkali keluhannya iaiah nyeri karena
p r o s e s p a t o l o g i k di h e p a r a t a u o v a r i u m . S e o r a n g y a n g b e r t u b u h a k h o n -
droplastik tidak m e m p u n y a i korelat k h a s dengan suatu keluhan spesifik,
h a n y a p e r w u j u d a n badannya saja dapat langsung dikenal selayang pan-
dang, karena perawakannya pendek dengan anggota gerak terlampau
pendek-pendek pula, n a m u n struktur otot-ototnya sangat berkembang.

BENTUK DAN EKSPRESI WAJAH

Bentuk w a j a h ditentukan oleh faktor genetik, akan tetapi ekspresi

wajah mencerminkan keadaan emosional seseorang. Faktor genetik
hanya meletakkan bentuk pokok. Bentuk wajah berkembang dan berubah
seiring dengan suka-duka, sukses-kegagalan, sehat-sakit dan kepuasan-
kekecewaan dalam penghidupan seseorang. Perangai seseorang meru-
pakan ungkapan jiwa dan w a t a k n y a . Unsur dasar ekspresi u m u m n y a dan
perangai k h u s u s n y a iaiah gerakan otot. Gerakan otot y a n g m e n g a n g k a t
kedua sudut m u l u t keatas atau k e b a w a h sudah cukup m e m b e r i k a n ek-
spresi s e n y u m atau sedih. Gerakan o t o t kelopak m a t a yang dapat me-
n y e m p i t k a n m a t a melebarkan fisura palpebrale dapat m e n y u m b a n g k a n
ekspresi s e n a n g , sinis atau malu pada pelebaran m u l u t sebagai gerakan
p s i k o m o t o r i k s e w a k t u k e t a w a . Sehingga dalam pelukisan semantik juga
dibedakan s e n y u m sinis, s e n y u m malu atau s e n y u m senang. Ekspresi w a -
jah lebih d i p e r t a j a m dan terperinci lagi oleh gerakan bola m a t a . Penem-
patan bola m a t a pada situasi fisura palpebrale dan posisi sudut m u l u t ter-
t e n t u dapat m e n i m b u l k a n ekspresi senang gembira, senang sedih,
senang pura-pura atau p u n senang-nan-tegang (gambar 9). Perangai
emosional yang merupakan manifestasi kesadaran emosional membekas
pada w a j a h d a l a m b e n t u k lipatan kulit w a j a h , perubahan bentuk dasar
bibir dan pengendoran atau pengetatan kelopak m a t a .

Sedih Senyum pura-pura

Senyum-nan-tegang Senyum gembira

Gambar 9
Ekpersei wajah
16

Dalam keadaan sakit, dimana t o n u s o t o t meningkat secara sinam-

bung atau m e n u r u n , d i m a n a w a r n a kulit berubah menjadi pucat dan t o n u s
kulit berubah seiring dengan keadaan gizi, air dan elektrolit, sudah barang
t e n t u bentuk d a n ekspresi w a j a h berubah. Maka dari itu ekspresi w a j a h
dapat m e n c e r m i n k a n kesehatan badaniah dan m e n t a l . Adalah panting
sekali u n t u k dapat m e n e n t u k a n keadaan pasien dari hasil obervasi selay-
ang p a n d a n g . A p a k a h ia t a m p a k sakit atau tidak? Kesan yang diperoleh
dari observasi selayang pandang didasarkan atas adanya perubahan
w a r n a kulit w a j a h u m u m n y a dan merah bibir k h u s u s n y a ; relief w a j a h seki-
tar m a t a ; lipatan-lipatan kulit dahi dan kulit sekitar m u l u t dan 'sinar'mata
seseorang. Kesan 'saidt /(eras', 'sangat menderita', 'tidal< tampak saldt'
dan sebagainya d i s i m p u l k a n dan dideduksi berdasarkan suatu jenis ek-
presi w a j a h y a n g dicirikan oleh perubahan-perubahan diwajah tersebut di
atas. Pada g a m b a r 10 diperlihatkan ekspresi w a j a h yang dicirikan oleh li-
patan-lipatan kulit sekitar m u l u t , dahi dan m a t a .

a. b. a d. e.

Gambar 10
Ekpresi wajah
a. Menahan sakit; b. Menahan rasapahit;
c. Menahan pahil penghidupan: d. Menahan
rasa gelir; e. Menahan rasa masam.

Perubahan b e n t u k dan ekspresi w a j a h y a n g dapat dikenal dari jauh

iaIah w a j a h seorang penderita lepra lepromatosum, w a j a h seorang tiro-
toksikosis, pasien dengan akromegalia/sindroma Gushing, anak terbe-
lakang genetik, Penderita Parkinsonismus dan penderita paresis fasialis
perifer (gambar 6 1 ) .
Jika pasien sudah d u d u k berhadapan dengan dokter dan w a w a n c a r a
a n a m n e s t i k d i m u l a i , m a k a observasi y a n g lebih teliti dapat dilakukan
t a n p a diketahui oleh pasien. Dalam hal i t u , m a t a si pengamat tidak usah
ditatapkan pada w a j a h pasien. Secara santai dokter bertanya, namun ma-
t a n y a m e n g a m a t - a m a t i segala sesuatu yang m e m p u n y a i arti medik psik-
ologik atau pun sosio-ekonomik. Dalam situasi duduk berhadapan dengan
 17

pasien, setiap d o k t e r harus sadar b a h w a pasien j u g a dapat m e m b a c a eks-

presi d o k t e r n y a . Ketegangan, ketidaksabaran, keletihan, perasaan sim-
pati dan antipati serta k w a l i t a s dokter dapat terbaca oleh pasien. Maka
dari i t u , demi t e r p e n u h i n y a 'image'^ang diharapkan pasien dari dokter-
n y a , belajarlah bersikap santai, siap m e n o l o n g dan sabar dalam m enang-
gapi keluhan pasien.
Sering w a j a h m e m p e r l i h a t k a n perubahan w a r n a yang sugestif bagi
penyakit y a n g harus diselidiki lebih lanjut. Wajah yang pucat harus meng-
gugah si p e n g a m a t u n t u k melakukan penelitian m u k p s a dan akhirnya pe-
meriksaan darah lengkap u n t u k m e n e n t u k a n adanya anemia.
Bibir yang semua-semua biru dapat m e n u n j u k kepada adanya sia-
nosis y a n g m e n g i n g a t k a n u n t u k memeriksa j a n t u n g dan paru (torak)
seteliti-telitinya.
Il(terus dapat dikenal pada w a r n a kuning k o n y u n g t i v a yang sering lu-
put diketahui pada penerangan l a m p u listrik biasa; pada penerangan
lampu neon y a n g c u k u p t e r a n g masih dapat dikenal, dan pada penerang-
an m a t a hah paling m u d a h d ike ta h u i. Penyakit >4<yc//so/7 merubah w a r n a
w a j a h menjadi coklat t u a . Hematoma sublcutan karena pukulan di w a j a h
atau f r a k t u r baseos kranii dapat dijumpai di sekitar salah satu m a t a (he-
m a t o m a m o n o k e l ) atau disekitar d u a m a t a ( h e m a t o m a binokel). Gelem-
b u n g - g e l e m b u n g sepanjang perjalanan saraf tepi di belahan w a j a h adalah
herpes zoster yang biasanya d i t e m u k a n di k a w a s a n cabang o f t a l m i k u s N.
t r i g e m i n u s atau pada d a u n telinga (herpes zoster otikus). Keiopak mata
atas yang merah, bengkak, dan tidak dapat diangkat (oleh karena m . leva-
t o r palpebrale l u m p u h ) m e n u n j u k kepada adanya t r o m b o s i s sinus kaver-
nosus, atau erisipelas atau pun efek gigitan serangga.
A s i m e t r i w a j a h kentara adanya ptosis unilateral, baik karena paresis
N. Ill, miasteni gravis atau gangguan saraf simpatetik servikal yang
dikenal sebagai s i n d r o m a Horner. Pada kebanyakan penderita hemipare-
sis dapat dijumpai s i n d r o m a Horner unilateral dimana hanya ptosis yang
ringan t a m p a k dalam b e n t u k p e n y e m p i t a n ringan fisura palpebrale.
Atrofihemifasialis dapat dijumpai sebagai kelainan kongenital atau
kelainan yang idiopatik. Dalam hal ini, bukan saja o t o t yang atrofik,
melainkan t u l a n g fasial j u g a .
Baik paresis fasial akut atau tanda sisanya m e n i m b u l k a n asimetri w a -
jah. Dari jarak y a n g c u k u p j a u h dan lebih jelas lagi jika berhadapan m u k a ,
paresis fasial perifer dapat dikenal: fisura palpebrale sisi yang sakit t a m -
pak sedikit lebar dan kelopak m a t a sisi itu tidak ikut berkedip secepat
kelopak m a t a sisi y a n g sehat ( l a g o f t a l m u s ) ; m a t a di sisi yang sakit
m e n g e l u a r k a n b a n y a k air m a t a dan adakalanya b e r w a r n a lebih merah
dibanding d e n g a n m a t a di sisi y a n g sehat. Lipatan nasolabial sisi yang
sakit m e n d a t a r . Dan pasien w a n i t a pada u m u m n y a m e n u t u p i w a j a h
bagian b a w a h d e n g a n sapu t a n g a n n y a , jika berhadapan dengan dokter.
18

A t a u d u d u k dikamar t u n g g u dokter p u n , sapu t a n g a n itu dipegangnya un-

t u k m e n u t u p i m u l u t n y a , oleh karena m u l u t n y a terlihat mengok jika ia
s e n y u m atau k e t a w a (gambar 6 1 ) .
Sikap kedua bola m a t a sangat m e n e n t u k a n simetri w a j a h . Panda-
ngan seorang yang ju/ing biasa (tanpa kelumpuhan okular) sukar diketahui
mengarah k e m a n a , oleh karena kedudukan kedua bola m a t a tidak sejajar.
Persis . VI sesisi m e n i m b u l k a n s t r a b i s m u s konvergens sesisi yang
m u d a h dikenal oleh karena bola m a t a yang sakit selalu berada dekat s u d u t
m a t a nasal dan m e m u t a r ke arah hidung (gambar 5 2 ) . Paresis N. Ill sesisi
m e n i m b u l k a n ptosis, strabismus divergens dan midriasis pupil. Apabila
ptosis y a n g mengiringi paresis N. Ill ringan sekali, maka asimetri fasial
k e n t a r a , karena bola m a t a y a n g sakit berputar ke arah t e m p o r a l dan
berkedudukan lebih dekat pada s u d u t mata lateral. Apabila ptosis m e n u -
t u p i seluruh fisura palpebrale y a n g sakit, maka kedudukan bola m a t a
t e r s e b u t di atas baru dapat diketahui setelah kelopak m a t a atas diangkat
(gambar 5 3 ) .
Kesan yang didapat dari w a j a h yang ditentukan oleh ekspresi m a t a t i -
dak mengenai kehidupan emosional, akan tetapi juga mengenai daya pengli-
hatan. Seorang y a n g buta kentara pada pandangannya yang hampa. Jika
buta itu disebabkan oleh keratitis, maka kekeruhan kornea menghilang-
kan sinar m a t a sehat. Apabila buta bilateral disebabkan oleh gangguan
pada s a r a f n y a atau karena proses desak ruang intrakranial, maka kedua
m a t a y a n g t a m p a k n y a sehat melolong ke depan dan sedikit ke atas.
Pandangan y a n g h a m p a dapat dijumpai juga pada penderita Parkin-
sonismus, dan disamping itu tidak banyak gerakan o t o t terlihat pada w a -
j a h n y a , sehingga w a j a h secara keseluruhan t a m p a k m a t i . Ekspresi w a j a h
s e m a c a m itu dikenal sebagai fasies miopatia atau wajafi kedok. Sebagai
kebalikannya, t e r d a p a t w a j a h yang penuh dengan gerakan o t o t atau pan-
dangan m a t a y a n g tidak t e n a n g . Pasien yang gelisah tidak mau berjumpa
m a t a d e n g a n dokter. Pandangan sering pindah arah, demikian juga
badannya tidak bisa duduk dengan t e n a n g .
Pasien dengan 'tic' m e m p e r l i h a t k a n gerakan o t o t fasial involuntar.
Gerakan t e r s e b u t biasanya t i m b u l sejenak, tetapi berkali-kali pada
kelopak m a t a atas dan b a w a h atau di pipi sesisi. Adakalanya gerakan itu
t i m b u l dengan gencar, lagi pula kencang sekali sehingga m a t a sesisi dipe-
j a m k a n dan s u d u t m u l u t sesisi tertarik selama beberapa detik. Inilah gam-
baran spasmus fasial.
Seorang y a n g berhadapan dengan dokternya dan menceritakan nyeri
yang d i r a s a k a n n y a didaerah rahang b a w a h , dapat sekali-sekali berhenti
berbicara dan w a j a h n y a m e n u n j u k k a n ekspresi seperti spasmus fasial.
Gambar y a n g dilukis itu iaIah khas bagi seorang penderita neuralgia
t r i g e m i n u s idioptik y a n g sedang diserang neuralgia s e w a k t u mengutara-
kan penderitaannya.
 19

Pada w a k t u k e t a w a s u d u t mulut bibir terangkat secara l u w e s . Tonus

o t o t orbikularis oris dapat m e n i n g k a t , sehingga ekspresi k e t a w a tidak be-
bas dan m e n i m b u l k a n ekspresi meringis seperti ekspresi seorang y a n g se-
dang m e n a h a n sakit atau seorang y a n g meringis karena malu. Meringis
karena m e n i n g k a t n y a t o n u s o t o t y a n g dikenal sebagai risussardonikus
adalah khas bagi t e t a n u s . Ekspresi w a j a h y a n g menyerupainya dapat
diperlihatkan oleh penderita sklerodermia. Keketatan bibir karena meru-
bah s t r u k t u r kulit sekitar m u l u t akibat sklerodermia juga membatasi ter-
b u k a n y a m u l u t secara lebar dan l u w e s .
Kulit yang m e n u t u p i pipi dan samping hidung dapat memperlihatkan
nodula kecil-kecil y a n g berwarna coklat merah dengan kekuning-kuning-
an dan dikenal sebagai adenoma sebaseum. Kelainan kulit ini dapat t i m b u l
secara bergandengan dengan 'tuberous sclerosis' dan dinamakannya
penyakit Bourneville. Kelainan kulit w a j a h lain yang khas iaIah angioma
fasial unilateral y a n g dapat t i m b u l secara bergandengan dengan angioma
serebral kortikal ipsilateral, sehingga dinamakan angiomatosis ensefalo-
trigeminal, atau penyakit Sturge-Webar.
Jaringan parut pada w a j a h bekas luka di dahi, dagu, bibir dan di seki-
tar kulit m e n u t u p i os z i g o m a t i k u m pada u m u m n y a merupakan t a n d a
bekas j a t u h karena serangan epilepsi.

REAKSI MOTORIK PADA W A J A H

S e w a k t u d o k t e r berhadapan dengan pasien dalam penyusunan

a n a m n e s a , reaksi m o t o r i k pada w a j a h banyak memberikan informasi
yang berharga. Setiap gerakan fasial, baik yang voluntar m a u p u n y a n g in-
v o l u n t a r adalah gerakan psikomotorik, yaitu gerakan yang merupakan
manifestasi keadaan mental seseorang.
Sebagaimana telah diuraikan diatas, w a j a h seseorang banyak m e m -
berikan informasi t e n t a n g dirinya. W a j a h tidak usah ayu atau cakap u n t u k
m e n g e n t a r a k a n inteligensi yang t i n g g i , kepribadian yang luhur serta mar-
t a b a t y a n g t e r h o r m a t . W a l a u p u n b e n t u k w a j a h serta bagian masing-ma-
sing, seperti m a t a , mulut, hidung dsb., bersama dengan w a r n a kulit dan
lipatan-lipatan pada w a j a h banyak m e n g u n g k a p k a n keadaan badaniah
dan m e n t a l seseorang, n a m u n demikian reaksi motorik w a j a h lebih ba-
nyak m e n g u n g k a p keadaan mental m o m e n t a l . Keadaan mental s e w a k u
pasien berhadapan dengan dokter ini sangat penting untuk diketahui
dalam rangka evaluasi hasil pemeriksaan fisik-diagnostik secara relevan.
Seorang yang t a m p a k gelisah dapat berpalpitasi sejak ia memasuki kamar
periksa. Karena itu t e k a n a n darahnya dapat melonjak. Mengobati pasien
ini dengan obat antihipertensi adalah tidak t e p a t dan hal ini hanya terjadi
karena dokter y a n g bersangkutan luput mengenai nervisitas pasien setiap
kali diperiksa dokter.
20

'Tic' fasial benigna u m u m n y a t i m b u l pada orang d e w a s a dan anak

y a n g gelisah, t e g a n g dan merasa kurang a m a n . Seorang pasien psi-
koneoratik kebanyakan memperlihatkan grera/ran/jeMua/pada w a j a h n y a ;
yang satu selalu m e n g a n g k a t alisnya setiap kali ia m e n j a w a b pertanyaan;
yang lain m e m b u k a m u l u t n y a sejenak sebelum dan sesudah berbicara dan
yang lain lagi sangat sering berkedip m a t a . Walaupun para pasien dengan
gerakan fasial hebitual m e n y a n g k a l sifat neurotik sindroma y a n g disaji-
k a n n y a , gerakan fasial hebitual tersebut menghianati pernyataannya.
Seoran pasien y a n g mengalami depresi seringkali segan m e n j a w a b
p e r t a n y a a n - p e r t a n y a a n anamnestik. Seringkali ia menarik nafas dalam
serta panjang s e b e l u m ia m e n j a w a b pertanyaan, seolah-olah melegakan
h a t i n y a y a n g 'sumpeg', atau seolah-olah hendak m e n g u t a r a k a n pikiran-
nya b a h w a a p a p u n y a n g d i t a n y a k a n t o h tidak akan menghasilkan jalan
keluar b a g i n y a . Sebaliknya seorang pasien yang berkepribadian histerik
dan hipokondrik sangat sibuk menceritakan keluhan dan isi hatinya.
Hiperventilasi kata-kata atau logore ini hampir tidak memberikan kesem-
patan bagi dokter u n t u k melakukan interogasi.
Impresi y a n g didapat dari paras w a j a h tersebut diatas, sebelum pe-
meriksaan f i s i k - d i a g n o s t i k secara formal dimulai, dapat dilengkapi de-
ngan suara para pasien.

IMPRESI Y A N G D I D A P A T DARI SUARA

Cara seseorang berbicara mengentarakan suku bangsanya, lingkung-

an kehidupan, pendidikan, inteligensi, w a t a k , kepribadian dan keadaan
k e s e h a t a n n y a . W a l a u p u n berbahasa Indonesia, suku bangsa dan daerah
kediamannya diketahui dari ciri bahasa lisan yang dikenal sebagai logat.
Inteligensi dan pendidikan dapat diungkapkan oleh bahasa lisan karena
susunan dan pilihan kata-kata serta kejelasan lukisan semantiknya.
Seorang yang congkak dan ingin menonjolkan dirinya seringkali menggu-
nakan kata-kata asing, hiperbolik dan bombastik. Sedangkan seorang
yang cerdas n a m u n tidak berpendidikan tinggi dapat memberikan lukisan
semantik y a n g jelas dan plastik, penuh dengan perumpamaan yang tepat
dengan kata-kata yang sederhana.
Seorang y a n g s u d a h mulai pikun (dimensial), seorang yang neurotik
dan seorang y a n g agak b o d o h n a m u n b a w e l paling suka u n t u k mengu-
lang-ulangikeluhan atau kalimat t e r t e n t u . Pasien psikotik dan histerik da-
pat m e n j a w a b p e r t a n y a a n dengan menjerit-jerit dan perbuatan yang
aneh, seperti m e n e n d a n g - n e n d a n g , m e m b a n t i n g diri, menggigit, melu-
dah, d s b .
Suara serak harus d i t i u b u n g k a n dengan gangguan pita suara seisi.
Berbicara t a n p a suara, hanya d e n g a n menggerakan m u l u t dan bibirnya
saja dikenal sebagai afonia, yang dapat dijumpai pada gangguan gerakan
pita suara bilateral atau pada kasus konversi histerik. Suara sengau
m e n g e n t a r a k a n paresis palatum mole. Pelo adalah istilah bagi disartria
karena lidah kurang bebas dan lincah bergerak karena hemiparesis, pare-
sis lidah perifer atau akibat lidah y a n g nyeri karena luka atau s a r i a w a n .
Irama dan kelancaran serta k e t e t a p a n pengucapan kata-kata dalam kali-
m a t sangat t e r g a n g g u karena gangguan fungsi serebelum. T e m t a m a lafal
r dan I m e n g g a n g g u kelancaran laju dan mengacaukan irama bahasa lisan,
sehingga kalimat d i u c a p k a n secara t e r p u t u s - p u t u s dengan nada
penekanan pada setiap suku k a t a , y a n g dikenal dengan irama atau nada
stakato. G a n g g u a n berbicara yang menyerupai disartria serebelar de-
ngan p e n g u c a p a n kata-kata j a u h dibelakang mulut, sehingga sukar di-
m e n g e r t i , iaIah disartria y a n g dijumpai pada penderita paralisis pseudo-
bulbar.
Cara berbicara penderita penyakit Parkinson adalah khas, y a i t u : lam-
bat, menonton dan suaranya lemah serta gemetar.
Suara pasien d e n g a n dekopensasio kordis kardiomiopatia, pneumo-
nia, pleuritis e k s u d a t i v a dan seorang yang kakhektik karena sebab apa-
pun iaIah lemah dan cara berbicaranya t e r p u t u s - p u t u s karena dispne.
Gangguan suara dan pengucapan kata bahasa lisan yang diuraikan diatas
t e r g o l o n g dalam dislalia.
G a n g g u a n berbahasa karena lesi di s t r u k t u r otak yang dikenal seba-
gai daerah Broca dan Wenicke dikenal sebagai afasia. W a l a u p u n gejala
afasia dapat dikenal sebelum pemeriksaan fisik-diagnostik secara f o r m a l
dimulai, n a m u n demikian pembahasannya akan dilakukan nanti pada ha-
laman 5 6 7 .
Kesan y a n g dihasilkan oleh observasi selayang pandang dan j u m p a
m u k a s e w a k t u duduk berhadapan harus merupakan hasil observasipre-
liminer dan t i d a k boleh dijadikan 'spot diagnosis', yaitu p e m b u a t a n diag-
nosa berdasarkan satu t a n d a klinis atau kelainan khas dalam observasi se-
layang p a n d a n g atau pemeriksaan fisik-diagnostik f o r m a l . Ketetapan
'spot diagnosis' harus selalu ditinjau dari data anamnestik dan dari hasil
fisik-diagnostik' t i d a k usah diragukan misalnya seperti dalam hal penyakit
Parkinson, Recklinghausen, Bourneville, sindroma Down dsb. A k a n tetapi
h e n d a k n y a keterampilan observasi selayang pandang dikembangkan un-
t u k m e m p e r m u d a h penganalisaan klinis yang t e p a t dalam w a k t u yang
singkat.

KEPUSTAKAAN

A s a n o , H.
Faces never lie. The N e w A r t of Japanese Physiognomy.
Rikugei, Publ. Hause, T o k y o , 1 9 6 4 .
 Body Language, Pan Books, London, 1 9 7 1 .

Frijda,N.H.
De Betekenis van de Gelaatsespressie, G.A. V a n Oorschot Uit-
gever, A m s t e r d a m , 1 9 5 6 .
 BAB III

ANAMNESA

A n a m n e s a merupakan bagian terpenting dalam pemeriksaan klinis.

A n a m n e s a berarti r i w a y a t penyakit yang seharusnya merupakan r i w a y a t
penyakit pasien sendiri sebagaimana diceritakan kepada dokter.
Oleh karena r i w a y a t penyakit yang dinamakan anamnesa itu dibuat
u n t u k pengertian dan pengenalan sebab musabab penyakit yang diderita,
maka dokter harus m e m b i m b i n g pasien, tanpa mempengaruhi, dalam
m e n g u t a r a k a n dan melukis g a m b a r a n p e n y a k i t n y a . Tidak semua pasien
fasih berbahasa Indonesia, pun tidak semuanya cerdas, namun demikian,
dari seorang dokter diharapkan, b a h w a ia dapat mengerti apa yang dimak-
sud oleh bahasa pasiennya, baik yang b o d o h , cerdas, berpendidikan, buta
huruf m a u p u n y a n g bisu.
M e n y u s u n anamnesa yang lengkap dan relevan adalah tidak m u d a h .
Untuk itu diperlukan lebih banyak keterampilan dan pengalaman daripada
u n t u k m e l a k u k a n pemeriksaan fisik-diagnostik. W a k t u , diplomas!, ke-
r a m a h - t a m a h a n , kesabaran, pengendalian diri dan tindak-tanduk yang
m e n g e n t a r a k a n perhatian dan simpati adalah asensial. A n a m n e s a yang
t e r s u s u n dengan baik hanya dapat diperoleh jika dokter bersikap selaku
t e m a n serta s o p a n dan m e m u s a t k a n perhatiannya kepada pasiennya,
siap sedia u n t u k m e n o l o n g , bertanya baik-baik dalam nada yang menen-
t r a m k a n dan sama sekali tidak t a m p a k terburu-buru.
Cara m e m b u a t anamnesa pasien masing-masing dapat berbeda,
tetapi pada u m u m n y a acara penyusunannya adalah selalu sama. Dapat
dipercaya atau t i d a k n y a s u a t u anamnesa, seluruhnya t e r g a n t u n g pada
k e m a m p u a n dan kwalitas dokter yang m e n y u s u n n y a . Kemampuan u n t u k
menilai relevansi suatu informasi d a n k e m a m p u a n u n t u k dapat m e m -
bedakan esensi dan nonsense adalah penting dalam penyusunan anam-
nesa.

GARIS-GARIS BESAR UNTUK M E N C A T A T A N A M N E S A

A n a m n e s a y a n g sudah selesai dibuat, harus merupakan suatu karan-

gan integratif y a n g m e n g a n d u n g data yang diberikan oleh pasien secara
sukarela dan d i t a m b a h . d e n g a n informasi yang diperoleh melalui intero-
gasi.
Catatan anamnestik harus rapi, mudah dibaca, terbagi menurut fasal
demi fasal, singkat dalam sususan bahasa yang baik. Penggunaan sing-

23
24

katan yang berlebihan harus dihindari, karena hal itu mungkin tidak dapat
dipahami oleh p e m b a c a - p e m b a c a lain.
U r u t a n c a t a t a n anamnesa adalah sama dengan u r u t a n yang diikuti
dalam p e m b u a t a n n y a , y a k n i : I. Data informatif statistik, II. Keluhan
u t a m a , III. R i w a y a t penyakit yang sedang diderita, IV. Peninjauan fungsi
dan keadaan seluruh organ t u b u h , V. R i w a y a t penyakit terdahulu, V I . Ri-
w a y a t pribadi dan VII. R i w a y a t keluarga.

I. D A T A INFORMASI STATISTIK

A. Tanggal anamnesa dibuat

B. Nama Kelamin Umur S t a t u s Keluarga
Alamat Suku Bangsa T e m p a t lahir
Agama Pekerjaan ..Alamat yang dapat dihubungi
C. Orang-orang y a n g dapat m e m b e r i k a n informasi dan apakah
mereka dapat dipercaya.
D. Sudah berapa kali pernah d i r a w a t dalam rumahsakit.
E. Ringkasan dari p e r a w a t a n - p e r a w a t a n terdahulu di rumah-sakit,
dengan c a t a t a n tanggal masuk dan keluar rumahsakit, daftar di-
agnose, keadaan-keadaan s e w a k t u keluar rumahsakit, laporan
operasi, komplikasi-komplikasi, hasil dan sifat ' o p n a m e - o p n a m e '
t e r d a h u l u . C a t a t a n nama dan alamat dokter pribadi dan dokter-
d o k t e r y a n g pernah m e r a w a t pasien.

II. KELUHAN U T A M A

Secara s i n g k a t keluhan u t a m a dicatat sebagaimana disajikan oleh

pasien sendiri dengan kata-kata aselinya dan sudah berapa lama keluhan
itu m e n g g a n g g u pasien.

III. R I W A Y A T PENYAKIT Y A N G SEDANG DIDERITA

A. Pencatatannya harus dalam urutan yang wajar.
1. M u l a t l m b u l n y a . Perhitungan m u l a t i m b u l n y a manifestasi penya-
kit sejak hari terakhir pada mana pasien masih merasa sehat.
2. Khronologi t i m b u l n y a gejala-gejala.
Kejadian dan gejala-gejala y a n g t i m b u l sehubungan dengan pe-
n y a k i t y a n g sedang diderita harus dicatat secara cermat dan
m e n u r u t khronologi. Gunakan bila m u n g k i n penanggalan khusus
atau j u m l a h hari, m i n g g u , bulan atau t a h u n sebelum anamnesa
ini dibuat atau dicatat menurut usia pasien pada mana gejala t i m -
bul atau kejadian m e n i m p a pasien.
3. Perjalanan penyakit.
Setiap t a h a p perjalanan penyakit yang sedang diderita harus di-
 25

catat m e n u r u t fasal demi fasal. Dan ditegaskan kapan tahap

m a s i n g - m a s i n g i t um u l a i t i m b u l . M e n g e n a i hal ini h a r u s diada-
k a n pencatatan tentang 7 hal penting sekitar setiap gejala atau
tanda patologik yang diceritakan oleh pasien, yaltu :
a. Lokalisasi keluhan atau kelainan.
b. B a g a i m a n a s i f a t k e l u h a n a t a u k e l a i n a n ?
c. S e b e r a p a k e r a s n y a k e l u h a n a t a u s e b e r a p a b e s a r n y a k e l a i n a n
itu?
d. Kapan timbulnya dan bagaimana perjalanan selanjutnya.
e. Bagaimana mulatimbulnya?
f. F a k t o r - f a k t o r a p a k a h y a n g m e r i n g a n k a n a t a u m e m p e r b e r a t
keluhan, gejala atau kelainan?
g. Gejala-gejala atau tanda-tanda patologik apakah yang m e n y -
ertai/mengiringinya?
4. Terapi d a nsegala tindakan pemeriksaan yang telah diseleng-
garakan harus dicatat, berikut d e n g a n n a m a obat dan hasil tin-
dakan pemeriksaan.
5. DIagnosa penyakit-penyakit sewaktu di'opname' dahulu harus
dicatat dengan n a m a d a n alamat dokter yang menentukan-
nya.
6. Uraian mengenai perjalanan penyakit selama m a s a di antara
p e r a w a t a n terakhir dan saat pasien d i w a w a n c a r a i ini.
B. Pencatatan m e n g e n a i pengaruh penyakit y a n g diderita sekarang ini
terhadap keadaan kesehatan u m u m pasien.
Bagaimana dengan nafsu m a k a n , tidur m a l a m , pekerjaan, kegiatan
sosial dan kehidupan keluarga selama sakit?
C. Pencatatan mengenai efek psikologik penyakit.
B a g a i m a n a pasien bereaksi terhadap penyakitnya? IVIengertikah be-
tapa berat/ringannya penyakit y a n g diderita ini? A p a k a h pasien ce-
mas, tertekan, takut atau cepat marah karena penyakitnya?

IV. PENINJAUAN FUNGSI DAN KEADAAN SELURUH

ORGAN DI DALAM TUBUH

Peninjauan ini dilakukan m e n u r u t urutan seperti tercantum di b a w a h

ini.
Gejala-gejala d a nperubahan-perubahan yang m e m p u n y a i hubungan
d e n g a n p e n y a k i t s e k a r a n g ini h a r u s d i c a t a t d a l a m fasal r i w a y a t p e n y a k i t
yang sedang diderita dan tidak usah diulangi dalam fasal peninjauan
u m u m fungsi dan keadaan seluruh organ.
1. Hal-hal u m u m
Berat badan bertambah/susut, berapa kilogram dalam jangka
26

w a k t u berapa lama?
Faktor-faktor yang mempengaruhi berat badan.
K e l e m a h a n , kelelahan, malaise (renjang).
D e m a m , menggigil, banyak berkeringat (siang/malam)?
2. Kullt
Gatal, perubahan pigmentasi dan warna lainnya.
K e c e n d e r u n g a n u n t u k m e m a r , luka-luka? Kulit bagian m a n a ?
Kekeringan kulit yang berlebihan.
Kulit menjadi kasar/halus?
R a m b u t kulit b e r t a m b a h banyak?
Perubahan bentuk dan warna kuku.
• M e m a k a i cat r a m b u t a t a u o b a t - o b a t lain y a n g m u n g k i n t o k s i k ?
3. Kepala
S a k i t k e p a l a ? F u s i n g ? N y e r i w a j a h ? (bila d i j a w a b positif, k e t u j u h
persoalan mengenai setiap keluhan harus dicatat)
Pernah mengalami t r a u m a kapitis?
4. Mata
N y e r i di s e k i t a r o r b i t a , di d a l a m / b e l a k a n g b o l a m a t a ?
D a y a p e n g l i h a t a n , m e n g g u n a k a n k a c a m a t a , berapa kali t u k a r
kaca mata?
Ada diplopia?
Infeksi, glaukoma, katarak?
5. Telinga
Nyeri.
Pendengaran.
Tinitus, vertigo.
Infeksi, mastoiditis.
6. Hidung dan sinus-sinus
Nyeri sinusitis,
Epitaksis.
Hidung sering tersumbat?
Sering pilek d a n berbangkis (bersin)?
7. Rongga mulut
Sakit gigi.
Ekstraksi gigi terakhir.
P e r a w a t a n gigi geligi.
S e r i n g s e r l a w a n ; bibir, gusi, lidah sering berdarah?
Gangguan pengecapan.
Serak.
Pernah menjalani tonsilektomi?
8. Leher
Nyeri.
Gerakan leher terbatas?
 27

P e m b e s a r a n glandula tiroid.
9. Kelenjar limfa.
Nyeri atau p e m b e n g k a k a n pada kelenjar-kelenjar limfa leher, ak-
sila, epitrokhlear a t a u inguinal?
10. Buah dada
Nyeri
A d a t u m o r ? Papila m a m a mengeluarkan sekresi?
Sudah dioperasi?
11. S i s t e m a resplratorik
Nyeri dada
Pleuritis, batuk, d a h a k (sifat, j u m l a h , w a r n a dsb.), batuk darah?
Bernafas terengah-engah, stridor, astma, bronkhitis.
P n e u m o n i a , tuberkulosis atau ada kontak dengan penderita tu-
berkulosisi, tanggal pemotretan rontgen paru-paru terakhir.
' 1 2. Sistema kardiovaskular
Nyeri atau rasa tidak enak prekordial/retrosternal?
Palpitasi.
Dispne kalau bertenaga/dispne istirahat, dispne paroksimal
malam?
Ortopne.
Edema.
Sianosis.
Riwayat penyakit jantung bawaan, d e m a m reumatik (mani-
festasinya harus disebut).
Hipertensi, penyakit jantung koroner, hasil E K G terakhir.
1 3. S i s t e m a gastrointesnital
Nafsu makan.
Tidak tahan makanan apa?
Disfagia (terutama kalau menelan makanan yang padat/encer
atau minuman).
Rasa terbakar retrosternal? {'heartburn').
Nyeri atau rasa tidak enak di epigastrium setelah m a k a n ?
Nyeri kolik e m p e d u , ikterus, bertahak, mual, m u n t a h darah,
kembung?
Sifat, bentuk dan w a r n a tinja (berdarah, melena, berwarna d e m -
pul, diare), obstipasi.
K e a d a a n r e k t u m (gatal, wazir, fisur, fistel).
Ulkus, penyakit empedu, hepatitis, ependesitis?
Kolitis, parasit, hernia?
14. Sistema genitourinal
Saluran kencing:
Kolik renal. F r e k w e n s i kencing. K e n c i n g m a l a m . Poliuria. Oli-
guria. G a n g g u a n miksi (retensio, terkencing-kencing, ngompol).
 Disuria. H e m a t u r i a . A l b u m i n u r i a , piuria, Nefritis, e d e m a fasial.
Batu ginjal. Pernah menjalani sistoskopi. ,> >
Kelamin:
Nyeri testis, skrotum membengkak?
R i w a y a t haid (yang terakhir, menarkhe, siklus, sklus haid, la-
m a n y a haid, j u m l a h n y a , nyeri y a n g mengiringi haid s e b e l u m , se-
lama d a nsesudahnya). Perdarahan antar haid. Cairan getah
y a n g keluar dari vagina. R i w a y a t k e l a m i n d a n k e g u g u r a n , k o m -
plikasinya. M e n o p a u s e dan gejala-gejalanya. Gonore/sifilis?
15. Ekstremitas
Klaudikasio intermitens.
Varises, tromboflebitis dan komplikasinya.
Artralgia, kaku, bengkak pada persendian.
Artritis reumatoid, osteoartritis, bursitis, encok.
Tapak kaki ceper, Osteomielitis, fraktur tulang.
Mialgia, kejang keram.
Paresisi, paralisis ( m o n o , h e m i , tetra atau paraparesis).
16. Punggung dan pinggang
Nyeri, lokasi dan radiasinya.
Pembatasan gerakan tulang belakang.
Gibus.
Iskhialgia atau 'medicalsciatica'.
17. Sistema saraf u m u m
Sinkope/hilang kesadaran.
K o n v u i s i (febril/epilepsi)
Meningitis/ensefalitis
Pernah mengidap 1 .\.N'stroke'?
Gangguan berbicara, status emosi, orientasi, ingatan.
G a n g g u a n gerakan (hilang ketangkasan, k e l u m p u h a n , gerakan
involuntar, seperti tremor, atetosis, khorea dsb).
A d a nyeri radikular, neuralgia, neuritis?
A d a defisit sensorik? Berpola radikular, neuritik, hemiparestetik,
paraparestetik atau tetraparestetik?
1 8. Sistema hemopoetik
Kecenderungan untuk berdarah pada kulit/mukosa?
Anemia dan pengobatannya.
Jenis golongan darah, tranfusi darah dan reaksinya?
Anafilaksia.
Pernah menggunakan obat sitostatik atau mengalami penyi-
naran terapeutik?
19. Sistema endokrin
R i w a y a t p e r t u m b u h a n d a n gizi.
 29

Fungsi kelenjar tiroid.

Diabetes.
Hirsutismus dan perubahan tanda kelamin sekunder?

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A l e r g i t e r h a d a p o b a t , m a k a n a n ? A d a a s t m a , e k s e m a , urti-karia p e -
nyakit serum?
Imunisasi (kapan dan reaksinya) terhadap dipteria, tetanus, pertusis,
t . b . c , poliomielitis, cacar, tifus abdominalis, tifoid, d e m a m kuning. P e -
nyakit infeksi akut: W a k t u anak-anak, seperti tampek, d e m a m skarlatina,
difteria, poliomielitis.
Penyakit infeksi w a k t u dewasa: influenza, tifoid, malaria, tuberku-
iosa.
P e m b e d a h a n : Jenis pembedahan harus dicatat berikut hasil/kompli-
kasinya serta tanggal operasi dan nama/alamat dokter bedahnya.
Luka: jenis, lokasi, akibat dan tanggal harus dicatat.
Kemiliteran: Sifat d a nlamanya dinas kemiliteran. Pernah dirawat
karena g a n g g u a n psikiatrik, gonore, t r a u m a kapitis.
Ringkasan p e r a w a t a n - p e r a w a t a n terdahulu di r u m a h s a k i t lain.
T a n g g a l 'opname' dan 'ontslag', diagnose, keadaan s e w a k t u keluar ru-
m a h s a k i t , operasi, komplikasi, hasil dan sifat setiap p e r a w a t a n di d a l a m
rumahsakit harus dicatat.

VI. R I W A Y A T PRIBADI
Kebiasaan: Tidur, m i n u m (kopi, teh, alkohol), merokok, m e n g g u -
n a k a n laksansia, sedativa, obat-obat lain, vitamin, k e g e m a r a n , rekreasi,
gerak badan.
Kebiasaan abnormal: pecandu obat bius/perangsang/alkohol.
Pendidikan: H a n y a S D saja, Sekolah Lanjutan Pertama/Atas, Univer-
sitas.
Riwayat pekerjaan :
a. Pekerjaan dulu dan sekarang, adakah resiko badaniah dalam peker-
jaan.
b. Berapa kali ganti pekerjaan, berapa l a m a m e n j a b a t setiap pekerjaan.
c. L i n g k u n g a n kerja d a n b e r a p a j a m setiap kali b e r t u g a s .
d. Sikapnya terhadap pekerjaan dan majikan (puas, terjamin, tegang)?
S t a t u s p e r k a w i n a n : b e r a p a kali n i k a h , l a m a n y a setiap p e r k a w i n a n ,
penyesuaian dan kebahagiaan keluarga.
Riwayat kehidupan seksual: perubahan shwat dan kegiatan seksual
marital dan ekstramarital.
Lingkungan: kondisi penghidupan, jumlah penghuni rumahtangga,
rumah bertingkat, berapa banyak pekerjaan rumah, hubungan dengan
masyarakat.
30 i^if
Evaluasi kepribadian, terutama:
a. A p a b i l a p a s i e n m e n y a t a k a n d a l a m a n a m n e s a b a h w a ia m e n g a l a m i
gangguan emosi, seperti cemas, depresi, dendam kesumat atau tidak
puas dalam pekerjaan dan rumahtangga.
b. Apabila pasien m e n g e l u h t e n t a n g a d a n y a pusing, palpitasi hiperhi-
drosis, tangan-kaki dingin, pegal-pegal dsb.
c. Apabila tidak ada cukup tanda-tanda organik yang relevan bagi keluh-
an pasien.

VII. R I W A Y A T KELUARGA
Y a n g m a s i h hidup (usia, keadaan kesehatannya): Ibu, A y a h , saudara,
anak, istri/suami.
Y a n g s u d a h meninggal (usia sebab kematian).
D a t a t e r s e b u t di a t a s d i c a t a t d a l a m b e n t u k d a f t a r .
A d a k a h r i w a y a t penyakit keluarga yang berjenis kanker, leukemia, lim-
f o m a , migraine epilepsi, tuberkuiosa, penyakit jantung koronar, hiper-
t e n s i , n e f r i t i s , 'stroke', penyakit jiwa, anemia atau penyakit hematologik
lain, diabetes m e l i t u s , obesitas, g a n g g u a n kelenjartiroid, penyakit alergik
d a n p e n y a k i t - p e n y a k i t lain y a n g telah disebut d a l a m a n a m n e s a pasien.
Sebagaimana dapat diperhatikan, anamnesa yang telah diuaraikan
d a l a m garis besar itu berlaku u n t u k setiap jenis penyakit, baik yang ter-
golong dalam bidang neurologi maupun tergolong dalam bidang kedok-
t e r a n klinis lain.
Seorang dokter y a n g selalu dapat m e n u m p u l k a n esensi riwayat pe-
n y a k i t s e t i a p p a s i e n n y a t a n p a b a n y a k k e s u k a r a n , m e m p u n y a i ciri s e o r a n g
m e d i k u s praktikus yang berhasil. Mereka yang selalu mengeluh tentang
kesulitan u n t u k m e m p e r o l e h n y a , harus lebih mencari k e k u r a n g a n n y a
p a d a diri s e n d i r i d a r i p a d a di p i h a k p a r a p a s i e n . D a l a m m e n y u s u n a n a m -
n e s a diperlukan sikap d o k t e r y a n g m e n d a p a t k e p e r c a y a a n p e n u h dari
pasien. Dan pasien akan memberikan segala m a c a m informasi, bilamana
dokter menanyakannya secara tepat dan relevan. Walaupun m e m a n g
benar, b a h w a seni kedokteran tercermin dalam penyusunan anamnesa,
n a m u n d e m i k i a n , d a l a m seni itu h a n y a l a h sebagian kecil saja y a n g bersi-
fat inspirasi. Sebagian besar seni kedokteran bersifat transpirasi, yang
berarti usaha u n t u k memiliki pengetahuan tentang sebayak mungkin
gambaran penyakit dan perbandingan-perbandingan satu terhadap yang
lain. K h u s u s u n t u k m e l e n g k a p i p e n y u s u n a n a n a m n e s a neurologik, m a k a
d a l a m bab-bab b e r i k u t n y a diberi c o n t o h - c o n t o h p e n y u s u n a n a n a m n e s a ,
sekaligus pelukisan berbagai gejala dan sindroma neurologik. D e n g a n
p e n g e t a h u a n ini p e n g a r a h a n i n t e r o g a s i a n a m n e s t i k lebih d i m e n g e r t i d a n
relevansinya dapat m e m b e k a s dalam ingatan.
 31

KEPUSTAKAAN

Adams, R.D. dan Victor, M .

Principles of Neurology. McGraw-Hill Book C o .A Blackiston
Publication. N e w Y o r k , S t .Louis, etc. 1 9 7 7 .

Byrne, P.S. d a nLong, B.F.L.

Doctor talking to Patients. Her Majesty's Stationary Office, Lon-
don, 1976.

M c C o m b s , R.P.
Internal Medicine in General Practice. W . B .Saunders C o .
Philadelpia a n dLondon, 1 9 4 8 .

Toole, J.F.
S o m e A s p e c t s o f t h e N e u r o l o g i c I n t e r v i e w . D i : Special Tech-
niques for Neurologic Diagnosis. 1 - 9 .F . A . Davis & C o . Phila-
delpia, 1 9 6 9 .
 BAB IV

ANAMNESA KASUS SAKIT KEPALA

' S a M / c e p a / a ' m e r u p a k a n k e l u h a n u t a m a y a n g paling sering disaji-

kan kepada dokter. Setiap jenis 'sa/r/Y/repa/a'mempunyai dasar organik,
w a l a u p u n pada sebagian dasar organiknya bersifat psiko-organik. Bagi
k e b a n y a k a n o r a n g kepala m e n d u d u k i p o s i s i y a n g m a h a p e n t i n g . A k a l -
budi, niat, m i n a t dan s e m a n g a t dianggap bersumber di otak yang berada
di d a l a m k e p a l a . S e b a g a i k e l a n j u t a n p a n d a n g a n i t u , m a k a k e g a g a l a n d a n
k e k e c e w a a n d a l a m u s a h a d a n pekerjaan m u d a h diniali sebagai hasil
f u n g s i o t a k y a n g t e r g a n g g u . A n g g a p a n inipada gilirannya, sedikit d e m i
sedikit m e n y u s u n k e t e g a n g a n m e n t a l , karena berbagai m a c a m hal d i -
terka dan diduga sebagai penyebab disfungsi otak. Keadaan demikian
yang berlarut-larut m u d a h menimbulkan ketegangan pada otot kepala
leher-bahu. D a n keadaan yang mendasari 'sakit kepala' psiko-
organik.
O r a n g - o r a n g y a n g c e n d e r u n g 'sakit kepala' memperlihatkan sifat
kepribadian yang tidak banyak berbeda. Mereka rata-rata tergolong
d a l a m k e l o m p o k yang m e m p u n y a i perasaan yang kurang mantap, selalu
s a n g s i a k a n k e m a m p u a n diri s e n d i r i d a n m u d a h m e n j a d i g e n t a r d a n
t e g a n g . Pada u m u m n y a orang-orang k e l o m p o k itu lebih rajin, t e k u n dan
tertib d a l a m pekerjaan d e m i m e n g e j a r s u k s e s material dan ideal. D a l a m
m e n g e j a r s u k s e s itu s e m a n g a t m e l a m p a u i k e m a m p u a n fisik dan bekerja
dalam kondisi seperti i t u m u d a h menciptakan ketegangan. Terutama
o t o t - o t o t k e p a l a - l e h e r - b a h u t e r i i b b a t d a l a m k e t e g a n g a n m e n t a l d a n 'sakit
/repa/a'psiko-organik merupakan manifestasi keadaan tersebut.
D a s a r organo-organik b a g i ' s a / r / Y / r e p a / a ' i a i a h p e r a n g s a n g a n t e r h a -
dap bangunan-bangunan di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap
rangsang nyeri. B a n g u n a n - b a n g u n a n ekstrakranial yang peka nyeri iaiah
o t o t - o t o t opksipital, t e m p o r a l dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri s u b k u -
tis dan periostium tengkorak. Tulang tengkorak sendiri tidak peka-nyeri.
B a n g u n a n - b a n g u n a n intrakranial y a n g peka-nyeri terdiri dari m e n i n g e s ,
t e r u t a m a dura basalis dan m e n i n g e s yang mendingini sinus v e n o s u s serta
arteri-arteri besar pada basis otak. S e b a g i a n besar dari jaringan o t a k
sendiri tidak peka-nyeri.
Perangsangan terhadap bangunan-bangunan tersebut di atas dapat
berupa:
(a) I n f e k s i s e l a p u t o t a k ( m e n i n g i t i s / e n s e f a l i t i s ) .
(b) Iritasi k i m i a w i t e r h a d a p s e l a p u t o t a k , s e p e r t i p a d a p e n d a r a h a n s u b -
dural atau setelah dilakukan p n e u m o kontras ensefalografi.

32
 33

(c) Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, pe-
n y u m b a t a n lintasan likwor, trombosis sinus venosus, edema sere-
bri a t a u t e k a n a n intrakranial y a n g m e n u r u n s e c a r a tiba-tiba d a n c e p a t .
(d) V a s o d i l a t a s i a r t e r i i n t r a k r a n i a l a k i b a t k e a d a a n t o k s i k ( s e p e r t i p a d a
infeksi u m u m , intoksikasi alkohol, intoksikasi C O , reaksi alergik),
ganguan metabolik (seperti hipoksemia, hiplogekimia dan hiperkap-
nia), p e m a k a i a n obat vasodilatasi, keadaan pasca kontusio serebri,
insufisiensi serebrovaskular akut, tekanan darah sistemik yang
melonjak secara tiba-tiba (seperti pada nefritis akut, feokhromosi-
t o m a d a n i n t o k s i k a s i k a r e n a k o m b i n a s i 'monoamine oxydase in-
hibitor' d e n g a n t y r a m i n e ) .
(e) G a n g g u a n p e m b u l u h d a r a h e k s t r a k r a n i a l , m i s a l n y a v a s o d i l a t a s i
( s e p e r t i p a d a m i g r a i n e d a n 'clusterheadache') dan radang (arteritis
temporalis).
(f) G a n g g u a n t e r h a d a p o t o t - o t o t y a n g m e m p u n y a i h u b u n g a n d e n g a n
kepala, seperti pada spondilosis servikalis.
( g ) N y e r i r u j u k a n ('referredpain') dari d a e r a h m a t a ( g l a u k o m a , iritis),
sinus (sinusitis), b a s e o s kranii ( k a r s i n o m a nasofarings), gigigeligi
(pulpitis d a n m o l a r k e t i g a y a n g m e n d e s a k gigi) d a n d a e r a h leher
(spondilosis servikal).
M a k a s e c a r a p r a k t i s k a s u s - k a s u s 'sakit kepala' dapat d i b a g i d a l a m
dua k e l o m p o k . K e l o m p o k p e r t a m a terdiri dari para penderita y a n g m e n y a -
j i k a n k e l u h a n m 'sakitkepala'sehagai keluhan utama dan tunggal, dengan
sedikit tanda-tanda keorganikan dan banyak manifestasi psikoorganik.
Kelompok kedua m e n c a k u p para penderita yang merasakan 'kepalanya
sakit' o\eh k a r e n a m e n d e r i t a p e n y a k i t , y a n g m e n i m b u l k a n p e r a n g s a n g a n
terhadap b a n g u n a n - b a n g u n a n y a n g peka-nyeri dan juga tanda-tanda de-
fisit n e u r o l o g i k . K e l o m p o k k e d u a ini m e m p e r l i h a t k a n b a n y a k t a n d a - t a n d a
keorganikan dan sedikit manifestasi psiko-organik.
A d a p u n w a w a n c a r a a n a m n e s t i k y a n g dapat m e n g u n g k a p k a n sifat- si-
fat berbagai jenis 'sa/r/f/repa/a'iaIah sebagai berikut:
a . S u d a h b e r a p a - l a m a 'sakit kepala'l
b. T i m b u l s e t i a p h a r i s e c a r a t e r u s m e n e r u s a t a u s e k a i i - k a l i s a j a ?
c . S e t i a p k a l i m e r a s a 'sakitkepala', berapa lama sakit itu berlangsung?
d. Bagian kepala m a n a y a n g terasa sakit? Selalu belahan k a n a n atau
kiri saja, t e r u t a m a di peiipis, d i d a e r a h m a t a , dahi, s u b o k s i p i t a l , di
ubun-ubun atau seluruh kepala.
e . L u k i s k a n l a h 'sakit kepala' \Xu. S e p e r t i a p a r a s a n y a ?
f. K a p a n d a n d a l a m k e a d a a n a p a ' s a / r / r / r e p a / a ' b a n g k i t ?
g. B a g a i m a n a m u l a t i m b u l n y a ? L a n g s u n g m e n j a d i s a k i t ? S e c a r a ber-
angsur-angsurkah? Setelah kurang tidur m a l a m , setelah mengidap
flu dsb.? Didahului oleh b a n g k i t n y a gejala-gejala lain, seperti mual,
penglihatan berkunang-kunang, penglihatan menjadi buta dsb.
34

h. G e j a l a - g e j a l a a p a k a h y a n g m e n g i r i n g i 'sakitkepalal Mual, muntah,

fotofobia, gangguan penghidupan, berkeringat banyak, vertigo,
nyeri pada anggota gerak, kecemasan, depresi, ataukah kesadaran
menurun?
i . F a k t o r p r e s i p e t a s i a p a k a h y a n g d a p a t d i s e b u t 'sakit kepala'yanq se-
dang diselidiki? M i n u m anggur, alkohol, keju, w a k t u tegang, sedang
istirahat, lapar, k u r a n g tidur, bagkis/bersin, t e r g o n c a n g - g o n c a n g di
dalam kendaraan, dsb.
j.F a k t o r - f a k t o r y a n g m e r e d a k a n 'sakit kepala'. B e r b a r i n g , b e r b a r i n g d i
k a m a r y a n g gelap, setelah m u n t a h , sesudah m a k a n analgetik biasa,
setelah tidur tanpa menggunakan obat, kalau a d a kesibukan, s e -
s u d a h m a k a n k e n y a n g , s e s u d a h k e t e g a n g a n / k e c e m a s a n berlalu
dsb.
Esensi dalam strategi p e n y u s u n a n a n a m n e s a kasus 'sakit kepala' terle-
tak pada penentuan apakah 'sakit kepala' bersidat organo-organik atau
psiko-organik. D a n bila bersifat o r g a n o - o r g a n i k , b a g a i m a n a sifat d a n di-
m a n a lokasi proses patologik y a n g mendasari 'sakit kepala'. Pada akhir
interogasi a n a m n e s t i k p e r t a n y a a n - p e r t a n y a a n tersebut sudah harus bisa
terjawab.
Adapaun jenis-jenis sakit kepala menurut pengelompokan tersebut di
atas sebagai t e r c a n t u m p a d a daftar di b a w a h ini.

Klasifikasi 'sakitkepala'.

Kelompok 1 Kelompok II

1. 'Sakit kepala' psikoneurotik • 7. Migraine komplikata.

a t a u 'tension hieadactie' 8 . 'Cluster headache'
2. 'Sakit kepala' pada spondilosis 9. Arteritis temporalis.
servikal. 1 0 . 'Sakit kepala' pada meningi-
3. 'Sakit kepala' pasca t r a u m a k a - tis/ensefalitis.
pitis. 1 1 . 'Sakit kepala' pada p r o s e s d e -
4. 'Sakit kepala' pasca pungsi sak ruang intrakranial.
lumbal. 1 2 . 'Sakit kepala' pada C V D .
5. Sindroma migraine. 1 3 . 'Sakit kepala' pada penyakit
6. Migraine klasik. umum.

K e l o m p o k p e r t a m a t e r d i r i d a r i p a r a p e n d e r i t a 'Sakit kepala' yanq m e n -

y a j i k a n k e l u h a n 'sakit kepala' sebagai keluhan utama dan tunggal dengan
sedikit tanda-tanda keorganikan dan banyak manifestasi psikoneurotik.
K e l o m p o k kedua m e n c a k u p para penderita yang m e m p u n y a i 'Sakit
kepala' sebagai gejala-gejala suatu penyakit dengan bayak tanda-tanda
 35

keorganikan d a nsedikit manifestasi psiko- organik.

D i b a w a h i n i a k a n d i u r a i k a n b e r b a g a i g a m b a r a n 'Sakit kepala' ^^ang
dapat dikenal d e n g a n m u d a h dari a n a m n e s a n y a saja.

'TENSION HEADACHE'

Sipat s a k i t n y a bervariasi antara pegal-kencang d a nnyeri-pegal pada

salah s a t u sisi a t a u s e l u r u h kepala. Y a n g paling sering dijumpai iaiah nyeri-
pegal sepanjang daerah antara kondilus oksipitalis dan tepi orbitalis sesisi
a t a u k e d u a s i s i . P a d a u m u m n y a 'sakit kepala' \Xu t i m b u l p a d a s a a t a t a u
s e s u d a h m e n g a l a m i 'stress' mental/frustasi. D i s a m p i n g gejala u t a m a
d a l a m b e n t u k 'sakit kepala' i t u , banyak keluhan psiko-neurotik dike-
m u k a k a n , misalnya mual, k e m b u n g , konstipasi atau diare, impotensi,
p o l i u r i a , t a k u t a n g i n , 'sakitpinggang', 'sakitbatangleher'dansukartidur.
'Sakit kepala'semacam i t ud a p a t j u g a diceritakan sebagai p e l e n g k a p
sindroma psiko-neurosis. Cara penyajiannya adalah khas, misalnya:
"Kalau perut sakit terus kontak k ekepala!","Kalau kuduk mulai sakit
dan ngilu....langsung kepala juga sakiti","Setelah bersetubuh langsung
pinggang d a nkepala sakit", d a n sebagainya.
Kelainan organik pada u m u m n y a tidak ditemukan. Anemia sedang
dan t e k a n a n darah sistemik yang sedikit tinggi atau rendah tidak relevan
b a g i 'tension headache'.
'Tension headache'yang m e n o n j o l k a n u n s u r fobia d a p a t m e n y a j i k a n
k e l u h a n n y a s e b a g a i b e r i k u t : " ' S a A r / Y kepala' kalau melihat orang ban-
yak!""'Sa/r/f /repa/alcalau berada di t e m p a t yang tinggi!"atau"'Sa/r/f
kepala\a\au naik lift!"Jenis fobia yang diproyeksikan dalam keluhan itu
i a i a h agorafabia ( f o b i a t e r h a d a p t e m p a t y a n g l u a s d a n r a m a i ) , akrofobia
( f o b i a t e r h a d a p k e c u r a m a n ) d a n klaustrofobia (fobia terhadap ruang yang
sempit).
'Tension headache' yang d i w a r n a i d e n g a n unsur histerik adalah kla-
vus histerikus, yaitu sakit kepala' yang t e r p u s a t p a d a k a l v a r i u m .
' S a / r / r ^ e p a / a ' s e m a c a m i n i h a m p i r s e l a l u d i s e r t a i g e j a l a globus histerikus,
yaitu perasaan seolah-olah tengorok dicekik atau kerongkongan tersum-
bat.
'Tension headache' karena drepresi dilukiskan secara khas sebagai
berikut. M u l a t i m b u l n y a p a d a pagi dini, antara j a m 2 d a n3 . W a l a u p u n se-
ring d i n y a t a k a n b a h w a pasien t e r b a n g u n oleh sakit kepalanya, tetapi
pada penyelidikan yang lebih c e r m a t ternyatalah b a h w a penderita terba-
n g u n p a d a d i n i h a r i o l e h g a n g g u a n t i d u r . D a n 'sakit kepala' m u l a i d i -
rasakan beberapa menit setelah penderita sadar d a nmemikirkan hal-hal
y a n g k e l a k d i h a d a p i . M e n j e l a n g s i a n g h a r i 'sakit kepala'mereda d a n pada
m a l a m h a r i h i l a n g . G a n g g u a n t i d u r y a n g s e r i n g d i u t a r a k a n i a i a h pavor
nokturnus (impian yang seram, seperti berjumpa dengan orang-orang
36

yang sudah meninggal, dikejar-kejar binatang buas, jatuh didalam s u m u r

yang sempit d a ndalam sekali dsb.).
S e o r a n g y a n g b e r s i f a t neurastenik sering juga menyajikan keluhan
'sakit kepala' sebagm s a l a h s a t u k e l u h a n d a r i s i n d r o m a n e u r a s t e n i a y a n g
m u l t i f o r m i t u . l a m e n y a j i k a n k e l u h a n 'sakit kepala' dau k e l u h a n - k e l u h a n
neurotik lainnya sebagai keluhan y a n g s a m a pentingnya d a ns a m a berat-
nya. Bilamana penderita diberikan kebebasan untuk mengutarakan semua
keluhannya, m a k a suatu riwayat penyakit akan diceritakan dimana tiada
satu sistema y a n g tidak terganggu. Palpitasi, tremor, tangan d a n kaki
m e r a s a d i n g i n , k e s e m u t a n a t a u b a a l , s e t i a p h a r i 'masuk angin', n y e r i d i
perut, dipinggang, diepigastrium, didaerah antar skapula, konsentrasi le-
m a h , cepat getar, badan lesu, gairah bekerja hilang, nafsu birahi d a n p o -
tensial lemah, cepat lupa dan seterunya dan seterunya disajikan bersama-
s a m a d e n g a n 'sakit kepala'.

'SAKIT KEPALA' PADA SPONDILOSIS SERVIKALIS

'Sakit kepala' pada o r a n g - o r a n g y a n g s u d a h m e n u n j u k a n d e g e n e r a s i

t u l a n g b e l a k a n g , m e r u p a k a n s u a t u m a n i f e s t a s i d a r i 'beban menaiiun'
('strain') p a d a o t o t - o t o t k u d u k y a n g d i p e r o l e h a k i b a t j e n i s p e k e r j a a n t e r -
tentu atau kesulitan- kesulitan dalam penghidupan. Kendatipun terdapat
benar-benar kelainan traumatik pada tulang belakang servikal, n a m u n
'sakitkepala'yang sering kali d i r a s a k a n iaiah hasil k o m b i n a s i k e t e g a n g a n
saraf dengan kelainan organik di tulang belakang servikal.
Di luar g a m b a r a n r o n t g e n tulang belakang servikal y a n g patologik itu,
t i a d a t a n d a a t a u g e j a l a y a n g b e r s i f a t o r g a n i k d i t e m u k a n . D a n 'sakit
kepala' yang d i l u k i s o l e h p a s i e n s e m a c a m i t u a d a l a h s e s u a i d e n g a n g a m -
b a r a n 'tension headache'.

'SAKIT KERALA' RASCA T R A U M A KAPITIS

K e b a n y a k a n o r a n g y a n g m e n g e l u h t e n t a n g 'sakit kepala' setelah

m e n g i d a p t r a u m a k a p i t i s , m e n y a j i k a n g a m b a r a n 'sakit kepala' psik-
o n e u r o t i k . J i k a 'sakitkepala'tidak disinggung-singgung dalam interogasi
a n a m n e s t i k , n a m u n gejala- gejala psikoneurotik lainnya saja y a n g ditan-
yakan, m a k a terbuktilah b a h w a pasien adalah seorang neurotik sebelum
m e n g i d a p t r a u m a k a p i t i s . 'Sakit kepala' p a s c a t r a u m a k a p i t i s m e m a n g
bisa t i m b u l , n a m u n b u k a n akibat t r a u m a kapitis y a n g tidak berarti,
melainkan t r a u m a kapitis yang menghasilkan perdarahan subdural atau
s e f a l h e m a t o m y a n g c u k u p b e s a r . G a m b a r a n 'sakitkepala'\tu sesuai den-
g a n 'sakit kepala' p a d a p e r d a r a h a n s u b d u r a l a t a u s e s u a i d e n g a n 'sakit
kepala setempat' yang a k a n h i l a n g j i k a s e f a l h e m a t o m n y a l e n y a p .
 37

'SAKIT KEPALA' PASCA PUNGSI LUMBAL

'Sakit kepala'm\ l e b i h b e r s i f a t 'berasa tidak enak di kepala' daupada

b e n a r - b e n a r 'nyeri di kepala'. L o k a l i s a s i n y a s e r i n g b i t e m p o r a l a t a u s u b o k -
sipital-nukhal. Jika kepala tergoncang-goncang atau kepala digeleng-
g e l e n g k a n , 'perasaan tidak enak di kepala' bertambah.

'SAKIT KEPALA' PADA SINDROMA MIGRAINE

S i n d r o m a m i g r a i n e i a i a h 'sakit kepala' y a n g m e n y e r u p a i m i g r a i n e
klasik, n a m u n tanpa gejala neurologik fokal. 'Sa/r/r/repa/a'sindroma mi-
g r a i n e a d a l a h s e j e n i s 'tensionheadache'yang dirasakan sesisi saja, tetapi
seringkati b e r g a n t i - g a n t i , a d a k a l a n y a di k a n a n d a n a d a k a l a n y a di kiri.
G a m b a r a n yang mirip migraine klasik justru sering dijumpai pada
p a s i e n d e n g a n 'tension headache'. D a l a m hal ini, sifat nyerinya sesuai
d e n g a n nyeri m i g r a i n e klasik, y a i t u sesisi pada bagian s a m p i n g kepala dari
oksiput k epelipis d a n m e n g u m p u l di bagian nasal krista orbitalis. F o t o f o -
bia, m u a l , m u n t a h - m u n t a h , m u l e s dan gejala-gejala alergik sering mengir-
ingi.
Gejala-gejala tersebut dimiliki juga oleh migraine klasik. Tetapi mani-
festasi v a k o n t r i k s i arteri intrakranial yang m e r u p a k a n gejala prodromal
y a n g klasik bagi migraine tidak dijumpai. A d a p u n manifestasi i t u iaiah
skotoma atau parestesia.

MIGRAINE KLASIK

Berbeda d e n g a n s i n d r o m a migraine adalah migraine klasik yang

m e m p e r t e g a s m a n i f e s t a s i n y a d e n g a n 'sakit kepala sesisi' dan a d a n y a g e -
jala neurologik. Migraine t i m b u l d a l a m serangan. D iluar serangan pasien
d e n g a n m i g r a i n e b e b a s d a r i 'sakit kepala' dan g e j a l a n e u r o l o g i k . H a n y a
s e w a k t u t i m b u l n y a s e r a n g a n m i g r a i n e d a p a t d i t e m u k a n gejala-gejala or-
ganik.
Setiap s e r a n g a n migraine didahului oleh s u a t u p r o d r o m a y a n g ter-
s u s u n dari m a n i f e s t a s i v a s o k o n s t r i s i serebral, yaitu:
(a) S k o t a m a , f o t o f o b i a a t a u h a l u s i n a s i v i s u a l a k i b a t v a s o k o n t r u k s i
disekitar girus kalkarina.
(b) P a r e s t e s i a a t a u d i s f a s i a a k i b a t v a s o k o n s t r i k s i d i k o r t e k s s e n s o r i k .
(c) H e m i p a r e s i s a k i b a t v a s o k o n t r i k s i d i d a e r a h m o t o r i k .
(d) D i p l o p i a , v e r t i g o a t a u ' s y n c o p e ' , a t a k s i a , d i s a r t r i a , t i n i t u s , n i s t a g -
m u s akibat vasokonstrisi di batang otak dan serebelum.
(e) G e j a l a - g e j a l a p s i k o m o t r i k s e p e r t i b e n g o n g , b i n g u n g , g e l i s a h a k i b a t
vasokontriksi di lobus temporalis.
Gejala-gejala di atas timbul untuk sementara w a k t u , pada u m u m n y a
38

s e l a m a beberapa m e n i t . A d a k a l a n y a gejala-gejala t e r s e b u t berlangsung

sampai beberapa h a h dan hal inilah terjadi pada migraine k o m p l i k a t a .
Tidak lama setelah gejala p r o d r o m a l m u n c u l , nyeri kepala sesisi mulai
terasa, yang dengan cepat atau secara sedikit demi sedikit menjadi hebat.
S e r a n g a n m i g r a i n e sering terjadi pada pagi hari setelah bangun tidur.
N y e r i d i r a s a k a n di b a g i a n f r o n t a l d a n t e m p o r a l d a n t i d a k j a r a n g j u g a di
dalam orbita. Nyeri dapat meluas sampai seluruh wajah, oksiput, kuduk
d a n b a h u , b a h k a n s e l u r u h kepala kedua sisi. N y e r i n y a bersipat b e r d e n y u t -
d e n y u t atau b e r d e n t u m - d e n t u m . Setiap serangan berlangsung beberapa
m e n i t s a m p a i s a t u h a r i d a n s e b u l a n n y a d a p a t t i m b u l 1 s a m p a i 4 kali
s e r a n g a n . P a d a w a k t u s e r a n g a n b e r l a n g s u n g , v e n a - v e n a di d a h i d a n p e -
lipis t a m p a k d e n g a n j e l a s , t a n g a n d a n k a k i t e r a s a d i n g i n . H a m p i r s e m u a
penderita migraine merasakan mual ketika diserang nyeri dan sebagian
d i s e r t a i m u n t a h - m u n t a h j u g a . DI a n t a r a m e r e k a m e n d a p a t d i a r e s a t u s a m -
pai b e b e r a p a k a l i , d e n g a n t i n j a y a n g e n c e r a t a u t i n j a y a n g b e r u p a c a i r a n .
S e b e l u m , seketika atau setelah serangan, banyak penderita mengeluh
t e n t a n g a d a n y a m a n i f e s t a s i r e t e n s i air, s e p e r t i e d e m a w a j a h , k e l o p a k
m a t a , pelipis d a n jari-jari y a n g d i n y a t a k a n penderita sebagai 'cincin m e n -
jadi seret' atau ' m a t a bengkak seperti habis menangis'. Migraine m e m -
punyai faktor herediter.

MIGRAINE KOMPLIKATA

'Sakitkepala'yang b e r s i f a t m i g r a i n e y a n g t i m b u l d a l a m s e r a n g a n d a n
setelah lenyap meninggalkan manifestasi defisit neurologik, dikenal seba-
gai m i g r a i n e k o m p l i k a t a . M a n i f e s t a s i s e r e b a l , b a t a n g o t a k a t a u s e r e b e l u m
akibat v a s o k o n t r i k s i pada migraine klasik m e r u p a k a n gejala p r o d r o m a l ,
tetapi pada migraine k o m p l i k a t a m e r u p a k a n gejala sisa ( w a l a u p u n s e m e n -
t a r a , dari 1 s a m p a i 1 0 hari). Nyeri kepala sesisi yang keras itu biasanya
menghilang setelah t i m b u l manifestasi defisit neurologik.
Pasien y a n g diangkut ke dokter atau r u m a h s a k i t tidak akan m e n y a j i -
k a n 'sakitkepala', a k a n t e t a p i m a n i f e s t a s i d e f i s i t n e u r o l o g i k n y a , m i s a l n y a
h e m i p a r e s i s i , o f t a l m o p l e g i a a t a u a t a k s i a d a n d i s a r t r i a , y a n g s e r i n g di d i a g -
n o s a s e c a r a t i d a k t e p a t s e b a g a i m a n i f e s t a s i 'strok'. 'Sakit kepala' yang
d a p a t m e n d a h u l u i 'stroke' t i d a k b e r s i f a t m i g r a i n e , m e l a i n k a n m e n j e -
m u k a n d a n t e r u s m e n e r u s , lag! p u l a t i m b u l n y a t i d a k d a l a m s e r a n g a n , a k a n
tetapi sedikit demi sedikit.

'CLUSTER HEADACHE'

'Sakit kepala' in\ d i k e n a l j u g a s e b a g a i 'Morton's headache' atau 'his-

tamine headache'. D a h u l u 'sa/f/YA-epa/a'ini d i k e n a l s e b a g a i 'redmigraine'
k a r e n a pada w a k t u s e r a n g a n w a j a h pada sisi y a n g sakit t a m p a k m e r a h .
 39

N y e r i k e p a l a ini t i m b u l s e c a r a b e r k a l a p a d a s a t u sisi saja. P e n d e r i -

t a n y a k e b a n y a k a n terdiri dari k a u m pria ( d e n g a n p e r b a n d i n g a n 7 : 1 ter-
hadap w a n i t a ) , y a n g t e r g o l o n g dalam k e l o m p o k usia 4 0 - 4 5 t a h u n . Faktor
k e t u r u n a n t i d a k d a p a t d i b u k t i k a n , a k a n t e t a p i di d a l a m keluarga b e s a r n y a
terdapat orang-orang yang menderita migraine juga.
Walaupun dinamakan 'cluster headache', namun nyeri dirasakan
b u k a n di k e p a l a , t e t a p i di w a j a h , y a i t u di p i p i , l u b a n g h i d u n g , l a n g i t - l a n g i t
dan gusi.

SAKIT KEPALA P A D A ARTERITIS TEMPORALIS

A r t e r i t i s t e m p o r a l i s a t a u 'giant cell arteritis' se\a\u m e n i m b u l k a n nyeri

di peiipis y a n g h e b a t . P e n d e r i t a n y a k e b a n y a k a n b e r u m u r 5 0 t a h u n ke
atas. Pada m u l a n y a s e r a n g a n nyeri bersifat b e r d e n y u t - d e n y u t . Arteri t e m -
poralis pada peiipis terasa nyeri sekali, tetapi tidak b e r d e n y u t dan konsis-
t e n s i n y a keras. K e m u d i a n nyeri t e m p o r a l itu menjadi hebat dan seluruh
kepala terasa nyeri. A d a k a l a n y a gejala defisit neurologik berkembang
karena t e l i b a t n y a arteri serebral. B u t a , hemiparesis dan halusinasi visual
dapat terjadi. Apabila pengobatan yang tepat tidak diberikan (corticos-
teroid) d e n g a n c e p a t , m a k a defisit neurologik yang t i m b u l itu akan m a n -
tap.

SAKIT KEPALA PADA MENINGITIS/ENSEFALITIS

'Sakit kepala' pada ensefalitis dan meningitis merupakan salah satu

m a n i f e s t a s i p r o d r o m a l d a n j u g a g e j a l a u t a m a di a n t a r a g e j a l a - g e j a l a s e r e -
bral l a i n n y a . S e b a g a i m a n i f e s t a s i p r o d r o m a l 'sakit kepala' itu bersifat
u m u m , s e p e r t i 'sakitkepala'sewaktu mengidap flu. Dan m e m a n g gejala-
gejala lainnya terdiri dari selesma, batuk, demam ringan dan badan
merasa letih lesu. Jarang para penderita meningitis/ensefalitis datang
b e r o b a t p a d a t a h a p p r o d r o m a l . H a m p i r s e m u a p e n d e r i t a m e n g h a d a p ke
d o k t e r p a d a saat t i m b u l n y a nyeri kepala y a n g keras atau gejala serebral
yang mengkhawatirkan. Bilamana kesadaran masih cukup baik, maka
manifestasi yang mendorong o r a n g sakit pergi ke d o k t e r iaIah 'nyeri
kepala' yang k e r a s , d e m a m t i n g g i , m u n t a h - m u n t a h d a n 'nyeri kuduk'.
Apabila kesadaran sudah terganggu, maka keluarga pasien m e m b a w a n y a
k e d o k t e r d a n y a n g d i s a j i k a n s e b a g a i g e j a l a u t a m a i a I a h 'sakitkepala yang
keras' dan delirium. Gejala- gejala lain y a n g t i m b u l dapat berupa kaku
kuduk, f o t o b i a , paresisi, sarafotak (pada meningitis), hemiparesisi, m o -
noparesisi (pada ansefalitis), kejang fokal (pada ensefalitis dan menin-
goensefalitis) atau kejang u m u m (pada meningitis dan ensefalitis) dan
p a p i l e d e m a bilateral (lebih sering p a d a m e n i n g i t i s daripada ensefalitis).
40

S A K I T KEPALA A K I B A T PROSES DESAK

RUANG INTRAKRANIAL

P a d a p a s i e n d e n g a n t u m o r s e r e b r i , 'sakit kepala' dapat timbul pada

t a h a p d i n i a t a u l a n j u t , t e r g a n t u n g p a d a j e n i s d a n l e t a k t u m o r . Bila t u m o r
b e l u m m e n g a m b i l t e m p a t y a n g c u k u p luas u n t u k m e n g a k i b a t k a n d e s a k a n
atau penggeseran yang berarti, maka 'sakit kepala' belum dirasakan.
U m u m n y a 'sakit kepala' ak\bat t u m o r serebri adalah tidak khas. Pada t a -
hap lanjut, 'sa/r/Y/repa/a'melengkapi manifestasi proses desak ruang in-
t r a r a k n i a l , y a n g b e r a r t i b a h w a j u g a p a d a t a h a p l a n j u t 'sakit kepala'X\dak
m e r u p a k a n gejala atau keluhan u t a m a .
M e n i n g i o m a d a p a t m e n i m b u l k a n 'sakit kepala' sehaga\ menifestasi
dini proses d e s a k ruang intrakranial. N a m u n d e m i k i a n , m u n g k i n sekali epi-
lepsi f o k a l a k a n m u n c u l lebih d a h u l u , oleh k a r e n a m e n i n g i o m a y a n g m a s i h
kecil s u d a h d a p a t m e r a n g s a n g korteks, sehingga t i m b u l konvuisi fokal,
sedangkan peregangan meninges yang akan membangkitkan 'sakit
kepala' be\um terjadi, m e n g i n g a t m e n i n g i o m a n y a masih kecil.
'Sakitkepala'yang dikuliahkan sebagai manifestasi khas t u m o r sere-
bri a d a l a h s e b e n a r n y a ' s a / r / f / r e p a / a ' s e b a g a i salah s a t u gejala y a n g t i m b u l
a k i b a t t e k a n a n i n t r a k r a n i a l y a n g m e n i n g k a t . D a l a m h a l ini 'sakit kepala'
m e r u p a k a n gejala-bagian dari s i n d r o m a y a n g terdiri dari m u n t a h p r o y e k t i l ,
'sakit kepala' pada pagi hari, pusing, gairah bekerja dan hidup m e n u r u n ,
epilepsi, brandikardia dan papiledema.

SAKIT KEPALA PADA CVD

1. O r a n g - o r a n g d e n g a n 'trombosis arteri karotis interna seringkali

m e n d e r i t a sakit di k e p a l a b e l a h a n ipsilateral j a u h s e b e l u m atau t i d a k l a m a
s e b e l u m m e n g i d a p 'transient ischemic attack' atau 'stroke'. Sifat 'sakit
kepala'\tu iaIah p e r a s a a n t i d a k e n a k y a n g m e n j e m u k a n , sedikit b e r d e n y u t
atau b e r d e n t u m - d e n t u m di peiipis a t a u disekitar o r b i t a .
2. P a d a trombosis sinus tranversus h a m p i r selalu dirasakan 'sakit
kepala' d\ s e k i t a r d a n d i d a l a m t e l i n g a i p s i l a t e r a l . 'Sakit kepala'\n\ timbul
p a d a t a h a p dini, d i m a n a b e l u m t e r d a p a t k e l u m p u h a n saraf o t a k ke XII d a n
p a p i l e d e m a , m e l a i n k a n h a n y a otitis media atau mastoiditis saja.
3. 'Sakit kepala' yang timbul pada 'trombosis sinus kavernosus
m e n d a h u l u i m a n i f e s t a s i neurologik y a n g terdiri dari e d e m a kelopak m a t a ,
konyungtiva palpebrale/buibi dan pangkal hidung serta eksoftalmus pada
sisi ipsilateral y a n g d e n g a n c e p a t b e r k e m b a n g m e n j a d i b i l a t e r a l . Selanj^^x
n y a d i t e m u k a n o f t a l m o p l e g i a k a r e n a t e r g a n g g u n y a N.lll, N.IV dan
sesisi y a n g k e m u d i a n m e n j a d i bilateral d e n g a n p a p i l e d e m a bilateral.
4. P a d a trombosis sinus sagitalis superior, 'sakit kepala' disajikan
 41

sebagai m a n i f e s t a s i dini y a n g a k u t d a n b e r g a n d e n g a n dengan muntah-

muntali d a n gejala-gejala 'organic brain syndrome'. Pada tahap berikut-
nya terdapat papiledema.
Faktor etiologik pada jenis-jenis trombosis tersebut diatas lalah seba-
gai berikut. Pada t r o m b o s i s arteri karotis interna terdapat perubahan d e -
generatif pada dindingnya yang mempunyai hubungan dengan diabetes
m e l i t u s d a n usia (lebih dari 5 0t a h u n ) . F a k t o r etiologik p a d a t r o m b o s i s s i -
nus v e n o s u s intrakranial iaiah infeksi, yaitu akibat infeksi di k a v u m tim-
pani atau mastoid (trombosis sinus transversus), karena penjalaran in-
feksi di dahi a t a u di sekitar bibir atas ( t r o m b o s i s sinus k a v e r n o s u s ) , a t a u
karena penjalaran trombosis disalah satu sinus venosus (trombosis sinus
sagitalis superior).
K a s u s perdarahan subdural yang menyajikan dirinya dengan keluhan
'sakit kepala' tergolong dalam kasus perdarahan subdural yang ringan.
Karena perdarahan subdural yang berat, pasien langsung jatuh dalam
k e a d a a n s t u p o r a t a u k o m a . B i a s a n y a 'sakitkepala'pada perdarahan sub-
dural yang ringan merupakan salah satu gejala di samping keluhan-
keluhan mental seperti daya konsentrasi mengurang, cepat lupa d a n ke-
cerdasan yang menurun, maka perdarahan subdural harus dicurigai.
A d a p u n gejala-gejala organik itu iaiah hemiparesis ringan atau p u n tanda-
tanda U M N saja, yaitu hemispastisitas, hemirigiditas, hiper-refleksia,
klonus kaki d a n repleks patologik kaki.

SAKIT KEPALA PADA PENYAKIT U M U M

'Sakitkepala'senng kali dirasakan pada berbagai k e a d a a n , dari y a n g

jelas fisiologik sampai keadaan yang jelas patologik. Pada keadaan fisiolo-
gik, seperti 'sakit kepala' pada w a k t u m i n u m e s krim, tentunya tidak
diperlukan p e n g o b a t a n . J u g a p e n y a k i t - p e n y a k i t u m u m seringkali diiringi
'sakitkepala', misalnya d e m a m , flu, faringitisdantonsilitis. Dalam hal itu,
p a s i e n d a t a n g b e r o b a t k a r e n a p e n y a k i t p r i m e r n y a , y a i t u d e m a m , flu', f a r -
ingitis, tonsilitis d s b . D a n p e n g o b a t a n terhadap penyakit primernya seka-
ligus m e l e n y a p k a n 'sakit kepala' yang mengiringi penyakit primer yang
bersangkutan.
Khusus mengenai 'sakit kepala' yang masih sering diduga dise-
babkan oleh anemia, hipertensi, sinusitis d a n refraksi anomali, perihal
relevansinya akan dibicarakan dibawah ini.

SAKIT KEPALA PADA ANEMIA

/A/7e/r?/a/rAon//r t i d a k u s a h d i s e r t a i d e n g a n 'sakitkepala'. Anemia yang

k r o n i k b i s a m e n i m b u l k a n 'sakit kepala' \a\ah b i l a m a n a anemlanya berat
(kurang dari 7 g r a m % ) . A n e m i a d e n g a n 11 g r a m % H b tidak boleh diang-
42

g a p s e b a g a i k u a s a y a n g r e l e v a n d a r i 'sakit kepala', kecuali bilamana ter-

dapat juga tanda-tanda hipoksemia. J a d i , a n e m i a s e d a n g d e n g a n a d a n y a
penyakit paru ( e m f e s i m a , tuberkulosis, k a r s i n o m a paru, efusi pleural)
b o l e h d i t u n j u k s e b a g a i k a u s a y a n g r e l e v a n d a r i 'sakit kepala' yang d a p a t
disajikan sebagai keluhan u t a m a dan tunggal.
S e b a l i k n y a , anemia akut, w a l a u p u n t i d a k b e r a t , m i s a l n y a a k i b a t p e r -
d a r a h a n , d a p a t d i k o r e l a s i k a n s e c a r a r e l e v a n d e n g a n 'sakit kepala'.

SAKIT KEPALA PADA HIPERTENSI ESENSIAL

Hipertensi esensial s i s t o l i k a t a u d i a s t o i i k s e c a r a t e r s e n d i r i tidak dapat

diterima sebagai faktor etiologik dari m'sakit kepala'. Tetapi hipertensi
esensial yang disertai dengan gangguan kontratilitas pembuluh darah di
kepala, memang benar mempunyai hubungan yang relevan dengan ' s a k i t
kepala'. G a n g g u a n kontraktilitis vaskular yang dimaksud iaiah t o n u s
v a s k u l a r y a n g r e n d a h akibat ' s t r e s s ' d a l a m arti b a d a n i a h d a n batiniah.
Dengan demikian jelaslah b a h w a 'sakit kepala' tersebut di atas dapat
d i k e l o m p o k k a n dalam 'sakit kepala' yang bersifat 'tension headache',
kenyataan m e m a n g m e m b e n a r k a n konsep tersebut tidak bermanfaat,
tetapi tindakan terapeutik terhadap 'stress' badaniah dan batiniah berha-
s i l . L a g i pula, g a m b a r a n p e n y a k i t ' s a k i t k e p a l a ' y a n g s e c a r a t i d a k t e p a t d i -
h u b u n g k a n d e n g a n hipertensi esensial itu sesuai d e n g a n g a m b a r a n 'sakit
kepala' yang bersifat 'tension headache'.

SAKIT KEPALA PADA HIPERTENSI SIMPTOMATIK

Hipertensi arterial pada orang-orang dengan kegagalan ginjal, azo-

t e m i a , e d e m a s e r e b r i d a n t e k a n i t r a k r a n i a l y a n g m e n i n g g i dapat menim-
bulkan 'sakit kepala'. P a d a h a k e k a t n y a 'sakit kepala'Wu d i s e b a b k a n o l e h
pergeseran jaringan intrakranial yang peka-nyeri.

SAKIT KEPALA PADA SINUSITIS

S e r i n g k a l i 'sakit kepala' dianggap sebagai manifestasi sinusitis.

Adalah tepat b a h w a sinusitis akut mengakibatkan terasanya 'referred
p a i n ' d i k e p a l a . T e t a p i k o r e l a s i a n t a r a 'sakit kepala kronik'dengan sinusi-
tis kronik secara klinis tidak ada, n a m u n didiagnosa secara radiologik be-
laka berdasarkan adanya penebalan m u k o s a sinus, adalah suatu teori dan
a s u m s i y a n g d i r a g u k a n . P e n d a p a t s e o r a n g d o k t e r ahli saraf k e n a m a a n di
Inggris m e n g e n a i 'sakit kepala' pada sinusitis adalah sebagai berikut.
"Nyeri akibat sinusitis kronika sudah barang tentu ada, tetapi bukan-
nya nyeri yang akut karena peradangan, melainkan s e m a c a m sakit yang
m e n j e m u k a n dan terasa secara difus diw a j a h dan dahi karena gangguan
t e k a n a n udara y a n g berada di d a l a m sinus-sinus, k e b a n y a k a n dari kita
pernah m e n g a l a m i n y a secara setelah mengidap selesma biasa d a n kita
m e r a s a k a n n y a pada w a k t u b a n g u n tidur pagi hari. Dapat tidaknya nyeri
s e m a c a m i t ub e r l a n g s u n g s a m p a i berbulan-bulan atau b e r t a h u n - t a h u n ,
a g a k n y a m e r a g u k a n . D o k t e r ahli saraf biasanya m e m a n g m e m e r i k s a p e n -
derita-penderita ini penebalan mukosa sinus yang tampak pada foto
rontgen adalah tidak relevan, hanya adanya cairan dalam sinus harus di-
pandang sebagai hal y a n g berarti. M e r e k a biasanya menderita 'tension
headacfre', migraine a t a u depresi. A p a k a h s e j u m l a h besar dari penderita-
penderita dengan keluhan yang s a m a serta gambaran foto rontgen yang
serupa dengan yang tersebut di atas dapat disembuhkan dengan pengu-
rasan sinus, saya tidak tahu."

SAKIT KEPALA PADA PELBAGAI PENYAKIT

OFTALMOLOGIK

Sehubungan dengan adanya pendapat yang dianut oleh kebanyakan

orang seolah-olah a d ahubungan e r a t antara r e f r a k s i a n o m a l i dengan
'sakitkepala', m a k a di b a w a h ini disajikan p e n d a p a t s e o r a n g d o k t e r y a n g
d a p a t d i a n g g a p s e b a g a i a u t o r i t a s d a l a m p e r i h a l 'sakit kepala' yaitu D r .
H.G. Wolff.
" Jelaslah dari e k s p e r i m e n - e k s p e r i m e n i t ub a h w a orang- orang
y a n g mengalami ketegangan d a n m e m p u n y a i g a n g g u a n keseimbangan
t o n u s o t o t atau refraksi a n o m a l i lebih sering d a n lebih parah menderita
'sa/r/r/repa/a'daripada m e r e k a y a n g h a n y a m e m p u n y a i g a n g g u a n okular
melulu S e b a g a i m a n a h a l n y a d e n g a n 'sakit kepala' akihat ketegangan
o t o t k e p a l a d a n l e h e r k a r e n a a d a n y a g a n g g u a n d i k e p a l a a t a u l e h e r , feno-
mena ini adalah paling jelas pada orang-orang yang c e m a s , tegang di-
mana ketegangan otot yang memang sudah ada diperbesar oleh efek dari
aktivitas mata Memberikan resep untuk membeli kaca mata demi
menghilangkan 'sakit kepala', yang hanya didasarkan atas adanya re-
fraksi anomali melulu sangat mungkin tidak menghasilkan efek yang di-
harapkan, kecuali jika oleh a n a m n e s a terungkap adanya beban sinam-
bung pada mata yang jelas."
'SrAa/>7' a t a u b e b a n y a n g t e r u s - m e n e r u s m e n g g a n g g u m a t a b i a s a n y a
berupa heterofia, miopia berat, astigmatisma dan kebiasaan untuk m e m -
baca dengan penerangan lampu yang kurang cukup.
H u b u n g a n y a n g a d a a n t a r a 'sakit kepala'dan 'penyakitmata'adalah
sebagai berikut:
(a) T e k a n a n i n t r a - o k u l a r y a n g m e n i n g g i y a n g d i j u m p a i p a d a glaukoma
m e n i m b u l n y a nyeri y a n g menjalar dari orbita k e k a w a s a n cabang
o f t a l m i k N . t r i g e m i n u s . Nyeri t e r s e b u t dapat diiringi oleh b u t a , m u a l
dan muntah.
44

(b) Iritis a t a u p e r e g a n g a n p a d a iris d a p a t d i s e r t a i d e n g a n n y e r i s e d a n g

y a n g m e n j a l a r dari orbita k e pelipis ipsilateral.
( c ) R e f r a k s i a n o m a l i y a n g m e n i m b u l k a n 'sakit kepala' \a\ah a s t i g m a -
t i s m a d a n m i o p i b e r a t . 'Sakit kepala' \r\\ b e r s i f a t d i f u s d a n m e n j e -
m u k a n . M i o p i a r i n g a n t i d a k b e r k o r e l a s i d e n g a n 'sakit kepala'.
(d) N e u r i t i s r e t r o b u l a r i s d a p a t m e n i m b u l k a n n y e r i d i b e l a k a n g o r b i t a ip-
s i l a t e r a l hanya kalau tola mata dilirikkan ke atas. N y e r i t e r s e b u t t i -
dak keras, dan pasien dengan neuritis retrobularis datang berobat
karena buta, bukan karena nyeri ringan itu.
( e ) W a l a u p u n 'sakit kepala' d i d a l a m d a n s e k i t a r o r b i t a s e r i n g k a l i d i -
rasakan, tetapi faktor penyebabnya jarang berkedudukan di bola
m a t a , tetapi m a t a atau penyebabnya jarang berkedudukan di bola
mata, di otot m a t a atau pun di saraf optikus, melainkan pembuluh
darah (migraine, trombosis a. karotis interna, trombosis sinus kav-
ernosus) dan cabang dan kedua N . trigeminus.

KEPUSTAKAAN

Edwards, C.H.
Neurology of Ear, Nose and Throat Diseases. Butterworths & Co.
(publisher) Ltd., London, 1 9 7 3 .

Lance, J.W.
The Mechanism and Management of Headachae. Butterworths,
London, 1969.

Matthews, W.B.
Practical Neurology. Blackwell Sci. Publ. Oxford and Edinburgh,
1970.

Wolff, H.G.
Wolff's Headache and Other Head Pain, n e w Y o r k , O x f o r d Uni-
versity-Press; 1972.
 BAB V

A N A M N E S A KASUS PUSING

'Fusing', 'puyeng'serta 'pening' merupakan istilah a w a m y a n g ser-

i n g k a l i m e r u p a k a n s i n o n i m b a g i 'sakit kepala'. Dalam menyusun anam-
n e s a , d i f e r e n s i a s i a n t a r a 'pusing'dan 'sakit kepala' harus menghasilkan
kesimpulan yang tuntas.
Kalau y a n g d i m a k s u d itu s u a t u sensasi seolah-olah badan b e r g o y a n g ,
melayang atau s e m p o y o n g a n , maka keadaan demikian bukanlah ganggu-
an perasa protopatik, melainkan g a n g g u a n perasa proprioseptif yang me-
libatkan susunan pemelihara keseimbangan. Jika sudah dapat dipastikan
b a h w a y a n g d i m a k s u d i a I a h b e n a r - b e n a r 'pusing', maka penting untuk di-
k e t a h u i s e l a n j u t n y a a p a k a h 'pusing'\Xu b e r s i f a t 'vertigo'atau 'non-vertigo'.
Merasa b a h w a badan melayang, s e m p o y o n g a n atau bergoyang seo-
lah-olah m a b u k arak atau m a b u k laut adalah lukisan yang sesuai dengan
'pusing non-vergito'. Sebaliknya, merasa b a h w a badan berputar-putar
a t a u p u n b e n d a di ke seliling t u b u h berputar- p u t a r atau b e r g e l i m p a n g a n
m e m u t a r i t u b u h a d a l a h p e l u k i s a n 'pusing vertigo'.
Y a n g m e n d a s a r i 'pusing v e / t / i g o ' a d a l a h selalu g a n g g u a n di alat k e s e -
imbangan. Tetapi 'pusing non-vertigo' kurang tegas menunjuk kepada
gangguan alat keseimbangan, bahkan seringkali menunjuk kepada
p e r a s a a n k a c a u di kepala k a r e n a berbagai f a k t o r p s i k o l o g i k .
Sifat psikogen m u d a h terungkap oleh pelukisan semantik yang setiap
dokter dapat mengetahuinya dengan jalan interogasi anamnestik.
Adapun pelukisan 'pusing' psikogen iaIah s a m a r , m i s a l n y a :
"Merasa seperti melayang"
"Kepala seperti kosong dan penglihatan gelap"
"Pusing kalau melihat orang banyak"
"Pusing kalau bunyi radio keras"
"Pusing kalau anak-anak ribut"
Pelukisan 'pusing organik' u m u m n y a jelas, sehingga dokter tidak
usah m i n t a penjelasan s e m a n t i k lebih lanjut, misalnya:
"Langsung timbul pusing seolah-olah badan berputar-putar atau
seolah-olah s e m u a barang sekeliliing saya berpusar-pusar dan
b e r g e l i m p a n g a n k a l a u b e r b a l i k ke kiri ke k a n a n , m e r e b a h k a n diri
u n t u k tidur, atau b a n g u n dari sikap b e r b a r i n g " .
Di b a w a h ini d i b e r i c o n t o h p e n y u s u n a n a n a m n e s a k a s u s 'pusing'.
a. Sudah berapa lama A n d a pusing?
b. A p a k a h s e t i a p hari p u s i n g a t a u sekali-kali saja?

45
46

c. Berapa lama pusing itu berlangsung?

d. C o b a l u k i s k a n l a h apa y a n g A n d a r a s a k a n kalau pusing t i m b u l ?
e. K a p a n d a n k e a d a a n apa m e m b i k i n a n d a p u s i n g ?
f. B a g a i m a n a m u l a t i m b u l n y a , s e t e l a h k u r a n g e n a k t i d u r m a l a m a t a u
setelah mengidap penyakit d e m a m dsb.
g. Gejala-gejala a p a k a h y a n g t e r a s a juga jika pusing bangkit?
h. A n d a berbuat apa u n t u k m e r i n g a n k a n pusing? M a k a n o b a t k a h atau
tidurkah dsb.
Esensi dalam interogasi anamnestik kasus 'pusing' terletak pada
penentuan dasar organo-organik atau psiko-organiknya.
P e n t i n g n y a h a lini dapat disadari dalam praktek dimana kebanyakan
orang dengan keluhan pusing, baik yang bersifat organo-organik m a u p u n
yang bersifat psiko-organik, tidak menunjukan kelainan. Kelainan yang
m e n a n d a k a n k e o r g a n i k a n y a i t u k e c e n d e r u n g a n u n t u k j a t u h k es a l a h s a t u
sisi p a d a t e s t berjalan m e n u r u t garis, tuli d a n n i s t a g m u s , tidak d i t e m u k a n
diluar m a s a a d a n y a pusing y a n g bersifat vertigo. Karena itulah, m a k a pe-
m e r i k s a a n k a s u s 'pusing' sebagian besar ditentukan oleh interogasi
a n a m n e s t i k . K h u s u s u n t u k d i a g n o s t i k b a n d i n g secara a n a m n e s t i k , per-
t a n y a a n - p e r t a n y a a n d i b a w a h ini p e r l u d i a j u k a n .
1. A p a k a h A n d a 'pusing' sepert^\ m a b u k l a u t , m a b u k a r a k a t a u m e r a s a
b a d a n b e r p u t a r - p u t a r ? ( d i a g n o s a b a n d i n g = d . b . 'pusing non-ver-
tigo'dan 'pusing vertigo').
2. A p a k a h A n d a m u a l a t a u m u n t a h - m u n t a h k e t i k a 'pusing' ( d . b . 'pu-
sing vertigo aurai-iabirintar'dan 'pusing vertigo non-iabirintar').
3. A p a k a h A n d a m e n j a d i tuli atau p e n d e n g a r a n terganggu karena ada
suara bernada tinggi/rendah yang berdengung-dengung (tinitus)
k e t i k a a t a u s e t e l a h 'pusing l<epaia'? (d.b. labirintar dan non-iabirin-
tar}.
4. P a d a w a k t u a p a d a n s i k a p b a g a i m a n a 'pusing't\mbu\ atau 'pusing'
m e n g g a n g g u A n d a ? (d.b. pusing ortostatik d a n neuritis d a n t u m o r -
infratentorial).
5. A p a k a h A n d a m e n d a p a t s e r a n g a n 'pusing'atau muiai 'pusing'terus
m e n e r u s s e t e l a h k u r a n g e n a k b a d a n , t i d a k b i s a t i d u r a t a u k a h 'pus-
ing' i t u t i d a k m e m p u n y a i h u b u n g a n d e n g a n h a l - h a l y a n g m e n g -
g a n g g u pikiran A n d a ? (d.b. pusing p s i k o g e n d a n pusing organik).
6. apakah Anda pernah mengunakan obat-obat untuk jangka w a k t u
panjang seperti atreptomycin, aspirin atau pil kina? (pusing iatro-
genik).
7. A p a k a h A n d a sering bersin berkali-kali pada pagi hari atau m a l a m
hari? (pusing alergik).
8. P e r n a h k a h A n d a m e n g a l a m i gegar otak (trauma kapitis).
9. A p a k a h A n d a sering m i n u m m i n u m a n keras? Berapa batang sigaret
anda m e r o k o k sehari-harinya? (intoksikasi).
 10. a p a k a h A n d a m e r a s a 'pusing' sete\ah m e n g i d a p p e n y a k i t d e m a m
atau influenza? (neuronitis).
A r a h p e r t a n y a a n - p e r t a n y a a n tersebut di atas a k a n lebih dimengerti,
b i l a m a n a g a m b a r a n p e n y a k i t j e n i s - j e n i s 'pusing' sudah diketahui. D i
b a w a h ini a k a n d i b e r i k a n l i k i s a n n y a .

PUSING PSIKOGEN

H a n y a d a r i c a r a p e n y a j i a n s a j a 'pusing'ps\kogert s u d a h dapat didiag-

nosa. A d a p u n penyajian itu iaiah sebagai berikut:
"Pusing seperti melayang"
"Pusing karena kepalanya kosong"
"Pusing karena kepalanya penuh" (dengan kesukaran-ke-
sukaran).
"Kalau melihat b a n y a k orang, seperti di pasar, di stasiun, di
gedung bioskop, dijalan yang ramai, langsung kepala pusing".
"Kalau a n a k - a n a k ribut..., kalau m e n d e n g a r radio y a n g berbunyi
keras..., kalau berhitung..., kalau banyak t a m u datang..., kalau
belajar..., setelah suami/istri/orangtua meninggal, kepala m e n -
jadi pusing".
Pada u m u m n y a pasien sendiri s u d a h merasa atau mencurigai sendiri
b a h w a p u s i n g n y a b e r s i f a t 'senio' atau 'senewen' yaWu p s i k o g e n a t a u
neurotik. Pemeriksaan fisik-diagnostik tidak menghasilkan kelainan or-
ganik yang relevan, tetapi interogasi anamnestik banyak menghasilkan
keluhan fungsional.

VERTIGO POSISIONAL BENIGNA

V e r t i g o b e n i g n a d i k e n a l s e b a g a i v e r t i g o 'Barany' aXau s i n d r o m a v e s -
t i v u l u a r . P u s i n g k a r e n a v e r t i g o b e n i g n a ini a d a l a h paling u m u m . 'Fusing'
d i r a s a k a n s e w a k t u - w a k t u kepala b e r u b a h sikap, yaitu m e r a s a b a d a n ber-
putar-putar atau seisi r u a n g a n berpusar-pusar, seolah-olah bergelimpan-
g a n d a n berjungkir balik.
jika pasien disuruh berbaring u n t u k diperiksa, j a w a b a n n y a adalah
khas untuk vertigo posisional benigna, yakni:"Kalau boleh, diperiksanya
s a m b i l d u d u k s a j a , y a , D o k ? " , o l e h k a r e n a ia t a k u t a k a n t i m b u l n y a v e r t i g o
yang mengerikan itu.
Etiologinya jarang dapat ditentukan secara mantap dan biasanya ti-
dak diketahui. Tetapi serigkali dipikirkan iskhemia vestibular akibat
tertekannya atau tertekuknya a.vertebralis karena osteofit yang m e n o n -
jol k e d a l a m f o r a m e n intervertebrale s e w a k t u leher berputar. M e n u r u t
pengalaman pribadi, spondilosis servikalis terlampau sering disalahkan
d a l a m h a l 'pusing l<epala'. A d a l a h r e l e v a n b i l a m a n a 'pusing'\tu bersifat
48

v e r t i g o p o s i s i o n a l b e n i g n a . T e t a p i jika p u s i n g itu bersifat n o n - v e r t i g o ,

m a k a adalah lebih tepat u n t u k memikirkan 'pusing' psikogen daripada
'pusing' karena faktor organik apapun.
V e r t i g o p o s i s i o n a l d i d a s a r i o l e h g a n g g u a n v e s t i b u l a r p e r i f e r di b a t a n g
o t a k , b a h k a n p r o s e s d e s a k r u a n g di f o s a kranii p o s t e r i o r ( i n f r a t e n t o r i a l ) .
S u d a h b a r a n g t e n t u , v e r t i g o p o s i s i o n a l der;)gan l e s i p e r i f e r d a n l e s i s e n t r a l
iaiah sebagai b e r i k u t :

Lesi vestibular perifer Lesi sentral

(Vertigo posisional benigna) (Lesi b a t a n g o t a k , s k l e r o s i s m u l t i -
pleks, t u m o r infratentorial).
1. Vertigo dan nistagmus yang 1. Vertigo dan nistagmus lama
telah dibangkitkan cepat ber- sekali d e n g a n intensitas y a n g
henti. tidak bisa m e r e d a .
2. Many a timbul bila kepala ber- 2. Timbul pada setiap perubah-
putar ke arah tertentu saja. an sikap kepala.
3. Bangkitnya sejenak setelah 3. Timbulnya segera pada saat
kepala menoleh ke samping posisi kepala berubah.
tertentu.

PUSING AKIBAT K E A D A A N UMUM

'Fusing', baik y a n g bersifat jelas vertigo m a u p u n y a n g non-vertigo,

sering m e r u p a k a n dari s i n d r o m a k e a d a a n p a t o l o g i k u m u m atau p e n y a k i t
u m u m seperti keadaan setelah s e m b u h dari penyakit d e m a m , operasi dan
gizi y a n g b u r u k . S e l a n j u t n y a d a p a t d i s e b u t a n e m i a , h i p o t e n s i , h i p e r t e n s i ,
mengeluarkan tenaga sambil membungkuk, sewaktu mendapat mens-
truasi dan setelah m i n u m alkohol sedikit terlalu banyak.
S e h u b u n g a n dengan relevansi yang ada antara pusing anemia/hiper-
tensi, berlaku pula pandangan yang telah diperbincangkan mengenai
'sakit kepala', m e n g i n g a t d a l a m p e l u k i s a n s e m a n t i k t e n t a n g p e r a s a a n di
k e p a l a y a n g i d e n t i k i t u d i g u n a k a n i s t i l a h 'pusingkepala'dan 'sakitkepala'
sebagai sinonim (halaman 4 3 ) .

VERTIGO POSISIONAL PASCA T R A U M A KAPITIS

V e r t i g o p a s c a t r a u m a kapitis m e n j a d i s u a t u k e n y a t a a n b e b e r a p a hari
a t a u m i n g g u s e t e l a h m e n g i d a p t r a u m a k e p a l a . J e n i s v e r t i g o ini u m u m n y a
m u l a i t i m b u l s e t e l a h g e j a l a - g e j a l a s i n d r o m a 'pusing' atau 'sakit kepala'
pasca t r a u m a kapitis hilang. Khas bagi vertigo posisional pasca t r a u m a
kapitis iaiah m e n u t u r k a n b a h w a l a n g s u n g setelah m e n g i d a p gegar otak,
kepala pusing secara s i n a m b u n g dan kemudian timbul pusing yang bersi-
fat vertigo h a n y a kalau kepala b e r u b a h sikap saja.
 49

NEURONITIS VESTIBULARIS

Penyakit tersebut timbul secara mendadak dengan serangan vertigo

berat y a n g diiringi m u a l d a n m u n t a h - m u n t a h . T i n i t u s atau perasaan seo-
lah-olah liang telinga k e m a s u k a n air dapat d i t e m u k a n pada kebanyakan
kasus. Walaupun ada gangguan tersebut, daya pendengaran utuh dan
audiogram pun tidak m e m p e r l i h a t k a n gangguan sedikit pun. Penyakit ini
tidak pernah dijumpai pada anak-anak, melainkan pada orang d e w a s a saja
yang b e r u m u r 2 0sampai 6 0tahun. D e n g a n obat atau tanpa obat, seran-
gan vertigo berat dapat lenyap s a m a sekali dalam beberapa minggu atau
meninggalnya sisa yang berupa vertigo posisional yang berlangsung se-
jenak dan bangkit sekali-kali saja.

PENYAKIT MENIERE

S e c a r a t i d a k t e p a t d i a g n o s a p e n y a k i t Meniere d i b u a t u n t u k s e t i a p
jenis vertigo y a n g t i m b u l secara berkala. D a l a m praktek lebih sering d i -
jumpai neuronitis vestibularis atau vertigo posisional benigna daripada
p e n y a k i t Meniere. C i r i b a n d i n g y a n g p o k o k i a i a h , p a d a n e u r o n i t i s v e s t i b u -
laris d a n v e r t i g o posisional b e n i g n a d a y a p e n d e n g a r a n tidak t e r g a n g g u
p a d a w a k t u t i m b u l s e r a n g a n . S e b a l i k n y a , p a d a p e n y a k i t Meniere p e n d e n -
garan selalu t e r g a n g g u p a d a w a k t u s e r a n g a n b e r l a n g s u n g . M a k a dari itu,
d i a g n o s a p e n y a k i t Meniere h a r u s d i g u n a k a n h a n y a u n t u k s i n d r o m a y a n g
sesuai d e n g a n lukisan g a m b a r a n penyakit d i b a w a h ini.
S e r a n g a n berkala y a n g terdiri dari m u a l , m u n t a h - m u n t a h dan vertigo
d e n g a n tinitus atau perasaan p e n u h di d a l a m telinga dan tuli s e m e n t a r a .
Tinitus, perasaan pengang atau penuh didalam telinga dan dapat berkem-
bang secara berangsur-angsur auntuk m e m u n c a k d a npada saat itu
bangkit vertigo secara tiba-tiba yang disertai dengan m u n t a h - m u n t a h ,
mulai dan tuli. Tiap serangan dapat berlangsung beberapa j a m . Setelah
serangan berlalu, daya pendengaran pulih kembali dalam beberapa j a m .
J i k a s e r a n g a n kerap kali t i m b u l , d a y a p e n d e n g a r a n bisa m u n d u r se-
cara m a n t a p dan akhirnya bisa menjadi tuli mutlak. Setelah itu tidak akan
b a n g k i t serangan vertigo\ag\.

PUSING lATROGENIK

Intoksikasi o b a t - o b a t dapat m e n i m b u l k a n vertigo d a n Iain-Iain gejala

v e s t i b u l a r . Intolfsikasi antikonvulsan ( b a r b i t u r a t , ptienytoin, ettiosuxi-
mide dan carbamazepine) d a n a l k o h o l m e m b a n g k i t k a n 'pusing' yang
terus m e n e r u s yang dapat disertai nistagmus dan ataksia.
Intoksikasisalisilat mulai menjadi k e n y a t a a n dengan t i m b u l n y a tini-
t u s y a n g d i s u s u l d e n g a n t u l i p e r s e p t i f d a n v e r t i g o . I n t o k s i k a s i aminogly-
50

coside (streptomycin, Kanamycin, Gentamycin dsb.) m e n g g a n g g u fungsi

vestibular dan auditorik. Akibat gangguan i t utimbul mual, pusing d a n
s e m p o y o n g a n . K e m u d i a n b e r k e m b a n g vertigo d a nnistagmus. Tinitus
yang mengiringinya bernada tinggi, tetapi tuli yang terjadi justru u n t u k
nada rendah, sehingga m e n g g a n g g u sekali untuk mendengarkan percaka-
pan biasa.

LABIRINTITIS

Labirintitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus secara

langsung atau akibat penjalaran proses infeksi di meninges, mastoroid
a t a u k a v u m t i m p a n i . Gejala-gejala libirintis bakteri berupa m u a l , m u n t a h
m u n t a h dan tuli konduktif atau perseptif. D e m a m sakit kepala dan nyeri di
d a l a m telinga tidak s e l a m a n y a ada. D i a g n o s a banding antara libirintitis vi-
rus d e n g a n libirintitis bakteri didasarkan atas a n a m n e s a (adanya m a s -
toiditis, otitis media, meningitis, parotitis epidemika, rubeola) dan adanya
tuli berat pada labirintitis bakteri s e d a n g k a n daya pendengaran n o r m a l
atau sedikit t e r g a n g g u pada labirintitis virus. S e b a g a i m a n a s u d a h dising-
g u n g p a d a h a l a m a n 4 6 , m a k a jelaslah b a h w a g a m b a r a n libirintitis virus
adalah sama dengan neuronitis.

VERTIGO PADA TUMOR AKUSTIKUS DAN MENINGIOMA

V e r t i g o sebagai gejala dini dari m e n i n g i o m a , s c h w a n n o m a , lain- lain

t u m o r infratentorial serta t u m o r sereberal sering luput didiagnosa. Keban-
y a k a n dikira sebagai vertigo benigna saja.
S c h w a n n o m a atau n e u r i n o m a akustikus mulai timbul dengan tuli
p e r s e p t i f y a n g p r o g r e s i f d a n v e r t i g o . B i s a j a d i j u g a a d a 'pusing non-ver-
tigo' 6er\qan k e c e n d e r u n g a n u n t u k s e m p o y o n g a n . P a d a t a h a p l e b i h l a n j u t
dapat dijumpai hemihipestesia fasial dengan refleks kornea yang m e n u r u n
atau lenyap dan hemiparesis fasial yang ringan karena penjalaran t u m o r
y a n g m e r u s a k g a n g l i o n G a s e r i d a nN . fasialis. Perjalanan p e n y a k i t n y a
sangat lambat, sehingga dapat juga terjadi b a h w a vertigo dan tuli persep-
tif saja y a n g d i r a s a k a n s e l a m a berbulan- bulan b a h k a n b e r t a h u n - t a h u n .
Meningioma yang m e n i m b u l k a n vertigo harus berlokasi di sekitar
sayap os sfenoid. Pada m e n i n g i o m a vertigo dan tuli biasanya b u k a n m e r u -
pakan gejala ini, melainkan konvuisi fokal, karena meningioma berasal
dari selaput o t a k , sehingga cepat merangsang permukaan otak.

VERTIGO PADA SINDROMA WALLENBERG

S i n d r o m a Wallenberg atau 'lateral medullary infarction' terjadialdbat

infaric bagian dorsolateral medula oblongata yang dipendaharai oleh a.
 51

serebe/i posterior inferior. Pada saat terjadinya penyumbatan arteri terse-

but timbul secara serental< vertigo, muntah-muntah dan singultus. Per-
tolongan dokter dicari karena vertigonya yang sangat mengganggu.
Setelah vertigo mereda, barulah pasien merasa adanya hemihipestesia al-
ternans, yaitu perasaan baal pada belahan wajah sisi ipsilateral dengan
perasaan baal pula pada belahan tubuh sisi kontralateral, selanjutnya dis-
fagia dan suara sedikit sengau karena kelumpuhan N. IX dan N. X.

KEPUSTAKAAN.

Drachman. D .A . dan Hart, C . W .

An Approach the Dizzy Patient. Neurology 22:323, 1972.

Edwards, C. H.
Neurology of Ear, Nose and Throat Disiases. Butterworths &C o
(Publishers) LTD., London, 1 9 7 3 .

M a t t h e w s , W . B.
Pratical Neurology. Blackwell Sci. Publ. Oxford, Edinburgh,
1970.
 BAB VI

A N A M N E S A KASUS NYERI W A J A H

Nyeri w a j a h dirasakan di w a j a h harus dibedakan dengan nyeri atau

sakit y a n g d i r a s a k a n d i kepala. W a j a h adalah bagian d e p a n dari kepala
yang ditutupi rambut kepala. Pada nyeri yang dirasakan di kepala se-
ringkali ditunjuk lokalisasinya oleh pasien pada dahi atau dibelakang m a t a
atau p u n di pangkal h i d u n g . Bagian-bagian tersebut s e b e n n a r n y a ter-
cakup dalam istilah w a j a h . Baik dalam bahasa Indonesia m a u p u n bahasa
a s i n g a p a p u n d i b e d a k a n k e p a l a {'head') d e n g a n w a j a h ('face').
Dari sekian b a n y a k sifat nyeri y a n g terasa di daerah sekecil w a j a h , ha-
n n y a l a h dua hal y a n g m e m b e r i k a n s u a t u p e g a n g a n y a n g t e g u h u n t u k di-
agnostik, yaitu jawaban atas dua pertanyaan :
(a) D a l a m keadaan apa nyeri itu timbul?
(b) B a g a i m a n a sifat nyeri itu?
Nyeri fasial dapat terasa sebagai
(a) N y e r i p a r o k s i m a l
(b) N y e r i s i n a m b u n g
(c) Nyeri s e w a k t u - w a k t u saja.
Nyeri paroi<sismal a d a l a h k h a s b a g i neuralgia. Tanpa suatu sebab
yang berarti nyeri neuralgik timbul dengan sendirinya (spontan) dan men-
jalar s e p a n j a n g perjalanan saraf perifer, jadi d a l a m hal nyeri neuralgik di
wajah, sepanjang perjalanan cabang N . trigeminus tertentu. M e m a n g
b e n a r a d af a k t o r y a n g m e m p e r m u d a h t e r b a n g k i t n y a neuralgia (faktor
presipitasi), n a m u n faktor tersebut tidak dapat dianggap sebagai kausa
nyeri.
Faktor presipitasi i t udapat berupa s e n t u h a n , u s a p a n , kejutan dst.
yang s e m u a n y a m e r u p a k a n hal-hal yang tidak berarti. S u m b e r perangsan-
gannya tidak dapat diungkapkan, sehingga neuralgia s e m a c a m i t u di-
n a m a k a n neuralgia idiopatik.
Nyeri y a n g m e n y e r u p a i nyeri paroksismal neuralgia idiopatik iaiah ny-
eri y a n g d i k e n a l s e b a g a i n e u r a l g i a s i m t o m a t i k . N y e r i b a n g k i t s e c a r a ber-
gelombang, dimana puncak-puncaknya dirasakan bagaikan nyeri keras
yang bangkit secara paroksismal padahal di antara puncak puncak nyeri
itu, nyeri ringan atau gangguan sensibilitas dalam bentuk hipestesia atau
parastesia terasa oleh pasian. Hal inilah mencirikan benar timbul secara
paroksismal, y a n g berarti, di luar serangan nyeri, pasien tidak m e r a s a k a n
gangguan sensibilitas apa pun.

52
 53

Nyeri sinambung adalah nkhas yang disebabkan oleh perangsangan

terhadap serabut-serabut saraf sensibel yang berlangsung terus menerus.
N y e r i ini d a p a t m e n g h e b a t apabila a d a p e r a n g s a n g a n t a m b a h a n , m i s a l n y a
perangsangan ekstra karena gerakan atau suhu badan melonjak.
N y e r i y a n g s e w a k t u - w a k t u saja t i m b u l d i a k i b a t k a n o l e h p e r a n g s a n -
gan insidental terhadap saraf sensibel.
Kehilafan yang merugikan para pasien disebabkan oleh interogasi
a n a m n e s t i k y a n g tidak tepat. D a l a m hal i t ub a n y a k gigi dicabut k a r e n a
neuralgia idiopatik salah diterka sebagai nyeri dental. M a k a esensi dalam
i n t e r o g a s i k a s u s n y e r i pada w a j a h t e r l e t a k pada p e n e n t u a n a p a k a h n y e r i
yang dirasakan itu neuralgia idiopatik atau tidak.
D a n b i l a b u k a n n e u r a l g i a i d i o p a t i k , b a g a i m a n a k a h l e t a k s u m b e r pe-
rangsangan dan bagaimanakah sifat proses patologiknya.
Di b a w a h ini diberi c o n t o h i n t e r o g a s i a n a m n e s t i k k a s u s nyeri w a j a h
yang sesuai dengan pengarahan pokok tersebut di atas.
(a) S u d a h berapa lama menderita nyeri s e m a c a m itu?
(b) T i m b u l s e t i a p hari s e c a r a t e r u s m e n e r u s a t a u sekali- kali saja?
(c) Nyerinya seperti apa? Seperti ditusuk-tusuk...seperti dibor...sep-
erti s a k i t gigi...seperti bisul a k a n p e c a h . . . s e p e r t i diiris p i s a u . . . s e p -
erti kulit terbakar...atau seperti bekas dipukul?
(d) D id a e r a h w a j a h m a n a nyeri itu t e r a s a ? D a h i , pipi, d a g u sesisi saja
atau kedua sisi?
(e) a p a k a h n y e r i i t u t e r a s a s e t e m p a t s a j a a t a u m e n j a l a r ? K a l a u s e t e m -
pat saja di m a n a ? kalau menjalar, dari m a n a s a m p a i k em a n a dan
bagaimana jalan penjalaran itu?
(f) K a p a n d a n d a l a m k e a d a a n a p a n y e r i i t u b a n g k i t ? ( f a k t o r p r e s i p i t a s i ) .
(g) B a g a i m a n a m u l a t i m b u l n y a ? s e t e l a h m e n g i d a p r u a m s a r a f ( h e r f e s
zoster)...setelah mendapat terapi penyinaran...setelah trauma
kapitis...setelah menjalani suatu operasi besar?
(h) Obat apa pun tindakan apa yang kiranya dapat meredakan nyeri
itu?
(i) S e l a i n n y e r i i t u , a d a g e j a l a a p a l a g i y a n g m e n g g a n g g u A n d a ? P e n g l i -
hatan dobel, kesukaran dalam menelan m a k a n a n / m i n u m a n , sering
m i m i s a n , ada tuli, perasaan baal, pengecapan, benjolan di sekitar
leher dan dalam kerongkongan?
R e l e v a n s i p e r t a n y a a n - p e r t a n y a a n t e r s e b u t d ia t a s a k a n lebih jelas bila
gambaran penyakit nyeri fasial masing-masing sudah diketahui. Di b a w a h
ini a d a l a h p e l u k i s a n n y a .

NYERI FASIAL DENTAL

'Sakitgigi' yang d i s e b a b k a n o l e h p r o s e s p e r i d o n t i t i s d a n g r a n u l o m a
dapat menimbulkan nyeri yang dapat dirasakan di permukaan wajah.
54

D a l a m hal inigejala-gejala s e t e m p a t , seperti nyeri t e k a n pada gigi y a n g

t e r k e n a , p e m b e n g k a k a n s e t e m p a t a t a u gigi y a n g g o y a h dapat m e m b e r i -
k a n p e t u n j u k k e p a d a penderita u n t u k d a t a n g berobat p a d a d o k t e r gigi s e -
cara langsung. A d a n y a tanda- tanda yang jelas bersifat dental m e m p e r -
m u d a h diagnostik, sehingga penyakitnya tidak luput didiagnosa.

P a d a d u a j e n i s 'sakit gigi', k e b a n y a k a n p a s i e n t i d a k b e r k u n j u n g k e
dokter gigi, yaitu pulpitis dan g e r a h a m y a n g tidak t u m b u h keluar. Pen-
derita d e n g a n pulpitis d a t a n g k edokter d e n g a n nyeri di pelipis atau d i
d a l a m telinga t a n p a m e r a s a k a n sakit digigi. Nyeri pulpitis m u l a - m u l a t i m -
bul secara tiba-tiba karena p e r a n g s a n g a n s u h u , m i s a l n y a pada w a k t u
m i n u m m i n u m a n dingin. D a l a m hal ini, nyeri berkurang d e n g a n aplikasi se-
s u a t u y a n g panas. selanjutnya a k a n terjadi kebalikannya: m i n u m m i n u -
m a n yang panas justru m e n i m b u l k a n nyeri, sedangkan m i n u m a n yang
dingin m e n g u r a n g i nyeri. N y e r i y a n g t e r a s a p a d a gigi y a n g b e r s a n g k u t a n
tidak s e h e b a t nyeri y a n g t e r a s a pada pelipis a t a u d id a l a m telinga. kalau
pada g e r a h a m y a n g sebenarnya sakit tidak t a m p a k karies, seringkali dok-
ter menjadi bingung. Nyeri karena pulpitis y a n g dirasakan didalam telinga
adalah akibat pulpitis m o l a r b a w a h . nyeri karena pulpitis molar atas di-
r a s a k a n di daerah pelipis.

K e s u k a r a n l a i n d a l a m p e n g e n a l a n n y e r i f a s i a l k a r e n a d e n t a l i a i a h 're-
ferred pain' yang h e b a t d a n m e n j a l a r k e a r a h m o l a r y a n g s e h a t . M i s a l n y a
p e n d e r i t a m e n u n j u k a n t e m p a t n y e r i p a d a g e r a h a m t a s kiri k e t i g a , t e t a p i
s e b e n a r n y a pulpitis m o l a r t e r d a p a t p a d a g e r a h a m b a w a h kiri k e t i g a .
D a l a m h a l i n i l o k a l i s a s i 'referrea pain' h a r u s d i j a d i k a n p e g a n g a n d i a g -
nostik: apabila radiasi nyeri dirasakan dipelipis, niscaya g e r a h a m ataslah
y a n g sakit; jika radiasi nyeri dirasakan did a l a m telinga, niscaya g e r a h a m
bawahlah yang sakit.

Pasien d e n g a n g e r a h a m yang tidak t u m b u h keluar, adakalanya

datang dengan keluhan nyeri pada rahang, yang menyerupai neuralgia
t r i g e m i n u s , t a n p a m e r a s a k a n sakit gigi. T e r u t a m a g e r a h a m k e d u a d a n
ketiga b a w a h yang tidak t u m b u h keluar dapat merangsang rami dentalis
i n f e r i o r N .t r i g e m i n u s . K e a d a a n ini d a p a t m e n i m b u l k a n n y e r i p a d a r a h a n g
b a w a h atau p e r m u k a a n kulit rahang b a w a h , sehingga menyerupai neural-
gia t r i g e m i n u s .

NYERI FASIAL AKIBAT SINUSITIS AKUT

Sinusitis akut, b a i k f r o n t a l i s m a u p u n m a k s i l a r i s , d a p a t m e n i m b u l k a n
nyeri y a n g d i r a s a k a n d i sekitar orbita, pipi d a n sering di pelipis. N y e r i n y a
b e r d e n y u t , t e r u s m e n e r u s d e n g a n p u n c a k - p u n c a k nyeri secara inter-
m i t e n . pada pagi hari nyerinya terasa lebih hebat daripada siang hari. Hal
ini m u n g k i n d i s e b a b k a n o l e h b a n y a k p e n i m b u n a n s e k r e s i d i d a l a m s i n u s
 55

selama tidur m a l a m dan evakuasi sekresi itu terjadi secara barangsur-ang-

sur p a d a m a s a m e n j e l a n g slang hari karena sikap b a d a n t e g a k .
Nyeri terasa lebih berat dan b e r d e n y u t - d e n y u t pada w a k t u mem-
b u n g k u k atau m e n u n d u k a n kepala. Penekanan pada foramen infra orbi-
tale atau supra-orbitale m e n i m b u l k a n nyeri s e t e m p a t . Biasanya tidak ada
demam.
A n a m n e s a sinusitis paranansalis adalah k h a s , karena selalu di d a h u -
lui r i n i t i s y a n g b e r l a n g s u n g a g a k l a m a .

NYERI F A S I A L A K I B A T OTITIS M E D I A

Nyeri fasial karena otitis media/mastoiditis dapat hebat sekali dan di-
r a s a k a n di d a l a m t e l i n g a y a n g m e n j a l a r ke d a h i d a n peiipis i p s i l a t e r a l .
A n a m n e s a y a n g m e n u t u r k a n adanya otitis dan perforasi membrana
timpani sudah dapat memberikan pengarahan untuk diagnosa.
Tuli k o n d u k t i f ringan selalu mengiringi otitis m e d i a .

NYERI FASIAL A K I B A T GLAUKOMA

R a s a n y e r i y a n g h e b a t di d a l a m o r b i t a , di d a h i d a n peiipis a d a l a h k h a s
u n t u k g l a u k o m a . N y e r i t e r s e b u t b i a s a n y a d i d a h u l u i o l e h 'sakit kepala''\p-
silateral. gejala p r o d r o m a l l a i n n y a iaIah p e n g l i h a t a n m e n j a d i k a b u r . kalau
m e l i h a t sinar l a m p u w a r n a - w a r n a pelangi di sekitar l a m p u terlihat.
H a m p i r s e m u a p e n d e r i t a g l a u k o m a b e r u s i a 4 0 t a h u n ke a t a s . Kalu
t e k a n a n intra-okuler mulai meningkat (tahap glaukoma evolutum), nyeri
h e b a t d i r a s a k a n s e c a r a t i b a - t i b a di b o l a m a t a d a n d a e r a h k a w a s a n N.
t r i g e m i n u s i p s i l a t e r a l . V i s u s m e n u r u n d a n s e r i n g d i n y a t a k a n 'buta' o\eh
p e n d e r i t a . P a d a t a h a p ini k e l o p a k m a t a b e n g k a k , h i p e r e m i k d a n k o n y u n g -
t i v a s e m b a b (khemosis) d e n g a n injeksi perikorneal y a n g jelas.

NYERI FASIAL P A D A IRIDOSIKLITIS

P e r a d a n g a n iritis selalu diiringi oleh p e r a d a n g a n k o r p u s silarea. apa

y a n g d i r a s a k a n o l e h p e n d e r i t a d e n g a n iridosiklitis iaIah nyeri di d a l a m
mata, banyak air m a t a keluar dan penglihatan kurang terang. Tetapi
a d a k a l a n y a n y e r i di d a l a m m a t a d a p a t d i s e r t a i n y e r i h e b a t di d a h i d a n pe-
iipis.
n y e r i ini d a p a t m e n y e r u p a i n e u r a l g i a . T i d a k j a r a n g iridosiklitis m e r u -
pakan s a t u - s a t u n y a manifestasi tuberkulosa atau gejala yang menyertai
m a n i f e s t a s i g o n o r e , sifilis d a n k e s e h a t a n u m u m y a n g b u r u k .

NYERI FASIAL P A D A CVD

S e b a g a i m a n a telah diuraikan pada h a l a m a n 3 8 , nyeri fasial y a n g m e -

r u p a k a n k o m p o n e n 'sakit kepala' dapat mendahului terjadinya 'stroke'.
56

H a l ini d a p a t d i j u m p a i p a d a t r o m b o s i s a r t e r i a k a r o t i s i n t e r n a , d i m a n a
nyeri dirasakan pada pelipis, dahi dan daerah suboksipital ipsilateral. S e -
baliknya, t r o m b o s i s arteria serebri media dan arteria serebri posterior da-
pat m e n i m b u l k a n nyeri fasial saja, yaitu di atas, didalam atau di belakang
r u a n g o r b i t a l ipsilateral. lagi p u l a n y e r i w a j a h ini d i r a s a k a n p a d a s a a t m u n -
culnya manifestasi 'stroke'.

NERALGIA TRIGEMINUS IDIOPATIK

Sifat-sifat neuralgia t r i g e m i n u s idiopatik iaIah sebagai berikut: nyeri

hebat, timbul sekonyong-konyong, dan dalam serangan.

Serangan pertama dapat berlangsung 3 0 menit dan serangan berikut-

n y a dapat b e r l a n g s u n g a n t a r a beberapa detik s a m p a i m e n i t . n y e r i n y a di-
rasakan di k a w a s a n sensorik cabang maksilaris dan mandibularis, d a n
muncul pada bagian proksimal cabang maksilaris atau mandibularis dan
menjalar sepanjang-perjalanan c a b a n g - c a b a n g tersebut k e tepi. D i luar
m a s a serangan pasien s a m a sekali bebas nyeri. Gejala defisit sensibilitis
dan motorik tidak ada.

Kebanyakan pasien termasuk golongan umur 5 0tahun k eatas dan

pada w a n i t a lebih b a n y a k daripada pria. S e r a n g a n neuralgia trigiminus da-
pat s e d e m i k i a n h e b a t n y a , s e h i n g g a pasien ingin b u n u h diri.

Faktor presipitasi seringkali dianggap oleh penderita sebagai penye-

bab. A d a p u n f a k t o r presipitasi itu iaiah: g o s o k gigi, m e n g u n y a h m a k a n a n
atau mengusap wajah.

Karena penjalaran nyeri neuralgik seringkali menimbulkan nyeri di

gusi a t a u gigigeligi, m a k a tidak jarang beberapa gigi/geraham telah d i -
cabuti tanpa hasil dalam m e l e n y a p k a n yang bersifat neuralgik idiopatik
itu.

NEURALGIA GLOSOFARINGES IDIOPATIK

Nyeri neuralgia glofaringes idiopatik dirasakan di dalam telinga dan

o r o f a r i n g s d e n g a n 'referredpain'ke lidah dan gusi. Oleh karena radiasi k e
gigi d a n gusi, m a k a neuralgia glosfaringes seringkali didiagnosa sebagai
n e u r a l g i a t r i g e m i n u s i d i o p a t i k . K e l a l a i a n ini t i d a k m e m p u n y a i arti p r a k t i s ,
oleh karena p e r a w a t a n kedua jenis neuralgia idiopatik adalah s a m a . Se-
cara anamnestik kedua neuralgia idiopatik i t udapat dibedakan, yaitu :
pada neurelgia glosfaringeus idiopatik faktor presipitasinya iaiah m e n e l a n
dan batuk atau bersin.
 NURALGIA FASIAL POSTHERPETIKUM.

Nuralgia Fasial P o s t h e r p e t i k u m m e r u p a k a n gejala sisa herpes zoster

d i g a n g l i o n Gasseri a t a u g a n g l i o n g e n i k u l i . R a d a n g v i r u s h e r p e s z o s t e r
pada k e d u a ganglion itu u n t u k m e n i m b u l k a n g e l e m b u n g - g e l e m b u n g pada
ujung-ujung serabut sensibel cabang oftalmik atau nervus intermedius
(pada d a u n telinga d a n sekitar lubang telinga). Bila g e l e m b u n g - g e l e m b u n g
tersebut sudah ada, m a k a soal diagnostik bukan suatu problematik.
T e t a p i bila p a s i e n d a t a n g s e b e l u m g e l e m b u n g - g e l e m b u n g m u n c u l , u n t u k
m e r a m a l k a n b a h w a nanti a k a n m u n c u l herpes zoster adalah sulit sekali.
P a d a t a h a p ini, p a s i e n m e n g e l u h s a k i t di k e p a l a , d i b e l a k a n g a t a u d i a t a s
telinga d a n badan berasa tidak enak. A d a k a l a n y a s u d a h terasa baal
pada daerah yang akan dipenuhi dengan gelembung-gelembung herpes
itu.
Pada masa gelembung-gelembung herpes menjadi kering, pasien m u -
lai m e n d e r i t a k a r e n a m u n c u l n y a n y e r i h e b a t y a n g d i r a s a k a n p a d a per-
m u k a a n kulit y a n g terkena. N n y e r i n y a sering dilukis sebagai panas dan ta-
jam. W a l a u p u n neuralgia postherpetikum tergolong dalam neuralgia
simtomatik, oleh karena manifestasi suatu penyakit yang sudah diketahui
dan faktor etiologiknya, tetapi dalam hal hilang timbulnya menyerupai
neuralgia idiopatik. Setiap serangan m u n c u l secara tiba-tiba dan setiap
s e r a n g a n terdiri dari l e t u p a n s e r a n g a n - s e r a n g a n kecil d a n besar. F a k t o r
presipitasinya iaiah usapan, sentuhan bahkan tiupan angin pada daerah
kulit y a n g t e r k e n a . B e d a n y a dengan neuralgia trigeminus idiopatik iaiah
adanya gejala devisit sensorik. Bekas gelembung-gelembung herpes ke-
bal t e r h a d a p r a n g s a n g nyeri. D a n f e n o m e n p a r a d a o k s a l inilah y a n g m e n -
jadi ciri k h a s b a g i n e u r a l g i a p o s t h e r p e t i k u m , y a i t u a n e s t e s i a p a d a t e m p a t -
t e m p a t bekas herpes, tetapi pada timbulnya serangan neuralgia, jus-
tru tempat-tempat bekas herpes itulah yang berasa seperti dibakar dan
nyeri.

NEURALGIA SIMTOMATIK PADA

SIMDROMA GRADENIGO.

S i m d r o m a Gradenigo t i m b u l k a r e n a p r o s e s p a t o l o g i k d i s e k i t a r a p e k s
OS p e t r o s u m . P r o s e s i t u d a p a t b e r u p a k o m p l i k a s i m e n i n g i t i s p u r u l e n t a
atau meningitis otogenik atau pun tumor (meningioma, neurofibroma,
g r a n u l o m a , m e t a s t a s i s t u m o r g a n a s di l u a r t e n g k o r a k ) .
G e j a l a - g e j a l a n y a i a i a h s e b a g a i b e r i k u t . N y e r i h e b a t d i r a s a k a n di be-
lakang orbita atau separuh kepala, berikut w a j a h ipsilateral. Nyeri terse-
but terasa terus m e n e r u s d e n g a n puncak-puncak nyeri hebat. Di s a m p i n g
itu hipestesia a t a u parestesia a k a n didapati pada k a w a s a n c a b a n g
oftalmik nervus trigeminus. Kelumpuhan muskulus rektus eksterna
58

(N. VI) yang m e n g a k i b a t k a n diplopia m e r u p a k a n gejala-gejala sindroma

Gradenigo.

NYERI FASIAL PADA KARSINOMA NASOFARINGS.

K a r s i n o m a N a s o f a r i n g s b e r k e m b a n g dari jaringan limfatik n a s o f a -

rings. Penjalarannya dapat m e n y u m b a t lubang tuba dan m e n i m b u l k a n
tuba katar. S a r a f - o t a k - s a r a f o t a k ipsilateral dan juga terusak. Jika salah
satu cabang nervus trigeminus teranngsang oleh perluasan karsinoma na-
sofarings, m a k a nyeri fasial dapat dirasakan secara terus m e n e r u s dengan
puncak-puncak nyeri hebat pada waktu-w/aktu tertentu.
S a r a f o t a k k e t u j u h , k e s e m b i l a n d a n k e s e p u l u h bila t e r k e n a m e n i m b u l -
kan paresis fasialis perifer, kesukaran d a l a m m e n e l a n dan suara menjadi
sengau. Pada u m u m n y a dektruksi dan perangsangan yang dilakukan oleh
k a r s i n o m a t e r s e b u t t e r b a t a s p a d a s a l a h s a t u sisi saja.
Gejala dininya adalah epistaksis dan tuli konduktif. T e r g a n t u n g pada
cara penjalarannya, kelompok sarafotak ketujuh, kesembilan dan kesepu-
luh atau k e l o m p o k sarafotak keenan dan kelima akan terkena terlebih da-
hulu.
Kebanyakan penderita k a r s i n o m a nasofaring iaiah keturunan China
dan yang tinggal didaerah utara pulah J a w a , daerah barat pulau Kaliman-
tan d a n daerah t i m u r p u l a u Sumatra, s e m u a n n y a d a e r a h p a n t a i y a n g
mengelilingi laut Jawa.

NYERI FASIAL PSIKOGENIK.

Nyeri wajah yang disebabkan kuasa psikogen adalah bermacam-ma-

cam, tetapi keseragamannya diperlihatkan oleh adanya paradoksa-para-
doksa yang m e n g u n g k a p k a n sifat psikogeniknya. M a k a pengenaiannya
dapat terselesaikan langsung setelah anamnase dibuat dan observasi se-
layang p a n d a n g dilakukan. A p a y a n g dihasilkan oleh kedua m e t o d a klinis
itu iaiah sebagai berikut:

(a) Paradoksa
Nyeri fasial psikogenik sering dilukiskan sebagai nyeri yang terus
m e n e r u s , b i l a t e r a l d a n i n t e n s i t a s n y a k e r a s . T e t a p i 'make up'wa-
jah s e m p u r n a , b a h k a n berlebihan. Lagi pula bepergian u n t u k be-
lanja atau nonton/pesiar berlangsung terus.
(b) Warna spikogen faktor presipitasi.
Nyeri timbul...jika a n a k - a n a k menangis.. kalau hendak pergi re-
sepsi orang kawin... kalau terkejut.
(c) S i f a t n y e r i y a n g d i n y a t a k a n s i p a s i e n tidak sesuai dengan pola
ganguan sensorik organik (lifiat fiaiaman 533).
 KEPUSTAKAAN

Ballantyne, J . and Groves, J :

Disease of the Ear, Nose and Throat, 3rd Ed. v o l . I I . , Butter
worths, London, 1 9 7 1 .

Edwards, C.H.
Neurology of Ear, Nose and Throat Diseases. B u t t e r w o r t h s & Co.
(publishers) L T D . L o n d o n , 1 9 7 3 .

M a t t h e w s , W . B.
PraticalNeurology, 2 n d Ed., Blackwell Scient. Publ., O x f o r d and
Edinburgh, 1 9 7 0 .

Mehta, M.
Intractable pain. Major problems in anaesthesia, W . B. Saunders
Co. L t d . , L o n d o n , 1 9 9 3 .

Mayer, J . S . , et al.
Carebral e m b o l i z a t i o n . Di Stroke 2 : 5 4 1 , 1 9 7 1 .

N e m a , H. V .
Ophthalmic syndromes. Butterworths, London, 1 9 7 3 .

V i n k e n , P. J . and B r u y n , G. W .
Handbook of Clinical Neurology, V o l . 5: Headache and cranial
 BAB VII

A N A M N E S A K A S U S NYERI DI EKSTREMITAS
D A N T U L A N G BELAKANG

Perasaan y a n g t e r c u k u p dalam keluhan 'sakit kuduk, bahu lengan,

kaki dan punggung atau pinggang, m e r u p a k a n manifestasi iritasi jari-
ngan y a n g m e n y u s u n susunan neuromuskuloskeletal. Susunan ini terdiri
dari:
(a) Komponen /(eras: Tulang dan kartilago hialin, dan
(b) Komponen /una/c
* O t o t , t e n d o n dan sarung t e n d o n serta fasia dan urat inser-
sio,
* Kapsul persedian, ligamen, bursa dan meniskus,
* Pembuluh darah v e n a , arteri, venulae dan arteriolae,
* Berkas saraf perifer y a n g m e n g a n d u n g serabut sensorik dan
motorik.
K o m p o n e n lunak dan keras tersebut diatas m e n g a n d u n g serabut-se-
rabut sensorik, sehingga unsur-unsur k o m p o n e n keras dan lunak itu peka
nyeri. Pengecualian berlaku bagi nu/</eus pu/posus serta anu/us fibrosus-
nya yang tida/c pe/ca-nyeri. Hanya bagian p e r m u k a a n anulusfibrosus
memiliki sedikit persarapan sensorik. Sama seperti permukaan anu/us fi-
brosus yang /(urang pe/(a- nyeri, ada/ah /igamentum f/avum dan iigamen-
tum interspinosus.
Melalui penganalisaan secara Inierogatif/anamnestik dapat diketahui
sifat nyeri l o k a s i / t e m p a t s u m b e r nyeri, yaitu unsur k o m p o n e n lunak atau
keras y a n g s e d a n g dilanda proses patologik, yang sama artinya b a h w a
unsur t e r s e b u t m e n g a l a m i iritasi. A d a p u n pertanyaan-pertanyaan
p o k o k yang dapat m e n g u n g k a p k a n banyak informasi iaiah sebagai
berikut:
a. A p a k a h nyeri itu terasa s e t e m p a t ? T i m b u l n y a spontan? A p a k a h
a n g g o t a gerak digerakkan?
b. A p a k a h nyeri itu beradiasi, yaitu terasa pada t e m p a t t e r t e n t u dan
menjalar sepanjang daerah t e r t e n t u .
c. A d a k a h gejala-gejala y a n g menyertai? Perestesia, hipestesia,
anestesia? kelemasan o t o t ? Krepitasi?
d. Keadaan apa y a n g m e m b e r a t k a n atau meringankan nyeri terse-
but?
e. A d a k a h kelainan pada lokasi nyeri s p o n t a n itu? A d a k a h kelainan
pada t e m p a t b e r t o l a k n y a nyeri yang menjalar itu?
f. A d a k a h kelainan di organ di dalam t o r a k , abdomen atau pelvis?
Nyeri s e t e m p a t d a p a t didiferensiasi dalam 5 jenis nyeri.

60
 61

1. Nyeri setempat karena proses inflamasi setempat. Da\am haWtu

tanda-tanda peradangan dapat ditemukan pada t e m p a t yang nyeri.
2. Nyeri s e t e m p a t karena proses inflamasi atau patologik lainnya
y a n g l o k a s i n y a dilintasi atau d i l e w a t i berkas saraf perifer (yang
u m u m n y a terdiri atas serabut m o t o r i k dan sensorik). Berkas saraf
perifer itu dapat terlibat atau terjebak, atau dalam bahasa Inggris-
n y a 'entrapped'. Dalam hal itu nyeri setempat merupakan tempat
bertolaknya nyeri yang menjalar menurutperjalanan suatu berkas
saraf perifer. Nyeri ini dikenal sebagai nyeri' entrapment neuritis'.
3. Nyeri s e t e m p a t karena proses di persendian berikut dengan kap-
sulnya y a n g d i n a m a k a n nyeri kapsuloartrogenik.
4. Nyeri s e t e m p a t oleh karena proses di muskulus atau t e n d o n yang
6\sebuX nyeri miotendinogenik.
5. Nyeri s e t e m p a t pada p e r m u k a a n t u b u h y a n g merupakan proyeksi
nyeri y a n g b e r s u m b e r di o r g a n - d a l a m . Nyeri ini dikenal sebagai
'nyeri rujukan atau 'reffere pain'.

Nyeri spontan
Nyeri s p o n t a n berarti nyeri yang bangkit tanpa diprovokasi, yaitu t i m -
bul sendiri t a n p a dipencit, t a n p a digerakkan atau tergerak. Neuralgia, nye-
ri karena infiltrasi sel t u m o r , bisul, osteomielitis dan sebagainnya dapat
disebut sebagai c o n t o h nyeri s p o n t a n .

Nyeri saraf
Nyeri saraf perifer dicirikan oleh radiasinya. Nyeri itu terasa ditempat
iritasi (terhadap bagian saraf perifer tertentu) dan menjalar sepanjang
bagian distalnya. Pangkal nyeri y a n g menjalar itu penting diketahui, oleh
karena di situ t e r d a p a t proses potologik yang merangsang saraf t e p i .
K o m p o n e n sensorik saraf perifer adalah serabut sensorik gallon spi-
nale. Bagian p r e g a n g l i o n a r n y a ikut berbentuk saraf perifer dan bagian
p o s t g a n g l i o n a r n y a m e n y u s u n radiks dorsaiis. Ujung-ujung t e p i n y a m e r u -
pakan nosireseptor. Penyusunan saraf- saraf tepi bagi ektremitas adalah
sebagai berikut. Saraf spinal C.4 sampai T. 1 m e m b e n t u k pleksus brak-
hialis. Dari a n y a m a n saraf itu dibentuk fasikulus lateralis, fasikulus poste-
rior dan fasikulus medialis. Fasikulus t e r s e b u t terakhir ini mengeluarkan
n.kutaneus medialis, n. kutaneus entebrakhii medialis, n. ulnaris dan se-
bagian dari n. medianus. Pada fasikulus lateralis berinduk n.medialis dan
n.muskulokutaneus. Dan dari fasikulus posterior keluar nn.aksilaris dan
n. radialis.
Saraf tepi bagi t u n g k a i berasal dari pleksus lumbosakralis yang
d i b e n t u k oleh saraf spinal L.4 sampai S.2 Sarafperifer t u n g k a i terbesar
iaiah n.iskhiadikus, y a n g disusun oleh serabut-serabut sensorik dari
radiks dorsaiis L.4 s a m p a i dengan S . 2 . Pada pertengahan fosapoplitea
62

n.iskhiadikus b e r c a b a n g dua y a n g dinamakan n.peroneus dan n.tibialis.

Nyeri sepanjang t u n g k a i dikenal sebagai iskhialgia atau siatika, kendati-
p u n nyeri itu menjalar sepanjang n.iskhiadikus dan lanjutannya ke t e p i ,
yaitu n.pereneus atau n.tibialis.
Nyeri saraf y a n g dirasakan di lengan atau t u n g k a i dinamakan bra-
khialgia dan iskhialgia. Nyeri tajan yang menjalar dari daerah vertebra
servikalis dan radiasinya melintasi k a w a s a n d e r m a t o m a l C.5 atau C.6 d s t .
m e r u p a k a n manifestasi iritasi (oleh proses patologik) ditingkat radiks dor-
saiis atau saraf spinal servikalis disekitar foramen intervertebrale. Disitu
harus d i t e m u k a n t a n d a - t a n d a proses p o t o l o g i k , yaitu nyeri t e k a n , nyeri
gerak dan pada tes provokasi (test Ihermitte/Spurling) nyeri t a j a m terse-
but diatas harus dapat d i b a n g k i t k a n . Nyeri t a j a m y a n g menjalar itu dikenal
sebagai nyeri radikular. K a w a s a n yang dilintasi nyeri radikular harus se-
suai dengan k a w a s a n suatu dermatoma yang murni.
Bilamana salah satu k o m p o n e n terkena rangsangan di tingkat plek-
sus brakhialis atau fasikulus, m a k a nyeri yang menjalar itu dirasakan ber-
pangkalpada daerah pleksus atau fasikulus, -yaitu daerah samping leher
atas atau bawah- , dan melintasi k a w a s a n sensorik n.ulanaris atau ra-
dialis. K a w a s a n sensorik itu terdiri atas beberapa bagian dari d e r m a t o m a
C . 6 , 7 , 8 (n.radialis) dan C . 7 , 8 (n.ulnaris).
Dapat terjadi j u g a b a h w a nervus ulnaris, radialis atau medianus
terkena iritasi di sepanjang perjalanannya ke t e p i , misalnya di epikondilus
lateralis atau medialis, m a k a nyeri saraf akibat penjebakan itu terasa di
epikondilus lateralis/medialis dan penjalarannya melintasi k a w a s a n saraf
perifer y a n g b e r s a n g k u t a n . A d a l a h ' a b s u r d ' kalau menganggap nyeri
yang beradiasi dari siku sampai ujung jari disebabkan oleh iritasi di fora-
m e n intervertebrale (akibat spondilosis d s b . ) .
A p a yang telah diuraikan mengenai nyeri saraf sepanjang lengan ber-
laku j u g a bagi nyeri sepanjang t u n g k a i , y a n g dikenal sebagai iskhialgia.
T e m p a t iritasi atau t e m p a t penjebakan terhadap serabut-serabut saraf
sensorik yang ikut m e n y u s u n nervus iskhiadikus berikut dengan n.tibialis
dan n.peroneusnya bisa terletak di radiks dorsaiis L.4, L.5, S . I atau S.2.
Dalam hal ini penjalaran n y e r i n y a melintasi k a w a s a n d e r m a t o m a l murni
k o m p o n e n radiks dorsaiis tersebut di atas. Dan nyeri itu berpangkalpada
vertebra lumbosakralis. Jika nervus iskhiadikus terlibat/terjebak pada
bagian t e r t e n t u dalam perjalannya ke t e p i , maka iskhialgianya beradiasi
dari t e m p a t p e n j e b a k a n n y a dan pelajaran nyarinya melintasi kawasan
sensorik n.peroneus atau n. tibialis. T e m p a t - t e m p a t proses yang menje-
bak n.iskhiadikus itu iaiah artikulus sekroiliaka, bursa piriformis, daerah
sekitar spina ishiadika, trokhanter mayor dan tuberiskhii. J a d i , pangkal
iskhialgia t e r s e b u t iaiah garis sendi sakroiliaka, daerah bokong, daerah
koksa dan daerah tubur iskhii. Nyeri didaerah-daerah tersebut dapat
d i p r o v o k a s i d e n g a n p e n e k a n a n atau dengan m e n g a d a k a n gerakan ter-
 63

t e n t u y a n g dikenal sebagai t e s t yang m e n y a n d a n g nama penyelidik yang

p e r t a m a kali m e m p e r k e n a l k a n t i n d a k a n pemeriksaan t e r s e b u t .

Nyeri kapsuloartrogenik

Nyeri t e r s e b u t diatas terasa pada sendi, sehingga disebut juga artral-

gia. Apabila sendi atau kapsul yang terkena proses patologik(biasanya in-
f l a m a s i ) , m a k a gerakan v o l u n t a r dan pasif m e n g a k i b a t k a n nyeri. Nyeri
t e k a n pada kapsul atau t u l a n g persendian pun dapat di b a n g k i t k a n . Jadi,
artralgia y a n g disebabkan oleh proses patologik ditulang persendian atau
kapsulnya dicirikan oleh adanya nyeri tekan, nyeri gerak aktif, nyeri gerak
isometrik dan nyeri gerak pasif.

Nyerimio tendinogenik

Nyeri y a n g disebabkan oleh karena sebuah o t o t t e n d o n terkena pro-

ses patologik (misalnya inflamasi), dapat dijumpai pada t e m p a t t e n d o n
atau yang b e r s a n g k u t a n . N a m u n bisa juga dirasakan di persendian (artral-
gia). Nyeri ini m u d a h dibedakan dari nyeri kapsuloartrogenik, oleh karena
pada gerakan pasif di persendian yang sakit itu tidak membangkitkan nye-
ri. Tapi nyeri pada bagian t e n d o n atau o t o t yang terkena proses patalogik
dapat d i b a n g k i t k a n . Nyeri gerak voluntar serta nyeri gerak isometrik pun
positif.

Nyeri rujukan atau 'referredpain'

Nyeri y a n g terasa pada p e r m u k a a n t u b u h akibat suatu proses patolo-

gik di o r g a n di dalam rongga t o r a k s atau a b d o m e n dikenal sebagai ;re-
ferred p a i n ' . Nyeri ini dicirikan oleh nyeri yang tidak tajam, sehingga
pasien m e l u k i s k a n n y a sebagai 'rasa tidak e n a k ' , ' p e g a l ' , ' a s a m ' , 'ke-
m e n g ' d s b . Di samping itu nyeri tekan, nyeri gerak voluntar, nyeri gerak
isometrik dan nyeri gerak pasif semuanya tidak dapat dibangkitkan.

Nyeri otot.

Nyeri o t o t dapat terjadi sebagai suatu refleks, akibat iskhemia dan

akibat peregangan. Nyeri otot reflektonk patogenesisnya adalah sebagai
berikut. Karena a k t i v i t a s m o t o n e u r o n sebuah o t o t berkontraksi. Melalui
serabut kolateral implus m o t o r i k itu disampaikan juga kenukleus propius.
Pada gilirannya aktivitas nukleus proprius ini m e n g a k i b a t k a n terasanya
nyeri di o t o t yang berkontraksi i t u .
Nyeri otot iskhemik b a n g k i t apabila sebuah o t o t berkontraksi ber-
k e p a n j a n g a n . Dalam pada itu s a m p a h metabolik t e r t i m b u n dan juga ter-
jadi v a s o k o n s t r i k s i . Karena i t u , m a k a o t o t yang bersangkutan menjadi
'capek'atau 'pegal'.
64

Nyeri otot akibat peregangan sebenarnya bukan nyeri o t o t , melain-

kan nyeri t e n d o n y a n g t e r e g a n g karena o t o t berkontraksi berkepanjang-
an. Nyeri t e r s e b u t dirasakan pada bagian miofasial atau serabut-serabut
urat insersio pada p e r i o s t i u m .

Nyeri vaskular

Peredaran darah d a p a t t e r g a n g g u oleh proses oklusi atau m u t l a k

pada arteri besar dan s e d a n g . Ganguan tersebut ditungkai m e n i m b u l k a n
klaudikasio intermitens, y a i t u nyeri seperti ' d i b o r ' pada betis atau paha
bagian belakang s e w a k t u berjalan. Nyeri itu berada dan lenyap kalau ber-
henti berjalan, n a m a u n akan b a n g k i t kembali setelah berjalan lagi. Pada
h a k e k a t n y a nyeri t e r s e b u t adalan nyeri iskhemik.
Nyeri y a n g b a n g k i t akibat g a n g u a n peredaran darah d i t i n g k a t mik-
rovaskular d a p a t dijumpai pada vaskulitis y a n g selalu mengiringi penyakit
artritis rematoid dan j u g a neuritis/neuropatia diabetika.
Nyeri akibat peregangan saraf spinal disekitar f o r a m e n interverte-
brale (nyeri radikular) dan didaerah f o s a supraklavikularis, dimana ter-
dapat fasikulus lateralis, medialis dan posterior, -yang menjadi gejala
u t a m a s i n d r o m a ' t h o r a x i c o u t l e t ' , pada hakekatnya adalah nyeri neuro
vaskular. Dalam hal itu berkas saraf dan arteri yang mengiringinya ber-
ada dalam satu b u n g k u s a n dura (saraf spinal) atau selaput jaringan pengi-
kat. M a n i f e s t a s i n y a terdiri dari nyeri saraf dan gangguan vaskular yang
berupa parestesia yang bergandengan dengan perasaan dingan pada
kulit.
Esensi dalam interogasi anamnestik kasus nyeri dianggota gerak (ek-
stremitas dan tulang belakang) terletak pada penentuan unsur yang
terkena proses patologi, sehingga menjadi sumber nyeri.
Strategi dalam p e n y u s u n a n anamnase dapat lebih s e m p u r n a , apabila
r i w a y a t p e n y a k i t n e u r o m u s k u l o s k e l e t a l sudah dikenal terlebih dahulu.
M a k a dari itu d i b a w a h inidisajikan berbagai sakit di ekstremitas dan t u -
lang belakang y a n g u m u m .

Sakit di daerah tengkuk

Rasa t i d a k enak, pegal, k e m e n g d s b . di k u d u k terlampau sering di-

anggap oleh kebanyakan dokter secara tidak tepat sebagai manifestasi
spondilosis. Spondilosis servikalis adalah diagnosa nradiologik untuk
s u a t u kondisi d i m a n a t e r d a p a t degenerasi yang progresif pada sendi-
sendi vertebral bagian servikal. Berdasarkan kreteria radiologik 5 0 % dari
g o l o n g a n usia 5 0 t a h u n dan 7 5 % dari golongan 6 5 t a h u n memiliki t u l a n g
belakang sevikal y a n g s u d a h spondilotik.
 65

Pegal, k e m e n g , sengal dsb ditengkuk hilang t i m b u l . Hilang u n t u k be-

berapa bulan setelah m i n u m obat dan t i m b u l kembali u n t u k beberapa
m i n g g u . A p a b i l a spondilosis yang menjadi biang keladinya, maka
keluhan-keluhan t e r s e b u t diatas tidak bisa lenyap karena obat, melainkan
harus dioperasi. m e m a n g pada penyelidikan bukannya spondilosis yang
b e r t a n g g u n g j a w a b s e p e n u h n y a . Boleh d i k a t a k a n b a h w a spondilosis
m e r u p a k a n lasi s t a t i k , yang bisa m e m b a n g k i t k a n nyeri (spondilosisi sim-
patomatik) atau s a m a seklali tidak m e n g a k i b a t k a n keluhan apa pun (spon-
dilosisi asimptomatik). K e b a n y a k a n k a u m lima puluhan sudah m e n u n j u -
kan spondilosisi t e t a p i sebagian kecil saja mengeluh 'leher sakit' atau
' t g n g e n g ' d s b . Y a n g d a p a t dilenyapkan dengan obat- obat pada sakit
k u d u k iaiah k o m p o n e n miofasialnya. Sebagaimana sudah dibahas dalam
masalah ' m u s c u l a r h e a d a c h e ' dan ' t e n s i o n h e a d d e c h e ' , -dimana pegal
kuduk m e r u p a k a n gejala y a n g bergandengan dengan sakit kepala-, sala si-
kap (postur) kepala s e w a k t u melakukan pekerjaan dan sikap mental yang
m u d a h t e g a n g dan sering k h a w a t i r saja, merupakan f a k t o r kuasalnya.
M a s a l a h ' p e g a l ' , ' k a k u ' , rasa tidak e n a k ' dikuduk sering dijumpai pada
orang-orang dengan sindroma fibrositis (halaman 8 0 ) .
Nyeri setempat d a l a m arti 'local pain' didaerah k u d u k , pada mana
f o t o r o n t g e n m e m p e r l i h a t k a n spondilosis, harus diartikan sebagai nyeri
akibat d'lhagian persendian fasetal, t e r u t a m a yang mengenai kapsul sendi
apofisial, l i g a m e n t a n y a dan o t o t yang berinsersi padanya. Oleh karena
nyeri s e t e m p a t i t u , m a k a leher diposisikan sedemikian rupa sehingga nye-
rinya tidak begitu t e r a s a . Sering posisi itu dicirikan oleh leher dan kepala
y a n g miring dan sedikit t e r p u t a r . Keadaan t e r s e b u t dikenal sebagai torti-
kolis. Di J a k a r t a dan pada u m u m n y a di J a w a orang a w a m m e n a m a k a n le-
her y a n g t e r p u t a r serta nyeri itu 'tengeng' atau 'salah bantal'. Keba-
nyakan dari t o r t i k o l i s yang nyeri itu bersifat benigna. ' M a s u k a n g i n ' , ' e n -
c o k ' y a n g d a l a m bahasa inggris pun d i n y a t a k a n terkena 'exposure t o
c o l d , d r a f t and w e t ' sering dianggap sebagai penyebabnya. M e m a n g ,
dengan o b a t - o b a t analgesik penyakit tersebut m u d a h d i s e m b u h k a n . Mula
t i m b u l n y a a k u t , setelah b a n g u n t i d u r , atau setelah rapat dikamar yang
ber-AC d i n g i n , setelah mengendarai mobil dsb.
Tertikolis y a n g nyeri n a m u n benigna itu haru dapat dibedakan de-
ngan keadaan y a n g t a m p a k n y a sa m a , n a m u n disebabkan oleh proses
TBC dan neoplasma. Dalam hal itu t o r t i k o l i s y a n g nyeri berkembang se-
cara l a m b a t . faktur t u l a n g servikal p u n dapat dicurigai kalau t i m b u l n y a
akut setelah m e n g a l a m i t r a u m a .
Nyeri dikuduk yang dsebabkan oleh spondilosis yang menjebak
radiks dorsaiis atau saraf spinal atau spinal bagian servikal, y a n g sering
d i n y a t a k a n dengan kata-kata 'saraf terjepit', tidak berdiri sendiri. Nyeri
s e t e m p a t d i k u d u k itu harus m e r u p a k a n pangkal nyeri t a j a m yang beradia-
si sepanjang lengan atau sampai b a h u , lengan atas atau daerah sekitar
66

skapula. Dengan tidak adanya nyeri yang beradiasi itu, tidaklah bermoti-
vasi untuk mengatakan adanya 'saraf terjepit.
Nyeri s e t e m p a t di daerah servikal dapat juga disebabkan oleh bursitis
servikotorakalis di sela antara C. 7 dan T. 1. Nyeri itu bisa lebih bersifat
pegal yang terus menerus daripada nyeri tajam yang sekali-kali terasa.
Nyerinya bertambah sewaktu diam beristirahat, namun mereda setelah
leher digerak-gerakkan. Nyeri bertambah jika kepala ditengadahkan se-
cara berlebihan, seperti sewaktu menaruh sesuatu ditempat yang tinggi,
seperti diatas lemari atau rak buku yang tinggi.
Nyeri didaerah k u d u k dapat juga disebabkan oleh proses patologik di-
dalam kanalis v e r t e b r a l i s . Nyeri-pegal-sengal ditulang belakang servikal
atau torakal serta lumbosakral dapat merupakan keluhan dini pada sirin-
gomielia (tulang belakang servikal), tumor intradural atau ekstradural
(bisa ditulang belakang servikal, torakal atau lumbosakral), 'multiplescle-
rosis' (ditulang belakang sesuai dengan lokasi ' m u l t i p l e sclerosis'),
'amyotrophic lateral sclerosis' dan arakhnoiditis. A d a n y a manifestasi
p e n y a k i t - p e n y a k i t t e r s e b u t diatas yang bergandengan dengan nyeri
kuduk (atau nyeri t u l a n g belakang) harus memberikan bahan motivasi u n -
t u k m e n e t a p k a n kausa nyeri t e r s e b u t .

B. NYERI DI D A E R A H BEBAN PIKULAN

Daerah y a n g d i m a s u k k a n diatas iaiah bagian bahu yang m e m a n g g u l

p i k u l a n . O t o t - o t o t y a n g ditindihi pikulan iaiah m.trapezius, m.supraspi-
natus dan m.levator skapulae.
Bilamana sakit disitu bersifat pegal-tidak-enak-kaku secara bilateral,
m a k a keadaan t e r s e b u t m e r u p a k a n komplikasi dari sakit keduduk akibat
k e t e g a n g a n muskular y a n g disebabkan oleh sikap badaniah atau sikap
batiniah y a n g salah. Yang pertama berarti sikap kepala/leher dalam posisi
t e r t e n t u secara berkepanjangan s e w a k t u melakukan pekerjaan. Dan si-
kap mental y a n g salah b e r m a k n a , cepat t e g a n g , cemas, k h a w a t i r , marah-
m a r a h , kurang sabar dalam menghadapi pekerjaan dan masalah di rumah
tangga.
Bilamana keadaan t e r s e b u t terasa disebelah kanan saja, m a k a m u n g -
kin sekali perasaan t i d a k enak itu merupakan 'referred p a / h ' a k i b a t pe-
nyakit hepar d a n / a t a u k a n d u n g a n e m p e d u . Dalam hal i t u , daerah pikulan
tidak nyeri bila d i t e k a n k a n atau digerakkan secara aktif dan pasif.
A p a b i l a sakit didaerah beban pikulan bersifat nyeri t a j a m , dan lebih
nyeri apabila kepala/leher atau bahu digerakkan m a k a nyeri t a j a m itu
b e r h u b u n g a n d e n g a n n proses patologik diunsur miofasial di leher/bahu.
Tendovaginitis supraspinatus dan neuritis brakhialis sering m e n i m b u l k a n
nyeri t a j a m ipsilateral didaerah beban pikulan.
 67

C. NYERI D I B A H U D A N L E N G A N .

Nyeri dibahu sering dirasakan kalau lengan digerakkan. Keluhan yang

disajikan biasanya d i n y a t a k a n sebagai berikut: 'Tidak bisa menyisir r a m -
b u t ' , ' t i d a k bisa m e n g o n d e r a m b u t ' , ' t i d a k bisa m e m b u k a B H ' , atau 'tidak
bisa m e n g a m b i l sesuatu dari saku di belakang celana' oleh karena gerakan
lengan m e n y a k i t i b a h u . Dalam masalah itu penting diketahui apakah nyeri
itu disebabkan oleh unsur kapsuloartrogenik atau miofasial. Secara anam-
nestik dan d e n g a n pemeriksaan fisik-diagnostik diferensiasi itu m u d a h
diselesaikan. Bilamana nyeri dirasakan kalau lengan digerakkan secara
voluntar keseluruh arah, m a k a s u m b e r nyeri terletak dikapsul atau per-
sendian. Bilamana gerakan lengann pasif di sendi bahu tidak m e n i m b u l -
kan nyeri, n a m u n gerakan voluntar pada satu arah saja yang mengakibat-
kan nyeri, m a k a p e n y e b a b n y a adalah proses patologik di unsur miofasial.
Unsur miofasial y a n g ikut m e n y u s u n bahu iaiah o t o t - o t o t supraspi-
n a t u s , teres minor, subskapularis dan d e l t o i d . T e n d o n o t o t - o t o t yang ser-
ing tergerak proses r e m a t i s m u s iaiah o t o t supraspinatus dan bisipitalis. Di
daerah bahu t e r d a p a t j u g a s u a t u bursa yang paling sering me-ngalami
pembebanan,ya/Y£y bursa Subakromialis.
Persendian bahu tidak banyak mengalami pembebanan bagi u n s u r t u -
l a n g n y a , n a m u n kapsulnya m e n a n g g u n g tugas yang berat. M a k a dari itu
bila t e r d a p a t nyeri kapsuloartrogenik di sendi b a h u , lebih sering kapsul
sendi y a n g t e r k e n a proses patologik ketimbang unsur t u l a n g n y a .
U n t u k pegangan klinis dalam menghadapi nyeri di sendi b a h u , maka
kerangka p e m i k i r a n n y a iaiah sebagai berikut:

Nyeri di bahu

Karena gangguan miotendogenik Karena ganguan kasuloartrogenik

a. tendinitis supraspinatus kapsulitis adhesiva
b. tendinitis bisipitalis
c. bursitis subakromialis

T e n d e n i t i s s u p r a s p i n a t u s , t e n d e n i t i s bisipitalis dan bursitis subakro-

mialis m e r u p a k a n diagnosa perincian dari diagnosa klinis periartritis
humeroskapularis atau penyakit Duplay. Bilamana karena tendinitis su-
p r a s p i n a t u s , t e n d e n i t i s bisipitalis, bursitis subakromialis dan kapsulitis
adhesiva lengan sukar digerakkan di sendi b a h u , sehingga gerakan di
sendi bahu menjadi b e k u , m a k a istilah yang berbau k e a w a m a n digunakan
oleh s e m e n t a r a d o k t e r , yakn'i'frozem shoulder".
Keluhan pendente tedinitis supraspinatus pada pokoknya iaiah nyeri
di bahu kalau lengan di abduksikan dari derajat 60 sampai 75. Dalam ba-
hasa pasien dokter dapat menerima lukisan semantik sebagai berikut:
68

'Kalau m a s u k k a n lengan di lengan baju nyeri di bahu t e r a s a '

'Kalau m a u m e n g a m b i l b u k u dari rak yang tinggi bahunya sakit'
' K a l a u m e n y i s i r r a m b u t , kepala harus d i t u n d u k k a n . Kalau tidak
d e m i k i a n b a h u n y a sakit'
Keluhan pendente tendenitis bisipitalis pada p o k o k n y a iaiah nyeri
kalau o t o t biseps b e r k o n t r a k s i i s o m e t r i k , y a n g berarti s e w a k t u menang-
g u n g beban y a n g berat. J a d i , pasien melaporkan keluhan:
'Kalau m e n g a n g k a t b a r a n g , bahunya sakit'
'Kalau m e m b a w a jingjingan dari pasar, bahunya sakit'
Keluhan pendente bursitis akromialis iaiah nyeri kalau lengan diab-
d u s i k a n . J a d i , penyajian dalam kata-kata a w a m iaiah sama seperti dalam
hal t e n d e n i t i s s u p r a s p i n a t u s . N a m u n nyeri tajam dibahu disertai nyeri
yang terasa di tuberositas humeri, nyeri yang terakhir ini merupakan 're-
ferred pain' yang khas bagi bursitis subakromialis.
Keluhan penderita kapsulitis adhesiva iaiah nyeri di bahu pada setiap
gerakan disendi bahu keseluruh jurusan.

D. NYERI Y A N G M E N J A L A R DARI TENGKUK

M E L A L U I B A H U KELENGAN.

Keluhan y a n g m e n y a t a k a n b a h w a nyeri menjalar harus selalu di-

h u b u n g k a n d e n g a n iritasi terhadap saraf peifer. Bertitik tolak pada konsep
nyeri saraf pada halaman 6 1 , maka masalah nyeri yang menjalar dari le-
her kelengan melalui bahu itu dapat dianalisa melalui jaiur pemikiran seba-
gai berikut. Iritasi terhadap saraf sensorik yang menyarafi lengan dapat
terjadi di tingkat radiks atau saraf spinal di dalam foramen intervertebrale
C.4 sampai T. 1.. Dapat juga pleksus brakhialis atau fasikulus lateralis,
medialis atau posterior y a n g t e r k e n a iritasi. A d a p u n gambaran penyakit
y a n g d i s e b a b k a n oleh iritasi-iritasi t e r s e b u t diatas iaiah radikuiopatia
servikalis, s i n d r o m a ' t h o r a c i c o u t l e ' , neuritis pleksus brakhialis, d i n d r o m a
Pancoast, s i n d r o m a bahu-tangan dan sindroma hae m a t o r a k h i s .
Keluhan penderita radikuiopatia iaiah nyeri yang disebabkan oleh iri-
tasi diradiks dorsaiis pada t i n g k a t s e g m e n - s e g m e n servikal yang me-
n y u m b a n g k a n saraf sensoriknya kepada persarafan lengan yakni C.4
sampai dengan T . I . Nyeri saraf ini harus bersifat radikular, y a n g harUs di-
m e n g e r t i b a h w a radiasi nyeri harus melintasi kawasan dermatomal se-
suai dengan radiks y a n g t e r k e n a iritasi. Proses patologik y a n g merang-
sang radiks dorsaiis servikalis t e r t e n t u dapat berupa t u m o r (fibroma), in-
flamasi (radikulitis, reksis karena t r a u m a ' w h i p l a s ' ) atau NHP dan eksos-
t o s i s . Y a n g paling sering di j u m p a i iaiah eksostosis sebaga manifestasi
proses d e g e n e r a t i f m e n u a . Tulang belakang y a n g sedah m e n u n j u k k a n
eksostosis itu dikenal sebagai spondilosis. Banyak orang berusia sekitar
4 5 t a h u n s u d a h m e m p e r l i h a t k a n t a n d a - t a n d a radiologik spondilosis.
 69

t e t a p i sebagian saja yang m e m p u n y a i keluhan dapat d i h u b u n g k a n secara

relevan dengan spondilosis. Kelainan spondilotik boleh ditunjuk sebagai
unsur y a n g m e r a n g s a n g radiks dorsaiis, apabila nyeri radikularnya relevan
dengan lokasi eksostosis y a n g dianggap sebagai pelaku iritasi i t u . Jelas-
n y a , apabila nyeri radikular itumelintasi k a w a s a n C.5 sedangkan eksos-
t o s i s n y a berada di f o r a m e n intervertebrale antara C.3 dan C . 4 , janganlah
eksostosis itu dianggap sebagai biang keladi nyeri saraf t e r s e b u t . Bila ek-
sostosis t e r s e b u t menjadi perangsang radiks dorsaiis, m a k a nyeri radiku-
larnya harus melintasi k a w a s a n sensorik d e r m a t o m a C.4.
Pada interogasi a n a m n e s t i k dapat diperoleh penjelasan b a h w a pada
posisi l<epala (leherj tertentu terasa nyeri saraf atau nyeri yang disertai
perestesia yang bersifat radikular juga. Dan radiasinya harus bertolak dari
t i n g k a t servikal dan menjalar sepanjang serabut radiks yang terkena
perangsangan. Janganlah nyeri yang bertolah pada siku dan menjalar ke
ujung ibu jari tangan dianggap sebagai nyeri saraf sebagai nyeri saraf
karena 'syaraf terjepit'ditingkat vertikal. Pada pemeriksaan pun nyeri
radikular atau dapat diprovokasi dengan test Ihermitte atau Spurling.
Keluhan pasien dengan sindroma 'thoracic outlet' beraneka ragam.
N a m u n d e m i k i a n k e l u h a n n y a selamanya terdiri dari 3 manifestasi neuro-
vaskular, yakni nyeri, parestesia dan perasaan lengan atau tangan yang
dingin/bengkak. Karena sikap hiperabduksi dan elevasi lengan secara
b e r k e p a n j a n g a n , m a k a b u n g k u s a n neurovaskular yang m e l e w a t i sela
kostaklavikular, skalenus dan kostopektoralis teregang atau terjepit. Isti-
lah ' t h o r a c i c o u t l e t ' berarti ' p i n t u atas rongga t o r a k s ' y a n g dibentuk oleh
l e n g k u n g a n iga p e r t a m a y a n g diatapi oleh jaringan miofasial. Berkas-
berkas saraf y a n g keluar dari pleksus brakhialis dan bertujuan u n t u k
m e n y e r a f i lengan dan t a n g a n m e l e w a t i ' t h o r a c i c o u t l e t ' . Dalam pelin-
t a s a n itu berkas-berkas saraf t e r s e b u t m e l e w a t i t e m p a t - t e m p a t yang
m u d a h m e n j e b a k m e r e k a . Dengan perujukan lokasi penjebakan, maka
g a m b a r a n p e n y a k i t n y a di juluki sindroma kostoklavikular, sindroma
skelenus antikus dan sindroma kostopektoralis. Penjebakan disebabkan
oleh sikap badan y a n g salah pada seorang y a n g memiliki s t r u k t u r neuro-
m u s k u l o s k e l e t a l y a n g kurang m e n g u n t u n g k a n . Kebanyakan pasien-pa-
sien dengan s i n d r o m a ' t h o r a c i c o u t l e t ' t e r g o l o n g dalam kelempok pekerja
y a n g harus m e n g a b d u k s i k a n lengannya secara berkepanjangan (tukan
c a t , t u k a n las, j u r u k e t i k , montir) atau mereka yang memiliki kebiasaan
tidur d e n g a n lengan dielevasikan dengan atau t a n p a dihiperabduksikan.
Nyeri y a n g dirasakan d a p a t berlokasi t e r u t a m a didada, tetapi nyeri per-
estesia dan perasaan dingan dilengan dan t a n g a n , beserta perasaan seo-
lah-olah lengan b e n g k a k selalu bergandengan dengan nyeri disekitar
bahu.
Keluhan pasien dengan neuritik pleksus brakhialis adalah khas. Se-
telah ' m a s u k a n g i n ' atau mengidap f l u , tonsilitis, faringitis dsb. lehernya
70

kaku dan sakit, y a n g biasanya disebut ' t e n g e n g ' atau 'salah b a n t a l ' . Oleh
karena nyeri dileher itu terasa pada posisi leher t e r t e n t u , m a k a lehernya
bersikap d e m i k i a n sehingga nyeri tidak t e r a s a . Dengan demikian pasien
m e m p e r l i h a t k a n t o r t i k u l i s . Nyeri gerak dan t e k a n dirasakan pada samping
leher bagian b a w a h n y a . Nyeri saraf yang bangkit menjalarmenurut 2 pola.
Yang pertama menjalar kearah anglus medialis skapulae dan margo verte-
bralis skapulae dengan komponen nyeri saraf yang menjalar kelengan se-
suai dengan nevus radialis. Pola yang kedua iaiah nyeri menjalar kearah
fosa supraklavikularis dengan komponen lainnya yang menjalar sepan-
jang lengan sesuai dengan perjalanan nervus ulnaris. Parestesia yang
mengiringi nyeri saraf itu bisa sangat m e n g g a n g g u pasien t e r u t a m a kalau
tidur pada m a l a m hari. Para penderitanya harus m e n e m u k a n sikap berbar-
ing yang tidak m e m b a n g k i t k a n parestesia.

Para penderita sindroma Pascoat adala seorang yang m e m p u n y a i t o -

mor ganas di apeks paru-parunya yang sudah melakukan infiltrasi ke
f a s i k u l u s . Pada u m u m n y a fasikulus medialis. sejalan dengan tahap infil-
trasi sel t u m o r ganas i t u , serabut-serabut ortosimpatetik dapat terkena
terlebih d a h u l u . Dalam hal itu pasien m e m p e r l i h a t k a n manifestasi dini
y a n g berupa ptosis dan anhidrosis d i w a j a h dan lengan sisi lokasi t u m o r .
Bilamana unsur saraf somatosensoriknya y a n g terkena lebih dahulu,
m a k a keluhan d i n i n y a d a p a t berupa nyeri-pegal-linu disekitar leher dan
b a h u , yang sering didiagnosa secara tidak t e p a t sebagai manisfestasi re-
m a t i s m u s . Pada t a h a p b e r i k u t n y a t i m b u l nyeri s p o n t a n disekitar daerah
skapular yang menjalar di k a w a s a m sensorik nervus ulnaris. Lengan dapat
d i g e r a k k a n di sendi bahu secara bebas dan tidak m e m b a n g k i t k a n nyeri.
Kombinasi sindroma Horner dan nyeri spontan disekitar bahu dengan
komponen nyeri yang menjalar di ujung jari kelingking sesuai dengan per-
jalanan nervus ulnaris m e r u p a k a n manifestasi khas dari t u m o r ganas di
aspek p a r u - p a r u . A d a k a l a n y a t o m o r n n y a belum dapat diketahui, se-
d a n g k a n k o m b i n a s i s i n d r o m a Horner d e n g a n nyeri s p o n t a n tersebut
diatas sudah lama diderita. Perlu dicatat j u g a b a h w a nyeri yang menjalar
dan b a n g k i t n y a s p o n t a n itu sering d i n y a t a k a n oleh pasien sebagai nyeri
tusuk sekaligus seperti dibakar. Nyeri s e m a c a m itu dikenal sebagai
kausalga.

Penderita sindroma bahu-tangan merasakan kausalgia j u g a . Dan

daerah kausalgia ini pun kira-kira s a m a seperti kausalgia s i m d r o m a Pan-
c o a s t . N a m u n demikian daerah yang nyeri-tusuk-bakar itu memperlihat-
kan kelainan kulit, yakni bengkak dan eritema. Kalau kulit daerah itu
t e r s e n t u h nyeri-tusuk-bakar itu lebih m e n g h e b a t . Dalam 3 sampai 6 bulan
eritema itu berganti w a r n a secara berangsur. Kulit nenjadi coklat dan
o t o t - t o t bahu mengecil (atrofi). Suhu kulit tersebut dingin dan menjadi
ketat. Gerakan disendi bahu terbatas sekali oleh karena t i m b u l n y a perle-
 71

t a k a n d a n s e l a n j u t n y a k o n t r a k t u r . Berikutnya t i m b u l ganguan seperti di-

daerah sekitar bahu pada lengan b a w a h dan t a n g a n . Perkembangan
p e n y a k i t ini d i a n g g a p sebagai manifestasi 'short circuiting' antara sera-
but-serabut ortosimpatetil<. Keadaan tersebut dapat terjadi setelah m e n -
d a p a t fraktur, jejas Jaringan lunak, kemudian setelah menjalani
pembedahan, setelah mendapat imfrak jantung dan setelah dilanda
'stroke'.
Keluhan penderita sindroma heamatorakhis adalah khas sekali. A p a
y a n g d i m a k s u d d e n g a n s i n d r o m a heamatorakhis adalah kausalgia atau
disestesia pada leher, persendian bahu dan lengan yang bangkit setelah
m e n g a l a m i ' w h i p l a s h l e s i o n ' s e r v i k a l . Para penderitanya m e n c e r i t a k a n
kejadian y a n g kira-kira s a m a . Yang satu melaporkan b a h w a ia telah m e n g -
alami kecelakaan lalu lintas d i m a n a ia menabrak p o h o n atau kendaraan
y a n g sedang d i a m , atau j a t u h dengan kepala d i b a w a h pada mana leher
mengalami dorsofleksi berlebihan atau setelah kurang berhasil melakukan
l o n c a t a n indah di k o l e m renang. Pokoknya, karena kecelakaan terjadi
penarikan t e r h a d a p radiks dorsaiis servikalis b a w a h . Hampir selalu diceri-
t a k a n b a h w a setelah m e n d a p a t k a n kecelakaan keempat anggota gerak-
nya l u m p u h , Y a n g dalam beberapa j a m k e m u d i a n hilang secara mutlak,
n a m u n m e n i n g g a l k a n gejala sisa y a n g berupa disestesia atau kausalgia di
leher y a n g b e r s a m b u n g t e r u s sepanjang kedua lengan melalui kedua
b a h u , Kalau kuli daeran y a n g t e r k e n a t e r s e n t u h , t e r t i u p atau t e r t e k a n ,
kausalgianya m e n g h e b a t . Oleh karena itu pasiennya tidak mau berpakian,
t i d a k m e n c u c i b a d a n n y a atau t i d a k m a u t i d u r berbaring. Dengan badan
atas telanjang pasien tidur sambil d u d u k .

E. NYERI DI LENGAN D A N LEHER

Sekali lagi, nyeri y a n g menjalar berarti nyeri yang merupakan hasil
perangsangan terhadap saraf sensorik perifer. Khusus mengenai nyeri
dilengan yang menjalar, p e m i k i r a n m e n u r u t konsep p o k o k itu harus me-
nelusuri bagian m a n a dari nervus ulnaris, radialis dan medianus yang
terkena iritasi. J a w a b a n atas pertanyaan tersebut sekaligus memberikan
pengarahan u n t u k menyelidiki proses apakah yang terdapat d i t e m p a t
perangsangan i t u . Dalam masalah g a n g u a n t e r h a d a p saraf perifer, apa
pun y a n g menjadi p e n y e b a b n y a , bilamana manifestasinya terdiri dari
gangguan sensorik dan m o t o r i k y a n g m e n y a n g k u t k a w a s a n sensorik-mo-
t o r i k saraf perifet, istilah y a n g digunakan iaiah neuritis. Seberkas saraf
perifer d a p a t m e n g a l a m i peradangan. Dalam hal ini neuritisnya disebut
neuritis primer. Narpun d e m i k i a n seberkas saraf perifer dapat terlibat
dalam s u a t u proses inflamasi s e t e m p a t . atau tertekan-teregan-tertindih
dst. dalam suatu prosespatologik s e t e m p a t . Dan neuritis yang dihasilkan
oleh g a n g g u a n s e t e m p a t itu dikenal sebagai neuritis jebakan atau 'entrap-
ment neuritis'.
72

Nyeri y a n g menjalar itu bertolak dari proksimal ke distal. Titik tolak ra-
diasinnya m e n g u n g k a p k a n bagian saraf perifer yang terkena proses pa-
tologik s e t e m p a t dan pola radiasi ketepi m e n g u n g k a p k a n perjalanan saraf
y a n g b e r s a n g k u t a n ke d i s t a l . Dengan demikian identifikasi saraf perifer
sudah dapat d i t e n t u k a n .
T e m p a t - t e m p a t iritasi pada saraf perifer di lenngan, u m u m n y a m e r u -
pakan t e m p a t penjebakan. Dan patologik pada t e m p a t - t e m p e t itu berupa
fasitis, tendenitis, bursitis atau periarteritis yang s e m u a n y a t e r c a k u p
dalam p e n y a k i t k e l o m p o k rematisnus jaringan lunak ('soft tissue rheuma-
tism'). Kebenaran anggapan ini disangga oleh adanya manifestasi 'solf
tissue r h e u m a t i s m ' yang pernah melanda penderita secara silih berganti;
s e b e l u m , sesudah atau s e w a k t u menderita ' e n t r a p m e n t neuritis'. A d a p u n
manifestasi itu iaiah t e n o v a g i n i t i s jari-jari t a n g a n ('trigger finger' dan pen-
yakit de Q u e r v a i n ) , ' t e n n i s e l b o w ' , ' g o l f e r ' s e l b o w ' dst.
Nyeri yang menjalar sepanjang lengan sudah pernah diuraikan dalam
p e m b a h a s a n radikuiopatia akibat HNP servikalis atau t u m o r (fibroma),
neuritis pleksus brakhialis, s i n d r o m a Pancoast, dan s i n d r o m a h e m a t o r a -
khis (halaman 7 0 sampai 7 1 ) .
Nyeri yang menjalar dari siku ke ujung jari tangan hampir s s e m u a n y a
m e r u p a k a n ' e n t r a p m e n t neuritis' nervus radialis dan ulnaris akibat proses
r e m a t i s m u s disekitar s i k u .
Penjebakan nervs radialis disekitar siku dapat m e n i m b u l k a n 3 sin-
d r o m a , yaitu :
(1) . S i n d r o m a nervus interoseus posterior.
(2) . S i n d r o m a cabang sensorik nevus radialis.
(3) . S i n d r o m a cabang sensorik nervus radialis dengan 'tennis e l b o w ' .
Oleh karena s i n d r o m a nervus interoseus posterior terdiri atas mani-
festasi m o t o r i k m e l u l u , m a k a dalam rangka pembahasan masalah nyeri
y a n g menjalan di lengan t i d a k akan dibahas. Sindroma kedua dan ketiga
yang t e r s e b u t diatas akan dibacakan d i b a w a h ini.
Sindroma cabang sensorik nervus radialis terdiri atas nyeri menjalar
y a n g bertolak dari lipatan siku radial dan beradiasi ke d e r m a t o m a C.5 dan
C.6 Proses p a t o l o g i k y a n g menjebak iaiah sinovitis disiku. Nyeri t e k a n da-
pat d i t e m u k a n pada sisi medial kaput radii.
Sindroma cabang sensorik nervus radialis dengan 'tennis elbow'Xer-
jadi apabila c a b a n g sensorik nervus radialis terlibat dalam sinovitis epik-
ondilus lateralis (yang m e n y e b a b k a n ' t e n n i s e l b o w ' ) . M a k a dari itu sin-
d r o m a itu terdiri dari k o m b i n a s i ' tennis e l b o w ' dan sindroma cabang sen-
sorik nervus radialis y a n g telah diuraikan di atas.
Nervus ulnaris juga dapat terjebak didaerah siku yaitu di terowongan
kubital. Gambaran penyakitnya dikenal sebagai sindroma kubital. Mani-
festasinya iaiah nyeridi siku bagian medial dengan parestesia yang menja-
lar di daerah persarafan kutan nervus ulnaris. Proses patdlogik di t e -
 73

r o w o n g a n itu iaiah sinovitis sendi ulnohulmeral yang berl<embang al<ibat

gesekan berulang-ulang dari t e n d o n o t o t fleksor karpi ulnaris dengan t u -
lang yang m e l a n d a s i n y a . J e b a k a n d i t e r o w o n g a n kubital dapat terjadi juga
akibat o s t e o f i t y a n g t u m b u h akibat artritis sendiulnohiumeral. T r a u m a da-
pat m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a osteofit disitu j u g a , sehingga terjadi kubi-
t u s valgus.
Pada orang k a u m t u a dan j o m p o sullcus nervus ulnaris os humeri men-
jadi dangkal. sehingga nervus ulnaris mudah tergelincir dan berada di de-
pan epikondilus medialis h u m e r i . Ini juga dapat m e m b a n g k i t k a n nyeri sin-
d r o m a k u b i t a l , n a m u n pada pemeriksaan dapat t e r u n g k a p adanya dis-
Igkasi nervus uranus.
Nyeri menjalar yang bertolak dari daerah siku ada satu lagi, yaitu nye-
ri pada sindroma pronator teres. T e m p a t bertolaknya nyeri menunjukan
nyeri t e k a n . T e m p a t itu iaiah kaput m.pronator teres atau ligamentum
Struthers. Radiasinya ditelapak t a n g a n dan jari k e d u a , ketiga dan k e e m -
pat. Perasaan y a n g menjalar kedistal itu lebih bersifat parestesia yang
nyeri daripada nyeri t a j a m . Berkas saraf yang terjebak oleh proses rema-
t i s m u s d i k a p u t m . p r o n a t o r teres iaiah nervus medianus.
D i t e m p a t lain nervus medianus m u d a h dan sering terjebak pula, yakni
di bagian volar pergelangan tangan. Disitu cabang-cabang nervus media-
nus melintasi galur-galur atau terowongan di ligamentum karpi volare
yang dikenal sebagai 'carpal tunnel'. Perasaan yang menjalar lebih ber-
sifat perestesia seperti terbakar atau seperti dirambati semut ketimbang
nyeri t a j a m dari lipatan kulit di pergelangan t a n g a n bagian volar sampai
keujung-ujung jari k e d u a , ketiga dan keempat. Perasaan nyeri di-
rasakan t e r u t a m a di ujung jari-jari t e r s e b u t . ' E n t r a p m e n t neuritis' nervus
m e d i a n u s di t e r o w o n g a n kapal ini dikenal sebagai sindroma 'carpal
tunnel'.
Lain nyeri menjalar bertolak dari bagian proksimal t a n g a n dan bera-
diasi ke ujung jari iaiah nyeri pada sindroma Guyon. Dalam pada itu nyeri
terasa disekitar os hamatum pada bagian ulnartelapak t a n g a n dengan ra-
diasi kejari kelingking dan sebagai ibu jari m a n u s . Nyeri saraf ini meru-
pakan manifestasi ' e t r a p m e n t neurits' cabang nervus ulnaris di tero-
wongan Guyon y a n g d i b e n t u k oleh proses os h a m a t u m , os pisiformis dan
ligamentum pisohamatum.

F. NYERI SETEMPAT DI LENGAN D A N T A N G A N

Nyeri s e t e m p a t di lengan dan t a n g a n sering menjadi manifestasi
proses p a t o l o g i k s e t e m p a t y a n g pada u m u m n y a berupa artritis, t e n o -
vaginitis atau b u r s i t i s . Pada daerah siku dapat di jumpai 'tennis elbow',
'golfer's elbow', bursitis olekranon dan non-olekranon dan tendinitis
disekitar siku. Pada pergelangan t a n g a n dan jari-jari sering didapatkan
nyeri akibat r e m a t i m u s .
74

Pasien d e n g a n 'tennis elbow'daXang ke dokter dengan yeri di epikon-

dilus lateralis secara a k u t , subkronik atau kronik. Nyeri itu dirasakan
hanya kalau mendorsofleksikan tangan atau sewaktu melakukan imobi-
lisasi pergelengan tangan, sebagaimana wajarnya terjadi sewaktu
mengembangkan jari-jari atau mengepal dengan kuat.
K e b a n y a k a n dari penderita 'tennis elbow' iaiah para ibu rumah
t a n g g a pada m a s a menjelang hari raya Lebaran, Natal dan T a h u n Baru.
Pada masa itu t u k a n c u c i pulang k a m p u n g dan para ibu harus m e n c u c i ,
m e m e r a s d a n m e n j e m u r pakaian sendiri. Pada m e n c u c i dan memeras
pakaian k e l o m p o k o t o t ekstensor bekerja keras dan berkepanjangan, se-
d a n g k a n para ibu itu s u d a h tidak biasa lagi melakukan gerakan t e r s e b u t .
Hasilnya iaiah nyeri pada erigo k e l o m p o k ekstensor i t u , yaitu epikondilus
lateralis h u m e r i .
Pasien d e n g a n 'golfer's e / 6 o i v ' m e n g e l u h t e n t a n g nyeri di epikondilus
medialis. Nyeri itu tersa pada waktu pronasi melawan tahanan. Pemain
golf y a n g m a s i h ' h i j a u ' m e n d a p a t ' g o l f e r ' s e l b o w ' kalau ia terlampau
cepat m s n e k u k k a n t e n g a n dipergelangan t a n g a n s e w a k t u hendak me-
m u k u l bola d e n g a n siku menuju ke samping t u b u h .

Bursitis olekranon

Pada u m u m n y a bursitis t i m b u l secara s u b a k u t . Nyeri t i m b u l setelah

bursa m e m b e n g k a k . Pada penekanan dan palpasi terasa nyeri.
Bursa olekranon terletak di belakang ujung olekranon. Bursa itu
memiliki m e m b r a n sinovial. Inflamasi dan efusi bursa olekranon dapat di
akibatkan oleh ' g o u t ' , artritis r e m a t o i d , sepsis atau t r a u m a . Bursitis trau-
m a t i k terjadi karena penekanan y a n g berulang-ulang dan berkepanjangan.
Balk bursitis y a n g di karenakan t r a u m a m a u p u n menjadi salah satu mani-
festasi artritis r e m a t o i d , sepsis atau t r a u m a m e m p e r l i h a t k a n tanda-tanda
inflamasi s e t e m p a t .

Bursitis non-olekranon

Berbeda d e n g a n bursitis olekranon yang selalu m e m p e r l i h a t k a n pem-

b e n g k a k a n akibat epiisi, bursitis non-olekranon tidak memperlihatkan
p e m b e n g k a k a n yang berarti. Para penderitanya menyajikan keluhan nye-
ri. Bursa m a n a y a n g t e r k e n a peradangan dapat d i k e t a h u i dengan jalan
m e m b a n g k i t k a n nyeri dengan suatu pola gerakan.
Nyeri y a n g disebabkan oleh peradangan pada bursa yang terletak di-
antara insersio o t o t bisep dan kaput radii dapat di provokasi dengan mem-
pronasikan tangan di pergelangan. T e m p a t itu dekat dengan epikondilus
lateralis h u m e r i , y a n g nyeri juga pada 'tennis e l b o w ' . Sebagai diagnosa
banding.dapat dipakai sebagai p a t o k a n , b a h w a pada bursitis antara o t o t
 75

bisep dan l<aput radii nyeri tidal< selcuat nyeri pada ' t e n n i s e l b o w ' . Nyeri
t e k a n dirasakan pada penekanan di kaput radii yang dapat lebih kuat tersa
kalau t a n g a n dipronasikan pada pergelangan t a n g a n .

Tendenitis dl sekitar siku

Nyeri yang dirasakan di lipatan siku bagian medial dapat disebabkan
juga oleh t e n d i n i t i s dari insersio distal o t o t bisep di t e m p a t langsung distal
dari kaput radii. Lipatan siku atau f o s a antekubital selruhnya terasa pegal
dan t i d a k enak. Nyeri t e k a n didapati sepanjang t e n d o n distal o t o t bisep
pada w a k t u lengan diluruskan pada sendi siku.

A r t r i t i s rematoid pada pergelangan t a n g a n , jari-jari serta t a n g a n .

Persendian y a n g paling sering meradang pada artritis rematoid \a\ah
sendi interfalangeal proksimal dan metakarpofalangeal, pergelangan ta-
ngan, m e t a t a r s o f a l a n g e a l dan sendi l u t u t . Cirinya iaiah simetrik. Teruta-
ma pada pergelangan t a n g a n peradangan yang khas y a n g akhirnya me-
n i m b u l k a n d e f o r m a s i yang p a t o g n o m o n i k .
Para penderita artritis r e m a t o i d p e r t a m a kali berkunjung kedokter
karena p e m b e n g k a k a n pada persendian interfalangeal (proksimal) dan
m e t a k a r p o f a l a n g e a l atau ada kalanya karena tenosinovitis t e n d o n o t o t
fleksor jari. Keluhan yang dilaporkan iaiah tidak m a m p u mengepai karena
persendian itu bengkak. Dan bila dipaksakan terasa nyeri.
Pada t a h a p a k u t , sendi-sendi y a n g terkena secara simetrik itu panas
s e t e m p a t , bengkak, nyeri dan gerakan terbatas. Dalam pada itu s i n o v i u m
m e r a d a n g . Kapsul persendian menjadi lembek dan longgar. Ligamen dan
t u l a n g m e n g a l a m i kerusakan. Karena itu t i m b u l l a h d e f o r m a s i .
Pada tahap a k u t , pasien mengeluh t e n t a n g nyeri, kaku dan kedua
tangan tidak dapat mengepal. Pada bersalaman dengan penekanan yang
k u a t , pasien akan menjerit karena sakit. Ini disebabkan oleh penekanan
tangesial pada sendi metakarfofalangeal. Pada p e n g a m a t a n , sendi
m e t a k a r d o f a l a n g e a l bengkak, t e r u t a m a sendi metakarpofalangeal jari
telunjuk dan jari tengah. Sendi-sendi interfalangeal yang proksimal
bengkak dan n y e r i , berikut dengan pembengkakan sendi pergelangan t a -
ngan sisi ulnar. A t r o f i o t o t - o t o t intrinsik t a n g a n cepat m e n y u s u l artritis
tersebut.
P e m b e n g k a k a n seni pergelangan t a n g a n sisi unlar itu disebabkan
oleh p e m b e n g k a k a n t e n d o n o t o t ekstensor karpi ulnaris. Otot tersebut
bersama dengan o t o t e k t e n s o r karpi radialis bertugas u n t u k memberikan
kestabilan pada pergelangan t a n g a n , misalnya w a k t u mengepal kuat.
Pada t a h a p a k u t , artritis r e m a t o i d bisa juga m e n i m b u l k a n p e m -
b e n g k a k a n t e n d o n - t e n d o n o t o t t a n g a n sebagai manifestasi tendofagini-
tis. T e r u t a m a pada d o r s u m manus p e m b e n g k a k a n t e n d o n itu m u d a h dili-
hat. N a m u n demikian adanya p e m b e n g k a k a n t e n d o n - t e n d o n ditelapak
76

t a - n g a n dapat d i b u k t i k a n dengan m e m i n t a pasien menggerak-gerakkan

jari-jarinya. Karena t e n d o n - t e n d o n di telapak t a n g a n mengalami t e n -
dovaginitis j u g a , m a k a pada gerakan jari-jari t e n d o n o t o t fleksor digi-
t o r u m t e r d e n g a r b u n y i ' k r e k - k r e k - k r e k ' yang dikenal sebagai krepitasi.
Pada palpasi di ujung distal Xu\av\q metakarpal krepitasi itu dapat t e r a b a .
Kalau t a h a p akut itu bertahan lebih dari 6minggu, maka artritis
rematoid itu disebut kronik. Dalam masa itu t i m b u l deformasi yang
menetap.

Osteoartritis pada pergelangan t a n g a n , tangan dan jari-jari

Sendi-sendi y a n g biasanya t e r k e n a pada osteoartritis iaiah sendi in-
terfalangeal distal dan proksimal jari-jari tangan, sendi interfalangeal dan
karpometakarpal ibu jari tangan di s a m p i n g sendi-sendi servikal, l u m b a l ,
pinggul, l u t u t dan sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki.
Nyeri y a n g dirasakan biasanya d i n y a t a k a n sebagai linu dan kaku.
Fungsi jari dan t a n g a n t e r g a n g g u oleh p e r k e m b a n g a n , adanya nyeri dan
kelemahan t e n a g a o t o t . A d a n y a d e f o r m i t a s saja pada persendian tidak
m e n g h i l a n g k a n f u n g s i . T e t a p i karena nyeri dan kelemahan tenaga o t o t
jari-jari t a n g a n t i d a k b e r f u n g s i .
Perubahan sendi trapeziometakarpal ibu jari m e n g u b a h b e n t u k t a -
ngan sehingga menjadi persegi, y a n g khas bagi t a n g a n osteoartritik.

Nyeri dan p e m b e n g k a k a n pada satu Jari saja

P e m b e n g k a k a n yang nyeri pada satu jari saja adalah gambara klinis
yang j a r a n g d i j u m p a i . Karena t r a u m a hal tersebut dapat terjadi. Tetapi
t a n p a f a k t o r t r a u m a yang relevan, p e m b e n g k a k a n itu harus dicurigai. Bi-
lamana p e m b e n g k a k a n itu terjadi secara akut, maka f a k t o r etiologik yang
harus diingat iaiah (di luar trauma) 'gouty arthritis', 'pseudogout'atau in-
feksi lokal banal. A p a b i l a p e m b e n g k a k a n pada satu jari itu kronik, maka
k e m u n g k i n a n n y a adalah sarkoidosis, tuberkulosa, leus atau metastase.

Nyeri pada jari y a n g m a c e t

S e b u a h jari d a p a t m a c e t daiam posisi fleksi. Pasien sendiri menceri-
t a k a n bagaimana jarinya m a c e t . Setelah mengepal jari-jari yang sehat da-
pat diluruskan dengan m u d a h , t e t a p i jari yang macet itu t e t a p berada
dalam keadaan fleksi di sendi interfalangeal proksimal, adakalanya di
sendi interfalangeal lain. Kalau jari itu d i t o l o n g u n t u k dibebaskan dari ke-
m a c e t a n n y a , m a k a nyeri y a n g hebat dirasakan dengan terdengarnya
' k i e k ' pada w a k t u jari yang m a c e t diluruskan secara pasif.
K e m a c e t a n itu dikarenakan kelainan pada t e n d o n dan s a r u n g n y a . Ke-
banyakan disebabkan oleh suatu nodulus t e n d o n o t o t fleksor jari-jari set-
 77

inggi kaput os m e t a k a r p a l . Di situ t e n d o n tersebut m e l e w a t i r e t i n a k u l u m .

Dan t e n d o n m a c e t di situ karena benjolannya terjebak di dalam retinaku-
l u m . N a m u n d e m i k i a n , p e m b e n g k a k a n t e n d o n s e t e m p a t dapat dise-
babkan j u g a oleh s a n t o m a , t o f u s ' g o u t ' atau nodulus r e m a t o i d .
Jari y a n g m a c e t sering j u g a disebabkan oleh t e n d o v a g i n i t i s . Dalam
hal i t u , nyeri t e k a n didapati pada penekanan kaput os metakarpal. Dan di
situ juga terasa gesekan t e n d o n pada w a k t u jari digerak-gerakkan. Seba-
gaimana telah diketahui t e n d o v a g i n i t i s ini merupakan manifestasi artritis
r e m a t o i d . Dan m e m a n g d e m i k i a n , kebanyakan pasien y a n g datang bero-
bat karena jarinya y a n g m a c e t sudah pernah berobat sebelumnya karena
artritis r e m a t o i d di sendi l u t u t atau karena ten(d)-osinovitis di pergelangan
tarigan (De Quervain).

Nyeri pada pergelangan t a n g a n dan Ibu Jari y a n g sakit

Nyeri y a n g terasa dipergelangan t a n g a n sering di sebabkan oleh
tenosinovitis. Pada sisi radial terjadi tendovaginitis De Quervain. Dan
pada sisi ulnar dapat dijumpai tendovaginitis otot eicstensor l(arpi ulnaris.
Kedua jenis peradangan i t u m e r u p a k a n manifestasi artritis r e m a t o i d . Pada
bagian dorsa pergelangan tangan sinovitis rematoid dapat m e m b a n g k i t -
kan benjolan d i t e n g a h - t e n g a h l i g a m e n t u m karpi dorsale di atas os naviku-
lar dan l u n a t u m .
Sinovitis dipergelangan t a n g a n selalu m e n i m b u l k a n nyeri t e k a n ,
nyeri gerak aktif dan nyeri gerak i s o m e t r i k . Karena nyeri i t u , maka per-
gerakan t a n g a n t i d a k d a p a t distabilkan secara k u a t , sehingga t e n a g a
pengepalan t i d a k kuat dan t a n g a n sukar diluruskan pada pergelangan
tangan.
Pada tenosinovitis De Quervain nyeri t e k a n didapat pada penekanan
di proses stiloideus radii. Gerakan pasif dari ibu jari tidak m e m b a n g k i t k a n
nyeri. Sebaliknya gerakan aktif dan isometrik m e n i m b u l k a n nyeri y a n g he-
bat. Devinisi radial secara pasif tidak m e m b a n g k i t k a n nyeri. Sebaliknya
deviasi ulnar secara aktif m e n i m b u l k a n nyeri hebat.

G. NERI DI D A D A , PUNGGUNG D A N DI D A E R A H
S E P A N J A N G T U L A N G BELAKANG
Nyeri di dada dapat bersumber pada bangunan neuromuskuloskeletal
atau organ-organ di dalam rongga t o r a k atau a b d o m e n .

Nyeri di dada akibat proses intratorakal

Nyeri t e r s e b u t di atas d a p a t dikenal malalui anamnase dan pemerik-
saan klinis u m u m . A n a m n e s a mengenai sifat, w a k t u , penjalaran dan fak-
t o r - f a k t o r presipitasi nyeri harus d i k e t a h u i .
78

Nyeri angina pektoris biasanya dirasalcan retrosternal dan dapat m e n -

jalar keleher, lengan kiri dan ada kalanya ke sisi medial kedua lengan atas.
Nyeri itu berlangsung sejenak. la terasa lebih hebat pada ikiim yang
sejuk dan s e w a k t u b e r t e n a g a . Nyerinya berada pada w a k t u beristirahat.
A n g i n a pektoris t i m b u l karena m i o k a r d i u m akibat 'arteriosclerotic tieart
disease' atau akibat hipertensi pulmonal atau stenosis aorta. ApahWa
i s k h e m i a m i o k a r d i u m berlangsung lama, bisa sampai berjam-jam pa-
sien bisa p i n g s a n . Berkeringat banyak, gelisah, sesak napas dan m u n t a h
dapat m e n d a h u l u i n y a . Inf ark m i o k a r d i u m dapat terjadi juga t a n p a nyeri di
d a d a , n a m u n pasien merasa seperti dadanya ditindih benda yang berat
sekali.
Nyeri karena perikarditis dirasakan restrosternal j u g a , t e t a p i biasa-
n y a b e r t a m b a h s e w a k t u berbaring telentang dan m e m b a i k kalau duduk
t e g a k atau sedikit m e m b u n g k u k . Pada w a k t u bernapas dalam nyeri ber-
tambah.
Perasaan tidak enak didada y a n g disertai keluhan yang t a m p a k n y a
bersifat neuritik, seperti letih, napas pendek, jantung berdebar-berdebar,
takhikardia dan perasaan tidak tenang dapat di sajikan oleh pasien dengan
prolaps katup mitral. N a m u n demikian banyak pasien yang tidak memper-
d e n g a r k a n ' m i t r a l systolic click' dapat menceritakan anamnase yang
s a m a . K o m b i n a s i keluhan-keluhan t e r s e b u t di atas telah dikenal sebagai
sindroma Da Costa atau 'effortsyndrome', bahkan sindroma 'neurocicu-
latory asthenia'.
Nyeri akibat aneurisma arotae disektans terasa seperti nyeri yang t a -
j a m didada atau d i p u n g g u n g yang menjalar dari atas ke b a w a h sesuai de-
ngan t e m p a t r o b e k n y a dinding aorta.
Nyeri pleural dirasakan di samping dada secara unilateral, la b e r t a m -
bah karena pernapasan. sedangkan gerakan badan tidak m e m p e n g a r u h i -
n y a . Ini berbeda d e n g a n nyeri miofasioskeletal yang b e r t a m b a h karena
pernapasan dan juga karena gerakan otot atau skelet.
Nyeri pulmonal y a n g dapat t i m b u l akibat embolia pulmonum atau
penuemotoraks d a p a t terasa didada atau di samping toraks yang terasa
m e n g h e b a t pada inpirasi. Nyeri pleural dan nyeri pulmonal hampir
s e r u p a , h a n y a p e m e r i k s a a n badaniah d a p a t m e n g u n g k a p k a n perbe-
daan.
Nyeri esofagal y a n g t i m b u l pada esofagitis akibat hernia hiatus di-
rasakan restrosternal dan s e k i t a r n y a . Tidak jarang o t o t dada juga terasa
nyeri. Sikap t e l e n t a n g biasanya m e m b a n g k i t k a n atau memperberat nyeri
esofagal. Penekanan pada daerah epigastrium dapat m e m b a n g k i t k a n n y a
juga.

Nyeri didada akibat proses Intraabdominal

Nyeri y a n g dirasakan didada n a m u n dikarenakan p r o s e s pafo/ofif/Ar di
 79

dalam rongga abdomen, biasanya bersumber pada organ-organ yang

berada langsung di b a w a h d i a f r a g m a , seperti lambung yang penuh udara
I'gas entrapment syndrome'), gastritis, ulkus peptikum, penyakit saluran
empedu, abses subfrenik dan pankreatitis. Pada penyakit-penyakit terse-
but seringkali n y e r i n y a terasa juga d i p u n g u n g .

Nyeri di dada akibat gangguan di bangunan

neuromuskuloskeletal
Y a n g paling sering di j u m p a i iaiah nyeri di dada sebagai manifestasi
sindroma kostosternalis atau sindroma kostokhondritis.
Diagnosa t e r s e b u t diatas dibuat bagi keadaan nyeri s e t e m p a t di dada
yang bersifat miofasial. Nyeri miofasial itu adakalanya meluas keseluruh
dada dan lebih terasa pada napas d a l a m .
Nyeri miosfasial itu biasanya hilang t i m b u l dan bisa berlangsung be-
berapa hari. Penderitaan ini bisa hilang t i m b u l secara beralut-ralut selama
beberapa bulan bahkan b e r t a h u n - t a h u n kalau tidak d i o b a t i .
Ciri khasnya iaiah nyeri t e k a n pada s a m b u n g a n - s a m b u n g a n kos-
t o s t e r n a l . J u g a penekanan pada o t o t interkostal didekat t e m p a t yang
nyeri t e k a n dirasakan sebagai nyeri.
Pada g a m b a r a n penyakit t e r s e b u t diatas tidak terdapat benjolan pada
s a m b u n g a n k o s t o s t e r n a l . N a m u n pada s i n d r o m a kostosternalis yang
dikenal sebagai sindroma 77efze t e r d a p a t benjolan. Benjolan itu terletak di
sendi k o s t o s t e r n a l atas (biasanya kedua atau ketiga) sesisi. Benjolan itu
keras, bundar atau sediki lonjong. Biasanya hanya satu sendi kostosternal
saja y a n g t e r k e n a . Pada permulaan sendi kostosternal kedua sakit dan
banyak sesisi. P e m b e n g k a k a n bertambah besar dalam 2 sampai 3 hari.
K e m u d i a n jaringan y a n g bengkak itu berkonsolidasi dan menjadi suatu
benjolan y a n g d a p a t digeserkan secara terbatas dari sendi kostosternal
yang t e r k e n a . Benjolan itu non-supuratif dan agak nyeri pada penekanan
atau pijitan. Pada pemeriksaan radiologik tidak t e r u n g k a p apa-apa.
Benjolan t e r l u k i s diatas bisa menjadi c u k u p besar dan pasien (dan
banyak d o k t e r y a n g belum pernah melihat s i n d r o m a Tietze) k h a w a t i r ba-
h w a benjolan itu t u m o r ganas.
Gambaran sakit lain y a n g disebut sindroma sternalis merupakan
m a n i f e s t a s i m i o f a s i o k e l e t a l . A d a p u n gambaran klinisnya iaiah sebagai
berikut.
Para penderita s i n d r o m a sternalis mengeluh t e n t a n g nyeri di dinding
d a d a . Mereka d a p a t m e n y a t a k a n dengan s p o n t a n , b a h w a nyeri yang di-
rasakannya berasal dari unsur miofasial d\nd\ng dada. Lokasi nyeri iaiah di
otot sternalis. Dan pada penekanan di t i t i k ' t r i g g e r ' terasa nyeri di dada
kedua sisi. A d a p u n t i t i k ' t r i g g e r ' itu iaiah sinkhondrosis sternalis.
Nyeri t i d a k terasa hebat pada sindroama kostosternalis. Lagi pula
t i m b u l n y a tidak begitu gencar.
80

Neyri di dada bagian b a w a h al<ibat gangguan neuromusl<ulosl<eleta

adalah m a n i f e s t a s i sindroma ujung iga atau 'rib tip syndrome'.
Penderita s i n d r o m e t e r s e b u t diatas dapat berkunjung ke dokter seba-
gai pasien a k u t dan g a w a t , oleh karena diserang nyeri yang hebat sel(ali di
ujung anterior iga Icesepuluh, atau kedelapan/kesembilan. Nyeri diujung
iga itu b e r g a n d e n g a n d e n g a n adanya hipermobilitas iga y a n g bersanglcut-
an. Sesaat t e r a s a n y a nyeri hebat itu terdengarlah bunyi ' k I e k ' . Hal ini dise-
b a b k a n oleh t e r g e l i n c i r n y a iga dari s i k h o n d r o s i s n y a . Penekanan pada
u j u n g iga y a n g b e r s a n g k u t a n m e m b a n g k i t k a n nyeri hebat tersebut.
Karena hal-hal t e r s e b u t diatas m a k a s i n d r o m a t e r s e b u t d i n a m a k a n juga
'slipping rib cartilage syndrome'atau 'clicking rib'.
Nyeri t a j a m yang hebat pada ujung iga kesepuluh itu dapat m e m b i -
n g u n g k a n d o k t e r oleh karena pasiennya seringkali gelisah dan m e n u n j u k -
kan sikap seolah-olah s a k i t n y a t i d a k t e r t a h a n dan t i m b u l n y a secara m e n -
dadak. Dalam pada itu d o k t e r m e m i k i r k a n / 7 / e / 7 V / s e / a / , y a i t u kolik. A n e m -
nasa y a n g d i b u a t pecara teliti m e n j a m i n k e t e p a t a n diagnosa. kesukaran
u n t u k m e n g e n a i s i n d r o m a ujung iga terjadi pada w a k t u p e r t a m a kali
pasien diserang oleh nyeri t a j a m i t u . Kalau nyeri itu pernah dialami dan
diobati lalu s e m b u h , n a m u n t i m b u l k e m b a l i , m a k a baik pasien m a u p u n
d o k t e r n y a t i d a k akan m e n g h a d a p i kesulitan.
S i n d r o m a t e r s e b u t di atas biasanya disebabkan oleh t r a u m a langsung
atau t i d a k l a n g s u n g , m i s a l n y a belajar, ' d r i v e ' golf atau tenis atau m e n g -
ambil t a s d i t e m p a t d u d u k mobil belakang sambil m e m u t a r k a n badan
karena d u d u k dibelakang setir. Y a n g terjadi iaiah subluksasi dari kartilago
kostal.

Nyeri di p u n g g u n g
Nyeri d i p u n g g u n g d a p a t dibagikan dalam nyeri didaerah antara
skapular dan nyeri vertebral/para v e r t e b r a l . Y a n g t e r s e b u t p e r t a m a akan
dibahas terlebih d a h u l u .
Nyeri interskapular senng dirasakan pasien dengan sindroma fibrosi-
tis, y a n g j u g a pernah disebut rematik maskular, t e n d o m i o s i s , miofibrosi-
t i s , panikulitis t e n d i n o s i s d s t . d s t . Y a n g t e r c a k u p dalam sindroma firositis
iaiah gejala-gejala yang beraneka warna, yakni nyeri-pegal-sengal-linu
ngilu-kemeng-keju yang dirasakan diberbagai tempat yang diiringi keka-
kuan otot-otot tertentu,gangguan tidur, keluhan multiform psikoneurotik
dan kepribadian yang perfeksionistik.
T i d a k jarang mula t i m b u l n y a s i n d r o m a fibrositis m e m p u n y a i h u b u n g -
an d e n g a n t r a u m a , seperti kecelakaan atau masa frustasi yang berkepan-
jangan.
Manifestasi sensoriknya terdiri dari perasaan pegal-kemeng-ngilu-
nyeri, kekakuan dan parestesia. Daerah y a n g terasa t i d a k enak itu iaiah
daerah b e b a n p i k u l a n serta k u d u k , daerah interskapular, daerah sekitar
 81

persendian b a i i u , dada bagian atas selcitar sendi sternokalvilcular dan

pinggangbagian b a w a l i yang penulis anggap lebih t e p a t u n t u k m e n a n a m -
kannya daerah beban gendongan. Keluhan sensorik itu b e r t a m b a h berat
akibat keletihan badaniah, ' s t r e s ' m e n t a l , bekerja kasar secara berkepan-
j a n g a n , cara hidup yang pasif sehingga sering menganggur dan tidak ban-
yak bergerak dan pengaruh ikIim (angin, dingin karena A.C, kipas angin
atau k e h u j a n a n ) . Lalu k r a m pada betis sering terjadi pada dini hari, se-
hingga t e r b a n g u n dan sukar ' p u l e s ' kembali.
K e k a k u a n dirasakan secara difs pada sendi-sendi kedua lengan dan
t u n g k a i berikut t u l a n g belakan, t e r u t a m a sendi-sendi tulang servikal.
Keluhan ini di lengkapi dengan adanya 'muscular headache' atau ' t e n s i o n
headache' t e r u t a m a pada pagi hari.
Parestesia y a n g terasa m e r a m b a t dari kuduk sampai ke kalvarium
atau di t a n g a n dan kaki kedua sisi adalah u m u m pada para penderita sin-
d r o m a f i b r o s i t i s . M u n g k i n sekali keluhan itu m e r u p a k a n unsur yang ikut
t e r g a b u n g pada g a m b a r a n s i n d r o m a psikoneurosis. Karena adanya l<ese-
mutan dan l<el<al<uan y a n g difus itu maka seringkali para penderitanya
m e n g e l u h t e n t a n g p e m b e n g k a k a n pada t a n g a n / l e n g a n b a w a h dan kaki/
t u n g k a i b a w a h y a n g bagi sipemeriksa tidak ada, n a m u n bagi pasien meru-
pakan suatu perasaan y a n g m e n g g a n g g u sekali. Bahwasannya perasaan
itu suatu k e n y a t a a n s u b y e k t i f yang ada, tidak boleh diragukan oleh
karena hampir s e m u a penderita s i n d r o m a fibrositis menceritakannya se-
cara u n i f o r m .
Dibalik s i n d r o m a fibrositis yang bersifat benigna ini, nyeri interskapu-
lar dapat juga menjadi u n g k a p a n penyakit organik yang serius, yakni pe-
nyakit t u l a n g belakang, p e n y a k i t sisitemik atau penyakit didalam kanalis
vertebralis y a n g akan dibahas di b a w a h ini.

Nyeri vertebral dan paravertebral

Nyeri vertebral yang bersumber pada vertebra servikalis b a w a h .
Spondilosis servikalis bawah yang simptomatik dapat mengakibat-
kan nyeri di p u n g g u n g , dada dan lengan oleh sebab radikulopati bahkan
m i e l o p a t i . Iritasi t e r h a d a p radiks servikalis b a w a h dapat m e n i m b u l k a n
nyeri y a n g menyerupai angina pektoris di daerah prekordial. Dalam pada
itu t e s t L h e r m i t t e j u g a positif.
Proses tuberkulosisi yang merusak korpus vertebra dapat sementara
berjalan a s i m p t o m a t i k . Keluhan y a n g paling dini berupa rasa pegal di
punggung yang belum jelas lokalisasinya. kemudian terasa nyeri sejenak
kalau badan digerakkan atau tergerak, yang tidak lama berikutnya akan
jelas lokalisasinya karena nyerinya lebih m u d a h t i m b u l dan lebih keras in-
t e n s i t a s n y a . Pada t a h a p y a n g agak lanjut nyeri di p u n g g u n g itu ditembah
dengan nyeri interkostal yang bersifat radikular. Nyeri itu terasa bertolak
82

dari ruas t u l a n g belakang dan menjalar sejajar dengan iga ke dada dan ber-
henti t e p a t di garis t e n g a n dada. Pada tahap ini pemeriksaan k o l u m n a ver-
tebralis s u d a h d a p a t m e n e m u k a n gibus yang hanya teraba dan belum
tampak pada inspeksi. M u n g k i n j u g a pada t a h a p ini sudah d i t e m u k a n
m a n i f e s t a s i k o m p r e s i medula spinalis, yang berupa refleks tendon yang
meninggi dan refleks Babinski yang positif, sekalipun penderitanya belum
mengeluh bahwa kedua tungkainya agak lemah (paraparesis ringanj atau
mengeluh bahwa gaya berjalannya kurang mantap (ataksia akibat
penekanan funikulus posterior).
A d a n y a gibus y a n g t a m p a k pada inspeksi dan adanya paraplegia
y a n g s u d a h jelas m e r u p a k a n manifestasi spondilitis tuberkulosa yang
setiap m a h a s i s w a dapat m e n d i a g n o s a n y a t a n p a kesulitan.

T u m o r di t u l a n g belakang
T u m o r di vertebral torakalis y a n g solitarh\asar\yaprimerya\Xu berupa
sarkoma atau khordoma. t e t a p i t u m o r ditulang belakang yang multipel
hampir s e l a m a n y a sekunder atau mieloma multipel.
Sering kali t u m o r di vertebral luput didiagnosa pada t a h a p d i n i n y a ,
oleh karena keluhan pasien sangat samar, yaitu pegal d i p u n g g u n g yang
kurang jelas lokasinya. Keluhan itu hilang dengan penggunaan analgesik.
Tetapi lama kelamaan nyeri itu t a m b a h jelas dan pada pemeriksaan m u n g -
kin s u d a h d i d a p a t k a n nyeri t e k a n , nyeri gerak aktif dan pasif, sehingga
dokter tergugah untuk membuat foto rontgen.
A d a k a l a n y a t o m u r t i d a k t e r u n g k a p atau terdiagnosa sampai tahap
lanjut, Dalam hal itu m u n g k i n juga nyeri di vertebral tidak begitu m e n g -
ganggu sampai pasien m e n g a l a m i kecelakaan kecil dan terjadi f r a k t u r t u -
lang belakang. Pada f o t o rontgen terlihatlah fraktur t u l a n g belakang pada
tempat yang sudah 'digerogoti' tumor.
Pada tumor metastatik (sekunder), tulang belakang biasanya dapat
lama mempertahankan bentuk yang normal, tetapi nyerinya sudah terasa
pada tahap dini. W a l a u p u n b e n t u k n y a n o r m a l , t e t a p i dekalsifikasi yang
m e n y e l u r u h dan berat sudah menjadi suatu kenyataan.
A n a m n a s e mengenai operasimama, prostat, glandule tiroidea, paru
dan sebagainya selalu harus d i b u a t , t e r u t a m a pada orang-orang yang
m e n g e l u h sakit ditulang belakang. Metastasis di vertebra d i j u m p a i pada
k a u m setelah t u a dan t u a . Sedangkan t u m o r primer tidak jarang d i t e m u -
kan pada orang d e w a s a m u d a , bahkan anak-anak.
Mieloma multipel sering bersarang divertebral j u g a . Keluhan pada t a -
hap dini t i d a k b a n y a k berbeda dengan keluhan ' r e u m a t i k ' atau ' s p o n d i -
losis y a n g sering d i k a t a k a n d o k t e r sebagai p e n y a k i t ' o r a n g y a n g sudah
t u a ' . Baik d o k t e r m a u p u n pasiennya dapat percaya akan kebenaran diag-
nosa i t u , oleh karena sakit t u l a n g belakangnya mereda dengan p e n g g u -
 83

naan o b a t anti nyeri atau o b a t anti r e m a t i k . A k a n t e t a p i t i d a k lama

b e r i k u t n y a o b a t - o b a t itu t i d a k " m e m p a n " lagi. Lagi pula nyeri di t u l a n g be-
lakang itu terasa terus menerus, bahkan kalau malam bertambah sakit.

Spondilitis angkilopoetika
Penderita spondilitis angkilopoetika yang sudah lanjut m u d a h di
kenal, oleh karena sikap t u b u h berdiri atau berbaring khas sekali. W a l a u -
p u n p e n y a k i t ini d i d i a g n o s a pada t a h a p dini sehingga p e n g o b a t a n dapat
diselenggarakan sedini m u n g k i n , para p e n d e r i t a n y a t i d a k dapat di sela-
m a t k a n dari invaliditas y a n g bakal m e n i m p a n y a . Sekalipun proses potolo-
g i k n y a dianggap b e r m u l a digaris sendi sakroiliaka, n a m u n para penderita
y a n g berusia m u d a s u d a h m e n g e l u h b a h w a punggungnya sakit. Pendapat
penulis pribadi mengenai masalah itu iaiah b a h w a secara radiologik m u n g -
kin benar b a h w a ofsifikasi l i g a m e n t u m dan jaringan pengikat pada per-
sendian v e r t e b r a dimulai pada daerah s a k r u m , akan t e t a p i proses patolo-
g i k n y a m e l i b a t k a n v e r t e b r a torakalis, servikalis dan lumbalis pada t a h a p
dini j u g a .
Keluhan pada t a h a p dini t i d a k jarang berupa nyeri-pegal-linu di kuduk-
p u n g g u n g dan p i n g g a n g . Pada m a l a m hari linu-ngilunya dapat m e n g -
g a n g g u t i d u r . Pada u m u m n y a penderita sangat mengeluh pada w a k t u
b a n g u n t i d u r . Stelah bergerak-gerak linu-ngilu itu mereda u n t u k kemudian
menghilang.
Didada d a p a t terasa nyeri interkostal y a n g bersifat radikular. Sering
pula sakit pinggan pada spondilitis angkipoetika berlanjut pada iskhialgia
bilateral. Hal ini sering dilupakan. Demikian j u g a s/>70Wf/spe/-/ye/-se/-/>75r ti-
dak teringat bahwa ia merupakan manifestasi spondilitis angkilopoetika
Juga. Artritis di lutut sebagai manifestasi samping dari spondilitis
a n g k i l o p o e t i k a bersifat asimetrik, n a m u n t a n d a - t a n d a peradangannya t i -
dak berbeda d e n g a n artritis r e m o t o i d . Sendi-sendi kecil jarang t e r k e n a .
Sebaliknya m a n i f e s t a s i ' s o f t tissu r h e u m a t i s m ' lebih u m u m . Fasitis flan-
taris, tuberositis iskhiadika dan simfisitis dapat m e n d o r o n g sipenderita
spondilitis angkilopoetika b e r k u n j u n g ke dokter oleh karena t u m i t / t e l a -
pak k a k i n y a s a k i t , p a n t a t n y a sakit atau daerah diatas alat kelaminnya
sakit.

Osteoporosis vertebralis
O s t e o p o r o s i s m e r u p a k a n penyakit orang t u a dan j o m p o . Para pen-
d e r i t a n y a m e m p u n y a i p u n g g u n g y a n g b u n g k u k dan mengeluh b a h w a
pinggangnya saki. Kal^u d i m i n t a u n t u k m e n u n j u k k a n daerah y a n g sakit,
m a k a sebenarnya bagian punggung bawahdan pinggang atas yang sakit.
Karpora v e r t e b r a l t o r a k a l e s dan lumbales seluruhnya o s t e o p o r o t i k (kehi-
langan osteoid dan mineral). N a m u n yang paling porotik (keropos) iaiah
karpus v e r t e b r e a T. 12 dan L. 1 .
84

T i d a k s e m u a o r a n g y a n g m e m p e r l i h a t k a n osteoporosis t u l a n g be-
lakan m e n g e l u h b a h w a p u n g g u n g atau p i n g g a n g n y a sakit. Bahkan bila-
mana ada f r a k t u r k o m p r e s i pada t u l a n g belakang yang porotik, belum
t e n t u pemiliknya m e n g e l u h .

Kifosis y u v e n a l (Penyakit Scheuermann)

Pada menjelang usia akil balig seorang anak dapat mengeluh b a h w a
punggungnya pegal bahkan nyeri, atau punggungnya bungkuk sehingga
sikapnya s e w a k t u berdiri tidak t e g a p . Dalam pada itu lordose lumbosak-
ral mendatar dan bokongnya 'tepos'. Bila pada f o t o r o n t g e n t u l a n g be-
lakan t a m p a k kelain-lainan yang khas, maka diagnosa kifose yuvenal atau
penyakit Scdeuermann dibuat. A d a p u n kelainan-kelainan itu \a\aY\ kifosa-
torakal dengan epifitis, bentuk korpus vertebrea menjadi seperti kampak,
beberapa korpus vertebrea amblas, tapi diskus intervertebralis tetap
utuh.
Hanya 6 0 % dari anak-anak m u d a yang memperlihatkan kelainan t u -
lang belakang t e r s e b u t di atas m e m p u n y a i keluhan. Di antaranya 3 0 - 4 0 %
m e m p e r l i h a t k a n skoliose di s a m p i n g kifose y u v e n a l . Pegal atau nyeri di
p u n g g u n g m e r u p a k a n keluhannya. Penderitaan itu biasanya bertambah
pada istirahat atau setelah bertenaga berkepanjangan. Daerah inter-
skapularis m e r u p a k a n pusat dari pegal-linu-nyeri i t u . Dalam pada itu tidak
didapat gejala neurologik atau nyeri radikular.

H. S A K I T PINGGANG A T A U ' L O W BACK P A I N '

Penderita sakit pinggan tidak sedikit j u m l a h n y a . Di dalam b a w a h ini di
berikan kerangka u n t u k dapat menelusuri beberapa jenis sakit pinggang
secara s i s t e m a t i k .
I. ' L o w back p a i n ' t r a u m a t i k , yang dapat dibagi dalam:
(a) ' L o w back p a i n ' akibat t r a u m a pada unsur miofasial, dan
(b) ' L o w b a c k p a i n ' , akibat t r a u m a pada k o m p o n e n keras susunan
neuromuskuloskeletal.
II. ' L o w back p a i n ' akibat proses degeneratif, yang mencakup:
(a) Spondilus
(b) HNP
(c) Stenosis spinalis
(d) Osteoartritis
III. ' L o w back p a i n ' akibat penyakit inflansi, yaitu :
(a) A r t r i t i s r e m a t o i d
(b) Spondilitis angkilopoetika
IV. ' L o w back p a i n ' f a k i b a t g a n g g u a n m e t a b o l i s m e atau ' l o w back
pain' o s t e o p o r o t i k
V . ' L o w back p a i n ' akibat neoplasma
IV. Sakit pinggang akibat kelainan kongenital
 85

V I I . ' L o w back p a i n ' sebagai 'reffered p a i n '

VIII. ' L o w back p a i n ' akibat ganguan sirkulatorik
IX. ' L o w back pain psikoneurotik

l.a. " L o w back p a i n ' akibat t r a u m a pada unsur miofasial

Gambaran klinis sakit pinggang miofasial traumatik itu iaiah sebagai
berikut. Pada u m u m n y a para penderitanya berusia setengan t u a .
K e l u h a n n y a terdiri dari rasa pegal-sengal-nyeri di daerah pinggang yang
kurang d a p a t di lokasikan secara t e p a t . Jadi sakit pinggannya lebih
bersifat d i f u s . Pijat dan p e n e m p e l a n ' k o y o J e p a n g ' meringankan tapi
gerakan y a n g mengenai m u s k u l u s , fasia atau t e n d o n yang terkena t r a u m a
m e m b a n g k i t k a n rasa sakit. J u g a penekanan pada unsur miofasial yang
t e r k e n a m e n i m b u l k a n sakit. Tidak jarang dapat teraba benjolan-benjolan
kecil di o t o t , fasia atau t e n d o n yang berada di daerah y a n g nyeri t e k a n i t u .
Setiap hari beribu-ribu orang m e n d a p a t t r a u m a miofasial, m e n g i n g a t
b a n y a k n y a pekerja kasar y a n g bergizi kurang baik dengan kondisi kese-
hatan badan y a n g serba kurang o p t i m a l . J u g a dikalangan sosial yang
serba c u k u p atau berlebihan keadaan t u b u h tidak optimal karena kege-
m u k a n , terlalu b a n y a k d u d u k (di kapal t e r b a n g , di kursi kantor, pada ra-
pat) dan terlalu k a k u karena m e n g a d a k a n gerakan-gerakan u n t u k me-
n g e n d u r k a n urat dan o t o t n y a .
Satu jenis sakit pinggang miofasial yang bersifat lain iaiah sakit ping-
gang y a n g m e n y a n d a n g n a m a lumbago atau 'spit ( bahasa Belanda) yang
dalam istilah k e d o k t e r a n anglosaksik dikenal sebagai 'ecute lumber fi-
brositis' atau 'sprung back'.
Pada lumbago atau 'spit' nyerinya tajam dan hebat. Pada gerakan
pinggang sedikit pun penderita menjerit karena sakit. la memilih sikap
tubuh yang tidak membangkitkan nyeri. Oleh karena itu cepat terjadi
skoliosis yang akan hilang apabila nyeri lumbagonya sudah hilang.
Penderitanya sering melaporkan adanya trauma yang mendahului
lumbago, seperti setelah mengangkat benda berat, menstandar motor
atau mencabut pohon ketela. Faktor presipitasi ini dapat di ceritakan oleh
pasien yang dilanda HNP juga. Dan memang, tidak jarang kasus lumbago
dan HNP membingungkan banyak dokter. Dan hal itu janganlah mengira
bahwa pemeriksaan radiologik dapat membantu. Hanya penelitian klinis
dapat memberikan jalan keluar. Pertama, nyeri lumbago dan nyeri HNP
d a p a t t i m b u l pada w a k t u b a t u k atau bersin. N a m u n pada nyeri lumbago
n y e r i n y a t e r a s a s e t e m p a t . Sebaliknya nyeri HNP bertolak dari lokasi
syaraf y a n g terjebak dan menjalar ke arah perifer. kedua, pada HNP terda-
pat ' l o w b a c k p a i n ' y a n g s i f a t n y a pegal dan kronik atau subkronik,se-
b e l u m nyeri t a j a m HNP y a n g menjalar itu t e r a s a . Sebaliknya nyeri l u m -
bago s e l a m a n y a t i m b u l secara akut. Dan ketiga, penderita dengan lum-
bago m e m p e r l i h a t k a n lordose lumbosakral yang biasa atau berkombinasi
86

dengan skoliosis. Sebaliknya pasien d e n g a n HNP hampir selamanya

m e m p e r l i h a t k a n lordosis lumbosakralis yang mendatar yang dapat diser-
tai oleh skoliosis.
Lesi y a n g mendasari nyeri lumbago terjadi pada o t o t atau ligamen-
para spinal akibat penarikan y a n g berlebihan.

I. b. ' L o w back p a i n ' akibat t r a u m a pada k o m p o n e n keras susunan

neuromuskuloskeletal.
L a n g s u n g atau t i d a k berapa lama setelah fraktur terjadi sakit ping-
gang dirasakan. A d a k a l a n y a b u k a n n y a sakit pinggang yang dirasakan,
melainkan m a n i f e s t a s i ileus paralitik sekunder atau trombosis vena den-
gan embolia parau-parau yang dijumpai.

II. a. ' L o w back p a i n ' akibat proses degeneratif

Degenerasi pada t u l a n g belakang dapat didiagnosa pada f o t o rontgen
sebagai spondilosis.
Dengan adanya t a n d a - t a n d a spondilosis secara radiologik saja, sakit
p i n g g a n g y a n g s i f a t n y a pegal d i f u s t i d a k boleh dianggap sebagai mani-
festasi spondilosis. H a n y a kalau tidak ada sebab lain yang lengkap n a m u n
s e d e r h a n a , spondilosis dapat dijadikan biang keladi sakit pinggang.
S e y o g y a n y a d i c a n t u m k a n b a h w a spondilosis saja kurang tepat untuk di-
tuding sebagai penyebab 'sakit pinggang difus', tapi spondilosis plus
'lumbosakralstrain' \eh\h berdasar u n t u k dianggap sebagai f a k t o r etiolo-
g i k ' sakit pinggang d i f u s ' i t u .

II.b. Sebagai kelanjutan dari degenerasi anulus fibrosis diskus interver-

tebralis dapat terjadi protusio dan k e m u d i a n hernia nukleus pulposus
(HNP)
M a n i f e s t a s i klinisnya dapat lebih m u d a h dimengerti setelah pato-
genesisnya d i t e r a n g k a n . Pada t a h a p dini, pada mana hanya terdapat
s o b e k a n s i r k u m f e r e n s i a l dan radial saja, ' l o w back p a i n ' yang dirasakan
pasien bersifat d i f u s dan pegal. Pada t a h a p ini sakit p i n g g a n g n y a tidak
bisa d i b e d a k a n dari ' l o w back p a i n ' akibat spondilosis plus 'lumboscral
s t r a i n ' . Pada saat penjebolan terjadi nyeri t a j a m hebat dirasakan langsung
atau beberapa j a m k e m u d i a n didaerah pinggang. ' L o w back p a i n ' yang
hebat ini sukar d i b e d a k a n dengan lumbago. Bilamana protusio itu terjadi
dalam korpus vertebrea atau didalam kanalis vertebralis namun pada garis
tengah kolumna vertebralis, maka 'low back pain' yang hebat itu mereda
setelah istirahat dan dapat hilang sama sekali setelah menggunakan anal-
getik. Pada adanya 'lumbosacral strain' sakit pinggang yang hebat dapat
terasa kembali. Sebaliknya, apabila protusio apalagi herniasi terjadi di sisi
lateral, maka 'low back pain' yang hebat itu serentak disertai dengan
bangkitnya iskhialgia ipsilateral.
 T e r g a n t u n g pada j u m l a h radiks y a n g terkena nukleus pulposus yang
menjebol i t u , m a k a satu atau dua radiks akan mengalami iritasi, sehingga
m e n i m b u l k a n nyeri sepanjang k a w a s a n d e r m a t o m a l satu atau dua radiks
yang t e r k e n a i t u . Pada HNP lumbosakralis t e r t e n t u nyeri hasil iritasi di-
rasakan di sepanjang t u n g k a i sesuai dengan perjalanan radiks yang
terkena.

II.c. Proses degeneratif y a n g m e n i m b u l k a n osteofit dapat terjadi di sekitar

kanalis vertebralis t e r t e n t u . Karena itu terjadi p e n y e m p i t a n sirkular
s e t e m p a t . Inilah y a n g dikenal sebagai stenosis spinalis lumbosrakalis.
Para p e n d e r i t a n y a m e n y a m p a i k a n keluhan sebagai berikut. Pada w a k t u
d u d u k atau baring t i d a k ada apa-apa yang dirasakan. tetapi setelah ber-
jalan beberapa puluh atau ratus meter, mulailah terasa nyeri-panas di pan-
tat dan l<edua tungl(ai. Perasaan tersebut bertambah sampai tidak t e r t a -
han lagi, s e h i n g g a biasanya pasien jatuhkalau perjalanan dilanjutkan.
Stenosis lateral m e n i m b u l k a n rasa nyeri panes di bokong dan bagian be-
lakang paha saja. Sedangkan stenosis sentral m e m b a n g k i t k a n nyeri-
panas sepanjang t u n g k a i . Ciri khas yang m e m p u n y a i hubungan dengan
berjalan j a u h itu m u d a h m e n y e s a t k a n , sehingga diagnosa yang dibuat
iaIah klaudikasio i n t e r m i t e n s .

II. d . O s t e o a r t r i t i s t u l a n g belakang lumbosakral u m u m n y a bermanifestasi

dengan pegal-pegal (kaku) di pinggang pada pagi tiari setelah bangun
tidur, yang mereda setelah lebih banyak bergerak atau setelah mandi
(dengan airhangatj. Karena gaya t r a u m a t i s berbagai jenis, kartilago ujung
prosesus artikularis superior dan inferior mengalami disintegrasi, se-
hingga lapisan kartilago hilang s e t e m p a t - s e t e m p a t atau mengalami defor-
masi. Pada t e p i - t e p i n y a t i m b u i penonjolan-penonjolan. Perubahan bentuk
dari kartilago persendian itu disertai k e m u n d u r a n k w a l i t a s n y a , sehingga
tidak d a p a t b e r f u n g s i lagi sebagai bantalan penahan t e k a n a n . A k i b a t n y a
iaIah iritasi pada sinovia dapaat bereaksi dan t i m b u l n y a sinovitis. Dalam
hal itu sakit pinggang y a n g dirasakan bersifat nyeri. Namu demikian, pada
u m u m n y a para penderita osteoartritis lumbosakralis menyajikan keluhan
ngilu.

III. a. ' L o w back pais' pada artritis rematoid

A r t r i t i s r e m a t o i d sering t i m b u i sebagai penyakit akut. Persendian
k e e m p a t a n g g o t a gerak dapat terkena secara serentak atau dengan
selisih w a k t u beberapa h a r i / m i n g g u . T e r u t a m a jari-jari t a n g a n dan kaki
cepat m e m p e r l i h a t k a n t a n d a - t a n d a inflamasi. Persendian pinggul dapat
t e r k e n a secara s e t a n g k u p atau unilateral. Apabila sakit pinggang di-
88

rasakan pada s i n d r o m a poliartritis y a n g memperlihatkan ciri bilateral,

m a k a s a n g a t m u n g k i n ' l o w back p a i n ' itu disebabkan oleh artritis rema-
toid.

III. b. ' L o w back p a i n ' pada spondilitis angkilopoetika

Spondilitis angkilopoetika m e m p e r l i h a t k a n kelainan radiologik dini di
t i n g k a t l u m b o s a k r a l , n a m u n d e m i k i a n , keluhan y a n g paling dini yang di-
hadapkan oleh penderita spondilitis angkilopoetika ia sakit p u n g g u n g dan
sakit p i n g g a n g . S i f a t n y a iaIah pegal-kaku dan pada w a k t u dingin dan lem-
bab linu dan ngilu dirasakan.

IV. ' L o w back p a i n ' o s t e o p o r o t i k

Sakit p i n g g a n g pada orang t u a n dan j o m p o , t e r u t a m a kaum w a n i t a ,
seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri
y a n g t a j a m atau nyeri radikular dapat juga disajikan sebagai keluhan.
Dalam hal itu t e r d a p a t f r a k t u r . kompresi yang menjadi komplikasi
o s t e o p o r o s i s t u l a n g b e l a k a n g . Kompresinya terjadi pada T . I 2 dan L . I .
Dan daerah y a n g nyeri itu terletak di b a w a h gibus. Nyeri radikular di-
rasakan bertolak dari kedua sisi puncak gibus dan menjalar nyeri inter-
kostal T . I 2.

V . a. ' L o w back p a i n ' akibat t u m o r maligna

Osteoma ostoid y a n g bersarang di pedikel atau lemina vertebrea
dapat m e n g a k i b a t k a n nyeri hebat y a n g dirasakan t e r u t a m a pada m a l a m
hari.
Hemangioma m e r u p a k a n t u m o r yang berada di dalam kanalis verte-
bralis dan dapat m e n g a k i b a t k a n ' l o w back p a i n ' .
Maningoma adalah s u a t u t u m o r intradural n a m u n ekstramedular.
T u m o ini d a p a t menjadi besar sehingga menekan pada radiks-radiks.
M a k a dari itu t u m o r ini seringkali m e m b a n g k i t k a n nyeri hebat pada daerah
lumbosakral.

V . b . ' L o w back p a i n ' akibat t u m o r maligna

T u m o r ganas di v e r t e b r a lumbosakralis dapat bersifat primer atau
sekunder. T u m o r primer y a n g tidak jarang di j u m p a i iaIah mieloma multi-
pel. Para p e n d e r i t a n y a kebanyakan k a u m pria yang setengan t u a , dan
j o m p o . ' L o w back p a i n ' sering menjadi keluhan d i n i n y a . Biasanya sakit
p i n g g a n g itu dianggap ' l o w back p a i n ' s p o n d i l o t i k atau o s t e o r t r i t i k oleh
karena m u d a h dihilangkan dengan analgesik. Namun demikian lama
kelamaan sakit pinggang itu sering k a m b u h dan akhirnya analgesik
tidak ' m e m p a n ' lagi. t e r u t a m a pada m a l a m hari sakitnya t a m b a h hebat.
Bila pada t a h a p dini b e l u m d i t e m u k a n kelainan radiologik, pada tahap
b e r i k u t n y a f o t o r o n t g e n polos dari t u l a n g belakang m e m p e r l i h a t k a n g a m -
 89

baran y a n g khas. Baik pada ruas-ruas t u l a n g belakang m a u p u n pada iga

dan t u l a n g t e n g k o r a k terlihat bayangan-bayangan yang bulat.

V I . Sakit p i n g g a n g akibat kelainan kongenital

A n o m a l i k o n g e n i t a l sebagai f a k t o r t u n g g a l yang menghasilkan ' l o w
back p a i n ' t i d a k d a p a t d i t e r i m a . N a m u n , dalam etiologi yang m u l t i f a k t o -
rial, kelainan kongenital dapat d i m a s u k k a n . A d a p u n f a k t o r - f a k t o r lainnya
iaIah sikap t u b u h dan dalam melakukan pekerjaan, sikap t u b u h diluar pe-
kerjaan, o t o t - o t o t abdominal dan paraspinal, kondisi gizi, kondisi m e n t a l ,
k e l u w e s a n yang dihasilkan senam dan sebagainya.
Spina bifida ol<uita sering d i t e m u k a n pada f o t o rontgen polos para
penderita y a n g b e r k u n j u n g ke d o k t e r bukan karena sakit pinggang,
m e l a i n k a n , m i s a l n y a , keluhan urogenital atau gastro intestinal. Lumba-
iisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi
a n a t o m i k y a n g t i d a k m e n g a n d u n g arti patologik. Demikian juga sal^ral-
isasi, y a i t u adanya 4 bukan 5 korpus vertebra lumbalis.

V I I . ' L o w back p a i n ' sebagai nyeri rujukan

Nyeri di pinggang yang bersifat 'referred p a i n ' memiliki ciri- ciri khas,
yaitu:
1 . N y e r i h a n y a d i r a s a k a n saja b e r l o k a s i di p i n g g a n g , t e t a p i
2. Daerah lumbal setempat tidak memperlihatkan tanda-tanda
a b n o r m a l , y a k n i t i d a k a d a n y e r i t e k a n , t i d a k a d a nyeri g e r a k ,
tidak ada nyeri isometrik dan motilitas pinggang tetap baik.
W a l a u p u n demikian sikap t u b u h mempengaruhi bertambah
atau meredanya 'referred pain'.
3 . ' R e f e r r e d p a i n ' l u m b a l a d a k a l a n y a m e r u p a k a n u n g k a p a n dini
satu-satunya penyakit viseral.
4. D a l a m t a h a p klinis d a n s e l a n j u t n y a , p e n y a k i t viseral m e n g -
u n g k a p k a n keadaan patologiknya melalui manifestasi gang-
g u a n f u n g s i d a n ' r e f e r r e d p a i n ' di d a e r a h l u m b a l .
O r g a n - o r g a n viseral di bagian atas rongga abdominal merujukkan
nyerinya di daerah s e k i t a r t u l a n g belakang T . 8 sampai L . 2 . Organ abdomi-
nal di bagian b a w a h rongga abdominal merujukkan nyerinya ke daerah di
sekitar t u l a n g belakang L.2 sampai L . 4 .
Ull<us peptilcum atau tumor dinding lambung atau duodenum biasa-
nya m e n i m b u l k a n nyeri di daerah epigastrik. Tetapi bilamana dinding pos-
terior ikut t e r l i b a t , nyeri dapat dirasakan di daerah sekitar t u l a n g be-
l a k a n g . Biasanya nyeri itu dirasakan pada garis t e n g a h T . 8 - L.I dan
ada kalanya di salah satu sisi lebih keras terasanya. Jika nyeri itu menghe-
bat, m a k a banyak penderita melaporkan b a h w a n y e r i n y a ' mengikat perut
bagian a t a s ' . Nyeri y a n g d i r u j u k k a n ke daerah t u l a n g belakang itu masih
t e t a p m e m i l i k i ciri k h a s n y a . Dalam masalah ulkus p e p t i k u m baik nyeri
90

e p i g a s t r i k n y a m a u p u n nyeri rujukannya hilang kalau penderita misalnya

m a k a n biskuit dengan s u s u . N a m u n nyeri itu mulai terasa kembali 2 j a m
setelah m a k a n m a k a n a n .
"Sindroma pani<reatitis al<ut, " y a i t u s i n d r o m a klinis yang m e n y a n g -
kut f u n g s i pankreas sebagai komplikasi ulkus p e p t i k u m , penyakit saluran
e m p e d u , t r a u m a p o s t o p e r a t i f atau alkoholismus, dapat bermanifestasi
sebagai ' a b d o m i n a l a k u t ' atau sebagai sakit perut yang samar. Pada ma-
nifestasi s i n d r o m a pankreatitis akut yang bersifat ringan dirasakan sakit
perut ringan y a n g episodik di daerah epigastrium yang disertai mual dan
m u n t a h . Dalam hal itu salcit pinggang ikut terasa. Lokasinya lebih sering
di sebelah kanan t u l a n g belakang bila kaput pankreasnya yang terkena
dan di sebelah kiri t u l a n g belakang bila kauda pankreas yang terlibat. Se-
b a l i k n y a , bilamana s i n d r o m a pankreatitis bermanifestasi sebagai kasus
' a b d o m i n a l a k u t ' , sakit pinggang tidak terasa, m u n g k i n karena sakit perut
y a n g lebih hebat m e n y e l u b u n g i n y a . Lagi pula sakit perut yang hebat in-
t e n s i t a s n y a dan b a n g k i t n y a secara mendadak cepat disusul oleh sianosis
dan ' s h o c k ' .
Kolitis dan divertikulitis di kolon desendens atau tumor dari kolon
dapat m e m b a n g k i t k a n nyeri y a n g bisa dirasakan di perut antara pusat dan
OS pubis atau di pertengahan daerah lumbal. Bila sakitnya keras sekali da-
pat dirasakan pasien sebagai nyeri yang m e n g i k a t badan bagian
b a w a h n y a . Nyeri y a n g berasal dari kolon transversum atau segmen per-
tama kolon desendens bisa dirujukkan ke daerah pinggang L.2 sampai
L.3. Apabila kolon sigmoideum menjadi sumber nyeri, maka 'referred
p a i n ' n y a terasa di s a k r u m bagian atas atau di perut t e p a t diatas os pubis
atau di k w a d r a n kiri b a w a h dari a b d o m e n .
Penyakit-penyakit organ yang berada di rongga retroperitoneal, mi-
salnya l i m f o r m a , s a r k o m a , atau karsinoma, dapat m e m b a n g k i t k a n sakit
pinggang dengan kecenderungan menjalar ke paha bagian belakang atau
depan dan lipatan inguinal. T e r m a s u k golongan proses patologik retro-
peritoneal ini dapat disebut abses psoas, tumor di sekitar daerah psoas,
aorta abdominal dan penyakit ginjal. Dalam pada itu nyeri lumbal b a w a h
atau atas dirasakan y a n g menjalar ke arah perut dan menjurus kelipatan
inguinal, testikel atau labia.
Khusus mengenai hubungan antara sakit pinggang dan penyakit gin-
jal perlu p e m b a h a s a n y a n g lebih m e n d a l a m , karena di sini berlaku mitos
bahwa sakit pinggang itu merupakan sinonim dari sakit ginjal.
Para penderita d e n g a n p e n y a k i t ginjal dapat berkunjung ke dokter
karena berbagai keluhan y a n g s e m u a n y a dapat merupakan manifestasi
p e n y a k i t ginjal. la d a p a t m e n g e l u h t e n t a n g gejaia- gejaia yang m u d a h
dikenal sebagai manifestasi penyakit traktus urinarius, yakni disuria, poli-
uria, anuria dan s e b a g a i n y a . T e t a p i sering juga pasien dengan penyakit
ginjal m e n g e l u h t e n t a n g gejala-gejala umum, seperti d e m a m ringan, lesu-
 91

letih-lemah, anoreksia, mual dan sakit pingang. Bahkan penderita penya-

kit ginjal dapat juga menyajikan keluhan yang tampaknya bersifat neuro-
logik, yaitu sakit kepala, t r e m o r , konvuisi bahkan k o m a . Sekalipun pasien
p e n y a k i t ginjal b e r k u n j u n g ke d o k t e r karena sakit kepalanya, diagnosa
peyakit ginjal d i t e t a p k a n oleh adanya fungsio lesa ginjal. M a k a dari i t u ,
sakit pinggang y a n g dapat menjadi salah satu keluhan penderita penyakit
ginjal tidak boleh d i n y a t a k a n sebagai manifestasi penyakit ginjal apabila
fungsi ginjal seluruhnya baik dan tanda-tanda penyakit saluran (ureter)
ginjal tidak ada.
Masalah 'referred pain' di pinggang yang berasal dari ginjal dan ureter
dapat dimengerti kalau kita mengenai patofisiologinya. Parenkhima gin-
jal tidak peka nyeri. Sebaliknya kapsul ginjal, pembuluh darah besarnya
serta ureter (sebagai organ yang berbentuk pembuluh) memiliki per-
sarafan sensorik y a n g besar sehingga sangat peka nyeri. Ginjal berada di
depan bagian atas muskulus k w a d r a t u s l u m b o r u m dan psoas mayor, se-
tinggi T . 1 1 sampai L.2. Daerah rujukan nyeri yang berasal dari daerah di
sekitar m u s k u l u s psoas m a y o r , yaitu pinggang bagian atas yang cen-
derung menjalar ke arah b o k o n g dan paha bagian belakang dan lipatan
inguinal.
Nyeri y a n g berasal dari ginjal dihasilkan oleh pembengkakan ginjal
atau pembebasan ginjal, seperti pada glomerulonefritis, pielonefritis,
hidronefrosis, ginjal polikistik dan tumor ginjal. Nyeri itu dapat dirasakan
juga di daerah p i n g g a n g . N a m u n demikian sakit pinggangnya tidak berdiri
sendiri, melainkan merupakan salah satu gejaia dari suatu sindroma
yang khas.
Pada glomerulonefritis akut, sakit dirasakan di pinggang atau di pe-
rut. S i f a t n y a bisa seperti kolik atau terus menerus. N a m u n sebelum sakit
itu dirasakan, pasien sudah memperlihatkan gejaia penyakit ginjal akut
yang khas, yaitu s e m b a b fasial dengan oliguria dan kencingnya berwarna
seperti c o b a - c o l a . Lagi pula pasien itu dapat menceritakan b ^ h w a satu
atau dua m i n g g u s e b e l u m n y a ia telah dilanda ' f l u berat'. Pada pemerik-
saan laboratik d i t e m u k a n t a n d a - t a n d a penyakit ginjal yang khas.
Pielonefritis akut berkembang dalam w a k t u satu sampai dua hari se-
bagai penyakit demam dengan sakit pinggang, d e m a m n y a bisa tinggi
sekali dan biasanya pasiennya menggigil j u g a . Gejala-gejala sistitis dapat
m e n d a h u l u i s i n d r o m a t e r s e b u t di atas. Dan pemeriksaan laboratorik
m e n g u n g k a p k a n adanya infeksi saluran kencing. Dalam sindroma terse-
but di atas jelaslah bahwa sakit pinggangnya bergandengan dengan ciri-
ciri penyakit infeksi pada saluran kencing. Orang-orang yang pernah
m e n d a p a t pielonefritis akut akan sekali-sekali mengidapnya kembali. Da-
lam hal itu gejala-gejalanya dapat d i s i n g k a t k a n sebagai berikut. Secara
mendadak dan kurang jelas asal usulnya timbullah demam dengan atau
tanpa sakit pinggang yang ringan atau keras, pada mana penderita dapat
92

menambahkan observasinya bahwa kencingnya agak butek (keruh).

Hidronefrosis y a n g biasanya diakibatl<an oleh kompresi atau s u m -
batan t e r h a d a p ureter m e m a n g biasa mengungkapkan dirinya dengan
sakit pingang, tetapi di samping itu terdapat juga sakit perut, anoreksia,
berat badan susut, lesu-letih dan demam berikut manifestasi yang khas
bagi penyakit saluran kencing, seperti hematuria, poliuria atau anuria dan
leukosituria.
Ginjal polikistik bisa m e r u j u k k a n nyeri ke pinggang karena b o b o t n y a
menarik pada a k a r n y a , atau karena peregangan kapsulnya bahkan
karena pendarahan i n t r a k i s t i k n y a . Sakit pinggang pada ginjal polikistik
dan juga pada tumor ginjal yang besar (maligna! seperti hipernefroma
dan tumor Grawitz dapat merupakan manifestasi klinis satu-satunya.
N a m u n pada palpasi perut dapat d i t e m u k a n t u m o r yang m u d a h teraba
oleh karena u k u r a n n y a biasanya besar. Sakit pinggang tersebut dapat dik-
orelasikan dengan bentuk dan b o b o t n y a , karena sakit pinggang bertam-
bah sewaktu berdiri atau bekerja dan mereda kalau berbaring (istira-
hat).
Nefrolitiasis besar yang m e n d u d u k i seluruh rongga pelvis renalis
bisa b e r t a h u n - t a h u n t e t a p a s i m p t o m a t i k . Dan sekali-sekali dapat t i m b u i
kolik, karena serpihan nefrolitiasis m e n y u m b a t ureter. Kolik yang t i m -
bui t i d a k selamanya m u d a h dikenal, oleh karena 'referred p a i n ' n y a tidak
dirujukkan ke daerah y a n g ' k h a s ' , yakni di pinggang atau d i s a m p i n g n y a
dan menjalar ke perut bagian b a w a h sampai ke alat kelamin atau di paha
bagian d a l a m n y a . Yang sangat m e m b i n g u n g k a n dan m e n y e s a t k a n iaIah
kolik akibat abstruksi ureter yang menyerupai serangan penyakit kandung
e m p e d u , apendisitis atau ulkus p e p t i k u m , bahkan penyakit tulang be-
lakang. Ingatlah 'referred p a i n ' ini m e r u p a k a n manifestasi nefrolitiasis
yang tidak biasa. Nyeri kolik itu bisa berlangsung oeberapa j a m , tapi bisa
juga terasa h a n y a selama beberapa menit. Setelan nyeri kolik itu hilang,
daerah yang biasanya dilintasi 'referred pain' masih terasa tidak enak.
Disuria, h e m a t u r i a . ( m i k r o s k o p i k ) dan proteinuria hampir selamanya ber-
gandengan dengan kolik ureteral. D e m a m dan leukositosis d i t e r m u k a n
bilamana infeksi juga melengkapi sindroma nefrolitiasis.
Nyeri hebat di p i n g g a n g y a n g t i m b u l n y a secara mendadak dapat
menjadi u n g k a p a n trombosis vena renalis. Proses patologik ini harus di-
curigai apabila penderitanya baru menjalani operasi abdominal atau men-
dapat t r a u m a t u m p u l a b d o m i n a l . Selanjutnya invasi oleh hipernefroma
atau penekanan t u m o r ginjal yang ganas bahkan 'deep vein t h r o m - b o s i s '
dari kaki dapat m e n i m b u l k a n t r o m b o s i s vena renalis. Pada palpasi dite-
m u k a n p e m b e s a r a n ginjal dan pemeriksaan laboratorik dapat meng-
u n g k a p k a n adanya proteinuria yang berat, yang dapat berlanjut ke sin-
d r o m a n e f r o t i k . Disamping proteinuria, hematuria juga dapat dijumpai.
 93

VIII. 'Lowbackpain'akibatgangguansirkulatorik
A d a k a l a n y a aneurisma aorta abdominalis dapat m e m b a n g k i t k a n
sakit pinggang y a n g hebat, y a n g dapat menyerupai 'sprung back' atau
HNP. S e y o g y a n y a aneurisma aorta abdominalis sebagai p e m b a n g k i t sakit
p i n g g a n g y a n g hebat t e r i n g a t bilamana kita menghadapi seorang pasien
berusia lebih dari 5 0 t a h u n , yang sudah pernah mendapat ' s t r o k e ' ringan,
s u d a h m e m p e r l i h a t k a n t a n d a - t a n d a arteriosklerosis seperti ' t u n g k a i
b a w a h selalu d i n g i n ' dan pulsasi arteri perifer yang lemah. Dalam hal itu
palpasi a b d o m i n a l u n t u k mencari benjolan yang berpulsasi adalah suatu
t i n d a k a n u n t u k cepat mendiagnosa aneurisma aorta abdominalis.
Sakit pinggang itu merupakan manifestasi kerusakan korpus verte-
brae yang m e n g a l a m i erosi karena penekanan aneurisma aorta abdomi-
nalis yang sudah berkepanjangan. Dalam hal itu l i g a m e n t u m longitudinale
ikut tererosi.
Gangguan vaskular lain, yaitu trombosis aorta terminaiis, perlu m e n -
dapat perhatian oleh karena m u d a h didiagnosa sebagai HNP. Gejala-ge-
jala yang t i m b u i akibat t r o m b o s i s aorta terminaiis ini dikenal sebagai sin-
droma Lerichie. A n a m n e s a pasien biasanya seragam dan beginilah
k e l u h a n n y a . Sakit pinggang yang dapat meluas ke b o k o n g , belakang
paha dan t u n g k a i kedua sisi. Bilamana ditanyakan mengenai sifat-sifat
sakit p i n g g a n g n y a , t e r u n g k a p l a h b a h w a sakit pinggangnya tidak terasa
kalau berbaring, d u d u k dan berdiri. Tetapi kalau sudah berjalan, barulah
t i m b u i sakit p i n g g a n g . Lebih jauh berjalan atau bekerja, lebih bertambah
sakit di pinggang itu dan meluas ke b o k o n g , paha dan t u n g k a i kedua sisi.
Sakit itu mereda u n t u k sama sekali tidak terasa lagi kalau sudah beris-
t i r a h a t s e t e n g a n j a m . Pada tahap dininya hanya sakit di pinggang saja
y a n g d i r a s a k a n . Sakit di pinggang y a n g meluas ke b o k o n g itu hanya di-
rasakan kalau sudah lama berjalan. Tetapi kemudian berjalan sebentar
saja sudah dapat m e m b a n g k i t k a n sakit di pinggang y a n g serentak me-
luas ke belakang kedua t u n g k a i . Dalam pada itu kedua t u n g k a i menjadi
lemas. Pada pemeriksaan dapat d i t e m u k a n a t r o f i . Keluhan lain di sam-
ping sakit pinggang adalah i m p o t e n s i . Pada adanya keluhan di t u n g k a i ,
tidak peduli k a u s a n y a , h e n d a k n y a jangan dilupakan u n t u k selalu me-
meriksa pulsasi arteria dorsalis pedis, tibialis posterior dan arteria poplitea
di lipatan l u t u t . Karena t r o m b o s i s pada bifurkasi aorta abdominalis kedua
t u n g k a i berikut daerah di sekitar t u l a n g belakang lumbosakral menjadi
h i p o k s e m i k sehingga m e n i m b u l k a n sakit pinggang yang khas bagi sin-
droma Leriche itu.

IX. Sakitpinggangpsikoneurotik
Tiga jenis pasien dapat menyajikan keluhan sakit pinggang yang
bersifat non-organik. Yang p e r t a m a ialah seorang histerik. la s u n g g u h -
s u n g g u h merasakan sakit di pinggang, tetapi sakit pinggangnya merupa-
94

kan ungkapan pendentaan mentalnya kepada dunia luar. Yang kedua

ialah seorang pengeluh y a n g dalam bahasa Inggrisnya dikenal sebagai
'malingerer'. Dalam h i d u p n y a banyak w a k t u t e r b u a n g u n t u k 'merengek-
rengek'sa]a. Ini kali kepalanya sakit, lain kali perutnya k e m b u n g dan ping-
gang sakit dan s e t e r u s n y a . 'Penyakit'nya adalati sekaligus hobinya. Dan
y a n g ketiga ialah seorang yang dengan keluhannya hendak memperoleh
uang pampasan. Dan sakit p i n g g a n g n y a dikenal sebagai sakit pinggang
kompensatorik.

I. S A K I T DI D A E R A H S A K R U M , PELVIS
D A N SENDI PANGGUL
Nyeri di s a k r u m sering d i n y a t a k a n oleh pasien sebagai nyeri di
p i n g g a n g . Nyeri di sakrum jarang disebabkan oleh kelainan pada pelvis.
Secara s i s t e m a t i k dapat d i n y a t a k a n b a h w a nyeri di s a k r u m bisa di-
karenakan f a k t o r intrinsik atau ekstrinsik. Nyeri di sakrum yang ekstrinsik
sebagian besar disebabkan oleh gangguan organ-organ di rongga abdomi-
nal bagian b a w a h dan rongga pelvik. A p a p u n nyeri itu ialah sebagai
berikut:
a. Nyeri menstrual, la terasa di seluruh sakrum t a n p a lokasi yang
jelas dan dapat dirasakan meluas ke bokong dan t u n g k a i kedua
sisi. Nyeri t e r s e b u t dapat disertai rasa k r a m . Nyeri menstrual
biasanya dianggap sebagai fungsional.
b. Nyeri di s a k r u m akibat gangguan/kelainan ginekologik semuanya
dapat dianggap sebagai nyeri yang disebabkan oleh penarik-
an/peregangan ligamentum uterosakralis. T e r u t a m a dalam hal
nyeri kronik di s a k r u m akibat malposisi uterus (gravid, retroversi,
desensus dan prolaps), penarikan tersebut diperjelas pada w a k t u
pasien berdiri. Nyeri di sakrum akibat invasi ligamentum
uterosakralis oleh proses ganas dapat terjadi pada adanya en-
dometriosis dan karsinoma uteri. Proses ganas dapat menye-
babkan nyeri di s a k r u m karena pleksus sakralis sudah ikut terlibat
dalam proses neoplasmatik i t u . Nyeri tersebut terus menerus dan
hebat sekali, t e r u t a m a w a k t u malam hari.
Setelah tumor ganas di serviks disinar, dapat dirasakan nyeri he-
bat di s a k r u m . Nyeri ini disebabkan oleh nekrosis dan pembeng-
kakan jaringan pelvis, y a n g dikenal sebagai 'radiation phlegmon
of the pelvis'.
c. Nyeri di s a k r u m akibat gangguan kelainan di traktus urogenitalis
bagian bawahnya adalah sebagai berikut. Prostatitis kronik dapat
disertai oleh nyeri di s a k r u m yang sangat m e n j e m u k a n . Nyerinya
dapat terasa sesisi saja dengan penjalaran ke salah satu t u n g k a i .
Dalam hal itu d u k t u s seminalis ipsilateral ikut terlibat dalam
proses inflamasi kronik. Karsinoma prostat dapat menyebarkan
 sel- sel ganasnya ke vertebra lumbalis dan sakralis. Nyeri di sak-
r u m dan uretra s e w a k t u kencing pada orang setengah t u a ke
atas harus dicugai sebagai manifestasi karsinoma prostat.
G a n g g u a n / k e l a i n a n pada testis biasanya tidak disertai dengan
sakit di daerah s a k r u m . Pada wanita, sistitis seringkali dapat
m e n g a k i b a t k a n t e r a s a n y a sakit di s a k r u m yang bersifat difus.
Jika salah satu ginjal dilanda penyakit daerah pinggang b a w a h
sesisi (ipsilateral) menjadi daerah nyeri r u j u k a n n y a . Nyeri ini da-
pat d i t u n j u k oleh pasien di daerah di sekitar krista iliaka.
d . Dengan adanya nyeri sakral akibat artritis, nyeri viseral yang
terasa di perut dikacaubalaukan, sehingga lokasi nyeri diabdomi-
nalnya menjadikabur. Demikian juga nyeri di s a k r u m akibat artri-
tis diperhebat oleh adanya nyeri viseral.
e. Kista sakral. Pada radiks dorsalis S.2 dan S.3 tidak jarang
t u m b u h s u a t u kista. M a n i f e s t a s i n y a ialah sakit di daerah sak-
r u m de-ngan nyeri radikular sesuai dengan radiks dorsalis yang
ditindihi kista. Para penderitanya sering dianggap sebagai pen-
derita d e - n g a n iskhialgia akibat HNP. N a m u n pada pemeriksaan
akan t e r u n g k a p b a h w a t e s t Lasegue adalah negatif, n a m u n t e s t
Naffziger dan Valsalva adalah positif.
Nyeri di sakrum yang intrinsik sebagian besar disebabkan oleh
proses inflamasi dan m e t a s t a s e . Pada penderita rematik yang menge-
luh sakit di p i n g g a n g bagian b a w a h , yang m e n c a k u p juga daerah sak-
r u m , t i d a k sedikit j u m l a h n y a . Keluhan nyeri di tulang belakang pada pen-
derita r e m a t i k m e r u p a k a n 3 5 % dari semua keluhan r e m a t i k dan 2 1 . 9 %
dari keluhan itu berpusat pada daerah lumbosakral. Artritis yang bersi-
f a t seronegatif, sebagian besar juga m e l i b a t k a n sendi sakroiliaka. Dari
g o l o n g a n ini sebagian bergandengan dengan penyakit gastrointestinal
dan dikenal sebagai artritis enteropati. W a l a u p u n secara radiologik dapat
d i t e m u k a n t a n d a - t a n d a artritis sakroiliaka (sakroilitisj pada 1 6 % para
penderita d e n g a n p e n y a k i t enteritis, n a m u n d e m i k a n hanya 6 sampai
1 2 % bersifat s i m p t o m a t i k , yaitu mengeluh t e n t a n g sakit di daerah sak-
r u m . A d a p u n p e n y a k i t enteritis y a n g d i m a k s u d di atas ialah kolitis ulse-
rosa dan penyakit Crohn. Dua puluh person dari para penderita kolitis ul-
serosa mendapat sakroilitis, sedangkan persentasi tersebut pada pen-
derita pe-nyakit Crohn adalah 5 % juga tergolong dalam artritis
seronegatif ini adalah spondilitis angkilopoetika atau penyakit Bechterew,
y a n g m e m p e r l i h a t k a n secara radiologik t a n d a - t a n d a sakroiliaka pada t a -
hap dini, n a m u n s e r i n g n y a masih a s i m p t o m a t i k . Pada jenis artritis
sero-negatif lain, yakni penyakit Reiter Sakroilitis sering dijumpai j u g a .
Penyakit Reiter terdiri dari triad: uretritis, konjungtivitis dan artritis. Uretri-
tis itu biasanya bersifat post kohabital atau pasca diare. Pada u m u m -
nya p e n y a k i t ini melanda k a u m pria golongan usia 2 0 - 3 0 t a h u n .
96

Keluhan uretritis y a n g bergandengan dengan nyeri di daerah sakrum di-

j u m p a i juga pada penderita prostatitis. N a m u n demikian uretritis pada
p e n y a k i t Reiter adalah khas, yaitu setelah koitus atau setelah mendapat
diare. Lagi pula uretritis dan sakroilitis dari penyakit Reiter disertai de-
m a m . Konjungtivitis atau iritis y a n g menjadi salah satu k o m p o n e n triad t i -
dak begitu h e b a t . Sebenarnya triad penyakit Reiter harus ditambah den-
gan manifestasi e k t o d e r m a l yang bisa berupa keratoderma atau ulserasi
pada selaput lendir m u l u t atau kulit glans penis. Keratoderma itu bersifat
blenoragik (mengeluarkan m u k u s y a n g t e r c a m p u r darah) di telapak t a n -
gan atau y a n g lebih u m u m di telapak kaki.
S i n d r o m a nyeri di pelvis adalah sindroma yang tidak memiliki bates
ketegasan, oleh karena pelvis, s a k r u m dan sendi panggui merupakan
suatu bangunan fungsional yang integratif.
Nyeri di pelvis yang jelas dapat dipisahkan dari nyeri di s a k r u m dan
sendi panggui ialah nyeri akibat osteitis pubis.
Osteitis pubis paling sering dijumpai pada kaum w a n i t a , yang berusia
4 0 t a h u n ke a t a s . K e l u h a n n y a ialah nyeri di pelvis b a w a h depan dengan
radiasi ke o t o t - o t o t a d u k t o r t u n g k a i atas kedua sisi. Gaya berjalannya
berubah s e h i n g g a m e n y e r u p a i gaya jaian bebek. Nyeri t e k a n d i t e m u k a n
pada OS pubis. Nyeri osteitis pubis itu dapat dirasakan sebelum perubahan
radiologik d a p a t terlihat. A d a p u n kelainan radiologik yang nantinya dite-
m u k a n ialah erosi, sklerosis dan pelebaran simfisis pubis.
Baik pada w a n i t a m a u p u n pria osteitis pubis t i m b u i akibat sepsis
yang b e r k e m b a n g setelah operasi (hernia, kandung e m p e d u , uterus, pro-
s t a t ) . N a m u n d e m i k i a n dalam banyak kasus m u l a t i m b u l n y a tidak diketa-
hui. Dalam hal itu pengenalan apakah ia primer atau sekunder harus diper-
hatikan.
Osteitis pubis yang sekunder dapat dijumpai pada para penderita
penyakit Becfiterew, polimialgia rematika dan khondrokaisinosis.
Poiimialgia rematika m e r u p a k a n penyakit kaum t u a . Pada u m u m n y a para
penderitanya t e r g o l o n g orang kuat yang suka bekerja. Secara mendadak
atau berangsur-angsur mereka merasa pinggang dan atau bahunya kaku
sekali, t e r u t a m a pada pagi hari, t a n p a adanya gejala-gejala artritis. Hanya
o t o t - o t o t persendian bahu dan o t o t - o t o t pinggang nyeri pada penekanan
atau kalau d i p e n c e t atau kalau d i g e r a k k a n . Juga o t o t - o t o t b o k o n g dan
betis atau paha sakit pada p e m e n c e t a n . Tidak jarang polimialgia rematika
ini bergandengan dengan arteritis temporalis yang m e n i m b u l k a n sakit
kepala akut y a n g hebat sekali. Data laboratorik yang khas adalah laju en-
dap darah y a n g t i n g g i sekali, biasanya lebih dari 1 0 0 m m / j a m p e r t a m a .
Dengan pemberian prednisolon ( 1 0 mg/hari) gejaia dan keluhan cepat hi-
lang.
Khondrokaisinosis atau ' p s e u d o g o u t ' adalah p e n y a k i t yang m e n i m -
bulkan inflamasi pada sendi-sendi besar. Manifestasinya menyerupai
 97

gejala-gejala ' g o u t ' . N a m u n bukannya deposit asam urat y a n g ' d i t e m u k a n

di cairan sinovial melainkan ' c a l c i u m p y r o p h o s p h a t e d i h y d r a t e ' .
Nyeri di daerah sekitar os iskhii biasanya dinyatakan oleh pasien
sebagai nyeri di pantat. Di daerah itu t e r d a p a t tuber iskhii dan os kok-
sigis.
Nyeri "^ang terasa di os koksigis dikenal sebagai kosigodinia. la dapat
t i m b u i karena proses patologik intrinsik atau ekstrinsik. Tergolong dalam
f a k t o r etiologik ekstrinsik adalah gangguan di vertebra lumbosakral, di
r e k t u m atau di t r a k t u s urogenitalis. Koksigondinia intrinsik terjadi akibat
f r a k t u r atau inflamasi di ligamen/persendiannya.
HNP pada tingkat L.4 dapat bermanifestasi dengan nyeri yang di-
rasakan di daerah k o k s i g i s . Perkusi pada L.4 dapat m e m p r o v o k a s i nyeri
tersebut.
Perasaan t i d a k enak di r e k t u m , pelvis, os koksigis atau di pinggang
b a w a h dengan perluasan ke kedua t u n g k a i dan nyeri s e w a k t u berdefekasi
atau s e w a k t u k o i t u s d a p a t diakibatkan oleh spasmus dari otot-otot piri-
formis, levator ani dan otot-otot koksigial. Duduk lebih lama dari sete-
ngah j a m dapat m e m p e r h e b a t perasaan tidak enak i t u , sedangkan berba-
ring m e r e d a k a n n y a . Ansietas dan keletihan dapat m e m p e r h e b a t keluhan.
Tidak jarang pasien m e l a p o r k a n n y a sebagai berikut: 'Kalau terkejut, lang-
s u n g t e r a s a d u b u r n y a seperti tertarik dan p a n t a t n y a pegal' atau setiap
kali ada k e t e g a n g a n bagian b a w a h dari t u b u h berasa t i d a k enak'.
Nyeri di daerah tuber iskhii atau iskhiodinia m e r u p a k a n keluhan
u t a m a seorang dengan bursitis tuber iskhii. Dalam dunia kedokteran Ing-
gris s i n d r o m a bursitis t e r s e b u t dinamakan ' w e a v e r ' s b o t t o m ' atau tailor's
b o t t o m ' , y a n g d a p a t diterjemahkan sebagai ' p a n t a t p e n e n u n ' atau ' p a n -
t a t p e n j a h i t ' . Pada w a k t u d u d u k atau baring nyeri dirasakan. Nervus
iskhiadikus y a n g m e l e w a t i t u b e r iskhii sering terlibat dan mengalami iri-
t a s i , sehingga m e n i m b u l k a n iskhialgia.
Nyeri di sekitar sendi panggui dapat didiferensiasi dalam nyeri yang
berasal dari k o m p o n e n keras atau k o m p o n e n lunak persendian. Nyeri di
sendi panggui akibat kelainan pada komponen keras persendian timbui
pada gerakan t u n g k a i ke seluruh arah. M a k a pasien dapat melaporkannya
sebagai nyeri kalau berjalan, t u m p a n g kaki dan bersila. A d a p u n penyakit
yang berlokasi di k o m p o n e n keras sendi panggui ialah koksartrosis, kok-
sartritis dan adakalanya m e t a s t a s e t u m o r ganas.
Nyeri di sendi panggui akibat kelainan pada komponen lunak persen-
dian dapat dirasakan s e t e m p a t atau nyeri s e t e m p a t dengan radiasi ke per-
m u k a a n lateral t u n g k a i . Nyeri t e r s e b u t di atas dapat dijumpai sebagai
manifestasi u t a m a fasitis fasia lata, bursitis t r o k h a n t e r i k a , bursitis m.piri-
f o r m i s dan bursitis iliopektinea dan iliopsoas.
Karena p e r a d a n g a n (rematoid) atau karena kencangnya fasia lata
akibat p e n g g u n a a n berkepanjangan, nyeri atau pegal dapat dirasakan.
98

Pasiennya d a p a t mengutaral<an b a h w a rasa tidak enak atau pegal di-

rasakan pada pinggang bagian bawah dan pinggul bagian lateral pada
pagi hari setelah b a n g u n tidur atau setelah banyak berjalan. Berjalan-jalan
sebentar dapat meredakan perasaan pegal i t u . Tapi pada perjalanan selan-
j u t n y a rasa pegal itu meluas ke paha bagian lateral sampai ke l u t u t .
Seringkali nyeri bursitis mexupakan nyeri tambahan dari nyeri osteo-
artritis sendi p a n g g u i . Nyeri t e k a n berlokasi di belakang t r o k h a n t e r mayor
atau sedikit di a t a s n y a . Tidak jarang terasa juga nyeri sepanjang bagian
belakang dan lateral p a h a , y a n g sering didiagnosa secara tidak t e p a t se-
bagai iskhialgia akibat HNP. Bilamana nyeri t e k a n berlokasi di belakang
t r o k h a n t e r m a y o r atau sedikit di a t a s n y a , maka diagnosanya ialah bursitis
t r o k h a n t e r i k a . Bilamana bursa m.piriformis yang m e r a d a n g , maka nervus
iskhiadikus d a p a t terjebak dan manifestasinya terdiri atas ' l o w back pain'
d e n g a n iskhialgia, sehingga menyerupai iskhialgia akibat HNP. Namun
pada pemeriksaan t e r d a p a t banyak hal yang berbeda. Pertama, anamne-
sanya khas bagi p e n y a k i t r e m a t i s m u s , y a i t u nyeri neuromuskuloskeletal
y a n g b e r p i n d a h - p i n d a h ; kali ini di sendi b a h u , di siku atau sendi pergelan-
gan t a n g a n dan lain kali di sendi l u t u t . Kedua, pemeriksaan badaniah tidak
dapat m e n g u n g k a p k a n adanya p e m b a t a s a n gerakan vertebra lumbosak-
ralis; t e s t Lasegue bisa positif; nyeri gerak isometrik dapat dirasakan pada
abduksi dan rostasi eksternal, dan tenaga m.piriformis berkurang.
Bursa iliopektinea t e r l e t a k di antara muskulus psoas dan eminensia
iliopektinea. Bursa iliopsoas m e m b a t a s i tepi medial segi tiga Scarpa.
Kedua bursa itu b e r d e k a t a n satu dengan lain. Yang tersebut pertama
b e r k o m u n i k a s i d e n g a n sendi p a n g g u i . Peradangan di sekitar sendi pang-
gui melibatkan kedua bursa i t u . Oleh karena itu koksitis dapat m e n i m -
bulkan nyeri di bagian depan pelvis, selangkangan dan daerah paha
depan.

J . ISKHIALGIA A T A U SIATIKA

Di dalam klinik t e r d a p a t banyak p e n y i m p a n g a n mengenai iskhialgia.

Definisinya jelas, y a i t u : nyeri yang menjalar dari daerah vertebra lum-
bosakralis ke distal sepanjang tungkai. Penyimpangan klinis yang dimak-
sud di atas b e r k e m b a n g karena k a u m klinisi tidak berpegang t e g u h pada
definisi t e r s e b u t di atas y a n g m e n y a t a k a n b a h w a iskhialgia itu nyeri yang
beradiasi sepanjang t u n g k a i n a m u n bertolak pada daerah lumbosakral.
Kini m a y o r i t a s para klinisi m e n g a n g g a p semua nyeri yang terasa sepan-
jang t u n g k a i sebagai iskhialgia, baik yang bertolak dari bursa m.piriformis,
sendi p a n g g u i , m a u p u n dari t u b e r iskhii.
Kalau kita m e m p e r h a t i k a n lokasi bertolaknya nyeri yang menjalar
sepanjang t u n g k a i , m a k a s i n d r o m a iskhialgia dapat didiferensiasi dalam 3
golongan, yaitu:
 99

1 . Iskhialgia sebagai p e r w u j u d a n neuritis nervus iskhiadikus primer

2. Iskhialgia sebagai perwujudan 'entrapment radiculitis/radicu-
lopathy'
3. Iskhialgia sebagai p e r w u j u d a n ' e n t r a p m e n t neuritis'.
Sesuai d e n g a n lokasi iritasi terhadap serabut-serabut sensorik dan m o -
t o r i k yang ikut m e n y u s u n nervus iskhiadikus, m a k a ketiga jenis iskhialgia
itu dapat langsung dikenal berdasarkan pola bertolaknya dan penjalaran-
n y a . Iskhialgia y a n g terasa bertolak dari lokasi f o r a m e n infrapiriformis dan
menjalar m e n u r u t perjalanan nervus iskhiadikus c u m nervus peroneus
atau nervus tibialis harus dicurigai sebagai manifestasi neuritis nervus isk-
hiadikus primer atau ' e n t r a p m e n t neuritis' dengan t e m p a t jebakan pada
b a n g u n a n - b a n g u n a n di daerah persendian sakroiliaka, sendi panggui atau
tuber iskhii. Iskhialgia y a n g dirasakan bertolak dari vertebra lumbosakralis
atau daerah paravertebral lumbosakralis dan beradiasi sesuai dengan
salah satu radiks y a n g ikut m e n y u s u n nervus iskhiadikus harus diduga se-
bagai manifestasi radikulitis/radikulopatia lumbosakralis.
Iskhialgia akibat neuritis nervus iskhiadikus primer t i m b u i t a n p a dida-
hului oleh ' l o w back p a i n ' y a n g kronik atau s u b a k u t , melainkan sebagai
kelanjutan suatu penyakit ' u p p e r respiratory t r a c t i n f e c t i o n ' pada u m u m -
n y a . M u l a t i m b u l n y a akut setelah beberapa hari atau m i n g g u sebelumnya
pasien merasa seperti t e r k e n a f l u . Nyeri t e k a n d i t e m u k a n sepanjang
nervus iskhiadikus c u m nervus tibialis/peroneus.
Iskhialgia akibat ' e n t r a p m e n t neuritis' juga t i m b u i t a n p a anamnesa
' l o w back p a i n ' , y a n g m e n d a h u l u i n y a . la bangkit sebagai manifestasi re-
m a t i s m u s . Ini berarti b a h w a iskhialgianya bergandengan dengan sendi
panggui y a n g t e r k e n a koksartritis atau bursitis (trokhanterika, illiopek-
tinea), bursitis m . p i r i f o r m i s , tuberitis dan artritis sakroiliaka. Dalam pada
itu nervus iskhiadikus terlibat (terjebak) dalam proses rematismus di ba-
n g u n a n - b a n g u n a n y a n g d i l e w a t i dalam perjalanannya ke perifer. Konfir-
masi data a n a m n e s t i k ini dapat diperoleh dengan hasil pemeriksaan fisik-
diagnostik.
Iskhialgia sebagai p e r w u j u d a n radikulitis atau radikulopatia dapat
disebabkan ole HNP atau t u m o r di sekitar radiks L.4, L.4, S . I atau S.2.
Dalam pada itu ' l o w back p a i n ' hampir selamanya mendahului m u l a t i m -
bulnya iskhialgia. Nyeri y a n g beradiasi itu bertolak dari radiks yang
terkena HNP atau t u m o r , yaitu daerah vertebra lumbosakralis.

K. NYERI SETEMPAT DI T U N G K A I B A W A H
Nyeri di l u t u t
Pada p e n a n g g a p a n keluhan t e n t a n g nyeri di lutut dan bagian lain
dari t u n g k a i data i n f o r m a t i f t e r s e b u t di b a w a h ini harus selalu d i k u m p u l -
kan:
1 . A p a k a h m e m a r atau jejas mendahulunya?
100

2 . Bagaimana m u l a t i m b u l n y a ? Bagian mana yang terasa sakit?

3. Bagaimana p e r k e m b a n g a n selanjutnya?
4 . Pernah menderita di persendian lain?
Khusus mengenai nyeri dilutut perlu d i t a n y a k a n :
5. W a k t u bergerak pernahkah lutut menekuk secara tiba- tiba ('ke-
cekluk')?
L u t u t y a n g pernah m a c e t atau pernah tiba-tiba menekuk sendiri ('ke-
c e k l u k ' ) y a n g t i m b u i secara hilang t i m b u i , lalu kemudian baik sendiri un-
t u k s e m e n t a r a w a k t u , bisa disebabkan oleh 'ketidak beresan di dalam
persendian l u t u t ' yang dan bahasa kedokteran Inggris dinyatakan sebagai
'internal d e r a n g e m e n t of t h e k n e e ' . Keadaan tersebut mencakup lesi
m e n i s k u s , adanya benda bebas di sela persendian, l i g a m e n t u m krusiatum
yang sudah longgar, instabilitas p a t e l o f e m o r a l , bantalan jaringan lunak in-
frapatelar yang hipertrofik atau adanya t u m o r intra-artikular.
Pemeriksaan persendian l u t u t yang m e n e n t u k a n keutuhan ligamenta
persendian atau m e n i s k u s berikut dengan f o t o rontgen dapat men-
g u n g k a p a n f a k t o r kausal keluhan t e n t a n g nyeri di lutut (halaman 5 0 1 -
502).
A r t r i t i s pada l u t u t atau gonatritis sering dijumpai dalam praktek.
A n a m n e s a d a l a m masalah artralgia lutut dapat diselesaikan dengan per-
t a n y a a n - p e r t a n y a a n : sudah berapa lama, bagaimana t i m b u l n y a dan apa-
kah pernah mengalami peradangan juga di sendi-sendi lainnya. M a k s u d -
nya ialah m e n e n t u k a n f a k t o r e t i o l o g i k n y a . Bilamana hanya satu sendi lu-
t u t saja yang m e n u n j u k k a n peradangan dan sebelumnya belum pernah
menderita artralgia di sendi-sendi lain, maka yang dihadapi ialah mono-ar-
tritis l u t u t .
Nyeri y a n g dirasakan di lutut dapat merupakan ungkapan artritis,
gangguan di patela, bursa dan unsur-unsur tendofasial kapsul sendi lutut
a t a u p u n gangguan t e n d o m u s k u l a r .
Mono-artritis di l u t u t yang akut dicirikan oleh adanya panas setem-
pat, p e m b e n g k a k a n , nyeri t e k a n dan nyeri gerak pada salah satu sendi lu-
t u t . Katakanlah m o n o gonartritis itu terjadi secara s p o n t a n dalam arti t i -
dak didahului oleh t r a u m a . Diagnosa- diagnosa kemungkinan dapat
dipikirkan dalam rangka k e l o m p o k usia penderita. Jika pasiennya seorang
anak atau seorang kelompok dewasa muda, maka rematik akut sangat
m u n g k i n . Bilamana penderitanya seorang t u a atau j o m p o , maka sinovitis
akibat osteoartritis atau 'pseudogout' lebih m u n g k i n . Bilamana penderi-
t a n y a d e m a m , m a k a m o n o - artritis purulenta harus dicurigai.
Tidak jarang perdarahan di dalam sendi ( = hemartros) dapat b e r w u -
jud seperti mono-artritis akut.
Bagaimana kalau masalah yang dihadapi berupa mono gonartritis
kronik? Banyak diagnosa banding dapat dipikirkan, n a m u n diagnosa
t e p a t n y a sukar dibuat, oleh karena harus dilakukan dengan artroskopi.
 101

W a l a u p u n d e m i k i a n secara praktis penyelesaian klinisnya dapat dilak-

sanakan sebagai berikut. M o n o gonartritis kronik dapat dibagi dalam
k e l o m p o k d e n g a n LED y a n g t i n g g i dan k e l o m p o k dengan LED yang nor-
mal. M o n o gonartritis kronik dengan LED yang tinggi harus dicurigai beri-
tiologi tuberkulosa. Pada h a k e k a t n y a m o n o gonartritis kronik adalah si-
novitis. Sinovitis kronik itu dapat berkembang sebagai manifestasi proses
neosplasmatik, seperti k h o n d r o s a r k o m a dan sinovialsarkoma. Juga sark-
oidosis dapat b e r w u j u d sebagai m o n o gonartritis kronik de ngan LED yang
t i n g g i . A d a k a l a n y a , m o n o gonartritis kronik dengan LED yang tinggi itu
m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i permulaan dari artritis rematoid. Dalam hal itu si-
f a t poliartikularnya kurang jelas.
K e l o m p o k m o n o gonartritis kronik dengan LED yang normal m e r u -
pakan k e l o m p o k y a n g e t i o l o g i n y a t a k dikenal, yang menyandang istilah
aspesifik. Dalam banyak publikasi k e l o m p o k ini dikenal sebagai mono
gonartritis kronik akibat sinovitis aspesifik.
Tidak sedikit m o n o gonartritis kronik dengan LED yang normal pada
orang d e w a s a m u d a menjadi salah satu p e r w u j u d a n penyakit B e c h t e r e w .
Bilamana masalah yang dihadapi berupa artritis akut atau subakut
pada kedua l u t u t , -\ad\, gonartirtis akut atau subakut biiateral-, makadiag-
nosa banding yang dipikirkan adalah sebagai berikut. Bilamana sifat bilat-
eralnya benar-benar bilateral dalam arti serentak pada kedua belah sisi,
maka gonartritis yang dihadapi mungkin sekali tergolong dalam kelompok
gonartritis bilateralpara-infeksiosa. Istilah para infeksiosa yang ditempel-
kan pada diagnosa itu berarti b a h w a cairan sinovial pada kelompok artritis
t e r s e b u t t i d a k m e n g a n d u n g k u m a n apa j u g a , kendatipun m e m p u n y a i
s a n g k u t - p a u t dengan penyakit infeksi, yakni t e r u t a m a infeksi intestinal.
A p a b i l a sifat bilateral dari gonartritis bermakna kedua l u t u t tidak
terkena secara simultan, melainkan berurutan dengan selisih w a k t u yang
c u k u p l a m a , maka k e m u n g k i n a n - k e m u n g k i n a n diagnostiknya ialah artris-
tik rematoid, penyakit Bechterew atau sarkoidosis.
A r t r i t i s pada penyakit Reiter bisa berat sekali atau ringan dan ada-
kalanya disertai dengan d e m a m t i n g g i . Sendi yang paling sering terkena
ialah sendi besar (lutut, p i n g g u l ) . Selalu t e r d a p a t efusi persendian yang
besar j u m l a h p y a , sehingga persendian yang terkena bengkak besar
sekali. Di s a m p i n g p e r w u j u d a n n y a y a n g berupa artritis, penyakit Reiter
dapat bermanifestasi sebagai rematik jaringan lunak, yaitu fasitis planta-
ris atau sindroma 'calcaneus spur'.
Penderitanya dapat sekali saja dilanda atau berkali-kali. Dalam hal
y a n g t e r s e b u t t e r a k h i r terjadi kerusakan (struktural) pada persendian
perifer dan t u l a n g belakang m e m p e r l i h a t k a n gambar rontgen yang khas
bagi spondilitis a n g k i l o p o e t i k a . Uretritis non- spesifik atau disentri dapat
m e m p r e s p i t a s i k a n k a m b u h n y a artritis.
102

S i n d r o m a Behcet terdiri dari trias artritis, stomatritis yang hiiang tim-

bui dan ulserasi pada genitalia. Artritisnya terutama mengenai persendian
lutut.
Bail< ulserasi urogenital m a u p u n artritisnya bisa s e m b u h - k a m b u h
berkali-kali selama bertahun-tahun, tanpa meninggalkan kerusakan
(struktural) pada unsur-unsur keras dari persendian. K a m b u h n y a sin-
droma Behcet dapat bergandengan dengan timbulnya manifestasi
neurologik ( k e l u m p u h a n , parestesia, ' c o n f u s i o n a l s t a t e ' ) dan manifestasi
d e r m a t o l o g i k (pioderma, pustula) berikut t r o m b o s e vena atau arteri.
W a l a u p u n j a r a n g , t e t a p i spondilitis angkilopoetika atau lebih dikenal
sebagai penyakit Bechterew dapat bermanifestasi sebagai monoartritis
akut, t e r u t a m a mono gonartritis.
Jenis-jenis artritis y a n g t a m p a k n y a dipresipitasikan oleh penyakit in-
t e s t i n a l dikenal sebagai artritis enteropatika. A r t r i t i s e n t e r o p a t i k a itu di-
j u m p a i pada 1 2 % peudeuta kolitis ulseratif dan pada 2 0 % penderita p e -
nyakit Crohn. Sendi- sendi yang t e r k e n a ialah golongan sendi besar, di
t u n g k a i lebih sering dibanding d e n g a n lengan. Dan mono gonartritis
adalah p e r w u j u d a n artritis enteropatika yang paling u m u m . K a u m w a n i t a
lebih sering t e r k e n a k e t i m b a n g k a u m pria.
Sebagian dari artritis e n t e r o p a t i k a bergandengan dengan spondilitis
angkilpoetika. Dalam hal itu biasanya sifat e n t e r o p a t i k a n y a luput dikenal.
N a m u n d e m i k i a n , adakalanya sifat e n t e r o p a t i k a n y a itu t e r u n g k a p pada
saat gastroenteritis t i m b u i yang mempresipitasikan k a m b u h n y a gonartri-
tis e n t e r o p a t i k a .
W a l a u p u n gonartritis e n t e r o p a t i k a sering k a m b u h , t a p i sendi lutut ti-
dak memperlihatkan deformasi yang m e n e t a p .
Gonartritis infeksiosa hampir selamanya berupa mono gonartritis. In-
feksi pada sendi lutut dapat diakibatkan oleh inokulasi melalui jarum sun-
tik yang kotor. 4 8 j a m setelah s u n t i k a n yang tidak steril itu diberikan,
g o n a r t r i t i s infeksiosa d a p a t t e r j a d i . K u m a n p e n y e b a b n y a hampir selalu
s t a f i l o k o k u s . L u t u t yang t e r k e n a langsung m e n u n j u k k a n t a n d a - t a n d a in-
f l a m a s i . L u t u t n y a m e r a h , bengkak, nyeri, lingkup gerakannya sangat ter-
batas dan s u h u n y a t i n g g i . Reaksi t e r s e b u t dapat b e r k e m b a n g juga setelah
suntikan kortikosteroid intra artikular, n a m u n keadaan lutut itu terjadi
satu atau beberapa jam setelah suntikan itu diberikan. Jadi bukan 4 8 j a m
setelah pemberian s u n t i k a n !
Gonartritis akibat infeksi gonokokus hampir selamanya bersifat
r770A70-artritis yang hebat. Pasiennya d e m a m dengan suhu sampai 4 0 ° C.
Edema l u t u t c u k u p besar. Suhu l u t u t yang t e r k e n a lebih tinggi dari suhu
p e r m u k a a n t u b u h yang s u d a h d e m a m . W a r n a lutut merah dan garis-garis
merah t a m p a k beradiasi ke daerah paha di atas l u t u t . Garis-garis merah itu
adalah limfangitis.
 103

Gonartritis tuberku/osa tidak m e n g u n g k a p k a n dirinya sebagai artritis

i n f e k s i o d a l a i n n y a , y a n g bersifat akut dan nyeri sekali. Lutut y a n g ter-
kena t i d a k b e n g k a k , t i d a k merah d a n sebenarnya t i d a k nyeri, melainkan
pegal d a n t i d a k enak. Rasa pegal d a n t i d a k enak di lutut itu t i m b u i kalau
capek karena terlalu banyak berjalan, y a n g lenyap setelah beristirahat.
Pada t a h a p b e r i k u t n y a l u t u t terasa nyeri t e r u t a m a kalau berjalan. Juga
p e m b e n g k a k a n l u t u t mulai kelihatan d a n lingkup gerakannya mulai ter-
batas.
'Gouty arthritis'{GA) m e r u p a k a n penyakit k a u m pria dan w a n i t a t u a .
A n g k a perbandingan para penderita pria dan w a n i t a ialah 8 l a w a n 1 . GA
akut hampir selalu bermanifestasi pada salah satu ibu jari kaki ( 7 0 % ) ,
w a l a u p u n GA bersifat poliartikular. Dalam hal ini persendian-persendian
y a n g dilandanya ialah sendi pergelangan kaki, lutut, sendi-sendi kecil, Jari
kaki dan tangan, sendi pergelangan tangan dan siku. Urutan penyebutan
sendi-sendi itu sesuai dengan kekerapan terkenanya sendi karena G A . T u -
lang belakang h a m p i r tidak pernah dilandanya.
K a u m pria y a n g t e r k e n a berusia antara 3 0 sampai 6 0 t a h u n . Sedang
k a u m w a n i t a y a n g m e n d a p a t GA hampir selamanya w a n i t a y a n g sudah
dalam masa m e n o p a u s e . Jarang sekali terdapat penderita w a n i t a yang
berusia di b a w a h usia 4 5 t a h u n . Demikian juga GA tidak dijumpai pada
pria sebelum akilbalig.
M u l a t i m b u l GA bisa dengan tiba-tiba atau s u b a k u t . Jika GA t i m b u i
secara a k u t , t i d a k j a r a n g p e n d e r i t a n y a diserangnya s e w a k t u ia tidur
m a l a m hari, sehingga ia t e r b a n g u n dan m e n e m u k a n ibu jari kakinya
bengkak, panas d a n m e r a h . Kulit ibu jari kakinya mengkilat dan licin.
' P s e u d o g o u t ' dikenal j u g a sebagai khondrokaisinosis. Keadaan
' p s e u d o g o u t ' d a p a t dijumpai pada orang-orang yang sudah t u a t a n p a
menderita artritis. P e r w u j u d a n ' p s e u d o g o u t ' itu biasanya kalsifikasi karti-
lago y a n g d a p a t dilihat pada f o t o r o n t g e n . Kalsifikasi itu adalah deposit
kristal 'pyrophosphate'.
Bilamana didalam sela sinovial terdapat kristal t e r s e b u t , m a k a si-
n o v i u m d a p a t m e r a d a n g . Sinovitis t e r s e b u t m e n y e r u p a i sinovitis ' g o u t ' .
Persendian y a n g paling u m u m terkena ' p s e u d o g o u t ' a6a\ah lutut. Urutan
kekerapan persendian y a n g t e r k e n a ialah l u t u t , pergelangan t a n g a n , per-
gelangan kaki d a n sendi b a h u .
Osteoartrosis sebagai diagnosa radiologik sudah t a m p a k pada 1 0 %
dari orang-orang berusia 1 5 sampai 2 4 t a h u n . Sebagian dari osteoartritis
radiologik itu m e m a n g s i m p t o m a t i k . Hampir s e m u a orang yang berusia
6 0 t a h u n m e m p e r l i h a t k a n secara radiologik t a n d a - t a n d a osteoartrosis
(osteoartritis) pada berbagai persendian. Naum d e m i k i a n , hanya sebagian
saja y a n g m e n d e r i t a artralgia dan mencari p e n g o b a t a n . W a l a u p u n se-
bagian t i d a k b e r k u n j u n g ke d o k t e r , tapi hampir semua orang j o m p o
merasa b a h w a persendiannya ' k u r a n g enak' atau ' k e n c a n g ' / ' k a k u ' dan
104

s e b a g a i n y a , t e r u t a m a kalau b a n g u n t i d u r pagi hari. M e m a n g , para pen-

derita o s t e o a r t r i t i s y a n g berkunjung ke dokter dapat m e m b e n a r k a n ba-
h w a artralgia y a n g hebat itu dimulai dengan rasa pegal atau rasa kaku
yang hilang d e n g a n sendiri, kalau sudah sudah lebih banyak bergerak.
Penderita o s t e o r t r i t i s tidak merasa sakit kalau diam atau s e w a k t u
tidur m a l a m hari, kecuali kalau persendian yang terkena adalah vertebra
servikalis atau artikulasio koksae. Kekakuan pagi hari tidak sehebat
kekakuan y a n g dirasakan penderita artritis rematoid.
Orteoartritis lutut pada tahap dininya sering disertai oleh e f u s i , tapi
jarang m e n u n j u k k a n t a n d a - t a n d a inflamasi. Pada tahap lanjut nyeri di lu-
t u t t i d a k disertai oleh kelainan pada unsur lunak persendian, melainkan
t u l a n g persendian m e m p e r l i h a t k a n perubahan bentuk.
Sindroma nyeri patelofemoral terdiri dari gejala-gejala: nyeri dan kre-
pitasi di sekitar patela sewaktu kegiatan yang memerlukan fleksi lutut da-
lam kondisipembebanan, misalnya naik dan t u r u n t a n g g a . Sendi lutut bi-
sa m e m p e r l i h a t k a n p e m b e n g k a k a n . Gejaia- gejalanya bisa hilang t i m b u i .
S i n d r o m a t e r s e b u t m e n y a n d a n g berbagai n a m a , yaitu ' k h o n d r o -
malasia adolesen idiopatik p r i m e r ' , khondromalasia adolesen post t r a u -
m a t i k ' dan 'khondromalasia adolesen dengan penyakit persendian de-
genaratif sekunder'.
G a n g g u a n kausalnya dapat berupa: penjajaran otot kwadriseps
femoris y a n g t i d a k baik dengan penggeseran patela ke samping luar,
patelaalta, adanya faset patelar yang abnormal 6\ sisi medialnya dan lutut
yang hipermobil.
Di b a w a h patela t e r d a p a t jaringan lemak. Pada w a n i t a bantalan le-
mak itu bisa menjadi besar menjelang masa pra menstruasi. Tapi keadaan
t e r s e b u t tidak disertai nyeri. Bantalan lemak inf rapatelar itu dapat menjadi
besar akibat t r a u m a . Ini terjadi pada penyakit hioffa. Sebagian dari ban-
talan lemak itu dapat terjepit di dalam sela antara f e m u r dan tibia s e w a k t u
l u t u t berfleksi dan k e m u d i a n secara mendadak diekstensikan. Pada saat
lutut diekstensikan dirasakan nyeri, sehingga pasien secara refletorik
m e m f l e k s i k a n l u t u t . Karena i t u , m a k a pasien dapat menyajikan keluhan-
nya seolah-olah l u t u t n y a ' k e c e k l u k ' , yang mudah dianggap oleh dokter
sebagai m a n i f e s t a s i lesi meniskus atau tikus persendian. Dalam
m e l a k u k a n pekerjaan y a n g m e r u p a k a n p e m b e b a n a n pada lutut, nyeri di-
rasakan.
O r a n g - o r a n g dengan patela y a n g tergeser ke lateral atau orang-
orang y a n g memiliki fibula yang tidak benar berputar pada tibia m u d a h
m e n d a p a t tendinitis infrapatelaris. Keluhannya ialah nyeri dan krepitasi.
Nyeri t e k a n d a p a t d i b a n g k i t k a n pada penekanan di ligamen infrapatelar.
Para atlit y a n g sering loncat sering dilanda oleh penyakit ini. M a k a di
kalangan Inggris t e n d i n i t i s infrapatelaris dikenal sebagai 'Jumper's knee'
atau 'lutut peloncat'.
 105

Nyeri pada patela dapat dirasakan setelah mendapat t r a u m a yang

mengenai patela bagian d e p a n n y a . Sebelum nyeri dirasakan suatu p e m -
bengkakan prepatelar dapat d i t e m u k a n . Beberapa minggu setelah t r a u m a
i t u , nyeri hebat d a p a t dirasakan di sebelah medial tepi patela, t e p a t di
t e m p a t berkas neurovaskular m u n c u l di p e r m u k a a n . Perabaan pada tepi
medial dari patela sudah c u k u p u n t u k m e m b a n g k i t k a n nyeri hebat, yang
d i n a m a k a n neuralgia prepatelaris traumatika.
Nyeri di lutut yang diakibatkan oleh gangguan tendomuskular dapat
dijumpai pada penderita yang karena kecelakaan mendepat ruptur tendon
atau otot kwadriseps femoris. Para penderita artritis rematoid m u d a h di-
landa tendinitis poplitea j u g a , yang m e n i m b u l k a n nyeri dilutut.
Bursa di sekitar l u t u t bisa meradang karena penggesekan berkepan-
j a n g a n atau penekanan y a n g berkali-kali. Manifestasi bursitis terdiri dari
nyeri, y a n g b e r t a m b a h pada gerakan atau pada malam hari. Bursa yang
t e r k e n a m e n g e m b u n g dan nyeri pada penekanan.
Nyeri di pergelangan kaki dan kaki
Nyeri s e t e m p a t di pergelangan kaki sering disebabkan oleh tendinitis
sarung t e n d o n di sekitar pergelangan kaki yang biasanya diakibatkan oleh
kegiatan berkepanjangan atau karena mengerjakan tugas yang tidak
biasa.
Dislokasi tendon sering terjadi pada t e n d o n o t o t peroneus, sehingga
nyeri terasa pada pergelangan kaki sisi lateral.
Bursitis pada bagian belakang t u m i t biasanya disebabkan oleh t e n d i -
nitis yang berkapur. Tendinitis dan bursitis di sekitar bagian distal t e n d o n
Achilles biasanya baik sendiri. Kelainan-kelainan tersebut sering menjadi
kronik karena gesekan s e p a t u .
Nyeri di t u m i t sebagai p e r w u j u d a n sindroma' calcaneus spur' sering
dijumpai dalam praktek. Dalam pada itu nyeri hebat dirasakan pada w a k -
t u m e n a p a k k a n kaki di lantai setelah bangun pagi. Setelah berjalan be-
berapa m e t e r , nyeri itu mereda dan t i d a k begitu m e n g g a n g g u . Tetapi
setelah d u d u k lama sedikit, nyeri di t u m i t akan terada lagi pada w a k t u
bangun dari t e m p a t d u d u k u n t u k melangkahkan kaki sejauh beberapa me-
ter p e r t a m a .
Nyeri y a n g d i n y a t a k a n sebagai nyeri di seluruh telapak kaki dise-
babkan oleh fasitis plantaris yang dapat menjadi manifestasi artritis rema-
toid.
Keluhan pada telapak kaki yang berupa k e s e m u t a n , perasaan baal,
seperti kecabaian dan sebagainya dapat disebabkan oleh penjebakan
saraf dan arteri di t e r o w o n g a n tarsal yang dibentuk oleh l i g a m e n t u m la-
s i n i a t u m y a n g t e r b e n t a n g antara bagian b a w a h dan belakang maleolus
medialis tibiae di satu pihak dan t u b e r kalkanei di lain pihak. Keluhan
t e r s e b u t di atas dikenal sebagai sindroma 'tarsal tunnel'.
106

Karena penjebakan berkas saraf di antara os metatarsale, dapat t i m -

bui p e m b e n g k a k a n berkas saraf s e t e m p a t , yang dikenal sebagai neuroma
dari Morton. Pasien d e n g a n n e u r o m a t e r s e b u t mengeluh t e n t a n g nyeri
yang berpangkal pada kaput os metatarsale dan menjalar ke ujung jari kaki
ketiga dan k e e m p a t .

KEPUSTAKAAN

A l p e r s , B.J.
N e u r i t i s a n d a T h e N e u r a l g i a , D i : Clinical Neurology, halaman
1 9 8 - 2 0 7 . F . A . Davis C o m p a n y , Philadelphia, 1 9 5 5 .

A m s t r o n g , J.R.
Lumbar disc lesions. E.&S. Livingstone L T D , Edinburgh and
London.

Cailliet, R.
Soft Tissue Pain and Disability, F.A. D a v i s C o m p a n y , Phila-
delphla,1977.

Finneson, B.E.
Low Back Pain. J.B. Lppincott Company, Philadelphia-
Toronto, 1973.

M a t h i e s , H. d k k .
Cfiaracteristic Features of ttie Most Important Rheumatic
Diseases. Compendia Rheumatologica. Eyiar Publishers
Basle, S w i t z e r l a n d , 1 9 7 7 .

Sidharta, P.
S a k i t n e u r o m u s k u l o s k e l e t a l d a l a m p r a k t e k u m u m . Dian Rak-
yat, Jakarta 1 9 8 3 .

W a r t e n b e r g , R.
Neuritis, Sensory Neuritis, Neuralgia. Oxford University
Press.
 BAB VIII

A N A M N E S A KASUS KELUMPUHAN

K e b a n y a k a n kasus k e l u m p u h a n dapat dikenal dari anamnesanya

saja. N a m u n d e m i k i a n , diagnosa y a n g mantap harus ditetapkan setelah
hasil pemeriksaan fisik-diagnostik dan laboratorik dianalisa secara t u n t a s .
K e l u m p u h a n dapat dibeda-bedakan d a l a m :
(1) H e m i p l e g i a , y a i t u k e l u m p u h a n a t a u k e l e m a h a n o t o t - o t o t le-
n g a n t u n g k a i b e r i k u t w a j a h p a d a s a l a h s a t u sisi t u b u h .
K e l u m p u h a n t e r s e b u t b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h lesi v a s k u l a r
u n i l a t e r a l di k a p s u l a i n t e r n a a t a u k o r t e k s m o t o r i k .
(2) D i p l e g i a , y a i t u k e l u m p u h a n a t a u k e l e m a h a n o t o t - o t o t a n g -
g o t a g e r a k b e r i k u t w a j a h k e d u a belah s i s i , k a r e n a lesi v a s k u -
lar b i l a t e r a l di k a p s u l a i n t e r n a a t a u k o r t e k s m o t o r i k .
(3) H e m i p l e g i a a l t e r n a n s ialah k e l u m p u h a n a t a u k e l e m a h a n o t o t -
o t o t l e n g a n d a n t u n g k a i sisi k o n t r a l a t e r a l t e r h a d a p lesi di
batang o t a k dengan k e l u m p u h a n o t o t y a n g disarafi sarafotak
ipsilateral setinggi lesi, berikut k e l u m p u h a n o t o t - o t o t y a n g
d i s a r a f i s a r a f - o t a k y a n g t e r l e t a k di b a w a h lesi p a d a sisi k o n -
tralateral.
(4) M o n o p l e g i a , y a i t u k e l e m a h a n a t a u k e l u m p u h a n o t o t - o t o t
s a l a h s a t u a n g g o t a g e r a k k a r e n a lesi kecil di k a p s u l a i n t e r n a
a t a u k o r t e k s m o t o r i k . Istilah m o n o p l e g i a t i d a k d i g u n a k a n u n -
tuk kelumpuhan atau kelemahan sekelompok otot yang di-
sarafi oleh suatu saraftepi.
(5) T e t r a p l e g i a a t a u k w a d r i p l e g i a ialah k e l u m p u h a n a t a u kele-
m a h a n o t o t - o t o t k e e m p a t a n g g o t a gerak y a n g biasanya ter-
j a d i a k i b a t lesi b i l a t e r a l a t a u t r a n s v e r s a l di m e d u l a spinalis
setinggi servikal.
(6) P a r a p l e g i a ialah k e l u m p u h a n k e d u a t u n g k a i a k i b a t lesi bila-
t e r a l a t a u t r a n s v e r s a l di m e d u l a spinalis di b a w a h t i n g k a t
servikal.
(7) K e l u m p u h a n s a r a f t e p i ialah k e l e m a h a n a t a u k e l u m p u h a n
otot-otot yang tergolong dalam kawasan suatu saraftepi.
(8) Paralisis n o n - n e u r o g e n i k ialah k e l e m a h a n a t a u k e l u m p u h a n
o t o t k a r e n a lesi di 'motor end plate' atau lesi s t r u k t u r a l a t a u
biokimiawi pada otot.
(9) Paralisis h i s t e r i k .
K e l u m p u h a n y a n g t i m b u i akibat t e r p u t u s n y a h u b u n g a n antara kor-
teks m o t o r i k dan m o t o n e u r o n dikenal sebagai kelumpuhan 'upper moto-

107
n e u r o n e ' ( U M N ) , sebagai kebalikannya, kelumpuhan 'lower motoneu-
/-one'lLMN) terjadi t e r p u t u s n y a h u b u n g a n antara m o t o n e u r o n dengan
o t o t atau karena kerusakan pada o t o t n y a sendiri serta 'motor end plate'.
Baik dalam anamnesa m a u p u n pemeriksaan fisik-diagnostik sifat U M N
dan L M N dapoat d i b e d a k a n . Jika kelumpuhan bersifat U M N , maka secara
anamnestik d a p a t dilaporkan b a h w a kelumpuhannya k a k u . A t a u bila kele-
m a h a n o t o t ringan sekali, perasa kaku pada anggota gerak m e n g g a n g g u
m e k a n i s m a dan kelancaran berjalan, atau ketangkasan gerakan t a n -
g a n / l e n g a n . K e l u m p u h a n y a n g bersifat L M N sering dirasakan sebagai
k e l u m p u h a n y a n g lemas. Nanti dalam uraian fisik- diagnostik akan dibi-
carakan mengenai refleks t e n d o n , refleks patologik, klonus dan atrofi o t o t
yang mencirikan k e l u m p u h a n U M N dan L M N .

HEMIPLEGIA, DIPLEGIA, MONOPLEGIA

D A N HEMIPLEGIA A L T E R N A N S

Lesi yang mendasari hemiplegia adalah sebagian besar lesi vaskular,

y a n g berarti b a h w a lesi terjadi karena p e n y u m b a t a n atau perdarahan
suatu arteri serebral. Hemiplegia akibat suatu lesi vaskular serebral di-
kenal sebagai manifestasi 'stroke'. Lesi tersebut berupa infark serebri re-
gional yang dapat bersifat iskhemik atau hemoragik. Lesi iskhemik dapat
disebabkan oleh proses oklusi arteri s e t e m p a t karena t r o m b u s s e t e m p a t
m e n u t u p i l u m e n arteri. A t a u karena lumen suatu arteri disumbat oleh
suatu embolus y a n g terlepas dari suatu t r o m b u s di pangkal salah satu ar-
teri serebral. Infark serebri regional yang bersifat iskhemik dapat juga ter-
jadi karena t r o m b o s i s parsial di salah satu arteri serebral pada w a k t u hipo-
tensi sistemik terjadi.
Infark hemoragik t i m b u i karena perdarahan intraserebral atau karena
adanya perembesan darah sedikit demi sedikit.
Sesuai d e n g a n uraian t e r s e b u t di atas, m a k a 'srra/ce'dapat dibeda-
bedakan d a l a m :
(1) 'Stroke' i s k h e m i k y a n g m e n c a k u p ' s f r o / r e ' t r o m b o t i k dan e m -
bolik.
(2) ' S f r o / r e ' h e m o r a g i k .
' S f r o / r e ' i k h e m i k dapat b e r k e m b a n g sedikit demi sedikit, sesuai de-
ngan p e r k e m b a n g a n infark serebri y a n g bersifat iskhemik. Dalam hal ini
p e n y u m b a t a n s u a t u arteri serebral terjadi karena t r o m b u s s e t e m p a t m e n -
jadi s e m a k i n besar sehingga m e n i m b u l k a n oklusi t o t a l . A t a u karena t r o m -
bus s e t e m p a t yang belum t o t a l mengurangi jatah darah di k a w a s a n n y a
pada w a k t u t e k a n a n darah sistemik m e n u r u n . Gambaran 'stroke' yang
berkembang sedikit demi sedikit itu adalah sebagai berikut.
W a k t u b a n g u n pagi hari seorang sukar m e n g a n g k a t lengannya, tapi
masih bisa m e m b u k a kancing baju. la merasa tidak enak di kepalanya
dan karena itu tidak pergi ke kantor. Kemudian ia hendak m i n u m , tapi
 109

jari-jarinya t i d a k dapat m e m e g a n g gelas. Isterinya ia panggil dan mela-

porkan apa y a n g terjadi pada dirinya. Isterinya terkejut karena melihat
b a h w a m u l u t s u a m i n y a m e n g o k dan mendengar s u a m i n y a berbicara
agak pelo. Menjelang lohor seluruh lengan/tangan kanan tidak dapat
digerakkan lagi. Magrib dokter datang dan mendapatkan seorang yang
l u m p u h pada lengan dan t u n g k a i kanan. Kesadaran pasien t e t a p u t u h .
G a m b a r a n y a n g dilukis di atas adalah gambaran penyakit y a n g di-
namakan 'stroke-in-evolution'.
P e n y u m b a t a n c a b a n g arteri serebral y a n g kecil k a r e n a e m b o l i s a s i
y a n g b e r i n d u k p a d a t r o m b u s di p a n g k a l arteri serebral a t a u k a r o t i s i n -
t e r n a , d a p a t m e n i m b u l k a n i s k h e m i a serebri kecil y a n g b e r s i f a t s e m e n -
t a r a . K a r e n a i t u , m a k a s e o r a n g d a p a t m e n j a d i l u m p u h p a d a salah s a t u
anggota geraknya selama beberapa menit sampai beberapa jam untuk
k e m u d i a n s e m b u h k e m b a l i . D a p a t j u g a terjadi afasia u n t u k s e m e n t a r a
w a k t u atau konvuisi fokal t a n p a kehilangan kesadaran ataupun pingsan
u n t u k b e b e r a p a m e n i t s a j a . Kejadian t e r s e b u t d a p a t b e r u l a n g d a n s i n -
d r o m a ini d i k e n a l s e b a g a i 'transient ischaemic attacks'CW A).Seranqan-
s e r a n g a n t i m b u l n y a d e f i s i t serebral u n t u k s e m e n t a r a w a k t u i t u d a p a t
b e r a k h i r d e n g a n 'stroke', d i m a n a l e n g a n d a n t u n g k a i sesisi l u m p u h se-
c a r a s e r e n t a k . 'Srz-o/re'yang t e r s e b u t t e r a k h i r ini d i k e n a l j u g a sebagai
'completedstroke', y a n g terjadi a k i b a t p e n y u m b a t a n t o t a l s u a t u arteri
s e r e b r a l o l e h s u a t u e m b o l u s y a n g c u k u p besar. Baik p a d a T I A m a u p u n
pada'comp/efe£/sfAo/re',kesadaranpasientidakterganggu.Makadariitu
d a p a t l a h d i n y a t a k a n b a h w a p a d a ' s f A o / r e ' i s k h e m i k , baik karena t r o m -
bosis m a u p u n e m b o l u s , h e m i p l e g i a y a n g terjadi t i d a k diiringi d e n g a n
kehilangankesadaran.

B e r b e d a d e n g a n a p a y a n g d i u r a i k a n d i a t a s , 'srAo/re'hemoragik s e n -
antiasa dilengkapi d e n g a n hilangnya kesadaran. A n a m n e s a kasus
' s r r o / r e ' h e m o r a g i k a d a l a h k h a s . P e n d e r i t a n y a b i a s a n y a h i p e r t e n s i f . De-
ngan tiba-tiba iajatuh karenaterserang k e l u m p u h a n t u b u h s e s i s i secara
serentak. Biasanyaterdapatsaatdengan 'sfress'atauemosKmarah-ma-
rah) y a n g m e n d a h u l u i s e r a n g a n ' s f r o / r e ' . O r a n g y a n g m e n g i d a p 'stroke'
h e m o r a g i k selalu m e m p e r l i h a t k a n w a j a h y a n g m e r a h , a s i m e t r i k k a r e n a
salahsatusudutmulutlebihrendah,berkeringatbanyak,keduabolamata
melirik t e r u s m e n e r u s ke arah lesi d a n nafas y a n g d a l a m s e r t a c e p a t .
Dalam beberapa jam penderita kehilangan kesadaran dana berada dalam
k e a d a a n k o m a . B i l a m a n a terjadi p e r e m b e s a n d a r a h s e d i k i t d e m i s e d i k i t
m a k a k e s a d a r a n p a s i e n m e n u r u n s e d i k i t d e m i s e d i k i t d a l a m w a k t u be-
berapajamsampaihari.
Sebagaimana telah diuraikan di atas, jelaslah b a h w a 'stroke' meru-
pakan m a n i f e s t a s i keadaan p e m b u l u h darah serebral yang tidak sehat,
y a n g dalam bahasa Inggris dinamakan 'cerebral arterial disease' atau
110

'cerebrovascular disease'. Sebagian kecil ' s t r o k e ' disebabkan oleh pe-

nyakit arterial sistennik, seperti arteritis 'giant cell', arteritis Takayashu
atau embolisasi dari s u m b e r di luar w i l a y a h kranial. Pada kasus-kasus
t e r s e b u t t e r a k h i r keadaan s u s u n a n arterial intrakranial masih baik, oleh
karena p e n y a k i t j a n t u n g yang dapat m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a embolisasi
t i d a k terbatas pada orang-orang yang sudah t u a saja. Sebaliknya 'cere-
bral arterial disease' atau cerebrovascular disease' m e r u p a k a n penyakit
orang-orang golongan usia di atas 5 0 t a h u n . Pada orang- orang golongan
t e r s e b u t t e r d a p a t arteriosklerosis serebri, yang sebagian besar dise-
babkan dan d i t e n t u k a n oleh f a k t o r k e t u r u n a n , hipertensi dan cara hidup.
Proses aterosklerosis m e m p u n y a i h u b u n g a n dengan f a k t o r k e t u r u n a n ,
diabetes melitus dan Iain-Iain gangguan endokrin. Semua f a k t o r yang me-
n e n t u k a n t i m b u l n y a manifestasi 'stroke' dikenal sebagai faktor risiko
'stroke'.Mapun f a k t o r - f a k t o r t e r s e b u t m e n u r u t u r u t a n kepentingannya
ialah:

( 1 ) U m u r , lebih t u a lebih m u n g k i n u n t u k m e n g i d a p ' s t r o k e ' .

(2) H i p e r t e n s i m e r u p a k a n f a k t o r r i s i k o baik o r a n g t u a m a u p u n
dewasa muda.
(3) D i a b e t e s m e l i t u s . O r a n g - o r a n g y a n g d i o b a t i d e n g a n insulin
lebih b a n y a k m e m p u n y a i risiko u n t u k m e n g i d a p ' s t r o k e ' d a r i -
pada mereka yang tidak mempergunakan insulin.
(4) Orang-orang yang mempunyai faktor kerutunan untuk
mengembangkan ateroma (aterogenik). Dalam kelompok ini
tergolong orang-orang dengan fiiperlipidemia dan hiperuri-
kasidemia.
(5) Baik orang muda maupun tua kedua-duanya mempunyai
risiko besar untuk mengidap 'stroke' bila mereka mempunyai
p e n y a k i t j a n t u n g (stenosis/insufisiensi mitral, 'coronary
fieart disease', 'congestive heart failure').
(6) Efek m e r o k o k terhadap 'stroke' tidak begitu nyata dibanding
terhadap 'coronary heart disease'.
(7) O b a t a n t i h a m i l merupakan faktor risiko bagi wanita.

D e n g a n d i k e t a h u i n y a f a k t o r risiko u n t u k 'stroke', maka dikenal juga

istilah 'stroke profile'. Dan orang- orang yang m e m p u n y a i 'stroke profile
d i n a m a k a n 'stroke prone person', yaitu orang yang m e m p u n y a i kecen-
derungan u n t u k mengidap 'stroke'.
Sindroma y a n g d i n a m a k a n s f r o / r e ' d a p a t dibeda-bedakan dalam TIA,
'stroke-in-evolution', 'completedstroke' dan ' s f r o / r e ' h e m o r a g i k . Perin-
cian s i n d r o m a 'stroke' dapaX dilakukan secara anamnestik juga.
Di b a w a h ini disajikan uraian t e n t a n g perincian s i n d r o m a oklusi/
h e m o r a g i a serebrovaskular tersebut di atas dan arti jenis-jenis 'stroke'
menurut perkembangan masing-masing.
(1) S i n d r o m a oklusi arteria serebri media
Oklusi arteria serebri media biasanya bersifat embolisasi. Jika seluruh
k a w a s a n arteri t e r s e b u t t e r k e n a , m a k a gambaran klinisnya ialah sebagai
berikut. Hemiparalisis dan hemihipestesia kontralateral; hemianopia ho-
m o n i m kontralateral dengan 'deviation conjugee' ke arah lesi afasia jika
h e m i s f e r i u m d o m i n a n yang t e r k e n a .
J i k a salah s a t u cabang arteria serebri media saja yang t e r s u m b a t ;
inilah y a n g paling sering terjadi-, maka yang akan dijumpai ialah sindroma
arteria serebri media y a n g tak-lengkap:
(a) A f a s i a m o t o r i k dengan hemiparesis dimana lengan dan m u k a
bagian b a w a h lebih l u m p u h daripada t u n g k a i , atau
(b) "Afasia sensorik dengan hemihipestesia lebih jelas daripada hemi-
paresis.
Pada s i n d r o m a (a) ialah cabang arteria serebri media atas yang ter-
s u m b a t dan pada s i n d r o m a (b) cabang arteria serebri media yang bawati
yang t e r s u m b a t .
(2) S i n d r o m a oklusi arteria serebri anterior
Oklusi arteria serebri anterior biasanya bersifat embolisasi j u g a . Gam-
baran klinis y a n g dapat t i m b u i ialah sebagai berikut. Paralisis kaki dan
t u n g k a i kontralateral dengan hipestesia kontralateral, refleks m e m e g a n g
pada t a n g a n sisi kontralateral, hilangnya semangat hidup (abulia), hilang-
nya pengendalian gerakan u n t u k m e l a n g k a h k a n kedua t u n g k a i , m e n g -
ulang-ulangi saja suatu kata atau pernyataan (perseverasi) dan hilangnya
kelola terhadap kandung kemih (ngompol).
(3) Sindroma oklusi arteria karotis interna
Kelainan pada s u b e n d o t e l i u m arteria karotis interna dapat m e n i m b u l -
kan dua k e m u n g k i n a n :
(a) Stenosis y a n g m e n i m b u l k a n insufisiensi vaskular dan
(b) Sumber embolisasi yang m e n i m b u l k a n oklusi di arteri serebral.
Bila terjadi embolisasi dari 'piaque atheromatosa' di dinding arteria
karotis interna, m a k a setiap arteria serebral dapat menjadi sasaran oklusi.
Tetapi karena pola p e r c a b a n g a n n y a , maka yang paling sering menjadi
sasaran embolisasi t e r s e b u t ialah arteria serebri anterior. Dalam urutan
n o m o r kedua ialah arteria serebri posterior.
Buta sesisi y a n g s e m e n t a r a dan seringkali t i m b u i secara berulang-
ulang (buta 'fugax') m e r u p a k a n manifestasi embolisasi yang bersumber
pada arteria karotis interna. Sindroma oklusi arteria karotis interna yang
m u d a h d i m e n g e r t i ialah gambaran penyakit yang t i m b u i akibat oklusi di
dinding arteria karotis interna t e p a t pada orifisium arteria o f t a l m i k a , seba-
gai cabang p e r t a m a dari arteria karotis interna.
Gejaia yang bangkit ialah buta mutlak pada sisi ipsilateral (sisi oklusi)
dengan hemiparesis sisi k o n t r a l a t e r a l . Tanda yang dapat dijumpai pada
s i n d r o m a t e r s e b u t ialah t e k a n a n intra-arterial pada arteri-arteri retinal ipsi-
112 I
1

lateral y a n g r e n d a h .
(4) S i n d r o m a oldusi arteria serebri posterior
Oklusi arteria serebri posterior dapat bersifat t r o m b o t i k atau embolik.
M a n i f e s t a s i n y a dapat terdiri dari kombinasi gejaia- gejaia t e r s e b u t di
b a w a h ini. H e m i a n o p i a honnonim kontralateral (biasanya k w a d r a n atas),
daya ingat sangat t e r g a n g g u , daya u n t u k m e m b a c a sangat t e r g a n g g u
(aleksia), hemiparesis kontralateral yang ringan sekali, hemihipestesia
yang ringan p u l a , paresis N.lll ipsilateral dengan ataksia atau g a n g g u a n
gerakan i n v o l u n t a r sisi kontralateral.
(5) S i n d r o m a oklusi arteria vertebro-basilaris
Oklusi pada arteria vertebralis/basilaris atau cabang- cabangnya da-
pat m e n i m b u l k a n gejala-gejala gangguan sarafotak, gangguan serebelar,
gerakan i n v o l u n t a r dan gerakan tangkas yang dikenal sebagai sindroma
m e s e n s e f a l o n , s i n d r o m a pontin atau sindroma medula o b l o n g a t a . Ciri
p o k o k n y a ialah adanya sifat alternans. Gangguan sarafotak t i m b u i pada
sisi ipsilateral y a n g berkombinasi dengan gangguan ketangkasan gerakan
atau k e l u m p u h a n pada a n g g o t a gerak sisi kontralateral. A t a u gangguan
sarafotak ipsilateral yang berkombinasikan dengan hemihipestesia sisi
k o n t r a l a t e r a l . G a n g g u a n serebelar yang bangkit bersifat ipsilateral se-
dangkan gerakan involuntar dijumpai pada sisi kontralateral. A d a p u n sin-
d r o m a - s i n d r o m a batang o t a k yang sering dijumpai ialah:
(a) Sindroma Wallenberg: s i n d r o m a yang terjadi oleh p e n y u m b a t a n ar-
teria serebeli posterior inferior. Sindroma ini terdiri dari v e r t i g o , hemi-
hipestesia fasilis ipsilateral dengan hemihipestesia (hemihipestesia alter-
nans), g a n g g u a n serebelar ipsilateral, paresis N. IX dan N. X ipsilateral
dan adanya s i n d r o m a Horner ipsilateral.
(b) S i n d r o m a Foville dan s i n d r o m a R a y m o n d - C e s t a n , yang terjadi
akibat p e n y u m b a t a n arteria serebeli anterior inferior. Gejala-gejalanya da-
pat terdiri dari kombinasi gejala-gejala tersebut di b a w a h ini:
Hemiparesis k o n t r a l a t e r a l , hemihipestesia ipsilateral dengan sin-
droma /-/omer ipsilateral, k e l u m p u h a n sarafotak ketiga atau keempat atau
keenam atau ketujuh ipsilateral dan oftalmoplegia internuklearis. Gejaia
yang t e r s e b u t terakhir m e r u p a k a n manifestasi lesi di k a w a s a n fasikulus
longitudinalis medialis. T a n d a - t a n d a n y a ialah:
Paralisis unilateral atau bilateral o t o t rektus internus pada gerakan
k o n y u g a t h o r i s o n t a l , t e t a p i o t o t rektus internus masih dapat bergerak
pada w a k t u b e r k o n v e r g e n s i . N i s t a g m u s mengiringi k e l u m p u h a n o t o t
okular dan dijumpai pada m a t a yang berdeviasi ke samping dengan kelain-
an posisi bola m a t a , yaitu bola m a t a pada sisi lesi berkedudukan agak
tinggi.
(6) S i n d r o m a infark serebelum
Gejala-gejala serebelar akibat lesi vaskular memperlihatkan ciri-ciri
berikut. V e r t i g o , m u n t a h , m u a l , nistagmus dann ataksia yang bangkit se-
 113

cara t i b a - t i b a . Orang sakit t i d a k dapat berjalan t a n p a d i b a n t u . Dalam

w a k t u 2 sampai 3 hari d a p a t t i m b u i gejala-gejala y a n g m e n c e r m i n k a n
edema serebeli. Karena itu batang otak mengalami desakan sehingga t i m -
bui gejala-gejala k o m p r e s i batang o t a k yang terdiri dari dari 'deviation
conjugee', g a n g g u a n s a r a f o t a k , t e r u t a m a N. V, N. Vll dan kemunduran
kesadaran u m u m . Besar/kecilnya pupil sesisi dipakai pegangan dalam
penilaian g a n g g u a n kesadaran u m u m tersebut.

(7). S i n d r o m a hemoragia serebri

Ciri-ciri manifestasi hemoragia serebri ialah t i m b u l n y a defisit neurolo-
gik secara maksinal dan tiba-tiba yang serentak disertai sopor dan k o m a .
Karena orang sakit p i n g s a n , m a k a pemeriksaan fisik-diagnostik yang khas
bagi s u a t u lokalisasi hanyalah t a n d a - t a n d a klinis mengenai sikap kedua
bola m a t a dan keadaan pupil. A d a p u n sindroma hemoragia serebri yang
dapat dibeda-bedakan m e n u r u t tanda-tanda tersebut di atas ialah:

(a) S i n d r o m a hemoragia serebri p u t a m e n a l : Hemiplegia dan k o m a yang

ditanda 'deviation conjugee'ke arah lesi. U m u m n y a meninggal dalam 2 x
24 jam.
(b) S i n d r o m a hemoragia serebri talamik: Hemiplegia dan k o m a yang di-
tandai 'deviation conjugee'ke arah hidung dengan pupil miosis yang tidak
bereaksi t e r h a d a p c a h a y a . U m u m n y a meninggal dalam 2 4 j a m .
(c) S i n d r o m a hemoragia p o n t i n : Hemiplegia atau diplegia dan koma
yang ditanda k e d u d u k a n kedua bola m a t a di t e n g a h - t e n g a h yang tidak da-
pat berubah bila kepala dimiringkan (reaksi gerakan bola mata 'doll's
head' yang n e g a t i f ) , n a m u n gerakan bola mata s p o n t a n y a n g vertikal t i m -
bui secara i n t e r m i t e n . U m u m n y a meninggal dalam 2 4 j a m .
(d) S i n d r o m a h e m o r a g i a serebelar: M u l a t i m b u l n y a dengan 'sakit
kepala'd\ o k s i p u t , v e r t i g o dan m u n t a h yang kemudian disusul dengan ke-
sadaran yang m e n u r u n sampai k o m a . N a m u n sebagian tidak pingsan.
Jika kesadaran masih baik gejaia disartria merupakan gejaia yang paling
pertama diketahui oleh keluarga penderita. Pada penderita yang sudah t i -
dak sadar d i t e m u k a n 'diviation conjugee'aXau justru kebalikannya, yakni
sama sekali tidak dapat melirik ke kedua samping akibat paresis N. V I .
T e r g a n t u n g pada besar kecilnya h e m a t o m a di serebelum, maka penderita
pingsan atau h a n y a m e n u n j u k k a n g a n g g u a n serebelar belaka. Sebagian
besar penderita terhindar dari k e m a t i a n .
D e n g a n disajikannya uraian di atas, maka strategi pengarahan yang
relevan d a l a m m e n y u s u n anamnesa kasus 'stroke' sudah diketahui.
Hanya m e n g e n a i prihal j a t u h dan pingsan perlu diperbincang lebih men-
dalam.
Seorang y a n g j a t u h karena mengidap t r a u m a kapitis bisa pingsan se-
m e n t a r a . Bilamana ia s u d a h sadar kembali, m u n g k i n juga ia menjadi
hemiplegik. Dalam g a m b a r a n p e n y a k i t i t u , j a t u h adalah kejadian yang
114
m
primer dan hemiplegia adalah kejadian yang sekunder. Dalam hal ini diag-
nosa y a n g harus difikirkan adalah kejadian yang sekunder. Dalam hal ini
diagnosa y a n g harus difikirkan ialah hemiplegia akibat lesi t r a u m a t i k ,
yang dapat bersifat perdarahan subdural atau perdarahan epidural.
A d a k a l a n y a kasus 's?Ao/re'disajikan sebagai kasus yang terlukis di atas.
Padahal pasien t i d a k j a t u h dan kemudian menjadi l u m p u h , tetapi karena ia
secara tiba-tiba diserang oleh hemiplegia, m a k a ia bisa j a t u h dan m u n g k i n
juga ia m e n d a p a t luka pada kepalanya. Dalam praktek sering dilaporkan
oleh keluarga pasien, b a h w a pasien j a t u h di kamar mandi dan d i t e m u k a n
dalam kamar m a n d i sudah dalam keadaan hemiplegik. Penuturan ini m e m -
berikan sugesti b a h w a s a n y a pasien j a t u h dan karena itu ia hemiplegik.
Dalam hal inilah anamnesa y a n g i n k w i s i t i f diperlukan sekali. Pertanyaan-
pertanyaan di b a w a h ini harus diajukan u n t u k m e m p e r o l e h kepastian.
' J a t u h n y a karena terpeleset, karena pusing dan penglihatan
g e l a p a t a u k a r e n a k a k i n y a t i d a k bisa m e n g e m b a n b a d a n l a g i ? '
Jika j a w a b a n n y a 'karena t e r p e l e s e t ' , maka perlu juga d i t a n y a k a n :
' T e r p e l e s e t k a r e n a lantai k a m a r m a n d i licin a t a u k a h k a r e n a
kesulitan dalam melangkahkan kaki'.
J i k a karena lantai kamar m a n d i licin, m u n g k i n sekali kejadian 'jatuii'
adalah primer dan 'kejadian'iiemiplegia' sekunder. Tetapi jika bukan
karena lantai kamar mandi licin, melainkan karena gangguan dalam m e n g -
gerakkan t u n g k a i , maka kejadian hemiplegia adalah primer.
Secara t a k langsung dapat juga diperoleh keterangan mengenai kejadian
mana y a n g primer dan sekunder, misalnya:
' W a k t u berjalan d a n m a s u k k a m a r m a n d i , b e r a s a k a h A n d a t i -
dak begitu m a n t a p dalam gerakan?'
' B a g i a n k e p a l a m a n a y a n g m e n a m p a r lantai a t a u t e m b o k bak
mandi
' J a t u h dan serentak menjadi lumpuh ataukah beberapa jam
setelah jatuh, A n d a menjadi l u m p u h ' .
Pada u m u m n y a , lesi kontusio serebri y a n g mendasari hemiplegia
adalah relevan bilamana pasiennya memperlihatkan gambaran 'acute
confusionai state'. Bilamana luka atau benjolah terdapat pada belahan
kanan kepala, m a k a m u n g k i n sekali hemiplegi terdapat disebelah kiri, jika
hemiplegia itu disebabkan oleh lesi subdural 'coup', kecuali jika terdapat
lesi 'contrecoup'. Jika pasien sadar dan hemiplegianya sudah lengkap,
m a k a k e m u n g k i n a n b a h w a ia mengidap 'stroke' iskhemik dan karena itu
ia j a t u h , adalah lebih besar daripada ia hemiplegik akibat j a t u h , karena
dalam hal yang t e r s e b u t terakhir, hemiplegia akan berkembang setelah in-
t e r v a l bebas gejaia berlalu. A t a u pasien menjadi hemiplegik dan berada
dalam keadaan sopor atau k o m a .
 115

A k h i r n y a hemiplegia d a p a t terjadi karena lesi yang bersifat nonvas-

kular, s e p e r t i n y a karena t u m o r serebri. A n a m n e s a n y a khas, oleh karena
hemiplegia b e r k e m b a n g dalam perjalanan penyakit t u m o r serebri yang
sudah m e n i m b u l k a n manifestasi epilepsi f o k a l , perubahan w a t a k , kelum-
p u h a n - k e l u m p u h a n s a r a f o t a k . Hemiplegia akibat lesi vaskular adalah
s u a t u kejadian a k u t atau s e t i d a k - t i d a k n y a s u b a k u t , t e t a p i hemiplegia
karena t u m o r serebri b e r k e m b a n g secara berangsur- angsur dalam w a k t u
m i n g g u a n , bulanan bahkan t a h u n a n .

PARAPLEGIA D A N TETRAPLEGIA SPASTIKA

Paraplegia dan tetraplegia dapat bersifat spastik atau flaksid. Yang

t e r s e b u t p e r t a m a disebabkan oleh lesi bilateral atau tranversal di medula
spinalis di b a w a h t i n g k a t servikal (paraplegia spastika) atau di t i n g k a t
servikal (tetraplegia s p a s t i k a ) . Paraplegia dan tetraplegia flaksid ialah
paraplegia atau tetraplegia y a n g m e n u n j u k k a n ciri- ciri L M N . Lesinya ter-
letak di bagian 'lowermotoneurone' atau di unsur muskuli berikut 'motor
end plate'.
Paraplegia dan tetraplegia spastika akut yang terjadi secara serentak
dapat d i s e b a b k a n oleh d i s k o l a s i / f r a k t u r t u l a n g belakang akibat t r a u m a
atau lesi vaskular (trombosis arteri spinalis, hematomielia, aneurisma aor-
tae disektans). Y a n g b e r k e m b a n g agak lambat, tetapi masih dapat dijuluki
s u b a k u t , ialah paraplegia dan tetraplegia spastik akibat proses imunolo-
gik (mielitis p o s t v a k s i n a l i s / p o s t i n f e k s i o s a dan mielopatia nekrotikans).
S e d a n g k a n paraplegia atau tetraplegia yang berkembang secara subk-
ronik d i s e b a b k a n oleh spondilitis t u b e r k u l o s a , t u m o r spinal dan abses
epidural.
Paraplegia atau tetraplegia spastik pada anak-anak, pada u m u m n y a
m e r u p a k a n gejaia cerebral palsy' atau manifestasi penyakit herediter
y a n g m e n y e r t a i keterbelakangan m e n t a l .
Paraplegia atau t e t r a p l e g i a yang berkembang secara sedikit demi
sedikit dalam j a n g k a w a k t u yang bertahun-tahun biasanya disebabkan
oleh 'amiotrophic lateral sclerosis' (ALS).
Kecuali pada paraplegia/tetraplegia spastik akibat cerebral palsy' 6ar\
A L S , k e l u m p u h a n spastik pada a n g g o t a gerak kedua sisi selalu disertai
defisit sensorik pada p e r m u k a a n t u b u h yang terletak di b a w a h lesi.
Sebagian besar kasus paraplegia/tetraplegia kelompok ini dilengkapi
dengan g a n g g u a n miksi (dan defekasi). Bahkan tidak jarang retensio uri-
nae mendahului manifestasi k e l u m p u h a n anggota gerak kedua sisi.
A n a m n e s a paraplegia akibat fraktur/diskolasi t u l a n g belakang adalah
c u k u p jelas karena adanya t r a u m a y a n g langsung m e n i m b u l k a n para ple-
gia.
116

Jika lesi vaskular y a n g mendasari paraplegia akut, maka gejala-gejala

y a n g t i m b u i akibat terjadinya aneurisma disektans dapat diceritakan.
A d a p u n gejala-gejala t e r s e b u t ialah sebagai berikut. S e w a k t u menge-
luarkan t e n a g a dengan menahan nafas, seperti kalau m e n g a n g k a t barang
berat atau m e n d o r o n g kereta yang m o g o k di jalan, terasa t i m b u l n y a
perasa nyeri t a j a m di belakang t u b u h yang serentak disusul dengan ge-
jala-gejala 'shock' dan paraplegia.

Paraplegia s u b a k u t y a n g disebabkan oleh proses imunologik m e m -

punyai anamnesa yang c u k u p khas. Setelah sepuluh hari.atau beberapa
m i n g g u s e m b u h dari cacar, t a m p e k atau 'sakit ieher dengan demam',
pasien merasakan pegal dan nyeri di tulang belakang yang tidak lama ke-
mudian disusul oleh t i m b u l n y a paraplegia.

Paraplegia akibat t u m o r b e r k e m b a n g secara subakut atau kronik,

t e r g a n t u n g pada jenis t u m o r . T u m o r intradural atau intramedular lebih
cepat m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a paraplegia daripada t u m o r ekstradural.
Sebelum pasien tidak d a p a t berjalan ia dapat mengeluh t e n t a n g pegal-
pegal atau 'sakitpunggung', y a n g sangat terasa dalam sikap berbaring.
K e m u d i a n , setinggi t e m p a t t u m o r dada terasa seolah-olah terikat atau
parestetik. Dan tidak lama kemudian pasien mulai berasa b a h w a gerakan
u n t u k berjalan mulai t e r g a n g g u . Dalam melakukan gerakan berjalan,
kedua t u n g k a i tidak m e n u r u t i kehendak diri atau kemantapan dalam ber-
jalan hilang karena adanya kelemahan o t o t - o t o t yang ringan yang dapat
diperberat oleh adanya ataksia. Retensio urinae dan gangguan defekasi
dapat b e r k e m b a n g b e r i k u t n y a . Pada w a k t u tidur malam dapat t i m b u i
a u t o m a t i s m u s spinal yang berarti b a h w a t u n g k a i dapat bergerak secara
s p o n t a n u n t u k sejenak t e t a p i berulang-ulang. Pada pemeriksaan akan
ditemukan kelemahan o t o t - o t o t kedua t u n g k a i dengan t a n d a - t a n d a
UMN.

Pada paraplegia akibat spondilitis tuberkolosa didapat anamnesa

y a n g t i d a k b a n y a k berbeda dengan s i n d r o m a kompresi medula spinalis
akibat t u m o r . H a n y a pegal-pegal di p u n g g u n g sudah dapat diperjelas oleh
adanya gibus angularis. Perasaan seolah-olah dada terikat yang u m u m
pada t u m o r s p i n a l , m e m p u n y a i e k w i v a l e n n y a pada spondilitis t u b e r k u -
losa dalam b e n t u k nyeri radikular y a n g t i m b u i pada w a k t u batuk, bersin
atau badan (toraks) tergerak. Perjalanan dan perkembangan penyakit se-
lanjutnya adalah kira-kira sama dengan t u m o r spinal.

Esensi d a l a m p e n y u s u n a n anamnesa kasus paraplegia terletak pada

p e n e n t u a n f a k t o r e t i o l o g i k n y a . Gambaran p e n y a k i t n y a sendiri tidak sukar
u n t u k didiagnosa. M a k a strategi pengarahan dipusatkan pada lajunya per-
j a l a n a n / p e r k e m b a n g a n p e n y a k i t . A p a k a h a k u t , s u b a k u t , subkronik atau
kronik. A d a k a h infeksi s e b e l u m n y a , telah dicacarkah s e b e l u m n y a , telah
 117

m e n d a p a t t r a u m a t u l a n g belakang, menderita t u b e r k u l o s i s k a h , atau per-

nah dioperasi karena t u m o r ganas? J a w a b a n - j a w a b a n n y a akan menunjuk
kepada jenis kausa yang harus diselidiki lebih lanjut dalam pemeriksaan
fisik-diagnostik dan pemeriksaan radiologik/khusus.

PARAPLEGIA A T A U TETRAPLEGIA FLAKSIDA

K e l u m p u h a n kedua t u n g k a i atau k e e m p a t a n g g o t a gerak yang

m e m p e r l i h a t k a n t a n d a - t a n d a L M N disebabkan oleh lesi bilateral di ba-
gian perifir susunan n e u r o m u s k u l u s , yaitu ' l o w e r m o t o n e u r o n e ' , mo-
t o r end p l a t e ' dan o t o t . Berbeda dengan paraplegia/tetraplegia spas-
t i k a , k e l u m p u h a n kedua t u n g k a i atau keempat anggota gerak flaksida t i -
dak m e m p e r l i h a t k a n batas defisit sensorik pada t u b u h yang jelas. Juga
g a n g g u a n miksi t i d a k selalu mengiringi k e l u m p u h a n . Secara b e r t u r u t - t u -
rut lesi di bagian perifir s u s u n a n n e u r o m u s k u s l u s dapat merusak atau
m e n g g a n g g u f u n g s i m o t o n e u r o n , radiks ventralis yang ikut m e n y u s u n
pleksus dan s a r a f t e p i , ' m o t o r end plate' dan o t o t . M a k a dari itu penyakit-
p e n y a k i t y a n g d a p a t m e n i m b u l k a n paraplegia/tetraplegia flaksida ialah
( 1 1 ' m o t o n e u r o n e disease', (2) poliradikulopatia/polineuropatia bilateral,
(3) polimiositis bilateral, (4) miopatia bilateral, (5) distrofia bilateral dan
(6) s i n d r o m a miastenia gravis.

' M O T O N E U R O N E DISEASE'

Keluhan yang disajikan penderita 'motoneurons disease' \a\ah kele-

m a h a n o t o t . Secara terperinci dinyatakan b a h w a yang cepat letih dan le-
m a h ialah jari-jari t a n g a n . Berbulan-bulan keletihan dan kelemahan o t o t
jari-jari itu tidak dihiraukan, sampai tiba saatnya dimana pekerjaan dengan
t a n g a n mulai t e r g a n g g u . M i s a l n y a , t i d a k dapat menulis/menjahit seperti
sediakala. Pada pemeriksaan dapat d i t e m u k a n atrofi o t o t - o t o t interosesi,
o t o t - o t o t tenar dan hipotenar. Jari-jari berada dalam posisi menekuk den-
gan telapak t a n g a n yang t e r b u k a , yang dikenal sebagai 'ciawtiand'. Otot-
o t o t fleksor dan ekstensor t a n g a n kedua- duanya lemah. Fasikulasi dapat
d i t e m u k a n dengan m u d a h .
Pada t a h a p y a n g lebih lanjut, kelemahan dan atrofi o t o t berkem-
bang di bahu kedua sisi, sehingga lengan tidak dapat berelevasi di atas
bahu.
Pada t a h a p y a n g lebih lanjut lagi, o t o t - o t o t lengan atas mulai ter-
kena, sehingga secara praktis kedua lengan dan t a n g a n tidak digunakan
lagi.
Kelemahan dan atrofi o t o t tersebut di atas tidak disertai gangguan
sensibilitas. N a m u n d e m i k i a n , manifestasi m o t o r i k ini bukannya disebab-
kan oleh p e n y a k i t o t o t , melainkan karena proses patoiogil< di l<ornu ante-
118

rior serta funikulus postero-lateralis. Fasikulasi m e n g u n g k a p k a n ter-

kenanya m o t o n e u r o n dan adanya t a n d a - t a n d a U M N m e n c e r m i n k a n
adalah g a n g g u a n pada serabut-serabut kortikospinalis yang t e r k u m p u l di
f u n i k u l u s posterolateralis. A d a p u n tanda-tanda U M N itu ialah refleks t e n -
don y a n g meninggi dan p o s i t i f n y a refleks patologik. A d a n y a tanda-tanda
U M N y a n g bergandengan dengan t a n d a - t a n d a L M N inilah merupakan ciri
khas penyakit yang dikenal sebagai 'amyotrophic iaterai sclerosis.'
Refleks t e n d o n yang meninggi dapat dijumpai pada tahap dini, bah-
kan s e b e l u m adanya atrofi o t o t . Bila o t o t sudah menjadi suatu kenya-
t a a n , m a k a refleks t e n d o n yang b e r s a n g k u t a n dengan o t o t - o t o t yang
sudah atrofik dapat m e n u r u n atau hilang. Tetapi tanda-tanda U M N masih
didapati pada a n g g o t a gerak yang belum terkena. Pada u m u m n y a kedua
t u n g k a i paling akhir menjadi lemah dan m e n u n j u k k a n t a n d a - t a n d a L M N .
Karena i t u , pada kedua t u n g k a i masih dapat dibangkitkan tanda-tanda
UMN.
K e l u m p u h a n jenis L M N ini dapat meluas ke o t o t - o t o t bulbar, se-
hingga kesukaran u n t u k menelan t i m b u i karena atrofi lidah, palatum mol
dan arkus faringeus.
Pada t a h a p terakhir s e m u a o t o t skeletal terkena. Bergantung pada
k e l o m p o k o t o t m a n a y a n g t e r k e n a terlebih dahulu, 'amyotrophic lateral
sclerosis' dapat dibagi dalam jenis bulbar dan jenis brakhialis. Pada kedua
jenis t e r s e b u t , kedua t u n g k a i hampir selalu terkena paling akhir.
A d a k a l a n y a t a n d a - t a n d a U M N kurang jelas, sehingga kelemahan o t o t
h a n y a ditandai oleh f e n o m e n a L M N saja, yaitu atrofi, hipotonia dan are-
f l e k s i a . A d a n y a fasikulasi yang melengkapi t a n d a L M N itu merupakan
t a n d a b a h w a proses p a t o l o g i k n y a berlokasi di m o t o n e u r o n . Maka dari itu
p e n y a k i t n y a d i n a m a k a n 'motoneurone disease'. Dahulu 'motoneurone
cZ/sease'dinamakan atrofi muskular progresif dan Aran-Duchene yang di-
anggap oleh Charcot sebagai variasi dari 'amytrophic lateral sclerosis'.
Sekarang juga kedua p e n y a k i t masih dianggap sebagai variasi dari satu
p e n y a k i t yang s a m a . Dulu d i n y a t a k a n secara positif b a h w a penyakit
tersebut adalah familial. A k a n tetapi sekarang anggapan itu diragukan. Di
G u a m p e n y a k i t t e r s e b u t adalah endemik dengan banyak aspek familial-
n y a . Faktor genetik ini m u n g k i n tidak benar, oleh karena 'insidencen rate'
yang t i n g g i d a l a m s u a t u keluarga dapat disebabkan juga oleh f a k t o r
l i n g k u n g a n . A d a n y a b u k t i - b u k t i yang menjelaskan b a h w a infeksi virus da-
pat berlangsung secara sedikit demi sedikit dalam jangka w a k t u yang sa-
ngat panjang ('slow virus'), dapat berlaku juga untuk menjelaskan aspek
familial suatu penyakit. Di Indonesia kedua jenis penyakit itu dapat dijum-
pai dalam perbandingan y a n g kira-kira s a m a . Pada kasus-kasus yang pe-
nulis pernah j u m p a i tidak didapati baik f a k t o r endemik m a u p u n f a k t o r fa-
milial.
Poliomielitis anterior akuta adalah penyakit infeksi viral yang khusus
merusak m o t o n e u r o n e m e d u l a spinalis. Penyakit ini b a n g k i t secara akut
dengan d e m a m , lesu-letih, sakit kepala, banyak berkeringat, w a j a h t a m -
pak merah dan t i d a k jarang diiringi oleh gangguan gastrointestinal, seperti
anoreksia, m u n t a h dan diare. Gejala-gejala u m u m itu merupakan mani-
festasi p r o d r o m a l y a n g dapat berlangsung satu atau dua hari. Kemudian
orang sakit d a p a t m e m b a i k , t e t a p i dalam 2 4 j a m berikutnya akan t i m b u i
sakit kepala yang hebat, pegal-pegal di p u n g g u n g / p i n g g a n g dan anggota
gerak. Setelah itu b a n g k i t k e l u m p u h a n o t o t - o t o t skeletal yang bersifat
L M N dengan nyeri o t o t yang jelas. Tungkai lebih sering terkena daripada
lengan. Lagi pula monoparalisis adalah lebih u m u m dari pada paraparalisis
atau tetraparalisis, w a l a u p u n segala m a c a m k e l u m p u h a n L M N dapat ter-
jadi.

POLIRADIKULOPATIA/POLINEUROPATIA BILATERAL
P e n y a k i t - p e n y a k i t y a n g t e r g o l o n g dalam k e l o m p o k polineuropatia/
poliradikulopatia bilateral dapat diklasifikasikan d a l a m :
1. Polineuropatia bilateral s i m e t r i k s u b a k u t akibat proses imunolo-
gik karena infeksi dan obat.
2. Polineuropatia bilateral simetrik subakut akibat defisiensi
m a k a n a n , obat dan a u t o t o k s i n .
3. Polineuropatia bilateral kronik a k w i s i t a .

Polineuropatia bilateral simetrik s u b a k u t akibat

proses imunologik karena infeksi dan obat

Pada t a h a p dini, kelemahan o t o t - o t o t t u n g k a i merupakan keluhan

u t a m a . Tidak lama k e m u d i a n t i m b u i parestesia. Kedua gangguan tersebut
dirasakan pada m u l a n y a di kedua kaki dan dalam sehari atau beberapa
hari dirasakan j u g a pada kedua t u n g k a i b a w a h yang terus menaik ke
t u n g k a i atas. Pada t a h a p ini jari-jari t a n g a n mulai lemah j u g a . Kelemahan
o t o t dan parestesia di a n g g o t a gerak atas memperlihatkan sifat asendens
j u g a . A b d o m e n dan t o r a k s pada u m u m n y a bebas dari kedua manifestasi
t e r s e b u t di atas. T e t a p i pada jenis y a n g akut o t o t - o t o t pernafasan, abdo-
m e n o t o t - o t o t y a n g dipersarafi sarafotak dapat ikut t e r k e n a .
Pada hari-hari p e r t a m a dapat j u g a t i m b u i retensio urine atau 'over-
flow incontinence', s e d a n g k a n t r e m o r dan ataksia merupakan manifes-
tasi setelah kelemahan o t o t dan parestesia menjadi suatu kenyataan. Ini-
lah pola g a m b a r a n p e n y a k i t polineuropatia subakut akibat proses imuno-
logik karena infeksi atau o b a t . Oleh karena tiap jenis d i t e n t u k a n oleh ke-
adaan orang sakit secara individual dan jenis infeksi/obat yang mendasari
proses i m u n o l o g i k m a k a t e r d a p a t l a h perbedaan yang perlu diketahui.
a. Pada polineuropatia s u b a k u t y a n g dikenal sebagai sindroma Guilain-
Barre-Strohl atau jenis idiopatik, ciri-cirinya ialah sebagai berikut:
120

* J e n i s infei<si y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b t i d a k d a p a t d i t e n t u k a n ,
biasanya dikenal sebagai infeksi traktus respiratorius bagian
a t a s saja a t a u i n f e k s i g a s t r o i n t e s t i n a l i s e k a u s a i g n o t a a t a u -
pun obat yang tidak dikenal.
* M a n i f e s t a s i polineuropatia tersebut mulai t i m b u i 1 sampai 3
m i n g g u s e t e l a h p e n d e r i t a s e m b u h dari p e n y a k i t p r i m e r n y a .
* Pemeriksaan likwor serebrospinalis mengungkapkan adanya
d i s o s i a s i a n t a r a j u m l a h sel d a n p r o t e i n , y a k n i j u m l a h p r o t e i n
t i n g g i s e d a n g k a n j u m l a h sel n o r m a l . Ini n>erupakan ciri k h a s
bagi p o l i n e u r o p a t i a s u b a k u t y a n g d i s e b a b k a n o l e h p r o s e s
imunologik karena infeksi yang tidak dikenal (idiopatik).

b. Pada polineuropatia s u b a k u t yang adakalanya dapat t i m b u i setelah

menderita m o n o n u k l e o s i s infeksiosa didapati ciri-ciri sebagai berikut:
* Manifestasi polineuropatia t i m b u i pada tahap pertengahan m o n o -
nukleosis infeksiosa. U n t u k jelasnya mononukleosis infeksiosa
d a p a t bermanifestasi sebagai (a) sindroma Guillain-Barre-
StrohlAb) meningitis aseptik atau (c) meningoensefalitis.
* Disosiasi j u m l a h sel dan protein ('dissociation c y t o a l b u m i n i q u e ' )
tidak mencirikan polineuropatia t ersebut. Sebaliknya, di dalam
likwor terdapat jumlah sel di antara ratusan sampai 5 0 0 per kubik
mm.

c. Polineuropatia s u b a k u t imunologik pada hepatitis viral.

A d a p u n gejala-gejala polineuropatia hepatitis virus yang menonjol
ialah:
* Kelemahan o t o t yang meluas ke atas mulai t i m b u i beberapa hari
atau m i n g g u setelah ikterus m u n c u l .
* L i k w o r m e n u n j u k k a n t a n d a 'dissociation cytoaibuminique'.

d. Polineuropatia s u b a k u t akibat proses imunologik pada difterh. Difteri

d a p a t m e n i m b u l k a n komplikasi kelumpuhan o t o t - o t o t penelan melalui
efek e n d o t o k s i n n y a . Tetapi di samping itu dapat t i m b u i reaksi i m u -
nologik 5 sampai 8 m i n g g u k e m u d i a n n y a , yang bermanifestasi seba-
gai paralisis asendens t e r s e b u t di atas. Ciri-ciri yang m e n e n t u k a n di-
agnosa banding ialah sebagai berikut:
* O t o t - o t o t y a n g l u m p u h / l e m a h ialah o t o t - o t o t l e n g a n d a n
t u n g k a i secara m e n y e l u r u h dan bilateral.
* Sebenarnya b u k a n n y a sifat asendens y a n g terlihat pada p e r k e m -
b a n g a n k e l e m a h a n o t o t - o t o t , melainkan sifat d e s e n d e n s , y a k n i
kelemahan o t o t - o t o t yang timbui secara simultan dan menyeluruh
pada lengan k e d u a sisi y a n g t u r u n ke kedua belah t u n g k a i . A d a -
kalanya sifat desendens ini tidak jelas oleh karena perkembang-
a n k e l e m a h a n o t o t terjadi secara s i m u l t a n d a n m e n y e l u r u h p a d a
 keempat a n g g o t a gerak.
* 'Dissociation cytoaibuminique'merupakan t a n d a yang hampir se-
lalu d i t e m u k a n pada polineuropatia pasca difteri.
e. Polineuropatia s u b a k u t akibatakibat proses imunologok karena obat.
Diantara o b a t - o b a t dan khemikalia yang paling mendalam diketa-
huinya ialah t h a l l i u m . lntol<sil(asi tafiiiium terjadi jika jenis racun tikus
(yang m e n g a n d u n g ttialiium) t e r m a k a n . Intoksikasi sub khronik dapat
terjadi pada pemakaian racun tikus u n t u k pemberantasan hama di-
perkebunan atau p e r s a w a h a n .

Polineuropatia bilateral simetrik subakut akibat defisiensi

makanan dan a u t o t o k s i n .

Kelemahan o t o t - o t o t a n g g o t a gerak yang berkembang sedikit demi

sedikit dan disertai g a n g g u a n sensibilitas dapat t i m b u i akibat dfisiensi
m a k a n a n , intoksikasi o b a t dan a u t o t o k s i n . Para penderitanya dapat
menyajikan keluhan 'ietiti-lemati' kedua t u n g k a i sebagai keluhan dini.
Sebagian kecil dari mereka mengunjungi dokter karena parestesia atau
disestesia pada telapak kaki dan t u n g k a i b a w a h . Tergantung pada gejaia
m o t o r i k atau sensorik yang lebih m e n o n j o l , maka polineuropatia bilateral
simetrik s u b a k u t dapat ditambahai julukan sensorik atau m o t o r i k d i b a w a h
ini diberikan perinciannya:
* Polineuropatia bilateral simetrik subakut akibat defisiensi
makanan.
Di Indonesia banyaknya kasus polineuropatia dijumpai pada
orang-orang yang makan makanan yang tidak bergizi. Orang-orang
yang makan nasi dan sayur-sayuran saja tidak terkena penyakit
t e r s e b u t jika mereka menggunakan sambal terasi. Diantara
orang-orang t a h a n a n ada yang terkena w a l a u p u n makanan untuk
para orang t a h a n a n tidak berbeda. Hal ini merupakan problema
y a n g belum dapat dipecahkan. Di negara-negara Barat
polineuropatia akibat difisiensi makanan dijumpai pada pecandu-
p e c a n d u alkohol yang sudah dikenal sebagai orang yang jarang
m a k a n . Penyelidikan pada mereka m e n g u n g k a p k a n adanya
kekurangan ttiiamine, pyridocxin, panthodenic acid dan v i t a m i n
B12.
* Polineuropatia bilateral simetrik subakut akibat diabetes melitus
atau secara singkat dikenal sebagai Polineuropatia diabetes.
Polineuropatia ini lebih sering t i m b u i pada penderita diabe-
tes melitus y a n g berusia 5 0 t a h u n keatas. Tetapi tidak se-
muanya bersifat polineuropatia. Adapun manifestasi
neuropatia pada penderita D . M . ialah a. oftalmoplegia, b.
mononeuropatia akut, c. polineumpatia sensorik dan motorik
pada kedua tungkai, terutama kaki dan tungkai bawah, d.
polineuropatia sensorik dan motorik yang tidak simetrik tapi mul-
tipel asimetrik dan e. polineuropatia serabut saraf neurovegata-
tif. yang paling sering dijumpai ialah kombinasi dari polineuroi-
patia sensorik/motorik simetrik pada kedua tungkai bawah dan
polineuropatia dan saraf autonom. Atrofi otot cepat berkem-
bang. IVIanifestasi gangguan saraf autonom berupa hiperhi-
drosis, diare noturnal, kandung kemih atonik dan impotensi.
Polineuropatia bilateral simetrik subakut pada kegagalan ginjal
m e n a h u n atau secara singkat dinamakan Polineuropatia Uremik.
Polineuropatia u r e m i k adalah khas m o t o r i k . dua per tiga dari
para penderita y a n g dicalonkan u n t u k dijalani dialisis sudah
m e n u n j u k a n polineuropatia uremik. Mereka mengeluh tentang
kelesuan dan keletihan badan yang tidak disertai nyeri. tenaga
kurang pada o t o t - o t o t t u n g k a i dan k e m u d i a n o t o t - o t o t lengan
j u g a . Perbaikan dapat disaksikan pada para penderita yang
sudah lama menjalani hemodialisis. pemberian v i t a m i n - v i t a m i n
t e r s e b u t diatas t a n p a pembrantasan azotemia tidak dapat me-
mulihkan tenaga.

Polineuropatia bilateral simetrik subakut pada ' c o n n e c t i v e tissue

diseases' (artritis reumatoid) merupakan komplikasi yang
umum. keletihan kelemahan d i s a m p i n g nyeri pada persendian
menghalang-halangi orang sakit melakukan kegiatan apapun.
Oleh karena dasar neuropatia tersebut ialah vascular, maka
pemberian vasodilantasia di s a m p i n g v i t a m i n B 1 , B 6 , dan B 1 2 ,
pada setia penderita poliartritis reumatoid dapat mencegah
b e r k e m b a n g n y a ploneuropatia.
Polineuropatia bilateral simetrik subakut iatrogenik. Obat-
obat y a n g u m u m n y a m e n i m b u l k a n polineuropatia ialah isoni-
cotinic acid hydrazide lizoniazidi, nitofurantoin dan vincristine.
Pada p o l i n e u r o p a t i a akibat intoksikasiinsoniazid penderitaannya
m e n g e l u h nyeri seperti kulit telapak dibakar dan kelemahan pada
o t o t - o t o t kedua t u n g k a i b a w a h . Keluhan dini pada polineuropa-
tia akibat p e n g g u n a a n nitrofuratoin ialah prestasi pada jari-
jari kaki dan d o r s u m pedis. Jika dasar etiologiknya tidak teri-
kat m a k a kelemahan sampai kelumpuhan dapat t i m b u i . Mani-
festasi p o l n e u r o p a t i a akibat p e n g g u n a a n vincristine yang dini
terdiri juga dari parestesia pada j a r i - j a r i , tetapi pada jari-jari t a n -
gan terlebih dahulu dari pada jari-jari kaki. Lama kelamaan kele-
mahan o t o t akan m e n y u s u l yang mulai pada bagian distal dan
meluas k e p r o k s i m a l . M e n g h e n t i k a n penggunaan obat-obat
tersebut diatas m e r u p a k a n t i n d a k a n terapeutik yang segera
harus d i l a k u k a n . K e m u d i a n p/A/c/ox/he dosis tinggi (150-450
mg/hari harus diberikan. Pada polineuropatia akibat penggunaan
 123

nitrofurantoin dan vincristinepenghentian obat tersebut dan

pemberian preparat vit. B1-6-12 dosis tinggi dapat melen-
yapkan manifestasi neuropatia.
* Polineuropatia bilateral simetrik subakut akibat racun eksogen.
Arsenikum, p l u m b u m dan merkuri yang meracuni t u b u h secara
berangsur-angsur dan sedikit demi sedikit dapat menimulkan
keletihan otot yang sering luput dikenal. Pigmentasi yang
berwarna coklat pada kulit, anemia dan ikterus dengan hiper
keratosis pada telapak t a n g a n dan kaki serta bintik-bintik putih
pada kuku dapat mengingatkan adanya kemungkinan intok-
sikasi a r s e n i k u m menahun. Penimbunan arsenikum dirambut
dan kuku dapat diperiksa dan hasilnya dapat menentukan
a d a n y a intoknikasi. Intoknikasi a r s e n i k u m m e n a h u n dapat diber-
a n t a s d e n g a n p e n g g u n a a n B A L ( = British anti- lewiste = dimer-
caprol). Tetapi sekaii polineuropatia sudah terjadi penggunaan
BAL pun tidak dapat menghilangkan manifestasinya. Intoksi-
kasi p l u m b u m d a h u l u sering terjadi pada anak- anak, karena
b a n y a k m a i n a n dibuat dari timah. Intoksikasi p l u m b u m yang
berlangsung secara sedikit demi sedikit dalam w a k t u yang lama
dapat menimbulkan polineuropatia simetrik pada kedua lengan.
Kedua tungkai biasanya tidak terkena. garis h i t a m pada gusi
akibat p e n i m b u n a n sulfid timah dapat m e m p e r m u d a h teringat-
nya intiksikasi. Kollik abdominal sering mendahului mani-
festasi polineuropatia.

Polineuropatia bilateral kronik a k w i s i t a

Sebagai gejala dini t i m b u l perasaan letih dan t e n a g a berkurang.
Keluhan letih-lemah-lesu' ini berlangsung secara berlarut-larut. Dalam
hal ini p r o s e s m a l i g n i t a s , a m i l o i d o s i s dan hipotiroidia harus difikirkan.
Polineuropatia bilateral dapat berkembang sebagai komplikasi penyakit-
penyakit tersebut.
Mulai timbulnya sukar ditentukan oleh karena perkembangannya
secara sedikit-demi sedikit dalam beberapa bulan dan t a h u n . Lesu dan
keletihan badan, kedua-duanya seringkali disajikan secara berganden-
gan. Tidak jarang para penderita datang dengan atrofi otot-otot tangan
dan tungkai yang jelas. Pada tahab y a n g lebih lanjut didapat tremor
dan ataksia. manifestasi t e r s e b u t iaiah a k i b a t d e g e n e r a s i a k s o n a l ser-
abut saraf penghantar impuls proprioseptif.
Pada polineuropatia bilateral khronik akibat malignitas dapat juga
berkembang sindroma Guillain-Barre-Strohl sebagai jenis eksaserbasi
komponen sensoriknya. Dalam hal iniparestesia yang terasa pada ujung-
ujung jari meluas dengan cepat kebagian proksimal anggota gerak. Ma-
lignitas yang sering menimbulkan komplikasi tersebut. Mungkin sekaii
124

proses imunologik yang mendasari degenerasi aksonal.

Amiloidosis sebagai kelainan ekstraselular yang mempunyai
kegiatan kimiawi s e r i n g kali d i t e m u k a n pada orang- orang yang beru-
sia lanjut, penderita dengan mieloma atau karsinoma tiroid nodular.
Pada keluarga tertentu, amiloidosis, dapat dijumpai pada usia muda
yang tidak menderita penyakit infeksi atau malignitas. Amiloidosis
tersebut dikenal sebagai a m i l o i d o s i s jenis f a m i l i a l . Pada jenis inilah ser-
ing dijumpai p o l i n e u r o p a t i a y a n g berkembang secara menyeluruh
simetrik dan khronik. Kelemahan otot-otot kaki dan tungkai b a w a h
yang diperlengkapkan dengan sindroma 'tarsal tunnel' merupakan
keluhan dini. Pada pemerikasaan dapat mengungkapkan kelemahan
o t o t y a n g minimal, sedangkan gangguan sensorik protopatik dan pro-
prioseptifnya lebih jelas. Kelesuan disebabkan oleh perasaan subyektif
karena terganggunya perasa protopatik dan proprioseptif secara
menyeluruh. Di Indonesia belum pernah dilaporkan suatu kasus
amiloidisis familial. Manifestasi neuropatia pada hipotiroida terdirti
dari k e l e m a h a n o t o t - o t o t t u n g k a i bagian distal d a n prestasia. K e d u a de-
fisit n e u r o l o g o k jarang bersifat berat, tetapi hilang jika hipotiroida cepat
diberantas.

GIA/TETRAPLEGIA AKIBAT POLIMIOSITIS

Kelemahan keempat anggota gerak dapat dapat disebatkan oleh

polimiositis. Plimiositis d a p a t t i m b u l sebagai polmiositis rnurni atau seba-
gai d e r m a t o m i o s i s . K e l e t i h a n / k e l e m a s a n otot-otot dapat disertai oleh
mialgia a t a u p u n s a m a sekaii bebas nyeri atau rasa pegal/linu/ngilu. Ditin-
jau dari segi usia, polimiositis m e r u p a k a n penyakit orang d e w a s a m u d a .
Hanya polimiositis yang timbul secara bergandengan dengan karsinoma
bronkhgenik) dijumpai pada orang-orang y a n g berusia diatas 5 0 t a h u n .

Adapaun jenis-jenis polimiositis yang dapat dijumpai iaIah (a),

p o l i m i o s i t i s i d i o p a t i k , (b) P o l i m i o s i t i s yang melengkapi penyakit ko-
l a g e n d a n (c) P o l i m i o s i t i s yang melengkapi proses neoplasmatik ganas.
Pada hakekatnya ambaran miositis yang diperlihatkan biopsi
bukannya k a r e n a p r o s e s r a d a n g , a k a n t e t a p i hasil proses cellmediated
immunity. J a d i , lesi p a d a o t o t - o t o t m e r u p a k a n r e k a s i a i e r g i k .
(a) Kelompok polimiositis dioppatik.
Kelompok ini dapat dibagi dalam kelompok anak-anak dan
kelompok dewasa-tua. Polimiositis idiopatik pada anak- anak
bersifat polidermatiositis, karena manifestasi dermatologik
menonjol juga. Keletihan dan kelemasan otot mengenai semua
otot-otot tubuh. Mula-mula timbul anoreksia dan tidak enak
badan'. Penederita tanpak lesu sekaii. Kemudian timbul eritema
lutut. Keletihan otot dapat dirasakan setelah atau sebelum
eritema berkeng. Walaupun keletihan dan kelemasan otot ber-
 125

sifat menyeleuruti, tetapi otot batiu dan pinggul biasanya lebih

parah. Berdiri dari sikap jongkok atau duduk tidak dapat di-
lakukan tanpa dibantu dengan kedua lengan. Berjalan diatas
turn it atau berjingkat tidak dapat pula. Pada tahab yang lebih
lanjut dapat timbul perdarahan di traktusdigestivus, otot-otot
penelan dan pengunya menjadi lemah sehingga keadaan umum
penderita memburuk dngan cepat.
Kelompaok polimiositis idiopatik pada o r a n g d e w a s a berjalan t i -
dak begitu progresif dan tidak disertai eritema y a n g menyeluruh
itu. Hanya pada tepi kelopak mata atas terdapat eritema
hiliotrop. Juga pada kelompok orang dewasa, otot-otot bahu
dan pinggulah yang lebih t e r k e n a daripada o t o t - o t o t t u b u h lain-
nya. Pada kelompok anak dan d e w a s a t e n d o n refiek tidak
menghilang, bahkan dapat menilai sebagai m e n i n g g i bagi kele-
masan otot yang separah itu. Atrofi otot dapat ditemukan pada
seluruh otot skletal, terutama pada otot proksimal keempat ang-
gota gerak.

(b) Polimiositis yang melengkapi penyakit kolagen.

Sepertiga sampai separuh dari kasus polimiositis jelas m e n u n -
jukan hubungan dengan demam reumatikdan artritis r e u m a -
toid. Sedangkan hubungannya dengan sklerodermia dan lupus
eritematosus tidak begitu jelas. Pada jenis yang mempunyai
hubungan erat dengan penyakit kolagen ini, k e l e m a h a n otot
yang atrofik sangan menonjol. Mialgia dan 'ma/a/se'pun men-
cirikan jenis polimiositis ini. G a m b a r a n p e n y a k i t y a n g d i n a m a k a n
sindroma Sjogren adalah polimiositis yang dilengkapi dengan
artritis r e u m a t o i d , keratokoyungtivitis sika dan hipofungsi kelen-
j a r air l i u r .

(c) Polimiositis yang melengkapi porses neoplasmatik ganas.

Polimiositis yang mempunyai hubungan dengan neoplasma
ganas h a m p i r selalu berupa polidermato miositis. Jika polider-
m a t o m i o s i t i s t i m b u l ; p a d a o r a n g y a n g s u d a h berusia lebih dari
50 tahun, maka kemungkinan adanya karsinoma adalah be-
sar, t e r u t a m a k a r s i n o m a paru.

TETRAPLEGIA/PARAPLEGIA AKIBAT
MIOPATIA BILATERAL

Ada 3 jenis miopatia yang sering dijumpai dan karena itu perlu
dikenal iaIah:

A. Miopatia akibat penggunaan corticosteroid jangka panjang.

126

B.
C.
Miopatia
Miopatia
akibat
yang
gangguan
bersifat
Miopatia akibat penggunaan
paralisis

panjang
endoktrin.
periodik.
corticosteroid jangka
1
Setelah corticosteroid digunakan dalam pembrantasan berbagai
keadaan dan penyakit, m a k a t i m b u l a h jenis meopatia baru, yang dapat
dinamakan polimiopatia corticosteroid.
Penderita dengan meopatia tersebut m e m p u n y a i keluhan yang khas.
la t i d a k d a p a t m e n g a n g k a t b a d a n n y a u n t u k b e r d i r i d a r i s i k a p duduk atau
ataupun sikap sujud. K a r e n a i t u ia b e r k u n j u n g ke d o k t e r dengan
k e l u h a n b a h w a ia t i d a k b e r t e n a g a l a g i . Crangsakit dapat juga menyaji-
k a n l u k i s a n y a n g m e r u p a k a n k e b a l i k a n dari apa yang tersebut diatas,
yaitu: 'kalau mau duduk, jongkok atau berlutut, kaki tidak bisa m e n a h a n
b e r a t n y a b a d a n d a n karena itu selalu j a t u h p a d a p a n t a t . A p a y a n g d i g a m -
barkan oleh penderita iaiah k e l e m a h a n o t o t - o t o t proksimal kedua t u n g -
kai.
Anamnesa yang mengukapkan penggunaan cortikosteroid jangka
panjang sudah cukup relevan untuk dihubungkan dengan kelemahan
otot proksimal kedua tungkai.

Polimiopatia tirotoksikosis

M i o p a t i a t i r o i d d a p a t b e r j e n i s (a) polimiopatia tirotoksikosis, (bj oftal-

moplegia, (c) miastenia gravis, (d) paralisis periodik dan (el hipertrofi
otot dengan reaksi miotonia.
Sebelum para penderita berkunjung ke dokter mereka sudah
m e r a s a k a n b a h w a naik t a n g g a s u k a r , naik bis s e r i n g h a r u s d i b a n t u o r a n g
dengan jantung selau berdebar-debar. Jika diagnosa tirotoksikosis
tidak dibuat sehingga tidak diobati, keletihan otot proksimal tungkai
terus m e m b u r u k . s e m e n t a r a itu dapat juga disajikan keluhan b a h w a le-
nganpun menjadi lemah, sehingga untuk menyisir atau mengangkat
barang keatas bahu sukar dilakukan. Gamabaran penyakit karena kele-
mahan otot-otot proksimal kedua tungkai pernah dinamakan paraple-
gia basedow. Tetapi begitu tirotoksikosis dikenal dan diobati, kenda-
tipun miopatia tirotoksikosis tidak dikenal secara spesifik, kekuatan otot-
otot proksimal tersebut akan pulih kembali.

Polimiopatia pituitaria/adrenalis

Keletihan/kelemahan y a n g disajikan para penderita dengan t u m o r glan-

dula hipofisis atau glandula adrenalis iaIah keletihan tubuh secara
m e n y e l u r u h . K e l u h a n p e r t a m a d a n dini iaIah kira-kira s a m a s e p e r t i yang
dilaporkan oleh penderita dengan polimiopatia corticosteroid, disam-
 127

ping keluhan itu gejala-kejala akromegalia, pertumbuhan raksasa dan

ciri-ciri k h a s penyakit Gushing dapat ditemukan.

M i o p a t i a y a n g bersifat paralisis periodik

Anamnesa kelemahar^ sampai kelumpuhan mutlak keempat anggota
gerak secara periodik (berkala) adalah khas. Sekaii p e n y a k i t o t o t terse-
but dikenal tidak a k a n d i l u p a k a n lagi. Para p e n d e r i t a n y a menceritakan
bahwa pada w a k t u itu m e r e k a merasakan kelemahan dan keletihan
badan yang progresif sehingga dalam w a k t u beberapa jam mereka lum-
puh pada keempat anggota geraknya. Tergantung pada masing-ma-
sing mereka dapat mernceritakan sifat mula timbul dan lamanya para
lisis y a n g khas u n t u k jenis m a s i n g - m a s i n g . A d a p u n jenis-jenis paralisis
periodik iaIah:
ta) Paralisis periodik familial (hipokalemik).
(b) Paralisis periodik pada tirotoksikosis.
(cj Paralisis periodik hiperkalemik atau adinamia episodika heredi-
taria dari gamstorp.
(d) Paralisis periodiknormokalemik.
Y a n g s e r i n g k i t a j u m p a i di I n d o n e s i a a d a l a h paralisis p e r i o d i k h i p o k a -
lemik d a n paralisis paramik tirotoksikosis.

Paralisis periodik familial h i p o k a l e m i k

A n a m n e s a y a n g khas bagi jenis tersebut diatas adalah sebagai berikut.
Pada u m u m n y a para penderita mengetahui bila s e r a n g a n paralisis peri-
odik t i m b u l . M e r e k a merasa lesu dan kurang sehat badan, setelah be
kerja berat atau makan terlalu banyak nasi ( m a k a n a n tinggi karbo-
hidrat). S e w a k t u tidur atau setelah b a n g u n pagi hari m e r e k a mene-
m u k a n lumpuh pada anggota gerak. Pada saat itu dapat timbul kegeli-
sahan, banyak keringat, palpitasi dan perasaan kering dimulut.
Adakalanya kelumpuhan timbul setelah tidur sebentar pada sore hari.
O t o t - o t o t y a n g paling parah terkena adalah otot-otot proksimal kedua
tungkai dan kedua lengan. Otot-otot abdomen dan toraks tidak begitu
lumpuh dan otot-otot wajah, larings, tarings, dan sfingter hampir se-
l a m a n y a t i d a k pernah ikut terlibat dalam k e l u m p u h a n . Refleks t e n d o n hi-
lang dan defisit s e n s o r i k t i d a k pernah d i j u m p a i . Pulih k e m b a l i n y a tenaga
otot dimulai pada otot-otot tungkai dan lengan yang tergolong pada
kelompok distal. Serangan kelumpuhan periodik berlangsung beberapa
jam sarhpai 3-4 hari. K e m a t i a n karena t e r l i b a t n y a o t o t p e r n a p a s a n per-
nah dilaporkan.

Paralisis periodik t e r s e b u t bersifat hipokalemik

j u g a . T i r o t o k s i k o s i s y a n g d i s e r t a i p a r a l i s i s p e r i o d i k ini j a r a n g d i j u m p a i di
Eropa dan A m e r i k a . T e t a p i j u s t r u di Asia, terutama pada orang Cina
dan Jepang berikut p e r a n k a n n y a , paralisis periodik tirotoksikosis b u k a n -
128

nya suatu keganjilan. Gejala-gejala prodromal dan manifestasi paral-

isis periodik tirotoksikosis bukannya suatu keganjilan. Gejala-gejala
prodromal d a n m a n i f e s t a s i paralisis peiodik y a n g terkait pada tirotok-
sikosis ini t i d a k b e r b e d a d e n g a n paralisisis periodik hipokalemik fami-
lial.
Terapi dan p r e v e n s i n y a p u n s a m a . Perlu dijelas disini b a h w a dera-
jat parahnya tirotoksikosis tidak menentukan timbulnya p a r a lisis y a n g
t e r k a i t p a d a n y a . T e t a p i k e s e m b u h a n dari t i r o t o k s i k o s i s t i d a k m e n e n t u k a n
timbulnya paralisis b a h w a paralisis p e r i o d i k n y a p u n lenyap.

Paralisis periodik hiperkalemik atau adinamia

episodika hereditaria dari g a m s t o r p .
Biiamana kasus paralisis periodik hiperkalemik disajikan para dokter
umumnya, maka seorang ibu yang membawa anaknya akan dijumpai
dalam kamar periksa dokter. Ibu t e r s e b u t m e n c e r i t a k a n b a h w a anaknya
sering mendapatkan kelumpuhan setelah istirahat. Pada main-main
dengan teman-teman belum pernah ia d i s e r a n g k e l u m p u h a n . K i r a - k i r a
setengah jam atau baring u n t u k beristlrahat k e l u m p u h a n . Kira-kira
setengah jam atau baring atau beristlrahat kelumpuhan mulai timbul
pada kedua tungkai dan meluas ketangan, okular, penelan, abdom-
inal dan torakal. Kelumpuhan keempat anggota gerak berlangsung 3 0
menit sampai 1 jam. Dan o t o t - o t o t yang paling terkhir terkena. Jadi,
perbaikan dimulai dari lengan.
P a d a u m u n y a p e n d e r i t a d i b a w a h ke d o k t e r o l e h k a r e n a i b u n y a k e w a -
tir atau karena anaknya pernah mengalami serangan paralisis
hiperkelamik yang cukup lama, misalnya 2 jam.

Paralisis periodik n o r m a k a l e m i k
Paralisis periodik n o r m a k a l e m i k m e n i m b u l k a n manifestasi yang tidak
berbeda dengan jenis hiperkalemik. Hanya masa kelumpuhannya
saja y a n g j a u h lebih l a m a , sehingga j e n i s h i p e r k a l e m i k ini l e b i h s e r i n g
dihadapkan kedokter.

PARAPLEGIA/TETRAPLEGIA AKIBAT DISTROFIA

Mula timbulnya kelemahan otot pada distrofia adalah sesuai dengan

penyakit herediter u m u n y a , yaitu sejak kecil. Keluhan hampir selalu
diketengahkan oleh ibu penderita. Oleh karena penyakit-penyakit
herediter u m u m n y a menjadi manifes jika seorang dilahirkan dari perka-
w i n a n dari antara a n g g o t a keluarga yang masih dekat', maka pada
p e n y u s u n a n a n a m n e s a soal silsilah perlu selidiki. Secara peraktis d a p a t
dinyatakan s e m u a jenis distrofia belum dapat diobati. Dan jumlah ber-
bagai jenis adalah sama banyaknya dengan jumlah orang yang telah
melaporkan kasus-kasus distrofia. Karena itu, adalah tidak praktis un-
 129

tuk m e n g u r a i k a n s e m u a m a c a m distrofia. Cukuplah uraian tentang 2

jenis y a n g dapat dijumpai di Indonesia. Yang paling sering dijumpai
iaIah d i s t r o f i a m u s u k l o r u m progresiva jenis D u c h e n n e . S e m u a penderita
adalah anak yang diketahui mulai mendapatkan kelemasan tenaga otot
pada umur 3 tahun. Penderita dapat berjalan tanpa kesukaran,
tetapi m u d a h jatuh ketika ditabrak temannya atau m u d a h jatuh dalam
usaha untuk memlihara keseimbangan badan s e w a k t u bergerak cepat
dijalanan yang tidak datar. C a r a ia b a n g u n dari sikap d u d u k dilantai un-
t u k berdiri kembali adalah khas. P e r t a m a ia m e n e m p a t k e d u a l e n g a n n y a
d i l a n t a i k e m u d i a n ia b e r b a l i k s e p e r t i ia m e n y a i k a n diri u n t u k m e r a n g k a k .
Setelah itu tangan sedikit d e m i sedikit bergerak u n t u k m e m e g a n g per-
gelangan kakinya. D e n g a n m e n g g u n a k a n k e d u a t a n g a n n y a ia m e n e g a k -
kan badannya, yakni setapak demi setapak kedua tangannya dipindah
kebagian tungkai yang proksimal. A k h i r n y a , jika kedua t a n g a n sudah
dikedua lutut, penderita dapat m e n e g a k k a n badan dengan jalan melu-
ruskan lengan yang bertolak pada kedua lutut. Cara bangun demikian
d i k e n a l s e b a g a i 'memanjat tungkainya dengan tangan'.
Kelemahan otot bahu dan lengan dapat berkembang pada tahab
berikutnya, sehingga kedua lengan tidak dapat berelevasi keatas mele-
wati bahu. Pada t a h a p ini a n a k s u d a h tidak bisa b a n g u n sendiri jika
ia d u d u k a t a u j o n g k o k . Para penderita meninggal pada usia muda
karena pneumonia atau penyakit paru lainnya. Hereditasnya bersifat
'X-linked' yang berati b a h w a p e n d e r i t a n y a iaIah laki-laki d a n p e n g e m -
ban gene distrofia adalah w a n i t a . Pada pemeriksaan dapat ditemukan
p s e u d o hipertrofi k e d u a sisa betis. Biopsi dari betis d a p a t m e m p e r l i h a t -
k a n j a r i n g a n l e m a k hasil d e g e n e r a s i s e r a b u t otot.
Jenis distrofia yang dapat dijumpai pada anak laki-laki dan perem-
puan dengan perbandingan yang kira-kira sama, iaIah d i s t r o f i a
otot-otot bahu dan lengan atas. Jenis ini tidak memburuk secepat
j e n i s Duchenne. Kedua tungkai akhirnya juga dapat menjadi lemah,
tetapi biasanya masih kuat u n t u k berjalan. Pseudohipertrofi betis tidak
dijumpai pada jenis y a n g terakhir ini.

PARAPLEGIA/TETRAPLEGIA AKIBAT MIASTENIA

M i a s t e n i a d i b e d a k a n d a l a m 2 k e l o m p o k , y a i t u (a) kelompok mias-

tenia gravis dan (b) kelompok sindroma miastenia-miopatik. Kelompok
yang tersebut terakhir disebut mencakup sindroma miastenia miopa-
tik. Kelompok yang tersebut terkhir mencakup sindroma McArdle
(miastenia gratis dan tirotoksikosis) dan s i n d r o m a eaton-lambert (mi-
astenia gravis dan karsinoma).

Miastenia gravis
M u l a t i m b u l n a y d e n g a n ptosis ( 9 0 % ) unilateral atyau bilateral. Setelah
130

beberapa m i n g g u samapi bulan, ptosis dapat dilengkapi dengan diplopia

(paralisis okular) dan suara sengau (paralisis p a l a t u m mole). Kelum-
puhan-kelumpuhan bulbar itu timbul setiap hari me jelang sore
apapun. Tetapi lama-kelamaan kelumpuhan bulbar dapat bangkit juga
p a d a pagi hari s e h i n g g a b o l e h d i k a t a k a n s e p a n j a n g hari o r a n g sakit t i d a k
bebas dari kesulitan penglihatan (karena diplopia dan ptosis) dan me-
nelan/ menyunyah. P e n d e r i t a b e r k u n j u n g ke d o k t e r u n t u k pengobatan
karena diplopia yang sangat m e n g a n g g u . kelemahan otot non-bulbaru-
munya dijumpai pada tahap yang sudah lanjut sekaii. yang pertama
terkena iaIah o t o t - o t o t leher, s e h i n g g a kepala harus d i t e g a k k a n d e n g a n
tangan. Kemudian otot-otot anggota gerak berikut otot-otot interk-
ostal.
Atrofi otot ringan dapat ditemukan pada permulaan, tetpai selan-
j u t n y a t i d a k lebih m e m b u r u k lagi.

Sindroma miastenia-miopatik
Kira-kira 5% dari para penderita miastenia gravis dikenal sebagai
sindroma McArdle.Kombinasi miastenia gravisdikenal sebagai sin-
droma Eaton-Lambert. Pada u m u m n y a karsinoma yang dijumpai iaiah
'oat-cell' karsinoma. Kelemahan otot pada penderita sindroma terse-
but tidak terbatas pada otot-otot bulbar, tetapi menyeluruh. lagipula sifat
miasteniknya terlatak pada pemulihan tenaga oto setelah istirahat
dan kelemahan otot yang diperbururk oleh bertenaga. tetapi pulihnya
tenaga otot karena penyuntikan prostikmin tidak begitu jelas. Perbe-
daan dapat diungkapkan oleh refleks tendodon yang pada miastenia
grafis tidak terganggu, sedangkan pada sindroma eaton-Lambert se-
lalu menu run atau hilang. Obat yang dapat memberikan tenaga pada
kelemahan otot sindroma Eaton-Lambert iaIah guannidine hydrochloride.

K E L U M P U H A N A K I B A T LESI DI
SARAFTEPI (MONONEURITIS)

Saraftepi h a m p i r s e m u a n n y a terdiri dari serabut motorik dan sen-

sorik. Juga berkas saraf yang dikenal sebagai pleksus brakhialislum-
bosakralis tersusun oleh serabut sensorik dan motorik. Kerusakan se-
hingga menibulkan disfungsi berkas pleksus atau saraftepi dapat bersi-
fat mekanik atau nonmekanik. T i d a k perduli jenis sifat lesi, t e t a p i dis-
fungsi saraftepi atau pleksus brakhialis dan lumbosakralis dikenal dalam
klinik sebagai neuritis atau pleksitis. Tergantung disfugsi motorik atau
sensorik yang bangkit, m a k a neuritis d a p a t lebih bersifat m o t o r i k dari-
pada sensorik atau sebaliknya.
Otot-otot y a n g lemah atau paralitik tergolong dalam kelompok
yang termasuk kawasan motorik saraftepi. Setiap saraftepi dapat
terkena gaya destruksi t a r u m a tajam dan t u m p u l yang langsung atau tak
 131

langsung, sehingga kelumpuhan akibat trauma dapat terjadi pada ke-

celakaan di r u m a h , di t e m p a t kerja, jalan, medan pertempuran dsb.
Tarikan, peregang dan jeratan terhadap saraftepi dan pleksus da-
pat terjadi pada bayi, karena pertolongan manual sewaktu dila-
hirkan (kelumpuhan Erb d a n K l u m p k e ) atau pada d e w a s a karena len-
gannya tertarik atau terbentang secara berlebihan. Infeksi lepra hanya
terdapat pada saraftepi yang terletak dekat permukaan tubuh, se-
hingga paling sering dijumpai pada nervus auririkulus magnus, nervus
ulnaris dan nervus peroneus.
W a l a u p u n adakalanya terdapat kesulitan dalam menentukan faktor
etiologik dengan jalan anamnestik, sebagian besar kasus neuritis
(mononeuritis) berikut faktor etiologiknya dapat ditentukan ber-
dasarkan laporan anamnestik saja. Sebagai contoh dapat diberikan
kasus neuritis radialis t e r t e k a n oleh t u l a n g h u m e r u s y a n g lama m e n i n d i h
sandaran kursi. Karena kelumpuhan tersebut paling sering dijumpai
oleh orang-orang barat yang pada malam minggu berpacaran kemudian
tertidur dengan pacarnya atau tertidur dikursi dengan m e m e l u k sandaran
kursi karena m a b u k m i n u m a n k e r a s m a k a j u l u k a n n y a iaIah 'Saturday
night paralisis'.

KELUMPUHAN HISTERIK

K e l u m p u h a n histerik dapat menyerupai kelumpuhan flaksida atau

spastika. Y a n g terkena setiap l u m p u h a n dapat setiap bagian t u b u h , tetapi
tidak pernah mengenakan suatu otot tunggal.
Kelumpuhan histerik selalu terjadi secara akut atau subakut seba-
gai kelanjutan suatu konflik mental. Sebagaimana halnya dengan
manifestasi konversi histerik, kelumpuhan histerik memperlihatkan
suatu perlambangan. Perlambangan yang dicerminkan oleh himeparasis
histerik berkisar antara pernyataan kehilangan pegangan dalam
penghidupan dan pernyataan solider terhadap penderitaan orang (lum-
puh) y a n g dicintainya. percecokkan antara ayah dengan anak perem-
puannya dapat membangkitkan hemiparasis histerik pada anak perem-
puan itu, yang sudah ditinggalkan oleh i b u n y a y a n g hemiparatik se-
belum meninggal dunia.

Seorang pengusaha wanita yang tidak dapat mengatasai kesuli-

tan dalam pekerjaannya, karena tidak ada persesuaian paham antara dia
dengan suaminya, merasa disudutkan dan kehilangan 'support serta
'backing' suaminya sehingga mendapat 'jalan keluarnya' dalam
bentuk mengidap hemiparasis'. Sebagai perlambangan suatu pen-
derita mental paraplegia dapat terjadi. Dan kelumpuhan kedua
tungkai itu mencerminkan protes 'non- verbal'. Misalnya seorang
wanita menjadi paraplegik setelah m e n g a n c a m akan meninggalkan
suaminya. Kelumpuhan itu m e l a m b a n g k a n pembatalan ancaman-
132

nya, yang sekaligus merupakan permohonan 'non-verbal' yang ber-

makna: janganlah memblarkan saya meninggalkanmu'. Protes non-
verbal' yang terkandung dalam kelumpuhan histerik seringkali m e m -
p u n y a i arti frustrasi dalam berpindah tempat, keengganan untuk
melanjutkan penghidupan, keengganan untuk melaksanakan keputusan
dan sebagainya. Gangguan gerakan tangkas tangan/lengan yang ber-
sifat histerik dapat berupa kejang dan bukannya berupa kelumpuhan.
Kejang h i s t e r i k ini d i k e n a l s e b a g a i w r i t e r ' s c r a m p ' .
Dalam hal ini kejang tangan atau jari dapat melambangkan frus-
trasi dalam pekerjaan atau konflik dalam bidang seksual.
Dengan sudah diketahui riwayat penyakit kasus kelumpuhan ma-
sing-masing, maka strategi pengarahan dalam penyusuna anamnesa
kasus kelumpuhan dapat diatur seluas- luasnya. Relevansi berba-
g a i p e r t a n y a a n d i b a w a h ini a k a n l e b i h dimengerti dan nilainya lebih di-
hargai.
(a) Bagaimana mula timbulnya? Langsung lumpuh? sedikit de-
misedikit dalam beberapa jam, hari, minggu, bu-
lan? Setelah istirahat? Setelah bertenaga?
Setelah m i n u m bir, m a k a n o b a t ? Langsung setelah mem-
bedol tanaman? Langsung setelah mendorong kendara-
an yang mogok di j a l a n ? Setelah tidur di kursi?
dst.
(b) Bagaimana dengan kesadarannya sebelum dan setelah men-
jadi b e r l u m p u h ?
(c) Bagaimana dengan kesehatan setelah mengidap kelumpuhan?
Sedang diobati untuk tuberkulosa, tumorganas, hipertiroidia,
hipertensi, diabetes, penyakit jantung, pernah mendapat seran-
gan epilepsi, dst.?
(d) Adakah anggota keluar dekat atau jauh yang mempunyai
k e l u m p u h a n s e p e r t i ini?
(e) S u d a h b e r p a k a l i a n d a m e n d a p a t k e l u m p u h a n s e p e r t i ini?
(f) Bagaimana d e n g a n soal m a k a n a n dan obat-obat yang anda
makan? Apakah anda sehari-hari m a k a n daging, ikan, tempe,
tahu dan sayur-sayuran? Apakah anda sedang makan
obat antituberkulosa? Obat kencing (diurektik)?
Obat antireumatik (cortison)? Obat A s t m a (cortison)?
dst.

Esensi dalam penyusunan anamnesa khusus kelumpuhan terletak

pada penentuan s indroma dan fakator rtiologinya. sebelum pasioan
diperiksa secara badaniah, sindroma dan etiologi kasus kelumpuhan
sudah dapat ditetapkan secara anamnestik.
 133

KEPUTUSAN.

Matthews, W.B.
Difficulty ini W a l k i n g . D i : P r a c t i c a l Neurology, 2 0 8 - 2 5 2 , 1 9 7 0 .

Meyer, J.S.
Modern C o n c e p t of cerebrovascular Disease. S p e c t r u m Publi-
cations Inc, N e w York, 1975.

Purves-Stewart,J.
The Psycho-Nourosis. Di: The Diagnosisof Nervous Diseases.
514-587.Edward Arnold Co. London, 1 9 3 1 .

Sahs,A.L. dkk.
Gid Lines for Stroke Care. U.S. G o v e r n m e n t Printing Office,
Washington D . C . 1 9 7 6 .

S i d h a r t a , P. d k k .
Emergency Management in C V D . Di: A c t a Medica Indonesia
IV:101-112, 1973.

Thomas, P.K.
Peripheral N e u r o p h a t y . D i : R e c e n t A d v a n c e in Clinical Neurol-
ogy. Churchil Livingstone. Edinburgh, London and n e w York,
1975, hal.258-283.
 B A B X

ANAM NESA KASUS

Orang yang berada dalam k o m a sudah barang tentu tidak d a -

pat diinterogasi. D a l a m h a linilah aloariamnesa m e r u p a k a n pengganti
autoanamnesa. Sebagaimana nanti akan diperbincangkan, pemeriksaan
fisik diagnostik s a n g a t m e n e n t u k a n d a l a m pengenaian sebab m u s i b a h
k o m a . A k a n tetapi peranan a u t o a n a m n e s a dalam a l o a m n a m n e s a da-
l a m penganalisaan klinis s u a t u kasus k o m a adalah besar, t e r u t a m a da-
lam penyelidikan tentang keadaan kesehatan sebelum koma dan dalam
kasus-kasus d i m a n a seorang pasien m e n y a t a k a n b a h w a iapernah ping-
san.
Sesuai dengan kenyataan-kenyataan dalam praktek adalah tepat un-
tuk m e m p e r b i n c a n g k a n a n a m n e s a kasus k o m a sebagai berikut:
(a) A n a m n e s a k a s u s g a n g g u a n k e r s a d a r a n y a n g m e n j u r u s k e k o m a .
(b) A n a m n e s a k a s u s k o m a .
(c) A n a m n e s a k a s u s 'pingsan'
K a s u s 'pingsan' y a n g d i m a k s u d iaIah kasus y a n g dianggap oleh
o r a n g a w a m s e b a g a i 'tidalc sadar' atau 'tidak sadarkan diri' yaitu yang
masih diragukan kebenarannya dalam arti ,hilang kesadaran' secara
medik. Untuk dapat mempersoalkan halikhwal kesadaran, gangguan ke-
sadaran dan 'hilang kesadaran', m a k a pengetahuan dasar tentang ke-
sadaran.
Kalau kesadaran ditinjau secara m e n d a l a m , m a k a kesadaran ternyata
m e m p u n y a i d u a s e g i , y a i t u s e g i derajat d a n s e g i kwalitas k e s a d a r a n . K e -
w a s p a d a a n s e s e o r a n g m e n u n j u k p a d a drajat k e s a d a r a n . Nilai dari apa
yang diucapkan, dikerjakan dan dipikirkan m e n u j u k kepada kwalitas ke-
sadaran. M e n u r u n y a derajat kesadaran senantiasa menganggu kwalitas
kesadaran. Misalnya seorang yang m e n g a n t u k saja oleh karena terlalu
b a n y a k m a k a n o b a t t i d u r , ia t i d a k w a s p a d a . K a l u ia d i a j a k b e r b i c a r a , j a w a -
bannya sering tidak sesuai bahkan salah.
Sebaiknya, kwlitas kesadaran yang menurun tidak senantiasa menu-
r u n k a n j u g a d e r a j a t k e s a d a r a n . C o n t o h y a n g m e n j e l a s k a n p e r n y a t a a n ini
dapat dijumpai pada seorang berpenyakit jiwa. Kwalitas kesadaran men-
teri A f r i k a S e l a t a n , s e d a n g k a n s e b e n a r n y a ia adalah s e o r a n g kuli harian di
J a k a r t a . W a l a u p u n ia m e m p u n y a i w a h a m , ia m a s i h t e t a p w a s p a d a ter-
hadap apa y a n g terjadi disekitarnya. laakan m e n j n g k i s kalau dipukul. la
a k a n minum k a l a u i a m e r a s a h a u s d a n s e t e r u s n y a .

149
150

Jelaslah b a h w a k e w a s p a d a a n tidak senantiasa m e n u r u n , jikalau kualitas

kesadaran terganggu.

Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan

pengintegrasian semua impuls eferen. Penyakit telah mengungkapkan
b a h w a jumlah (kwalitas) impuls aferen meentukan derajat kesadaran.
Cara pengolahan impuls eferen yang memerlukan pola-pola impuls eferen
menentukan kwalitas kesadaran.

Alat-alat reseptor berikut panca indra m e n g i r i m k a n impuls aferen

melalui lintasan spino-talamik, trigemino-talamik, lemniskus medianis dan
I e m n i k u s lateralis ke inti-inti talamik y a n g k e m u d i a n m e m a n c a r k a n impuls
aferen yang diterima kedaerah korteks tertentu. Daerah korteks penerima
i m p u l s a f e r e n i t u d i k e n a l s e b a g a i d a e r a h r e s e p t i f primer. Penghantaran
i m p u l s a f e r e n t e r s e b u t b e r l a n s u n g d a r i titik- titk, y a n g b e r a r t i b a h w a
s u a t u titik pada kulit y a n g diransang m e n g i r i m k a n impuls yang akan di-
t e r i m a oleh s e k e l o m p o k n e u r o n dititik tertentu daerah reseptif s o m a t o -
sensorik prime. D e m i k i a n juga s u a t u titik pada retina, pada kohklea dan
sebagainya akan mengirimkan impuls yang akan diterima oleh sekelom-
pok n e u r o n dititik t e r t e n t u daerah reseptif s o m a t o s e n s o r i k primer. D e m i -
kian juga s u a t u titik pada retina, pada kohklea d a n sebagainya akan
mengirimkan impuls yang akan diterima oleh sekelompok neuron disuatu
titik tertentu di korteks opti, korteks auditorik dan sebagainya. Pengolah-
a n i m p u l s - i m p u l s y a n g d i h a n t a r k a n melalui lintasan p e n g h a n t a r a n dari t i -
tik-ketitik itu, sebagian besar menentukan kwalitas kesadaran. Lintasan
a f e r e n ini d a p a t d i n a m a k a n l i n t a s a n s e n s o r i k s p e s i f i k .

Di samping lintasan sensorik spesifik dikenal juga lintasan sensorik non-

spesifik. Setiap impuls yang dihantarkan oleh lintasan sensorik spesifik
d i s a l u r k a n k en e u r o n - n e u r o n di s u b s t a n s i a retikularis melalui kolateral lin-
tasan sensorik spesifik. Neuron-neuron substansia retikularis i t u m e -
n y u s u n lintasan sensorik non- spesifik, yang menghantarkan setiap im-
puls aferen keseluruh korteks serebri kedua hemisferium. Sistema
a s e d e n s ini, y a n g d i b e n t u k oleh n e u r o n - n e u r o n substansia retikilarus
s e p a n j a n g m e d u l a spinalis d a n b a t a n g otak, berakhir di inti intralaminaris
t a l a m i . K a s u s - k a s u s klinis d a npenyelidikan pada binatang p e r c o b a a n
mengungkapkan b a h w a sistema sensorik non-spesifik itu merupakan
susunan penggalak kewaspadaan'. Secara anatomik lintasan sensorik
n o n - s p e s i f i k d i n a m a k a n 'diffuse ascending reticular system'. Melalui
s i s t e m a t e r s e b u t s e t i a p i m p u l s a f e r e n dari sisi m a n a p u n d i h a n t a r k a n ke-
ujung s u b s t a n s i a retikularis t a l a m i k e d u a sisi, yakni k en u k l e u s intralami-
naris t a l a m i k e d u a sisi. Inti t e r s e b u t terakhir m e m a n c a r k a n aktivitasnya
 151

k e s e l u r u h k o r t e k s serebri ipsilateral. M a k a dari i t usetiap i m p u l s a f e r e n

y a n g d i s a l u r k a n m e l a l u i deffuse ascending retiku/ar system a k a n t i b a d i -
seluruh k o r t e k s serebri keduabelah sisi.

Dengan adanya dua lintasan sensorik, maka terdapatlah penghan-

taran aferen yang pada p o k o k n y a berbeda. Lintasan spesifik jara spino
talamikus, l e m n i s k u s medialis, iemnikus lateralis, genikulo-kalkarina
m e n g h a n t a r k a n impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada
pada korteks perseptif primer, sebaliknya lintasan aferen non-spesifik
m e n g h a n t a r k a n setiap impuls dari titik m a n a p u n pada t u b u h ke titik-titik
pada seluruh k o r t e k s serebri k e d u a sisi.

K a l a u diffuse ascending reticu/ar system'dapat dinamakan 'susunan

penggalak kewaspadaan'.

Memangnya demikian halnya: kewaspadaan lenyap bilamana kor-

teks serebri t e r g a n g g u secara bilateral dan m e n y e l u r u h .
Peneyelidikan mengungkapkan bahwa jumlah impuls yang disalurkan
m e l a l u i 'diffuse ascending reticular system' pada tingkat diensefalon
menimbulkan lenyapnya kewaspadaan.

Sebagai lanjutan uraian tersebut diatas, m a k a gangguan kewaspa-

daan dapat dianggap sebagai gangguan fungsi neuron-neuron kortikal
pengemban k e w a s p a d a a n . M e n u r u n n y a k e w a s p a d a a n berarti m e n u r u n -
nya derajat kesadaran.

A k t i v i t a s n e u r o n - n e u r o n ' p e / ' f i ' e m / j a n kewaspadaan' tentu saja ter-

gantung pada keadaan diri-sendiri. Dalam keadaan sakit, mereka tidak
giat. Tetapi, kalau mereka tidak digiatkan (oleh 'susunan penggalak ke-
waspadaan'), atau sebagai manifestasi gangguan terhadap 'neuron-neu-
ron pengemban kewaspadaan'.

M a k a dari itu d i d a l a m klinik, k o m a dapat dibedakan dalam:

1. K o m a kortikal bihemisferik
2. Koma diensenfalik

P a d a k o m a d i e n s e n f a l i k , a d a l a h 'susunan penggalak kewaspadaan'

(= 'diffuse ascending reticular system') yang tidak berfungsi karena
salah satu g a n g g u a n apapun, hanyalah m e r e k a tidak aktif.

D a l a m garis b e s a r n y a , g a n g g u a n pada s u s u n a n a s e d e n s retikularis di-

fus dapat timbul karena p r o s e w s desak ruang supratyentorial atau infra-
tentorial.
152

Proses desak ruang supratentorial, l a m a k e l a m a a n m e n d e s a k h e m i f e -

rium kearah f o r a m e n m a g n u m , yang merupakan satu-satunya jalan keluar
untuk satu proses desak didalam ruang tertutup seperti tengkorak itu.
Karena itu batang o t a k bagian depan (diensefalon) m e n g a l a m i dirtosi dan
penekanan. Sarafoptak-saraf otak mengalami penarikan dan menjadi lum-
puh d a nsubtansia retikuralis mengalami gangguan. Oleh karena i t u
bangkitlah k e l u m p u h a n sarafotak yang disertai gangguan penurunan
derajat kesadaran. Kelumpuhan saraf otak akulomotorius dan trohlearis
m e r u p a k a n ciri b a g i p r o s e s d e s a k r u a n g s u p r a t e n t o r i a l y a n g s e d a n g
m e n u r u n k a n fosa posterior serebri.

Contoh-contoh proses desak ruang supratentorial yang dapat

m e n g h a s i l k a n p e n u r u n a n k e s a d a r a n s a m p a i k o m a iaIah t u m o r serebri, ab-
ses dan h e m a t o m a intrakranial. S e b e l u m derajat kesadaran m e n u r u n ,
manifestasi proses patologik tersebut sudah m e r u p a k a n sindroma ter-
tentu.

Infark batang o t a k bagian rostral sering terjadi pada konttusio serebri

berat T u m o r serebri atau m e n i n g o m a serta arakhnoiditis yang m e n y u m -
b a t l i n t a s a n l i k w o r a d a l a h c o n t o h - c o n t o h proses patologik infratentorial
yang lamakelamaan dapat menimbulkan koma, karena merusak lintasan
'penggalak kewaspadaan'.

Koma kortikal bihemisferik d a l a m a r t i b a h w a k o m a t i m b u l k a r e n a

neuron-neuron kortikal kedua hemisferium tidak dapat bekerja, dapat
dibedakan dalam dua kelompok, primer dan sekunder.

M e t a b o l i s m a neural dapat terganggu kerena faktor-faktor intriksisik,

y a n g d i t e n t u k a n o l e h g e n e s e h i n g g a m e r u p a k a n 'imborn error' of metabo-
lism'. D a n p e n y a k i t n y a d i k e n a l s e b a g a i e n s e f a l o p a t i a m e t a b o l i k p r i m e r .
S e b a g a i t a n d i n g n y a i a I a h e n s e f a l o p a t i a metabolik sekunder, oleh
karena neuron-neuron kortikal kedua hemisferium berdegenerasi akibat
komplikasi intoksikasi, gangguan keseimbangan elektrolit, defesiensi
makanan dan sebagainya.
Mengingat b a h w a k o m a kortikal bihemisferik merupakan komplikasi
penyakit lain, m a k a g a m b a r a n penyakit s e b e l u m k o m a adalah sesuai den-
gan penyakit primernya. Sola sekitar k o m a akan dihadapkan kepada dok-
ter apabila k e w a s p a d a a n m e n u r u n s a m p a i tingkat s o m n o l e n s i a , hiper-
s o m n i a dan letargia.
D a l a m m a s a peralihan dari letargia ke stupor dapat dijumpai dua m a c a m
gangguan kesadaran, yaitu apatia atau delirium, dengan lambat, secara
berangsur-angsur atau secara cepat dan tiba-tiba, keadaan tersebut da-
pat b e r k e m b a n g menjadi k o m a . Jadi, prodroma k o m a kortikal bihe-
m i s f e r i k a d a l a h g a m b a r a n 'organic brain syndrome' dengan p e n y a k i t p r i -
mer yang jelas atau tanpa adanya tanda-tanda yang m e n u n j u k a n kepada
 153

p e n y a k i t primer y a n g khas.

ALOANAMNESA KASUS GANGGUAN KESADARAN

Y A N G M E N J U R U S KE KOMA.

Sebagaimana sudah dijelaskan di atas gangguan kesadaran yang

m e n j u r u s k ek o m a disajikan kepada dokter sebagai manifestasi' organic
brain s y n d r o m e ' .

Gangguan kesadaran yang menjurus ke k o m a hampir selamanya m u -

lai d e n g a n m e n u r u n n y a k e w a s p a d a a n . S e o r a n g y a n g m e n g a n t u k , l a n g -
sung dapat bersikap waspada setelah digugah. Tetapi seorang yang
m e m p u n y a i kecenderungan u n t u k m e n g a n t u k saja dan tidak dapat bersi-
kap w a s p a d a m e n u n j u k k a n g a n g g u a n k e s a d a r a n , y a n g d i n a m a k a n letar-
gia. D a l a m k e a d a a n d e m i k i a n , k o n t a k bahasa agak sukar, tetapi m a s i h da-
pat dilakukan. Letargia dapat m e m b u r u k sehingga agak sukar, tetapi
m a s i h dapat dilakukan lagi, tetapi perangsangan pada t u b u h m a s i h dapat
m e n i m b u l k a n reaksi. Keadaan inidikenal sebagai stupor. Bilamana ke-
s a d a r a n lebih m e n u r u n lagi, sehingga reaksi m o t o r i k tidak dapat
dibangkitkan lagi, m e s k i p u n rangsang protopatik kasar/keras digunakan,
m a k a derajat kesadran s e m a c a m itu d i n a m a k a n k o m a .

'Organic brain syindrome' adalah sindroma yang diwarnai oleh b a -

n y a k s e g i psikiatrik, t e t a p i m e n u n j u k k a n j u g a ciri-ciri y a n g jelas n e u r o l o -
g i k . S e g i p s i k i a t r i k n y a d a p a t b e r u p a 'acute confusional state' atau d e l i -
rium, dimana penderitaan dapat bertingkah laku seperti orang penyakit
j i w a d e n g a n halusinasi, perilaku paranoid, manikal dan depresif. Segi
neurologiknya dapat berupa g a n g g u a n fungsi luhur, d i m a n a ingatan, ori-
entasi dan pengertian sangat terganggu-, dan desintegrasi gerakan volun-
t a r s e r t a s e r a n g a n e p i l e p t i k . G e r a k a n i n v o l u n t a r y a n g m e n u n j u k k a n ciri
disintegrasi iaIah gerakan t a n g k a s y a n g m e m p e r l i h a t k a n tremor, kehilan-
gan kecepatan yang lincah dan ketetapan dalam merubah arah gerakan.

W a l a u p u n p a d a 'organilc brain syindrome' dijumpai juga gejala-gejala

yang bersifat neurologik, gkan tetapi manifestasi neurologiknya meru-
p a k a n manifestasi gangguan bihemisferik, yang berarti bilateral dan
tidak menunjukkan ciri-ciri lateralisasi. Sebaliknya, semua manifestasi
neurologik yang mengurangi koma diensefalik selamanya menunjukkan
ciri lateralisasi.

M a n i f e s t a s i y a n g j e l a s m e n u n j u k a n p a d a lesi supratentorlal d a p a t
berupa serangan epilektik , sakit kepala, dan juga s e m a c a m 'organic
brain syindrome' y a n g l e b i h t e r k e n a l d e n g a n j u l u k a n 'frontal lobe syin-
drome atau' t e m p o r a l l o b e s y n d r o m e ' . G e j a l a - g e j a l a p s i k i a t r i k y a n g
dapat d i p e r l i h a t k a n p e n d e r i t a d e n g a n tumor d i l o b u s t e m p o r a l i s i a I a h
154

'dreamy state' yang d a p a t t i m b u l s e b a g a i m a n i f e s t a s i i k t a l , p r e - i k t a l d a n

post-iktal s e r a n g a n epilepsi lobus temporalis (halaman 1 4 3 ) . S i n d r o m a
lobus frontalis m e n c a k u p juga gejala-gejala yang t a m p a k n y a seperti
manifestasi psikiatrik, yaitu gangguan w a t a k seseorang. Seorang dengan
t u m o r di lobus frontalis dapat memperlihatkan perubahan kepribadian.
S e o r a n g y a n g alim, b e r t a n g g u n g j a w a b , rajin d a n berbudi pekerti luhur da-
p a t b e r u b a h m e n j a d i s e o r a n g y a n g s u k a 'ngomong besar', s u k a b e r d u s t a ,
a t a u l e b i h t e p a t s e r i n g b e r k o n f a b u l a s i , s e r i n g keluyuran', tidak bertang-
gung j a w a b , tidak s u k a bekerja tetapi lebih suka m e n g h a m b u r - h a m b u r k a n
w a k t u dengan kegiatan kekanak-kanakan, seperti 'ngobrol', bertengkar,
melakukan tindakan yang berani dan merusak dan sebagainya.
Biar w a r n a psikiatrik b a g a i m a n a p u n m e n y a m a r k a n sifat keorganikan
proses desak ruang supratentorlal, tetapi manifestasi organik dalam ben-
t u k papiledema, anisokoria d a nhilangnya d o r s u m sellae a k a n m e n -
g u n g k a p k a n sifat lesi s e b e n a r n y a .
Lesi Infratentorial m e n c i r i k a n d i r i n y a d e n g a n a d a n y a t a n d a - t a n d a
proses desak ruang tanpa 'organik brain syndrome'. Manifestasi neurolo-
g i k n y a m e n u n j u k a n ciri lateralisasi. D a r i s e m u l a s a m p a i p a d a t a h a p s e -
seorang y a n g s u d a h m e n u n j u k k a n k e l u m p u h a n sarafotak d a n defisit
neurologi lain secara ipsilateral atau kontralateral.
Esensi dalam penyusunan anamnesa kasus gangguan ke-
sadaran yang menjurus ke koma terletak pada strategi pen-
garahan interogasi untuk evaluasi gangguan kesadaran tersebut
dan untuk menentukan Jenis koma kortikal bihemisferik atau di-
ensefalik.

A d a p a u n p e r t a n y a a n - p e r t a n y a a n y a n g h e n d a k n y a diajukan iaIah:
'Sudah berapa lama m e n g a n t u k saja?'
'Sejak kapan ia m a s i h dapat bekerja/masih aktif?'
'Kalau tidak diberi m a k a n , a p a k a h ia m e n e g u r dan m i n t a m a k a n
an?'
'Diketahuikah iamenderita penyakit apa sebelumnya?'
'Apakah m a l a m iadapat tidur nyenyak?'
' A p a k a h iasering mengeluh pusing kepala? Pernah kejangkah?'
' A p a k a h kencingnya lancar, banyak atau sedikit? Bagaimana
b.a.b.?'
'Apakah iasedang menggunakan obat?'
'Dapatkah ia berjalan?'
' P e r n a h k a h ia j a t u h a t a u m e n g i d a p l u k a d i k e p a l a ? '

Seorang dengan hipersomnia yang sudah lama berlangsung bebe-

rapa hari bisa tidak berpenyakit, tetapi m a k a n terlalu banyak obat
p e n e n a n g . S i k l u s 'tidur' ma\a d a n 'f/<ya/r t i d u r ' s i a n g h a r i d a p a t t e r g a n g g u
oleh gangguan mental, tetapi dapat juga karena proses ensefalitis.
 155

S e o r a n g d e n g a n h i p e r s o m n i a y a n g m e n j u r u s Ice l e t a r g a t i d a k a k a n m e -
negur jika tidak diberi m a k a n a n . A d a n y a sakit kepala, konvuisi, g a n g g u a n
g e r a k a n b e r j a l a n d a n g a n g g u a n 'output' k e n c i n g m e n u n j u k k e p a d a p e -
nyakit primer yang dapat dihubungkan dengan hipersomnia yang menju-
rus ke letargia dan k o m a . K e m u n g k i n a n akan adanya perdarahan subdural
atau epidural yang mendasari mundurnya kesadaran dapat terungkap
oleh adanya t r a u m a kapitis.
Dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan dalam meneliti fungsi
organ-organ dapat terungkap gangguan primer yang dapat mendasari
hipersomnia patologik, yang akan menjurus ke k o m a kortikal bihemis-
ferik. D e n g a n m e n g a j u k a n pertanyaan-pertanyaan dalam evaluasi fungsi
s u s u n a n saraf dapat diperoleh adanya gejala lateralisasi seperti afasia,
hemiparesis, h e m i a n o p i a , ataksia dan epilepsi fokal yang m e n g a r a h ke
proses desak ruang supratentorlal atau infratentorial.

ALOANAMNESA KASUS KOMA.

D a l a m m e n g h a d a p i k a s u s k o m a d a l a m arti m e d i k y a n g benar, a n a m -
nesa yang dibuat bersifat aloanamnesa. Untuk dapat mengetahui apa
y a n g harus ditanyakan, t e n t u n y a harus dimiliki dahulu pengetahuan ten-
tang berbagai m a c a m penyakit yang dapat mendasari koma. Sebagai-
m a n a sudah dijelaskan dimuka, terungkapnya kelainan non-sarafi yang
m e n g g a n g g u metabolisma neuron-neuron serebral m e n u n j u k kepada
k o m a kortikal bihemisferik. Dan terungkapnya (secara anamnestik) suatu
defisit neurologik y a n g bersifat unilateral sudah cukup jelas m e n g a r a h ke
k o m a diensefalik.
Laju perkembangan k e m u n d u r a n kewaspadaan yang menjurus ke
k o m a m e n u n j u k kepada faktor etiologik tertentu. Perdarahan intra-sere-
bral a t a u i n t r a m e d u l a r l a n g s u n g m e m b a n g k i t k a n k o m a . S e b a l i k n y a per-
darahan epidural dan subdural membangkitnkan k o m a secara berang-
sur-angsur seiring dengan m e n i n g k a t n y a tekanan intrakranial yang m e n -
desak otak ke arah batang otak.
T u m o r intrakranial, baik yang intra-serebral m a u p u n yang ekstrasere-
bral a t a u y a n g intra-medular d a n ekstra-medular, k e s e m u a n y a m e n i m b u l -
kan manifestasi neurologik tanpa gangguan kesadaran. Baru pada tahap
lanjut, kesadaran dapat m e m b u r u k secara barangsur-angsur atau secra
progresif.
Usia penderita dapat dikorelasikan dengan faktor etiologik. A n a k -
anak dengan ganguan sarafotak dan sebelum yang pada suatu tahap
menunjukkan kemunduran kewaspadaan, sangat mungkin mempunyai
t u m o r serebeli atau abses otogenik. Orang-orang d e w a s a dengan hemi-
paresis ringan dan kejang-kejang fokal yang dalam beberapa hari atau
minggu menunjukkan kemunduran kewaspadaan sangat mungkin m e m -
156

punyai t u m o r serebri supratentorial. Alcan tetapi orang tua lanjut dengan

hemiparesis ringan yang dalam beberapa hari menjadi letargik dan m e n -
jurus k e k o m a , m u n g k i n m e n g i d a p perdarahan subarakhnoidal y a n g ber
komplikasi dengan s p a s m u s salah satu cabang serebri media.
Segala m a c a m t r a u m a kapitis, baik yang t a m p a k n y a ringan m a u p u n
y a n g jelas berat, y a n g beberapa j a m sampai beberapa hari disusul d e n g a n
timbulnya k e m u n d u r a n k e w a s p a d a a n harus selaiu dikorelasikan dengan
perdarahan epi-dural atau sub-dural.
U n t u k jelasnya, m a k a di b a w a h iniakan disajikan berbagai m a c a m
k o m a diensefalik dan kortikal bihemisferik, agar setrategi pengarahan
dalam m e n y u s u n a n a m n e s a (aloanamnesa) dapat diatur selengkap-
lengkapnya.

K O M A DIENSEFALIK SUPRATENTORIAL.

K o m a diensefalik supratentorial dapat dijumpai pada:

a. hemoragia epidural
b. hemoragia subdural akut
c. empiema subdural
d. hemoragia serebri
e. t u m o r intraserebri.
Di b a w a h ini a k a n diberikan uraian praktis m e n g e n a i manifestasi
keadaan-keadaan tersebut di atas dengan peninjauan hkusus terhadap
perkembangan kesadaran yang menjurus kekoma.

Koma akibat hemoragia epidural.

Hemoragia atau h e m a t o m a epidural dapat didefinisikan sebagai

p e n i m b u n a n darah v e n a atau arterial diantara tulang t e n g k o r a k d a n
d u r a m a t e r . H a l ini terjadi d a l a m 1 - 3 % t r a u m a kapitis.
R i w a y a t klasiknya iaIah sebagai berikut. Setelah mengidap t r a u m a
k a p i t i s , p e n d e r i t a p i n g s a n s e b e n t a r , l a l u ia s a d a r k e m b a l i . D a l a m m a s a b e -
berapa puluh m e n i t s a m p a i beberapa hari tidak a d amanifestasi y a n g
m e n g e j u t k a n . T e t a p i p a d a s u a t u s a a t o r a n g s a k i t m u l a i 'suf ('drowsy')
dan cepat menjurus ke stupor dan koma. M a s a antara pengidapan trauma
k a p i t i s s a m p a i t i m b u l n y a p e n u r u n a n k e w a s p a d a a n d i n a m a k a n masa be-
tas gejala. K a r e n a h e m a t o m a e p i d u r a l d a p a t t i m b u l h e m i p a r e s i s k o n -
tralateral atau serangan epileptik fokal.
Pada pemeriksaan d i t e m u k a n papiledema d a ngejala-gejala yang
m e n c e r m i n k a n herniasi unkus. Anisokoria sedang dengan reaksi cahaya
l a m b a t p a d a p u p i l y a n g m e l e b a r . T a n d a ini d a p a t m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i
s a t u - s a t u n y a p a d a t a h a p dini herniasi u n k u s . S e l a n j u t n y a a k a n dite-
mukan:
 157

A n i s o k o r i a d e n g a n pupil y a n g melebar pada sisi lesi.

P a r a l i s i s N . Ill i p s i l a t e r a l ( b a i k i n t e r n a l m a u p u n e k s t e r n a l ) .
Stupor atau koma.
Sebelum atau s e w a k t u orang sakit menjurus ke stupor, hemi-
paresis ipsilateral dapat d i t e m u k a n , sebagai akibat penekanan
p e d u n k u l u s serebri sisi kontralateral k a r e n a lesi d e s a k r u a n g .
T i d a k l a m a k e m u d i a n k e d u a sisi t i b u h bereaksi d e n g a n g e r a k a n
ekstensor kalau dirangsang.

K o m a akibat hemoragia subdural akut.

H e m o r a g i a subdural akut iaIah perdarahan akibat t e r o b e k n y a atau
t e r l u k a n y a v e n a s u b d u r a l y a n g b e r s i f a t 'bridging veins', sehingga seba-
n y a k 1 5 0 c c d a r a h t e r t i m b u n di a n t a r a a r a k h n o i d d a n d u r a m e t e r . D a r a h
tersebut m e m b e k u dan kemudian mencair akibat hemolisis.
Perjalanan penyakit dapat bervariasi, sehingga dapat timbul gam-
baran hemoragia subdural akut, sub-akut dan khronik. Pada u m u m - n y a
hemoragia subdural akut m e n u n j u k k a n gambaran sebagian berikut.
Setelah mengindap t r a u m a kapatis penderita pingsan dan tetap dalam
k e a d a a n tidak sadar s e l a m a beberapa hari. Sebagian m e m p e r l i h a t k a n
gambaran penyakit yang sukar dibedakan dengan hemoragia epidural,
dimana penderita menjurus ke stupor dan k o m a setelah melewati masa
bebas gejala.
S e b a g i a n lain lagi tidak m e n i m b u l k a n g a n g g u a n k e s a d a r a n , a k a n
tetapi kewaspadaannya dan fungsi intelektualnya menurun dalam masa
yang cukup pajang, sehingga menghasilkan penyakit 'Sa/r/Y^epa/a'kronik
dengan keluhan-k^luhan intelektualistik yang samar-samar.
Karena h e m a t o m a subdural dapat timbul hemiparesis kontralateral
atau ipsilateral. Hemiparesis ipsilateral b e r k e m b a n g sebagai hasil
p e n e k a n a n p e n d u n k u l u s s e r e b r i p a d a t e p i t e n t o r i u m di sisi k o n t r a l a t e r a l
terhadap hematoma.
H e m a t o m a subdural yang secara berangsur-angsur menimbulkan
'sa/r/fA^epa/a'dengan banyak keluhan intelektualistik yang samar, dikenal
juga sebagai h e m a t o m a subdural sub-akut. Bilamana t r a u m a kapitis tidak
jelas m e r u p a k a n faktor etiologik, n a m u n h e m a t o m a sub-dural m e m a n g
d a p a t d i b u k t i k a n , m a k a g a m b a r a n p e n y a k i t y a n g t i m b u l iaIah 'sa/r/f
/ r e p a / a ' y a n g d a l a m b a n y a k s e g i m e n y e r u p a i 'saAr/f A ' e p a / a ' p s i k o g e n i k .
H e m a t o m a subdural inilah yang dikenal sebagai h e m a t o m a subdural
kronik.

K o m a akibat empiema subdural.

E m p i e m a subdural merupakan komplikasi infeksi sinus paranasal
atau otitis media.
A d a k a l a n y a infeksi tulang tengkorak akibat t r a u m a kapitis dapat
m e n i m b u l k a n e m p i e m a s u b d u r a l . P e n y a k i t ini j a r a n g d i j u m p a i , t e t a p i jika
158

o r a n g - o r a n g m e m p u n y a i o t i t i s m e d i a l<hronil< m u l i a m e m p e r l i h a t l c a n k e -
l u m p u h a n sarafotak, d a nk e w a s p a d a a n n y a m e n u r u n secara progresif,
empiema subdural harus teringat.
Pada pemeriksaan akan didapat kaku kuduk dengan tanda-tanda
m e n i n g i s m u s / m e n i n g i t i s y a n g positif, papiledema dan sangat m u n g k i n
juga serangan epileptik fokal, hemiparesis, afasia, kelumpuhan saraf otak
dan gangguan penglihatan yang bersifat hemianopia dan sebagainya.

K o m a akibat hemoragia serebri/lntraventrikular.

K o m a akibat hemoragia serebri timbul secara tiba-tiba pada orang
yang sudah lama menderita hipertensi d a n mengeluh tentang 'sakit
kepaia' y a n g p a l i n g b e r a t s e w a k t u b a n g u n p a g i h a r i . T e k a n a n i n t r a k r a n i a l
m e n i n g k a t d e n g n a cepat sehingga k o m a bangkit pada saat terjadinya per-
darahan. Oleh karena hemoragia serebri paling sering timbul dikapsula in-
terna, maka hemiparesis merupakan manifestasi yang menyertai koma.
Kejadian y a n g s e r e m p a k itu sebagai 'hemorrhagic strole'.

K o m a akibat t u m o r intraserebral.
T u m o r intraserebral jarang menimbulkan k o m a pada tahap dininya.
M a n i f e s t a s i n y a d i t e n t u k a n oleh f u n g s i d a e r a h o t a k y a n g t e r u s a k oleh per-
t u m b u h a n neo-plasmatik itu.
K o m a yang timbul pada perkembagan neoplasmatik selanjutnya da-
pat terjadi berangsur-angsur, kalau perluasan jaringan neoplasmatik m e n -
d e s a k k ea r a h b a t a n g o t a k . D a p a t j u g a terjadi k o m a y a n g hilang t i m b u l se-
c a r a b e r g e l o m b a n g . H a l ini d i j u m p a i s e b a g a i k o m a p a s c a s e r a n g a n epilep-
tik atau karena p e n y u m b a t a n likwor oleh tumor.
T i m b u l n y a k o m a secara tiba-tiba pada tahap lanjut dapat terjadi jika
p e r t u m b u h a n neoplasmatik merusak dinding pembuluh darah intra-sere-
bral s e h i n g g a bangkit p e r d a r a h a n . D a l a m hal-hal y a n g tersebut di atas
k o m a diensefalik terjadi melalui peningkatkan t e k a n a n intrakranial,s e -
hingga k o m a y a n g dihadapi iaIah k o m a akibat proses desak ruang suprat-
entorial.

K O M A DIENSEFALIK INFRATENTORIAL.

Lesi v a s k u l a r di b a t a n g o t a k d a n lesi d e s a k r u a n g d i f o s e serebri p o s -

terior m e r u p a k a n k a u s a k o m a diensefalik infratentorial. Lesi vaskular ter-
jadi k a r e n a p e n y u m b a t a n arteria basilaris d a n lesi n o n - v a s k u l a r d i f o s a
serebri posterior dapat berupa neoplasma primer dan sekunder, granu-
loma dan abses.

K o m a akibat oklusi arteria basilaris.

Okuisi arteria basilaris karena t r o m b u s atau e m b o l u s sering m e n i m -
 159

bulkan k o m a . P e n y a k i t - p e n y a k i t y a n g m e n d a s a r i n y a iaIah hipertensi dan

aterosklerosis y a n g m u d a h dan cepat timbul pada para penderita diabetes
melitus.
Embolisasi k e k a w a s a n arteria basilaris yang b e r s u m b e r pada jantung
a d a l a h s u a t u k e g a n j i l a n . T e t a p i e m b o l i s a s i dari s a l a h s a t u t e m p a t p a d a ar-
teri basilaris sendiri k epercabangan distalnya adalah u m u m .
Sebelum k o m a , sering dijumpai prodroma yang berupa TIA. Gam-
b a r a n P e n y a k i t T I A a r t e r i a basilaris ini iaIah s e b a g a i b e r i k u t . T i b a - t i b a t i m -
b u l d i p l o p i a , 'sakit kepala' d\ d a e r a h o k s i p u t y a n g c e p a t l e n y a p l a g i , v e r -
tigo, disartria, disfagia d a n gejala defisit s e n s o r i k a t a u m o t o r i k s e c a r a bi-
lateral dan sering secara berselingan. Setiap serangan itu berlangsung an-
tara 1 0detik sampai beberapa menit saja.
Beberapa bulan atau minggu setelah TIA timbul, pada suatu saat ko-
m a d a p a t b a n g k i t s e c a r a t i b a - t i b a . K e j a d i a n ini m e n c e r m i n k a n h i l a n g n y a
fungsi substansia retikularis batang otak bagian rostral yang terusak oleh
infark.
K e a d a a n pupil m e n g u n g k a p k a n lokalisasi infrak di tingkat batang
otak. Pupil s e m p i t (pontin), pupil lebar sedang ( m e s e n s e f a l o n diense-
falon) \ a t a u lebar m a k s i m a l ( m e s e n s e f a l o n setinggi inti N.lll) d a p a t dite-
m u k a n d e n g a n t a n d a - t a n d a okular lainnya y a n g dapat m e m b e r i k a n lebih
b a n y a k i n f o r m a s i u n t u k m e l o k a l i s a s i lesi v a s k u l a r s e c a r a lebih t e p a t .
K o m a y a n g d a l a m akibat oklusi arteria basilaris biasanya tidak dapat
tertolong. Tetapi penderita y a n g m e n u n j u k k a n manifestasi oklusi arteria
basilaris y a n g h a n y a letergik saja, m a s i h banyak yang dapat diselamat-
kan.

Koma akibat lesi non-vaskular di fose serberl posterior.

Abses, granuloma, t u m o r primer dan sekunder dapat dijumpai di fosa

serebri posterior. P a d a u m u m n y a lesi-lesi t e r s e b u t m e n d e s a k batang o t a k
ke salah s a t u sisi. T u b e r k u l o m a d a n m e d u l o b l a s t o m a sering b e r -
k e d u d u k a n di garis t e n g a h dan m e n e k a n substansia retikularis dari atas.
Pada proses desak ruang unilateral, tentu saja akan dijumpai sindroma
b a t a n g o t a k y a n g m e m p u n y a i ciri-ciri lateralisasi. T e t a p i p r o s e s d e s a k
ruang di garis t e n g a h akan m e n i m b u l k a n manifestasi u m u m akibat
t e k a n a n i n t r a k r a n i a l y a n g m e n i n g g i , y a i t u 'sakitkepala'dan muntah-mun-
t a h . T a n d a - t a n d a k l a s i k Kocher-Cushing y a n g terdiri dari t e k a n a n darah
sistemik m e n i n g k a t dengan frekwensi nadi yang lambat, sering menciri-
kan proses desak ruang i n f r a t e n t o r i a l y a n g b e r k e d u d u k a n d i g a r i s te-
ngah.
Gangguan kesadaran akibat proses-proses patologik tersebut di atas
dapat bermanifestasi langsung sebagai k o m a atau secara berangsur-ang-
sur melalui letargia, stupor sampai k e k o m a .
160

A b s e s d i f o s a serebri posterior menimbull<an g a m b a r a n penyalcit

y a n g sul<ar dibedal<an d e n g a n m e n i n g i t i s . A d a n y a " s a k i t k e p a l a ' d i o k -
siput, k e l u m p u h a n salah satu sarafotak yang dilengapi oleh tanda-tanda
meningitis dengan stupor atau koma, m u d a h dikenal sebagai manifestasi
abses difosa serebri posterior, apabila terdapat otitis media. Pada u m u m -
nya diagnostik proses desak ruang infratentorial adalah rumit.

K O M A KORATIKAL BIHEMISFERIK.

Sebagaimana sudah diuraikan dim u k a , faktor etiologik k o m a di ense-

falik adalah tunggal, yaitu suatu proses desak ruang supratentorial atau
infratentorial. Khas dan berbeda dengan sifat mono-faktorial k o m a dien-
sefalik adalah multifaktorialitas k o m a kortikal bihemisferik w a l a u p u n satu
atau dua keadaan petologik dapat dianggap sebagai penyebab utamanya,
akan tetapi pada rekonstruksi dan observasi berbagai kasus, terbuktilah
b a h w a a d a n y a s a t u atau dua faktor etiologik itu saja b e l u m c u k u p u n t u k
menimbulkan koma.
Manifestasi yang s a m a beratnya seringkali ternyata berkorelasi de-
ngan keadaan patologik, misalnya azotemia-yang sangat bervariasi.
S i f a t multi-faktorial y a n g m e n c i r i k a n k o m a k o r t i k a l bihemisferik
i n i m e m e r l u k a n p e n a n g g u l a n g a n multidisipllner j i k a s u k s e s h e n d a k d i
capai.
Faktor-faktor etiologik yang dapat diungkapkan oleh pemeriksaan
l a b o r a t o r i k , t i d a k b e g i t u e k s p l i s i t , b i l a d i t i n j a u 'an sich'. T e t a p i p e n g a n a l -
isaan secra integratif dalam gambaran penyakit keseluruhannya, dapat
menghasilkan data yang relevan bagi berbagai keadaan. Penganalisaan
banding hasil p e m e r i k s a a n laboratorik yang d i h u b u n g k a n dengan status
kesadaran dan pernafasan sudah dapat menghasilkan diagnose kemung-
kinan yang dapat diandalkan.

Koma iskhemik-anoksik.
Pada hipoksia difus subakut atau kronik yang dapat bangkit karena
a n e m i a , i n f a r k m i o k a r d , congestive failure' dan p e n y a k i t - p e n y a k i t p a r u ,
penderita menjurus k ek o m a melalui tahap-tahap yang dapat disaksikan
oleh o r a n g - o r a n g disekitar penderita. Y a n g dapat dilaporkan iaIah b a h w a
penderita m e m p u n y a i penyakit jantung , b a h w a tadinya ialesu saja, m a u
tidur saja d a n a k h i r n y a tidur terus d a n tidak dapat d i b a n g u n k a n lagi. A t a u
k e l u a r g a p e n d e r i t a d a p a t m e l a p o r k a n b a h w a s e b e l u m 'tidak sadar, justru
ia mengacu dan tidak ingat'. Apa y a n g d i c e r i t a k a n k e l u a r g a p e n d e r i t a i t u
i a I a h 'organik brain syindromr' Dengan adanya tanda-tanda kegagalan
jantung dan sirkulatorik ditambah dengan adanya kelainan di paru serta
anemis, m a k a tidaklah sukar untuk mengenai k o m a yang dihadapi seba-
gai k o m a i s k h e m i k - a n o k s i k .
 161

Koma ensefalopatin hipertensif.

K o m a l<ortikal b i h e m i s f e r i k d a p a t t i m b u l p a d a o r a n g - o r a n g hipertensif
sedang sampai berat, bukan karena perdarahan, melainkan karena is-
k h e m i a d a n a n o k s i a . K o m a i n i l a h y a n g d i k e n a l s e b a g a i koma ensefalopa-
tia h i p e r t e n s i f . K a r e n a h i p e r t e n s i f d a n k e l a i n a n p e m b u l u h d a r a h s e r e b r a l
( a r t e r i o s k i e r o s i s d a n a t e r o s k l e r o s i s ) , m a k a a u t o r e g u l a s i serebral t i d a k lagi
sempurna, sehingga pada lonjakan tekanan darah s e w a k t u - w a k t u , dapat
timbul vasokonstriksi secara menyeluruh yang agak lama. Dengan demi-
kian timbullah hipoksia dan iskhemia serebri difusi, yang m e l u m p u h k a n
metabolisma neural untuk sementara, sehingga bangkit koma. Sesuai
dengan definisi, k o m a dan defisit neurologik yang bangkit tidak m e n e -
tap, tetapi lenyap d a l a m w a k t u singkat s a m p a i beberapa hari. Berikut
a d a l a h - g a m b a r a n klinis ensefalopatia hipertensif.
Pada w a k t u - w a k t u tertentu seorang dengan hipertensi ringan sampai
berat m e n d a p a t s e r a n g a n konvuisi u m u m . S e b e l u m n y a , bisa dijumpai
k e a d a a n d e l i r i u m a t a u 'sakit kepala' yang h e b a t , m u n t a h - m u n t a h , a t a u
vertigo. Setelah konvulasi u m u m berhenti, orang sakit masih dalam k o m a
untuk beberapa menit sampai beberapa jam. Adakalanya, serangan kon-
vuisi u m u m timbul berulang-ulang. Dan k o m a yang m e n y u s u l n y a dapat
berlangsung lebih lama. Pada pemeriksaan dapat ditemukan hipertensi
yang tinggi atau sedang. T e k a n a n darah sistemik yang normal pun dapat
dijumpai. H a l inilah y a n g sering m e n y e s a t k a n d a n m e m b i n g u n g k a n .
Tetapi adanya gambaran retinopatia hipertensif yang dapat disaksikan
pada hipertensi selama beberapa tahun, dapat mengarahkan k e jalan
pemikiran diagnostik y a n g tepat. Lagi pula, E K G dapat m e m b e r i k a n infor-
masi t a m b a h a , oleh karena polanya tidak jarang sesuai dengan pola E K G
penyakit jantung hipertensif.
J u g a defisit neurologik, seperti hemiparesis, afasia, disartria d a n
h e m i h i p e s t e s i a d a p a t d i j u m p a i . T e t a p i s e m u a gejala n e u r o l o g i k a k a n le-
n y a p lagi d a l a m w a k t u y a n g s i n g k a t , t a n p a m e n i n g g a l k a n gejala sisa.

Hiperglikemia-keto-asidosis.

HiperglikemiaYang menimbulkan k o m a dijumpai pada keadaan yang

dikenal d e n g a n istilah keto-asidosis diabetik. K e a d a a n keto-asidosis dia-
betik m e r u p a k a n keadaan gangguan metabolisma yang sangat berat,
yang disebebkan oleh kekurangan insulin secara terus menerus.
Secara klinis, keadaan keto-asidotik dan hiperglikemik dikenal karena
a d a n y a m u n t a h , p e r n a p a s a n Kussmaul, d e h i d r a s i d a n k e g a g a l a n s i r k u l a s i .
B i l a m a n a p r o d r o m a ini t i d a k d i k e n a l , m a k a k o m a a k a n c e p a t b a n g k i t .

Koma hipoglikemik.
K o m a hipoglikemik menjadi suatu k e n y a t a a n jika gula darah menu-
162

run sampai di b a w a h 2 5 - 3 0 m g % dan berlangsung paling sedikitnya 9 0

menit. C a d a n g a n glukosa d a n glikogen serebral sudah habis dibakar
dalam w a k t u itu. D a n proses oksidasi serebral berjalan terus tanpa gluk-
osa oksigen. Karena i t ulemak dan protein dimetabolisasi dan hasilnya
iaIah k e r u s a k a n struktural n e u r o n a l y a n g tidak dapat diperbaiki lagi. Pen-
derita y a n g m e n g a l a m i hipoglikemia seberat itu jatuh dalam k o m a . Se-
b e l u m n y a atau setelah hipoglikemia berat berlangsung beberapa puluhan
menit, dapat disaksikan sindroma- sindroma yang dapat berupa:
(a) Delirium yang bangkit melalui tahap hipersomnia dan 'confu-
sional state' yang r i n g a n .
(b) S e r a n g a n konvuisi u m u m , seperti serangan epileptik dengan
k o m a post-iktal.
(c) Hemiparesis sementara yang timbul seperti kuasa 'srro/re'namun
setelah hipoglikemia diperbaiki, penderita s e m b u h tanpa gejala
sisa.
(d) K o m a d e n g a n h i p e r v e n t i l a s i d a n k a k u d e s e r e b r a s i .

P r o d r o m a k o m a hipoglikemik dapat dibagi dalam dua kelompok, yang

a w a l dan y a n g langsung disusul oleh k o m a . A d a p u n gejala-gejala pro-
d r o m a a w a l itu iaIah g u g u p , rasa lapar, w a j a h m e r a h , berkeringat b a n y a k
dan tremor. Secara berangsur-angsur penderita menjadi kurang waspada,
berbicara sedikit kurang terang dan ngacau. Kemudian orang sakit gelisah
motorik dan m e n t a l , berkali-kali ia m e l a k u k a n gerakan dengan m u l u t n y a
seolah-olah sedang menetek, gerakan anggota gerak menjadi kaku dan
dapat timbul mioklonus atau konvuisi u m u m .

Koma hepatik.
K o m a hepitek lalah k o m a yang bangkit dalam perjalanan kegagalan
hepatik. S e t i a t a h a p k e d a a n d i m a n a hepar tidak dapat berfungsi lagi, d i -
sertai oleh manifestasi disfungsi serebral. Pada a w a l n y a dapat dijumpai
g e j a l a - g e j a l a 'organic brain syindrome' yar\q r i n g a n , y a n g d a p a t b e r k i s a r
a n t a r a h i p e r s o m n i a d a n letargia saja. K e m u d i a n dapat b e r k e m b a n g deli-
rium, stupor dan koma.
A m m o n i a dianggap sebagai racun u t a m a yang melumpuhkan meta-
b o l i s m a n e u r o n a l . A k a n tetapi b a n y a k f a k t o r lain y a n g m a s i h b e l u m d i -
ketahui dengan jelas m e m p u n y a i peranan dalam generasi k o m a hepatik.
F a k t a y a n g sering disaksikan iaIah b a h w a k o m a bangkit jika kega-
galan hepatik meningkat, atau jika peredaran darah sistemik tidak melalui
harap hepatik meningkat, atau jika peredaran darah vena langsung k e
sirkulasi sistemik.
Patogenesis koma hepatik yang langsung mendasari koma tergan-
tung pada sebab masing-masing. Banyak penderita dengan penyakit
hepar berat m e n d a p a t ensefalopati pada w a k t u kegagalan hepatik mulai
 163

b e r k e m b a n g . P a r a p e n d e r i t a d e n g a n 'shunt' p o r t a l - s i s t e m i k m a s i h b i s a
m e m p u n y a i f u n g s i h e p a t i k y a n g n o r m a l , jika dinilai d e n g a n p e m e r i k s a a n
laboratorik standard yang u m u m . Tetapi dengan adanya zat nitrogen eks-
tra, seperti kalau terdapat perdarahan gastro-'intestinal infeksi atau
k a r e n a diit p r o t e i n t i n g g i , e n s e f a l o p a t i a h e p a t i k b e r k e m b a n g d a l a m w a k t u
y a n g singkat. P a d a m u l a n y a penderita m e n j a d i lesu, tidak giat seperti bi-
asa d a n apatik. K e a d a a n p r e k o m a iniseringkali disertai oleh a d a n y a as-
teriksis. Sebagain kasus ensefalopatia hepatik berkembang secara
m e n g e j u t k a n k e a r a h k o m a . D a l a m h a l i n i , p e n d e r i t a m e n j a d i g e l i s a h mo-
torik d a n m e n t a l , sehingga tidak jarang ia d i b a w a k e r u m a h sakit jiwa.
Jika k o m a cepat timbul, keorganikan penyakit cepat diketahui dan dokter
ahli penyakit saraf diminta datang m e m e r i k s a . Tetapi apabila keadaan
lesu dan apatia masih dianggap sebagai efek pengobatan dengan seda-
t i v e / 'tranquilliser', k e a d a a n n y a a k a n d i p e r b u r u k o l e g p e m b e r i a n obat-
obatan, yang pada u m u m n y a hepatotoksik.

Koma uremik.
K o m a uremik terjadi melalui tahap-tahap keadaan yang dikenal
sebagai ensefalopati u r e m i k akibat kegagalan ginjal. Selain e d e m a sere-
bri, k e l a i n a n - k e l a i n a n n e u r o p a t o l o g i k m o r f b l o g i k d i o t a k tidak d a p a t dite-
m u k a n , sehingga penjelasan manifestasi serebral karena uremia belum
dapat diberikan. U r e u m a sebagai racun neuronal yang mendasar ense-
falopati kurang dapat dimengerti dan sukar untuk diterima kebenarannya
k a r e n a k o r e l a t - k o r e l a t y a n g d i t e m u k a n a n t a r a d i s f u n g s i serebral d a n nilai
urea nitrogenik serta elektrolit-elektrolit kurang menyakinkan.
Gambaran klinisnya tidak khas. Seperti halnya dengan ensefalopatia
metabolik lainnya, ensefalopatia uremik dapat berkembang cepat sekali
dan secara progresif menjurus ke k o m a dan adakalanya secara berangsur-
a n g s u r b e r k e m b a n g d e n g a n t e n a n g k ek o m a . Gejala-gejalanya terdiri dari
m a n i f e s t a s i 'organic brain syindrome' Aenqan k o n v u l a s i , g e j a l a n e u r o l o -
gik fokal d a n terganggu pernapasan. Reaksi pupil dan gerakan bola m a t a
jarang gangguan. N a m u n demikian gangguan motorik hampir selamanya
d i t e m u k a n . Para penderita d e n g a n kegagalan ginjal kronik s e m u a n y a
merasa lesu- letih-lemah. Kalau ensefalopatia mulai berkembang, maka
m a n i f e s t a s i m o t o r i k dininya iaIah asteriksis, m i o k l o n u s atau 'muscular
twitching' Aan k o n v u l a s i u m u m .

Koma pada penyakit Addison.

P e n d e r i t a p e n y a k i t Addison y a n g i t d a k d i o b a t i s e r i n g m e n u n j u k k a n
d e l i r i u m r i n g a n , y a n g s e m b u h k e m b a l i s e t e l a h d i b e r i cortisone. Stupor
d a n k o m a h a n y a bangkit pada w a k t u krisis A d d i s o n timbul s e b e l u m t m b u l
k o m a orang sakit merasa mual, m u n t a h - m u n t a h sakit perut dan suhu
badan meningkat.
164

G a m b a r a n klinis k o m a i n itidak berbeda d e n g a n k o m a krotikal b i -

hemisferik lainnya d a l a m hal respirasi, pupil dan gerakan okuler. Tetapi
d a l a m hal m o t o r i k terdapat manifestasi y a n g khas, yaitu paralisis flaksid,
yang m u n g k i n terjadi karena hiperkalemia. Minifestasi serebral lainnya,
y a i t u k o n v u i s i u m u m , a d a l a h a k i b a t h i p o n a t r e m i a d a n i n t o k s i k a s i air y a n g
s e l a i u m e n y e r t a i k r i s i s Addison.
Patogenesisnya multifaktorial, mengingat adanya hiponatremia,
hiperkalemia dan juga hipokalsemia. Hipotensi selaiu ditemukan. Sebagi-
an besar gejala serebral timbul akibat hipotensi yang berat.

Koma pada karsinosis.

K o m a d a p a t m e r u p a k a n 'distant manifestation' (manifestasi jauh)

malignitas yang tidak m e m p u n y a i sangkut paut dengan metastasis.
Proses malignitas y a n g sering m e n i m b u l k a n k o m a karsinosis iaIah t u m o r
s a r k o m a t o s u s besar retroperitoneal karisinoma paru- paru dan limfoma.
Tumor sarkomatosus retroperitoneal membangkitkan hipoglikemia
berat, m u n g k i n dengan jalan m e m p e r o d u k s i zat yang bersipat insulin.
Karsinoma paru mengakibatkan alkalosis metabolik yang berat melalui
sekresinya yang bersifat A C T H .
L i m f o m a mungkin juga memproduksi suatu zat yang mengakibat-
k a n d e m i e l i n i s a s i p a d a o t a k . K o m a y a n g t i m b u l k a r e n a 'distant manifesta-
tion' p r o s e s n e o p l a s m a t i k t e r s e b u t d i a t a s a d a l a h k o m a h i p o g l i k e m i k ,
k o m a alkalosis metabolik dan k o m a leuko-ensefalopatia difusi behemis-
ferik.

Koma hiponatremik hipo-osmolar.

Hiponatremia sering merupakan problema yang menarik perhatian.

T e r u t a m a d a l a m p r a k t e k n e u r o l o g i k , d i m a n a k a s u s 'inappropriate secre-
tion of antidiuretic fiormone' (lADH) sering dijumpai di antara penderita
penyakit neurologik yang dirawat di rumahsakit. Pada u m u m n y a pen-
derita d e n g a n h i p o n a t r e m i a , adalah orang sakit y a n g s u d a h agak l a m a di-
rawat dirumahsakit, yang karena keteledoran menjadi hiponatremik. Ter-
golong dalam kelompok penderita yang m u d a h menjadi hiponatremik
iaIah m e r e k a y a n g d i r a w a t karena kesadarannya m e n u r u n , seperti pada
'stro/ce', t r a u m a kapitis, infeksi s u s u n a n saraf, hidrosefalus dan t u m o r
serebri. Karena m e r e k a tidak dapat m a k a n , m a k a m a k a n a n dan cairan
diberikan melalui infus pada hari-hari pertama dan melalui 'naso-gastric-
tube'pada hari-hari berikutnya. Keteledoran d a l a m kelola sehari-hari da-
pat menghasilkan terlampau banyak airdiberikan kepada mereka. D i
s a m p i n g i t u , 'antidiuretic hormone' (ADH) b a n y a k d i b u a t a k i b a t p e r a n g -
sangan oleh proses patologik intrakranial seperti yang tersebut di atas.
J u m l a h A D H y a n g tinggi itu m e n g a k i b a t k a n retensi air d a n k a r e n a itu v o -
 165

l u m e d a r a h d a n c a i r a n elcstra-selular m e n i n g l c a t . K e a d a a n ini m e n g h a s i l -
k a n supresi s e k r e s i a l d o s t e r o n d a nk a r e n a i t u n a t r i u m h a n y u t melalui
urina. O s m o l a r i t a s s e r u m m e n u r u n , k a r e n a m e n i n g k a t n y a retensi air d a n
ekskresi Na-I- oleh ginjal. D e n g a n d e m i k i a n osmolaritas urina lebih tinggi
dari osmolaritas darah.
H i p o n a t r e m i a y a n g dilukis di atas iaIah hiponatremia dilusional, yang
d i k e n a l j u g a d e n g a n n a m a intoksikasi air. G e j a l a - g e j a l a n y a i a I a h s e b a g a i
berikut: b e n g o n g , gelisah m o t o r i k d a n m e n t a l (delirium d a n agitasi), letar-
gia, konvuisi u m u m , stupor dan k o m a .

Koma ekiamptik
Ekiampsia dapat didefinisikan sebagai penyakit hipertensif pada
w a n i t a d a l a m trimester kedua dan ketiga kehamilan, yang dicirikan de-
ngan proteinuria, edema, hiper-refleksia, sakit kepala, konvuisi dan k o m a .
W a l a u p u n literatur gagal u n t u k m e m b u k t i k a n faktor etiologik toksemia
pada ekiampsia, akan tetap ekiampsia gravidarun masih tetap dianggap
sebagai toksemia kehamilan. Pada u m u m n y a ekiampsia adalah penyakit
w a n i t a h a m i l d e n g a n gizi y a n g b u r u k . E k i a m p s i a lebih sering dijumpai
pada nulipara dan pada masa kehamilan ekstra-uterin dalu. Ekiampsia
y a n g bangkit pada hari p e r t a m a pasca partus dan ekiampsia yang timbul
sebelum minggu ke-20 kehamilan adalah jarang.
Gejala-gejala neurologiknya merupakan manipestasi ensefalopatia
hipertensif. Baik di m a s a alba m a u p u n m a s a grisea otak terdapat e d e m a
dan perdarahan kecil-kecil dan ada juga yang besar.
S e c a r a klinis e k i a m p s i a dapat dibagi d a l a m t a h a p pre-eklampsia dan
ekiampsia. Kriteria klinis pre-eklampsia berat terdiri dari gejala-gejala se-
bagai berikut. T e k a n a n darah lebih dari 1 6 0 / 1 1 0 m m H g . pada peng-
u k u r a n t e n s i b e r u l a n g s e l a n g 6 j a m ; proteinuria y a n g lebih dari 5 G / 2 4
j a m a t a u -(- - i - -H -t- j i k a d i u k u r d e n g a n 'labstick'; oliguria (jika sehari-
harinya j u m l a h urina k u r a n g dari 4 0 0 cc); sianosis dan e d e m a paru, m a n i -
f e s t a s i v i s u a l y a n g t e r d i r i d a r i 'penglihatan berkunang-kunang' Aan r e t i -
nopatia hipertensif; 'sakit kepala dan hiper-refleksia. E n a m jam setelah
manifestasi gejala-gejala tersebut di atas timbul dapat bangkit konvuisi
u m u m dan k o m a sebagai manifestasi utama ekiampsia. Pada u m u m n y a
m a s a preklampisa adalah lebih l a m a dari 6 j a m . A d a k a l a n y a konvuisi
u m u m tidak bangkit dan penderita langsung jatuh dalam k o m a setelah
mengalami sakit kepala yang hebat.

Koma sindroma Reye

S i n d r o m a R e y e iaIah penyakit y a n g melibatkan berbagaii organ d a l a m
proses infeksi virus pada anak-anak. Jenis virusnya'ialah kebanyakan vi-
rus influenza B atau varisela.
Prodromanya: sakit ringan, sehingga penderita masih bermain-main
biasa. Tetapi pada hari ketujuh timbul secara tiba-tiba muntah-mun-
166

tah,agitasi, delirium, letargi yang cepat menjurus k estupor dan koma,

dalam w a k t u hanya 2 4 - 4 8 jam. Dalam keadaan k o m a penderita sering
mendapat konvuisi u m u m . Hiperventilasi m e r u p a k a n gejala y a n g selaiu
dijumpai pada penderita sendroma Reye. Gejala Neurologik yang bersifat
fokal dan m e n u n j u k k a n lateralisasi tidak pernah ditemukan. Juga papi-
ledema jarang timbul.
K a s u s s i n d r o m a R e y e y a n g t i d a k g a w a t m e n i m b u l k a n 'organic brain
syindrome'. K e m a t i a n b i a s a n y a d i s e b e b k a n o l e h 'respiratory arrest'.

'Overdose' sedativa dan 'tranquilizer'

Kasus 'overdose' kebanyakan mengenai barbiturat. Latar b e -
l a k a n g n y a iaIah p a d a k e b a n y a k a n o r a n g d e w a s a u s a h a b u n u h diri atau
pada kebanyakan a n a k kecil atau orang usia lanjut usia karena salah
makan obat. Usaha bunuh diri biasanya merupakan kelanjutan dari
k e a d a a n d e p r e s i . K a s u s usaiia bunuh diri ( m e n e l a n 2 0 a t a u l e b i h t a b l e t )
akibat depresi biasanya m e n y a j i k a n diri d e n g a n koma. Sedangkan
k a s u s usaha bunuh diri untulc menaril< perhatian (histeria atau psikopati)
dihadapkan kepada dokter sebagai kasus hipersomnia (menelan 1 0
tablet).
Tergantung pada dosis dan jenis barbiturat, maka sindroma 'over
t/ose'berbeda-beda. Dosis fatal untuk p/7e/7o6a/'Ma/bagi orang dewasa
iaIah 6 s a m p a i 9 g r a m sekaligus. M e n e l a n sekeligus 1 0 kali dosis tidur
( 1 0 0 m gu n t u k luminal) m e n i m b u l k a n ' s w f y a n g cepat disusul oleh tidur
y a n g n y e n y a k . B i l a d i b a n g u n k a n , penelan phenobarbitalsebanyaV. 1 gram
itu d a p a t bereaksi d e n g a n membuka mata dan menjawab pertanyaan.
Tetapi suaranya sudah agak pelo. Tergantung pada kesehatan penelan
phenobarbital sebanyak dosis tersebut diatas dapat jatuh dalam keadaan
stupor. Lebih-lebih pula jika dicampur dengan m i n u m a n keras (alkohol,
bir, dsb).
Keadaan hipersomnia yang menjurus k estupor ditandai oleh perna-
fasan yang dangkal dan lambat. Jika dengan perangsangan nyeri kasar
pernafasan dapat bereaksi dengan mempercepat frekwensi dan memper-
dalam ekskursi toraks, m a k a prognose daripada tindakan penanggulan-
g a n m a s i h b a i k . Jilca pernafasan tidalc dapat dipercepat atau diperdalam
oleh perangsangan nyeri kasar maka prognosa pengobatan adalah buruk,
walaupun refleks kornea masih dapat ditimbulkan.

' O v e r d o s a ' obat antidepresi'

E f e k t o k s i k o b a t a n t i - d e p r e s i g o l o n g a n tricyclic iaIah efek anticholin-
ergiknya. Gejala-gejalanya menyerupai manifestasi intoksikasi antropin
dengan hiperpireksi, hipertensi, takhikardia, m u l u t kering dan pupil mele-
bar secara m a k s i m a l . Keadaan tersebut dapat menjurus k ek o m a , kon-
v u i s i u m u m d a n 'cardiac arrest'.
 167

K o m a akibat 'overdose' opiat

'Overdoce' opiat m e n i m b u l k a n depresi mental dengan pernafasan

yang lambat dan dangkal. Penderita yang berada dalam keadaan tersebut
tidak makan dan m i n u m , sehingga koma menjadi suatu kenyataan akibat
hipoglikemia dan hipoksia anoksik.

ANAMNESA KASUS 'PINGSAN'

Tidak jarang seorang m e n y a j i k a n persoalan kepada d o k t e r n y a de-

n g a n k a t a - k a t a ; 'Saya pernah pingsan' atau Anak saya sudah tiga
kali pingsan'. D a p a t j u g a d i g u n a k a n k a l i m a t lain y a n g m e m p u n y a i arti
y a n g k i r a - k i r a s a m a , s e p e r t i : 'Kemarin saya tidak sadar' atau 'Sudah tiga
kali anak saya tidak sadarkan din'. Dalam hal-hal y a n g tersebut itu, orang
y a n g d i n y a t a k a n 'tidak sadar'atau 'tidak sadarkan diri, s u d a h s a d a r k e m -
bali, d a n d i h a d a p a n k a n atau m e n g h a d a p i sendiri kepada d o k t e r . Jelaslah
b a h w a k a s u s p i n g s a n ini a d a l a h s o a l g a n g g u a n k e s a d a r a n y a n g p e r n a h
t i m b u l , n a m u n y a n g hilang lagi, u n t u k tidak t i m b u l kembali atau u n t u k
t i m b u l lagi s e c a r a e p i s o d i k . J a d i persoalan y a n g harus diselesaikan secara
anamnestik berkisar a n t a r a p e n e n t u a n b e n a r a t a u t i d a k n y a arti yang
t e r k a n d u n g d a l a m i s t i l a h 'pingsan' dan pengenalan penyakit yang men-
d a s a r 'pingsan' \tu.
D a l a m b a h a s a I n g g r i s d i k e n a l i s t i l a h 'faint' y a n g sering digunakan
u n t u k m e n y a t a k a n suatu kejadian y a n g kira-kira s a m a dengan apa y a n g
d a l a m b a h a s a I n d o n e s i a d i s e b u t 'pingsan'. D a l a m arti kata i t u , maka
d a l a m b i d a n g k e d o k t e r a n d i g u n a k a n i s t i l a h 'syncope'. Per d e f i n i s i 'syin-
c o p e ' i a i a h kehiiangan t o n u s postural y a n g terjadi secara tiba-tiba dengan
kesadaran yang terselubung untuk sementara, yang sembuh kembali
dalam w a k t u y a n g singkat t a n p a m e n i n g g a l k a n gejala sisa.
'Pingsan' da\am a r t i k a t a y a n g t e r s e b u t h a r u s d i b e d a k a n d e n g a n g e -
jala 'hilang kesadaran sejenak' yang episodik atau yang non-episodik.
Walaupun 'syncope' bangkit secara tiba-tiba, tetapi hampir selamanya
t e r d a p a t g e j a l a - g e j a l a p r o d r o m a l n y a , y a i t u p e r a s a a n 'badan tidak enak,
badan tidak karuan; kepala pusing; badan terasa enteng; wajah yang pu-
cat d a n t u b u h y a n g berkeringat dingin. Orang-orang y a n g merasakan ge-
jala-gejala t e r s e b u t m e n a h a n diri d e n g a n m e n g u a p , m e n a r i k n a f a s y a n g
dalam atau bernafas lega. Penglihatan menjadi kabur dan telinga berden-
gung. Pada saat itu kesadaran mulai terselubung dan fikiran mulai lemah,
s e h i n g g a t i d a k m e m p u n y a i d a y a u n t u k m e n a h a n lagi. Karena itu t o n u s
p o s t u r a l m e n u r u n d a n b a d a n j a t u h lunglai. D a l a m sikap b e r b a r i n g ke-
s a d a r a n sedikit pulih k e m b a l i . Pada u m u m n y a tidak terdapat luka-luka
karena t u b u h j a t u h lunglai itu, oleh karena masih ada ingatan sedikit yang
mencegah terlukanya tubuh.
168

Hilangnya kesadaran dalam keadaan 's//7Cope'adalah tidak mutlak.

Pendengaran masih dapat menangkap suara, tetapi terdengar seolah-
olah dari jauh sekali. M a t a melihat apa-apa secara samar. Adakalanya
kesadaran hilang sama sekali. Jika hilangnya kesadaran berlangsung
l e b i h d a r i 2 0 d e t i k k o n v u i s i d a p a t t i m b u l . K o n v u l s i ini b i a s a n y a tidak
keras, sehingga lebih t e p a t u n t u k dinamakan kejang otot setempat
{'muscular twitching'), y a n g d a p a t d i j u m p a i di w a j a h a t a u anggota
gerak.
Dalam keadaan kesadaran y a n g tidak hilang mutlak, biasanya t u b u h
tampak tenang bahkan tidak berkutik sama sekali. Tonus otot-otot
sfingter tidak hilang sehingga dalam keadaan 's//7cope'tidak pernah di-
jumpai inkontinensia urinae/alvi. Manifestasi tersebut di atas adalah
akibat kekurangan darah untuk otak secara menyeluruh karena tekanan
d a r a h s i s t e m i k m e n u r u n . H a l ini d a p a t d i u n g k a p k a n o l e h n a d i y a n g l e m a h
atau t i d a k d a p a t t e r a b a lagi, t e k a n a n s i s t e m i k sistolik k u r a n g dari 6 0 m m
Hg dan pernafasan yang lemah dan dangkal.
B e g i t u p a s i e n y a n g t e r k e n a 'syncope' berbaring, sikap t u b u h tegak
t i d a k lagi m e n g h a l a n g i m e n g a l i r k a n d a r a h ke o t a k , s e h i n g g a t e r d a p a t per-
baikan nadi, tekanan darah sistemik, pernafasan, kesadaran dan gerakan
v o l u n t a r . Pulih k e m b a l i f u n g s i s e l u r u h t u b u h adalah m u t l a k .
P a s c a 'syncope' tidak terdapat 'bingung atau Kacau pikiran', 'sakit
kepala' atau amnesia, yang biasanya dapat dijumpai pasca serangan epi-
leptik.
J e n i s - j e n i s 's//7cope' y a n g s e r i n g t e r j a d i a k a n d i u r a i k a n di b a w a h ini
supaya dapat dijadikan modal yang menghasilkan bunga dalam penyu-
sunan anamnesa kasus 'pingsan'.

'Sincope' vasovagal

Jenis 'pingsan' i n i s e r i n g t e r j a d i . D a l a m h a l ini p a s i e n y a n g ber-

s a n g k u t a n selalu m e n d a p a t n y a d a l a m sikap t e g a k (berdiri) d a n d a p a t d i -
h i n d a r k a n d e n g a n m e m b a r i n g k a n pasien. Sebagai gejala- gejala prodro-
m a l n y a d a p a t d i c a t a t w a j a h p u c a t , m u a l , p e r a s a a n t i d a k e n a k di epigas-
t r i u m , b e r k e r i n g a t b a n y a k m e n g u a p , b e r n a p a s c e p a t , b a d a n b e r a s a le-
m a h , bradikardia dan dilatasi kedua pupil.
Pasien berada dalam keadaan sinkope vasovagal hanya selama
puluhan detik saja. A k a n tetapi orang-orang awam yang menyaksi-
k a n n y a d a p a t m e m b e r i k a n k e t e r a n g a n b a h w a 'pingsannya lama juga'.
Hal ini d a p a t d i m e n g e r t i o l e h k a r e n a s e c a a f e n o m e n o l o g i k m e m a n g p a -
sien berbaring l a m a t a n p a berkutik atau berkomunikasi dengan sekeliling-
nya. Sikap itu adalah sesuai, oleh karena pasien yang m e n d a p a t sinkope
vasovagal biasanya sedang dalam keadaan emosional y a n g berat atau se-
dang menderita nyeri keras dan mengalami kecemasan yang hebat.
 169

Sinkope hipotensi artostatik

J e n i s s i n k o p e ini d i j u m p a i p a d a o r a n g - o r a n g y a n g m e m p u n y a i r e f l e k s
v a s o m o t o r i k y a n g tidak stabil. M e r e k a m e n d a p a t sinkope s e w a k t u berdiri
d e n g a n c e p a t dari sikap baring atau d u d u k . Repleks v a s o m o t o r i k yang
labil i t u d a p a t d i j u m p a i p a d a o r a n g - o r a n g d e n g a n usia lanjut a t a u y a n g
baru saja s e m b u h dari p e n y a k i t berat, d i m a n a m e r e k a harus lama istirahat
di t e m p a t t i d u r . J u g a k a r e n a p e n y a k i t refleks v a s o m o t o r i k bisa menjadi
lebih, misalnya karena polineuropatia diabetikum dan jenis polineuropatia
lainnya. Karena obat antihipertensi dapat timbul hipontensiortostatik
juga, tetapi jarang sampai menimbulkan sinkope.
J e n i s s i n k o p e h i p o t e n s i o r t o s t a t i k y a n g s e r i n g d i j u n i p a i tateh s i n k o p e
miksi, yang u m u m d i k a l a n g a n o r a n g - o r a n g y a n g -sudah • u a , "4erutanna
leiaki. Gafnbaran p e n y a k i t n y a adalah sebagai berikut. Dini pagi seorang
lelaki berusia 6 0 t a h u n b a n g u n dari t e m p a t t i d u r u n t u k k e n c i n g . Selesai
k e n c i n g ia j a t h p i n g s a n d a n m e n g i d a p l u k a . S i n k o p e m i k s i ni m u n g k i n
disebabkan oleh refleks vasomotorik yang berkaitan dengan pengosong-
an k a n d u n g k e m i h secara cepat.

Sinkope sinus karotis

Sinus karotis adalah pekat terhadap peregangan dan menimbulkan
refleks yang melambaikan denyutan jantung dan menurunkan tekanan
darah sistemik. T e r u t a m a pada orang-orang yang sudah t u a sinus karotis
dapat menjadi terlampau peka, sehingga mudah menurunkan tekanan
perfusi serebral d a n m e m b a n g k i t k a n sinkope. Kejadian tersebut dicetus-
kan oleh sikap berdiri d e n g a n peregangan sinus karotis pada waktu
kepada m e n o l a k ke salah satu s a m p i n g , atau karena penekanan pada si-
nus karotis s e w a k t u m e m e g a n g - m e g a n g leher s e w a k t u c u k u r j e n g g o t / k u -
mis ataupun karena sinus karotis tergesek oleh kerah yang terlalu ketat
m e n g i k a t leher.

Sinkope kardiologik
Sinkope kardiologik bangkit jika fungsi jantung tidak dapat men-
cukupi jatah darah untuk otak, terutama pada orang-orang dengan 'atrio-
ventricular block' \/a\iQ k o m p l i t d e n g a n nadi k u r a n g dari 4 0 / m e n i t (sin-
d r o m a A d a m s - S t o k e s - M o r g a g n i ) . Lesi-lesi di j a n t u n g y a n g m e n i m b u l k a n
aritimia yang dilengkapi dengan anemia dan hipotensi dapat disebut juga
sebagai kondisi dimana sinkope kardiologik m u d a h bangkit.
D a l a m hal itu h a m p i r s e m u a kejadian sinkope b e r s a n g k u t a n d e n g a n si-
kap t u b u h y a n g berdiri.

Sinkope penyakit serebrovaskular

S i n k o p e sering t i m b u l p a d a insufisiensi arteri basilaris atau karena
p e n y a k i t arterial oklusif seperti oklusi arteria vertebralis d a n arteria sub-
k l a v i a . S i n k o p e ini s e r i n g d i n a m a k a n ' d r o p a t t a c k s ' . K a r e n a a d a n y a p e -
170

n y u m b a t a n tersebut, sirkulasi darah u n t u k batang otak sangat berkurang

p a d a w a k t u k e r j a b e r t e n a g a . K e a d a a n ini d i k e n a l s e b a g a i ' vertebral steal
syndrome' atau 'subclavian steal syndrome'.
J u g a arteriosklerosis dengan spondilosis servikalis dapat mendasari
s i n k o p e . D a l a m h a l ini j a t a h d a r a h u n t u k o t a k d i k u r a n g i k a r e n a p e n e k u k a n
a t a u p e n e k a n a n 'plaque sclerotique' di d i n d i n g arteria v e r t e b r a l i s , p a d a
w a k t u leher d i g e r k k a n , o l e h o s t e o f i t y a n g m e n o n j o l ke f o r a m e n interver-
t e b r a l e . S i n k o p e y a n g b a n g k i t m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i e p i s o d i k , t e t a p i ar-
teriosklerosis dalam kombinasi dengan spondilosis servikalis senantiasa
m e n i m b u l k a n s u a t u s i n d r o m a s e t i a p kali k e p a l a m e n o l e h kesalah satu
s i s i . A d a p u n s i n d r o m a i t u t e r d i r i dari n y e r i di k u d u k , m u a l , m u n t a h , s k o -
t o m a dan vertigo.

Sinkope hiterik
Sinkope histerik sering dijumpai dan biasanya dalam suasana dan
keadaan yang serba dramatis. W a j a h yang pucat, badan yang jatuh lun-
glai d a n k e m u d i a n b e r b a r i n g di lantai d a n s a m a sekali t i d a k b e r k u t i k t i d a k
dijumpai pada pasien dengan sinkope histerik, melainkan suatu adegan
yang menarik perhatian. Misalnya, dengan teriakan seorang wanita men-
j a t u h k a n d i r i d i a t s s o f a , k e m u d i a m e r o s o t k a n d i r i n y a s e h i n g g a ia b e r b a -
ring t e l e n t a n g di l a n t a i . K e d u a m a t a n y a d i t u t u p , t e t a p i m u l u t n y a diju-
ngur- jungur sambil mengeluarkan suara yang tidak dapat dimengerti.
Pada u m u m n y a seorang histerik sudah dikenal oleh orang-orang di-
lingkungannya dan tidak jarang orahg a w a m pun mengenal kesandi-
waraan serangan 'pingsan'nya. Bilamana nadi dan tekanan darah, ter-
nyatalah b a h w a s e m u a itu dalam batas-batas normal
S e r a n g a n - s e r a n g a n s i n k o p e histerik m e m p e r l i h a t k a n ciri-ciri sebagai
berikut:
(a) S e t i a p kali m e n d a p a t s i n k o p e , pasien t i d a k p e r n a h s e n d i r i a n , se-
lalu kalau ada orang, terutama yang terlibat dalam konflik
emosionalnya.
(b) Setiap sinkope berlangsung lama sekali.
(c) T i d a k m e m p e r l i h a t k a n c i r i - c i r i k e o r g a n i k a n k e a d a a n 'shock' de-
n g a n w a j a h p u c a t , b a d a n berkeringat dingin, nadi l e m a h dan
tekanan darah sistemik rendah.
(d) M a t a pasien ditutup, tetapi kelopak masih bergerak-gerak seba-
gaimana tampak pada kelopak mata seorang yang pura-pura
tidur. Dan jika dokter m e m b u k a kelopak m a t a n y a untuk pemerik-
saan penderita menahannya.
(e) S e w a k t u d a l a m k e a d a a n 'pingsan' pasien dapat berbuat sesuatu
yang aneh, misalnya menjungur-jungurkan bibirnya, mengge-
leng-gelengkan kepala, m e n g a c u n g k a n jari, m e m b a n t i n g - b a n t i n g
kaki dan sebagainya.
 171

KEPUSTAKAAN

A d a m s , R.D. d a n Victor, M.
Faintness and S y n c o p e . Di: Principles of Neurology, 231-240,
M c G r a w Hill B o o k C o . N e w Y o r k , S t . L o u i s , d . l . l . 1 9 7 7 .

A d a m s , R.D. d a n V i c t o r , M.
Hysteria (Hysterical neurosis; Corversion reaction). Di: Principles
of Neurology, 995-1001, McGraw Hill B o o k Co. N e w York,
St. Louis, d a n Iain-Iain, 1 9 7 7 .

Donaldson, J.O.
Eclampsia and other Cause of Peripartum Convulsion. Di: Neurol-
o g y of Pregnancy, 2 1 1 - 2 3 4 . W . B . Saunders Co. Philadelphia.
London. Toronto, 1978.

Plum, F dan Posner, J.B.

Diagnosis of Stupor and Coma. Blackwell Scientific Publ. Ox-
fors, 1966.

Teasdale, G., dkk

Assessment of Coma and Impaired Consciousness. Lancet
7872:81-83, 1974.
 B A B XII

PEMERIKSAAN NERVUS OLFAKTORIUS.

Anatomi nervus olfaktorius yang mempunyai arti klinis iaIah sebagai

berikut. Sel-sel nervus olfaktorius terletak di m u k o s a rongga hidung
t e r a t a s . P a d a setiap sisi juluran-juluran s e n t r a i n y a t e r g a b u n g d a l a m kira-kira
2 0 berkas. Berkas-berkas serabut saraf inilah yang sebenarnya merupa-
kan nervus olfaktorik. Berkas-berkas tersebut m e n e m b u s lamina kribri-
f o r m OS e t m o i d a l i s d a n s e r a b u t s a r a f n y a b e r s i n a p s d i n e u r o n - n e u r o n b u l -
b u s olfatorius. N e u r o n - n e u r o n s ini terdiri dari 2 lapis jenis. Y a n g dinama-
kan sel mitral mungkin menghantarkan impuls olfaktorik yang menelurkan
kesadaran akan bau-bauan. Sedangkan sel lainnya yang dikenal sebagai
sel berjambul m u n g k i n m e n g h a n t a r k a n impuls olfatorik y a n g akan disam-
paikan kepada pusat-pusat di hipotalamus yang memungkinkan terjadi-
nya refleks olfatorik-kinetik, seperti bersalivasi sebagai reaksi reflektorik
terhadap suatu jenis bau. Juluran sentral mitral berakhir di korteks lobus
piriformis d a n inti a m i g d a l a . Disitu kesadaran akan bau-bauan ditelurkan
sebagai hasil kedatangan impuls olfaktorik. Juluran-juluran sel mitral d a n
berjambul i t um e n y u s u n s u a t u b e r k a s y a n g d i k e n a l s e b a g a i t r a k t u s olfak-
torik (gambar 11).

Gambar II
Susunan olfaktorik

S e m u a impuls aferen dihantarkan k ekorteks serebri melalui talamus,

kecuali penghantaran impuls olfaktorik berjalan dari alat reseptor langsung

185
186

ke konteks lobus pirriformls. M a k a susunan olfaktorik dinamakan juga

susunan aferen yang 'thalamic independdent'.
Bau-bauan dapat dibagi dalam beberapa modalitas dan setiap m o -
dalitas m e m p u n y a i unsur olfaktorik mutlak dan unsur olfaktorik iritatif.
B a u - b a u a n y a n g m e m p u n y a i u n s u r o l f a k t o r i k iritatif m e n i m b u l k a n refleks
olfaktori-kinetik disamping kesadaran akan suatu modalitas bau. Alkohol,
amonia dan formalin merupakan perangsang olfaktorik yang m e m p u n y a i
sifat iritatif. Dengan terciumnya bau- bauan tersebut ekspresi wajah
berubah d a n reaksi ini lebih m e n c e r m i n k a n fungsi sel berjambul daripada
sel mitral.
Mentol d a nk a m f e r merangsang ujung-ujung serabut nervus trige-
minus yang berada di seluruh m u k o s a rongga hidung. Hasil perangsang-
an i t uiaIah perasa 'adem', sejuk atau dingin. Dengan menggunakan
mentol d a nkamfer sebagai perangsang penghiduan m u d a h didapat
tanggapan yang salah, karena saraf trigeminus ikut terangsang juga.
M a k a oleh karena itu, daya penghiduan harus diperiksa dengan perang-
s a n g a n olfaktorik y a n g non-iritatif, m i s a l n y a panili, kopi, t e m b a k a u atau
jeruk.

Persiapan
Yakinlah terlebih dahulu bahwa jalan lintasan pernafasan melalui
hidung adalah baik. Bila terdapat p e n y u m b a t a n , m i n y a k eterik atau aro-
matik tidak bisa berkontak dengan m u k o s a rongga hidung paling atas, se-
hingga tidak tercium baunya. A k a n tetapi halinitidak berarti b a h w a
nervus olfaktorik tidak berfungsi, melainkan tidak terangsang.
Kemudian periksa terlebih dahulu mukosa rongga hidung. Bilamana
terdapat atrofia, m a k a hilangnya daya p e n c i u m a n b u k a n y a berarti b a h w a
nervus olfaktorik tidak berfungsi, melainkan alat reseptor bau-bauan
sudah m u s n a h atau atrofik sehingga tidak berfungsi lagi.

Pemeriksaan
Pasien harus diberitahu terlebih dahulu b a h w a daya penciumannya
hendak diperiksa. ladiminta untuk identifikasi apa yang tercium olehnya

Pemeiksaan
Gambar
daya
12
penghidu
I
 187

bila s u a t u botol d i t e m p a t k a n dekat lubang hidungnya (gambar 12). Se-

cara berturut-turut botol yang berisi b u b u k kopi, panili, t e m b a k a u d a n
kulit jeruk d i t e m p a t k a n dekat lubang hidung kanan. D a n setelah identifi-
kasi telah dilaksanakan, tindakan pemeriksaan tersebut dikerjakan ter-
hadap belahan hidung kiri. T e r c i u m n y a b a u - b a u a n secara tepat berarti
b a h w a f u n g s i s u s u n a n o l f a k t o r i k k e d u a sisi a d a l a h baik.

Kllnik g a n g g u a n d a y a p e n g h i d u a n
H i l a n g n y a d a y a p e n g h i d u a n d i n a m a k a n anosmia. Bila d a y a ini kurang
t a j a m , m a k a d i g u n a k a n i s t i l a h hiposmia. Daya penghiduan yang terlambat
peka dinamakan hiperosmia. Bilamana tercium b a uy a n g tidak sesuai,
misalnya minyak kayu putih tercium sebagai bau bawang goreng, maka
gangguan penghiduan i n i d i n a m a k a n parosmia. Jika parosmia dicirikan
oleh modalitas olfaktorik yang tidak menyenangkan atau yang m e m u a k -
k a n seperti 'bacin', 'pesing' d a n s e b a g a i n y a , m a k a d i g u n a k a n istilah lain
yaitu l<al(osmia. Baik dalam h a l parosmia maupun kakosmia, adanya
perangsangan olfaktorik merupakan suatu kenyataan, hanya pengenalan-
nya saja tidak sesuai. Tetapi bilamana tercium suatu modalitas olfaktorik
tanpa adanya perangsangan, maka kesadaran akan suatu jenis b a u itu
a d a l a h s u a t u h a l u s i n a s i , y a i t u halusinasi olfal(toril<.

Anosmia d a p a t dijumpai pada orang yang telah mengidap trauma

kapitis d i m a n a berkas-berkas nervus olfaktorius terpotong oleh os kribri-
form atau fraktur os etmoidalis atau juga terendam darah akibat perdara-
han d i f o s a s e r e b r i anterior.Komplikasimeningitis dapat berupa anosmia.
Meningitis tersebut dapat bersifat sifilitik a t a u viral. D a l a m hal ini sera-
but-serabut n e r v u s olfaktorius atau serabut sel mitral bulbus olfaktorius
terjerat oleh perlekatan-perlekatan yang timbul akibat meningitis.
Penekanan pada bulbus olfaktorius atau traktus olfaktorius dapat dise-
babkan meningioma di sekitar krista sfenoidalis, glioma lobus frontalis
atau tumorparaselar. M e n i n g i o m a disekitar krista sfenoidalis menimbul-
k a n s i n d r o m a y a n g terdiri dari a n o s m i a , papiledema atau atrofia nervus
optikus d a n e k s o f t a l m u s ipsilateral. Jika m e n i n g i o m a n y a terletak di parit
olfaktorik atau di lamina kribriform, maka anosmia yang timbul bersifat
unilateral yang kemudian akan menjadi bilateral d a n bergandengan de-
ngan papiledema atau atrofia nervus optikus ipsilateral. T u m o r di lobus
frontalis dapat juga m e n i m b u l k a n a n o s m i a unilateral atau bilateral dengan
sindrroma Foster Kennedy, yang berarti atrofia nervus optikus ipsilateral
dengan papiledema kontralateral.

Sebagai keganjilan dapat dijumpai anosmia kongenital dan anosmia

p a d a albinismus. A n o s m i a akibat kerusakan pada reseptor olfaktorik da-
pat terjadi karena perangsangan yang berlebihan o l e h cocaine dan am-
phetamine sulphate. Hiposmia y a n g mantap dijumpai pada orang-orang
yang sudah berusia lanjut atau orang t u a sedang tapi dengan arte-
188

riosklerosis. H i p o s m i a s e m e n t a r a adalah manifestasi rinitis, t e r u t a m a rin-

itis vasomotorik.
Hiperosmia, p a r o s m i a d a n kakosmia biasanya merupakan manifes-
t a s i konversi histerik. Anosmia dengan anestesia mukosa rongga hidung
adalah kombinasi m a n t a p yang bersifat histerik. A k a n tetapi parasmia dan
kakosmia yang bersifat sementara, sering juga menjadi keluhan orang
yang telah mengidap trauma kapitis.
H a l u s i a n a s i olfaktorik m e r u p a k a n manifestasi psikosis d a n sering
j u g a d i t e m u k a n p a d a p a s i e n d e n g a n lesi o r g a n i k d i u n k u s . D a l a m hal yang
tersebut terakhir, halusinasi olfaktorik i t um e r u p a k a n gejala-bagian sin-
droma epileptik yang dikenal sebagai 'uncinate fit'. Serangan epieptik
tersebut iaIah sebagai berikut. Halusinasi olfaktorik timbul sebagai aura
dan sifatnya hampir selamanya kakosmia, oleh karena yang tercium
adalah s e m a c a m bau bangkai, bau terasi, bau s a m p a h busuk dan seba-
gainya. Halusinasi tersebut dapat disertai juga oleh halusinasi gustatorik,
dimana dikecap sesuatu bagaikan logam. Dalam keadaan berhalusinasi
itu m u l u t mengecap-ng'ecap dan cuping hidung mengembang atau pasien
mengunyah-ngunyah. Halusinasi olfaktorik d a ngustatorik yang timbul
sebagai aura ini, berlangsung beberapa detik sampai menit untuk k e -
mudian disusul oleh kejang tonik- klonik u m u m dengan hilangnya k e -
sadaran.

KEPUSTAKAAN

DeJong, R.N.
T h e O l f a c t o r y N e r v e . D i : The Neurologic Examination, 102-108.
Piman Med. Publ.Co.Ltd.London, 1967.
Edwards, D.H.
Disorders o f T a s t e a n dSmell. D'r.Neurologiy of Ear, Nose and
Throat Diseases, 2 0 5 - 2 1 5.Butterworths & Co. (Publishers) Ltd.
London, 1 0 7 3 .
 B A B XIII

PEMERIKSAAN NERVUS OPTIKUS

Yang dinamakan nervus optikus adalah juluran-juluran sentral sel bi-

polar dis t r a t u m o p t i k u m retinae. Neuron-neuron tersebut menghantarkan
impuls visual dari retina k ekorpus g e n i k u l a t u m lateral d a n kolikulus supe-
rior. Impuls visual yang tiba di korpus genikulatum lateral dikirim k e
korteks visual untuk disadarkan sebagai suatu penglihatan. Impuls visual
yang disampaikan k ekolikulus superior adalah impuls untuk mengurus re-
fleks optokinetik.
Reseptor rangsang visual iaIah batang d a nkerucut yang berada di
lapisan retina terdalam. B a t a n g y a n g j u m l a h n y a jauh lebih besar daripada
kerucut tersebar di seluruh retina, tetapi daerah makula tidak mengan-
d u n g n y a . B a t a n g m e r u p a k a n reseptor impuls visual p a d a p e n e r a n g a n (ilu-
minasi) yang berintensitas rendah d a ntidak peka terhadap rangsang
warna. Sebaliknya, kerucut merupakan reseptor rangsang visual pada ilu-
minasi terang benderang, peka terhadap w a r n a d a n mencerap rangsang
visual secara terperinci. T e m p a t kerucut terutama di retina iaIah di
makula, w a l a u p u n di seluruh retina terdapat juga kerucut dalam jumlah
yang kecil.
Batang d a n kerucut menangkap rangsang visual. Impuls yang bang-
kit disalurkan k e s e lbipolar di stratum molekularis ekternus. Pada h a -
kekatnya juluran batang d a nkerucut yang bersinap dengan neuron di
stratum molekularis eksternus itu yang sebenarnya harus dinamakan
nervus optikus. D a n serabut-serabut yang sekarang dikenal sebagai
neuron optikus merupakan neuron ketiga dalam susunan visual. Neuron-
n e u r o n k e d u a n y a iaIah s e lbipolar d i s t r a t u m m o l e k u l a r i s e k s t e r n u s i t u .
Neuron inim e n y a m p a i k a n impuls k e s e lbipolar di s t r a t u m gangliosum
dan juluran sentrainya inilah d i n a m a k a n nervus opthcus (gambar 13).

Stratum optikum
Stratum gangliosum
Stratum molekularis int.
Stratum n u k l e a r i s int.
Stratum molekularis ekst
Stratum n u k l e a r i s ekst.

Lapisan dengan batang

dan kerucut
Epileliumyang berpigmen Gambar 13

189
 S e r a b u t - s e r a b u t n e r v u s o p t i k u s k a n a n d a n kiri berjalan s e c a r a s i n a m -
b u n g dari retina s a m p a i k ekorpus g e n i k u l a t u m laterale d a n kolikulus s u -
perior. Tetapi di pertengahan p e r j a l a n a n i t us e r a b u t - s e r a b u t nervus op-
tikus k e d u a sisi b e r g a b u n g menjadi suatu bangunan yang dinamakan khi-
a s m a u n t u k k e m u d i a n b e r p i s a h lagi d a n m e n j a d i d u a b e r k a s k e m b a l i yang
d i n a m a k a n t r a k t u s o p t i k u s . D a l a m m e n y u s u n g a b u n g a n d it e n g a h perjala-
nan i t uterjadi perubahan strukturak, sehingga berdasarkan perbedaan
struktur makrokopik dan mikrokopik harus diadakan diferensiasi dalam
nervus, khiasma dan traktus optikus (gambar 14).

P a n j a n g nervus optikus terhitung dari pusat papil nervus optikus

s a m p a i k h i a s m a adalah 5 0m m , kira-kira 0 . 7 m m terletak intra-okular, 3 3
m m berjalan didalam ruang orbitan, 6 m m berada didalam kanalis optikus
d a n 1 0 m mb b e r j a l a n d i d a l a m r u a n g i n t r a k r a n i a l . S e r a b u t - s e r a b u t nervus
optikus yang intra- okular adalah tidak berselubung mielin, baru setelah
meninggalkan bola mata serabut-serabut itu berselubung mielin dan seka-
ligus dilengkapi d e n g a n jaringan arakhnoidea.

Khiasma optikus berbentuk lonjong dan gepeng. Dalam penggabun-

g a n n e r v u s o p t i k u s k a n a n d a n kiri i t u 2 j u t a s e r a b u t t e r k u m p u l d a l a m khi-
a s m a optikum. Kira-kira 5 3 % daripada serabut- serabut tersebut menyi-
lang garis tengah d a n y a n g 4 7 % sisanya tidak menyilang. Serabut-ser-
abut yang berasal dari retina belahan nasal m e n y i l a n g d a n dari belahan
temporal tidak menyilang.

Pola serabut yang terdapat di nervus optikus, khiasma optikum dan

traktus optikus menunjukkan perbedaan secara sinambung. Untuk m e n -
dapat suatu pandangan m e n g e n a i pola serabut yang berubah seiring per-
jalanan mereka, m a k a dapat diambil pola asal diretina, kemudian pola se-
rabut nervus optikus tepat sebelum bergabung untuk m e m b a n g u n khi-
asma, selanjutnya pola serabut traktus optikus pada bagian proksimalnya
dan akhirnya pola serabut traktus optikus pada w a k t u memasuki korpus
genikulatum laterale. Pada gambar 1 4pola-pola itu diperlihatkan.

Pola serabut nervus optikus tepat pada w a k t u m e m b a n g u n nervus

optikus adalah kira-kira sama d a nsebangun dengan pola retinalnya.
Tetapi karena terjadi penyilangan serabut retinal belahan nasal di dalam
khiasma, m a k a p o l a traktus optikus menunjukkan perubahan yang m e -
nyolok. Tepat setelah traktus optikus meninggalkan khiasma optikum
pola serabutnya adalah sebagai berikut. K w a d r a n v e n t r a n y a terdiri dari
retina k w a d r a n a r a s A7asa/kontralateral. Kwadran lateralnya mengan-
d u n g s e r a b u t - s e r a b u t y a n g b e r a s a l d a r i r e t i n a k w a d r a n bawah temporal
ipsilateral. D a n k w a d r a n a t a s n y a terdiri dari serabut-serabut y a n g berasal
dari retina kwadran atas teporal ipsilateral. Serabut-serabut makular
 Gambar 14.
Lintasan visual
(menurut C. W. Rucker)
 Gambar 15
Fundus normal
(menurut W.H.Wilmer)
 Gambar 16
Papiledema
(menurut W.H.Wilmer)
194

Gambar 17
Neuroretinitis optika atau papilitis
berikut radang strawtu optikum
(menurut W.H.Wilmer)
 195

Gambar 18
Astrofi papil primer
(menurut WMWilmer)
 Gambar 19
Pendarahan retinal
(mentirut W.H.Wilmer)
 Gambar 20
Retinopatia leukemia
(menurut W.H.Wilmer)
 Gambar 21
Retinopatia arterio sklerotika
(menurut W.H.Wilmer)
 199

Gambar 22
Khoroidoretinistis
(menurut W.H.Wilmer)
 Gambar 23
Retinopatia albuminurik
(menurut W.H. Wilmer)
 201
m e n d u d u k i bagian pusat k w a d r a n retina sedaerahnya nnasing-masing.
Tetapi lebih dekat pada korpus g e n i k u a t u m latrle, pola serabut makular
di d a l a m t r a k t u s o p t i k u s berubah sebagai berikut. Bagian dorsolateral
t r a k t u s o p t i k u s m e n g a n d u n g serabut makular. Serabut y a n g berasal dari
makula belahan retina atas ( k w a d r a n atas nasal retina kontralateral dan
k w a d r a n a t a s t e m p o r a l r e t i n a ipsilateral) b e r k u m p u l di b a g i a n d o r s a l n y a
dan serabut makular y a n g berasal dari belahan retina b a w a h (kwadran
b a w a h nasal retina kontralateral dan k w a d r a n b a w a h t e m p o r a l retina ipsi-
lateral) b e r k u m p u l di b a g i a n v e n t r a l n y a . Bagian d o r s o - m e d i a l t r a k t u s op-
tikus pada tingkat tersebut mengandung serabut-serabut yang berasal
dari retina belahan atas ( k w a d r a n atas nasal retina kontralateral dan
k w a d r a n atas temporal retina ipsilateral). Bagian b a w a h traktus opti-
kus p a d a t i n g k a t itu m e n g a n d u n g s e r a b u t - s e r a b u t y a n g berasal dari bela-
han retina b a w a h ( k w a d r a n b a w a h nasal retina kontralateral dan k w a d r a n
b a w a h t e m p o r a l retina ipsilateral).

S e r a b u t - s e r a b u t t r a k t u s o p t i k u s y a n g t e r a k h i r di k o r p u s g e n i k u l a t u m
l a t e r a i e m e m p e r l i h a t k a n p e n a t a a n s e b a g a i b e r i k u t . Di l a p i s a n b a w a h sisi
lateral berakhir s e r a b u t retinal perifer dari retina belahan b a w a h (yaitu
k w a d r a n b a w a h nasal retina kontralateral dan k w a d r a n b a w a h temporal
r e t i n a i p s i l a t e r a l ) . Di l a p i s a n b a w a h sisi m e d i a l b e r a k h i r s e r a b u t - s e r a b u t
retinal perifer y a n g berasal dari retina belahan atas (yaitu k w a d r a n atas
nasal retina kontralateral d a n k w a d r a n atas t e m p o r a l retina ipsilateral).
lapisan dorsal k o r p u s g e n i k u l a t u m lateraie d a p a t dibagi d a l a m bagian m e -
dial d a n lateral. Dibagian lateral itu berakhir serabut-serabut m a k u l a r y a n g
berasal dari m a k u l a belahan b a w a h d a n dibagian m e d i a l n y a berakhir sera-
b u t - s e r a b u t m a k u l a r dari m a k u l a belahan atas.

Neuron-neuron k o r p u s g e n i k u l a t u m lateraie digiatkan oleh impuls

y a n g d i h a n t a r k a n o l e h s e r a b u t - s e r a b u t t r a t u s o p t i k u s d a n hasil p e r a n g -
s a n g a n itu iaiah p o t e n s i a l aksi y a n g d i p a n c a r k a n ke k o r t e k s kalkarina m e -
lalui j u l u r a n k o r t i f u g a l n e u r o n korpus genikulatum lateraie masing-ma-
sing. Juluran-juluran tersebut dinamakan traktus genikulo-kalkaarina.
Oleh karena serabut-serabut tersebut tidak menyusun suatu berkas,
melainkan mengembang, maka j u l u k a n y a n g lebih t e p a t iaIah radiasio
optika.
P r o y e k s i i m p u l s visual ke k o r t e k s kalkarina m e n u n j u k k a n penataan
y a n g k h a s , s e h i n g g a m a n i f e s t a s i lesi di radiasiao o p t i k a a t a u di k o r t e k s
kalkarina m e m p u n y a i arti l o k a l i s a t o r i k , s e b a g a i m a n a h a l n y a d e n g a n lesi
di k h i a s m a o p t i k u m d a n t r a k t u s o p t i k u s . A d a p u n p e n a t a a n t e r s e b u t iaIah
sebagai berikut. S e m u a impuls visual y a n g berasal dari daerah makula
d i p r o y e k s i k a n di b a g i a n o k s i p i t a l girus kalkarina. Y a n g berasal dari m a k u l a
belahan atas ( k w a d r a n atas nasal m a k u l a kontralateral dan k w a d r a n atas
t e m p o r a l m a k u l a ipsilateral) d i p a n c a r k a n p a d a girus kalkarina di atas sul-
kus d a n y a n g berasal dari m a k u l a belahan b a w a h ( k w a d r a n b a w a h nasal
202 V '

m a k u l a kontralateral d a n k w a d r a n b a w a h t e m p o r a l m a k u l a Ipsilateral) di-

p r o y e k s i k a n k e g i r u s k a l k a r i n a di b a w a h s u l k u s k a l k a r i n a . S e m u a i m p u l s
visual dari retina bagian tepi b e r p r o y e k s i p a d a bagian anterior girus kal-
karina d e n g a n p e n a t a a n b a h w a impuls y a n g berasal dari belahan retina
b a w a h b e r p r o y e k s i di g i r u s k a l k a r i n a di b a h w a s u l k u s k a l k a r i n a d a n y a n g
b e r a s a l d a r i r e t i n a b e l a h a n a t a s b e r p r o y e k s i di g i r u s k a l k a r i n a di a t a s
sulkus kalkarina (gambar 24).

Medial

Gambar 24
Proyeksi impuls visual di
girus kalkarina

Pemeriksaan terhadap nervus optikus dapat diperinci sebagai

berikut.
(1) Pemeriksaan daya penglihatan.
(2) Pemeriksaan pengenalan warna.
(3) Pemeriksaan m e d a n (lapangan) penglihatan
(4) Pemeriksaan fundus (funduskopi).

PEMERIKSAAN DAYA PENGLIHATAN

Persiapan
Ruangan harus mempunyai penerangan yang baik. Yakinkan ter-
lebih dahulu bahwa tidak ada katarak, j a r i n g a n p a r u t di k o r n e a a t a u
nebula, iritis, uveitis, g l a u k o m a atau korpus alienum. A w a s j a n g a n me-
lakukan pemeriksaan daya penglihatan pada mata buatani Tanyakan apa
pasien buta huruf atau tidak. Pemeriksaan daya penglihatan (visus)
harus dilakukan pada m a t a masing-masing secara bergiliran. Pemerik-
s a a n v i s u s ini m e r u p a k a n p e m e r i k s a a n k a s a r y a n g t i d a k b e r t u j u a n untuk
m e n e n t u k a n lensa kaca m a t a u n t u k koreksi kelainan refraksi.
 203
Dudukkan pasien di kursi atau diatas t e m p a t tidur periksa. G a n -
tungkan k a r t u Snellen (gambar 25) setinggi kedudukan mata pasien,
pada jarak 6 m e t e r dari pasien. Karena jarak t e m b o k kamar periksa jarang
s e l e b a r 6 m e t e r , m a k a b i a s a n y a k a r t u Snellen digantung pada tembok
yang dibelakangi pasien d a n pasien diminta untuk membaca kartu
Snellen di c e r m i n y a n g d i g a n t u n g ditembok yang dihadapi pasien sejauh
3 meter.

6/9-67% O F L C T G
M-100V. 5/6-«3%
s/5-120% KPHTVBBDrMKO 5/5-100%
6 / 3 - 200% v.vAe«<>i.il>B* S/3-167%

Gambar 25

Pemeriksaan
Mata kiri pasien d i t u t u p i d e n g a n t a n g a n sendiri d a n visus mata
kanan diperiksa. Dengan mata kananya, pasien disuruh membaca
huruf-huruf barisan atas, kedua, ketiga dan seterusnya yang tercantum
p a d a k a r t u Snellen ( g a m b a r 2 5 ) . K a r t u Snellen yang tersedia di Indonesia
m e m p u n y a i c a t a t a n d i s a m p i n g k i r i d a n k a n a n . C a t a t a n d i s a m p i n g kiri
m e n u n j u k pada visus y a n g diperiksa u n t u k jarak 6 meter d a n y a n g di
samping kanan menunjuk pada visus yang diperiksa untuk jarak 5 meter.
Pada tiap baris d i c a n t u m k a n visus y a n g sesuai dengan barisan huruf itu.
M a k a d e n g a n k a r t u Snellen y a n g t e r s e d i a di s i n i , p e n e n t u a n v i s u s s e c a r a
kasar m u d a h dilaksanakan. Jika pasien dengan m a t a kanannya hanya da-
pat m e m b a c a huruf-huruf barisan ketiga saja, m a k a visus m a t a kanan
adalah 6 / 2 0 a t a u 3 0 % , jika pasien diperiksa u n t u k jarak 6 m e t e r . Selesai
visus mata kanan diperiksa, pasien diminta untuk menutupi mata kanan-
n y a dan visus m a t a kirinya m e n d a p a t giliran u n t u k diperiksa.
D a y a p e n g l i h a t a n y a n g t e r g a n g g u d a p a t d i s e b a b k a n o l e h lesi p a d a
nervus optikus atau oleh karena adanya kelainan di k o r n e a (nebula, ja-
r i n g a n p a r u t ) , lensa ( k a t a r a k , a n o m a l i r e f r a k s i ) , k o r p u s v i t r e u m atau per-
d a r a h a n di r e t i n a d a n s e b a g a i n y a . V i s u s y a n g t e r g a n g g u o l e h k a r e n a ke-
lainan pada unsur sarafi termasuk kelainan oftalmo-neurologik yang
perlu dibahas dalam rangka pemeriksaan neurologik. N a m u n demikian
kelainan-kelainan non-sarafi yang m e n g a n g g u visus harus diketahui juga
untuk penilaian secara integral.
Seorang miop yang menyatakan b a h w a visusnya menurun sehingga
ia t i d a k d a p a t m e l i h a t lagi w a l a u p u n m e n g g u n a k a n k a c a m a t a , h a r u s d i -
periksa visusnya dengan memakai kaca m a t a .
Bila v i s u s m e n u r u n s a m p a i 1/10 ( 6 / 6 0 ) , jadi pada jarak 6 meter
pasien tidak bisa m e m b a c a huruf-huruf barisan pertama kartu Snellen,
m a k a v i s u s h e n d a k n y a d i p e r i k s a d e n g a n m e n g a c u n g k a n jari-jari sebagai
r a n g s a n g p e n g l i h a t a n . Pasien d i m i n t a u n t u k m e m b e r i t a h u k a n berapa jari
dokter yang diperlihatkan kepadanya. Jika sejauh 6 meter tidak dapat
dilihat, jarak itu diperpendek sampai dapat dilihat. Dengan visus normal,
jari d a p a t dilihat s e j a u h 6 0 m e t e r . M a k a dari itu bila jari d a p a t dilihat o l e h
pasien p a d a jarak 3 m e t e r , m a k a v i s u s n y a iaIah 3 / 6 0 a t a u 1/20.
Bilamana pasien pada jarak 1 m e t e r p u n masih b e l u m mengenali be-
rapa jari y a n g d i p e r l i h a t k a n kepadanya, maka sebagai rangsang peng-
lihatan u n t u k m e n e n t u k a n visus digunakan tangan dapat dikenal pada
j a r a k 3 0 0 m e t e r . J i k a p a s i e n d a p a t m e n e n t u k a n arah g e r a k a n t a n g a n si
p e m e r i k s a p a d a j a r a k 4 m e t e r , m a k a v i s u s n y a iaIah 4 / 3 0 0 .
V i s u s p a r a b u t a h u r u f d i p e r i k s a d e n g a n k a r t u Snellen khusus yang
memperlihatkan gambar seperti huruf E sebagai ukuran dan dalam
posisi t e r b a l i k , t e l e n g k u p , t e l e n t a n g d a n posisi E biasa. U n t u k tiap baris
pasien harus m e m b e r i t a h u k a n posisi huruf E itu dengan menggunakan
tiga jari y a n g diluruskannya sebagai petunjuk arah ekstremitas huruf E
itu.

(2) P E M E R I K S A A N P E N G E N A L A N WARNA
Test untuk pengenalan w a r n a dapat dilakukan dengan mengguna-
k a n k a r t u t e s t Ishihara dan Stiling atau dengan potongan benang wol
 205
berbagai w a r n a . Pasien disuruh mennbaca angka berwarna yang tercan-
t u m d i k a r t u Stiling atau Ishihara atau mengambil w o l berwarna sesuai
dengan perintah.

(3) P E M E R I K S A A N M E D A N ( L A P A N G A N ) PENGLIHATAN
M e d a n penglihatan (kampus) m e r u p a k a n bates penglihatan perifer.
M e d a n t e r s e b u t adalah ruang d i m a n a sesuatu masih dapat dilihat oleh
m a t a y a n g p a n d a n g a n n y a di t a t a p k a n s e c a r a m e n e t a p p a d a s a t u t i t i k .
Kalau kita m e n a t a p k a n pandangan salah satu m a t a pada suatu benda,
m a k a g a m b a r a n n y a d a p a t dicerap oleh m a k u l a d e n g a n jelas d a n t a j a m .
Penglihatan y a n g dicerap oleh m a k u l a itu dikenal sebagai penglihatan
sentral. N a m u n d e m i k i a n , secara serentak bagian retina diluar daerah
makula dapat mecerap juga gambaran tersebut, meskipun kurang tajam
dan kurang berwarna. Penglihatan dengan p e r a n t a r a a n r e t i n a di luar
makula dikenal sebagai penglihatan perifer. Syahdan, pemeriksaan
m e d a n penglihatan adalah pemeriksaan terhadap batas-batas' penglihat-
an perifer.
Pemeriksaan medan penglihatan dapat menghasilkan informasi yang
m e n g u n g k a p k a n lesi di s e l u r u h s u s u n a n o p t i k u s , m u l a i dari n e r v u s o p -
tikus, k h i a s m a , t r a k t u s optikus, traktus genikulo- kalkarina pada tingkat
l o b u s t e m p o r a l , parietal d a n o k s i p i t a l . Di s a m p i n g itu p e m e r i k s a a n ini d a -
pat m e n y u m b a n g k a n data dalam penilaian visus, daya pengenalan w a r n a
dan penilaian gambaran papiledema pada tahap dini. Nanti dalam hubung-
annya dengan manifestasi klinis (halaman 2 1 5 ) hal-hal t e r s e b u t akan
dibahas secara mendalam.
M e d a n penglihatan yang normal m e m p u n y a i konfigurasi t e r t e n t u , se-
bagaimana dipertunjukkan oleh gambar 2 6 .

Gambar 26
Medan penglihatan normal
206
Persiapan
Untuk setiap test yang akan dipakai diperlukan kooperasi pasien.
Pasien diberi penjelasan dulu mengenai test yang akan diambil. Pertama
pasien harus dilatih terlebih dahulu untuk menatapkan pandangannya
pada suatu titik dan memberitahukan terlihatnya kapas putih atau ujung
pensil yang m e m a s u k i k a w a s a n m e d a n penglihatannya. Adalah penting
u n t u k m e m b e r i t a h u k a n k e p a d a p a s i e n b a h w a ia t i d a k u s a h m e n c a r i d e n -
g a n m e n g g e r a k k a n b o l a m a t a n y a b i l a si p e m e r i k s a m e n a n y a k a n : "sudah
lihat b e l u m " . la h a n y a m e n u n g g u s a a t t e r l i h a t n y a s e s u a t u y a n g dipertun-
j u k k a n d e n g a n p a n d a n g a n n y a t e t a p m e n a t a p pada titik fiksasi itu. Test
m e d a n p e n g l i h a t a n ini d i l a k u k a n s e c a r a m o n o k u l a r .
Dalam klinik dikenal 3 m e t o d a test m e d a n penglihatan, yaitu
(a) Test konfrontasi dengan tangan.
(b) Test dengan kampimeter.
(c) Test dengan perimeter.

Pemeriksaan
Test konfrontasi menggunakan jari sebagai obyek harus dilihat
di dalam bates medan penglihatan. Pemeriksa berdiri berhadapan
d e n g a n p a s i e n y a n g d u d u k di atas t e m p a t t i d u r p e r i k s a . J a r a k a n t a r a m a t a
pasien d a n pemeriksa harus sejauh 3 0 - 4 0 c m . Untuk pemeriksaan kam-
p u s m a t a k a n a n p a s i e n , m a t a kiri p a s i e n d a n m a t a k a n a n p e m e r i k s a h a r u s
d i t u t u p . P a d a giliran m e d a n p e n g l i h a t a n kiri p a s i e n d i p e r i k s a , m a t a k a n a n
p a s i e n d a n m a t a kiri p e m e r i k s a h a r u s d i t u t u p . D e n g a n d u a j a r i n y a y a n g
d i g o y a n g - g o y a n g k a n t a n g a n p e m e r i k s a m e m a s u k i p e n g l i h a t a n ini, jari-jari
pemeriksa h a r u s t e t a p b e r a d a di b i d a n g y a n g s a m a j a u h n y a a n t a r a m a t a

Tets konfrontasi
 207
pasien d a n m a t a p e m e r i k s a . Pasien h a r u s m e m b e r i t a h u k a n t e r l i h a t n y a jari
itu d e n g a n kata " i a " . M e d a n penglihatan pemeriksa digunakan sebagai
p a t o k a n m e d a n p e n g l i h a t a n y a n g n o r m a l . M a k a dari itu, baik pasien m a u -
p u n p e m e r i k s a h a r u s d a p a t m e l i h a t jari-jari y a n g bergerak itu pada jarak
y a n g s a m a , a p a b i l a m e d a n p e n g l i h a t a n p a s i e n n o r m a l . D e n g a n m e t o d e ini
d i p e r o l e h m e d a n p e n g l i h a t a n s e c a r a kasar. Lesi-lesi y a n g besar d a p a t d i -
u n g k a p k a n d e n g a n m e t o d e k o n f r o n t a s i i n i , t e t a p i lesi kecil a k a n l u p u t d i -
agnose.

D e n g a n k a m p i t e r d a n p e r i m e t e r d a p a t diperoleh hasil y a n g t e r p e r i n c i .
Perimeter iaIah alat d i a g n o s t i k y a n g b e r b e n t u k l e n g k u n g a n seperti y a n g
t e r l u k i s d i g a m b a r 2Q.Kampimeter adalah papan tulis h i t a m d i m a n a ter-
g a m b a r b u n d a r a n d e n g a n garis- garis radial berikut d e n g a n bintik b u t a .
D e n g a n p e r i m e t e r d i d a p a t hasil y a n g lebih akurat oleh karena l e n g k u n g a n
perimeter sesuai dengan lengkungan retina. Perimeter dilengkapi dengan
t e m p a t u n t u k meletakkan d a g u , sehingga pasien dapat menjalani test
d e n g a n posisi kepala y a n g t e p a t t a n p a m e l e t i h k a n diri. T e s t d e n g a n pe-
rimeter dilakukan secara monokular. Dengan kepala yang terfiksasi
d e n g a n d a g u n y a diletakkan pada t e m p a t salah satu m a t a n y a pada titik
fiksasi di p u s a t p e r i m e t e r i t u . O b y e k y a n g harus dilihat o l e h pasien d a p a t
berwarna, berukuran kecil atau besar t e r g a n t u n g dari sifat informasi
y a n g h e n d a k d i u n g k a p k a n oleh t e s t perimeter ini. O b y e k tersebut di-
m a s u k k a n di d a l a m b a t e s m e d a n p e n g l i h a t a n m e n u r u t setiap m e r i d i a n .

Gambar 28
Perimeter
208
Dengan m e m u t a r lengkungan perimeter itu setiap meridian dapat diada-
k a n . Batas k a m p u s itu iaIah t i t i k p a d a setiap meridian y a n g l e t a k n y a ter-
jauh dari titik fiksasi pada m a n a o b y e k t e s t masih dapat terlihat.
Test dengan kampimeter adalah serupa dengan test perimeter, hanya
o b y e k t e s t n y a digerakkan pada bidang yang datar.

(4) P E M E R I K S A A N FUNDUS
Pemeriksaan fundus atau funduskopi dilakukan dengan bantuan
o f t a l m o s k o p . D e n g a n o f t a l m o s k o p y a n g baik tidaklah sukar u n t u k m e n -
dapatkan g a m b a r a n f u n d u s serta kelainan-kelainan didalamnya. Dengan
oftalmoskop d a p a t d i k e t a h u i a d a n y a k e l a i n a n p a d a l e n s a , iris, korpus
v i t r e u m , r e t i n a s e r t a p a p i l n e r v i o p t i s i . M i o p i d a n h i p e r m e t r o p i a d a p a t di
t e n t u k a n juga secara kasar dengan o f t a l m o s k o p .

Persiapan
• O f t a l m o s k o p y a n g b a i k a n t a r a lain b e r m e r e k O C U L U S d a n KEELER.
Kepala o f t a l m o s k o p dapat dinamakan teropong oftalmoskop. Teropong
ini mempunyai liang d e n g a n l u b a n g d e p a n d a n b e l a k a n g . Bila l a m p u
oftalmoskop dinyalakan, m a k a sinar lampu dipantulkan oleh s e p o t o n g
kaca di d a l a m o f t a l m o s k o p s e h i n g g a m e n y o r o t keluar melalui l u b a n g de-
pan. Dari lubang belakang t e r o p o n g , pemeriksa dapat melihat apa yang
disoroti oleh sinar lampu yang keluar dari lubang depan itu. Dalam
melakukan f u n d u s k o p i lubang penyorot dihadapankan pada mata pasien
dan lubang pengintai menghadap p a d a m a t a si p e m e r i k s a . D i bawah
lubang pengintai terdapat indikator lensa. Lensa-lensa dapat ditempatkan
di a n t a r a l u b a n g p e n g i n t a i d a n l u b a n g p e n y o r o t . L e n s a - l e n s a t e r s e b u t ber-
j u m l a h antara 2 4 sampai 3 0 y a n g berukuran -I-20D sampai - 2 0 D . M e n u -
rut u r u t a n dioptri lensa-lensa itu d i t a n a m d a l a m bingkai bundar yang da-
p a t d i p u t a r , s e h i n g g a s e t i a p l e n s a y a n g d i p e r l u k a n d a p a t di t e m p a t k a n di
a n t a r a l u b a n g p e n g i n t a i d a n l u b a n g p e n y o r o t . T e p i bingkai b u n d a r itu ber-
gigi d a n sedikit m e n o n j o l ke s a m p i n g k a n a n t e r o p n g o f t a l m o s k o p . D e n g a n
a d a n y a tepi y a n g bergigi i t u , m a k a bingkai lensa y a n g bundar itu dapat
diputar dengan mudah.

Dalam persiapan diperhatikan posisi/sikap pasien dan pemeriksa

serta kondisi o f t a l m o s k o p . Pasien dapat diperiksa d a l a m posisi duduk
atau berbaring. Dalam kedua sikap itu tehnik f u n d u s k o p i tidak berbeda.
Y a k i n k a n terlebih dahulu b a h w a lampu dan baterai o f t a l m o s k o p baik dan
lensa yang d i t e m p a t k a n diantara lubang pengintai dan lubang penyorot
a d a l a h b e r d i o p t r i 0 bila p a s i e n e m e t r o p . S e b e l u m f u n d u s k o p i dilakukan
kamar periksa harus digelapkan dahulu.
 209

Pemeriksaan
Si pemeriksa memegang oftalmoskop dengan tangan kanannya.
T a n g a n k i r i n y a d i l e t a k k a n di a t a s d a h i p a s i e n . T a n g a n kiri p e m e r i k s a i t u
melakukan fiksasi terhadap kepala pasien. Kemudian si pemeriksa me-
n y a n d a r k a n d a h i n y a p a d a d o r s u m m a n u s t a n g a n kiri y a n g memegang
dahi pasien itu, sehingga m a t a pasien dan mata pemeriksa berhadapan
s a t u d e n g a n y a n g l a i n . S e l a n j u t n y a si p e m e r i k s a m e n e m p a t k a n t e p i a t a s
t e r o p o n g o f t a l m o s k o p d e n g a n l u b a n g pengintai m e n g h a d a p ke m a t a n y a
di atas a l i s n y a . S e t e l a h lampu oftalmoskop d i n y a l a k a n , si pemeriksa
mengarahkan sinar lampu itu ke pupil pasien. S e l a m a f u n d u s k o p i di-
l a k u k a n pasien d i m i n t a u n t u k m e n g a r a h k a n p a n d a n g a n m a t a n y a j a u h ke
d e p a n . B i l a m a n a p a n d a n g a n itu d i a r a h k a n ke sinar l a m p u , sinar lampu
akan d i p a n t u l k a n oleh f o v e a sentralis ke lubang t e r o p o n g dan fundus
mata sukar terlihat.

Gambar 29
Funduskopi

Bila s u d a h d i p e r o l e h s e b a g i a n g a m b a r f u n d u s o k u i i , m a k a peng-
amatan fundus dapat di mulai. Funduskopi dapat diperinci sebagai
berikut:
(a) . Menentukan adanya miopi, hipermetropia atau emetropia.
(b) . Pengamatan retina.
(c) . P e n g a m a t a n papil nervi optisi.

A. MIOPIA, HIPERMETROPIA D A N EMETROPIA

D e n g a n o f t a l m o s k o p dapat ditentukan apakah pasien emetrop atau
a m e t r o p . S e o r a n g p e m e r i k s a d e n g a n virus y a n g baik (6/6) d e n g a n atau
t a n p a koreksi (kaca mata) dapat melihat arteri retina pasien melaiui oftal-
210

m o s k o p i d e n g a n jelas, apabila pasien e m e t r o p (tidak m e m e r l u k a n kaca

mata). Bila pemeriksa tidak dapat meneropong arteri retinal pasien
d e n g a n jelas d a n t a j a m , m a k a pasien adalah seorang y a n g a m e t r o p (me-
m e r l u k a n kaca m a t a ) . Bilamana d e n g a n lensa y a n g tersedia pada oftal-
moskop dipemeriksa dapat mempertegas arteri retinal pasien, maka
lensa y a n g d i t e m p a t k a n antara lubang pengintai dan lubang penyorot
o f t a l m o s k o p itu a d a l a h lensa y a n g d i p e r l u k a n u n t u k koreksi g a n g g u a n re-
fraksi pasien. Dioptri lensa tersebut dapat dibaca pada indikator lensa
y a n g b i a s a n y a t e r l e t a k di b a w a h l u b a n g p e n g i n t a i o f t a l m o s k o p . Lensa ne-
gatif y a n g paling rendah dapat m e m p e r t e g a s g a m b a r a n retinal pasien,
lensa itulah y a n g diperlukan u n t u k koreksi pasien dengan miopia. Lensa
positip y a n g t e r t i n g g i y a n g m a s i h d a p a t m e m p e r t e g a s g a m b a r a n retinal
pasien, lensa itulah y a n g diperlukan u n t u k koreksi pasien d e n g a n hiper-
metropia.

B. G A M B A R RETINAL
Sebagian dari g a m b a r fundus dapat dilihat dengan oftalmoskop,
m a k a d e n g a n m e r u b a h sedikit arah sinar lampu o f t a l m o s k o p seluruh f u n -
dus okuli dapat diselidiki.
G a m b a r a n f u n d u s okuli yang normal adalah sebagai berikut. Latar
belakangnya berwarna merah ke oranye-oranyean d e n g a n papil nervi
optisi y a n g b e r w a r n a lebih m u d a dan p e m b u l u h darah yang berpangkal
pada pusat papil dan memancarkan cabang-cabangnya ke seluruh
daerah retina. Arteri-arteri retina adalah end-arteri yaitu arteri y a n g
tidak beranastomsis. Arteri dan v e n a retina m u n c u l dari p u s a t papil
nervi optisi. Arteri b e r w a r n a merah jernih dan vena berwarna merah t u a .
Refleks sinar t a m p a k h a n y a pada arteri. V e n a b e r u k u r a n lebih besar dari-
pada arteri, dan jalannya lebih berliku-liku jika dibandaing d e n g a n jalan
arteri. Pada umunya arteri dan vena berjalan berdampingan satu
d e n g a n y a n g l a i n . P a d a p a n g k a l v e n a b e s a r (di p a p i l ) t e r l i h a t p u l s a s i a t a u
d e n g a n p e n e k a n a n p a d a bola m a t a pulsasi itu d a p a t diperjelas. Seba-
l i k n y a p u l s a s i y a n g t a m p a k p a d a a r t e r i a d a l a h p a t o l o g i k . H a l ini d a p a t d i -
jumpai pada glaukoma, orang-orang dengan penyakit jantung dan anemia
berat.

Lapisan retina sendiri tidak t a m p a k pada funduskopi oleh karena

retina t r a n p a r a n . W a r n a latar belakang f u n d u s okuli itu d i t e n t u k a n oleh
p e m b u l u h darah khorioidea y a n g diubah oleh lapisan pigmen retina dan
p i g m e n k h o r i o i d e a . Karena a d a n y a sel-sel p i g m e n t e r s e b u t m a k a terlihat-
lah b e r c a k - b e r c a k c o k l a t k e h i t a m - h i t a m a n y a n g t e r s e b a r di s e l u r u h f u n -
dus okuli. Pada orang-orang kulit b e r w a r n a , p i g m e n t a m p a k lebih banyak
d a r i p a d a o r a n g kulit ' p u t i h ' . Pada o r a n g bulai (albino) t i d a k t e r d a p a t pig-
men pada fundus okuli.
 211

M a k u l a atau m a k u l a lutea tidak m e m p u n y a i p e m b u l u h darah besar.

M a k a w a r n a n y a juga lebih pucat daripada daerah retina lainnya. Daerah
m a k u l a a d a l a h d a e r a h f u n g s i o n a l t e r p e n t i n g dari s e l u r u h f u n d u s o k u l i . Le-
t a k n y a i a I a h 2 k a l i s e l e s a r p a p i l di s e b e l a h t e m p o r a l p a p i l n e r v i o p t i s i . D i
p u s a t n y a t e r d a p a t s a t u titik putih k e k u n i n g - k u n i n g a n y a n g dilingkari se-
m a c a m halo sebesar papil nervi optisi (gambar 1 5 ) .

C. G A M B A R PAPIL NERVI OPTISI

Papil neri o p t i s i d i b e n t u k o l e h j u l u r a n sentral sel-sel bipolar di s t r a t u m
optikum (lapisan ganglioner) yang membelok ke k u t u b posterior bola
m a t a u n t u k m e m b e n t u k n e r v u s o p t i k u s ( g a m b a r 3 0 ) . W a r n a n y a p u s a t bila
d i b a n d i n g d e n g a n latar b e l a k a n g f u n d u s okuli. Bagian t e m p o r a l n y a lebih
p u s a t d i b a n d i n g d e n g a n b a g i a n n a s a l n y a . B a t a s papil di b e n t u k o l e h b a n -
g u n a n seperti cincin y a n g berlapis d u a . Cincin luarnya d i n a m a k a n cincin
k h o r i o d e a . C i n c i n ini b e r w a r n a h i t a m o l e h k a r e n a d i b e n t u k o l e h p i g m e n d i
d a l a m k h o r i o i d e a y a n g t e r t i m b u n di s e k i t a r p a p i l n e r v i o p t i s i . B a t a s papil
t e m p o r a l adalah lebih t e g a s daripada batas papil nasal. Pada anak-anak
m u d a y a n g h i p e r m e t r o p batas papil t a m p a k k u r a n g jelas.

Gambar 30
A. Fundus dengan papil nervi op-
tisi.
B. Polongan longitudinal melaiui Retina
poros nervus optikus. Khorioid
Sklera
Gambar ini memperlihatkan struk- Lamina •Pia
tur sklera. khoroid dan nervus optikus kribrosd
Arakhnold
yang diproyeksi pada fundus, yang Dura
membentuk batas papil berlapis dua,
p a p i l nervi optisi dan ekskavasionya.
Nervus optikus

Pusat papil nervi optisi adalah s e d i k i t c e k u n g . C e k u n g ini d i k e n a l

sebagai ' c u p ' atau ekskavasio. Jika c e k u n g a n itu m e n d a t a r m a k a sering
d i g u n a k a n i s t i l a h ' c u p p i n g p a p i l m e n d a t a r ' . B a g i a n e k s k a v a s i o ini l e b i h
pucat warnanya d a r i p a d a bagian tepi papil s e l u r u h n y a . Pada adanya
c e k u n g a n y a n g n o r m a l t e r l i h a t l u b a n g - l u b a n g kecil. Inilah l u b a n g - l u b a n g
lamina kribrosa, selembar jaringan bagaikan saringan yang ditembus
oleh serabut-serabut nervi optisi. Pada g l a u k o m a dan atrofi nervus
212

optikus terdapat cekungan yang tidak memperlihatkan lubang-lubang

l a m i n a k r i b r o s a . D a n p a d a m e n d a t a r n y a papil ( p a p i l e d e m a dini) l u b a n g -
l u b a n g l a m i n a k r i b r o s a t i d a k t a m p a k j u g a . A r t e r i d a n v e n a y a n g m u n c u l di
papil dikenal sebagai arteria/vena sentralis retinae. Dalam penjalanan
m e r e k a m u n j u k e b a g i a n p e r i f e r r e t i n a , p a n g k a l arteri berjalan di atas
c e k u n g a n p a p i l d a n d i s i t u ia b e r c a b a n g d a l a m c a b a n g i n f e r i o r d a n s u p e -
rior, y a n g m a s i n g - m a s i n g b e r c a b a n g lagi d a l a m rami nasales d a n t e m p o -
rales. D a l a m m e m a n j a t t e b i n g c e k u n g a n papil nervi optisi terlihat d e n g a n
jelas kelokan pembuluh darah yang tidak akan t a m p a k lagi bilamana
c e k u n g a n papil m e n d a t a r bahkan m e n i m b u l .

KLINIS G A N G G U A N NERVUS OPTIKUS

K e l u h a n u t a m a d i s f u n g s i n e r v u s o p t i k u s iaIah g a n g g u a n p e n g l i h a t a n .
Keluhan-keluhan itu dapat dinyatakan sebagai berikut;
(a) Mata menjadi kabur.
(b) Penglihatan menjadi kurang jelas.
(c) M a t a menjadi gelap.
(d) S u d a h t i d a k a w a s lagi.
(e) T e m p o - t e m p o t i d a k bisa melihat.
(f) Mata buta.

C o n t o h - c o n t o h t e r s e b u t di a t a s s e c a r a b e r t u r u t - t u r u t d a p a t b e r a r t i :
(a) Visus m e n u r u n sehingga apa yang dilihat t a m p a k n y a kurang te-
gas. T e t a p i d a p a t juga berarti b a h w a visus m e n u r u n sekali se-
hingga apa yang terlihat adaiha bagaikan bayangan belaka. Da-
l a m b a h a s a i n g g r i s d i k e n a l 'blurring of vision' '^ang kira-kira s a m a
artinya dengan 'mata menjadi kabur'. Dapat juga diperkenalkan
istilah obskurasi penglihatan. Dibidang oftalmologi keluhan terse-
but sering diucapkan oleh para penderita katarak lanjut. Di
d a l a m b i d a n g n e u r o - o f t a l m o l o g i terdapat lenbih banyak jenis pro-
ses patologik yang bermanifestasi dengan obskurasi. Obkurasi
y a n g t i m b u l s e p i n t a s lalu d a n b e r k a l a a d a l a h k h a s b a g ! e m b o l i s a s i
ke arteria sentralis retinae yang bersumber pada trombus di
arteria karotis interna. Pada u m u m n y a obskurasi tersebut terjadi
pada salah satu mata dan dikenal s e b a g a i amaurosis fugaks.
S e r a n g a n - s e r a n g a n i n i d a p a t d i j u l u k i 'transient ischaemic attaks'
atau T.I.A.

Obskurasi pada kedua m a t a dapat dinyatakan oleh pasien dengan

p a p i l e d e m a y a n g s u d a h agak lanjut, baik karena t u m o r serebri atau
karena hidrosefalus aobstruktif intermitens.
Obskurasi dapat dijumpai juga pada berbagai jenis neuritis optika.
 213

Proses demielinisasi y a n g mengenai nervus optikus, seperti pada

penyakit Devic, 'multiple sclerosis' b e r m a n i f e s t a s i dini dengan
obskurasi. Pada Inakekatnya semua gangguan pada nervus op-
tikus, pada tahap dininya dapat menimbulkan obskurasi peng-
lihatan.

(b) 'Penglihatan yang menjadi jelas' dapat merupakan sinonim dari

obskurasi atau pernyataan mengenai gangguan penglihatan dekat
('near vision') y a n g m e n g a n g g u d a l a m m e m b a c a . G a n g g u a n re-
fraksi dan presiopia sering dihadapkan kepada dokter melaiui
k e l u h a n t e r s e b u t di a t a s .

(c) 'Mata menjadi buta' dapat berarti b u t a , tetapi dapat juga berarti
bahwa penglihatan benar-benar menjadi gelap sejenak seperti
y a n g terjadi bila m a t a d i p u k u l atau s e o r a n g d e n g a n h i p o t e n s i orto-
s t a t i k berdiri terlalu c e p a t dari sikap j o n g k o k . Pada u m u m n y a kata
'buta' adalah m o m o k bagi k e b a n y a k a n o r a n g . M u n g k i n bagi ke-
b a n y a k a n o r a n g k a t a b u t a itu berimplikasi tidak d a p a t melihat se-
c a r a m a n t a p . S e d a n g k a n k a t a ';ge/ap' m e n g a n d u n g h a r a p a n kecil
bahwa m u n g k i n masih dapat diperbaiki sehingga tidak menjadi
buta.

(d) 'Sudah tidak avi/as lagi' merupakan cara penyajian keluhan gang-
g u a n p e n g l i h a t a n y a n g kira-kira berarti hampir b u t a . Orang-orang
b e r u s i a l a n j u t y a n g d i b a w a a n a k n y a ke d o k t e r s e r i n g dinyatakan
b a h w a m a t a n y a s u d a h t i d a k a w a s lagi d a n p e n d e n g a r a n n y a s u d a h
tidak t a j a m lagi. A k a n tetapi masih banyak orang y a n g m e n g g u n a -
kan kata-kata itu u n t u k menjelaskan k e m u n d u r a n visus y a n g pro-
gresif, sekaligus dengan menurunkan kewaspadaan untuk mence-
rap r a n g s a n g a n visual.

(e) Hemianopia atau kw/adran hemianopia sering dinyatakan secara

s a m a r . Para penderita dengan hemianopia homonim mendapat
kesulitan dalam m e m b a c a , mencari barang, memasuki pintu dsb.
Bila ia mempunyai h e m i a n o p i a h o m o n i m k i r i , k e s u l i t a n y a n g ia
dapati dalam membaca iaIah menemukan awal kalimat. Se-
baliknya pasien dengan hemianopia h o m o n i m kanan tidak dapat
m e n y e l e s a i k a n a k h i r k a l i m a t . K e s u k a r a n d a l a m m e m b a c a ini m e m -
bingungkan d i a . Bila s e b u a h g e d u n g mempunyai banyak pintu,
pasien dengan hemianopia homonim kiri a k a n selalu memasuki
g e d u n g t e r s e b u t m e l a i u i p i n t u k a n a n , k e n d a t i p u n p i n t u kiri lebih
kosong.
214

(f) 'Mataku buta'ada\a\r\ pernyataan g a m b l a n g , yang diucapkan oleh

pasien yang sudah lama mengidap kebutaan itu. la sudah
m e n e r i m a f a k t a i t u d a n ia s u d a h t e r b i a s a h i d u p d e n g a n k e b u t a a n
itu. T e t a p i seorang y a n g baru saja b u t a m a s i h m e m p u n y a i harapan
besar u n t u k t i d a k menjadi b u t a , sehingga sering d i g u n a k a n istilah
yang menurut perasaannya tidak identik dengan buta, yakni
'penglihatannya gelap' a t a u mata kiri tidak bisa melihat apa-apa
lagi'.

G a n g g u a n p e n g l i h a t a n y a n g t e r m a s u k b i d a n g o f t a l m o l o g i iaIah g a n g -
g u a n p e n g l i h a t a n k a r e n a kelainan di m e d i a o p t i k . S e b a l i k n y a , g a n g g u a n
visus neuro-oftamologik adalah g a n g g u a n visus karena kelainan unsur
s a r a f i . M a k a d a r i itu d i b a w a h ini a k a n d i s a j i k a n u r a i a n m e n g e n a i visus
a k i b a t p r o s e s p a t o l o g i k d i u n s u r s a r a f i s u s u n a n a v i s u a l . U r a i a n ini d i -
lakukan m e n u r u t i jalur-jalur a n a t o m i k susunan visual, yaitu g a n g g u a n vi-
sus k a r e n a k e l a i n a n di n e r v u s o p t i k u s bagian intra-okular, bagian retro-
o r b i t a l , k e m u d i a n k a r e n a k e l a i n a n di s e k i t a r k h i a s m a d a n t r a k t u s o p t i k u s
d a n a k h i r n y a k a r e n a di s e p a n j a n g radiasio o p t i k a .

G a n g g u a n v i s u s k a r e n a k e l a i n a n di n e r v u s o p t i k u s
Bagian intra-okular nervus optikus y a n g dapat dilihat melaiui oftal-
m o s k o p i a I a h p a p i l n e r v i o p t i s i . B a g i a n ini m e r u p a k a n b a g i a n t e r d e p a n d a r i
nervus o p t i k u s . Proses patologik y a n g m e n g a n g g u nervus dapat dibagi
dalam proses yang mengganggu papil d a n proses y a n g mengganggu
b a g i a n n e r v u s o p t i k u s di b e l a k a n g p a p i l atau lebih tepat di belakang
lamina kribrosa.
Papil n e r v i o p t i s i m e r u p a k a n b a g i a n s e r a b u t - s e r a b u t sel b i p o l a r d i s t r a -
t u m o p t i k u m y a n g m e m b e l o k ke b e l a k a n g melaiui k u t u b posterior m a t a
untuk membentuk satu berkas yang dinamakan nervus optikus. Jadi,
p a p i l a d a l a h b a g i a n t e r d e p a n n e r v u s o p t i k u s . P a p i l ini d a p a t d i a m a t - a m a t i
dari luar, s e d a n g k a n n e r v u s o p t i k u s sebagai berkas y a n g m e n g h u b u n g k a n
m a t a d e n g a n k h i a s m a t i d a k d a p a t diteliti dari luar.
Berkat a d a n y a o f t a l m o s k o p m a k a papil d a p a t dipelajari dari luar. Le-
b i h - l e b i h p u l a , b e r b a g a i k e a d a a n di d a l a m r u a n g i n t r a k r a n i u m d a p a t dicer-
minkan oleh papil, sehingga funduskopi dapat m e n g u n g k a p k a n informasi
t e n t a n g k e j a d i a n - k e j a d i a n d i d a l a m r u a n g i n t r a k r a n i a i . D a n d a l a m h a l ini
p u p i l a d a l a h s a t u - s a t u n y a p i n t u , d i m a n a k e a d a a n di d a l a m t e n g k o r a k d a -
pat diintip.
Perdarahan di ruang intrakraniai, terutama hemoragia subarakh-
n o i d a l , d a p a t d i s e r t a i d e n g a n p e r d a r a h a n di r e t i n a . A n o m a l i pembuluh
d a r a h di d a l a m o t a k d a p a t b e r m a n i f e s t a s i j u g a di f u n d u s . T e t a p i dari
s e g a l a m a c a m kelainan di d a l a m r u a n g intrakraniai, t e k a n a n intrakranial-
lah yang hampir selamanya dicerminkan pada fundus. Tekanan in-
trakranial yang meninggi disebabkan oleh berbagai m a c a m proses patolo-
gik. Perdarahan serebral, subdural, epidural dan subarakhnoidal se-
m u a n y a m e n i n g k a t k a n t e k a n a n intrakraniai. Edema serebri karena sebab
apapun, hipersekresi likwor serebrospinalis akibat proses patologik
a p a p u n , g r a n u l o m a , abses d a n proses n e o p l a s m a t i k jenis a p a p u n se-
m u a n y a dapat m e n i m b u l k a n tekanan intrakraniai yang tinggi. Tergantung f
pada sifat dan lokalisasi proses patologik, kelainan pada f u n d u s dapat
timbul lambat atau cepat. Karena lonjakan tekanan intrakraniai itu
berkembanglah papiledema.
G a m b a r a n papiledema tidak banyak berbeda dengan papilitis. W a l a u -
p u n d e m i k i a n , pengertian t e n t a n g papiledema dan papilitis harus dibe-
d a k a n d e n g a n t e g a s . M a k a u n t u k kelainan papil y a n g secara m o r f o l o g i k ti-
dak dapat d i b e d a k a n itu, harus diadakan p e m b e d a a n berdasarkan sifat
klinis d a n e t i l o g i k n y a .
Papiledema iaIah s e m b a b papil y a n g bersifat non- inflamasi dan
berkaitan erat sekali d e n g a n t e k a n a n intrakraniai yang meninggi dengan
keutuhan daya penglihatan yang masih dapat berlangsung cukup lama.
S e b a l i k n y a , papilitis iaIah s e m b a b papil y a n g bersifat inflamasi dengan
cepat menurunnya daya penglihatan (gambar 16 dan 17).
Ciri-cri sembab lainnya iaIah h i l a n g n y a cekungan di p u s a t papil,
h i p e r e m i a , v e n a t i d a k berpulsasi d a n p e r d a r a h a n kecil y a n g berupa garis.
Dari ciri-ciri t e r s e b u t h a n y a h i l a n g n y a pulsasi v e n a d a n a d a n y a perdara-
h a n k e c i l m e r u p a k a n ciri y a n g m e m p u n y a i i n d i k a s i k u a t .
D a l a m d a f t a r di b a w a h i n i , ciri-ciri p a p i l e d e m a dini d i c a n t u m k a n .

Papiledema

Dini Lanjut

Dicurigai Agak mantap Mantap

Hiperemia Pendarahan Seluruh batas papil kabur.

kecil Cekung mengembung.
Batas nasal Batas t e m p o - Pulsasi v e n a Lamina kribrosa tak t a m p a k .
atas/ba- ral j u g a hilang P e r m u k a a n papil d a n seki-
w a h ka- kabur tarnya semrawut.
bur Arteri-arteri dan vena-vena
Cekungan Skotoma sekitar papil t a m p a k
papil sentral menaiki papil.
mendatar Kontinuitas pembuluh darah
Bintik buta meluas terputus-putus.
Perdarahan bergaris-garis
m e n g e m b a n g dari papil.
B e r c a k - b e r c a k e k s u d a t di
s e k i t a r d a n di p a p i l .
216

Tapi y a n g berindikasi kuat, sedang dan lemah h e n d a k n y a selalu d i p e r t i m -

b a n g k a n . Selain m o r f o l o g i g a m b a r a n papiledema, perlu juga d i t a m b a h k a n
fenomen-fenomen oftalmoneurologik yang relevan bagi papiledema.
Fenomen-fenomen tersebut iaIah bintik buta dan skotoma. Pada
p a p i l e d e m a , b i n t i k b u t a m e n j a d i b e s a r (luas) d a n s k o t o m a s e n t r a l s e r i n g
d i d a p a t k a n pada p a p i l e d e m a y a n g s u d a h agak jelas.

Selama beberapa bulan bahkan b e b e r a p a t a h u n seorang dengan papi-

ledema masih dapat melihat. Walaupun demikian gangguan penglihatan
r i n g a n d a p a t d i r a s a k a n . S e w a k t u - w a k t u p e n g l i h a t a n k u r a n g j e l a s . H a l ini
m u n g k i n ' d i s e b a b k a n o l e h i s k h e m i a r e t i n a . J u g a 'sewaktu-waktu mata
gelap' ('black-out) d a p a t d i l a p o r k a n oleh o r a n g d e n g a n p a p i l e d e m a ri-
ngan.
P e r k e m b a n g a n antara p a p i l e d e m a jelas sampai p e r m u l a a n t i m b u l n y a
a t r o f i a p a p i l i a I a h a n t a r a 6 s a m p a i 9 b u l a n . D a l a m m a s a ini p e n g l i h a t a n d a -
p a t d i h i l a n g s e c a r a p r o g e s i f . Papil y a n g a t r o f i m e l a i u i p a p i l e d e m a d i k e n a l
sebagai atrofi papil s e k u n d e r , sebagai l a w a n dari atrofi papil primer, y a n g
menjadi atrofik tanpa melewati masa edema.
K o n s e k w e n s i dari a d a n y a p a p i l e d e m a ialah p u n g s i lumbal/sisternal t i -
dak boleh dilakukan, oleh karena spapiledema berimplikasi b a h w a tekan-
an intrakraniai t i n g g i . Bahaya pengeluaran likwor pada tekanan intrakra-
niai y a n g t i n g g i ialah herniasi t o n s i l s e r e b e l u m y a n g d a p a t berakhir pada
kematian.
Kausa dari papiledema dapat dibagi dalam 4 k e l o m p o k , yaitu:
(1) Tekanan intrakraniai meninggi:
t u m o r serebri t e r u t a m a t u m o r infratentorial
t u m o r serebeli
t u m o r di v e n t r i k e l k e - 4
m e n i n g i o m a di f o s a kranialis a n t e r i o r d a n m e d i a
pinealoma
kraniofaringioma
glioblastoma
metastasis
Hipertensi intrakraniai b e n i g n a ( p s e i u d o - t u m o r serebri)
t r o m b o s i s sinus venosus intrakraniai
gangguan endokrin: penyakit Addison
Sindroma Gushing
disfungsi menstrual
obat anti hamil
para dan hipoparatiroidia
abses serebri (Iobus t e m p o r a l i s d a n serebelum)
perdarahan subdural
perdarahan subarakhnoidal
 217

m e n i n g i t i s d a n aral<hnoidltis
kraniostenoses
(2) Penyakit didalam ruang orbital:
t u m o r nervi optisi
oftalmopatia tiroidea
., ( 3 ) . Patologi okular:
Glaukoma akut
Hipotonia akibat t r a u m a , operasi atau karena uveitis
(4) Penyakit sistemik:
hipertensi maligna
diskrasia darah
anemia
hipovolemia
insufisiensi pulmonar
polineuritis pst-infeksiosa
poliomielitis
i n t o k i k a s i Pb
sarkoidosis
Gejala-gejala papiledema kebanyakan disebabkan oleh penyakit
primer y a n g m e n d a s a r i n y a . Gejala-gejala tersebut timbul akibat tekanan
intrakraniai yang meninggi. A k a n tetapi dapat timbul juga bersama-sama
secara berbauran d e n g a n gejala p e n y a k i t primernya. A d a p u n gejala-ge-
jalanya ialah 'sakit kepala' yang kebanyakan pasien m e n g h e b a t pada
w a k t u batuk dan bertenaga. M u n t a h , bradikardia dan kesukaran dalam
b e r n a f a s u m u m n y a m e n g i r i n g i 'sa/r/f A r e p a / a ' t e r s e b u t . M a n i f e s t a s i y a n g
t e r s e b u t belakangan m u n g k i n sekali t i m b u l karena perangsaan terhadap
p u s a t - p u s a t di m e d u l a o b l o n g a t a .
Gejala okular y a n g b e r g a n d e n g a n dengan papiledema dapat juga t i m -
bul sebagai manifestasi penyakit primer yang mendasari papiledema.
Tetapi dengan tidak adanya manifestasi penyakit primer, gejala-gejala
y a n g t e r s e b u t d i b a w a h ini d a p a t b a n g k i t b e r s a m a - s a m a d e n g a n p a p i l -
edema :
paresis nervus abdusens atau nervus okular lainnya
gangguan reaksi pupil (halaman 248)
adakalanya eksoftalmus.
Istilah papilitis m e r u j u k k e p a d a neuritis dari papil, y a n g t i d a k lain ber-
arti daripada neuritis o p t i k a intra-okularis. Radang nervus optikus dapat
terjadi pada serabut-serabut nervi optisi dan nervus optikus yang berada
di b e l a k a n g l a m i n a k r i b r o s a . S e c a r a u m u m radang nervus optikus di-
n a m a k a n n e u r i t i s o p t i k a . Gejala u t a m a n y a ialah b u t a a t a u o b s k u r a s i . Ber-
d a s a r k a n m o r f o l o g i p e r a d a n g a n di b a g i a n - b a g i a n n e r v u s o p t i k u s , maka
perlu diadakan peristilahan yang sesuai. Radang serabut-serabut nervus
optikus y a n g m a s i h m e n y u s u n s t r a t u m o p t i k u m hampir selalu melibatkan
218

j u g a p a p i l d a n k a r e n a n y a d i n a m a k a n n e u r o r e t i n i t i s o p t i k a . R a d a n g di p a p i l
d i n a m a k a n papUitis a t a u n e u r i t i s o p t i k a i n t r a - o k u l a r . D a n r a d a n g di n e r v u s
o p t i k u s posterior dari lamina kribosa d i n a m a k a n neuritis retro-bulbaris.
P a d a n e u r r o r e t i n i t i s g a m b a r a n f u n d u s a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t . Papil s e m -
bab d e n g a n batas y a n g kabur, arteri-arteri retinal sempit, tapi vena-ve-
n a n y a m e n g e m b u n g , b e r c a k - b e r c a k p e n d a r a h a n d a n e k s u d a t t e r s e b a r di
retina. G a m b a r a n papilitis adalah sesuai dengan g a m b a r a n papiledema,
h a n y a p e n d a r a h a n d a n e k s u d a t di d a l a m papil d a n retina jarang d i j u m p a i
pada papilitis ( g a m b a r 1 7 ) . Pada neuritis retrobulbaris t i d a k t a m p a k kelai-
nan pada papil dan retina.
Persoalan sekitar papiledema dan papilitis sering t i m b u l bilamana ada
k e r a g u a - r a g u a n d a l a m evaluasi g a m b a r a n n y a pada t a h a p dini. Batas papil
o r a n g - o r a n g s e h a t t i d a k s e l a m a n y a t e g a s . Batas nasal hampir selalu agak
kurang jelas. M a k a dalam penilaian batas papail, kesukaran akan dihadapi
b i l a m a n a h a n y a batas nasal atau s e g m e n atas saja y a n g agak kabur. Se-
bagai p a t o k a n diambil, b a h w a bilamana batas temporal sudah kurang
t e g a s , m a k a k a b u r n y a batas papil s u d a h boleh dikatakan m a n t a p . Dan di-
a g n o s t i k b a n d i n g klinis y a n g k u a t d a l a m persoalan p a p i l e d e m a dini d a n
papilitis dini ialah visus. V i s u s y a n g m e n u r u n secara a k u t pada g a m b a r a n
papil y a n g m e n u n j u k k a n batas y a n g k u r a n g jelas senantiasa merupakan
manifestasi papilitis dan bukan papiledema.
Proses-proses degeneratif y a n g terjadi pada malnutrisi, intoksikasi
atau demielinisasi m e n g g a n g g u lebih cepat bagian poros nervus o p t i k u s ,
s e h i n g g a neuritis optika yang terjadi d i n a m a k a n neuritis optika aksialis.
Meningitis atau arakhnoiditis lebih cepat m e n g g a n g g u bagian tepi nervus
optikus dan neuritis y a n g terjadi d i n a m a k a n neuritis optika periaksialis.
Baik neuritis o p t i k a aksialis d a n periaksialis d a p a t m e l u a s , sehingga terjadi
n e u r i t i s o p t i k a t r a n s v e r s a . Hal ini t e r j a d i p a d a n e u r o m i e l i t i s o p t i k a a t a u
penyakit Devic, dimana mielitis transversa dan neuritis optika timbul se-
cara b e r g a n d e n g a n t a n p a atau h a n y a d e n g a n selisih w a k t u y a n g tidak
berarti.
T a n d a - t a n d a d a n gejala-gejala neuritis o p t i k a ialah sebagai berikut.
S e s u a i d e n g a n b e n t u k d a n s i f a t lesi m a k a t i m b u l l a h o b s k u r a s i a t a u d e f e k
p a d a k a m p u s d a n p e n g e n a l a n w a r n a serta g a n g g u a n reaksi pupil. Gang-
g u a n v i s u s d a p a t b e r u p a skotoma sentral, perisental atau sentrosekal,
anopia kwadran bahkan anopsia sektor besar. Pada u m u m n y a , 2 0 - 3 0 %
para penderita b e r u n t u n g tidak m e n d a p a t g a n g g u a n pada penglihatan
sentralnya.
M e s k i p u n neuritis optika terjadi secara unilateral, n a m u n demikian,
h a l ini h a n y a m e r u p a k a n m e n i f e s t a s i d i n i . T i d a k l a m a k e m u d i a n m a t a l a i n -
n y a t e r k e n a j u g a . T e r u t a m a p a d a neuromielitis o p t i k a . Disini terjadi b u t a
secara tiba-tiba d a n nyeri sering dirasakan j u g a , t e r u t a m a jika bola m a t a
digerakkan atau pada palpasi bola m a t a .
 219

A d a k a l a n y a papilitis terjadi t a n p a g a n g g u a n visus y a n g berarti, se-

h i n g g a m u d a h d i d i a g n o s a s e b a g a i p a p i l e d e m a . D a l a m h a l ini p e m e r i k s a
harus menyelidiki t e r h a d a p adanya f e n o m e n pupil yang dikenal sebagai
fenomen pupil dari Marcus-Gunn. Jika f e n o m e n tersebut ternyata positif,
m a k a d i a g n o s a y a n g t e p a t i a l a h p a p i l i t i s . D a l a m h a l ini r e f l e k s cahaya
l a n g s u n g adalah n o r m a l , t e t a p i b i l a m a n a sinar l a m p u dialihkan dari m a t a
y a n g n o r m a l k e m a t a y a n g t e r g a n g g u , p u p i l m a t a y a n g s a k i t ini a k a n b e r -
d i l a t a s i . F e n o m e n ini m e r u j u k k e p a d a k e l a i n a n s u s u n a n v i s u a l di d e p a n
khiasma (halaman 221).

G a n g g u a n pengenalan w a r n a sering d i t e m u k a n pada kasus neuritis

optika, baik y a n g terjadi dengan gangguan visus yang menurun secara
tiba-tiba, maupun pada neuritis dengan gangguan visus yang ringan
s e k a l i . D e n g a n k a r t u t e s t Stilling d a n Ishihara m a t a yang sakit akan cepat
diketahui, oleh karena buta w a r n a pada m a t a yang sakit akan mengejut-
k a n p a s i e n bila m a t a y a n g s e h a t n y a d a p a t m e n g e n a i w a r n a - w a r n a y a n g
dipertunjukkan oleh kartu-kartu t e s t tersebut. Kira-kira 7 4 % penderita
d e n g a n lesi di n e r v u s o p t i k u s a t a u k h i a s m a m e n u n j u k k a n b u t a w a r n a .
T e t a p i 2 5 % s i s a n y a m a s i h d a p a t m e n g e n a i w a r n a . M a k a dari itu t i d a k
adanya buta warna belum berarti b a h w a neuritis optika sudah dapat
disisihkan.

Papilitis mempunyai prognose yang lebih buruk daripada neuritis

retrobulbaris. S e s u d a h papilitis akan t i m b u l atrofi papil d e n g a n batas y a n g
t e t a p k a b u r , o l e h k a r e n a gliosis y a n g b a n g k i t di d a e r a h papil m e l u a s se-
c a r a d i f u s . I n i l a h y a n g d i n a m a k a n atrofipalilsekunder. Sebaliknya atrofi
papil nervi optisi sebagai kelanjutan neuritis optika retrobulbaris di-
n a m a k a n atrofi papil primer, oleh karena atrofinya tidak terjadi melaiui
s e m b a b papil, t e t a p i l a n g s u n g menjadi atrofik d e n g a n batas y a n g jelas
(gambar 18).

P a d a t u m o r di I o b u s f r o n t a l i s , di k r i s t a s t e n o i d a l , a b s e s di f o s a krani
anterior secara inilateral d a n juga karena arakhnoiditis khiasmatika dapat
d i j u m p a i p a p i l e d e m a kontralateral d a n atrofia papil nervi optisi ipsilateral.
K o m b i n a s i p a p i l e d e m a d a n a t r o f i p a p i l ini d i k e n a l s e b a g a i s i n d r o m a F o s t e r
Kennedy.

Kausa dari neuritis o p t i k a d a p a t dibagi d a l a m :

(1) Radang:
intra-okular
orbital
sinusitis
meningtis
sistemik
220

(2) Demielinisasi:
'multiple sclerosis'
neuromielitis optika
pasca infeksi virus
karsinosis
penyakit Schilder
(3) Metabolik:
diabetes melitus
a v i t a m i n o s i s (pelagra, a n e m i a pernisiosa, beri-beri)
(4) Oftalmopatia tiroidia
(5) Penyakit non-infeksi u m u m :
diskrasia darah
perdarahan akut
alergi
sarkoidosis
(6) Makanan/minuman:
alkohol
tembakau
(7) T o k s i n : o b a t
racun
(8) Neoplasma:
limfoma
glioma
metastasis
(9) Herediter:
penyakit Leber
penyakit saraf herediter
P e m b a g i a n n e u r i t i s o p t i k a m e n u r u t k a u s a d a p a t d i p e r i n c i lagi m e n u -
rut m a n i f e s t a s i p a d a s a t u a t a u k e d u a sisi. K e b a n y a k a n neuritis optika
ialah b i l a t e r a l , h a n y a y a n g d i s e b u t di b a w a h ini u m u m n y a t i m b u l s e c a r a
u n i l a t e r a l : n e u r i t i s o t i k a p a d a 'multiplesclerosis'neunt\s o p t i k a a k i b a t lesi
v a s k u l a r , sinusitis, t u m o r d a n 'e c a u s a i g n o t a ' (e.c.i).
G a n g g u a n p e n g l i h a t a n k a r e n a lesi di k h i a s m a o p t i k u m
G a n g g u a n p e n g l i h a t a n k a r e n a lesi di k h i a s m a o p t i k u m d a p a t b e r u p a
b u t a m u t l a k , defek m e d a n penglihatan, s k o t o m a , halusinasi visual dan
b u t a w a r n a . Dari sekian b a n y a k m a c a m g a n g g u a n penglihatan yang da-
p a t b a n g k i t k a r e n a lesi di k h i a s m a , h a n y a l a h h e m i o n o p i a b i t e m p o r a l y a n g
paling sering d i j u m p a i . D i s a m p i n g manifestasi visual itu terdapat juga ge-
j a l a - g e j a l a p e n g i r i n g y a n g b e r u p a 'sakit kepala' dan p a r e s i s o k u l a r .
Kelainan rontgenologik yang m e n a n d a k a n lesi d e s a k r u a n g i n t r a -
kraniai y a n g m e n g g a n g g u khiasma dapat b e r u p a sela t u r s i k a y a n g be-
sar, d o r s u m selae y a n g hilang atau rusak, erosi prosesus klinoideus ante-
rior, kalsif ikasi di d a l a m a t a u di a t a s / s a m p i n g sela t u r s i k a , h i p e r o s t o s i s t u -
 221

b e r k u l u m selae, h i p e r o s t o s i s ala p a r v a os s f e n o i d atau f o r a m e n o p t i k u m

yang membesar atau yang terusak.
D a e r a h k h i a s m a o p t i k u m d a p a t t e r i i b a t d a l a m 'multiple sclerosis',
sklerosis difus, meningtis, dan arakhnoiditis yang berkembang sebagai

3
C3

(3^
Gambar 31.
Pola gangguan medan penglihatan menurut Duke-Elder.
1. Lesi di nervus optikus —• amaurosis ipsilateral.
2. Lesi di N.Optikus dekat khiasma optikum —• amaurosis

(73
ipsilateral dan hemianopia temporal kontralateral.
J. Lesi di tengah-tengah khiasma optikum —• bitemporal
hemianopia.
4. Lesi di traktus optikus —» hemianopia homonim yang tidak

(F3
'sama dan sebangun'.
5. Lesi di traktus optikus bagian posterior —*• hemianopia tanpa
mengecualikan penglihatan sentral (makuler).
6. Lesi di ansa Meyeri —• twadrananopia homonim superior
yang tidak sama dan sebangun'.
7. Lesi di bagian dalam radiasio optika —• keadrananopia
homonim inferior yang tidak 'sama dan sebangun'.
8. Lesi di tengah-tengah radiasio optika ~~* hemianopia yang
tidak tepat sama dan sebangun' tanpa mengecualikan
penglihatan makuler.
9. Lesi di bagian posterior radiasio optika —• hemianopia 10
homo-nim yang 'sama dan sebangun dengan mengecualikan
penglihatan makuler.
10. Lesi di kutub oksipital —-hemianopia skotoma pusat.
222

komplikasi peradangan ringan atau akibat trauma kapitis. Karena

jeratan dan p e n e k a n a n d a p a t t i m b u l defek m e d a n penglihatan. Jeratan itu
disebabkan oleh perlekatan sebagai proses kelanjutan meningtis dan
araknoiditis infeksiosa atau traumatik, sedangkan penekanan dilakukan
o l e h t u m o r di s e k i t a r sela t u r s i k a . N e o p l a s m a di d a e r a h i t u , ialah a d e n o m a
hipofisis, kraniofaringioma dan m e n i n g i o m a supraselar. Aneurisma dapat
membangkitkan hemianopia bilateral dengan manifestasi hipopititaris-
mus.
A d a p u n gangguan medan penglihatan yang dapat bangkit karena
lesi-lesi di s u s u n a n v i s u a l ialah s e b a g a i b e r i k u t :
(1) B u t a i p s i l a t e r a l , j i k a lesi m e r u s a k s a l a h s a t u n e r v u s o p t i k u s
(2) B u t a ipsilateral d e n g a n h e m i a n o p i a t e m p o r a l k o n t r a l a t e r a l , bila
s u a t u lesi m e r u s a k s a l a h s a t u n e r v u s o p t i k u s t e p a t p a d a t e m p a t
ia m a s u k k h i a s m a o p t i k u m .
(3) Hemianopia bitemporal, kalau khiasma o p t i k u m tertekan pada
bagian mediannya.
(4) Hemianopia h o m o n i m yang tidak 'sama dan sebangun', kalau
salah satu traktus optikus terganggu.
(5) Hemianopia h o m o n i m yang melibatkan penglihatan sentral juga,
j i k a t r a k t u s o p t i k u s b a g i a n p o s t e r i o r d i d e k a t t e m p a t ia m a s u k
korpus genikulatum mengalami kerusakan.
(6) H e m i a n o p i a k w a d r a n a t a s h o m o n i m y a n g t i d a k m u t l a k 'sama dan
sebangun' bilamana radiasio optika mengalami kerusakan di
Iobus temporalis bagian depannya secara unilateral.
(7) Hemianopia kwadran b a w a h homonim yang tidak mutlak 'sama
dan sebangun', j i k a s u a t u lesi m e r u s a k r a d i a s i o o p t i k a di I o b u s
temporalis bagian t e n g a h n y a secara unilateral.
(8) H e m i a n o p i a h o m o n i m y a n g t i d a k m u t l a k 'sama dan sebangun',
jika radiasio optika secara unilateral m e n d a p a t lesi di daerah
parieto-temporo-oksipital.
(9) H e m i a n o p i a h o m o n i m y a n g 'sama dan sebangun' denqanpenqW-
h a t a n s e n t r a l y a n g m a s i h u t u h , j i k a r a d i a s i o o p t i k a m e n d a p a t lesi
di b a g i a n o k s i p i t a l s e c a r a u n i l a t e r a l .
(10) H e m i a n o p i a s e n t r a l h o m o n i m y a n g 'sama dan sebangun', jika
lesi m e n d u d u k i k u t u b o k s i p i t a l s e c a r a unilateral ( g a m b a r 3 1 . ) .

G a n g g u a n p e n g l i h a t a n k a r e n a lesi di t r a k t u s
optikus d a n korpus g e n i k u l a t u m laterale
D a l a m p r a k t e k g a n g g u a n p e n g l i h a t a n y a n g t e l a h d i b a h a s di a t a s t i d a k
dijumpai setegas itu. N a m u n dsemikian, dapatlah dinyatakan bahwa
gangguan kampus k a r e n a lesi di t r a k t u s o p t i k u s p a d a u m u m n y a tidak
'sama dan sebangun' s e d a n g k a n g a n g g u a n m e d a n p e n g l i h a t a n a k i b a t lesi
di radiasio o p t i k a a t a u di I o b u s oksipitalis adalah c o n d o n g u n t u k lebih ber-
 223

s i f a t 'sama dan sebangun'. K a r e n a p r o s e s patologil< di s e k i t a r t r a k t u s o p -

tikus adalali kira-kira sejenis dengan yang melibatkan khiasma o p t i k u m ,
maka sindroma yang dijumpai tentunya tidak banyak berbeda. Adapun
k o m p l e k s gejala-gejala y a n g m e n g i r i n g i kelainan m e d a n p e n g l i h a t a n ialah
: g a n g g u a n r e g u l a s i s u h u , b a l a n s air, m e t a b o l i s m a g l u k o s a , l e m a k , f u n g s i
seksual serta perubahan organ-organ seks yang dalam keseluruhannya
dikenal sebagai sindroma hipotalamik (halaman 5 9 9 ) . Karena proses pa-
t o l o g i k di s e k i t a r t r a k t u s o p t i k u s a k a n m e n e k a n j u g a p a d a pedunkulus
serebri k e d u a sisi, m a k a t a n d a - t a n d a g a n g g u a n U M N a k a n d i t e m u k a n ber-
s a m a - s a m a d e n g a n m a n i f e s t a s i t e r s e b u t d i a t a s . S.ebagai m a n a sudah
d i s e b u t di atas, proses p a t o l o g i k itu d a p a t b e r u p a a d e n o m a hipofisis, kra-
niofaringioma, karsinoma nasofarings, khordoma, gliomatraktus optikus
dan aneurisma arteri karotis interna atau salah satu c a b a n g n y a .

G a n g g u a n p e n g l i h a t a n k a r e n a lesi di r a d i a s i o o p t i k a

Radiasio optika memperlihatkan suatu penataan yang mempunyai

arti klinis t o p i k . Bagian dorso-medialnya menghantarkan impuls visual
dari r e t i n a b e l a h a n a t a s l a n g s u n g ke g i r u s k a l k a r i n a di t e p i a t a s s u l k u s kal-
karina. Bagian ventro-lateral radiasio optika m e m p r o y e k s i k a n impuls vi-
sual dari retina b e l a h a n b a w a h n y a ke girus kalkarina di t e p i b a w a h s u l k u s
k a l k a r i n a . D i b a g i a n d e p a n n y a s e r a b u t - s e r a b u t m e m b e l o k s e d i k i t ke d e p a n
u n t u k m e l i n g k a r i k o r n u a n t e r i o r n e t r i k e l l a t e r a l , lalu b e r b a l i k ke b e l a k a n g .
Dalam perjalanan ke Iobus oksipitalis serabut-serabut tersebut melintasi
substansia alba Iobus temporalis. Bagian depan radiasio optika yang
m e m b e l o k ke rostal u n t u k k e m u d i a n berbalik ke posterior dikenal sebagai
ansa Meyeri. Bagian y a n g m e l a n j u t k a n perjalanan ke posterior dikenal se-
b a g a i stratum sagitale. Bag\an terbelakang girus kalkarina yang menjadi
k u t u b oksipital adalah t e m p a t impuls visual makular berproyeksi.
D a e r a h m a s a p u t i h di b a g i a n p o s t e r i o r k a p s u l a i n t e r n a y a n g d i k e n a l
s e b a g a i istmus temporalis merupakan daerah lintasan impuls sensorik so-
m a t i k , i m p u l s m o t o r i k e k t r e m i t a s b a w a h d a n i m p u l s v i s u a l . S u a t u lesi
y a n g k e c i l p u n di d a e r a h itu s u d a h d a p a t m e n i m b u l k a n h e m i a n o p i a ho-
m o n i m yang bergandengan dengan kelumpuhan dan hipestesia eksremi-
t a s k o n t r a l a t e r a l . P a d a u m u m n y a lesi di d a e r a h i t u b e r u p a i n f a r k i s k h e m i k
akibat p e m n y u m b a t a n arteria khorioidea anterior.

G a n g g u a n p e n g l i h a t a n k a r e n a lesi di I o b u s o k s i p i t a l i s

K o r t e k s v i s u a l d i s u s u n o l e h area s t r i a t a (area 1 7 dari Brodman).

K a w a s a n ini d i k e l i l i n g i o l e h area p a r a s t r i a t a a t a u area 1 8 dari Brodmann.
Dan diluar area t e r s e b u t t e r d a p a t area peristriata atau area 19 dari Brod-
mann. Daerah Iobus oksipitalis tersebut dipendarahi oleh arteria sere-
bri p o s t e r i o r . Bagian depan (anterior) radiasio optika mendapat jatah
224

Serabut genikulokalkarina
penghantar impuls visual
d a r i medan penglihatan ^
bagian bawah >C

Korpus genikulatum
laterale

Serabut genikulokalkarina
penghantar impuls visual
d a r i medan penglihatan
bagian atas

Gambar 32.
Proyeksi genikulokalkarina

d a r a h n y a dari arteria l<horioidea anterior, sedanglcan bagian p e r t e n g a h -

a n n y a dipendaralii oleh arteria serebre media. P e n y u m b a t a n pada salah
satu arteria tersebut dapat menimbulkan defek medan penglihatan
(gambar 31).
M a n i f e s t a s i lesi u n i l a t e r a l di r a d i a s i o o p t i k a b e r u p a h e m i a n o p i a h o -
m o n i m . Lesi unilateral y a n g m e r u s a k b a g i a n dorsal m e m b a n g k i t k a n d e f e k
di b e l a h a n b a w a h m e d a n p e n g l i h a t a n . Bila b a g i a n v e n t r a l r a d i a s i o o p t i k a
y a n g t e r k e n a , m a k a b e l a h a n a t a s k a m p u s h i l a n g . J i k a ansa Meyeri yang
t e r k e n a l e s i , m a k a t e r j a d i l a h h e m i a n o p i a k w a d r a n a t a s . H a l ini m u n g k i n
d i s e b a b k a n o l e h k a r e n a s e r a b u t - s e r a b u t r a d i a s i o o p t i k a di d a e r a h i t u m u l a i
m e n g e m b a n g s e h i n g g a h a n y a sebagian saja y a n g terkena (gambar 3 2 ) .
K w a d r a n b a w a h p e r i f e r m e d a n p e n g l i h a t a n a k a n h i l a n g j i k a lesi t e r l e t a k di
radiasio optika bagian parietal atas. Defek-defek k a m p u s tersebut hampir
s e m u a n y a t i d a k 'sama dan sebangun'.

Lesi yang merusak bagian pertengahan radiasio optika biasanya

m e n i m b u l k a n hemianopia h o m o n i m yang lengkap (berikut penglihatan
sentral). Jika radiasio o p t i k a bagian o k s i p i t a l n y a y a n g d i d u d u k i lesi, m a k a
hemianopia h o m o n i m terjadi dengan u t u h n y a penglihatan sentral.
Lesi y a n g merusak permukaan medial korteks oksipital biasanya
m e m b a n g k i t k a n s k o t o m a . A p a b i l a lesi m e n d u d u k i b a g i a n a n t e r i o r girus
kalkarina, m a k a hanya bagian tepi kampus temporal kontralateral saja
y a n g defek. Jika bagian t e n g a h girus kalkarina yang rusak, m a k a terjadi
hemianopia homonim yang lengkap, tetapi biasanya dengan utuhnya
p e n g l i h a t a n s e n t r a l d a n s e b a g i a n t e p i dari s e g m e n t e m p o r a l k o n t r a l a t e r a l
k a m p u s . Hal ini b e r k o r e l a s i d e n g a n u t u h n y a b a g i a n a n t e r i o r d a n p o s t e r i o r
 225

girus kalkarina. J i k a k u t u b p o s t e r i o r g i r u s k a l k a r i n a t e r k e n a l e s i , nnaka

terjadilah hemianopia homonim sentral atau skotoma parasentral
(gambar 31).
S u a t u h e m i a n o p i a y a n g h o m o n i m , s e r t a 'sama dan sebangun' adalah
k h a s u n t u k lesi di I o b u s o k s i p i t a l i s . J u g a s k o t o m a p a r a s e n t r a l homonim
pada bagian pusat medan penglihatan merupakan gangguan penglihatan
k a r e n a p r o s e s p a t a l o g i k di Iobus oksipitalis. D a n f a k t a b a h w a s i n d r o m a
neurologik y a n g h a n y a m e m p e r l i h a t k a n g a n g g u a n visus saja, hampir sela-
m a n y a m e r u j u k p a d a g a n g g u a n di I o b u s o k s i p i t a l i s .
S e o r a n g p a s i e n d e n g a n t r o m b o s i s arteria basilaris dapat m e n u n j u k -
kan gangguan mental dengan gangguan medan penglihatan, tetapi kebu-
t a a n n y a t i d a k d i s a d a r i , b a h k a n p a s i e n m e n y a n g k a l b a h w a ia h e m i a n o p i k .
K o m b i n a s i g e j a l a - g e j a l a t e r s e b u t d i k e n a l s e b a g a i sindroma Anton.
G e j a l a lain y a n g b a n g k i t k a r e n a lesi di I o b u s o k s i p i t a l i s ialah s e n s a s i
terlihatnya api m e n y a l a y a n g b e r w a r n a y a n g bergerak kian k e m a r i di
d a l a m k a w a s a n p e n g l i h a t a n s e n t r a l . G e j a l a ini m e r u p a k a n h a l u s i n a s i v i -
sual mengenai sesuatu y a n g tidak berbentuk yang biasanya timbul karena
jaringan parut gila, anomali vaskular a t a u lesi a k i b a t t r a u m a kapitis.
H a l u s i n a s i m e n g e n a i t e r l i h a t n y a api y a n g m e n y a l a - n y a l a a t a u k u n a n g - k u -
nang adalah manifestasi aural s u a t u serangan epilepsi atau migraine.
P a d a 'subclavia steal syndrome' d i m a n a stenosis salah satu arteria
s u b k l a v i a di d e k a t pangkal arteria vertebralis mengurangi penjatahan
darah ke Iobus oksipitalis d a n b a t a n g o t a k , d a p a t t i m b u l k o m p l e k s gejala-
gejala y a n g m e n c a k u p vertigo, nistagmus, diplopia, s k o t o m a atau gang-
guan kampus.
K e b a n y a k a n l e s i di I o b u s o k s i p i t a l i s t e r j a d i k a r e n a g a n g g u a n pere-
d a r a n d a r a h , y a i t u ( a ) o k l u s i s i n u s v e n o s u s , (b) p e n e k a n a n a r t e r i a s e r e b r i
p o s t e r i o r k a r e n a h e r n i a s i t e n t o r i u m d a n (3) i s k h e m i a a k i b a t a r i t m i a j a n -
t u n g . D i s a m p i n g itu n e o p l a s m a dan penyakit demielinisasi dapat merusak
masa alba Iobus oksipitalis y a n g m e n i m b u l k a n hemianopia. A d a p u n neo-
p l a s m a itu ialah a s t r o s i t o m a , m e n i n g i o m a dan m e t a s t a s e s . Karepa k e d u -
d u k a n n y a di k u t u b p o s t e r i o r o t a k , m a k a p a d a t r a u m a k a p i t i s b a g i a n o t a k
itu s e r i n g m e n d a p a t e f e k g a y a t r a u m a t i k . G a n g g u a n p e n g l i h a t a n y a n g ri-
n g a n s a m p a i b u t a d a p a t t e r j a d i s e c a r a s e m e n t a r a ('transient') selama 3
sampai 4 jam.

G a n g g u a n p e n g l i h a t a n k a r e n a lesi di k o r t e k s a s o s i i a t i f
Korteks optik m e m p e r l i h a t k a n garis-garis putih y a n g dikenal sebagai
g a r i s Gennari. Oleh karena garis-garis t e r s e b u t m a k a korteks visual di-
n a m a k a n j u g a k o r t e k s striata. Garis-garis tersebut m e r u p a k a n serabut-
s e r a b u t p e n g h u b u n g antara area 1 7 , 1 8 dan 1 9. A r e a 17 adalah korteks
visual primer, d i m a n a impuls visual menelusurkan sensasi visual yang tak
b e r b e n t u k a t a u a m o r f . Di area 1 8 sensasi visual a m o r f itu d i i n t e g r a s i k a n .
226

s e h i n g g a m e m p u n y a i d e m e n s i d a n di area 1 9 l<esadaran visual y a n g ber-

demensi itu diintegrasikan dengan aktivitas serebral yang bersifat motorik
dan sensorik.
A r e a 1 9 ini b e r d a m p i n g a n d e n g a n d a e r a h Iobus p a r i e t o t e m p o r a l y a n g
mempunyai hubungan dalam pengintegrasian impuls visual sehingga
daya penglihatan m e n c a k u p segi-segi fungsi luhur. Bentuk yang dilihat
dapat diasosiasikan dengan kegunaannya dalam penghidupan dan m e m -
p u n y a i nilai-nilai lain b a g a i k a n l a m b a n g - l a m b a n g y a n g p e r p e r a n a n d a l a m
aktivitas intelektualistik, seperti m e m b a c a , menulis dan berhitung.
Interprestasi bahasa tertulis d a n simbol-simbol visual lainnya terjadi
dengan perantraan aktivitas neuron-neuron di girus angularis dan
marginalis hemisferium yang dominan. Hubungan kesadaran visual
dengan demensinya diolah dengan perantraan hemisferium yang tak-
dominan.
Lesi di Iobus parietalis biasanya menimbulkan defek kampus di
b a g i a n b a w a h n y a d a n lesi di I o b u s t e m p o r a l i s m e m b a n g k i t k a n d e f e k k a m -
pus di b a g i a n a t a s n y a . B i l a m a n a daerah p a r i e t o - t e m p o r a l hemisferium
d o m i n a n d i d u d u k i s u a t u lesi, m a k a t i m b u l l a h aleksia( = t i d a k m e n g e n a i b a -
h a s a t e r t u l i s l a g i ) , a g r a f i a ( = t i d a k b i s a m e n u l i s b a h a s a t e r t u l i s lagi) d a n
k e m a m p u a n u n t u k mengenai tulisan, surat, foto atau wajah orang dan
setiap jenis simbol d a n setiap jenis simbol visual s e m u a n y a hilang.
D a l a m hal b u t a kata tertulis (aleksia), seseorang dapat mengerti ba-
hasa lisan, tetapi kalau beberapa kata dipertunjukkan kepadanya, tulisan
i t u t i d a k m e m p u n y a i a r t i , w a l a u p u n ia t i d a k b u t a . S u a t u s i n d r o m a y a n g
d i k e n a l s e b a g a i sindroma Gerstmann t i m b u l a k i b a t lesi di I o b u s p a r i e t a l
h e m i s f e r i u m d o m i n a n y a n g m e n c a k u p girus angularis d a n marginalis. Sin-
d r o m a t e r s e b u t terdiri dari h e m i a n o p i a h o m o n i m , a g n o s i a jari d a n a g n o s a
pola t u b u h lainnya, disorientasi kiri-kanan. agrafia, akalkulia dan dislek-
s i a . K e h i l a n g a n k e s a d a r a n a k a n d a e r a h d a n b a g i a n t u b u h diri s e n d i r i ber-
arti bahwa pasien tidak bisa melakukan identifikasi jari, ektremitas,
h i d u n g , m u l u t d s t . B e r i k u t d e n g a n ini k e s a d a r n a k a n sisi k a n a n d a n kiri h i -
l a n g j u g a . A g r a f i a d a l a m sindroma Gerstmann m e m p u n y a i ciri bahwa
m e n u l i s isi p i k i r a n s e n d i r i t i d a k b i s a , t e t a p i m e n u l i s i V i e n u r u t i s a t u c o n t o h
(menyontek) masih bisa.
Lesi p a d a d a e r a h p a r i e t o - t e m p o r a l h e m i s f e r i u m n o n - d o m i n a n m e n i m -
bulkan s i n d r o m a dimana pasien kehilangan orientasi akan demensi, se-
h i n g g a ia k e s a s a r , k a r e n a t i d a k t a h u l a g i d e m e n s i j a l a n d a n s e k e l i l i n g n y a .
J u g a t i d a k bisa b e r d a n d a n lagi (apraksia d a n d a n ) p a d a h a k e k a t n y a a d a l a h
manifestasi kehilangan kesadaran akan demensi.
A d a k a l a n y a lesi bilateral di d a e r a h p a r i e t o - t e m p o r a l i s menimbulkan
sindroma Balint, y a n g terdiri dari k o m b i n a s i g a n g g u a n persepsi visual
d a n g a n g g u a n g e r a k a n o k u l a r . B e n d a d a n o r a n g di sekeliling p a s i e n t i d a k
akan dikenal oleh pasien dengan sindroma Balint. Dalam hal ini p a s i e n
 227

tidak m e m p u n y a i kelola p e n u h terhadap gerakan okular voluntar, maka

d a r i i t u sindroma Balint dapat dinamakan juga apraksia gerakan oku-
lar.
Lesi-lesi pada daerah parieto-temporalis sering diakibatkan oleh
p e n y u m b a t a n dan perdarahan arteria serebri media cabang kortikal. Da-
pat juga perdarahan subdural atau aneurisma menekan daerah terse-
but. Neoplasma (meningioma dan glioma), anomali arterio-venosa dan
p r o s e s d e m i e l i n i s a s i d a p a t m e n i m b u l k a n lesi j u g a di d a e r a h p a r i e t o - t e m -
poralis.

KLINIK F U N D U S O K U L I .

Gambar fundus neuro-oftalmologik y a n g t e r p e n t i n g ialah gambar

papil nervi optisi y a n g d a p a t m e n g u n g k a p a k a n berbagai penyakit intrakra-
n i a i . H a l ini t e l a h d i b a h a s p a d a h a l a m a n 2 1 7 . d i s a m p i n g i t u g a m b a r f u n -
dus d a p a t m e m p e r l i h a t k a n t a n d a - t a n d a y a n g khas bagi penyakit darah,
p e n y a k i t p e m b u l u h d a r a h d a n k e a d a a n p a t o l o g i k l a i n n y a di luar m a t a .
K e a d a a n p e m b u l u h d a r a h di s e l u r u h t u b u h t i d a k d a p a t d i a m a t - a m a t i d e -
n g a n m a t a s e c a r a n o n - i n v a s i f , k e c u a l i p e m b u l u h d a r a h di r e t i n a m e l a i u i
o f t a l m o s k o p . Dan p e m b u l u h darah adalah lintasan pengangkutan meta-
bolisma serta s a m p a h - s a m p a h n y a . Oleh karena itu, maka adalah penting
sekali u n t u k m e l a k u k a n f u n d u s k o p i pada berbagai p e n y a k i t sistemik baik
dalam rangka pemeriiksaan neurologik, maupun pemeriksaan klinis
umum.

Gambar fundus pada penyakit darah

P a d a h e m o f ilia t e r d a p a t k e c e n d e r u n g a n u n t u k t i m b u l n y a p e r d a r a h a n .
Pada t r a u m a y a n g t a m p a k n y a tidak berarti sudah dapat terjadi hifema dan
perdarahan retinal (gambar 19).
Pada leukimia sering d i t e m u k a n perdarahan retinal, bahkan gambar
p e r d a r a h a n d e n g a n e k s u d a t d a n kelainan p e m b u l u h darah retinal y a n g di-
namakan retinopatia leukimia (gambar 20).

G a m b a r f u n d u s pada penyakit arterial dan hipertensi

Pada p e n y a k i t j a n t u n g b a w a a n d a p a t d i t e m u k a n p e r d a r a h a n retinal
a t a u p e r d a r a h a n di k o r p u s v i t r e u m . P a d a i n s u f i s i e n s i k a t u p a o r t a arteri
r e t i n a l t a m p a k b e r p u l s a s i . E m b o l i di arteri r e t i n a l d a p a t d i j u m p a i p a d a e n -
dokarditis.
Arteriosklerosis sistemik dapat disaksikan dengan m a t a sendiri me-
laiui o f t a l m o s k o p i . A r t e r i - a r t e r i retinal m e m p e r l i h a t k a n b a n y a k kelainan
y a n g d i m i l i k i j u g a o l e h a r t e r i - a r t e r i d i s e l u r u h t u b u h , t e r u t a m a di o t a k , j a n -
t u n g dan ginjal. Hipertensi esensial y a n g ringan sampai yang berat (ma-
ligna) d a p a t d i u n g k a p a k a n oleh g a m b a r retina. Berdasarkan perubahan
228

g a m b a r r e t i n a , m a k a Keith-Wagener dan asosiasi oftalmologi Amerika

memperkenalkan penderajatan gambar fundus yang dapat dikorelasikan
dengan penderajatan hipertensi. Orang-orang dengan hipertensi sedang
dan ringan, dan kebanyakan yang tidak mempunyai keluhan apapun da-
pat memperlihatkan p e n y e m p i t a n sedang dan sklerosis pada arteriola
(derajat I) a t a u s k l e r o s i s a r t e r i o l a y a n g s u d a h j e l a s (derajat III. Dengan
jalan oftalmoskopi biasanya kelainan tersebut masih belum mudah
d i k e n a l . T e t a p i k e l a i n a n a r t e r i - a r t e r i d e r a j a t III d a n IV m u d a h d i k e n a l . P a d a
derajat III p e n y e m p i t a n a r t e r i m u l a i t e r l i h a t d a n r e f l e k s c a h a y a y a n g d i p a n -
tul oleh arteri y a n g s u d a h m e n y e m p i t b e r w a r n a kuning bagaikan kawat
k u n i n g a n . M a k a g a m b a r a n a r t e r i s e m a c a m i t u d i n a m a k a n 'copper wire ar-
teries'. D a l a m t a h a p ini v e n a y a n g d i l i n t a s i a r t e r i m e m p e r l i h a t k a n 'cross-
ing phenomenon' yaitu pada tempat persimpangan antara arteri dan vena
terdapat bagian vena yang berwarna pucat, karena tertekan arteri yang
sudah keras (gambar 21j. Bilamana arteri sudah sklerotik, maka refleks
cahaya nya adalah lebih ha lus, sehingga warnanya putih dan dikenal seba-
gai 'silver wire arteries'. D i s a m p i n g i t u , papil nervi optisi dapat m e m p e r l i -
h a t k a n t a n d a - t a n d a s e m b a b . G a m b a r f u n d u s terlukis di atas adalah sesuai
d e n g a n derajat IV. Hipertensi maligna sering memperlihatkan gambaran
d e r a j a t I V . P e r d a r a h a n d a n e k s u d a t y a n g t e r s e b a r di r e t i n a d a n papil a t a u
sekitarnya dapat dijumpai bersama-sama dengan sindroma 'malignant
nephrosclerosis'.

G a m b a r f u n d u s p a d a p e n y a k l t - p e n y a k i t di luar m a t a
Malaria dapat menimbulkan neuritis optika, neuritis retrobulbaris,
h e m o r a g i a r e t i n a e d a n h e m o r a g i a k o r p u s v i t r e u m . Tuberkulosis, sifillis-
dan reumatismus dapat bermanifestasi di f u n d u s sebagai retinitis di
s a m p i n g m e n i m b u l k a n k e l a i n a n d i iris ( i r i t i s d a n i r i d o s i k l i t i s ) , d i k h o r i o i d e a
( g a m b a r 2 2 ) d a n s k l e r a . Nfritis karena komplikasi skarlatina paling sering
menimbulkan retinopatia albuminurika, yaitu suatu gambar fundus yang
s e s u a i d e n g a n g a m b a r f u n d u s hipertensi maligna. Gambar fundus terse-
b u t d a p a t d i j u m p a i p a d a g a n g g u a n g i n j a l k a r e n a ekiapsia dan toksemia
umum. Solusio ro;tinae dapat terjadi juga karena ekiampsia. Pada
k e a d a a n uremik dapat timbul buta tanpa gambar fundus patologik ( = am-
bliopia) (gambar 2 3 ) .
Perdarahan di lambung dan usus d a p a t d i s u s u l o l e h a n e m i a di r e t i n a
t a n p a b a n y a k k e l a i n a n di g a m b a r f u n d u s , t e t a p i s u d a h c u k u p u n t u k d a p a t
m e n i m b u l k a n a m b l i o p i a . Konstipasikronik dimana usaha untuk menge-
luarkan tinja diperkuat dengan m e n e k a n nafas (mengejan) dapat m e n i m -
b u l k a n p e r d a r a h a n di k o n y u n g t i v a , k o r p u s v i t r e u m d a n r e t i n a .
P e n y a k i t Basedow sudah dikenal m e m p u n y a i banyak gejala oftal
mologik, seprti e k s o f t a l m u s , t a n d a V o n Graefe (kelopak m a t a atas tidak
d a p a t m e n g i k u t i e l e v a s i m a t a s e c a r a s e r a s i ) , t a n d a Moebius (tidak dapat
 229

b e r k o n v e r g e n s i ) dan a d a k a l a n y a k e l u m p u h a n o t o t okular. Pada f u n d u s

kopi dapat d i t e m u k a n pulsasi arteri.
Kelainan oftalmologik yang sering dijumpai pada penderita diabetes
melitus ialah k a t a r a k d a n p e r d a r a h a n di retina. A d a k a l a n y a d i j u m p a i retin-
itis, n e u r i t i s o p t i k a , n e u r i t i s r e t r o b u l b a r i s d i s a m p i n g iritis d a n k e l e m a h a n
o t o t o k u l a r . Encok d a p a t m e n j a d i s e b a b dari retinitis h e m o r a g i k d a n iritis.
J u g a g l a u k o m a , k o n y u n g t i v i t i s sika dan episkleritis dapat timbul ber-
sama-sama sewaktu seorang diserang oleh encok akut.

KEPUSTAKAAN

W a l s h , F.B. d a n H o y t , W . F .
T h e Visual S e n s o r y S y s t e m . Di: Cliniical Neuro-opthalmology.
Vol.1. 1- 1 2 9 . The Williams & Wilkens Co.Baltimore, 1969.
Wolintz, A.H.
O p t i c n e r v e . O p t i c C h i a s m . Retrochiasmal p a t h w a y s . Di: Essen-
tials of Clinical N e u r o - O p h t h a l m o l o g y . 6 5 - 9 3 . Little, B r o w n and
Co.Boston, 1976.
Wilmer, W . H .
Atlas Fundus Oculi, The MacMillan Co.New York, 1934.
230

BAB XIV

PEMERIKSAAN NERVI OKULARES

Sarafotak ke-3, ke-4 dan ke-6 m e n g u r u s gerakan kedua bola mata.

Karena itu, m a k a ketiga sarafotak itu dinamakan nervi okulares yang di-
d a l a m klinik diperiksa secara b e r s a m a - s a m a . N a m u n demikian, p e m b a -
hasan anatomiknya sebaiknya dilakukan secara terpisah.

Anatomi nervus okulomotorius

Nervus okulomotorius atau sarafotak ke-3 merupakan sarafotak so-
m a t o d a n v i s e r o - m o t o r i k . I n t i n y a t e r l e t a k di m e s e n s e f a l o n , di k e d u a sisi
g a r i s t e n g a h , d i b a w a h akwaduktus S y l v i , s e t i n g g i k o l i k u l u s s u p e r i o r . Inti
tersebut terdiri dari beberapa gunduk neuron-neuron. Satu kelompok
b e r a d a d i g a r i s t e n g a h d a n d i k e n a l s e b a g a i intiPerlia. I n t i ini i k u t m e n g u r u s
gerakan k o n v e r g e n . K e l o m p o k lainnya m e r u p a k a n inti-inti yang setang-
kup. S e p a s a n g inti y a n g t e r l e t a k paling rostal dikenal sebagai intiEdinger-
Westpiial, yang merupakan inti v i s e r o m o r o r i k parasimpatetik. Inti ini
m e n g u r u s k o n s t r i k s i p u p i l . Lain g u n d u k a n - g u n d u k a n n e u r o n di k e d u a be-
lah sisi garis t e n g a h merupakan inti s o m a t o - m o t o r i k yang mengurus
gerakan o t o t - o t o t rektus medialis, rektus medialis, rektus superior, rektus
inferior, oblikus inferior dan levator palpebral (gambar 3 3 ) .
Juluran-juluran ketiga k e l o m p o k inti itu m e n y u s u n s u a t u berkas
y a n g d i n a m a k a n radiks n e r v u s o k u l o m o t o r i u s s e l a m a ia m e l i n t a s i m e s e n -
sefalon dari medio-dorsal sampai permukaan ventral. Setelah keluar
melaiui permukaan ventral mesensefalon berkas itu dikenal sebagai
nervus okulomotorius. Di d a e r a h i t u , y a n g d i k e n a l s e b a g a i f o s a inter-
pedunkularis, nervus o k u l o m o t o r i u s diapit oleh arteria serebri posterior
dan arteria serebeli s u p e r i o r . K e m u d i a n ia m e n e m b u s d u r a m a t e r d i
dekat prosesus klinoideus posterior untuk memasuki dinding sinus kaver-
nosus. la melanjutkan perjalanannya ke rostal di d a l a m bagian atas
d i n d i n g l a t e r a l s i n u s k a v e r n o s u s . D i b e l a k a n g f i s u r a o r b i t a l i s s u p e r i o r ia
m e n i n g g a l k a n d i n d i n g t e r s e b u t d a n b e r a d a di d a e r a h d i m a n a d i s e b e l a h
medialnya terdapat sinus kavernosus d e n g a n di d a l a m n y a k a r o t i s i n -
terna dan disebelah lateralnya terdapat Iobus temporalis serebri. Setelah
memasuki ruang orbita melaiui fisura orbitalis superior ia bercabang
dalam cabang superior dan inferior. Cabang superior mensarafi muskus
levator palpebrale dan rektus superior, sedang cabang inferior mensarafi
o t o t rektus medialis, rektus inferior dan oblikus inferior. Cabang inferior
ini m e n g a n d u n g s e r a b u t - s e r a b u t v i s e r o m o t o r i k y a n g d i s a m p a i k a n n y a k e

}'DR
 231

Gambar 33.
Inli-inti saraf okulares.

pada ganglion siliare. Serabut-serabut postganglionarnya menuju ke-

m u s k u l i siliares d a n s f i n g t e r pupilae.

Otot-otot rektus medialis, inferior, superior dan oblikus inferior

a d a l a h o t o t e k s t r a - o k u l a r y a n g m e n g g e r a k k a n b o l a m a t a . M u s k u l u s rek-
tus superior m e l a k u k a n elevasi bola m a t a , t e r u t a m a pada sikap m a t a yang
berabduksi. la m e m u t a r k a n bola m a t a ke a t a s d a n ke nasal (sedikit
232 ^

aduksi). Muskus rektus medialis (internus) melaksanakan aduksi bola

m a t a , sedang m u s k u l u s rektus inferior mengerjakan depresi bola mata,
t e r u t a m a pada sikap bola m a t a yang berabduksi. Dalam depresi bola
m a t a , terjadi j u g a sedikit aduksi. M u s k u l u s publikus inferior melaksana-
kan elevasi bola m a t a y a n g berada dalam posisi aduksi, sehingga secara
k e s e l u r u h a n ia m e l a k s a n a k a n g e r a k a n e l e v a s i - a b d u k s i b o l a m a t a . A k h i r n y a ,
muskulus levator palpebrale superioris m e n g a n g k a t kelopak mata atas.
O t o t - o t o t sfingter pupilae m e n g u n c u p k a n pupil dan kontraksi otot-
o t o t siliar m e n g e n d o r k a n t e k a n a n kapsul lensa m a t a , sehingga lensa
menjadi lebih k o n v e k s , s e b a g a i m a n a terjadi dengan gerakan konvergensi
bola m a t a dan akomodasi.
Paralisis t o t a l n e r v u s o k u l o m o t o r i u s m e n g h a s i l k a n ptosis a t a u m e n u -
r u n n y a k e l o p a k m a t a a t a s , paralisis g e r a k a n b o l a m a t a ke a t a s , ke m e d i a l
dan ke b a w a h d e n g a n midriasis. Bilamana kelopak m a t a itu d i b u k a ( g a m -
bar 5 3 ) terlihatlah sikap bola m a t a y a n g m e n y i m p a n g ke t e m p o r a l d a n
s e d i k i t ke b a w a h , y a n g m a s i h d a p a t d i g e r a k k a n lebih j a u h ke a r a h t e m p o -
ral, t e t a p i t i d a k d a p a t d i l i r i k k a n ke m e d i a l (nasal), ke a t a s d a n ke b a w a h .
Pupil y a n g lebar itu t i d a k d a p a t m e n y e m p i t pada p e n y i n a r a n . K e m a m p u a n
u n t u k m e m b u a t lensa m a t a lebih k o n v e k s hilang karena paralisis serabut-
s e r a b u t y a n g m e n g u r u s k o n t r a k s i o t o t - o t o t siliar d a n k o n v e r g e n s i .

Gambar 34
Polongan melintang sinus ka\ernosus(l2). Didalam dindingnya
tampak dari atas ke bawah: N. 111(6), N.IV(5), cabangke-1 N.V.(4).
cabang ke-2 N. V. (2) dan cabang ke-3 N.V.(I). Di dalam sinus
kavernosus berjalan N. VI (3) dan A. karotis interna (10 dan II,
terpotong dua kali). Nervus optikus menembus dura mater dan keluar
dari ruang tengkorak melaiui foramen optikum (7). Pada polongan
melintang tersebut di alas tampak juga hiposofisis (9) dengan
tangkainya (8) dan sinus sfenoidalis (13).
 233

Paralisis n e r v u s o k u l o m o t o r i u s t i d a k selalu t o t a l . Paresis n e r v u s o k u -

l o m o t o r i u s m e n i m b u l k a n sebagian dari k o m p l e k s gejala-gejala y a n g terse-
b u t di a t a s . Y a n g p a l i n g s e r i n g d i j u m p a i ialah d i s o s i a s i a n t a r a paralisis o t o t
ekstra okular dan otot konstriktor pupil. Untuk kelumpuhan otot eks-
traokular, d i m a n a lebih dari satu o t o t yang t e r k e n a , digunakan istilah
o f t a l m o p l e g i a . D a n o f t a l m o p l e g i a karena paralisis nervus okulomotorius
dapat bersifat ekstren atau interna. Pada oftalmoplegia totalis nervus
okulomotori, terdapat kelumpuhan otot-otot ekstra-okular dan otot
sfingter pupilae. Jika h a n y a o t o t - o t o t ekstra-okular saja yang terkena,
m a k a o f t a l m o p l e g i a n e r v u s o k u l o m o t o r i u s ini d i n a m a k a n oftalmoplegia
n e r v u s o k u l o m o t o r i u s e k s t e r n a . Jika h a n y a o t o t sfingter pupilae saja y a n g
t e r k e n a m a k a j u l u k a n y a n g dipakai ialah o f t a l m o p l e g i a n e r v u s o k u l o m o t o -
rius i n t e r n a .

A n a t o m i nervus trokhlearis
Sarafotak ke-4 ataunervus trokhlearis adalah satu-satunya saraf
o t a k y a n g m e n i n g g a l k a n b a t a n g o t a k dari p e r m u k a a n d o r s a l n y a . Lagi
pula nervus trokhlearis merupakan sarafotak yang terkecil. Intinya ter-
l e t a k d i s e b e l a h v e n t r a l akwaduktus Sylvi 6\ d a l a m s u b s t a n s i a g r i s e a s e n -
tralis m e s e n s e f a l o n b a g i a n k a u d a l . J u l u r a n inti t e r s e b u t b e r k u m p u l dan
m e n j a d i b e r k a s y a n g d i k e n a l s e b a g a i radiks n e r v u s t r o k h l e a r i s . B e r k a s ini
menuju sedikit ke k a u d a l u n t u k k e m u d i a n m e m b e l o k k e d o r s a l d a n ke
r o s t a l , lalu m e l i n g k a r i akwaduktus Sylvi dan m e n y i l a n g g a r i s t e n g a h di
velum medulare superius dan akhirnya keluar dari p e r m u k a a n dorsal
mesensefalon bagian kaudal di sisi kontralateral terhadap intinya
( g a m b a r 3 5 ) . S e l a n j u t n y a n e r v u s trokhlearis melingkari brakhium pontis
u n t u k t u r u n s a m p a i ke p e d u n k u l u s s e r e b r i d a n m e n u j u ke r o s t a l s a m p a i
tingkat prosesus klinoideus posterior. Disitu ia m e n e m b u s d u r a m a t e r
d a n m a s u k ke d a l a m dinding lateral sinus k a v e r n o s u s . D i s i n i ia b e r j a l a n

trokhlearis

Akwaduktus Sylvii -

Kolikulus sup.

Tr. teg men tat is

Lemniskus med.
sen tralis

Tr. kortikospinalis

Gambar 35
d i b a w a h n e r v u s o k u l o m o t o r i u s ( g a m b a r 3 4 ) . D i d e k a t o r b i t a l i s s u p e r i o r ia
keluar dari dinding lateral sinus kavernosus dan kemudian memasuki
ruang orbital melaiui fisura orbitalis superior. Serabut-serabutnya berakhir
di o t o t o b l i k u s s u p e r i o r k o n t r a l a t e r a l t e r h a d a p i n t i n y a .
Nervus trokhlearis m e n g u r u s gerakan depresi bola m a t a , terutama
pada sikap bola m a t a y a n g beraduksi. Dalam melaksanakan depresi bola
m a t a i t u , ia m e n g a k i b a t k a n s e d i k i t a b d u k s i b o l a m a t a , s e h i n g g a b o l a m a t a
m e m u t a r ke b a w a h d a n s e d i k i t ke t e m p o r a l .
Paralisis nervus trokhlearis melumpuhkan gerakan bola m a t a ke
b a w a h lateral d a n sikap bola m a t a y a n g t e r k e n a ialah m e n y i m p a n g ke
a r a h n a s a l d a n s e d i k i t ke a t a s ( g a m b a r 5 2 ) . Lesi di n e r v u s trokhlearis
menghasilkan kelumpuhan muskulus oblikus superior ipsilateral, se-
d a n g k a n lesi n u k l e a r i s d i s u s u l d e n g a n k e l u m p u h a n o t o t o b l i k u s s u p e r i o r
kontralateral.

Anatomi nervus abdusens

S a r a f o t a k k e - 6 a t a u n e r v u s a b d u s e n s berasal dari i n t i n y a di s u b s t a n -
s i a g r i s e a y a n g m e n j a d i l a n t a i v e n t r i k e l k e e m p a t . Radiks nervus fasialis
m e l i n g k a r i i n t i t e r s e b u t d a r i sisi l a t e r o - d o r s a l n y a , s e h i n g g a di l a n t a i v e n -
trikel keempat itu terdapat sebuah g u n d u k a n yang dikenal sebagai koliku-
lus f a s i a l i s . J u l u r a n - j u l u r a n inti n e r v u s a b d u s e n s m e n g a r a h ke v e n t r a l d a n
sebagai radiks nervus abdusens ia melintasi tagmentum pontis di
k a w a s a n f a s i k u l u s l o n g i t u d i n a l i s m e d i a l i s , f a s i k u l u s p r e d o r s a l i s d a n di
s a m p i n g lateral lemniskus medialis u n t u k akhirnya keluar sebagai nervus
a b d u s e n s di p e r m u k a a n l a t e r o v e n t r a l pons. Setelah meninggalkan pons,
i a m e n y i l a n g a r t e r i a a u d i t i v a i n t e r n a . D i s i t u ia b e r j a l a n d i a n t a r a p o n s .
S e t e l a h m e n i n g g a l k a n p o n s , ia m e n y i l a n g a r t e r i a a u d i t i v a i n t e r n a . D i s i t u ia
b e r j a l a n d i a n t a r a p o n s d a n k l i v u s Blumenbacfii Pada t i n g k a t p r o s e s u s k l i -
n o i d e u s p o s t e r i o r d a n a p e k s o s p e t r o s u m ia m e n d e k a t i g a n g l i o n G a s s e r i
d a n m e m a s u k i s i n u s k a v e r n o s u s . S e t e l a h k e l u a r d a r i s i n u s t e r s e b u t ia m e -
m a s u k i r u a n g o r b i t a u n t u k b e r a k h i r n y a di m u s k u l u s r e k t u s lateralis atau
rektus eksternus.
Otot rektus lateralis melakukan abduksi bola mata, sehingga
pada kelumpuhan n e r v u s t e r s e b u t bola m a t a tidak d a p a t dilirikkan ke
arah t e m p o r a l d a n posisi bola m a t a y a n g sakit ialah m e n y i m p a n g ke arah
nasal.

PEMERIKSAAN NERVI OKULARES

Pemeriksaan terhadap fungsi nervi okulares m e n c a k u p :

1. Observasi terhadap kelopak mata.
2. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil.
3. Pemeriksaan gerakan bola m a t a
 235

I. O B S E R V A S I K E L O P A K MATA
Dalam observasi tersebut perhatian ditujukan kepada 4 masalah,
yaitu :
(a) A d a k a h r e t r a k s i k e l o p a k m a t a a t a s ?
(b) A d a k a h p t o s i s ?
(c) Kedipan mata.
(d) Bagaimana pasien m e m b u k a dan menutup matanya?

a. A d a k a h retraksi kelopak mata?

Retraksi k e l o p a k m a t a atas ialah kelopak m a t a atas y a n g t e r l a m p a u
b a n y a k berelevasi, y a i t u m e n j a d i c i u t . Pada a d a n y a retraksi kelopak m a t a ,
seorang pasien yang memandang jauh kedepan, tampaknya melototkan
m a t a n y a s e p e r t i h a n y a b i l a ia m e m p u n y a i p r o t u s i o b u l b i .
K e d u d u k a n kelopak m a t a atas pada keadaan istirahat dipengaruhi
oleh jaringan lemak intraorbital, kewaspadaan seseorang dan penatapan
p e n g l i h a t a n n y a . Pada o r a n g y a n g berusia lanjut dan bayi ukuran kelopak
m a t a atas adalah lebih lebar daripada orang d e w a s a m u d a . Seorang y a n g
k u r a n g w a s p a d a atau s e d a n g m e l a m u n s a m a sekali tidak menunjukkan
retraksi kelopak m a t a . Sebaliknya seorang y a n g sedang berpikir m e n u n -
j u k k a n r e t r a k s i y a n g j e l a s . Retraksi kelopak mata adalah normal selama ti-
dak terlihat putih sklera tepi kelopak mata atas dan limbus atas dari kor-
nea.
R e t r a k s i k e l o p a k m a t a y a n g d i m a k s u d d a l a m u r a i a n di b a w a h i n i ,
ialah retraksi k e l o p a k y a n g p a t o l o g i k , y a i t u evaluasi kelopak m a t a atas se-
h i n g g a m e n i n g g a l k a n p u t i h sklera di a n t a r a t e p i k e l o p a k m a t a atas d a n
limbus atas dari kornea.
Retraksi d a p a t dijumpai secara unilateral atau bilateral. T a n d a Collier
berupa retraksi bilateral yang bergandengan dengan hilangnya kemam-
p u a n u n t u k melirikkan bola m a t a ke atas, reaksi pupil terhadap cahaya
yang hilang dan kelemahan untuk berkonvergensi. Retraksi bilateral
m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i p r o s e s p a t o l o g i k di b a g i a n k a u d a l v e n t r i k e l k e - 3 ,
akwaduktus Sylvii dan baian rostal mesensefalon.
Jika ditemukan retraksi, maka pemeriksaan terhadap mengurang dan
bertambahnya retraksi dapat dilakukan sewaktu gerakan bola mata
d i p e r i k s a . P a d a l i r i k a n m a t a ke a t a s r e t r a k s i b e r t a m b a h d a n p a d a lirikan
m a t a ke b a w a h retraksi m e n g u r a n g . D e n g a n p e m e r i k s a a n t e r s e b u t t e l a h
d i a d a k a n d i f e r e n s i a s i a n t a r a r e t r a k s i a k i b a t p e r l e k a t a n j a r i n g a n di o t o t le-
v a t o r palpebrale superioris sendiri atau karena miopatia levator palpebral
a k i b a t p e n y a k i t g l a n d u l a ' t i r o i d e a di s a t u p i h a k a t a u a k i b a t k e l a i n a n s a r a f i
di lain p i h a k .
Pada lirikan m a t a ke b a w a h t o n u s o t o t l e v a t o r palpebral menurun
dan tonus tersebut m e n i n g k a t pada kontraksi muskulus levator palpe-
bral superioris. Perubahan tonus yang wajar ini d a p a t dimanfaatkan
 OE
236

Retraksi bilateral pada tanda 'mata hari terbit'

p a d a p e n e n t u a n a d a / t i d a k n y a retraksi a t a u p a d a d i r a g u k a n n y a s u a t u re-
traksi y a n g ringan sekali. D a l a m hal ini, pasien disuruh melirik k e b a w a h ,
k e l o p a k m a t a a t a s k e d u a sisi m e n u r u n s e c a r a s i m e t r i k . K e m u d i a n pasien
d i m i n t a u n t u k m e m a n d a n g ke d e p a n k e m b a l i . J u g a d a l a m hal itu k e l o p a k
m a t a a t a s k e d u a sisi d a p a t b e r g e r a k s e c a r a s i m e t r i k . T e t a p i p a d a usaha
u n t u k m e l i r i k k a n bola m a t a ke atas setelah m e m a n d a n g j a u h ke d e p a n ,
akan terlihat perbedaan antara kontraksi muskulus levatorpalpebrale
y a n g n o r m a l d a n y a n g m e m a n g m e m p e r l i h a t k a n r e t r a k s i . Pada sisi k e -
lopak m a t a d e n g a n retraksi, kontraksi o t o t lebih cepat, sehingga terlihat-
lah p u t i h sklera di a n t a r a l i m b u s a t a s dari k o r n e a d a n t e p i kelopak m a t a
atas.

Retraksi bilateral y a n g sering d i j u m p a i ialah retraksi y a n g m e n i m b u l -

k a n t a n d a 'mata hari terbit' pada anak-anak dengan hidrosefalus (gambar
36) Dalam g a m b a r a n tersebut, s e g m e n atas kornea kedua bola m a t a t i m -
bul di a t a s t e p i k e l o p a k m a t a b a w a h b a g a i k a n b e l a h a n atas m a t a hari y a n g
t i m b u l di atas kaki langit. D e n g a n k e d u d u k a n m a t a d e m i k i a n , b a n y a k p u -
t i h s k l e r a t e r l i h a t di a n t a r a l i m b u s atas dari k o r n e a d a n t e p i k e l o p a k m a t a
a t a s . T a n d a i n i d a p a t d i k o r e l a s i k a n d e n g a n d i l a t a s i v e n t r i k e l k e - 3 a t a u a/f-
wadul(tus Sylvii yang sekaligus melumpuhkan gerakan elevasi bola
mata.
Secara sederhana retraksi patologik dapat dianggap sebagai keadaan
hilangnya keseimbangan t o n u s o t o t levator palpebrale superioris karena
hilangnya m e k a n i s m a muskulus levator palpebrale superioris atau terlam-
pau b a n y a k n y a a k t i v i t a s p e n g g a l a k t e r h a d a p inti t e r s e b u t . P e r b e n d a r a h a n
 237

klinis m e n g e n a i retraksi kelopak m a t a atas adalah besar, tetapi m e k a -

n i s m a s e b e n a r n y a m a s i h b e l u m d i k e t a h u i s e c a r a t e r p e r i n c i . A d a p u n arti
klinis retraksi p a t o l o g i k itu ialah sebagai berikut.
(a) Retraksi kelopak mata yang terus menerus.
C o n t o h y a n g paling sering d i j u m p a i ialah retraksi bilateral pada
hidrosefalus. Lalu, retraksi sebagai gejala sisa ensefalitis
e p i d e m i k a d a n m a n i f e s t a s i d i l a t a s i v e n t r i k e l k e - 3 a t a u d i l a t a s i ak-
waduktus Sylvii, baik karena neoplasma di s e k i t a r korpora
kwadrigemina maupun serebelum.
(b) Retraksi kelopak mata klonik
Pada serangan petit mal atau epilepsi miokolik dapat disaksikan
retraksi klonik kelopak m a t a atas secara bilateral. Juga retraksi
k l o n i k p a d a p r o s e s n e o p l a s m a t i k di d a e r a h k o r p o r a k w a d r i g e m i n a
d a p a t t i m b u l k a l a u p a s i e n m e l i r i k k a n m a t a n y a ke a t a s .
(c) Retraksi kelopak mata miopatik
Tercakup dalam kelompok ini i a l a h r e t r a k s i m i o p a t i a t i r o i d e a ,
miopatia hiperkalemia dan hipokalemia periodik dan juga retraksi
karena jaringan parut, t u m o r atau jaitan operasi yang menyempit-
k a n k e l o p a k m a t a a t a s . R e t r a k s i j e n i s i n i m e n u n j u k k a n 'lid lag'
yaitu kelopak m a t a tidak dapat m e n u t u p i bola m a t a jika mata
dipejamkan. Karena miopatia tirodea dapat timbul retraksi secara
bilateral a t a u unilateral. Lagi pula m i o p a t i a t e r s e b u t bisa b e r k e m -
bang pada hiper atau hipo-tiroidea. Operasi yang sering m e n i n g -
g a l k a n retraksi ialah operasi u n t u k koreksi hipertropia.
(d) Retraksi sinkinetik.
Pada pasien dengan ptosis dapat dijumpai juga retraksi. Retraksi
ini k e n t a r a jika pasien m e m b u k a m u l u t a t a u m e n g g e r a k k a n ra-
h a n g b a w a h kesisi kontralateral terhadap m a t a dengan ptosis.
Pada u m u m n y a ptosis itu ialah ptosis k o n g e n i t a l . D a l a m hal ini.

Gambar 37.

F e n o m e n Robert Marcus Gunn

 m u n g k i n sekali t e r d a p a t kelainan k o n g e n i t a l d i m a n a m u s k u l u s le-
vator palpebrale superioris dan pterigoideus ekternus dihubung-
kan satu dengan yang lain o l e h cabang anastomosis antara
nervus okulomotorius dan nervus trigeminus. Fenomen retraksi
yang terkait pada gerakan rahang b a w a h dikenal sebagai feno-
men Robert Marcus Gunn. Oleh karena retraksi itu bangkit seiring
dengan gerakan rahang bawah, maka retraksi tersebut di-
namakan retraksi sinkinetik. Dalam hal itu muskulus levator
p a l p e b r a l e d a n m u s k u l u s p t e r i g o i d e u s e k s t e r n u s sisi y a n g s a m a
b e r k o n t r a k s i . Efek dari k o n t r a k s i t e r s e b u t ialah retraksi kelopak
m a t a ipsilateral d e n g a n m e n y i m p a n g n y a r a h a n g b a w a h ke sisi
kontralateral (gambar 37).
A d a k a l a n y a retraksi sinkinetik timbul akibat t r a u m a kapitis pada
m a s a bayi dan retraksi itu t i d a k saja t i m b u l pada w a k t u rahang
b a w a h digerakkan tetapi juga pada w a k t u menggigit atau me-
nelan.

b. A d a k a h p t o s i s ?
Bentuk fisura palpebral seseorang adalah sama-dan-sebangun.
P e n y e m p i t a n f i s u r a s e s i s i h a r u s d i p e r h a t i k a n , o l e h k a r e n a g e j a l a ini a d a l a h
selamanya patologik. Penyempitan fisura palpebrale disebabkan oleh me-
nurunnya kelopak mata atas, yang dapat timbul akibat tonus otot levator
palpebrale m e n u r u n atau akibat kelumpuhan otot tersebut. Menurunnya
kelopak m a t a atas itu d i n a m a k a n ptosis.
Dikalangan t e r t e n t u d a l a m neurologi, istilah ptosis digunakan hanya
b i l a m a n a k e l o p a k m a t a a t a s m e n u r u n k a r e n a k e l u m p u h a n otot luriknya
s a j a . K e l o p a k m a t a a t a s m e n g a n d u n g j u g a otot polos, yaitu m u s k u l u s tar-
s a l i s s u p e r i o r . O t o t ini m e n a j d i l e m a h k a r e n a t e r p u t u s n y a h u b u n g a n o r -
t o s i m p a t i k n y a . M e n u r u t d e f i n i s i p t o s i s k a l a n g a n t e r s e b u t di a t a s , p e n u -
runan kelopak m a t a atas karena k e l u m p u h a n otot tarsalis superior tidak
b o l e h dijuluki p t o s i s . N a m u n d e m i k i a n di k a l a n g a n luas p e n u r u n a n kelo-
p a k m a t a a t a s k a r e n a lesi di s e r a b u t o r t o s i m p a t e t i k d a e r a h k e p a l a d i k e n a l
s e b a g a i p t o s i s y a n g m e r u p a k a n g e j a l a - g e j a l a d a r i sindroma Horner. Untuk
jelasnya, penulis berpendapat b a h w a ptosis adalah p e n y e m p i t a n fisura
palpebrale karena m e n u r u n n y a kelopak m a t a atas akibat kelemahan atau
k e l u m p u h a n o t o t - o t o t levator palpebrale superioris dan tersalis superior.
Ptosis t a n p a kelemahan atau k e l u m p u h a n o t o t - o t o t pengangkat kelopak
mata atas harus dinamakan pseudoptosis.

Pada pemeriksaan harus diadakan penyelidikan terhadap kelemahan

t e r s e b u t di a t a s . Pasien d i m i n t a u n t u k b e r u s a h a m e n g a n g k a t kelopak
mata atasnya secara voluntar. Jika ptosis itu tetap terlihat dan dahi
m e n u n j u k k a n lipatan kulit, m a k a terbuktilah adanya ptosis tulen. Dalam
hal itu l i p a t a n - l i p a t a n p a d a kulit dahi m e n a n d a k a n k o n t r a k s i muskulus
 239

frontalis yang selamanya akan timbul bilamana kelopak mata diangkat

sekuat-kuatnya. Ptosis histerik dapat ditetapkan dengan cara pemerik-
saan tersebut diatas dan tidak adanya lipatan kulit dahi menggar)ti adanya
ptosis organik.
Di d a l a m klinik dapat dibeda-bedakan berbagai m a c a m jenis ptosis
y a n g m e m p u n y a i art! m a s i n g - m a s i n g . A d a p u n jenis-jenis ptosis itu iaIah ;
(1) Pseudoptosis
(2) Ptosis paralisis nervus o k u l o m o t o r i u s
(3) Ptosis paralisis nervi ortosimpatisi
(4) Ptosis miastenia gravis
(5) Ptosis miopatik.
1. Pseudoptosis adalah b u k a n ptosis, hanya bentuk fisura palpe-
brale saja yang m e m b e r i kesan adanya penyempitan atau penu-
r u n a n kelopak m a t a atas. K e a d a a n d i m a n a k e s a n itu didapat iaIah
p a d a a d a n y a b l e f a r o s p a s m u s , s i n d r o m a h i p o k i n e s i a d a n Bell's
palsy. B l e f a r o s p a s m u s s e r i n g d i s e b a b k a n o l e h i r i t a s i d i k o r n e a
atau konyungtiva palpebral akibat korpus alienum. M e n u r u n n y a
kelopak m a t a atas iaIah karena sakit atau perasaan tidak enak di
bagian depan bola mata. Oleh karena i t u , m a k a terdapatlah
keriput-keriput pada kulit kelopak m a t a atas. Hal y a n g s a m a d a -
pat dijumpai juga pada s p a s m u s fasialis. P e n e k a n a n pada i n -
sisura supraorbitalis dapat meghentikan spasmus orbikularis
okuli d a n s p a s m u s akibat blefaritis. D e n g a n demikian pseudo-
ptosis akan ikut lenyap juga.
P a d a s t a t u s p o s t Bell's palsy t e r d a p a t s i s a l a g o f t a l m u s d e n g a n
fisura palpebrale y a n g lebih lebar dari sisi lainnya. D a l a m p e r -
bandingan, fisura palpebrale m a t a y a n g sehat adalah lebih sempit
sehingga m e n i m b u l k a n kesan b a h w a di situ terdapat ptosis. T e -
tapi sebenarnya tidak terdapat ptosis, oleh karena kelopak m a t a
atas tersebut tidak menunjukkan kelemahan atau kelumpuhan.
2. Ptosis paralisis nervus okulomotorius
Kelumpuhan nervus okulomotorius menimbulkan oftalmoplegia,
midriasis d a nptosis. Karena m u s k u l u s levator palpebrale supe-
rioris m e n d a p a t persarafan m o t o r i k n y a melalui cabang atas (di
d a l a m ruang orbital) nervus okulomotorius, m a k a dengan ter-
ganggunya nervus okulomotorius pada bagian-bagian proksimal-
n y a ptosis menjadi gejala bagian s i n d r o m a paralisis nervus okulo-
m o t o r i u s . A d a p u n sebab y a n g sering m e n i m b u l k a n paralisis ter-
sebut iaIah a n e u r i s m a arteria serebri posterior atau arteria
serebeli superior. Kedua arteria tersebut mengapit nervus okulo-
m o t o r i u s di fosa interpedunkularis. S u a t u aneurisma tepat di b e -
lakang fisura orbitalis superior dapat juga m e n e k a n pada nervus
o k u l o m o t o r i u s d a nm e n i m b u l k a n paralisis. A n e u r i s m a i t u d a p a t
 (

Test Wartenberg

t i m b u l dari arteria karotis interna a t a u arteria k o m u n i k a n t e s pos-

terior. O f t a l m o p l e g i a n e r v u s o k u l o m o t o r i u s ini selalu disertai n y e -
ri k e p a l a p e r i - p r b i t a l , s u p r a - o r b i t a l d a n t e m p o r a l .
Ptosis paralisis nervi ortosimpatisi.
S e r a b u t - s e r a b u t o r t o s i m p a t e t i k dari ganglion servikal superior
tiba di sinus k a v e r n o s u s melalui arteria karotis interna. Disini
nervus okulomotorius mendapat persarafan ortosimpatetik, yang
m e n g u r u s kontraksi otot-otot dilatator pupilae dan otot tarsalis
superior. Hilangnya persarafan tersebut akan disusul dengan
 241

p t o s i s r i n g a n d a n m i o s i s . D is a m p i n g itu t e r d a a p t m a n i f e s t a s i or-
t o s i m p a t e t i l < l a i n n y a y a n g m e l e n g k a p k a n sindroma Horner ( h a l a -
m a n 595). Penurunan kelopak mata atas karena kelumpuhan
otot polos (muskulus tarsalis superior) adalah selalu ringan. Lebar
f i s u r a p a l p e b r a l e p a d a sindroma Horner h a n y a 1 m m d e n g a n
fisura aplpebrale yang normal, n a m u n demikian, perbedaan itu
sudah cukup jelas u n t u k m e n d a p a t perhatian.
4. Ptosis miastenia gravis.
Miastenia gravis sering dimulai dengan ptosis sesisi yang k e -
m u d i a n menjadi bilateral. Ptosis miastenia gravis yang ringan da-
p a t d i p e r j e l a s d e n g a n test Wartenberg. Dengan test tersebut
pasien disuruh menatapkan kedua matanya pada sesuatu yang
berada sedikit lebih tinggi dari m a t a n y a . Pada ptosis miastenik,
k e d u a k e l o p a k m a t a atas a k a n lebih tinggi dari m a t a n y a . P a d a
ptosis miastenik, kedua kelopak m a t a atas akan lebih m e n u r u n 1-
2 menit setelah menjalani test tersebut (gambar 38). Di samping
ptosis terdapat juga Iain-Iain jenis k e l u m p u h a n bulber dan oftal-
m o p l e g i a . D e n g a n p e n y u n t i k a n tensiloni.v. ptosis miastenik akan
langsung lenyap. Setelah bekerja secara bertenaga ptosis akan
t i m b u l d e n g a n lebih jelas.
5. Ptosis miopatil<.
Karena penyakit otot primer atau sekunder dapat timbul ptosis
y a n g seringkali disertai k e l u m p u h a n otot-otot okular. Karena i t u
p t o s i s m i o p a t i k s e r i n g m e n y e r u p a i p t o s i s m i a s t e n i k . T e t a p i test
Wartenberg d a n tensilon d a p a t m e n g u n g k a p k a n j e n i s y a n g s e -
benarnya.
Di d a l a m klinik dapat dijumpai ptosis berbagai jenis y a n g m e r u p a k a n
gejala-bagian s i n d r o m a sifilis a k w i s i t a , m i g r a i n e ofttaloplegik, arteritis
t e m p o r a l i s , 'multiple sclerosis', herpes zoster dan sarkoidosis. Tetapi
unsur m a n a yang mendasari ptosis tersebut tidak selalu m u d a h diten-
tukan. Juga dalam hal ptosis kongenital, adalah sukar u n t u k m e n e n t u k a n
lesinya.

c. kedipan mata
Kedipan m a t a berjalan secara spontan. Setiap orang m e m p u n y a i
f r e k w e n s i b e r k e d i p y a n g mencirikan d i r i n y a . F r e k w e n s i b e r k e d i p b e r u b a h
dengan adanya perubahan disekelilingnya. Jiika seseorang gelisah, kedip-
an m a t a n y a menjadi lebih gencar. Pada bayi f r e k w e n s i kedipan m a t a ren-
dah sekali, yaitu 1 - 2 per menit. F r e k w e n s i itu pada orang d e w a s a adalah
rata-rata 1 5 per m e n i t .
Kedipan m a t a diurus melalui fungsi ganglia basalis d a n neuron-
n e o r o n d i s u b s a n s i a r e t i k u l a r i s b a t a n g o t a k . P a r a p e n d e r i t a p e n y a k i t Par-
kison m e n u n j u k k a n tanda Myerson, y a i t u k e d u a m a t a b e r k e d i p - k e d i p d e -
242

ngan gencar pada pengetukan di atas pangkal liidungnya. Efek terhadap

kedipan m a t a tersebut dapat dieproleh juga dengan mengadakan an-
caman terhadap mata, misalnya gerakan tangan seolah-olah hendak me-
n y o l o k m a t a . K e d i p a n m a t a r e f l e k t o r i k ini d i n a m a k a n refleks o p t o - p a l p e -
brale yang dibangkitkan u n t u k meneliti k e u t u h a n visus. Kedipan m a t a se-
bagai j a w a b a n terhadap suara yang terdengan secara tiba-tiba d i n a m a k a n
refleks aurikulo-palpebrale yang di dalam klinik ditimbulkan u n t u k menilai
adanya pendengaran pada bayi dan orang-orang yang tidak kooperatif.
Pada orang sehat m a t a berkedip jika glabelanya diketuk dua sampai
tiga kali, tetapi pada u l a n g a n - u l a n g a n k e t u k a n berikutnya m a t a tidak
berkedip. Pada orang d e n g a n d e m e n s i a kedipan m a t a itu tidak berhenti,
melainkan berlanjut terus seiring dengan ketukan pada glabela. Tindakan
p e m e r i k s a a n i n i d i k e n a l s e b a g a i t i n d a k a n refleks glabela y a n g h a r u s d i -
lakukan pada setiap orang y a n g dicurigai m e m p u n y a i demensia.
Lesi di s u b t a l a m u s atau di bagian rostal m e s e n s e f a l o n dapat juga
menimbulkan perubahan dalam pengedipan mata. Frekwensinya dapat
bertambah, m e n g u r a n g bahkan tidak a d akedipan m a t a s a m a sekali.
Obat-obat y a n g m e n i m b u l k a n perubahan fungsi ganglia basalis dan neu-
r o n - n e u r o n s u b s t a n s i a r e t i k u l a r i s , s e p e r t i Qo\or\qar\phenothiazine mengu-
rangi frekwensi kedipan mata, sedangkan hipertiroidea sering meningkat-
kan frekwensi itu.
Kelainan d a l a m kedipan m a t a selalu bersifat bilateral tetapi pada lo-
g o f t a l m u s k e l u m p u h a n fasialis perifer terdapat m e n u r u n n y a kedipan
m a t a secara ipsilateral.

d. Bagaimana pasien membuka dan menutup matanya

Hal tersebut di atas harus diperhatikan. Pada blefarospasmus pasien
m e m e j a m k a n matanya secara berulang-ulang dan kuat. T/'c'dan spas-
m u s fasialis m e r u p a k a n p e m e j a m a n m a t a i n v o l u n t a r . G e j a l a ini d a p a t t i m -
b u l s e b a g a i m a n i f e s t a s i p o s t p a r a l i s i s f a s i a l i s p e r i f e r , khorea Huntington
dan Ktiorea Sydentiam.
S p a s m u s hemifasialis dan 7/c' hemifasialis sangat terpengaruh oleh
n e r v o s i t a s d a n k e t e g a n g a n . D iluar s e r a n g a n dapat t i m b u l fasikulasi p a d a
o t o t - o t o t y a n g b e r k o n t r a k s i s e c a r a i n v o l u n t a r itu. J u g a bibir dapat ikut
bergerak halus jika m e m a m a h atau menggigit.
Pada w a k t u serangan petit mal timbul, m a t a diam, berkedip sejenak
untuk kemudian berkedip-kedip cepat.
M a t a y a n g tidak bisa berkedip secara tersendiri, sedangkan berkedip
s e c a r a bilateral d a p a t d i l a k u k a n m e n a n d a k a n a d a n y a lesi k o r t i k o b u l a r .
Bila b e r k e d i p hilang s e c a r a bilateral, m a k a s u a t u lesi d i lobus frontalis
harus dicurigai.
Pasien yang neurotik, histerik, gelisah dan psikotik m e m e j a m k a n
kedua m a t a n y a bilamana mata hendak diperiksa. Anak-anak berbuat
 243

demikian juga.
II. P E M E R I K S A A N F U N G S I D A N R E A K S I PUPIL

P u p i l a d a l a h l u a n g d i p u s a t iris m a t a . L u b a n g i t ubisa m e n g e m b a n g
dan m e n g u n c u p seiring dengan aktivitas m u s k u l u s dilatator dan m u s -
kulus sfingter pupilae. K e d u a o t o t i t u iaIah o t o t polos y a n g disarafi
oleh serabut parasimpatetik (untuk m u s k u l u s pupilae) d a n serabut
ortosimpatetik (untuk m u s k u l u s dilatator pupilae). Diameter pupil
ditentukan oleh keseimbangan aktivitas parasimpatetik d a n ortosim-
patetik.
Pupil yang normal m e m p u n y a i diameter yang berkisar antara 2 s a m -
pai 6 m m . S e c a r a pukul rata d i a m e t e r pupil adalah 3 1 / 2m m . O r a n g -
orang sehat tidak s e m u a n y a m e m p u n y a i diameter pupil yang s a m a . D i -
a n t a r a n y a 1 7 % m e n u n j u k k a n aniskoria dengan selisih sampai 1 m m
d a l a m d i a m e t e r n y a . Aniskoria dianggap tidak patalogik selama kedua pu-
pil bereaksi terhadap penyinaran dengan sama cepatnya.
Rangsangari aferen u n t u k m n y e m p i t k a n pupil iaIah sinar cahaya y a n g
m e n g g a l a k k a n b a t a n g d a n k e r u c u t di lapisan t e r d a l a m dari retina. M e -
lalui l i n t a s a n i m p u l s visual y a n g t e l a h d i u r a i k a n p a d a h a l a m a n 1 9 0 i m p u l s
visual tiba di kolikulus superior k e d u a sisi (gambar 3 9 ) sehingga inti-inti
di k o l i k u l u s s u p e r i o r m e n g e l u a r k a n i m p u l s y a n g m e n g g a l a k k a n inti
Edinger-Westphal k e d u a belah sisi. Inti t e r s e b u t m e r u p a k a n inti p a r a s i m -
p a t e t i k , y a n g m e n c e t u s k a n i m p u l s u n t u k g a n g l i o n siliar. B e r i k u t n y a ,
serabut-serabut post-ganglionarnya merangsang otot sfingter pupilae
yang m e n y e m p i t k a n pupil. Impuls eferen yang melebarkan pupil
dicetuskan oleh pusat siliospinal di dalam substansia grisea bagian in-
t e r m e d i o lateralis m e d u l a spinalis, dari s e g m e n servikal ke-6 s a m p a i seg-
m e n t o r a k a l i s k e - 3 . P u s a t siliospinal ini b e r f u n g s i d i b a w a h p e n g a r u h inti
posterior talami. Jaras talamo-siliospinal yang menghubungkan talamus
dengan pusat siliospinal i t u berjalan di daerah substansia retikularis
b a t a n g o t a k d a ns u b s t a n s i a grisea i n t e r m e d i o l a t e r a l i s m e d u l a spinalis
(gambar 40).
Juluran-juluran dari pusat siliospinal m e n g i k u t i radiks ventralis
dan sekeluarnya dari m e d u l a spinalis m e n y u s u n t r u n k u s paravertebralis
ganglia simpatetik bagian torakal atas. Serabut-serabut tersebut meng-
akhiri perjalanannya diganglion servikalis superior. Serabut-serabut post-
ganglionarnya m e n u j u k e dalam ruang tengkorak melalui dinding arteria
k a r o t i s i n t e r n a . B e b e r a p a s e r a b u t m e n d e k a t i ganglion Gasseri d a n
mengikuti perjalanan cabang oftalmikus nervus trigeminus. Kemudian
cabang-cabang berkas saraf tersebut yang d i n a m a k a n rami nasosiliaris-
m e n g i k u t i nervi siliares longi u n t u k m a s u k k e bola m a t a dari belakang. S e -
lanjutnya serabut-serabut postganglionar simpatetik itu melintasi ruang
s u p r a k h o r i o d i n a l u n t u k m e n g a k h i r i p e r j a l a n a n n y a d i o t o t d i l a t a t o r iris
 244

KM Kanan
(gambar 40), Sfingter pupil

Nn. siliares

Gl, siliare

Serabut simpatetik
di d i m . N. HI

Tr. optikus

K o r p . gen. lat.

K o r p . gen. med.
Omerah pretektal
Pulvin'ar
Gambar 39

I m p u l s e f e r e n d a r i inti Edinger-Westphal yang menyempitkan diame-

ter p u p i l d a p a t d i h a m b a t o l e h i m p u l s - i m p u l s d a r i t i n g k a t k o r t e k s d a n
medula spinalis.
Pupil y a n g s e m p i t d i n a m a k a n miosis d a n pupil y a n g lebar midriasis.
Pada a d a n y a nyeri, k e t a k u t a n d a n c e m a s terjadi midriasis. D a l a m keadaan
tidur, k o m a y a n g d a l a m d a n t e k a n a n intrakranial y a n g meninggi terjadi
miosis.
M i d r i a s i s d a n m i o s i s unilateral a d a l a h patologik. Iritasi t e r h a d a p
nervus okulomotorius membangkitkan miosis. A k a n tetapi miosis dapat
juga dijumpai sebagai t a n d a paralisis saraf simpatetik bagian torakal atas.
_ _ Cabang nasosiliar TV. V
Ke otot tarsalis sup.
Gl. Gasseri _,
Hipotalamus M. dilatator pupilae
- A . Karotis int.
——, Kelenjar k e r i n g a t
Serabut vasokonstriktor
A . Karotis ekst.
A . Karotis kom.
Gl. servikal sup.
Med. spin. T.
Trunkus gl. simpatetik
paravertebralis
Gambar 40
 245

Midriasis dapat terjadi akibat paralisis nervus o k u l o m o t o r i u s atau ha-

sil iritasi s a r a f s i m p a t e t i k b a g i a n t o r a k a l a t a s .
P e m e r i k s a a n pupil dan fungsinya dapat m e n g h a s i l k a n banyak infor-
masi, oleh karena m e k a n i s m a fungsi pupil m e n y a n g k u t sarafotak ke-2
(nervus optikus), sarafotak ke-3 (nervus okulomotorius) dan saraf sim-
patetik torakalis atas. D a l a m hubungan i t u jaras-jaras yang m e n g -
h u b u n g k a n berbagai inti y a n g s u d a h diuraikan d i m u k a melintasi daerah
s u s u n a n saraf p u s a t dari retina s a m p a i m e d u l a spinalis tingkat torakal 3 .
M a k a dari itu p e m e r i k s a a n pupil dan f u n g s i n y a m e r u p a k a n bagian terpen-
ting dalam pemeriksaan neurologik.
P e m e r i k s a a n fungsi dan reaksi pupil m e n c a k u p :
1. Observasi b e n t u k dan u k u r a n pupil.
2. P e r b a d i n g a n pupil k a n a n d a n kiri.
3. P e m e r i k s a a n refleks pupil.

1 . O b s e r v a s i bentuk dan ukuran pupil

P a d a u m u m n y a pupil adalah b u n d a r d a n b a t a s n y a rata d a n licin. Pe-
r u b a h a n b e n t u k p u p i l m e m p u n y a i arti klinis. P e n y a k i t d i iris s e l a l u
m e r u b a h bentuk pupil. Perlekatan dengan lensa, k e l o b o m a kongenital
a t a u b e k a s o p e r a s i iris s e l a l u m e n i m b u l k a n p e r u b a h a n b e n t u k p u p i l y a n g
jelas. S e d a n g k a n sifilis dapat m e n i m b u l k a n p e r u b a h a n b e n t u k pupil y a n g
ringan sekali, misalnya batas pupil yang berliku-liku, bentuk yang menjadi
l o n j o n g a t a u a g a k b e r s e g i t i g a . D a l a m hal itu t e r d a p a t a t r o f i iris.
U k u r a n k e d u a pupil dapat berubah-ubah setiap saat, karena terjadi
kontriksi dan dilatasi pupil secara berselingan m e n u r u t irama tertentu. Ge-
j a l a t e r s e b u t d i k e n a l s e b a g a i hipus. A r t i p a t o l o g i k t i d a k p e n t i n g , h a n y a i n -
formasi tentang adanya goncangan dalam keseimbangan ortosimpatetik
dan parasimpatetik terungkap oleh hipus itu. Kegoncangan dalam kese-
i m b a n g a n itu terjadi pada t a h a p p e r m u l a a n dan regenerasi paralisis nervus
o k u l o m o t o r i u s . J u g a p a d a sifilis s u s u n a n saraf, n e o p l a s m a intrakranial
d a n 'multiple sclerosis' dapat timbul hipus yang s a m a sekali tidak m e m -
p u n y a i arti lokalisatorik atau diagnostik.
O r a n g - o r a n g y a n g m e m p u n y a i iris y a n g b e r w a r n a m u d a , b i a s a n y a
m e m p e r l i h a t k a n pupil yang lebih besar dibanding dengan m e r e k a yang
m e m p u n y a i iris y a n g b e r w a r n a t u a . O r a n g - o r a n g d e n g a n v a g o t o n i ( a k t i v i -
tas parasimpatik lebih unggul daripada aktivitas ortosipatetik) m e m p u -
nyai pupil y a n g s e m p i t dengan kulit y a n g dingin, bradikardia dan t e k a n a n
darah sistemik yang rendah. Sebaliknya pada mereka dengan simpato-
toni, kulit berasa hangat, nadi berjalan cepat, jantung m e m o m p a dengan
t e k a n a n y a n g tinggi d a npupil melebar. Pasien-pasien dengan psiko-
n e u r o s i s 'anxiety' 6an p s i k o s i s t e r d a p a t m i d r i a s i s d a n m a n i f e s t a s i s i m p a -
totoni.
246

Pada ekspirasi terjadi sedikit konstriksi pupil yang mengembang

k e m b a l i s e w a k t u i n s p i r a s i . H i p u s r e s p i r a t o r i k ini t a m p a k lebih j e l a s p a d a
pasien dalam tahap rekonvalesen.

2. Perbandingan pupil kanan dan kiri

S e c a r a p r a k t i s k e d u a p u p i l a d a l a h sama-dan-sebangun. A k a n tetapi
selisih s a m p a i 1 m m a n t a r a d i a m e t e r pupil k a n a n d a n kiri m a s i h d a p a t di-
a n g g a p n o r m a l . P e r b e d a a n y a n g lebih dari 1 m m s u d a h m e n u n j u k pada
a d a n y a aniskoria t i d a k s e l a m a n y a p a t o l o g i k . H a n y a anisokoria yang
menunjuk kelainan refleks cahaya adalah patologik.
Paralisis s i m p a t e t i k unilateral m e n i m b u l k a n k o n s t r u k s i pupil ipsilat-
eral. Iritasi t e r h a d a p saraf s i m p a t e t i k j u s t r u m e n i m b u l k a n midriasis. Para-
lisis n e r v u s o k u l o m o t o r i u s m e n g a k i b a t k a n m i d r i a s i s d a n p e r a n g s a n g a n
terhadap saraf tersebut disusul dengan miosis.
Jika terdapat anisokoria, yakinlah terlebih dahulu b a h w a anisokoria
itu tidak; d i s e b a b k a n o l e h k e l a i n a n p a d a iris a t a u b u k a n o l e h k a r e n a m a t a
sisi y a n g midriatik itu b u t a . Pupil m a t a y a n g buta adalah midriatik m a k s i -
mal dan tidak bereaksi terhadap cahaya.
Serabut-serabut ortosimpatetik melintasi daerah telinga-dalam,
m a k a dari i t u p a d a proses patologik di telinga-dalam dapat dijumpai
miosis ipsilateral.
P a d a k a s u s - k a s u s t r a u m a kapitis d a p a t d i j u m p a i a n i s o k o r i a . Gejala ini
harus dianggap sebagai t a n d a serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada
p e n y i n a r a n . T a n d a dini herniasi t e n t o r i u m adalah midriasis y a n g tidak be-
reaksi pada penyinaran. Paralisis otot-otot okular akan m e n y u s u l pada ta-
hap berikutnya.
Jika pada t r a u m a kapitis terdapat aniskoria dimana bukannya
midrasis yang ditemukan, melainkan miosis yang bergandengan dengan
pupil y a n g n o r m a l p a d a sisi y a n g lain, m a k a pupil y a n g m i o t i k l a h y a n g ab-
n o r m a l . M i o s i s ini d i s e b a b k a n o l e h lesi d i l o b u s frontalis ipsilateral y a n g
m e n g e l o l a p u s a t siliospinal. H i l a n g n y a fungsi itu berarti pusat siliospinal
menjadi tidak aktif, sehingga pupil tidak berdilatasi melainkan berkon-
striksi.

3. Pemeriksaan refleks pupil

Persiapan
S e b e l u m m e l a k u k a n test terhadap refleks pupil, k a m a r periksa harus
sedikit digelapkan. Pasien yang akan menjalani test tersebut harus me-
m a n d a n g jauh k edepan, agar refleks pupil akomodatif tidak m e m p e n g a -
ruhi hasil test reaksi pupil terhadap cahaya. Siapkan satu lampu baterai
 247

yang m e m b e r i k a n sinar terang yang konvergen.

Pemeriksaan
Refleks pupil y a n g a k a n diperiksa iaIah :
(a) R e f l e k s c a h a y a l a n g s u n g
(b) R e f l e k s k o n s e n s u a l a t a u r e f l e k s c a h a y a t a k l a n g s u n g
(c) R e f l e k s p u p i l a k o m o d a t i f a t a u k o n v e r g e n s i .
a . Refleks cahaya langsung
D e n g a n tangan kirinya pemeriksa melakukan fiksasi kepala
pasien. D e n g a n t a n g a n k a n a n n y a p e m e r i k s a m e n y o r o t i pupil dari
s a m p i n g agar pupil sisi y a n g lain tidak ikut t e r s o r o t i . Bila s o r o t a n
l a m p u baterai itu tiba pada retina, impuls visual optokinetik akan
dikirimkan k e kolikulus superior untuk mencetuskan potensial
a k s i y a n g a k a n m e r a n g s a n g i n t i Edinger-Westphal, sehingga kon-
striksi pupil terjadi. Jika sorotan l a m p u meninggalkan pupil, pele-
baran pupil akan terlihat. U t u h n y a lintasan aferen d a n eferen
serta u t u h n y a efektor m e n j a m i n refleks cahaya yang positif.
b. Refleks cahaya konsensual atau tak langsung.
Oleh karena penghantaran impuls optokinetik berlangsung se-
cara bilateral, baik karena serabut-serabut nervus optikus s e -
bagian menyilang di khiasma optikum, m a u p u n karena serabut-
s e r a b u t kolikulus superior y a n g m e n g h u b u n g i inti Edinger-West-
phal sebaQxari m e n y i l a n g d a n s e b a g i a n t i d a k m e n y i l a n g , m a k a i m -
p u l s v i s u a l dari r e t i n a kiri a t a u k a n a n a k a n m e n i m b u l k a n r e a k s i
pupil p a d a k e d u a sisi. P e n y i n a r a n terhadap pupil sesisi a k a n
m e n i m b u l k a n m i o s i s pada pupil k e d u a sisi. M i o s i s pada pupil
y a n g t i d a k disinari, y a n g terjadi k a r e n a pupil sisi y a n g lain disoroti
sinar l a m p u , dikenal sebagai reaksi pupil konsensual atau reaksi
cahaya tak langsung.
c. Refleks pupil akomodatif atau refleks pupil konvergensi
P a d a p e n a t a p a n m a t a k es u a t u benda di dekat m a t a , k e d u a o t o t
rektus medialis berkontraksi. Gerakan konsensual k earah nasal
itu dikenal sebagai konvergensi. D e n g a n gerakan konvergensi itu
gambaran benda diproyeksikan pada fovea. Sinkron dengan tim-
b u l n y a g e r a k a n k o n v e r g e n s i , o t o t siliar b e r k o n t r a k s i j u g a , s e h i n g -
ga m e n i m b u l k a n kontriski pupil. D a l a m m e l a k s a n k a n test terse-
but, penerangan dikamar periksa diatur sedemikian rupa sehing-
ga sinar lampu tidak m e n i m b u l k a n miosis, tetapi penerangan m a -
sih c u k u p u n t u k m e n g a m a t - a m a t i b e n t u k dan u k u r a n pupil. De-
n g a n m e n g a c u n g k a n jari p e m e r i k s a m e n d e k a t k a n jarinya k e arah
mata pasien dan pasien diminta untuk terus menatapkan mata-
n y a p a d a jari itu y a n g s e m a k i n m e n d e k a t i m a t a n y a . Pupil pasien
y a n g s e m a k i n m e n y e m p i t p a d a p e n d e k a t a n o b y e k y a n g dilihat-
nya, m e n a n d a k a n b a h w a reaksi pupil a k o m o d a t i f adalah baik.
248

KLINIK KELAINAN PUPIL D A N R E A K S I N Y A

Kelainan pada b e n t u k pupil dan reaksi pupil dapat dibagi dalam :

(a) K e l a i n a n k a r e n a lesi d i l i n t a s a n a f e r e n .
(b) K e l a i n a n k a r e n a lesi d i l i n t a s a n e f e r e n .

a. L Q S I di lintasan aferen
L i n t a s a n aferen y a n g d i m a k s u d iaIah lintasan impuls optokinetik dari
retina s a m p a i s e r a b u t presinaptik di inti Edinger-Westphal.
Di d a l a m klinik t e r d a p a t 2 m a c a m m a n i f e s t a s i dari lesi d i l i n t a s a n
aferen, yaitu pupil a m a u r o t i k (ambliopik) dan reaksi pupil Marcus-Gunn.
P a d a pupil ambliopik atau amaurotik t e r d a p a t m i d r i a s i s y a n g m e n e t a p ,
yang berarti tidak bereaksi dengan konstriksi pada penyinaran pada pe-
n y i n a r a n c a h a y a l a n g s u n g . D a l a m h a l ini p e n j e l a s a n n y a t i d a k s u k a r , y a i t u
impuls aferennya tidak ada, sehingga reaksinya juga tidak timbul. A k a n
tetapi, fakta b a h w a lintasan eferen untuk konstriksi masih utuh, walau-
pun salah satu mata amaurotik, dapat dibuktikan juga dengan pemerik-
saan refleks c a h a y a k o n s e n s u a l . Buta a m a u r o t i k sesisi memperlihatkan
pupil y a n g isokor jika lintasan eferen baik. Penyinaran pada m a t a y a n g
baik t e n t u n y a m e n i m b u l k a n konstriksi pupil pada m a t a yang a m a u r o t i k
dan refleks pupil a k o m o d a t i f pun harus u t u h jika lintasan eferen u n t u k
reaksi pupil m a s i h utuh.
Fenomen pupil Marcus-Gunn adalah sebagai berikut. Reaksi cahaya
l a n g s u n g a d a l a h n o r m a l , tetapi kalau s o r o t a n sinar dialihkan dari m a t a
y a n g n o r m a l k e m a t a y a n g tidak sehat (kurang a w a s , ) pupil m a t a yang
k u r a n g a w a s i t u b e r d i l a t a s i . fenomen pupil Marcus-Gunn dijumpai pada
p e n u r u n a n v i s u s sesisi k a r e n a lesi d i l i n t a s a n v i s u a l y a n g b e r a d a d i d e p a n
khiasma optikum. Penjelasan adalah sebagai berikut. Impuls visual opto-
kinetik aferen yang dicetuskan oleh retina mata yang sehat tidak dapat
m e m e l i h a r a kontriksi pupil y a n g cukup lama, sehingga pupil berdilatasi
pada w a k t u sinar lampu meninggalkan m a t a yang sehat: Impuls visual op-
t o k i n e t i k a f e r e n dari m a t a y a n g k u r a n g a w a s tidak berintensitas c u k u p
t i n g g i u n t u k m e n g e m b a l i k a n m i d r i a s i s k e m i o s i s . F e n o m e n reaksi pupil
Marcus-Gunn bergandengan dengan reaksi pupil a k o m o d a t i f yang nor-
mal; oleh karena lintasan eferen impuls optokinetik tidak terganggu.
F e n o m e r i tersebut adalah u m u m pada penurunan visus unilateral karena
neuritis optika, baik y a n g berjenis neuroretinitas, papilitis atau neuritis re-
tri-bulbaris.

b. Lesi di lintasan eferen

L i n t a s a n e f e r e n i m p u l s optokinetik terdiri dari serabut saraf y a n g
p a r a s i m p a t e t i k d a n o r t o s i m p a t e t i k . Y a n g p e r t a m a iaIah juluran perifer
 249

yang tersebut belakangan adalah serabut-serabut ortosimpatetik yang

m e n g u r u s kegiatan visero - dan sekreto-motorik di kepala.
Refleks c a h a y a langsung dan refleks pupil konsensual y a n g tidak ada
s e c a r a unilateral m e r u p a k a n t a n d a s u a t u lesi d i l i n t a s a n e f e r e n i m p u l s op-
tokinetik. V i s u s y a n g baik secara bilateral d e n g a n refleks cahaya lang-
s u n g y a n g n e g a t i f s e c a r a bilateral m e r u p a k a n f e n o m e n s u a t u lesi di
daerah pretektal (korpora kwadrigemina).
G a n g g u a n r e f l e k s pupil k a r e n a lesi d i l i n t a s a n e f e r e n i m p u l s o p t o k i -
netik b a n y a k sekali. Y a n g penting d a l a m arti diagnostik d a n lokalisatorik
a k a n diuraikan di b a w a h ini.
Pupil Argyll Robertson.
Pupil tersebut dapat dijumpai pada salah satu atau pada kedua mata.
Ciri-cirinya iaIah d i a m e t e r pupil kecil (kurang dari 2 1 / 2m m ) d a n batas pu-
pil t i d a k r a t a / l i c i n , s e h i n g g a b e n t u k n y a t i d a k b u n d a r m u r n i . A t r o p i n , c o -
caine dan gelap tidak b a n y a k m e m p e n g a r u h i diameter pupil. Refleks pupil
langsung dan k o n s e n s u a l s a m a sekali tidak ada, tetapi refleks pupil kon-
v e r g e n s i m a s i h d a p a t d i t i m b u l k a n . P u p i l Argyll Robertson d a p a t d i j u m p a i
pada neurosifilis, herpes zoster, diabetes melitus, ensefalitis, 'multiple
sclerosis', proses patologik di daerah pretekal d a n penyakit-penyakit
yang tidak sering dijumpai seperti amiloidosis familial, distrofia miotonia
dan sebagainya.
Disosiasi antara refleks cahaya langsung dan refleks pupil konver-
gensi.
F e n o m e n t e r s e b u t m e n a n d a k a n lesi did a e r a h k o m i s u r a posterior a t a u di
sekitar glandula pinealis. D a l a m kasus-kasus tersebut, kedua pupil adalah
lebar yang bereaksi lambat terhadap penyinaran langsung, tetapi refleks
pupil a k o m o d a t i f (konvergensi) m a s i h baik. T a n d a tersebut dapat timbul
p a d a sifilis s u s u n a n saraf, t u m o r hipofisis, diabetes melitus, p i n e a l o m a
dan penyakit-penyakit yang jarang dijumpai seperti tersebut di atas.
Pupil Adie. C i r i - c i r i p u p i l t e r s e b u t i a I a h p u p i l l e b a r y a n g b e r e a k s i t e r -
hadap c a h a y a secara tonik dan lambat. Konstriksi pupil terhadap cahaya
dan konvergensi berjalan lambat. D a n sekali berkonstriksi, w a k t u untuk
berdilatasi kembali adalah lama juga.
R e a k s i p u p i l t e r h a d a p t e t e s a n methacholine adalah khas u n t u k pupil
Adie, o l e h k a r e n a p u p i l Adie akan berkonstriksi dalam w a k t u 2 0 - 3 0
m e n i t setelah ditetesi, s e d a n g k a n pupil yang sehat tidak terpengaruhi
o l e h t e t e s a n metacholine itu.
P u p i l Adie m e r u p a k a n g e j a l a - b a g i a n d a r i s i n d r o m a p u p i l Adie y a n g
dicirikan oleh (a) lebih sering dijumpai pada w a n i t a daripada pria, ter-
u t a m a w a n i t a yang berusia antara 2 0 - 4 0 t a h u n , (b) pasiennya hanya
m e n u n j u k k a n r e f l e k s t e n d o n l u t u t d a n Achilles y a n g n e g a t i f t a n p a t a n d a
p e n y a k i t n e u r o l o g i k l a i n , ( c ) p a d a u m u m n y a p u p i l Adie t i m b u l s e t e l a h
m e n g i d a p penyakit viral.
 Sindroma regenerasi yang tal< wajar.
Akibat regenerasi nervus okulomotorius yang tak wajar pupil dapat
berkonstriksi pada w a k t u bola m a t a beraduksi dan pupil berdilatasi pada
w a k t u b o l a m a t a b e r a d u k s i . M a n i f e s t a s i ini d a p a t m e l e n g k a p i g a m b a r a n
penyakit oftalmoplegia nervus okulomotorius akibat aneurisma, neoplas-
ma dan trauma.
Kelainan pupil dan reaksinya karena proses patologik di batang
otak.
Lesi di sekitar a k w a d u k t u s S y / w / c e p a t m e n i m b u l k a n kelainan pada
b e n t u k pupil d a n r e a k s i n y a t e r h a d a p c a h a y a . D a l a m hal ini k e l a i n a n pupil
itu b e r g a n d e n g a n d e n g a n m e n u r u n n y a derajat k e s a d a r a n . P e g a n g a n y a n g
kuat u n t u k diferensiasi k o m a metabolik (kortikal bihemisferik) dan k o m a
d i e n s e f a l i k m e m a n g d i b e r i k a n o l e h h a s i l p e m e r i k s a a n r e a k s i p u p i l . Koma
dengan reaksi pupil terhadap cahaya langsung yang positif selalu menun-
juk kepada koma kortikal bihemisferik (metabolik).
Proses patologik dit e g m e n t u m batang otak, terutama di t e g m e n t u m
m e s e n s e f a l o n , s e r i n g m e r u s a k radiks o k u l o m o t o r i u s d a n j u g a s u b s t a n s i a
retikularis yang m e n g a n d u n g jaras desendens talamo-siliospinal. Karena
lesi i t u ,m a k a i m p u l s p a r a s i m p a t e t i k d a n o r t o s i m p a t e t i k tidak dapat
m e n g g a l a k k a n sfingter pupilae d a n dilatator pupilae. M a k a dari itu diame-
ter pupil berkisar antara 4 sampai 5 m m . B e n t u k n y a boleh dikatakan regu-
lar, t e t a p i r e a k s i pupil t e r h a d a p c a h a y a d a n k o n v e r g e n s i s e m u a n y a h i l a n g .
F e n o m e n ini d a p a t d i j u m p a i p a d a h e r n i a s i t r a n s t e n t o r i a l , i n f a r k d i t e g m e n -
t u m batang otak, granuloma dan neoplasma di sekitar fosa interpendun-
kularis.
L e s i y a n g m e r u s a k radiks n e r v u s o k u l o m o t o r i u s , s e p e r t i s u a t u l e s i
yang terjadi karena p e n y u m b a t a n arteri basilaris, m e n i m b u l k a n oftal-
moplegia totalis (interna d a n eksterna) secara bilateral atau unilateral.
Oftalmoplegia n e r v u s o k u l o m o t o r i u s unilateral lebih sering disebabkan
o l e h l e s i d i nervus o k u l o m o t o r i u s d a l a m p e r j a l a n a n n y a d a r i p e r m u k a a n
v e n t r a l m e s e n s e f a l o n s a m p a i k e b u l b u s o k u l i . Nervus o k u l o m o t o r i u s d a -
pat terlihat dalam herniasi tentorial dan juga sering tertekan oleh aneu-
risma baik dibagian retro-orbital (karena aneurisma arteria karotis interna)
m a u p u n di fosa interpedukularis (karena aneurisma arteria serebri poste-
rior a t a u arteria serebeli superior). Midriasis y a n g tidak bereaksi t e r h a d a p
s o r o t a n c a h a y a sebagai gejala-bagian paralisis nervus o k u l o m o t o r i u s
perifer paling sering terjadi pada aneurisma ( 9 8 % ) , k e m u d i a n m e n u r u t
u r u t a n insidensnya iaIah n e o p l a s m a ( 8 0 % ) , t r a u m a h e m a t o m a epidural
( 6 0 % ) , t r a u m a h e m a t o m a subdural kronik ( 5 % ) , t r a u m a kapitis u m u m
( 1 5 % ) dan karena diabetes melitus (10%).
Lesi dit e g m e n t u m pontis dan medula oblongata dapat m e m u t u s k a n
jaras talamo-siliospinal. Karena hilangnya impuls yang menggalakkan
pusat siliospinal, m a k a pupil berkonstriksi. M e s k i p u n impuls ortosim-
 251

patetik hilang, pupil m a s i h dapat bereaksi d e n g a n dilatasi bilamana terda-

p a t a k t i v i t a s y a n g m e n g h a m b a t k e g i a t a n inti Edinger-Westphal.
Miosis y a n g timbul akibat hilangnya impuls ortosimpatetik bagi
m u s k u l u s d i l a t a t o r p u p i l a e m e r u p a k a n b a g i a n d a r i sindroma Horner. I m -
puls ortosimpatetik tersebut m e n g u r u s kontraksi otot dilatator pupilae
yang melebarkan pupil, kontraksi otot polos di kelopak m a t a atas dan
b a w a h y a n g dikenal sebagai otot tarsalis superior dan inferior u n t u k ikut
m e m b u k a kelopak m a t a atas dan b a w a h . J u g a kegiatan o t o t polos lain di
d a l a m r u a n g orbita diurus oleh i m p u l s tersebut. O t o t polos itu dikenal se-
b a g a i otot Muller d a n f u n g s i n y a i a I a h m e l a k u k a n f i k s a s i t e r h a d a p b o l a
m a t a , agar bola m a t a berkedudukan sedikit k edepan. D isamping impuls
v i s e r o m o t o r i k t e r s e b u t di atas, serabut postganglionar dari ganglion servi-
kalis superior m e n g h a n t a r k a n juga impuls v a s o m o t o r i k u n t u k m e n y e m -
pitkan arteri di belahan kepala ipsilateral dan impuls s e k r e t o m o t o r i k u n t u k
k e l e n j a r - k e l e n j a r k e r i n g a t d i b e l a h a n k e p a l a i p s i l a t e r a l . M a k a d a r i i t u , sin-
droma Horner y a n g t i m b u l a k i b a t t e r p u t u s n y a i m p u l s o r t o s i m p a t e t i k u n -
t u k kepala, terdiri dari m a n i f e s t a s i - m a n i f e s t a s i tersebut di b a w a h :
* miosis yang masih bereaksi terhadap cahaya dan konvergensi,
* ptosis (karena m u s k u l u s tarsalis inferior lemah),
* elevasi k e l o p a k m a t a b a w a h (karena m u s k u l u s tarsalis inferior le-
mah),
* e n o f t a l m u s r i n g a n ( k a r e n a o t o t Muller lemah),
* anhidrosis hemifasialis ipsilateral (karena hilangnya rangsang
sekretromotorik simpatetik) dan
* hiperemia hemifasialis ipsilateral (karena hilangnya rangsang va-
sokontriksi simpatetik).
Lintasan sarafi impuls ortosimpatetik untuk kepada adalah panjang
dan terdiri dari rangkaian n e u r o n - n e u r o n , y a n g dapat dibagi d a l a m neu-
rron rangkai pertama, kedua dan ketiga. Neuron rangkai pertama m e n y u -
s u n jaras y a n g m e n g h u b u n g k a n t a l a m u s d e n g a n pusat siliopinal dan nu-
kleus intermediolateris T.1-T.3. Neuron rangkai kedua adalah neuron-
n e u r o n pusat siliospinal di tingkat medula spinalis servikal b a w a h d a n
neuron-neuron intermedilateralis torakalis tersebut di atas, yang meng-
adakan h u b u n g a n dengan ganglion servikalis superior. Dan akhirnya, neu-
ron rangkai ketiga iaIah n e u r o n ganglion servikalis superior dengan julu-
r a n n y a y a n g b e r a k h i r d i e f e k t o r - e f e k t o r t e r s e b u t d i a t a s . Sindroma Horner
k a r e n a l e s i d i n e u r o n r a n g k a i p e r t a m a d a n k e d u a d i j u l u k i sindroma Hor-
ner sentral, s e d a n g sindroma Horner perifer a d a l a h s i n d r o m a Horner a k i -
b a t lesi d i n e u r o n r a n g k a i k e t i g a . K e d u a j e n i s s i n d r o m a / V o m e r ini d a p a t di-
b e d a k a n secara klinis d e n g a n p e n g g u n a a n test-test farmakologik, yakni:
* Miosis yang dapat dilebarkan dengan penetasan 1/1000 ephed-
rine m e n u n j u k k e p a d a l e s i d i n e u r o n r a n g k a i k e t i g a (Horner
perifer).
252

* M i o s i s y a n g tidal< b e r e a k s i d e n g a n dilatasi d e n g a n p e n e t e s a n
1 / 1 0 0 0 ephedrine m e n a n d a k a n s u a t u l e s i d i n e u r o n r a n g k a i p e r -
t a m a a t a u k e d u a (Horner sentral}.
L a r u t a n ephedrine s e r e n d a h 1 / 1 0 0 0 i t u t i d a k d a p a t m e m p e n g a r u h i
otot dilatator pupilae yang normal. Tetapi karena hubungan sentralnya
l e n y a p , t e r d a p a t l a h h i p e r s e n s i t i v i t a s d e n e r v a s i , s e h i n g g a l a r u t a n ephed-
rine s e r e n d a h i t u s u d a h d a p a t m e m b a n g k i t k a n m i d r i a s i s .
* M i o s i s y a n g d a p a t d i l e b a r k a n d e n g a n p e n e t e s a n cocaine 4 % m e -
n a n d a k a n l e s i d i n e u r o n r a n g k a i p e r t a m a d a n k e d u a (Horner sen-
tral).
* Miosis yang tidak dapat dilebarkan dengan penetesan cocaine
4 % berarti b a h w a lesi y a n g m e n d a s a r i m i o s i s itu t e d e t a k di n e u -
ron rangkai ketiga (Hornerperiferj.
Cocaine m e n c e g a h t e r i k a t k e m b a l i n y a catecholamine yang telah
d i p r o d u k s i . O l e h k a r e n a i t u , catecholamine tersebut akan bertindak se-
bagai inhibitor terhadap m o n o a m i n e oxidase. E n z i m ini m e n g h a n c u r -
k a n epinephrine dan norepinephrine. S u p a y a cocaine 4 % d a p a t m e n i m -
b u l k a n d i l a t a s i p u p i l d i p e r l u k a n a d a n y a catecholamine endogenik. D a n
catecholamine endogenik hanya dapat disediakan bilamana saraf or-
t o s i m p a t e t i k u t u h . J e l a s l a h b a h w a p a d a Horner sentral ( n e u r o n r a n g k a i
ketiga utuh) pupil miotik m a s i h dapat dilebarkan dengan penetasan
cocaine 4 % , s e d a n g k a n p a d a Horner perifer (neuron rangkai ketiga
rusak) pupil miotik tidak dapat dilebarkan dengan penetesan cocaine
4%.
C o n t o h sindroma Horner sentral dengan l e s i d i n e u r o n r a n g k a i p e r -
t a m a i a I a h i n f a r k b a t a n g o t a k k a r e n a p e n y a k i t a r t e r i a b a s i l a r i s d a n 'multi-
ple sclerosis'. S i n d r o m a Horner s e n t r a l d e n g a n l e s i d i n e u r o n r a n g k a i
k e d u a , y a n g d a p a t j u g a d i j u l u k i sindroma Hornerpreganglionar dapat di-
j u m p a i p a d a t u m o r Pancoast, t r a u m a spinalis di daerah servikal atau
t o r a k a l a t a s d a n a d a k a l a n y a p a d a s t r u m a . C o n t o h d i m a n a sindroma Hor-
ner perifer d a p a t d i t e m u k a n i a I a h t r a u m a d i d a e r a h s e r v i k a l i s a t a s d a n
trombosis arteria karotis interna.
T r a u m a l a h i r d a p a t j u g a m e n i m b u l k a n sindroma Horner perifer yang
s e r i n g b e r g a n d e n g a n d e n g a n paralisis Erb.
K e b a l i k a n s i n d r o m a Horner adalah sindroma Claude Bernard yang t e r -
diri dari pupil y a n g m i d r i a t i k , f i s u r a p a l p e b r a l e y a n g m e l e b a r , hiper-
hidroses hemifasialis d a n eksoftalmus. Manifestasi tersebut bangkit
k a r e n a lesi iritatif t e r h a d a p s e r a b u t o r t o s i m p a t e t i k bagian servikal d a n
kepala.
T r a u m a atau t u m o r di ruang orbital atau jaringan bola m a t a dapat
m e n g a k i b a t k a n pupil midriatik y a n g t i d a k b e r e a k s i t e r h a d a p c a h a y a d a n
k o n v e r g e n s i . T e r u t a m a t r a u m a k e p a d a p l e k s u s siliaris d i a k a r iris m e n y e -
b a b k a n iridoplegia traumatik.
 253

K a r e n a p e r a d a n g a n a t a u p e n y a k i t d e g e n e r a t i f d i iris, s i n e k h i a e , i s -
k h e m i a karena lonjakan t e k a n a n intra-okular yang tiba-tiba dapat timbul
pupil midriatik y a n g t i d a k b e r e a k s i t e r h a d a p c a h a y a d a n k o n v e r g e n s i .
B i l a m a n a pupil y a n g lebar dan tidak bereaksi terhadap c a h a y a dise-
b a b k a n oleh blokade atropin, m a k a pupil tidak a k a n m e n g u n c u p jika
d i t e t e s i pilocarpine. Tetapi, jika pupil melebar oleh karena impuls para
simpatetiknya tidak ada, misalnya karena nervus okulomotorius terputus,
m u s k u l u s sfingter pupilae m a s i h bisa berkontraksi dengan penetesanp/Vo-
carpine, s e h i n g g a m i o s e s t e r j a d i .

III. P E M E R I K S A A N G E R A K A N B O L A M A T A
P e m e r i k s a a n terhadap gerakan bola m a t a dapat m e m b e r i k a n infor-
m a s i p e n t i n g t e n t a n g a d a n y a lesi d i b e r b a g a i d a e r a h s u s u n a n saraf, dari
korteks serebri dan m e s e n s a f a l o n sampai di bagian perifer sarafotaknya.
Gerakan bola m a t a dapat dibagi dalam:
(a) G e r a k a n b o l a m a t a v o l u n t a r y a n g t e r d i r i d a r i
* gerakan konyugat
* gerakan dis-konyugat atau gerakan konvergen
(b) G e r a k a n bola m a t a involuntar y a n g terdiri dari
* nistagmus
* gerakan okulogirik

a. G E R A K A N BOLA M A T A V O L U N T A R
Gerakan konyugat
Gerakan bola m a t a dilaksanakan oleh otot-otot okulares yang diurus
oleh sarafotak ke-lll, ke-IV dan ke-VI. Dalam gerakan tersebut kedua m a t a
bertindak sebagai o r g a n visual y a n g t u n g g a l , y a n g berarti b a h w a hasil
m e n c e r a p a n m a t a k e d u a sisi a d a l a h s u a t u p e n g l i h a t a n y a n g t u n g g a l . Hasil
tersebut h a n y a dapat diperoleh bilamana gambar obyek yang tiba di retina
k e d u a sisi m e n d u d u k i t e m p a t y a n g identik. G e r a k a n bola m a t a harus
diatur oleh ketiga sarafotak tersebut di atas, agar proyeksi retinal terjadi
pada t e m p a t - t e m p a t y a n g identik. G e r a k a n i s t i m e w a itu dikenal sebagai
g e r a k a n k o n y u g a t . Bila b o l a m a t a kiri m e l i r i k k e kiri, m a k a b o l a m a t a
k a n a n m e l i r i k p u l a k e kiri s e c a r a s i n k r o n , t a n p a selisih d a l a m a r a h d a n k e -
c e p a t a n baik d a l a m arti linear, t a n g e n s i a l a t a u rotatorik. Bila t e r d a p a t
selisih y a n g sedikit p u n d a l a m s i n k r o n i s a s i i t u , k e d u a bola m a t a t i d a k lagi
bertindak sebagai o r g a n visual y a n g tunggal. D a n hasilnya iaIah pengli-
hatan yang k e m b a r atau diplopia.
Bila b o l a m a t a kiri m e l i r i k k e kiri, s e c a r a s e d e r h a n a d a p a t d i n y a t a k a n
b a h w a m u s k u l u s r e k t u s l a t e r a l i s ( e k s t e r n a ) kiri b e r k o n t r a k s i . B o l a m a t a
k a n a n y a n g i k u t m e l i r i k k e kiri s e c a r a s i n k r o n d i g e r a k k a n o l e h m u s k u l u s
r e k t u s medialis ( i n t e r n u s ) . J a d i d a l a m g e r a k a n bola m a t a k ekiri, n e r v u s
a b d u s e n s kiri d a n n e r v u s o k u l o m o t o r i u s k a n a n aktif s e c a r a s i n k r o n . L e b i h
254

k o m p l e k s lagi a p a b i l a g e r a k a n b o l a m a t a k e kiri a t a s a t a u k a n a n b a w a h
harus dianalisa. T u g a s u n t u k m e n g a t u r gerakan bola m a t a secara
konyugat i t udipercayakan kepada korteks serebri. Pelaksanaannya di
s e r a h k a n k e p a d a o t o t - o t o t o k u l a r k e d u a sisi melalui b a d a n koordinatif d i
batang otak, yang dikenal sebagai fasikulus longitudinalis medialis, sere-
b e l u m dan alat k e s e i m b a n g a n .
Kelola atau perintah serebral ditujukan kepada dan dilaksanakan
oleh otot-otot okular kontralateral. Bagian korteks serebri yang m e m -
p u n y a i t u g a s d a l a m g e r a k a n k o n y u g a t i t u i a I a h a r e a 8 Brodmann d i l o b u s
frontalis. Impuls o k u l o m o t o r i k konyugatif itu disampaikan ke batang otak
melalui kapsula interna. D i batang otak sendiri, serabut-serabut yang
m e n g h a n t a r k a n impuls tersebut berjalan di pedunkulus serebri ipsilateral.
Sinkron dengan dikirimnya impuls okulomotorik oleh area 8 , dikirim
pula impuls o k u l o m o t o r i k yang m e n g a t u r fiksasi antara kedua bola m a t a
pada posisi istirahat atau sedang bergerak, sehingga proyeksi di retina
k e d u a sisi terjadi p a d a t e m p a t - t e m p a t y a n g identik. S u m b e r i m p u l s t e r s e -
but iaIah area 1 9 Brodmann.
S e r a b u t - s e r a b u t k o r t i k a l y a n g m e n g e l o l a g e r a k a n konyugat hori-
sontal b e r j a l a n d i p e s p o n t i s d i d a l a m k a w a s a n s e r a b u t - s e r a b u t k o r t i -
kospinalis/kortikobulbaris. D ipertengahan pons serabut-serabut tersebut
menyilang garis tengah u n t u k m e n u j u ke formasio retikularis para median
p o n t i n k o n t r a l a t e r a l di d e k a t inti n e r v u s a b d u s e n s . S e r a b u t - s e r a b u t sere-
b r a l y a n g m e n g e l o l a gerakan konyugat vertikal m e n i n g g a l k a n p e d u n k u l u s
serebri ipsilateral u n t u k melintasi k o m i s u r a posterior dan daerah t e g m e n -
t u m m e s e n s e f a l o n pretekal dan akhirnya bersinaps diformasio retikularis
kontralteral di d e k a t inti n e r v u s o k u l o m o t o r i u s d a n trokhlearis.
Fasikulus longitudinalis medialis m e r u p a k a n s e r a b u t - s e r a b u t y a n g
m e n g h u b u n g k a n inti-inti n e r v u s o k u l o m o t o r i u s , n e r v u s trokhlearis dan in-
ti n e r v u s a b d u s e n s d a n inti n e r v u s a b d u s e n s s a t u d e n g a n y a n g lain. J a r a s
t e r s e b u t berjalan di k e d u a sisi garis t e n g a h m e s e n s e f a l o n , p o n s d a n
m e d u l a o b l o n g a t a y a n g di b a g i a n r o s t r a l n y a diapit o l e h k e d u a inti n e r v u s o k u -
l o m o t o r i u s d a n d i bagian t e n g a h n y a diapit o l e h k e d u a inti n e r v u s ab-du-
sens. Di tingkat medula oblongata jaras tersebut m e n e r i m a serabut-serabut
dari n u k l e i v e s t i b u l a r e s y a n g a k a n b e r a k h i r di inti-inti k e t i g a s a r a f o t a k o k u l a r .
Impuls y a n g dikeluarkan oleh inti vestibularis itu m e r u p a k a n a aksi po-
tensial y a n g d i c e t u s k a n hasil p e n g i r i m a n i m p u l s oleh n e u r o n - n e u r o n inti
alat-alat keseimbangan (kanalis semisirkularis, utrikulus d a n sakulus)
berikut serebelum.
Lintasan vestibular sebagian besar m e m b e n t u k hubungan dengan
nukleus n e r v u s a b d u s e n s kontralateral dan ipsilateral dan nukleus nervus
okulomotorius kontralateral. Serabut-serabut yang menghantarkan im-
puls proprioseptif dari o t o t - o t o t leher berakhir di sarafotak ke-lll, ke-IV
dan ke-VI melalui fasikulus longitudinalis juga.
 255

Gerakan diskonyugat atau gerakan konvergen

Gerakan kedua bola m a t a untuk m e n a t a p k a n m a t a pada sesuatu ti-
d a k selalu berjalan s e a r a h , m e l a i n k a n bisa j u g a berjalan k ea r a h y a n g ber-
lawanan. Gerakan bola m a t a yang sinkron dengan arah yang berlawanan
h a n y a l a h g e r a k a n k e d u a bola m a t a k earah nasal. D a l a m g e r a k a n itu, bola
m a t a kiri b e r g e r a k k e k a n a n d a n b o l a m a t a k a n a n b e r g e r a k k e kiri. G e r a k a n
k e d u a bola m a t a k e arah nasal d i n a m a k a n g e r a k a n k o n v e r g e n , y a n g ter-
jadi karena k e d u a o t o t rektus medialis (internus) berkontraksi.
S i n k r o n d e n g a n g e r a k a n o t o t r e k t u s medialis k e d u a sisi itu, terjadi
pula kontraksi muskulus sfingter pupilae, sehingga gerakan konvergen
selalu bergandengan dengan m e n g u n c u p n y a pupil serta m e n g e n d o r n y a
kapsul lensa y a n g m e n g a k i b a t k a n lensa menjadi lebih k o n v e k s . M e k a n i s -
m a k o m p l e k s i n i d i p e r l u k a n u n t u k 'melihat dekat' ^ang d a l a m p e n g h i d u p -
a n s e h a r i - h a r i h a m p i r s a m a a r t i n y a d e n g a n 'membaca'.\sX\\a\\ yang digu-
nakan u n t u k perubahan dioptri lensa sesuai dengan jarak melihat dekat
jalan akomodasi.
Kelola kortikal untuk gerakan konvergen dipegang oleh area 8 dan 1 9
Brodmann juga.

b. G E R A K A N B O L A M A T A INVOLUNTAR
Nistagmus
G e r a k a n bola m a t a involuntar y a n g d i n a m a k a n n i s t a g m u s iaIah osi-
lasi a t a u g e t a r a n bola m a t a y a n g t i m b u l secara s p o n t a n . N i s t a g m u s se-
bagian besar adalah bilateral dan gerakannya bersifat k o n y u g a t asosiatif
a t a u d i s k o n y u g a t . G e r a k a n b o l a m a t a i n v o l u n t a r ini d a p a t d i a n g g a p s e b a -
gai g e r a k a n k o m p e n s a t o r i k bola m a t a terhadap impuls-impuls a b n o r m a l
dari pusat-pusat y a n g ikut m e n g a t u r gerakan k o n y u g a t melalui nuklei
vestibulares seperti yang tersebut di m u k a , yakni retina, otot-otot okular,
otot-otot leher dan alat-alat keseimbangan berikut serebelum.
N i s t a g m u s m e m p u n y a i arah dan kecepatan. A r a h n y a dapat bersifat
horisontal, vertikal, oblik, rotatorik atau c a m p u r a n antara sifat-sifat terse-
but. K e c e p a t a n osilasi bola m a t a itu d a p a t s a m a bagi m a t a k e d u a sisi. Nis-
t a g m u s s e m a c a m i n i d i k e n a l s e b a g a i nistagmus pendular. Jika osilasi
mata tidak sama cepatnya, maka terdapatlah komponen yang cepat dan
k o m p o n e n y a n g k u r a n g c e p a t . N i s t a g m u s s e m a c a m i n i d i n a m a k a n nistag-
mus ritmik. J u l u k a n b a g i n i s t a g m u s r i t m i k i a I a h m e n u r u t k o m p o n e n
gerak cepatnya.
Nistagmus ritmik adalah patologik, sedang nistagmus pendular tidak
m e m p u n y a i arti klinis. M e n u r u t kriteria t e r t e n t u n i s t a g m u s dapat didera-
j a t k a n . P e n d e r a j a t a n initidak s e r a g a m . A d a p u n dua penderajatan y a n g
sedikit berbeda iaIah sebagai berikut:
256

j a t k a n . P e n d e r a j a t a n ini t i d a k s e r a g a m . A d a p u n d u a p e n d e r a j a t a n yang
sedikit b e r b e d a iaiah sebagai b e r i k u t :

Penderajatan A

* Nistagmus derajat I: n i s t a g m u s t i m b u l jika m a t a dilirikkan ke araii

komponen cepatnya.
* Nistagmus derajat II: n i s t a g m u s t i m b u l jika m a t a m e m a n d a n g ke
d e p a n d a n ke arali k o m p o n e n c e p a t n y a .
* N i s t a g m u s d e r a j a t III: nistagmus timbul jika mata berada dalam
posisi a p a p u n .
Penderajatan B
* Nistagmus derajat I: s a m a s e p e r t i m e n u r u t p e n d e r a j a t a n A .
* Nistagmus derajat II: nistagmus timbul jika kedua mata menatap
j a u h ke d e p a n .
* N i s t a g m u s d e r a j a t III: nistagmus yang dengan komponen cepatnya
b e r g e r a k ke a r a h y a n g b e r l a w a n a n dengan
arah lirikan.

Gerakan okulogirik
G e r a k a n b o l a m a t a i n v o l u n t a r t e r s e b u t di atas t i m b u l d a l a m s e r a n g a n ,
d i m a n a k e d u a bola m a t a m e m u t a r ke atas secara k o n y u g a t d e n g a n sedikit
m e n y i m p a n g k e kiri a t a u k e k a n a n . S e t i a p s e r a n g a n o k u l o g i r i k d a p a t b e r -
l a n g s u n g sejenak atau dapat juga berlangsung sampai berjam-jam. Gejala
Ini m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i i r i t a s i t e r h a d a p p u s a t l i r i k a n a t a u a r e a 8 d i
lobus frontalis.

TEHNIK PEMERIKSAAN GERAKAN OKULAR

P e m e r i k s a a n f u n g s i n e r v u s o p t i k u s d a n n e r v u s o k u l o m o t o r i u s , ner-
vus trokhlearis serta nervus abdusens merupakan bagian pemeriksaan
neurologlk yang khusus dinamakan pemeriksaan oftalmoneurologik.
Dalam rangka ini, m a k a penelitian terhadap tekanan intra-okular dan
auskultasi daerah leher, w a j a h d a n kepada harus diintegrasikan dalam pe-
meriksaan neuro-oftalmologik. Tindakan tersebut dapat dilakukan se-
belum dan sesudah pemeriksaan gerakan okular dikerjakan.

Persiapan
S e b e l u m gerakan okular dipariksa, m a k a palpasi bola m a t a dan seki-
t a r n y a harus dilakukan terlebih dahulu. D e n g a n palpasi dapat d i t e m u k a n
t e k a n a n i n t r a - o k u l a r y a n g t i n g g i a t a u p r o s e s d e s a k r u a n g di r u a n g i n t r a -
orbital.
Palpasi u n t u k m e n e n t u k a n t e k a n a n intra-okular iaiah sebagai berikut.
D e n g a n jari t e l u n j u k d a n ibu jari t a n g a n kiri, s i p e m e r i k s a m e l a k u k a n fiksasi
 257

bola m a t a kiri a t a u k a n a n p a s i e n . K e m u d i a n t e k a n a n intra- o k u l a r dinilai

d e n g a n p e n e k a n a n oleh jari telunjuk t a n g a n k a n a n s ipemeriksa. Konsis-
tensi y a n g keras berarti t e k a n a n intra-okular yang tinggi dan bola m a t a
yang e m p u k m e n a n d a k a n tekanan intra- okular yang normal atau rendah.
T i n d a k a n p e m e r i k s a a n ini d i l a k u k a n p a d a k e d u a b o l a m a t a s e c a r a bergili-
ran dan banding.
P a l p a s i u n t u k m e n e n t u k a n a d a n y a p r o s e s d e s a k r u a n g d i r u a n g or-
bital d i l a k u k a n , b i l a m a n a k e l u h a n diplopia dihadapkan. Setiap proses in-
tra-orbital, baik y a n g unilateral m a u p u n bilateral, akan m e r u b a h posisi
k e d u a bola m a t a , s e h i n g g a k e d u d u k a n m e r e k a t i d a k s e s u a i lagi u n t u k
bertindak sebagai organ visual yang tunggal.
Palpasi t e r s e b u t d i l a k u k a n s e b a g a i b e r i k u t . D e n g a n t a n g a n kiri s i pe-
meriksa m e m e g a n g dahi pasien. Pasien diminta untuk menutup kedua
m a t a n y a . K e m u d i a n d e n g a n ibu jari, jari t e l u n j u k d a n jari t e n g a h t a n g a n
k a n a n , s i p e m e r i k s a meraba-raba jaringan sekitar m a t a . Setelah itu bola
m a t a digerakkan secara pasif k earah horisontal dan vertikal. Restriksi
dalam kebebasan gerakan pasif tersebut m e n a n d a k a n adanya proses de-
sak ruang intra-orbital.
Jika diperlukan, kedua tindakan pemeriksaan tersebut dapat d i -
lengkapi dengan tindakan pemeriksaan yang agak invasif, yaitu t o n o m e t r i
d a n 'forced duction test'. K e d u a t i n d a k a n p e m e r i k s a a n i n i a k a n d i b a h a s
pada halaman 2 6 1 .
D e n g a n diselesaikannya palpasi, m a k a persiapan untuk pemeriksa-
an gerakan okular diadakan. Pasien dapat diperiksa dengan posisi duduk
atau baring. Pada u m u m n y a pasien diperiksa dalam sikap duduk dan
k e m u d i a n diperiksa d a l a m sikap baring, t e r u t a m a jika terdapat nis-
tagmus.

Pemeriksaan
G e r a k a n bola m a t a y a n g h e n d a k diperiksa iaIah:
(a) G e r a k a n m o n o k u l a r a t a u d u k s i .
(b) G e r a k a n k e d u a b o l a m a t a a t a s p e r i n t a h .
(c) G e r a k a n k e d u a b o l a m a t a y a n g m e n g i k u t i g e r a k a n s u a t u o b y e k .
(d) G e r a k a n k e d u a b o l a m a t a r e f l e k t o r i k t e r h a d a p g e r a k a n k e p a l a .
Penilaian geral<an monol<ular a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t . P a s i e n d i m i n t a
m e l i r i k k a n m a t a s e c a r a h o r i s o n t a l k ek a n a n d a n kiri d a n v e r t i k a l k e a t a s
d a n k eb a w a h . P a d a setiap lirikan k ea r a h p o k o k t e r s e b u t , g e r a k a n bola
m a t a sesisi d i a m a t - a m a t i d e n g a n d i t u t u p i n y a m a t a pada sisi lain. K e l u m -
p u h a n otot okular tunggal, baik yang berat m a u p u n yang ringan akan
terungkap.
Geral(an l<edua bola mata d i p e r i k s a s e b a g a i b e r i k u t . P a s i e n d i d u d u k -
kan di atas tempat tidur periksa dengan wajahnya menghadap si peme-
riksa.
258

Gerakan kedua bola mata (lirikan) atas perintah d i p e r i k s a d e n g a n m e -

m e r i n t a h k a n k e p a d a p a s i e n u n t u k m e l i l i a t k e a t a s , k e b a w a l i , k e kiri d a n
ke k a n a n . Perintah itu terlaksana dengan baik, n a m u n gerakan kedua bola
m a t a dapat didahului oleh sedikit gerakan kepala. Perhatikan apakah ada
disosiasi dalam gerakan tersebut, dimana salah satu bola m a t a tidak da-
pat mengikuti gerakan konyugat. Perhatikan apakah ada kebingungan se-
b e l u m m e l a k s a n a k a n perintah, d i m a n a kedua bola m a t a bergerak-gerak
secara berbolak-balik u n t u k kemudian melirik ke arah yang diperintahkan.
Hilangnya k e m a m p u a n untuk melirikkan mata atas perintah tentunya
merupakan manifestasi utama yang hendak diungkapkan oleh test terse-
but di atas.

Gambar 41

Pemeriksaan gerakan bola mata

Gerakan kedua bola mata yang mengikuti obyek yang bergerak

d i p e r i k s a s e b a g a i b e r i k u t . D e n g a n t a n g a n kiri m e m e g a n g d a h i (kepala)
pasien, sipemeriksa m e l a k u k a n fiksasi kepala agar kepada tidak m e n o l e h
jika p a s i e n d i m i n t a u n t u k d e n g a n m a t a n y a m e n g i k u t i g e r a k a n jari si pe-
meriksa. Jika pasien s u d a h mengerti apa y a n g laharus lakukan dalam test
ini, m a k a s i p e m e r i k s a m e n g a c u n g k a n jari t e l u n j u k n y a d i d e p a n m a t a
pasien s e j a u h 5 0c m . Posisi jari t e l u n j u k s i p e m e r i k s a p a d a m u l a g e r a k a n
iaIah kira- kira di bidang hidung pasien.
Observasi kedudukan kedua bola m a t a dapat dimulai. A d a k a h p e -
n y i m p a n g a n k e d u d u k a n salah satu bola m a t a ? Deviasi tersebut d i -
n a m a k a n strabismus. Dengan dilakukannya pemeriksaan gerakan okular.

1
 259

dapatlah d i t e n t u k a n b e r i k u t n y a a p a k a h s t r a b i s m u s itu paralitik atau n o n

paralitik ( = k o n k o m i t a n ) . S t r a b i s m u s paralitik timbul karena adanya
paralisis okular. S t r a b i s m u s non-paralitik adalah strabismus tanpa adanya
paralisis otot okular. Sambil m e n g a m a t - a m a t i adanya strabismus, adanya
n i s t a g m u s d e r a j a t II d a n III h a r u s d i p e r h a t i k a n .
Setelah observasi di atas sudah dilakukan, m a k a gerakan bola m a t a
k o n y u g a t k earah-arah pokik diteliti. Jari telunjuk y a n g dihadapkan di de-
p a n w a j a h p a s i e n d i g e r a k k a n k ea r a h t e m p o r a l kiri a t a u k a n a n . B o l a m a t a
p a s i e n m e n g i k u t i g e r a k a n jari i t u . P a d a o r a n g - o r a n g s e h a t , bila m a t a
dilirikkan k ekiri k e d u a bola m a t a b e r g e r a k s e c a r a k o n y u g a t k e kiri. U n t u k
menilai k o n y u g a s i itu, m a k a perhatian harus ditujukan kepada limbus kor-
nea. Gerakan konyugat harus diobservasi selama gerakan berlangsung
dan pada tahap akhir, dimana limbus kornea sudah sampai di belakang
kantus (sudut fisura palpebraleXgambar 42).

Fisura palpebral
Kantus lateralis
Papila lakrimalis
Karunkel
Kantus medialis

Limbus
Pupil
Iris •

Gambar 42

Jslilah anatomik

Bila k e d u a bola m a t a dilirikkan s e c a r a m a k s i m a l k ekiri, m a k a l i m b u s

t e m p o r a l k o r n e a kiri s u d a h b e r a d a d i b e l a k a n g k a n t u s t e m p o r a l m a t a kiri,
sedangkan limbus nasal kornea kanan sudah berada di belakang tepi
sudut nasal fisura palpebrale kanan. Demikianlah pengamatan gerakan
konyugat horisontal.
D a l a m p e n e l i t i a n Gerakan konyugat vertikal h a r u s d i p e r h a t i k a n l e b a r /
s e m p i t n y a putih sklera di antara limbus kornea b a w a h dan tepi kelopak
m a t a b a w a h pada g e r a k a n k o n y u g a t k eatas. Pada p e n g a m a t a n g e r a k a n
k o n y u g a t k e b a w a h , h e n d a k n y a kedua kelopak m a t a atas difiksasi m a -
s i n g - m a s i n g o l e h ibu jari d a n jari t e l u n j u k t a n g a n kiri p e m e r i k s a , a g a r t i d a k
m e n u r u n w a k t u gerakan k o n y u g a t k e b a w a h berlangsung. Selisih lebar
putih sklera yang terlihat di antara tepi kelopak m a t a atas yang difiksasi
itu dan limbus k o r n e a e atas pada g e r a k a n k o n y u g a t ke b a w a h , m e n a n d a -
k a n a d a n y a k e l u m p u h a n o k u l a r p a d a salah s a t u sisi. P u t i h sklera y a n g
260

sempit dihasillon oleh k e l e m a h a n otot rektus inferior atau otot oblikus s u -

perior, secara tersendiri atau tergabung.

R.S. O.I O.I. R.S.

R.Inf. O.S. O.S. R.Inf.

Gambar 43
R.E. = m . rektus ekstemus O.S. = m . oblikus superior
R.S. = m . rektus superior R . Int. = m . rektus internus
R.I. = m . rektus inferior OJ. = m . oblikus inferior

G e r a k a n k o n y u g a t d i l a k s a n a k a n oleh s a r a f o t a k k e III,I V d a n V I . S u m -
bangan setiap sarafotak tersebut sudah dibahas dalam anatomi/fisiologi
s a r a f o t a k k e III, I Vd a n V I m a s i n g - m a s i n g . N a m u n sebagai ikhtisar adalah
m e m b a n t u sekali bilamana diberikan bagan untuk menjelaskannya (gam-
bar 4 3 ) .

Gambar 44

'Doll's head eye movement'

Gerakan konyugat reflektorik d a p a t d i t i m b u l k a n d e n g a n m e m u t a r k a n

k e p a l a k es e l u r u h j u r u s a n . P a s i e n d i m i n t a u n t u k m e m a n d a n g j a u h k ed e -
pan. B i l a m a n a kepala pasien d i g e r a k k a n secara pasif, d a l a m hal ini si pe-
 261

m e r i k s a m e m e g a n g kepala pasien dari b e l a k a n g , m a k a k e d u a bola m a t a

a k a n bergerak secara k o n y u g a t ke arah y a n g b e r l a w a n a n dengan arah pe-
m u t a r a n kepala. P a d a t a h a p akhir dari p e m u t a r a n kepala, k e d u a bola m a t a
bergerak kembali secara konyugat k e t e m p a t sentrasi. Baik gangguan
gerak k o n y u g a t m a u p u n gangguan okular yang berdisosiasi (karena
k e l u m p u h a n okular perifer) dapat diungkapkan oleh tindakan okulosefalik
tersebut di atas. G e r a k a n bola m a t a reflektorik itu dikenal juga sebagai
'doll's head eye m o v e m e n t ' (gambar 4 4 ) .

Pemeriksaan susulan
Jika pada palpasi d i t e m u k a n atau dicurigai a d a n y a t e k a n a n intra-oku-
lar y a n g m e n i n g g i a t a u a d a n y a p e m b a t a s a n g e r a k a n b o l a m a t a k a r e n a
proses desak ruang intra-orbital, m a k a sebagai pemeriksaan khusus harus
d i s u s u l k a n t o n o m e t r i d a n 'forced duction test'.

Tonometri
Dengan tonometer tekanan intra-okular ditetapkan. T o n o m e t e r yang
s e d e r h a n a i a I a h t o n o m e t e r d a r i Bailliart. M a t a d i t e t e s i xylocaine agar
menjadi tidak peka terhadap rangsang nyeri. Pasien diperiksa dalam posisi
berbaring. la diminta untuk m e m a n d a n g k edepan, kemudian tonometer
d i t e m p a t k a n di pusat kornea. Karena p e n e k a n a n t o n o m e t e r , panah indi-
kator t o n o m e t e r m e n u n j u k p a d a salah s a t u garis dari barisan garis-garis
y a n g m e r u p a k a n derajat- derajat t e k a n a n dalam m mHg. T e k a n a n intra-
okular y a n g n o r m a l iaIah antara 1 5 - 3 0 m m Hg.
P e n e n t u a n t e k a n a n darah arterial di arteria sentralis retinae melalui
observasi oftalmoskopik s e w a k t u dilakukannya tekanan pada bola mata
d a r i l u a r , d i n a m a k a n oftalmodinamometri. Pada hakekatnya tekanan
y a n g diperoleh b u k a n n y a t e k a n a n di d a l a m arteri sentralis retinae akan
tetapi t e k a n a n lateral di d a l a m arteria oftalmika. T e k a n a n tersebut m e n u -
run pada oklusi arteria karotis interna. Penelitian oftalmodinamometrik
m e r u p a k a n p e m e r i k s a a n r u t i n d a l a m k a s u s - k a s u s 'cerebrovascular di-
sease. ' W a l a u p u n i n f o r m a s i y a n g d i d a p a t b e r h a r g a , n a m u n h a n y a m e n u -
runnya t e k a n a n yang jelas merupakan informasi yang dapat dipercaya.
P e n u r u n a n t e k a n a n arteri oftalmika y a n g sedang tidak dapat di pakai se-
bagai pegangan d a l a m diagnostik banding antara trombosis atau embolia
arteria serebri media.

Forced duction test'.

U n t u k dapat m e n e n t u k a n apakah gerakan bola m a t a terbatas oleh
karena k e l u m p u h a n okular, atau terbatas karena bola m a t a melekat pada
suatu jaringan atau pun karena salah satu otot okular m e m e n d e k secara
m e n e t a p , d a p a t d i l a k u k a n t i n d a k a n 'forced duction test'. S a t u a t a u d u a
t e t e s xylocaine diteteskan pada m a t a . D e n g a n jepitan y a n g bergigi
262

k o n y u n g t i v a buibi dijepit d a n bola m a t a ditarik ke arah y a n g tidak dapat di-

tuju oleh bola m a t a itu secara voluntar. Jika o t o t l u m p u h , m a k a bola m a t a
m u d a h ditarik. Jika terdapat perlekatan, seluruh bola m a t a akan sedikit
terangkat pada penarikan k earah yang tidak dapat dituju oleh bola m a t a
secara voluntar.

Auskultasi di leher, wajah dan kepala.

Auskultasi pada leher sepanjang perjalanan arteria karotis eksterna
d a n interna, k e m u d i a n di d a e r a h sekitar orbita d a n di pelipis serta m a s t o i d
dapat menghasilkan bising. Jika terdengar bising, m a k a penelitian inten-
sitas bising d i t e m p a t d e k a t d a n j a u h dari j a n t u n g h a r u s d i l a k u k a n . P a d a
penelitian diauskultatorik leher harus digunakan kepala stetoskop dengan
m e m b r a n , s e d a n g k a n u n t u k a u s k u l t a s i dikepala d a n disekitar orbita digu-
n a k a n 'bell' d a r i s t e s t o k o p . B i s i n g y a n g t e r d e n g a r d i d a e r a h s e k i t a r o r b i t a
akan berkurang pada p e n e k a n a n di arteria karotis ipsilateral.

GANGGUAN GERAKAN OKULAR

Uraian klinis t e n t a n g gangguan gerakan okular dapat dibagi dalam
dua bagian iaIah:
I. Gerakan bola m a t a involuntar.
II. G a n g g u a n g e r a k a n b o l a m a t a v o l u n t a r .

I. K L I N I K G E R A K A N B O L A M A T A I N V O L U N T A R
T e r c a k u p d a l a m k e l o m p o k tersebut di atas iaIah n i s t a g m u s d a n
g e r a k a n okulogirik, y a n g a k a n ditinjau secara klinis d i b a w a h ini.

Nistagmus
Gerakan bola m a t a involuntar yang dinamakan nistagmus mencakup:
1. N i s t a g m u s fisiologik (yang dijumpai pada orang sehat) dan terdiri
dari
* nistagmus voluntar
* nistagmus optokinetik
* nistagmus vestibular
* nistagmus terminal.
2. N i s t a g m u s p a t o l o g i k y a n g yang dapat ditimbulkan pada orang-
orang dengan kelainan yang di s u s u n a n saraf.
3. N i s t a g m u s y a n g timbul spontan p a d a o r a n g - o r a n g y a n g m e m -
punyai kelainan di s u s u n a n saraf, gangguan m e k a n i s m a fiksasi
visual d a n g a n g g u a n di bagian perifer s u s u n a n vestibular.
Nistagmus voluntar h o r i s o n t a l r i t m i k a t a u p e n d u l a r d a p a t d i b a n g k i t -
kan dengan sengaja oleh orang-orang yang tidak m e m p u n y a i kelainan
apapun. Sifat non-patologiknya dicirikan oleh singkatnya nistagmus yang
b e r l a n g s u n g h a n y a 1 - 2d e t i k saja.
 263

Nistagmus optokinetik timbul bilamana s e d e r e t a n o b y e k m e l i n t a s i la-

pangan penglihatan. Komponen lambatnya mengikuti arah gerakan, se-
dangkan k o m p o n e n cepatnya bergerak k e arah dari m a n a o b y e k i t u
d a t a n g . D e n g a n k o m p o n e n c e p a t ini m a t a m e l a k u k a n fiksasi terhadap
obyek.

P a d a s u a t u l e s i u n i l a t e r a l d i s e r e b e l u m t e r d a p a t asimetri nistagmus
optokinetik, d i m a n a k o m p o n e n c e p a t k o n t r a l a t e r a l t e r h a d a p lesi t i d a k
timbul. Jika asimetri n i s t a g m u s optokinetik s e m a c a m itu timbul secara
b e r g a n d e n g a n d e n g a n h e m i a n o p i a h o m o n i m , m a k a lesi y a n g m e n d a s a r i
s i n d r o m a tersebut terletak di lobus parietalis. Asimetri nistagmus optok-
inetik y a n g t i m b u l t a n p a gejala pengiring lain, harus dianggap sebagai
m a n i f e s t a s i lesi d i l o b u s frontalis.
C a r a p e m e r i k s a a n n y a di d a l a m klinik iaIah d e n g a n t e r o m o l berputar
yang dicat seluruhnya dengan sekolom putih dan sekolom hitam secara
bergantian. T e r o m o l itu diputar di d e p a n m a t a pasien d a n pasien diminta
untuk mengikuti dengan matanya deretan kolom putih dan hitam yang
m e l i n t a s i l a p a n g a n p e n g l i h a t a n n y a dari kiri k e k a n a n a t a u dari k a n a n k e
kiri, t e r g a n t u n g p a d a cara m e m u t a r k a n t e r o m o l t e r s e b u t .
Nistagmus vestibular dapat dibangkitkan pada setiap orang yang
m e m p u n y a i s u s u n a n saraf yang utuh. Dengan test kalorik dapat diadakan
penilaian kwalitatif dan kwantitatif terhadap fungsi kanalis semisirkularis,
utrikulus d a n lintasan y a n g m e n g h u b u n g k a n inti vestibularis dan inti-inti
okular.

Test kalorik d i k e r j a k a n s e b a g a i b e r i k u t . S e b e l u m n y a , y a k i n k a n t e r l e -
bih d a h u l u b a h w a m e m b r a n a t i m p a n i k e d u a sisi u t u h d a n liang telinga
kedua sisi bersih. Pasien diperiksa d a l a m posisi telentang d e n g a n
kepalanya sedikit diangkat, sehingga bersudut 3 0 o dengan bidang lan-
d a s a n n y a . D a l a m posisi d e m i k i a n kanalis semisikularis lateralis h a m p i r
s e l u r u h n y a dapat t e r a n g s a n g secara kalorik. P e r a n g s a n g a n kalorik itu di-
l a k u k a n d e n g a n p e n g i s i a n liang t e l i n g a d e n g a n air y a n g b e r d e r a j a t 3 0 d a n
4 4 celcius, yaitu 7 o dib a w a h dan 7 o diatas s u h u badan normal. T e k a n a n
h i d r o s t a t i k y a n g d i p e r l u k a n u n t u k p e n g i s i a n air k e d a l a m t e l i n g a iaIah kira-
kira 6 0 c m d i a t S s b i d a n g t e l i n g a . Irigasi s e t i a p liang t e l i n g a d e n g a n air
panes ( 4 4 o C ) atau dingin (30o C ) harus dilakukan selama 4 0 detik.
S e t i a p t e l i n g a y a n g t e l a h diirigasi b a r u b o l e h m e n j a l a n i irigasi lagi 5 m e n i t
setelah test sebelumnya berakhir. Nistagmus yang bangkit akibat
p e r a n g s a n g a n kalorik itu d i a m a t - a m a t i d a n a r a h serta m a s a n i s t a g m u s di-
catat dalam daftar test kalorik ( = kalorigam).
Di setiap kalorigram t e r c a n t u m 4 hasil (gambar 4 5 ) . D e n g a n perang-
s a n g a n air d i n g i n k o m p o n e n c e p a t n i s t a g m u s m e n g a r a h ke t e l i n g a y a n g
t i d a k d i r a n g s a n g d a n d e n g a n p e r a n g s a n g a n air p a n a s k o m p o n e n c e p a t
 Ki I I I I I I I I I I nistagmus ke kanan
30° C
Ka \
I I I I I 1 I I I I nistagmus ke k i r i

I 1 1 1 1 1 L L J 1 1 nistagmus ke k i r i
44" C
^' I I I I I I I I I nisfgmus ke kanan
0' 20- « - 1' ar Iff- 2 ' 2D- « • 3'

Gambar 45
Kalorigram normal

n i s t a g m u s m e n g a r a l i ke t e l i n g a y a n g s e d a n g d i i r i g a s i . M a k a d a r i i t u h a s i l
p e r a n g s a n g a n t e r h a d a p t e l i n g a k e d u a sisi terdiri dari d u an i s t a g m u s k e
k a n a n d a n d u a n i s t a g m u s k e kiri.
Dengan 'sfop-wafc/?'ditentukan masa nistagmus. Nistagmus yang
harus dicatat iaIah n i s t a g m u s vestibular yang dibangkitkan dengan
perangsangan kalorik. D e n g a n adanya nistagmus spontan, adakalanya
sukar u n t u k m e n c a t a t akhir m a s a nistagmus, apalagi kalau k o m p o n e n
cepat nistagmus spontan dan nistagmus yang dibangkitkan itu searah.
Tetapi pengalaman untuk m e m b e d a k a n kedua jenis nistagmus itu m u d a h
diperoleh.
B i l a m a n a labirin tidak berfungsi s a m a sekali, atau jika n e r v u s vestibu-
laris s a m a s e k a l i t i d a k d a p a t m e n g h a n t a r k a n i m p u l s lagi a t a u p u n n u k l e u s
vestibularis seluruhnya rusak, m a k a arus endolimfa dikanalis semisirku-
laris t i d a k d a p a t m e r a n g s a n g e f e k t o r lagi. P o t e n s i a l aksi y a n g d i c e t u s k a n
tidak dapat d i h a n t a r k a n k elintasan m o t o r i k y a n g a k a n m e n g h a s i l k a n osi-
lasi b o l a m a t a . D a l a m h a l ini p e r a n g s a n g a n kalorik t i d a k m e n g h a s i l k a n nis-
t a g m u s d a n didaftar dicatat ' n o l ' y a n g s a m a artinya dengan paralisis total
dari kanalis semisirkularis. B i l a m a n a k e r u s a k a n pada bagian-bagian s u s u -
nan vestibular tersebut di atas bersifat parsial, m a k a nistagmus dapat
d i b a n g k i t k a n , tetapi m a s a n i s t a g m u s adalah singkat. D ib a w a h i n i diberi
c o n t o h paralisis kanal total d a n paresis kanal (gambar 4 6 ) .

M a s a n i s t a g m u s y a n g dihasilkan oleh p e r a n g s a n g a n kalorik iaIah 2

m e n i t 2 0 d e t i k s a m p a i 2 m e n i t 4 0 d e t i k . Respons terhadap air panas ada-
lah 20 detik lebih singkat daripada respons terhadap air dingin.
D i s a m p i n g lesi d i b a g i a n - b a g i a n s u s u n a n v e s t i b u l a r , lesi d i l i n t a s a n
sentral dapat juga diungkapkan oleh test kalorik. S u s u n a n vestibularis
m e n g i r i m k a n i m p u l s n y a k einti-inti okular secara bilateral. A d a n y a h a m -
b a t a n p e n g i r i m a n bilateral d i s a l a h s a t u sisi i t ud a p a t d i u n g k a p k a n oleh
selisih m a s a n i s t a g m u s k e kiri d a nk e k a n a n haril p e r a n g s a n g a n k a l o r i k
p a n a s d a n d i n g i n p a d a t e l i n g a kiri d a n k a n a n . D a l a m h a l ini t e r d a p a t k e
 265

Ki L
Nistagmus ke kanan
30° C
KaL Nistagmus ke kiri

Ki L
J Nistagmus ke kiri
44" C

Ka\ J Nistagmus ke kanan

0' »•• «)•• 1 JO" itr 2 »• «)- 3'
Paresis kanal
Nil
' Nistagmus ke kanan
30° C
Ka\. J Nistagmus ke kiri

Ki [ N i l
J Nistagmus ke k i r i
44° C
Ka
— ' 1 4 — I 1 — I 1 1 J I Nistagmus ke kanan
0 20- «- 1 JO' 10" 2 JO" «- 3'
Gambar 46
Paralisis kanal Kalorigram abnormal
u n g g u l a n sesisi d a l a m arah impuls y a n g d a l a m bahasa Inggris dinamakan
'directional preponderance'.
C o n t o h hasil t e s t kalorik d e n g a n k e u n g g u l a n a r a h k es a l a h s a t u sisi
tu dapat dipelajari pada daftar hasil test kalorik d i b a w a h ini (gambar 4 7 )
- •
Ki I ± -i 1 1 Nistagmus ke kanan
30° C
Ka\ J Nistagmus ke kiri

K i l _l L I r I Nistagmus ke kiri
44° C
Ka I I I -i L -I L
J Nistagmus ke kanan
0" » - tt- V 20- « • 2* 2r 40" 3

Keunggulan arah impuls ke kanan

30°
Ki[
C
-J L
± Nistagmus ke kanan

Ka\ L _I L _l Ii j Nistagmus ke k i r i

A:/L _l L. I I I i I Nistagmus ke kiri

44° C
Ka\ , . \ . \ - I L Nistagmus ke kanan
0' 20" 40- 1 ' JO- 40- 2' JO- 40- 3'
Gambar 47
•Keunggulan arah Impuls ke k i r i 'Directional preponderance'
266

P a d a penyakit Meniere s e r i n g k a l i d i d a p a t k a l o r i g r a m y a n g t i d a k s e -
suai bagi k e d u a r e s p o n s dari telinga y a n g sehat, d i m a n a n i s t a g m u s y a n g
dihasilkan oleh irigasi d e n g a n air p a n a s j a u h lebih l a m a daripada m a s a nis-
t a g m u s y a n g dihasilkan oleh irigasi d e n g a n air dingin ( g a m b a r 4 8 ) . D a l a m
hal inidapat diperkirakan b a h w a a d aefek tonik yang ikut berperanan,
yaitu e f e k t o n i k dari utrikulus. S e b a g a i m a n a diketahui, utrikulus m e n g i -
r i m k a n impuls t o n i k n y a kepada inti-inti batang otak, sehingga disfungsi
u t r i k u l u s d a p a t t e r u n g k a p pula o l e h a d a n y a k e u n g g u l a n p e n g i r i m a n sisi
kontralateral. Kalau kalorigram tadi dipelajari kembali m a k a dapatlah
d i b a c a (a)a d a n y a p a r e s i s k a n a l kiri d e n g a n (b)k e u n g g u l a n p e n g i r i m a n k e
k a n a n . K e a d a a n d e m i k i a n m e n g u n g k a p k a n a d a n y a lesi kiri berkombinasi
secara tak menyilang' yang h a r u s d i a r t i k a n s e b a g a i a d a n y a l e s i d i k a n a l i s
s e m i s i r k u l a r i s kiri d a n j u g a d i u t r i k u l u s kiri.

I I I I I^ • I ' I I Nistagmus ke kanan

30° C
ATal . • I I IH I I I Nistagmus ke kiri

Ki I 1 I I I I 1 I I I Nistagmus ke kiri
44° C .
gfll I I I I I I , t I Nistagmus ke kanan
0' ao" to" r 20" to- 2" JO" to- 3 '

Gambar 48
Kalorigram 'lesi kiri berkom-
binasi secara tak menyilang'

D e n g a n adanya efek utrikulus yang dapat diungkapkan oleh kalori-

g r a m , m a k a k e m u n g k i n a n a d a n y a lesi di u t r i k u l u s sesisi d e n g a n paresis
kanal sisi lain, t e n t u n y a h a r u s dapat terbaca juga di kalorigram. K e a d a a n
s e m a c a m itu tercermin pada kalorigram di b a w a h ini(gambar 4 9 ) .

^' I 1—1 I I I I I I I Nistagmus ke kanan

30° C .
Ka I I I I I I I I I I Nistagmus ke kiri

Ki I • I I I . I I I I NUtagmus ke kiri
44° C ,
j f a l I t I , • I I , I Nistagmus ke kanan
a V Itr X xr Itr r v ur y
Gambar 49
Kalorigram 'lesi kiri berkombinasi
secara menyilang'
 267

P a d a k a l o r i g r a m t e r s e b u t terlihat a d a n y a paresis k a n a l kiri d e n g a n k e -

u n g g u l a n a r a h k e kiri j u g a . S i t u a s i s e p e r t i ini s e s u a i d e n g a n lesi di k a n a l i s
s e m i s i r k u l a r i s kiri d a n lesi di u t r i k u l u s k a n a n . C a r a m e n g i k h t i s a r k a n
k e a d a a n d e m i k i a n a d a l a h 'lesikiri b e r k o m b i n a s i s e c a r a m e n y i l a n g ' ('left
c o m b i n e d c r o s s e d l e s i o n 'I.
S e c a r a p r a k t i s d a p a t d i r i n g k a s k a n b a h w a r e a k s i p e r a n g s a n g a n air
panas dan dingin y a n g m e n u r u n pada satu telinga m e n a n d a k a n proses pa-
t o l o g i k di labirin p e r i f e r a t a u di n e r v u s a k u s t i k u s . B i l a m a n a a r a h n i s t a g -
m u s ke s a l a h s a t u sisi t e r t e k a n , y a n g m a n a berarti bahw/a n i s t a g m u s
y a n g d i b a n g k i t k a n o l e h air d i n g i n di s a t u sisi d a n n i s t a g m u s yang
d i b a n g k i t k a n o l e h air p a n a s di lain sisi a d a l a h k u r a n g a k t i f a t a u s e b a l i k n y a ,
m a k a lesi y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b t e r l e t a k di b a g i a n s e n t r a l s u s u n a n
l a b i r i n . H a l ini d a p a t l e b i h d i s e d e r h a n a k a n lagi d e n g a n r u m u s dari Hallpike.
Dalam kalorigram dicantumkan angka-angka R u m a w i I sampai IV untuk
m e n a n d a k a n hasil p e r a n g s a n g a n air d i n g i n t e r h a d a p t e l i n g a kiri d a n k a n a n
(I d a n I I ) d a n h a s i l p e r a n g s a n g a n a i r p a n a s t e r h a d a p t e l i n g a k i r i d a n k a n a n
( I I I d a n I V ) . M e r t u r u t r u m u s t e r s e b u t , a p a b i l a ( I + II) d a n ( I I H - I V ) b e r s e l i s i h
l e b i h dari 4 0 d e t i k , m a k a l o k a l i s a s i lesi a d a l a h di p e r i f e r d a n p a d a sisi y a n g
b e r k u r a n g j u m l a h n y a . J i k a s e l i s i h w a k t u a n t a r a j u m l a h (I + I V ) ( y a i t u a r a h
n i s t a g m u s k e k a n a n ) d a n j u m l a h (II - I - III) y a i t u a r a h n i s t a g m u s k e k i r i
a d a l a h l e b i h dari 4 0 d e t i k , m a k a l o k a l i s a s i lesi a d a l a h di s e n t r a l , y a i t u p a d a
p i h a k y a n g m e m p e r l i h a t k a n n i s t a g m u s y a n g p a l i n g s i n g k a t . J u m l a h (I -t-
II) d a n ( I I I - I - I V ) m e n c e r m i n k a n k e u n g g u l a n a r a h s e n t r a l .
N i s t a g m u s terminal, iaiah n i s t a g m u s y a n g t a m p a k pada posisi lirikan
m a k s i m a l , d i m a n a k e d u a m a t a d i t a t a p k a n p a d a o b y e k y a n g b e r a d a di luar
b a t a s l a p a n g a n p e n g l i h a t a n b i n o k u l a r . N i s t a g m u s ini t i d a k b e r j a l a n t e r u s
m e n e r u s , m e l a i n k a n s u a t u osilasi y a n g beberapa kali saja. Istilah Belanda
u n t u k n i s t a g m u s t e r m i n a l ini iaIah ' i n s t e l n y s t a g m u s ' .
N i s t a g m u s patologik iaIah n i s t a g m u s yang timbul s p o n t a n karena
adanya kelainan organik. Berdasarkan gangguan pokoknya, m a k a nistag-
m u s patologik dapat dibagi dalam 3 kelompok, yaitu:
G a n g g u a n m e k a n i s m a f i k s a s i m a t a akibat d e f e k diretina a t a u lin-
tasan visual:
* nistagmus pendular hereditar.
* nistagmus laten.
* nistagmus nutans.
* nistagmus unilateral.
* nistagmus nutans hereditar.
* nistagmus pendular akwisita.
* nistagmus horisontal/vertikal akwisita.
G a n g g u a n m e k a n i s m a vertibular
* n i s t a g m u s v e s t i b u l a r k a r e n a lesi di labirin a t a u n e r v u s
akustikus.
268

* n i s t a g m u s v e s t i b u l a r k a r e n a lesi di b a g i a n s e n t r a l s u s u -
nan vestibular.
Gangguan mekanisma gerakan konyugat
* nistagmus horisontal yang asimetrik pada gerakan
konyugat.
* nistagmus yang simetrik pada gerakan konyugat.
* n i s t a g m u s y a n g berdisosiasi a k i b a t lesi di f a s i k u l u s
longitudinalis medialis.
* nistagmus yang berdisosiasi akibat paresis okular.
N i s t a g m u s y a n g t i m b u l k a r e n a d e f e k di r e t i n a a t a u di l i n t a s a n v i s u a l
a d a l a h h o r i s o n t a l p a d a lirikan m a t a k e k a n a n a t a u kiri d a n t e t a p b e r s i f a t
horisontal w a l a u p u n lirikannya ke atas atau ke b a w a h . Penyakit-penyakit
y a n g d a p a t diiringi oleh n i s t a g m u s pendular, iaIah g a n g g u a n refraksi y a n g
berat, media optik y a n g keruh, aniridia, defek makular, albinismus dan ak-
hromatopsia (buta warna). Jika nistagmus yang bergandengan dengan
k e l a i n a n - k e l a i n a n t e r s e b u t di a t a s d i j u m p a i p a d a anggota-anggota
keluarga, m a k a n i s t a g m u s s e m a c a m itu d i n a m a k a n n i s t a g m u s pendular
hereditar.
Nistagmus laten dapat ditimbulkan pada w a k t u salah satu m a t a dipe-
j a m k a n . N i s t a g m u s ini b e r s i f a t r i t m i k d a n k o m p o n e n c e p a t n y a m e n g a r a h
ke sisi k o n t r a l a t e r a l t e r h a d a p sisi m a t a y a n g d i t u t u p . B i a s a n y a v i s u s s a l a h
s a t u sisi lebih b u r u k daripada y a n g lain d a n n i s t a g m u s t i m b u l d e n g a n lebih
jelas jika m a t a d e n g a n visus y a n g baik ditutup.
Nistagmus laten sering bergandengan dengan strabismus, terutama
e s o t r o p i a ( = s t r a b i s m u s k o n v e r g e n y a n g s u d a h n y a t a ) d a n hiperforia ber-
ganda ( = kecenderungan untuk melepaskan penglihatan binokular
karena tidak dapat m e m p e r t a h a n k a n gerakan konyugat kedua bola
mata).
N i s t a g m u s n u t a n s iaIah n i s t a g m u s y a n g diiringi o l e h kepala y a n g ber-
geleng-geleng secara halus, atau berangguk-angguk secara halus. Mani-
festasi tersebut mulai timbul 8 bulan setelah anak dilahirkan dan lenyap
d e n g a n sendirinya setelah a n a k berusia 3 t a h u n . N i s t a g m u s n u t a n s iaIah
pendular, horisontal dengan frekwensi yang tinggi dan bersifat asimetrik.
Nistagmus kongenital mulai timbul sejak anak dilahirkan. Ciri-cirinya
s a m a dengan nistagmus nutans, tetapi akan tetap berjalan selama hidup,
w a l a u p u n gerakan menggeleng-gelengkan kepala yang mengiringinya da-
pat lenyap pada usia menjelang d e w a s a .
N i s t a g m u s akwisita pendular biasanya horisontal, tetapi bisa juga
bersifat vertikal. Pasien merasa b a h w a penglihatannya bergerak-gerak
/ = osilopsiaj. A d a k a l a n y a n i s t a g m u s p e n d u l a r ini d a p a t b e r u b a h d a n
m e n j a d i r i t m i k d e n g a n k o m p o n e n c e p a t n y a k e a r a h lirikan. N i s t a g m u s ini
sering dijumpai pada pasien dengan penyakit demielinisasi.
 269

N i s t a g m u s vestibular s u d a h dibicarakan di h a l a m a n 2 6 3 . Adalah

perlu d i t a m b a h k a n b a h w a nistagmus vestibular jenis sentral tidak terkait
d e n g a n vertigo, s e d a n g k a n n i s t a g m u s vestibular perifer m e m a n g sela-
m a n y a tergabung dengan vertigo dan tinitus (atau gangguan pende-
ngaran).
N i s t a g m u s vestibular yang bangkit pada posisi kepala tertentu
dikenal sehaqa\ nistagmusposisional. Nistagmus selalu m e n u n j u k kepada
lesi di utrikulus. C a r a m e m b a n g k i t k a n n i s t a g m u s t e r s e b u t iaIah sebagai
berikut. P e r t a m a pasien diperiksa dalam posisi telentang. Kepala dimi-
ringkan ke kanan selama 3 0 sampai 6 0 detik dan sipemeriksa mengamati-
amati timbulnya nistagmus ritmik. Kemudian nistagmus posisional
d i a m a t i - a m a t i p a d a posisi k e p a l a m i r i n g k e kiri, d a l a m posis kepala k e de-
p a n d a n k e b e l a k a n g . P a d a posisi k e p a l a k e b e l a k a n g , k e p a l a h a r u s di t e -
n g a d a h k a n j a u h k e b e l a k a n g s e h i n g g a kepala berada di b a w a h bidang l a n -
dasan badan (gambar 50).

Gambar 50
Posisi kepala pada t i n d a k a n
membangkitkan nistagmus
posisional

N i s t a g m u s pada w a k t u m a t a dilirikkan atau n i s t a g m u s lirikan'

( = 'gaze nystagmus') m e r u p a k a n nistagmus yang patologik. S e b e n a r n y a
'nistagmus lirikan'\n\ t i d a k lain daripada n i s t a g m u s v e s t i b u l a r d e n g a n lesi
di s a l a h s a t u t e m p a t di s u s u n a n s a r a f y a n g m e m p u n y a i h u b u n g a n d e n g a n
penghantaran d a n integrasi impuls gerakan konyugat. Faktor etiologiknya
dapat berupa intoksikasi obat, penyakit demielinisasi, penyakit degene-
270

ratif, p e n y a k i t vaskular, infeksi a t a u n e o p l a s m a . N i s t a g m u s y a n g bangkit

y a n g bisa t a m p a k p a d a k e d u a m a t a d e n g a n intensitas d a n arah y a n g ber-
b e d a ( a s i m e t r i k ) a t a u y a n g s a m a ( s i m e t r i k ) . N i s t a g m u s lirikan y a n g
asimetrik atau y a n g disebut juga y a n g berdisosiasi adalah khas bagi pe-
n y a k i t di b a t a n g o t a k . D u a j e n i s y a n g s e r i n g d i j u m p a i iaIah n i s t a g m u s liri-
kan berdisosiasi yang bergandengan dengan kelemahan muskulus rektus
medialis dan n i s t a g m u s lirikan dapat d i t e m u k a n pada m a t a yang sukar
( a t a u t i d a k bisa) d i a d u k s i k a n . N i s t a g m u s lirikan ini b e r s i f a t h o r i s o n t a l . N i s -
t a g m u s lirikan lain y a n g t e r s e b u t di a t a s , iaIah n i s t a g m u s y a n g b e r s i f a t
vertikal pada m a t a yang paretik untuk elevasi ataudepresi.
N i s t a g m u s lirikan y a n g bersifat vertikal d a p a t m e m p e r l i h a t k a n a m p l i -
tude yang besar dan gerakan ritmiknya kasar. Bilamana nistagmus sema-
c a m ini lebih jelas a m p l i t u d o n y a d a n b e r t a m b a h k a s a r g e r a k a n r i t m i k n y a
pda w a k t u m a t a berelevasi, sedangkan pada m a t a berdepresi amplitudo
d a n g e r a k a n m e n j a d i a g a k h a l u s , m a k a lesi y a n g m e n d a s a r i f e n o m e n
t e r s e b u t i a I a h b e r k e d u d u k a n di v e r m i s s e r e b e l i b a g i a n a n t e r i o r n y a . L e s i
tersebut dapat terjadi akibat n e o p l a s m a dari ventrikel ke-4, p e n y u m b a t a n
arterial d a n 'multiple sclerosis'.
N i s t a g m u s vertikal yang halus dengan gerakan cepat ke atas m e r u -
p a k a n m a n i f e s t a s i i n f a r k di m e d u l a o b l o n g a t a . A d a k a l a n y a lirikan m a t a
ke atas dapat m e n i a d a k a n n i s t a g m u s tersebut dan lirikan m a t a ke b a w a h
memperkerasnya.
Nistagmus dengan k o m p o n e n cepat yang bergerak ke b a w a h m e n a n -
d a k a n lesi di p e r b a t a s a n a n t a r a m e d u l a o b l o n g a t a d a n m e d u l a s p i n a l i s ,
seperti pada platibasia d a n malformasi dari Arnold-Chiari. Pada malfor-
m a s i Arnold-Chiari terdapaX s e b a g i a n dari s e r e b e l u m y a n g m e l e k a t p a d a
m e d u l a o b l o n g a t a d e n g a n p e n e k u k a n dari daerah perbatasan antara
medula oblongata dan medula spinalis.

Krisis okulogirik
Pada serangan okulogirik pasien merasakan bahaya maut yang
m e n g a n c a m . Krisis tersebut adalah khas bagi kasus Parkinson post ense-
falitis. Tetapi karena sebab iatrogenik juga, seseorang dapat mengidap
k r i s i s i t u . T e r u t a m a o b a t - o b a t g o l o n g a n p/7eA70?/7/z//7ec/sering m e n i m b u l -
k a n krisis o k u l o g i r i k di s a m p i n g a k a t i s i a d a n d i s k i n e s i a .

II. K L I N I K G A N G G U A N G E R A K A N B O L A M A T A
Kedua m a t a m e n a t a p pada suatu benda sedemikian rupa agar gelom-
b a n g sinar y a n g berasal dari benda tersebut berproyeksi secara se-
tangkup-sepadan pada kedua m a k u l a lutea. D e n g a n cara demikian g a m -
bar b e n d a itu a k a n terlihat d a n disadari secara jelas. Jika proyeksi terse-
but tidak m e n e m p a t i titik yang setangkup-sepadan, benda yang terlihat
t a m p a k tidak jelas, karena disampingnya terlihat bayangan (gambar
palsu). G e j a l a ini d i n a m a k a n diplopia a t a u m e l i h a t k e m b a r .
 271

Aktivitas otot-otot okular m e n g a t u r gerakan bola m a t a sedemikian

rupa agar kedua bola m a t a dapat ditatapkan sada benda tanpa m e n d a p a t
diplopia. B u k a n saja d a l a m hal melihat bendc y a n g tidak bergerak, tetapi
juga untuk melihat benda yang bergerak lambat ataupun cepat. Apabila
salah satu otot okular l u m p u h , m a k a diplopia akan timbul.

Diplopia
Bilamana seorang yang m e n g e l u h tentang diplopia tidak memperli-
hatkan strabismus, m a k a m u n g k i n sekali terdapat paresis yang ringan
sekali. Cara u n t u k meneliti paresis okular yang ringan sekali adalah seba-
gai berikut.
T e m p a t k a n di d e p a n s a l a h s a t u m a t a p a s i e n k a c a m e r a h a t a u k a c a
M a d o x . K e m u d i a n pasien d i m i n t a u n t u k melihat l a m p u baterai y a n g di-
nyalakan. T a n y a k a n kepada pasien posisi gambar palsu. A p a k a h berada
d' s a m p i n g , di s a m p i n g a t a s a t a u b a w a h a t a u k a h v e r t i k a l di a t a s a t a u di
b a w a h g a m b a r y a n g tulen. Lalu l a m p u baterai itu digerakkan ke berbagai
kwadran lapangan penglihatan. Dengan kaca merah atau kaca M a d o x
pula k e d u a g a m b a r itu t a m p a k terpisah lebih jauh.
Jika diplopianya horisontal, o t o t okular y a n g l e m a h atau l u m p u h iaIah
m u s k u l u s r e k t u s lateralis a t a u m u s k u l u s m e d i a l i s . J i k a diplopia itu verti-
kal, m a k a o t o t y a n g l e m a h a t a u l u m p u h iaIah a t a u s a l a h s a t u o t o t o b l i k u s
atau salah satu rektus vertikal (superior atau inferior). Apabila diplopianya
horisontal d a n vertikal, j a n g a n l a h p e r h a t i k a n k o m p o n e n y a n g h o r i s o n t a l
dulu. Teliti lebih dulu gerakan vertikal m a n a yang dapat m e m p e r b e s a r t e r -
pisahnya g a m b a r palsu dan tulen. Separasi kedua g a m b a r itu akan terlihat
bila k e d u a bola m a t a d i g e r a k k a n ke a r a h t a r i k a n o t o t y a n g l e m a h / p a r e t i k .
J a d i , jika t e r d a p a t separasi m a k s i m a l dari k e d u a g a m b a r pada w a k t u
melirik ke b a w a h k a n a n , o t o t y a n g paretik iaIah m u s k u l u s rektus inferior
k a n a n a t a u m u s k u l u s oblikus superior kiri, k a r e n a arah t a r i k a n k e d u a o t o t
t e r s e b u t iaIah k e b a w a h bila k e d u a m a t a melirik ke k a n a n . B i l a m a n a
diplopianya horisontal dan separasi m a k s i m a l terjadi kalau m a t a melirik ke
kiri, o t o t y a n g l e m a h / p a r e t i k , iaIah m u s k u l u s r e k t u s lateralis kiri a t a u
muskulus rektus medialis kanan, oleh karena kedua otot tersebut menarik
k e d u a bola m a t a ke kiri.
Jika analisa o t o t protagonis m a n a y a n g bertanggung j a w a b atas ter-
jadinya diplopia s u d a h selesai, m a k a tindakan terakhir iaIah p e n e n t u a n
o t o t y a n g p a r e t i k a n t a r a k e d u a p r o t a g o n i s i t u . P e n e n t u a n ini d i l a k u k a n
dengan analisa tentang posisi gambaran yang merah dan putih dalam
h u b u n g a n n y a d e n g a n m a t a kiri a t a u k a n a n y a n g m e m a k a i k a c a m e r a h i t u .
Jika diplopianya horisontal dan separasi m a k s i m a l terjadi pada melirik ke
kiri d e n g a n m a t a k a n a n y a n g m e m a k a i k a c a m e r a h d a n g a m b a r y a n g p u t i h
lebih j a u h t e r g e s e r k e kiri dari g a m b a r y a n g m e r a h , m a k a o t o t y a n g paretik
iaIah o t o t r e k t u s lateralis kiri. D e m i k i a n juga analisa m e n g e n a i diplopia
iaIah o t o t r e k t u s lateralis kiri. D e m i k i a n juga analisa m e n g e n a i diplopia
vertikal. Jika diplopianya vertikal dan separasi m a k s i m a l terjadi kalau
m a t a melirik ke b a w a h dan ke kanan dengan mata kanan yang memakai
kaca m e r a h dan g a m b a r y a n g putih lebih jauh tergeser ke b a w a h daripada
g a m b a r y a n g m e r a h , m a k a o t o t y a n g paretik iaIah m u s k u l u s oblikus supe-
rior kiri.

Cara kedua u n t u k m e n e n t u k a n paretik okular y a n g ringan sekali iaIah

' m e n u t u p i m a t a secara berselingan'. Bilamana suatu m a t a dengan kele-
m a h a n otot okular yang sedang menatap secara binokular pada suatu
o b y e k ditutupi, m a t a itu a k a n m e n y i m p a n g dari k a w a s a n kegiatan o t o t
y a n g paretik. J a d i , jika s a l a h s a t u m u s k u l u s r e k t u s lateralis paretik/ le-
m a h , setelah m a t a yang bersangkutan ditutupi tangan, bola m a t a akan
m e m u t a r ke nasal. Bilamana mata yang sehat ditutupi s e w a k t u menatap-
k a n p a n d a n g a n pada s u a t u o b y e k , bola m a t a itu a k a n m e m u t a r ke arah
yang b e r l a w a n a n dengan arah p e n y i m p a n g a n otot yang paretik. P e n y i m -
pangan kedua bola m a t a s e w a k t u m a t a ditutupi diukur dengan kaca
prisma. M a t a dengan otot okular yang paretik menunjukkan penyimpang-
an yang lebih besar.

Diplopia tidak selalu merupakan manifestasi kelumpuhan otot okular

saja. Segala proses y a n g dapat m e r u b a h posisi bola m a t a sesisi atau
k e d u a sisi d a p a t m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a d i p l o p i a j u g a . Di b a w a h ini t e r -
c a n t u m faktor-faktor etiologik diplopia:
Fraktur orbita Kelumpuhan nervus okulomotorius
H e m a t o m a bola m a t a Kelumpuhan nervus trokhlearis
T r a u m a bola m a t a Kelumpuhan nervus abdusens
Subluksasio lensa 'Multiple sclerosis'
Edema makular Polineuritis kraniales
Miastenia gravis Oftalmoplegia tiroidea

Stabismus
Jelaslah b a h w a diplopia dapat diperjelas jika m a t a dilirikkan ke ju-
rusan yang tidak dapat d i t e m p u h oleh bola m a t a yang sakit. Lagi pula bola
m a t a yang l u m p u h memperlihatkan sikap yang tidak wajar. Bola m a t a
y a n g bersikap m e n y i m p a n g ke arah hidung d i n a m a k a n bola m a t a yang
k o n v e r g e n s . Jika bola m a t a m e n y i m p a n g ke arah t e m p o r a l , istilah y a n g
dipergunakan iaIah divergens.

S e b a g a i m a n a t e l a h d i s i n g g u n g di a t a s , s i k a p d i v e r g e n s t e r d a p a t p a d a
paralisis m u s k u l u s rektus internus dan sikap k o n v e r g e n s pada paralisis
m u s k u l u s r e k t u s lateralis. Sikap bola m a t a divergens d a n k o n v e r g e n s di-
n a m a k a n strabismus, yang dapat dibedakan dalam strabismus konver-
gens dan divergens.
 273

A d a n y a strabismus beiumlah berarti b a h w a suatu otot okular lum-

p u h , k a r e n a s u a t u o t o t okular dapat lebih panjang secara b a w a a n dari
y a n g s e p a d a n , t a n p a ia l u m p u h . M a k a dari itu dibedakan pula strabismus
paraiitil( d a n s t r a b i s m u s non-paralitil(.
S t r a b i s m u s non-paralitik dinamakan strabismus konl<omitan, yang
m a n a berarti s t r a b i s m u s t a n p a diplopia. K e m u n g k i n a n besar iaIah b a h w a
pada orang-orang yang memperlihatkan strabismus non-paralitik terdapat
supresi sentral. D a l a m hal itu gambar yang seharusnya kembar terlihat se-
bagai t u n g g a l , k a r e n a y a n g lain t e r t e k a n secara t a k sadar. Cara
p e n e k a n a n i n ip a d a u m u m n y a iaIah m e m b i a s a k a n diri u n t u k m e l i h a t d e -
ngan satu m a t a saja. M e m a n g melihat dengan satu m a t a saja ( m o n o k u -
lar) m e n g h i l a n g k a n diplopia, m e n g i n g a t d i p l o p i a terjadi apabila titik
p r o y e k s i g e l o m b a n g sinar p a d a k e d u a sisi m a k u l a lutea tidak s e t a n g k u p
sepadan.
W a l a u p u n d e m i k i a n melihiat m o n o k u l a r d a p a t j u g a disertai d e n g a n
diplopia (diplopia m o n o k u l a r ) . D a l a m hal ini, proyeksi g e l o m b a n g sinar
dari satu titik dari benda y a n g dilihat j a t u h tidak sebagai satu titik pada
m a k u l a lutea, tetapi sebagai d u a titik. D a l a m keadaan itu g e l o m b a n g sinar
m e n y i m p a n g dari j u r u s a n y a n g s e h a r u s n y a d i t e m p u h , sehingga terhadap
titik p r o y e k s i p a d a m a k u l a y a n g berjauhan s a t u d e n g a n y a n g lain.
B a h w a s a n y a pada strabismus k o n k o m i t a n s tidak terdapat diplopia
dan paralisis otot okular, ternyata juga pada pemeriksaan gerakan m a -
sing-masing otot okular secara tersendiri.

Kelumpuhan otot okular

Paralisis dari m u s k u l u s rektus lateralis (esternus, disaraf i oleh n e r v u s
abdusens) memperlihatkan tanda-tanda sebagai berikut:
(1) bola m a t a y a n g paralitik bersikap k o n v e r g e n , y a i t u k e arah nasal.
(2) bola m a t a y a n g paralitik tidak dapat digerakkan k e s a m p i n g ( g a m -
bar 5 1 ) .

Gambar 51

Paralisis N.yi
274

(3) b a y a n g a n t e r l e t a k di s e b e l a h l a t e r a l d a r i g a m b a r s e b e n a r n y a ;
b a y a n g a n itu akan lebih m e n j a u h i ke s a m p i n g apabila penderita
disuruh melirik ke arah lesi.

Paralisis m u s k u l u s rektus medialis (internus disarafi o l e h n e r v u s o k u -

lomotorius).
(1) sikap bola m a t a y a n g paralitik adalah d i v e r g e n , y a i t u ke arah t e m -
poral.
(2) bola m a t a y a n g paralitik tidak dapat digerakkan ke arah nasal.
(3) bayangan terlihat p a d a sisi kontralateral g a m b a r s e b e n a r n y a ;
bayangan m e n j a u h i g a m b a r a n tersebut apabila kedua bola m a t a
di lirikkan ke arah mata yang sehat.
Parilisis m u s k u l u s r e k t u s s u p e r i o r (disarafi n e r v u s o k u l o m o t o r i u s ) .
(1) s i k a p bila m a t a paralitik a g a k k e b a w a h .
(2) p a d a posisi sedikit abduksi bola m a t a y a n g paralitik tidak dapat
digerakkan ke atas.
(3) b a y a n g a n t e r l i h a t p a d a si kontralateral, j i k a k e d u a b o l a m a t a
m e n a t a p s e s u a t u y a n g terletak sedikit lebih tinggi dari bidang
mata.
(4) b a y a n g a n a k a n lebih m e n j a u h i g a m b a r sebenarnya jika kedua
m a t a digerakkan ke atas dan ke samping.
Paralisis m u s k u l u s rektus inferior (disarafi n e r v u s o k u l o m o t o r i s ) .
(1) posisi bola m a t a yang paralitik sedikit terangkat dan terputar ke
dalam.
(2) bola m a t a yang terkena tidak dapat digerakkan ke b a w a h sam-
ping.
(3) b a y a n g a n t e r l e t a k di s e b e l a h d a l a m ( k o n t r a l a t e r a l ) j i k a k e d u a b o l a
m a t a m e n a t a p s e s u a t u di b i d a n g s e d i k i t b a w a h b i d a n g m a t a .
(4) b a y a n g a n m e n j a u h i g a m b a r sebenarnya jika m a t a dilirikkan ke
arah m a t a yang tidak sehat.
Parilisis m u s k u l u s o b l i k u s inferior (disarafi n e r v u s o k u l o m o t o r i u s ) .
(1) posisi bola m a t a yang terkena agak m e n u r u n dan sedikit m e n y i m -
pang ke samping.
(2) bola m a t a y a n g paralitik tidak dapat digerakkan ke nasal atas.
(3) b a y a n g a n terlihat p a d a sisi ipsilateral jika k e d u a bola m a t a di-
g e r a k k a n k e b i d a n g di a t a s b i d a n g m a t a .
(4) b a y a n g a n m e n j a u h i g a m b a r jika k e d u a m a t a dilirikkan ke nasal
atas.
Paralisis m u s k u l u s oblikus superior (disarafi n e r v u s t r o k h l e a r i s ) .
(1) posisi m a t a y a n g paralitik agak t e r a n g k a t d a n agak berputar ke
temporal.
(2) bola m a t a y a n g paralitik tidak dapat digerakkan ke b a w a h , lebih-
lebih jika bola m a t a itu dalam posisi aduksi (gambar 5 2 ) .
 275

Gambar 52
Paresis N. IV k i r i

(3) kalau kedua m a t a dilirikkan k eb a w a h bayangan terlihat di sebe-

lah kontralateral, b a y a n g a n akan t a m p a k lebih jauh k e s a m p i n g
b a w a h g a m b a r sebenarnya jika m a t a berkonvergensi.

Oftalmoplegia
Nervus trokhearis dan abdusens merupakan saraf somatomotorik be-
laka, tetapi sebagaimana telah dibicarakan di atas, nervus okulomtorius
m e n g a n d u n g juga s e r a b u t - s e r a b u t v i s e r o m o t o r i k y a n g berasal d a n inti E d -
inger W e s t p h a l , y a n g m e n g u r u s kontriksi pupil. D i s a m p i n g itu serabut
nervus okulomotorius menyarafi muskulus levator palpebrale superioris
juga. M a k a nervus okulomotorius yang terputus oleh salah satu sebab
m e n i m b u l k a n k e l u m p u h a n otot-otot okular, levator palpebrale superioris
dan otot sfingter pupilae. Ketiga gejala inim e n y u s u n sindroma ptosis,
strabismus divergens ipsilateral d a n midriasis (gambar 5 3 A ) .

Paralisis N.III kiri

 Gambar 53A

Paralisis N.III kanan.

 277

A d a k a l a n y a tidak s e m u a gejala paralisis nervus o k u l o m o t o r i u s dijum-

pai. M a k a dari itu dapat dibedakan paralisis o k u l o m o t o r i u s internus d a n
eksternus. Pada y a n g tersebut pertama h a n y a serabut visermotorik saja
yang tidak berfungsi, sehingga timbul midriasis. Pada yang tersebut
k e d u a pipil m a s i h b e r f u n g s i seperti biasa, tetapi o t o t - o t o t o k u l a r r e k t u s
medialis, rektus superior, rektus inferior d a n oblikus inferior lumpuh. Jika
paralisis o k u l o m o t o r i u s k e d u a jenis itu terjadi, m a k a istilah y a n g diguna-
k a n u n t u k k e l u m p u h a n okular itu iaIah paralisis o k u l o m o t o r i u s totalis a t a u
komplit. G a m b a r paralisis o k u l o m o t o r i u s yang tidak total diperlihatkan
oleh gambar 5 4 .
Jika lebih dari s a t u o t o t okular y a n g l u m p u h , m a k a k e l u m p u h a n itu di-
n a m a k a n oftalmoplegia. Kelumpuhan akibat nervus okulomotorius dapat
disebut oftalmoplegia. Demikian juga kelumpuhan yang mengenai otot-
otot yang disarafi nervus trokhearis d a n nervus abdusens.
Pada u m u m n y a oftalmoplegia m u n c u l akibat proses patologik intrak-
ranial, seperti proses desak ruang intrakranial yang berkedudukan sekitar
fisura orbitalis superior, proses di dinding lateral sinus k a v e r n o s u s atau-
p u n p r o s e s di d a l a m b a t a n g o t a k d a n o t a k . D a l a m u r a i a n s e l a n j u t n y a d a -
pat dijumpai berbagai m a c a m oftalmoplegia, baik akibat gangguan pada
bagian tepi, nuklear atau supranuklear nervus okulomotorius, maupun
akibat k o m b i n a s i lesi-lesi tersebut.

Gambar 54
Parilisis bagian inferior nervus okulomotorius k i r i otot levator
palpebral dan rektus superior tidak terkena. Yang jelas terkena i a l a h
otot rektus medialis k i r i , rektus inferior dan sfingter pupilae kiri.
278

S e s u a i d e n g a n jalur pemil<iran anatomil<, mal<a o f t a l m o p l e g i a berba-

gai jenis a k a n d i b a h a s m e n u r u t lokalisasi lesinya. Lesi perifer adalah lesi
y a n g m e r u s a k s a r a f o t a k s e t e l a h ia k e l u a r d a r i p e r m u k a a n b a t a n g o t a k .
Lesi y a n g m e r u s a k serabut-serabut sarafotak yang sedang melintasi teg-
m e n t u m d a n b a n g u n a n - b a n g u n a n lain b a t a n g o t a k d i n a m a k a n lesi radiku-
lar. S e c a r a b e r t u r u t - t u r u t , di b a w a h ini a k a n d i b e r i k a n s i n d r o m a o f t a l -
m o p l e g i a a k i b a t lesi di b a g i a n perifer, lesi di r a d i k s , lesi n u k l e a r i s d a n lesi
supranuklearis.

{1) Lesi perifer

T e m p a t - t e m p a t dimana saraf okular sering mendapat gangguan
p e r i f e r i a l a h f i s u r a o r b i t a l i s s u p e r i o r , s i n u s k a v e r n o s u s d a n di d a l a m r u a n g
o r b i t a . K a r e n a p r o s e s p a t o l o g i k di t e m p a t - t e m p a t t e r s e b u t , m a k a k e l u m -
p u h a n n e r v u s o k u l o m o t o r i u s , n e r v u s a b d u s e n s dan n e r v u s trokhlearis ser-
ing dijumpai secara tergabung. Sehingga gejala-gejala m e r u p a k a n sin-
droma yang khas.
S i n d r o m a o f t a l m o p l e g i a intraorbitalis, a t a u s i n d r o m a a p e k s orbitalis.
Proses patologik yang dapat menimbulkan sindroma tersebut dapat
berupa neoplasma, radang atau trauma. Gejala-gejalanya dapat menyeru-
pai s i n d r o m a fisura orbitalis superior atau sinus k a v e r n o s u s . D u a m a n i -
f e s t a s i d a p a t d i j a d i k a n p e g a n g a n y a n g m e n u n j u k k e p a d a lokalisasi di or-
b i t a , y a i t u (a) n e r v u s o p t i k u s y a n g i k u t t e r l i h a t d a n (b) k e l u m p u h a n n e r v u s
o k u l o m o t o r i u s j a r a n g k o m p l i t . Gejala y a n g t e r s e b u t t e r a k h i r d a p a t dit-
erangkan sebagai berikut. Nervus okulomotorius bercabang dua setelah
ia m e m a s u k i r u a n g o r b i t a . C a b a n g a t a s m e n y a r a f i o t o t l e v a t o r p a l p e b r a l e
superioris dan otot rektus superior. Cabang b a w a h n y a menyarafi otot-
o t o t r e k t u s m e d i a l i s d a n inferior, o b l i k u s inferior d a n g a n g l i o n siliar. P a d a
p r o s e s p a t o l o g i k di d a l a m r u a n g o r b i t a c a b a n g a t a s s e r i n g l u p u t dari g a n g -
guan.
S i n d r o m a fisura orbiltalis superior. S u a t u p r o s e s neoplasmatik,
a n e u r i s m a a t a u p u n f i s t e l a r t e r i o - v e n o s u s di f i s u r a orbitalis s u p e r i o r bisa
terjadi sebagai perluasan proses y a n g berasal dari sinus k a v e r n o s u s ,
karena dinding sinus k a v e r n o s u s m e l a n j u t k a n dirinya ke lateral sebagai
dura y a n g m e m b u n g k u s tulang yang m e m b e n t u k fisura orbitalis superior.
M a k a , pada h a k e k a t n y a s i n d r o m a fisura orbitalis superior dan sindroma
sinus kavernosus tidak dapat dibedakan. Kedua sindroma mencakup
k e l u m p u h a n n e r v u s o k u l o m o t o r i u s , t r o k h l e a r i s d a n a b d u s e n s di s a m p i n g
terlibatnya cabang kesatu dan kedua nervus trigeminus. Proptosis dan
e d e m a kelopak m a t a serta konyungtiva sering melengkapi sindroma sinus
kavernosus.
Saraf-saraf okular t e n t u bisa bisa terganggu secara tersendiri. Y a n g
paling sering l u m p u h ialah nervus abdusens. Biasanya diberikan pen-
jelasan karena nervus abdusens m e n e m p u h perjalanan panjang sebeium
 279

ia beral<hir p a d a o t o t r e k t u s e k s t e r n u s . S e b e n a r n y a n e r v u s t r o k h l e a r i s le-
bih p a n j a n g . Di b a w a h ini d i u r a i k a n k e l u m p u h a n saraf okular akibat lesi
p a d a b a g i a n perifer s e c a r a tersendiri.
N e r v u s a b d u s e n s . S e t e l a h m u n c u l p a d a p e r m u k a a n b a w a h p o n s , ia
bisa terdiri dari 2 b e r k a s y a n g m e n g a p i t arteria serebeli s u p e r i o r . P a d a ar-
teriosklerosis serebri sering terdapat kelumpuhan muskulus rektus ekster-
nus akibat penekanan arteria tersebut terhadap abdusens. Juga t r a u m a
kapitis sering m e n i m b u l k a n k e l u m p u h a n pada otot rektus eksternus, yang
b i a s a n y a s e m b u h k e m b a l i s e c a r a m u t l a k . H a l ini d a p a t d i j e l a s k a n o l e h
a n a t o m i n e r v u s a b d u s e n s . S e t e l a h ia m u n c u l p a d a p e r m u k a a n v e n t r a l
p o n s , ia m e n e m b u s s e c a r a v e r t i k a l r u a n g s u b a r a k h n o i d a l i s d a n k e m u d i a n
b e r j a l a n di a n t a r a d u r a m a t e r t u l a n g k l i v u s B l u m e n b a c h i d a n j a r i n g a n
subarakhnoidalis. Pada penggeseran otak karena akselerasi akibat t r a u m a
kapitis m a k a sarafotak tersebut m u d a h terobek. Reksis yang ringan masih
memungkinkan penyembuhan mutlak.

M e n i n g i o m a tipis ('en plaque') pada sisterna basal m e n e k a n N.VI dan

m e n g a k i b a t k a n k e l u m p u h a n otot rektus eksterus secara progresif. Proses
m a s t o i d i t i s d a p a t m e n j a l a r m e l a l u i o s p e t r o s u s s e h i n g g a m e l i b a t k a n jari
n g a n di a p e k s o s p e t r o s u m . Di s i t u bisa t i m b u l m e n i n g t i s . N e r v u s a b d u -
sens y a n g m e l e w a t i daerah apeks os p e t r o s u m bisa terkena dan m e n i m -
bulkan kelumpuhan pada otot rektus eksternus. Ganglion Gasseri yang
b e r d e k a t a n d e n g a n a p e k s itu bisa ikut t e r k e n a juga. Hasil dari terlibatnya
n e r v u s abdusens d a n k e l o m p o k nervus trigeminus ialah sindroma apeks
OS p e t r o s u m a t a u s i n d r o m a G r a d e n i g o . N y e r i p a d a p e l i p i s i p s i l a t e r a l m e r u -
p a k a n g e j a l a dini s i n d r o m a t e r s e b u t . N y e r i i t u b i s a s e k a l i g u s t e r a s a p u l a di
d a l a m m a t a ipsilateral a t a u di s e k i t a r o r b i t a . T i d a k l a m a k e m u d i a n a k a n di-
jumpai k e l u m p u h a n nervus abdusens dan gejala- gejala positif dan negatif
akibat gangguan terhadap nervus trigeminus.
Sering pula terjadi b a h w a mastoiditis m e n i m b u l k a n t r o m b u s pada
vena yugularis dan sinus petrosus inferior. D a l a m hal y a n g tersebut ter-
akhir itu, nervus abdusens akan terganggu dan menimbulkan kelumpuhan
otot rektus e k s t e r n u s ipsilateral. D e m i k i a n juga halnya apabila terdapat
fistel atau a n o m a l i arterio-venous sinus petrosus inferior.
N e r v u s trokhlearis. K e l u m p u h a n o t o t oblikus superior lebih jarang
diketahui daripada kelumpuhan otot okular akibat gangguan terhadap
n e r v u s a b d u s e n s d a n n e r v u s o k u l o m o t o r i u s . Diplopia y a n g s e h a r u s n y a di-
rasakan oleh penderita dengan paralisis nervus trokhlearis jarang disadari,
karena otot oblikus superior bekerja untuk m e m u t a r k a n bola m a t a ke
b a w a h t e r u t a m a jika bola m a t a beraduksi. D a l a m penghidupan sehari-hari
gerakan bola m a t a itu jarang dilaksanakan.
Nervus okulomotorius. Pada aneurisma arteria k o m u n i k a n s posterior,
nervus o k u l o m o t o r i u s dapat tertekan hanya bagian ventralnya saja, se-
280

hingga tidak timbul oftalmoplegia totalis, melainkan hanya oftalmoplegia

i n t e r n u s saja, o l e h s e b a b serabut- s e r a b u t inti Perlia y a n g m e n g u r u s a k o -
modasi dan konvergensi m e n y u s u n bagian ventral nervus okulomoto-
rius.
K a r e n a t u m o r , a n e u r i s m a atau radang, paralisis nervus o k u l o m o t o -
r i u s y a n g t e r s e n d i r i d a p a t t e r j a d i j i k a p r o s e s p a t o l o g i k n y a t e r l e t a k di b e -
lakang sinus kavernosus. S e m u a kelumpuhan nervus okulomotorius
a k i b a t p r o s e s di d e p a n s i n u s k a v e r n o s u s , s e l a l u t e r g a b u n g d e n g a n k e l u m -
puhan nervus abdusens, trokhlearis dan cabang satu dan dua nervus
trigeminus.
Pada perjalanan m e n u j u ke dinding sinus kavernosus, nervus okulo-
m o t o r i u s m e l e w a t i s a m p i n g p r o s e s u s k l i n o i d e u s p o s t e r i o r . D i s i t u ia m e -
m a s u k i d u r a . P a d a t r a u m a k a p i t i s ia m u d a h t e r t a r i k s e h i n g g a f u n g s i n y a
sebagian terganggu. Biasanya nervus abdusens dan trokhlearis juga ikut
tertarik, karena ketiga saraf okular itu m e m a s u k i dura prosesus klinoideus
posterior secara bersama-sama.
Ptosis y a n g m e r u p a k a n salah satu gejala k e l u m p u h a n nervus okulo-
m o t o r i u s sering m e n j a d i k e l u h a n u t a m a penderita miastenia gravis.
W a l a u p u n otot levator palpebral jelas l u m p u h pada miastenia gravis, otot-
otot okular adakalanya m a s i h bisa bergerak normal. Tetapi pada tahap
lanjut k e l u m p u h a n o t o o k u l a r k e d u a belah sisi a k a n m e l e n g k a p i ptosis m i -
astenia gravis.

(2) Lesi radilcularis

Radis saraf okulomotorius dan radiks nervus abdusens melintasi

b a g i a n t e g m e n t u m m e s e n s e f a l o n d a n p o n s . S e h i n g g a s u a t u lesi y a n g
m e r u s a k radiks saraf okular, pasti ikut m e n d u d u k i substansia retikularis
batang otak. Lagi pula radiks nervus okulomotorius melintasi pedunkulus
serebri dan bagian dorsolateral substansia retikularis pontin. Di situ terda-
pat lintasan-lintasan y a n g m e n g h a n t a r k a n impuls dilatasi pupil, spino-
t a l a m i k , s p i n o s e r e b e l a r , lagi pula i m p u l s p e n g e c a p d a n auditorik.
Lesi-lesi y a n g d a p a t m e r u s a k radiks n e r v u s a b d u s e n s t e r l e t a k di b a -
gian dorsal dan lateral atau v e n t r o m e d i a n t e g m e n t u m pontis. Lesi radiku-
lar n e r v u s a b d u s e n s y a n g t e r s e b u t p e r t a m a m e r u p a k a n b a g i a n dari t e s t
y a n g m e n d a s a r i s i n d r o m a Foville y a n g juga dikenal sebagai s i n d r o m a
t r o m b o s i s arteria serebeli a n t e r i o r inferior, k a r e n a lesi itu b i a s a n y a terjadi
a k i b a t p e n y u m b a t a n arteri t e r s e b u t di a t a s . S i n d r o m a itu terdiri dari:
(1) paralisis g e r a k a n bola m a t a ke a r a h lesi ipsilateral.
(2) paralisis fasialis jenis L M N y a n g ipsilateral ( h a l a m a n 3 1 3 ) .
(3) h i l a n g n y a d a y a p e n g e c a p p a d a 2 / 3 b a g i a n d e p a n lidah ipsilateral.
(4) s i n d r o m a H o r n e r ipsilateral.
(5) hipalgesia d a n hipestesia w a j a h secara ipsilateral.
 281

(6) tuli perseptif ipsilateral.

Pada u m u m n y a gejala-gejala tersebut s e m u a n y a dijumpai.
Lesi di bagian p a r a m e d i a n bawali dari t e g m e n t u m pontis m e r u s a k
radiks n e r v u s a b d u s e n s d a n b a g i a n m e d i a l pes p o n t i s . S e h i n g g a lesi t e r s e -
but menimbulkan:
(1) hemiplegia kontralateral.
(2) paralisis n e r v u s a b d u s e n s ipsilateral dan
(3) paralisis fasialis ipsilateral jenis L M N .
S i n d r o m a ini d i k e n a l s e b a g a i h e m i p l e g i a a l t e r n a n s n e r v u s a b d u s e n s a t a u
sindroma Raymond-Cestan.
Lesi y a n g merusalc radiks n e r v u s okulomotorius ialah lesi yang m e n -
duduki daerah paramedian mesensefalon. Gejala-gejala yang ikut timbul
akibat kerusakan radikularis itu tidak berbeda d e n g a n yang disebabkan
o l e f > s u a t u lesi p a d a bagian perifernya. H a n y a a d a n y a gejala-gejala y a n g
i k u t t i m b u l k a r e n a lesi t e r s e b u t di a t a s , m a k a k e d u a j e n i s k e l u m p u h a n
o k u l o m o t o r i u s d a p a t d i b e d a k a n . J i k a lesi y a n g m e r u s a k radiks n e r v u s
o k u l o m o t o r i u s itu terbatas p a d a bagian dorsal dari daerah p a r a m e d i a n
mesensefalon saja, m a k a jenis kelumpuhan okulomotorius yang muncul
tidak d a p a t d i b e d a k a n dari k e l u m p u h a n y a n g t i m b u l akibat lesi s u p r a n u k -
learis a t a u p u n internuklearis. J u g a d a l a m hal ini, diagnosa topik y a n g
tepat h a n y a d a p a t dibuat apabila terdapat gejala-gejala lain y a n g m e n g -
iringinya. Lesi y a n g m e n d u d u k i pertengahan garis t e n g a h m e s e n s e f a l o n
m e r u s a k serabut-serabut brakhium k o n y u n g t i v u m serta radiks nervus
o k u l o m o t o r i u s . A k i b a t lesi unilateral t e r s e b u t t i m b u l l a h kelumpuhan
n e r v u s o k u l o m o t o r i u s ipsilateral d e n g a n ataksia serebelar ipsilateral. Sin-
d r o m a itu dikenal sebagai sindroma Nothnagel.
J i k a lesi m e n d u d u k i k a w a s a n n u k l e u s ruber sesisi y a n g ikut rusak
b e r s a m a - s a m a radiks nervus okulomotorius, ialah neuron-neuron dan se-
rabut-serabut y a n g tergolong dalam s u s u n a n ekstrapiramidalis, gejala-ge-
jala y a n g m u n c u l ialah paralisis n e r v u s o k u l o m o t o r i u s ipsilateral dan atak-
s i a d e n g a n t r e m o r p a d a l e n g a n di s i s i k o n t r a l a t e r a l . S i n d r o m a ini. d i n a m a -
kan sindroma Benedikt.
S e l a n j u t n y a , lesi y a n g terletak p a d a bagian v e n t r a l d a e r a h p a r a m e -
dian mesensefalon merusak radiks nervus okulomotorius dan bagian m e -
dial p e d u n k u l u s serebri. Lesi unilateral s e m a c a m itu m e n i m b u l k a n h e m i -
plegia kontralateral d e n g a n paralisis n e r v u s o k u l o m o t o r i u s ipsilateral. Ge-
jala-gejala tersebut m e r u p a k a n sindroma Weber.

(3) Lesi nuklearis

Lesi nuklearis di inti n e r v u s a b d u s e n s m e n i m b u l k a n paralisis g e r a k a n
bola m a t a k e j u r u s a n lesi. J i k a lesi m e n d u d u k i k e d u a b e l a h inti n e r v u s ab-
dusens, m a k a gerakan kedua bola m a t a ke samping tidak mungkin. Pada
u m u m n y a gejala tersebut disertai paralisis nervus fasialis ipsilateral.
282

k a r e n a g e n u dari r a d i k s n e r v u s f a s i a l i s t e r l e t a k di s e k i t a r inti n e r v u s a b d u -
sens. Paralisis nuklearis n e r v u s abdusens secara bilateral dapat dijumpai
pada kasus agensis nukleus abdusens bilateral (terdapat pada sindroma
Mobius) dan dapat juga timbul pada penyakit demielinisasi, perdarahan
pontin dan infeksi virus.
Lesi nuklearis di inti n e n / u s trokhlearis y a n g ipsilateral m e n i m b u l k a n
k e l u m p u h a n o t o t oblikus superior kontralateral. Gejala tersebut jarang ter-
jadi s e c a r a t e r s e n d i r i . P a d a u m u m n y a lesi nuklearis n e r v u s t r o k h l e a r i s
m e r u p a k a n b a g i a n dadri lesi y a n g lebih luas, s e h i n g g a k e l u m p u h a n o t o t
oblikus superior m e n j a d i salah s a t u gejala dari s i n d r o m a ortalmoplegia in-
ternuklearis atau sindroma fasikuluS longitudinalis medialis pada tingkat
medula oblongata.
S i n d r o m a M o b i u s y a n g d i s i n g g u n g di d e p a n , m e r u p a k a n k o m b i n a s i
gejala-gejala k e l u m p u h a n otot okular, fasialis dan hipoglosus. Sebagai
kuriositas m e m a n g m e n a r i k perhatian, tetapi secara klinis tidak m e m -
p u n y a i arti. S i n d r o m a t e r s e b u t m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i penyakit heredi-
tar. Manifestasi timbul sejak anak anak dilahirkan dan biasanya anak m e -
ninggal dunia pada u m u r 2-3 tahun.
L e s i n u k l e a r i s di i n t i o k u l o m o t o r i u s . L e s i y a n g m e n d u d u k i i n t i n e r v u s
o k u l o m o t o r i u s sering terjadi juga melibatkan fasikulus longitudinalis m e -
dialis d a n d a e r a h p a r a m e d i a n f o r m a s i o retikularis. S e h i n g g a m a n i f e s t a s i
lesi n u k l e a r i s n e r v u s o k u l o m o t o r i u s m e r u p a k a n bagian dari s i n d r o m a
oftalmopregia dan paralisis gerakan melirik pontin.

(4) Lesi supranuklearis

Lesi supranuklearis harus ditinjau m e n u r u t tingkatnya, karena lokasi

h u b u n g a n supranuklearis itu t e r c a k u p oleh m e s e n s e f a l o n , pons dan
m e d u a o b l o n g a t a . L a g i p u l a lesi s u p r a n u k l e a r i s d a p a t t e r l e t a k di b a t a n g
o t a k a t a u di t e m p a t a t a s a n n y a , s e p e r t i p e m b a h a s a n lesi s u p r a n u k l e a r i s
yang lebih bersifat kortikal daripada medular akan diberikan nanti pada
halaman.

{a)Lesi supranuklearis di m e s e n s e f a l o n

S e b a g a i m a n a t e l a h d i s i n g g u n g di m u k a , i m p u l s v i s u a l d i s a m p a i k a n
juga kepada kolikulus superior untuk memungkinkan timbulnya gerakan
o p t o k i n e t i k . I m p u l s v i s u a l m e n g g a l a k k a n n e u r o n - n e u r o n di k o l i k u l u s s u -
perior y a n g k e m u d i a n m e n g i r i m k a n impuls-impluls kepada inti-inti saraf
okular, u n t u k m e n i m b u l k a n gerakan bola mata. Dengan demikian dapat-
lah dikatakan b a h w a kolikulus superior m e r u p a k a n pusat asosiasi gerakan
o k u l a r s u b k o r t i k a l . G a n g g u a n g e r a k a n o k u l a r y a n g t i m b u l a k i b a t lesi di
sekitar kolikulus superior berupa paralisis gerakan k o n y u g a t vertikal, baik
ke atas m e u p u n ke b a w a h .
 283

P a r a l i s i s g e r a k a n k o n y u g a t k e a t a s d i k o r e l a s i k a n d e n g a n lesi di
b a g i a n d e p a n k o l i k u l u s superior. J i k a lesi m e n d u d u k i bagian posterior
kolikulus superior, m a k a paralisis gerakan k o n y u g a t ke b a w a h y a n g t i m -
bul. Di s a m p i n g itu, gerakan kovergensi juga tidak dapat dilaksanakan.
Paralisis gerakan k o n y u g a t vertikal ke atas dikenal sebagai sindroma
Parinaud, y a n g biasanya d i h u b u n g k a n dengan t u m o r glandula pinealis.
Paralisis gerakan k o n y u g a t vertikal ke atas dan ke b a w a h , secara
u m u m dikorelasikan dengan kerusakan t e k t u m berikut akuaduktus Sylvii.
Sehingga gejala tersebut d i n a m a k a n sindroma t e k t u m mesensefalon atau
s i n d r o m a a k u a d u k t u s S y l v i i . M e d u l o b l a s t o m a di v e r m i s d a n g l i o m a a t a u
ependimoma akuaduktus Sylvii merupakan tumor-tumor yang menimbul-
kan gejala tersebut.

i b ) L e s i s u p r a n u k / e a r i s di p o n s

Lesi di p o n s y a n g m e n i m b u l k a n g a n g g u a n g e r a k a n o k u l a r s e l a m a n y a
bersifat d e s t r u k t i f paralitik. Lagi pula lesi itu k e b a n y a k a n v a s k u l a r d a n s e -
bagian kecil neoplasmatik. G a n g g u a n gerakan okular y a n g timbul adalah
s e m u a n y a g a n g g u a n gerakan melirik horisontal. Y a n g rusak ialah serabut-
s e r a b u t y a n g m e n g h u b u n g k a n inti vestibularis d a n inti n e r v u s a b d u s e n s .
K a r e n a itu lesi t e r s e b u t d i n a m a k a n lesi supranuklearis. S e r a b u t - s e r a b u t
t e r s e b u t t e r l e t a k di b a g i a n p a r a m e d i a n f o r m a s i o retikularis, m u l a i dari
tepi ventral inti n e r v u s a b d u s e n s s a m p a i bagian ventral f o r m a s i o retiku-
laris.
S e b e i u m g a n g g u a n g e r a k a n m e l i r i k h o r i s o n t a l t i m b u l , d a p a t di j u m p a i
n i s t a g m u s p a d a w a k t u melirik ke sisi lesi. K o m p o n e n c e p a t dari nistag-
m u s itu m e n g a r a h k e sisi lesi.
Jika kedua m a t a tidak dapat melirik ke salah satu samping sudah
m e n j a d i s u a t u k e n y a t a a n y n g jelas, m a k a lesi unilateral di s u b s t a n s i a
retikularis itu s u d a h m e m u t u s k a n s e m u a h u b u n g a n antara inti vestibular
ipsilateral d e n g a n inti n e r v u s a b d u s e n s . G e j a l a ini disertai o l e h gejala d e -
fisit lain, y a i t u k e h i l a n g a n n i s t a g m u s p a d a sisi lesi d e n g a n t e s t kelorik. S i -
k a p bola m a t a y a n g t e r k e n a sedikit m e n y i m p a n g ke sisi y a n g s e h a t .
J i k a lesi p a r a m e d i a n s u b s t a n s i a retikularis m e l u a s s e h i n g g a juga
melibatkan kedua inti n e r v u s abdusens, m a k a gerakan melirik kedua
s a m p i n g tidak m u n g k i n lagi.

(c)Lesi supranuklearis di m e d u l a oblongata

Lesi di m e d u l a o b l o n g a t a y a n g m e n i m b u l k a n g a n g g u a n g e r a k a n o k u -
lar k a r e n a t e r p u t u s n y a h u b u n g a n a n t a r a inti s a r a f o k u l a r d e n g a n s u s u n a n
vestibular d a n spinoserebelaris melalui fasikulus longitudinalis, di-
n a m a k a n lesi s u p r a n u k l e a r i s . G a n g g u a n g e r a k a n okular y a n g t i m b u l terdiri
284

dgri nistagmus, baik y a n g horisontal, m a u p u n vertikal dan rotatorik dan

tiilangnya geral<an konvergensi.
Paralisis k o n v e r g e n s i ini tidak m e m p e r l i h a t k a n k e l u m p u h a n atau kele-
m a h a n g e r a k a n bola m a t a k e nasal jika si penderita d i s u r u h melirik ke
kedua samping.

{d)Lesi internuklearis

F a s i k u l u s l o n g i t u d i n a l i s m e d i a l i s t e r l e t a k di b a t a n g o t a k dari m e d u l a
o b l o n g a t a s a m p a i m e s e n s e f a l o n , s e h i n g g a lesi di b e r b a g a i t i n g k a t dari
b a t a n g o t a k d a p a t s e k a l i g u s m e r u s a k jaras itu j u g a . N a m u n d e m i k i a n , lesi
yang m e n d u d u k i k a w a s a n fasikulus longitudinalis medialis, menimbulkan
gejala okular y a n g khas sekali, sehingga m e m p u n y a i arti diagnosa topik
tersendiri.
K a r e n a fasikulus longitudinalis m e n g h a n t a r k a n impuls y a n g diper-
lukan untuk m e n g u r u s gerakan konyugat, pada m a n a berbagai otot okular
k e d u a sisi h a r u s bekerja s e c a r a t e r g a b u n g , m a k a lesi y a n g m e r u s a k
f a s i k u l u s l o n g i t u d i n a l i s m e d i a l i s d i n a m a k a n lesi i n t e r n u k l e a r i s . Gejala
y a n g t i m b u l dikenal sebagai oftalmoplegia internuklearis.
Gejala tersebut dapat dibedakan dalam:
(a) O f t a l m o p l e g i a i n t e r n u k l e a r i s a n t e r i o r d a n
(b) O f t a l m o p l e g i a i n t e r n u k l e a r i s p o s t e r i o r .
T e t a p i y a n g m e m p u n y a i arti diagnostik topik y a n g m a n t a p , h a n y a l a h
y a n g tersebut p e r t a m a . Lesinya terletak pada tingkat pontin, bisa unila-
teral a t a u p u n bilateral.
Jika lesinya unilateral, m a k a gejala oftalmoplegia internuklearis ante-
rior terdiri dari:
(1) Paralisis dari salah s a t u a t a u k e d u a belah sisi o t o t rektus internus
pada w a k t u melakukan gerakan konyugat horisontal.
(2) W a l a u p u n p a d a g e r a k a n melirik salah s a t u a t a u k e d u a sisi o t o t
rektus internus tampak tidak dapat berkontraksi, pada w a k t u
m e l a k u k a n gerakan konvergensi, kedua otot rektus internus ter-
n y a t a m a s i h bisa berkontraksi.
(3) N i s t a g m u s terlihat p a d a m a t a y a n g berdeviasi ke s a m p i n g .
(4) B o l a m a t a p a d a sisi lesi t a m p a k n y a b e r k e d u d u k a n a g a k tinggi.

( b ) G a n g g u a n g e r a k a n bola m a t a akibat lesi di korteks serebri

L e s i di k o r t e k s s e r e b r i h a r u s d i b e d a k a n d a l a m lesi iritatif d a n lesi d e s -
t r u k t i f p a r a l i t i k . L e s i iritatif di a r e a . 8 m e n i m b u l k a n d e v i a s i k e d u a b o l a
m a t a d a n k e p a l a k e sisi k o n t r a l a t e r a l . G e j a l a ini t i m b u l p a d a u m u m n y a s e -
bagai gejala dini serangan epilepsi fokal. Pada keadaan tersebut kedua
bola m a t a d a n kepala berputar k e sisi b a d a n y a n g berkejang tonik. S e t e l a h
itu dapat m u n c u l kejang klonik-tonik d e n g a n hilangnya kesadaran.
 285

Lesi destrul<tif a t a u lesi paralitik b i a s a n y a terjadi akibat infark serebri

('stroke'). Lesi tersebut m e n i m b u l k a n deviasi kedua bola m a t a dan kepala
ke sisi ipsilateral. Jadi k e d u a bola m a t a d a n kepala "tidak m a u m e n g -
hadapi belahan tubuh yang lumpuh". Penderita yang lumpuh separuh
tubuh dengan deviasi kedua bola mata biasanya kesadarannya menurun.
Deviasi k e d u a bola m a t a itu dikenal d e n g a n istilah 'deviation c o n -
jugee', (istilah Perancis) a t a u 'gaze paralysis' (istilah Inggris). 'Deviation
conjugee' ke k a n a n s a m a artinya dengan 'gaze paralysis to t h e left'! Jadi
istilah 'deviation conjugee' m e n j e l a s k a n sikap tonik kedua bola m a t a , se-
d a n g k a n istilah 'gaze parolysis' k e t i d a k - m a m p u a n u n t u k melirikkan m a t a
ke suatu jurusan.
Pada 'deviation conjugee' ke kanan misalnya, kedua bola m a t a tidak
d a p a t dilirikkan ke kiri, baik a t a s p e r i n t a h a t a u secara pasif. P a d a s e o r a n g
d a l a m keadaan k o m a atau pada bayi, dapat kita m e n g g e r a k k a n kedua
bola m a t a s e c a r a k o n y u g a t d e n g a n m e m u t a r k a n k e p a l a n y a . Bila kepala
diputar ke kanan gerakan melirik akan m u n c u l pada m a n a kedua bola
m a t a b e r g e r a k k e kiri. Lirikan k e d u a bola m a t a ke k a n a n d a p a t d i j u m p a i
jika k e p a l a d i p u t a r k e kiri. F e n o m e n ini d i n a m a k a n 'dolls h e a d e y e m o v e -
m e n t ' . ' D e v i a t i o n c o n j u g e e ' d a p a t t e r j a d i j u g a k a r e n a lesi di g a n g l i a
basalis dan daerah subkortikalis yang m e n g a n d u n g serabut-serabut
aferen atau eferen korteks lobus frontalis.
Sebagaimana dijelaskan terlebih dahulu, gangguan gerakan okular
a k i b a t lesi di b a t a n g o t a k m e m p u n y a i arti t o p i k d i a g n o s t i k y a n g k o k o h . D i
b a w a h ini a k a n d i s i n g k a t k a n p e r b e d a a n - p e r b e d a a n di a n t a r a g a n g g u a n -
gangguan gerakan okular yang sampai sekarang telah dibahas.
(a) G a n g g u a n g e r a k a n o k u l a r a k i b a t lesi s u p r a n u k l e a r i s s e l a l u b e r s i -
fat gerakan konyugat.
(b) ' D e v i a t i o n c o n j u g e e ' h o r i s o n t a l m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i l e s i s e r e -
bral, subkortikal atau pontin.
(c) G a n g g u a n g e r a k a n k o n y u g a t k e a t a s d a n k e b a w a h b e r k o r e l a s i
d e n g a n lesi p a d a t e k t u m m e s e n s e f a l o n .
(d) G a n g g u a n g e r a k a n k o n v e r g e n s i y a n g d i s e r t a i n i s t a g m u s m e r u -
p a k a n m a n i f e s t a s i lesi di m e d u l a o b l o n g a t a y a n g m e r u s a k f a s i k u -
lus longitudinalis medialis.
G a n g g u a n gerakan k o n y u g a t horisontal (ke samping) dapat timbul
k a r e n a lesi k o r t i k a l - s u b k o r t i k a l a t a u p o n t i n . D i b a w a h ini d i b e r i k a n difer-
ensiasi antara kedua sebab tersebut.

'Deviation conjugee' serebral 'Deviation conjugee'pontin.

(a) S e r i n g d i j u m p a i ( S t r o k e ) . (a) J a r a n g t e r j a d i
(b) S e l a l u b e r s i f a t s e m e n t a r a . (b) S e l a l u m e n e t a p .
(c) S e r i n g m e r u p a k a n m a n i f e s - (c) S e l a l u m e r u p a k a n m a n i f e s
tasi lesi iritatif tasi lesi destruktif-paralitik.
286

(d) Biasanya bergandengan dengan (d) T i d a k b e r g a n d e n g a n d e n g a n

kesadaran yang menurun. kesadaran yang menurun.
(e) U m u m n y a timbul pada kejang (e) U m u m n y a disertai paralisis
fokal dan deviasi kedua m a t a ke n e r v u s fasialis p a d a sisi k e -
sisi y a n g berkejang. J i k a t i m b u l mana kedua mata tidak da-
p a d a f i e m i p l e g i a (lesi d e s t r u k t i f - pat dilirikkan.
paralitik), deviasi kedua m a t a ke
sisi lesi.
Manifestasi tersebut diatas dapa dijelaskan oleh bagian yang tercan-
t u m pada gambar 55.

Gambar 55
' D e v i a t i o n conjugee' k o r t i k a l i s dan pontin.
Lesi I : K a r e n a lesi di korteks frontalis mata tidak dapat d i l i r i k k a n ke a r a h
k o n t r a l a t e r a l , m a k a mata terus m e l i r i k ke a r a h lesi (panah h i t a m ) .
Lesi 2: K a r e n a lesi di pons mata tidak dapat d i l i r i k k a n ke a r a h lesi. m a k a mata
terus m e l i r i k ke a r a h k o n t r a l a t e r a l ( p a n a h h i t a m ) .

KEPUSTAKAAN

DeJong, R.N.
T h e o c u l a r n e r v e s . D i : The n e u r o l o g i c e x a m i n a t i o n . P i t m a n M e d i -
cal Publ. C o . L T D . 1 4 8 - 2 0 0 . L o n d o n , 1 9 6 7 .
 287

Edwards, C.H.
D i s o r d e r s o f b a l a n c e . D i N e u r o l o g y o f Ear, N o s e a n d Throat
Diseas. 1 0 4 - 1 8 2 . B u t t e r w o e r t h & Co. Publ. L T D . 1 9 7 3 .

W a l s h , F.B dan Hoyt, W . F .

T h e O c u l a r M o t o r S y s t e m . Di: Clinical Neuro-ophthalmology.
130-349. The Williams & Wilkins Co. Baltimore, 1969.

Wolintz. A.H.
Essentials of Clinical Neuro-ophthalmology. Little, B r o w n and
Co. Boston. 1977.
 BAB X V

P E M E R I K S A A N N E R V U S TRIGEMINUS

Nervus trigeminus atau sarafotak ke-V adalah sarafotak motorik dan

sensorik. Cabang-cabang tepinya m e m b a w a serabut-serabut parasim-
patetik y a n g berasal dari inti E d i n g e r - W e s t p h a l (tergolong inti n e r v u s
o k u l o m o t o r i u s ) , inti n e r v u s i n t e r m e d i u s d a n inti parasimpatetik n e r v u s
g l o s o f a r i n g e u s di s a t u pihak d a n serabut-serabut o r t o s i m p a t e t i k di lain pi-
hak.
Inti m o t o r i k n y a terletak di t e g m e n t u m pontis, di sebelah v e n t r o m e -
dial kaki b r a k h i u m k o n y u n g t i v u m . S e r a b u t - s e r a b u t perifer inti t e r s e b u t
keluar dari p e r m u k a a n lateral pons. Berkas inim e n e m p e l pada ganglion
Gasseri yang m e r u p a k a n inti serabut-serabut sensorik nervus trigeminus.
Juluran-juluran sentral ganglion Gasseri'Mu m e n y u s u n porsio m a y o r gan-
glion Gasseri d a n b e r k a s e f e r e n y a n g berasal dari inti m o t o r i k n y a
m e n y u s u n porsio m i n o r n y a . Juluran perifer ganglion Gasseri b e r s a m a
dengan serabut motorik tersebut meninggaikan ganglion Gasser/sebagai
tiga berkas yang masing-masing d i n a m a k a n cabang oftalmik, cabang
maksilar d a n c a b a n g m a n d i b u l a r a t a u disingkatkan sebagai c a b a n g per-
t a m a , kedua dan ketiga nervus trigeminus.
C a b a n g p e r t a m a m e n g h a n t a r k a n i m p u l s eksteroseptif dari kulit dahi,
pelipis, kepala s a m p a i v e r t e k s , kelopak m a t a atas, hidung bagian anterior,
b o l a m a t a , k o n y u n g t i v a a t a s , k o r n e a , k o r p u s siliar, iris d a n j u g a s e l a p u t
lendir dinding sinus frontalis, sebagian dari sinus etmoidalis dan rongga
hidung bagian atas.
C a b a n g l<edua m e n g h a n t a r k a n i m p u l s eksteroseptif dari kulit h i d u n g
bagian posterior, kulit k e l o p a k m a t a b a w a h , pipi atas, bagian depan pe-
lipis, bibir a t a s d a n s e l a p u t lendir k e l o p a k m a t a b a w a h , s i n u s maksilaris,
sebagian dari sinus sfenoidalis, sinus etmoidalis, rongga hidung b a w a h ,
bibir a t a s , r o n g g a m u l u t bagian atas, berikut p a l a t u m m o l . S e l a p u t lendir
tepi posterior p a l a t u m m o l e , uvula d a nnasofarings tidak disarafi oleh
cabang nervus trigeminus, melainkan oleh serabut nervus glosofaringeus.
C a b a n g /(etiga n e r v u s t r i g e m i n u s terdiri dari s e r a b u t motoril< d a n
sensoril(. S e r a b u t - s e r a b u t a f e r e n t e r s e b u t berasal dari kulit w a j a h di
b a w a h k a w a s a n c a b a q g maksilaris n e r v u s t r i g e m i n u s dan selaput lendir
bibir b a w a h , bagian b a w a h r o n g g a m u l u t berikut selaput lendir lidah,
g i n g i v a b a w a h d a ngeligi b a w a h . P e r l u d i p e r h a t i k a n j u g a b a h w a s e -
rabut-serabut aferen cabang mandibularis menghantarkan impuls ekset-
eroseptif juga dari dura fosa serebri anterior dan fosa serebri media,
serta dura m a t e r ala m a g n a o s sfenoidalis d a n selaput lendir o s m a s t o i -

288
 289

deus. Serabut-serabut aferen tersebut tergabung dalam satu berkas yang

dikenal sebagai nervus meningea media. Kawasan sensorik ketiga cabang
nervus t r i g e m i n u s pada w a j a h dan permukaan kepala adalah seperti ter-
c a n t u m pada g a m b a r 5 6 .
Serabut-serabut eferen (motorik) nervus trigeminus hanya meng-
ikuti c a b a n g k e t i g a n y a . O t o t - o t o t y a n g dipersarafinya iaiah muskulus
maseter, t e m p o r a l i s , pterigoideus eksterna dan interna, milohiodeus,
venter anterior m u s k u l u s digastrikus, muskulus tensor v e l u m palatini dan
tensor t i m p a n i .
M u s k u l u s maseter m e n g a n g k a t mandibula dan sedikit mendorong ke
d e p a n . . M u s k u l u s temporalis ikut mengangkat rahang b a w a h dengan
bagian d e p a n n y a , sedangkan bagian belakangnya melakukan fiksasi.
M u s k u l u s pterigoideus eksternus kedua sisi mendorong rahang
b a w a h ke depan dan ke b a w a h . Bilamana o t o t tersebut aktif pada satu sisi
saja, hasilnya iaIah b a h w a rahang b a w a h m e n y i m p a n g ke sisi kontrala-
teral. Bila m u s k u l u s pterigoideus internus kedua sisi berkontraksi mandi-
bula t e r a n g k a t dan sedikit t e r d o r o n g ke depan. Dalam mendorong rahang
b a w a h ke depan m u s k u l u s pterigoideus eksternus dan internus saling
m e m b a n t u . Bilamana muskulus pterigoideus internus aktif pada satu sisi
saja, m a k a rahang b a w a h akan tertarik ke depan dan m e n y i m p n g ke sisi
kontralateral.
M u s k u l u s milohiodeus menarik os hioid ke atas dan ke depan dan
sekaligus m e n g a n g k a t lantai m u l u t , sehingga pangkal lidah tergencet an-
tara p a l a t u m dan lantai m u l u t . Bilamana os hioidnya tinggal diam pada
t e m p a t n y a , m u s k u l u s milhoideus menekan mandibula ke b a w a h . Venter
anterior muskulus digastrikus m e n g a n g k a t dan sedikit m e n d o r o n g ke de-
pan OS hioid jika rahang terfiksasi.
M e n g u n y a h adalah gerakan rahang b a w a h yang kompleks y a n g ter-
diri dari gerakan ke atas dan ke b a w a h , sekaligus dengan gerakan ^<e de-
pan, ke belakang dan ke s a m p i n g . O t o t - o t o t maseter, temporalis dan
pterigoideus internus m e n g a n g k a t mendibula, sedangkan muskulus
pterigoideus eksterna dengan dibantu oleh o t o t - o t o t milohiodeus, digas-
t r i k u s , g e n i o h i o d dan b e r a t n y a mandibula sendiri menggerakkan rahang
b a w a h ke b a w a h . Gerakan rahang b a w a h ke samping merupana kerja
sama antara m u s k u l u s pterigoideus internus d a n eksternus. Kerja sama
kedua o t o t t e r s e b u t d e n g a n d i b a n t u oleh o t o maseter dan temporalis
menghasilkan gerakan rahang b a w a h ke depan. Sedangkan fiksasi rahang
dilakukan oleh muskulus temporalis y a n g dibantu oleh muskulus digas-
trikus.
Melalui juluran aferen sel-sel ganglion Gasseri, impuls perasaan raba
dan t e k a n d i s a m p a i k a n kepada nukleus sensibilis prinsipalis dan impuls
perasaan nyeri dan suhu kepada nukleus desendens nervus trigemini. Ser-
abut-serabut t e r s e b u t terakhir bersinaps sepanjang w i l a y a h inti tersebut
dan dikenal sebagai rannus desendens nervi trigemini. Cara serabut-ser-
abut t e r s e b u t bersinaps ialah menuruti penataan segmentasi. Yang meng-
hantarkan impuls dari k a w a s a n cabang mandibularis t e r k u m p u l di bagian
dorsal, dari k a w a s a n maksilaris terletak di tengah-tengah dan dari
k a w a s a n o f t a l m i k u s berkonvergensi di bagian ventral dari nukleus desen-
dens nervi t r i g e m i n i . Nukleus sensibilis prinsipalis dan nukleus desendens
N.V. sebenarnya b u k a n n y a dua inti yang tesendiri-sendiri, melainkan satu
kontinuitas dari sel-sel y a n g menerima impuls dari ganglion Gasseri (gam-
bar 5 6 ) .

Gambar 56.
Lintasan sensorik N. V.
Lintasan y a n g m e n g h u b u n g k a n inti sensibilis prinsipalis serta nukleus
desendens N.V. dengan nukleus yentro-postero-medialis talami dinama-
kan jaras trigemino-talamik ventral. T e m p a t penyilangan lintasan tersebut
ialah sepanjang bagian rostral pons dan bagian kaudal mesensefalon.
Jaras y a n g m e n g h u b u n g k a n nukleus mesensefalik N.V. dengan nukleus
v e n t r o - p o s t e r o - m e d i a l i s t a l a m i kedua sisi d i n a m a k a n jaras trigemino-
talamik dorsal.
M e n u r u t hipotesa y a n g berlaku, impuls vibrasi dan raba menelurkan
kesadaran akan perasaan vibrasi dan raba pada saat impuls tersebut tiba
 291

di t i n g k a t t a l a m u s . Tetapi penyadaran akan perasaan diskriminasi, suhu,

nyeri dan t e k a n masih m e m e r l u k a n peran sel-sel kortikalis. Pennancaran
serabut talamokortikal yang menghantarkan impuls protopatik dan impuls
taktil kepada k o r t e k s sensorik primer ialah melalui bagian posterior kap-
sula interna.
Di s a m p i n g serabut s o m a t o s e n s o r i k dan s o m a t o m o t o r i k , j u g a sera-
but s e k r e t o m o t o r i k yang bersifat parasimpatikus, ikut m e n y u s u n cabang-
cabang tepi nervus t r i g e m i n u s . Melalui ganglion s f e n o p a l a t i n u m , o t i k u m
dan mandibularis, impuls sekretomotorik dihantarkan kepada berbagai
kelenjar p a r a s i m p a t e t i k di kepala. Sekresi lendir rongga hidung, uvula,
p a l a t u m mole dan sekresi glandule lakrimalis diurus melalui ganglion
s f e n o p a l a t i n u m . Dengan perantara ganglion o t i k u m glandule parotis di-
galakkan dan melalui ganglion submandibularis glandule parotis digalak-
kan dan melalui ganglion submandibularis glandule submandibularis dan
lingualis dapat digiatkan.

PEMERIKSAAN FUNGSI NERVUS TRIGEMINUS

Pemeriksaan tersebut di atas dibagi dalam:
(1) Pemeriksaan fungsi motorik nervus trigeminus.
(2) Pemeriksaan fungsi sensorik nervus trigeminus.
(3) Pemeriksaan refleks trigeminal.

1. PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK NERVUS TRIGEMINUS

O t o t - o t o t skeletel adalah s e t a n g k u p . U t u h n y a skelet dan o t o t - o t o t -
nya menjamin simetri bentuk t u b u h . Kelumpuhan o t o t skeletal selalu
m e n i m b u l k a n perbedaan bentuk antara belahan t u b u h kanan dan kiri. Na-
m u n d e m i k i a n , o t o t - o t o t yang mendapat persarafan dari nervus trige-
minus tidak terlihat dari luar, oleh karena mandibula dan os z i g o m a t i k u m
mangalingi s e b a g i a n besar o t o t - o t o t tersebut. Hanya o t o t maseter dan
t e m p o r a l i s saja y a n g dapat dilihat dari luar. Otot temporalis adalah
gepeng dan perubahan b e n t u k n y a tidak mudah terlihat dari luar. M u n g k i n
perubahan b e n t u k m u s k u l u s maseter masih sedikit kentara, tetapi pada
u m u m n y a disamarkan oleh relief pipi. Dengan lain kata-kata, kelumpuhan
nervus trigeminus tidak m e n i m b u l k a n asimetri w a j a h pada inspeksi.
Paralisis nervus t r i g e m i n u s harus diungkapkan dengan meneliti kerja
sama o t o t - o t o t y a n g dipersarafinya. O t o t - o t o t yang bekerja sama dalam
melakukan gerakan m e n g u n y a h dapat diperiksa sebagai berikut:
(a) Pasien disuruh m e n g g i g i t giginya sekuat-sekuatnya. Selama
pasien m e l a k s a n a k a n perintah ini, si pemeriksa melakukan pal-
pasi t e r h a d a p kontraksi o t o t maseter dan temporalis sisi kanan
dan kiri. Bila ada k e l u m p u h a n unilateral, maka pada sisi ipsilateral
t e r d a p a t o t o t maseter dan temporalis y a n g tidak berkontraksi
atau y a n g berkontraksi hanya secara lemah.
292

(b) Kemudian pasien disuruh membul<a m u l u t n y a . Si pemeriksa ber-

diri di depan pasien dan m e n g a w a s i rahang b a w a h pasien. Pada
k e l u m p u h a n unilateral, rahang b a w a h akan m e n y i m p a n g ke sisi
ipsilateral pada w a k t u m u l u t di buka, oleh karena muskulus pteri-
goideus eksternus y a n g sehat m e n d o r o n g kondilus mandibulae
dan rahang b a w a h ke depan t a n p a dorongan yang mengimbangi
dari sisi y a n g lain.
Dalam penilaian t e r s e b u t di atas, janganlah mengambil bibir se-
bagai patokan, melainkan sela antara gigi seri atas dan bawah.
Pada adanya paralisis hemifasialis (kelumpuhan nervus fasialis
sesisi) rahang b a w a h t a m p a k m e n y i m p a n g garis t e n g a h pada
w a k t u m u l u t d i b u k a . Hal ini adalahpenglihatan khayalan yang di-
hasilkan oleh asimetri bibir.
(c) Penyimpangan rahang b a w a h ke sisi ipsilateral pada w a k t u m u l u t
dibuka dapat dikonfirmasi dengan menilai secara khusus kekuat-
an kontraksi bersama o t o t - o t o t pterigoideus internus dan ekster-
nus. T i n d a k a n u n t u k m a k s u d ini ialah sebagai berikut. Pasien
disuruh u n t u k m e n g g e r a k k a n rahang b a w a h n y a ke samping dan
s e w a k t u pasien melaksanakan p e r i n t a h , si pemeriksa menahan
gerakan rahang t e r s e b u t . Jika terdapat kelumpuhan sesisi, maka
gerakan ke s a m p i n g y a n g l u m p u h adalah kuat, sedangkan gera-
kan ke s a m p i n g y a n g sehat adalah lemah atau tidak sama sekali.
(d) K e k u a t a n o t o t maseter dapat diperiksa dengan cara berikut. Le-
t a k k a n kayu penekan lidah ('tong spatel') di atas deretan gera-
h a m kiri, lalu perintahkan pasien u n t u k menggigit kayu itu se-
k u a t - k u a t n y a . L a k u k a n t e s t ini u n t u k gigitan dengan deretan
geraham sisi kanan. Lakukan test ini u n t u k gigitan dengan dere-
t a n g e r a h a m sisi kanan. Bekas gigitan pada kayu penekan lidah
d i b a n d i n g k a n . Lubang gigitan pada sisi maseter yang lumpuh
adalah lebih dangkal daripada lubang gigitan dengan maseter
y a n g sehat.
Paresis d a n paralisis o t o t - o t o t p e n g u n y a h adalah jelas jika nervus
t r i g e m i n u s m e n g i d a p lesi nuklearis atau infranuklearis. Karena lesi su-
pranuklearis, gerakan m e n g u n y a h hampir tidak t e r g a n g g u , oleh karena
inti m o t o r i k nervus trigeminus menerima inervasi kortikal secara bilateral.
Hanya m e n i n g g i n y a refleks maseter m e n c e r m i n k a n adanya lesi supranuk-
learis (halaman 2 9 4 ) .
Fungsi o t o t - o t o t milohiodeus, venter anterior digastrikus, tensor
veli palatini d a n t e n s o r t i m p a n i t i d a k dapat diperiksa secara m a n t a p . Ba-
nyak hal y a n g dapat m e n y a m a r k a n dan m e n y e s a t k a n hasil pemeriksaan.
M i s a l n y a , palpasi lantai m u l u t dapat menghasilkan kekendoran, yang
tidak selalu berarti b a h w a muskulus milohoideus dan digastrikus l u m p u h .
Dengan adanya k e l u m p u h a n y a n g dapat diungkapkan oleh keempat t i n -
 293

dakan pemeriksaan t e r s e b u t di atas, maka secara praktis klinis kelum-

puhan yang juga melibatkan o t o t - o t o t milohioeus, digastrikus, tensor veli
palatini dan t e n s o r t i m p a n i tidak perlu dibuktikan secara tersendiri.

2. PEMERIKSAAN SENSORIK NERVUS TRIGEMINUS

Sensibilitas y a n g harus diperiksa ialah sensibilitas kulit dan mukosa
dalam k a w a s a n nervus t r i g e m i n u s . Modalitas sensorik yang harus diteliti
m e n c a k u p perasa nyeri, panes, dingin, dan raba. Cara pemeriksaan ini da-
pat dipelajari pada halaman 4 8 6 dimana pemeriksaan somatosensorik
t u b u diperbincangkan.
Hipestesia, parestesia dan anestesia harus diselidiki sebagai berikut.
Pasien d i m i n t a u n t u k m e n u n j u k k a n batas-batas daerah dengan defisit
sensorik m e n u r u t perasaannya sendiri. Bila gangguan sensoriknya berupa
nyeri, suruhlah pasien m e n u n j u k daerah d i m a n a nyeri itu terasa. Ke-
mudian jelaskan terlebih dahulu maksud pemeriksaan yang akan di-
l a k u k a n . Dalam praktek tidaklah m u d a h u n t u k menjelaskan tindakan itu.
Tetapi dengan kesabaran, pemeriksaan sensorik dapat dilakukan dengan
kooperasi pasien.
Pada adanya neuralgia, pasien dapat m e n y a t a k a n b a h w a sentuhan
atau penekanan daerah w a j a h t e r t e n t u dapat disusul dengan bangkitnya
nyeri. T e m p a t itulah yang dikenal sebagai 'triggerpoint'.
Modalitas proprioseptif pada w a j a h tidak dapat diperiksa secara t u n -
tas dan di dalam klinik j u g a tidak diusahakan u n t u k mengetahui keadaan
p e n g h a n t a r a n impuls tersebut. Dengan d i t e m u k a n n y a gangguan peng-
hantaran impuls eksteroseptif, sudah boleh disimpulkan b a h w a penghan-
taran impuls proprioseptif pun t e r g a n g g u , kecuali bila lesinya terletak di
nukleus mesensefalik nervus trigeminus. Hal ini jarang terjadi.

3. PEMERIKSAAN REFLEKS TRIGEMINAL

Serabut-serabut aferen nervus trigeminus merupakan p e n y a l u r t u n g -
gal bagi impuls eksteroseptif dari w a j a h . Dalam beberapa gerakan reflek-
t o r i k , s e r a b u t - s e r a b u t t e r s e b u t m e r u p a k a n k o m p o n e n aferen dari busur
refleks. Dengan m e m b a n g k i t k a n refleks trigeminal didapat konfirmasi
atas a d a / t i d a k n y a g a n g g u a n eksteroseptif di k a w a s a n sensorik w a j a h .
Hal ini panting sekali dalam penelitian sensibilitas w a j a h pada bayi, anak
dan seorang histerik.
Dalam gerakan reflektorik dimana serabut-serabut nervus trigeminus
merupakan k o m p o n e n eferen dari busur refleks, sudah barang t e n t u bah-
w a i n f o r m a s i y a n g diperoleh dengan penelitian refleks trigerminal itu,
ialah f u n g s i m o t o r i k n y a , y a n g dipercayakan pada serabut-serabut yang
ikut n y u s u n cabang k e t i g a n y a .
A d a p u n refleks t r i g e m m i n a l y a n g m e m b e r i k a n informasi t e n t a n g
fungsi m o t o r i k n y a ialah reflelis maseter atau reflel<s rahang bawah. Cara
294

u n t u k m e m b a n g k i t k a n n y a ialah sebagai berikut. Pasien diminta u n t u k

sedikit m e m b u k a m u l u t n y a . Orang-orang yang gelisah dan t e g a n g tidak
bisa m e m b u k a m u l u t n y a secara santai. Prakondisi u n t u k memperoleh re-
spons yang sesuai adalah justru m u l u t yang terbuka tanpa ketegangan di
persendian mandibular. U n t u k m e n j a m i n kelonggaran dalam persendian
tersebut, maka pasien d i m i n t a m e m b u k a m u l u t dan selama

Gambar 57
Refleks maseter
m u l u t itu t e r b u k a m e n g e l u a r k a n suara 'aaaaaaaaa'. Sementara itu si pe-
meriksa m e n e m p a t k a n jari telunjuk t a n g a n kirinya di garis t e n g a h dagu
dan dengan palu refleks dilakukan pengetukan dengan t a n g a n kanan pada
jari t e l u n j u k t a n g a n kiri. J a w a b a n y a n g diperoleh berupa kontraksi o t o t
maseter dan temporalis bagian depan yang menghasilkan penutupan mu-
lut secara t i b a - t i b a .
M e t o d a lain ialah d e n g a n m e n e m p a t k a n kayu penekan lidah Ctong-
spatel'j pada gigi seri b a w a h dan kemudian, dengan pengetukan pada
kayu itu dapat diperoleh respons yang berupa gerakan rahang b a w a h ke
atas secara t i b a - t i b a .
Dalam m e k a n i s m a refleks maseter ini k o m p o n e n aferen dan eferen
busur refleks disusun oleh serabut-serabut aferen dan eferen nervus
trigeminus sendiri. Refleks maseter hilang pada paralisis nuklearis dan in-
franuklearis nervus t r i g e m i n u s dan refleks itu meninggi pada lesi s u -
pranuklearis nervus t r i g e m i n u s , t e r u t a m a bila lesinya bilateral.
Refleks zigomatikus m e r u p a k a n modifikasi refleks maseter. Refleks
t e r s e b u t d i b a n g k i t k a n sebagai berikut. Dengan palu refleks dilakukan
p e n g e t u k a n pada os z i g o m a t i k u s . Pada orang-orang sehat tidak didapat
 295

respons, j u g a pada orang-orang d e n g a n lesi nervus trigeminus nuklearis

dan infranuklearis tidak didapat gerakan j a w a b a n . Tetapi pada orang de-
ngan lesi nervus trigeminus supranuklearis terdapat gerakan j a w a b a n ,
yakni rahang b a w a h m e n y i m p a n g ke sisi ipsilateral.
Refleks trigeminal y a n g dapat mengungkapkan lesi bilateral di jaras
piramidalis antara medula oblongata dan bagian servikal medula spinalis
ialah refleks retraksi kepala. BWa dilakukan pengetukan pada bibir atas
t e p a t d i b a w a h hidung dengan posisi kepala yang sedikit dianggukkan.

Gambar 58
Refleks kornea
kepala berefleksi ke belakang secara t i b a - t i b a . Gerakan reflektorik terse-
but t i d a k dapat dibangkitkan pada orang-orang sehat. Impuls sensorik
yang m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a refleks tersebut dihantarkan oleh serabut
nervus t r i g e m i n u s dan impuls m o t o r i k yang m e m b a n g k i t k a n gerakan
kepala t e r s e b u t disalurkan melalui serabut-serabut m o t o r i k saraf spinal
servikal. Refleks ini m e n g u n g k a p k a n lesi supranuklearis bilateral.
Refleks kornea (gambar 58) adalah refleks yang paling sering diteliti
oleh karena banyak informasi y a n g diungkapkannya. Cara membangkit-
kan refleks ini ialah sebagai berikut. Pasien diminta melirik ke atas atau ke
s a m p i n g , s u p a y a m a t a j a n g a n berkedip bilamana korneanya hendak dis-
e n t u h oleh seutas kapas. Goresan pada kornea dengan ujung seutas ka-
pas pada satu sisi m e m b a n g k i t k a n kedipan kelopak m a t a atas reflektorik
secara bilateral. K o m p o n e n aferen dan k o m p o n e n eferen busur refleks
t e r s e b u t disusun oleh serabut sensorik nervus trigeminius cabang
o f t a l m i k dan serabut nervus fasialis yang mensarafi muskulus or-
bikularis okuli. Refleks kornea langsung adalah refleks kornea dimana
perangsangan dan respons yang didapat terjadi pada sisi yang
s a m a , sedangkan pada ref/eks kornea konsensual d\pero\eh kedipan mata
pada kedua sisi atas perangsangan sesisi. Perlu ditelitinya refleks kornea
konsensual ialah dalam hal k e l u m p u h a n fasialis perifer, dimana peme-
j a m a n m a t a t i d a k dapat dilaksanakan. Dalam hal ini refleks kornea lang-
sung pada sisi paralisis fasialis perifer adalah negatif, tetapi refleks kornea
konsensual pada sisi itu positif.
Dalam melakukan penggoresan dengan ujung seutas kapas m u n g k i n
bukan kornea y a n g digores tetapi k o n y u n g t i v a bulbi. Refleks kornea harus
diartikan sebagai refleks y a n g bangkit atas perangsangan pada kornea.
Penggoresan pada k o n y u n g t i v a bulbi seringkali tidak dijawab dengan
kedipan m a t a pada orang-orang sehat. Tetapi penggoresan pada kornea
selalu m e n i m b u l k a n kedipan pada orang- orang sehat. Oleh karena i t u ,
penilaian t e n t a n g k e u t u h a n f u n g s i sensorik nervus trigeminius harus
melalui penilaian refleks kornea dan jangan melalui refleks k o n y u n g t i v a
bulbi.
Penilaian f u n g s i sensorik nervus trigeminius secara obyektif dapat
juga dilakukan melalui penilaian refleks okulo- pupilar. Pada perangsang-
an terhadap bola m a t a . Balk k o n y u n g t i v a bulbi, palpebral m a u p u n adnek-
sanya terdapat konstriksi pupil atau dilatasi pupil yang langsung di-
susul dengan kontriksi pupil.

Gambar 59
Refleks komeo-maruiibuler
Refleks korneo-mandibular ialah perangsangan pada kornea yang di-
j a w a b d e n g a n t i m b u l n y a gerakan reflektorik dari rahang b a w a h ke sam-
ping kontralateral d e n g a n p e m e j a m a n m a t a ipsilateral (gambar 5 9 ) . Re-
fleks k o r n e o - m a n d i b u l a r adalah positif pada kerusakan bilateral difus
pada jaras kortikospinalis, t e r u t a m a pada orang dengan demensia.
Refleks bersin (bangkis) adalah t i m b u l n y a bangkis secara reflektorik
atas perangsangan m u k o s a hidung dengan jalan m e n g i t i k - b g i t i k n y a .
K o m p o n e n eferen busur refleks ini dibentuk oleh serabut-serabut m o t o r i k
 297

nervus fasialis, glosofaringeus, trigeminus sendiri, vagus dan saraf

spinal. Sebagai m o d i f i k a s i n y a ialah refleks nasal Bechterew, yaitu pengi-
t i k - n g i t i k a n m u k o s a hidung m e n i m b u l k a n kontraksi o t o t - o t o t fasialis ipsi-
lateral.

KLINIK G A N G G U A N NERVUS TRIGEMINUS

Nervus t r i g e m i n u s biasa mengalami berbagai gangguan y a n g meli-

b a t k a n ganglion G a s s e r / s a m p a i cabang-cabang tepiny'a. T u m o r , infeksi
(meningitis) dan aneurisma bisa m e n e k a n , mendesak, menarik dan men-
jirat ganglion Gasseri. G a n g g u a n - g a n g g u a n t e r s e b u t bisa juga dialami
ganglion Gasseri d a n serabut-serabut nervus trigeminus, biasanya se-
bagian saja y a n g t i d a k berfungsi dan menimbulkan gejala defisit. Bagian
sensoriknya lebih terkena dibanding dengan bagian m o t o r i k n y a .
Defisit s e n s o r i k n y a y a n g t e r d a p a t pada ketiga kawasan cabang
nervus t r i g e m i n u s m e r u p a k a n manifestasi gangguan pada ganglion Gas-
seri. Defisit sensorik y a n g terbatas pada k a w a s a n salah satu cabang
nervus t r i g e m i n u s t e n t u n y a t i m b u l akibat gangguan cabang yang ber-
s a n g k u t a n , kecuali pada keadaan p o s t herpes, suatu infeksi virus yang
m e r u s a k sebagian dari ganglion Gasseri. Tetapi gangguan sensorik posi-
tif, y a n g d i n a m a k a n neuralgia t r i g e m i n u s , k e n d a t i p u n hampir selalu di-
rasakan pada k a w a s a n salah satu cabang nervus trigeminus, harus selalu
dikorelasikan dengan gangguan terhadap ganglion Gasseri. Karena nuk-
leus sensibilis prinsipalis N.V. serta nukleus desendens N.V. panjang,
maka jarang t e r d a p a t g a n g g u a n yang melibatkan seluruh inti tersebut. Se-
hingga pada gangguan terfiadap inti i t u , jarang d i t e m u k a n defisit sensorik
yang m e n y e l u r u h .

Gejala defisit sensorik di wajah

A n e s t e s i a atau hipestesia pada k a w a s a n cabang oftalmikus jarang
t i m b u l secara tersendiri, kecuali sebagai gejala akibat infeksi virus herpes
di bagian ganglion Gasseri yang m e n y u s u n serabut-serabut cabang
o f t a l m i k . Anestesia di k a w a s a n cabang oftalmik hampir selalu merupakan
gejala bagian dari s i n d r o m a yang terdiri dari gejala defisit saraf-saraf otak
o k u l o m o t o r i u s , t r o k h l e a r i s , abdusens dan cabang maksilar berikut ser-
abut-serabut s i m p a t e t i k . Sindroma-sindroma tersebut dikenal sebagai
s i n d r o m a apeks os p e t r o s u m , sinus kavernosus, fisura orbitalis superior
dan apeks orbitalis.
Anestesia pada kawasan cabang maksilar dapat t i m b u l secara ter-
sendiri jika proses p a t o l o g i k n y a berupa t u m o r di os maksila yang merusak
pangkal cabang maksilar. Pada u m u m n y a anestesia pada k a w a s a n
cabang maksilar m e r u p a k a n gejala bagian sindroma-sindroma tersebut di
atas.
298

Anestesia pada Icawasan cabang mandibular jarang terkait pada

anestesia c a b a n g o f t a l m i k dan maksilaris, karena ia sudah memisa-
hkan dirinya dari kedua cabang itu sejak mereka meninggalkan gan-
glion Gasseri.
T u m o r n a s o f a r i n g s bisa m e n i m b u l k a n anestesia di w i l a y a h cabang
mandibular ipsilateral saja. Tetapi tidaklah jarang b a h w a t u m o r nasofa-
rings m e n g a k i b a t k a n anestesia atau hipestesia pada seluruh w i l a y a h
nervus t r i g e m i n u s secara unilateral. Lagi pula, gejala sensorik positif bisa
t i m b u l . Karena itu hal ini akan m e m b i n g u n g k a n o e m b u a t a n diagnose
topik. Neuralgia yang bangkit pada t u m o r nasofarings sebenarnya bukan-
nya neuralgia d a l a m arti kata yang bsebenarnya. Terangsangnya ujungu-
j u g n saraf sensorik karena infiltrasi sel t u m o r di k a w a s a n nervus trige-
minus dan g l o s o f a r i n g e u s m e r u p a k a n penjelasan dari adanya gejala sen-
sorik positif di s a m p i n g hipestesia di k a w a s a n nervus trigeminus.
Hipestesia hemifasialis lebih sering m e r u p a k a n manifestasi gang-
guan nukleus desendens nervi trigemini daripada gangguan terhadap gan-
glion Gasseri. Sebagaimana sudah dijelaskan di m u k a , lesi di batang otak
hampir selalu m e n g g a n g u sarafotak dan salah satu jaras panjang. Jaras
panjang itu ialah jaras k o r t i k o s p i n a l , spinotalamik atau spinoserebelar
atau d e n t a t o - t a l a m i k . Nukleus desendens nervi trigemini terletak di se-
panjang medula oblongata di s u d u t yang dibentuk oleh piramis dan korpus
r e s i f o r m e . Di situ ia berdekatan dengan jaras spino-serebelar dorsal dan
v e n t r a l , dan jaras spinotalamik. Sedikit ke medial dari w i l a y a h nukleus
dan ramus desendens nervi trigemini terdapat substansia retikularis yang
m e - n g a n d u n g serabut-serabut retikularis. T e r p u t u s n y a serabut-serabut
t e r s e b u t m e m b a n g k i t k a n sindroma Horner.
Lesi y a n g m e n d u d u k i sudut terlukis di atas (dinamakan sudut Mona-
kowj dapat merusak nukleus dan ramus desendens nervi trigemini berikut
jaras spino-serebelar dorsal/ventral, jaras spino-talamik dan sebagian sub-
stansia retikularis. Gejala y a n g t i m b u l terdiri dari hemihipestesia fasialis
ipsilateral (nukleus dan ramus desendens N.V.), hemihipestesia kontralat-
eralis (jaras spino-talamik), hemi-ataksia ipsilateral (jaras spino-serebelar
dorsal/ventral) dan sindroma Horner ipsilateral.
Pada lesi vaskular parsial dapat terjadi b a h w a kombinasi hemi-
hipestesia fasialis dan hemi-ataksia ipsilateral saja y a n g d i t e m u k a n . Bisa
juga terjadi b a h w a s i n d r o m a t e r s e b u t t i m b u l bersama dengan sindroma
Horner. T e r g a n t u n g pada luasnya lesi, hemihipestesia kontralateralis juga
bisa melengkapi kombinasi tersebut diatas. Hemihipestesia fasialis yang
t i m b u l bersama-sama dengan hemihipestesia kontralateralis dikenal
sebagai hemihipestesia alternans. Gejala ini dapat dijumpai pada infark
lateral m e d u l a o b l o n g a t a atau di kalangan Eropa lebih terkenal sebagai
sindroma Wallenberg. Infark t e r s e b u t t i m b u l akibat p e n y u m b a t a n arteria
serebeli posterior interior. Hemihipestesia alternans dapat juga d i t e m u k a n
 299

pada t u m o r serebelo-pontin yang menekan pada sudut Monakow, atau-

pun pada siringo-bulbi. Pada penyakit tersebut terakhir, lubang patoligik
m e n d u d u k i s u d u t Monakow dan meluas bagaikan selokan sampai ke
w i l a y a h inti jaras solitar.

Gejala sensorik positif di wajafi

Gejala positif sensorik di w a j a h dapat dibedakan dalam neuralgia
idiopatik dan simptomatik. Pada neuralgia tersebut pertama, hanya nyeri
saja y a n g dirasakan. Sedangkan pada neuralgia s i m p t o m a t i k terdapat ge-
jala pengiring lainnya yang m e n c e r m i n k a n adanya proses penekanan dan
sekaligus perangsangan.
Neuralgia ialah nyeri y a n g dirasakan di k a w a s a n saraf tepi sensorik.
Nyeri neuralgia bersifat t a j a m , seperti ditusuk-tusuk atau dibor atau sep-
erti kulit yang disayat atau terbakar. Neuralgia trigeminus ialah neuralgia
yang terasa pada k a w a s a n salah satu cabang nervus trigeminus.
Neuralgia trigeminus idiopatik, ialah neuralgia yang biasanya terasa
pada k a w a s a n cabang maksilar dan mandibular. J u l u k a n idiopatik itu
menjelaskan b a h w a s e b a b n y a tidak bisa d i b u k t i k a n . Beberapa hipotesa
m e m a n g dikenal, t e t a p i kepastian belum diperoleh. Karena neuralgia
t r i g e m i n u s idiopatik sering t i m b u l pada orang yang berusia lanjut, maka
t i m b u l n y a neuralgia d i h u b u n g k a n dengan proses demineralisasi pada
orang t u a . Karena demineralisasi, os p e t r o s u m menjadi lebih c u r a m se-
hingga akar sensorik nervus trigeminus mengalami penekukan. Reksis
pada akar-akar t e r s e b u t m e m a n g bisa merupakan perangsangan ter-
hadap sel-sel ganglion Gasseri. Lain hipotesa yang menjelaskan t i m b u l -
nya neuralgia t r i g e m i n u s idiopatik ialah demielinisasi pada serabut-se-
rabut nervus t r i g e m i n u s . Karena demielinisasi m u n g k i n terjadi 'stiort
circuit', sehingga impuls-impuls perasaan apapun, balk proprioseptif
m a u p u n p r o t o p a t i k , terpaksa memilih penghantaran melalui serabut-se-
rabut halus saja, y a n g s u d a h dikenal sebagai penghantaran impuls yang
m e w u j u d k a n perasaan nyeri. Bahkan y a n g menghasilkan hipotesa
demielinisasi terdiri dari penderita-penderita sklerosis multipleks, suatu
penyakit dengan demielinisasi di berbagai t e m p a t dari substansia alba
susunan saraf pusat dan serabut-serabut saraf perifer. Selain proses
patologik t e r s e b u t di atas y a n g sukar d i b u k t i k a n s e w a k t u pendente
neuralgia t r i g e m i n u s idiopatik masih hidup, ada j u g a c o n t o h - c o n t o h
y a n g pada a u t o p s i memperlihatkan t u m o r kecil di sekitar ganglion Gas-
seri. T u m o r besar y a n g terletak di sekitar ganglion Gasseri, pada u m u m -
nya dapat diperlihatkan dengan jalan pemeriksaan khusus, seperti ar-
teriografi vertebralis, sisternografi ataupun dengan 'brain scanning'.
Lagi pula, g a m b a r a n kliniknya berbeda dengan neuralgia t r i g e m i n u s
idiopatik. T e r g a n t u n g pada jenis dan luasnya proses, akan didapati berba-
gai gejala yang mengiringi nyeri neuralgia. Misalnya, penjalaran proses
 'ISO

300

s u p u r a t i f di m a s t o i d bisa sampai ke apeks os p e t r o s u m . Gejala-gejala

yang bisa dijumpai terdiri dari nyeri di k a w a s a n cabang oftalmik dan para-
lisis nervus abdusens ipsilateral. Gambaran penyakit itu dikenal sebagai
sindroma Gradenigo. Sebagaimana dipercontohkan di atas neuralgia yang
disertai gejala m o t o r i k a t a u p u n sensorik negatif (hipestesia dan anest-
esia) t i d a k boleh dianggap sebagai neuralgia trigeminus idiopatik,
melainkan neuralgia t r i g e m i n u s s i m p t o m a t o l o g i k . Untuk jelasnya, maka
di b a w a h ini diberikan diagnose banding.

Neuralgia trigeminus idiopatik Neuralgia trigeminus simptoma-

Nyeri bersifat paroksimal dan te-
rasa di w i l a y a h sensorik cabang
maksilar dan/atau mandibular.
T i m b u l n y a secara serangan. Seran-
gan p e r t a m a bisa berlangsung 3 0
menit, y a n g berikut m e n y u s u l n y a
antara beberapa detik sampai satu
menit.
Nyeri merupakan gejala tunggal
dan u t a m a .
Pendente berusia lebih dari 5 0 t a -
hun. W a n i t a lebih sering mengidap
daripada laki-laki.
tologik
Nyeri berlangsung terus-menerus
dan terasa di k a w a s a n cabang
o f t a l m i k , atau nervus infra-or-
bitalis.
Nyeri tidak t i m b u l secara seran-
gan, tetapi terus-menerus dengan
puncak nyeri y a n g sangat secara
hilang t i m b u l .
Di samping nyeri terdapat juga
anestesia/hipestesia atau kelum-
puhan sarafotak, gangguan auto-
n o m (Horner).
Tidak memperlihatkan kecen-
derungan pada w a n i t a atau pria
dan tidak terbatas pada golongan
umur.

Di b a w a h ini diberikan beberapa jenis neuralgia trigeminus s i m p t o m a -

tik y a n g sering dijumpai.

Neuralgia trigeminus pada sindroma fisura orbitalis superior

Pada t u m o r , g r a n u l o m a sifilitik dan aneurisma y a n g terletak di be-
lakang fisura orbitalis superior, nyeri hebat di k a w a s a n cabang oftalmikus
dapat terasa, dan sehari atau beberapa hari kemudian disusul dengan
b a n g k i t n y a o f t a l m o p l e g i a (paralisis nervus o k u l o m o t o r i u s , trokhlearis dan
abdusens). Tetapi pada sebagian besar kasus, t u m o r dan proses-proses
lainnya t i d a k dapat d i b u k t i k a n . Lagi pula gejala-gejala oftalmoplegia dan
neuralgianya bisa hilang s a m a sekali. Dalam hal i t u , diagnose yang pantas
dibuat ialah migraine oftalmoplegik.
 301

Neuralgia trigeminus postherpetikum

I n f e k s i h e r p e s z o s t e r d a p a t terjadi di g a n g l i o n Gasseri. Y a n g paling

sering terserang infeksi tersebut ialah ganglion Gasseri yang m e m b e n t u k
cabang oftalmik. Pada stadium akut timbul gelembung-gelembung
h e r p e s di d a h i . P a d a t a h a p ini n e u r a l g i a b e l u m t i m b u l . S e t e l a h g e l e m b u n g
herpes sudah hilang dan bercak-bercak bekas herpes menjadi anestetik
atau hipestetik, barulah bisa bangkit nyeri hebat y a n g m e n y e r u p a i sifat
nyeri neuralgia trigeminus idiopatik pada tempat-tempat yang justru an-
estetik atau hipestetik.
Hipotesa yang diberikan untuk menjelaskan neuralgia trigeminus
postherrpetikum ialah sebagai berikut. Y a n g d i m u s n a h k a n virus herpes
z o s t e r k e b a n y a k a n sel-sel ganglion y a n g b e r u k u r a n besar. Y a n g luput dari
m a u t d a n tersisa ialah sel-sel berukuran kecil. M e r e k a tergolong dalam
serabut halus yang menghantarkan impuls perasaan nyeri. Anestesia dan
hipestesia m e r u p a k a n manifestasi m u s n a h n y a serabut tebal yang berin-
duk pada sel-sel ganglion besar. Karena hilangnya impuls yang dihan-
t a r k a n oleh s e r a b u t tebal, m a k a s e m u a impuls y a n g m a s i h bisa disalurkan
k e b a n y a k a n disalurkan k e b a n y a k a n disalurkan oleh serabut halus. Di
samping itu pada keadaan sehat sumasi temporal selalu terjadi, karena
impuls y a n g dihantarkan sehat s u m a s i temporal selalu terjadi, karena im-
puls y a n g d i h a n t a r k a n serbaut tebal lebih cepat tibanya daripada impuls
y a n g d i h a n t a r k a n o l e h s e r a b u t halus. K a r e n a s e b a g i a n besar dari s e r a b u t
tebal s u d a h m u s n a h , m a k a m a y o r i t a s dari s e r a b u t terdiri dari serabut
halus. K a r e n a itu s u m a s i t e m p o r a l y a n g w a j a r hilang. M a k a dari itu i m p u l s
y a n g d i p a n c a r k a n ke inti t a l a m u s s e m u a n y a tiba kira-kira pada w a k t u
yang s a m a dan hampir s e m u a n y a telah dihantarkan oleh serabut halus
yang m e r u p a k a n serabut penghantar impuls perasa nyeri. Kedatangan im-
puls y a n g serentak d a l a m j u m l a h y a n g besar itu m u n g k i n m e w u j u d k a n
nyeri hebat yang sesuai dengan sifat neuralgia.

Neuralgia nasalis atau sindroma Charlin

N e u r a l g i a y a n g t e r a s a di k a w a s a n n e r v u s nasosiliaris d i k e n a l s e b a g a i
sindroma Charlin. Di s a m p i n g nyeri hebat y a n g terpusat pada sudut na-
soorbital, dijumpai juga gejala-gejala infeksi pada bola m a t a y a n g terdiri
dari keratitis, iritis a t a u iridosiklitis. B a h w a s a n y a neuralgia nasalis itu
b u k a n n y a s u a t u n y e r i y a n g b e r s u m b e r p a d a bila m a t a , d a p a t d i b u k t i k a n
dengan penetesan cocaine. Penetesan cocaine pada mukosa rongga
h i d u n g d a p a t m e n g h i l a n g k a n n y e r i y a n g t e r a s a baik di h i d u n g m a u p u n di
mata. Tetapi penetesan cocaine pada mukosa mata tidak menghasilkan
apa-apa. S i n d r o m a Charlin dianggap sebagai manifestasi infeksi nervus
nasosilisris.
302

N e u r a l g i a t r i g e m i n u s a k i b a t infiltrasi t u m o r nasofarings

T u m o r n a s o f a r i n g s y a n g m e n j a l a r di b a s e o s l<ranii s e r i n g m e n i m b u l -
k a n n y e r i h e b a t di k a w a s a n c a b a n g m a n d i b u l a r a t a u p u n c a b a n g m a k s i l a r .
Jika cabang mandibular rusak karena t u m o r nasofarings, neuralgia timbul
b e r s a m a - s a m a dengan gejala-gejala akibat terganggunya serabut motorik
c a b a n g mandibular. Gejala pengiring inilah y a n g menjadi pegangan u n t u k
m e m b e d a k a n neuralgia trigeminus idiopatik dan s i m p t o m a t i k y a n g di-
r a s a k a n di k a w a s a n s e n s o r i k c a b a n g m a n d i b u l a r . K e l u m p u h a n a k i b a t
g a n g g u a n terhadap c a b a n g mandibular dapat diperlihatkan jika m u l u t
dibuka. K a r e n a o t o t pterigoideus eksternus dan internus ipsilateral tidak
bisa bekerja, m a k a pada w a k t u m u l u t dibuka, rahang b a w a h m e n y i m p a n g
ke arah lesi.

Gejala sensorik dan sekretorik

karena t r a u m a kapitis atau infeksi glandula parotis, serabut-serabut
nervus aurikulotemporalis dapat terusak dan pada tahap regenerasi
m u n g k i n sekali tunas-tunas serabut saraf tersebut tidak t u m b u k ke arah
glandula parotis, tetapi kesasar dan menuju ke kelenjar-kelenjar keringat
dan ganglion vasodilatator. Karena proses regenerasi yang tidak wajar
itu, d a e r a h pipi d e k a t pelipis d a n d a u n telinga dapat terasa panes d a n
berkeringat banyak. Manifestasi tersebut dikenal sebagai sindroma
aurikulotemporalis.
K a r e n a p r o s e s regenerasi y a n g tidak w a j a r p a d a Bell's palsy dapat
terjadi sindroma kebalikan fenomen Robert M a r c u s Gunn, yaitu fisura
palpebrale yang m e n y e m p i t pada w a k t u mulut dibuka. Sindroma tersebut
dikenal juga sebagai sindroma Marin A m a t
F e n o m e n R o b e r t M a r c u s G u n n terdiri dari ptosis parsial kongenital
yang akan lenyap, bahkan fisura palpebrale akan melebar pada w a k t u m u -
lut d i b u k a . P e n j e l a s a n f e n o m e n s i n k i n e t i k ini s u d a h d i b e r i k a n p a d a w a k t u
halaman 237.

KEPUSTAKAAN

DeJong, R.N.
T h e t r i g e m i n a l n e r v e . D i : The N e u r o l o g i c E x a m i n a t i o n . 201-220.
Pitman Medical Pub. Co. Ltd. London, 1 9 6 7 .

Sjoqvist, O.
Studies o n pain conduction in the trigeminal nerve. Helsingfors
1938, Mercators Trykeri.
 BAB XVI

PEMERIKSAAN NERVUS FASIALIS

N e r v u s fasialis a t a u s a r a f o t a k k e - 7 s e b e n a r n y a a d a l a h s a r a f m o t o r i k ,
tetapi d a l a m perjalanannya k etepi, n e r v u s intermedius m e n g g a b u n g k a n
diri p a d a n y a . N e r v u s i n t e r m e d i u s itu t e r s u s u n o l e h s e r a b u t s e k r e t o m o t o -
rik u n t u k glandula salivatorius d a n s e r a b u t s e n s o r i k k h u s u s y a n g m e n h a n -
t a r k a n impuls p e n g e c a p a n dari 2 / 3 bagian depan lidah k enukleus t r a k t u s
solitarius.
Inti m o t o r i k n e r v u s fasialis terletak di bagian ventrolateral t e g m e n -
t u m p o n t i s b a g i a n k a u d a l . Inti ini d a p a t d i b e d a k a n d a l a m d u a k e l o m p o k ,
yaitu kelompok dorsal d a nventral. Yang tersebut pertama mensarafi
otot-otot frontalis, zigomatikus, belahan atas orbikularis okuli dan bagian
atas o t o t w a j a h . K e l o m p o k ventral inti n e r v u s fasialis m e n s a r a f i o t o t - o t o t
belahan b a w a h orbikularis okuli, otot w a j a h bagian b a w a h dan platisma.
Inti i n i m e m p u n y a i h u b u n g a n h a n y a d e n g a n k o r t e k s m o t o r i k sisi k o n -
tralateral, s e d a n g k a n inti y a n g m e n g u r u s i o t o t - o t o t w a j a h bagian atas
m e m p u n y a i intervasi kortikal secara bilateral. H u b u n g a n k e d u a inti t e r s e -
but d e n g a n s u s u n a n ekstrapiramidal adalah bilateral juga.
"•IS

H u b u n g a n N, VII, N. VIII dan N. V.

303
304

A k a r n e r v u s fasialis tidak langsung m e n u j u ke p e r m u k a a n lateral

p o n s , t e t a p i m e n u j u ke d o r s o m e d i a l d a h u l u , k e m u d i a n melingkari inti
n e r v u s a b d u s e n s d a n s e t e l a h i t u , b a r u ia m e m b e l o k k e v e n t r o l a t e r a l k a m -
bali u n t u k m e n i n g g a i k a n p e r m u k a a n l a t e r a l p o n s . D i s i t u ia b e r d a m p i n g a n
dengan nervus intermedius dan nervus okatavus. Mereka bertiga me-
m a s u k i m e a t u s a k u s t i k u s i n t e r n u s u n t u k m e l a n j u t k a n p e r j a l a n a n n y a di
d a l a m liang o s p e t r o s u m y a n g dikenal sebagai a k w a d u k t u s Fallopi a t a u
kanalis fasialis. N e r v u s fasialis keluar dari liang os p e t r o s u m kembali
d a n t i b a di k a v u m t i m p a n i . S e k e l u a r n y a i t u n e r v u s f a s i a l i s m e r u p a k a n
berkas saraf yang m e n g a n d u n g serabut somatomotorik, viseromotorik
d a n sensorik k h u s u s . K e d u a serabut t a m b a h a n itu diperolehnya dari gang-
lion genikuli. C a b a n g p e r t a m a y a n g dikeluarkan oleh nervus fasialis,
s e t i b a n y a di k a v u m t i m p a n i , ialah n e r v u s s t a p e d i u s . C a b a n g k e d u a ialah
khorda timpani. Sebeium berkas induk membelok ke belakang untuk me-
m a s u k i os m a s t o i d e u m , khorda timpani m e m i s a h k a n dirinya untuk
m e n u j u k e d e p a n . M e l a l u i t e p i a t a s m e m b r a n a t i m p a n i ia b e r j a l a n k e d e -
p a n d a n di f o s a p t e r i g o i d e a ia m e n g g a b u n g k a n diri p a d a n e r v u s l i n g u a l i s .
Induk berkas y a n g terdiri dari s e r a b u t s o m a t o m o t o r i k d a n visero-(sekre-
to)-motorik m e n e r u s k a n perjalanannya ke dalam os mastoideus dan ke-
m u d i a n keluar dari t e n g k o r a k melalui f o r a m e n s t i l o m a s t o i d e u m . Dari situ
ia b e r j a l a n k e d e p a n u n t u k b e r c a b a n g - c a b a n g . S e b e i u m m e l i n t a s i g l a n -
dula parotis nervus fasialis m e m b e r i k a n cabang aurikular u n t u k ototo-
o t o t telinga d a n c a b a n g u n t u k o t o t stilohioid d a n v e n t e r posterior di-
gastrikus.

Nervus fasialis yang melintasi jaringan glandula parotis bercabang-

c a b a n g lagi u n t u k m e n s a r a f i s e l u r u h o t o t w a j a h . A d a p u n o t o t - o t o t t e r s e -
but y a n g m e m p u n y a i arti klinis p e n t i n g ialah:
M u s k u l u s frontalis m e n g a n g k a t alis, m e n g e r u t k a n kulit dahi, m e n g e r u t -
k a n kulit a n t a r a alis d a n m e n g a n g k a t kulit pangkal h i d u n g .
M u s k u l u s orbikularis okuli adalah o t o t sfingter kelopak m a t a atas d a n
bawah.
M u s k u l u s o r b i k u l a r i s oris m e r u p a k a n o t o t s f i n g t e r m u l u t .
M u s k u l u s k w a d r a t u s labii superioris m e n g a n g k a t bibir atas d a n m e l e b a r
kan lubang hidung.
M u s k u l u s l e v a t o r a n g u l i oris m e n g a n g k a t s u d u t m u l u t .
Muskulus zigomatikus menarik sudut mulut ke arah oksipital.
M u s k u l u s buksinator m e n g e m p i s k a n pipi.
O t o t k w a d r a t u s labii inferioris m e n a r i k s u d u t m u l u t k e b a w a h d a n k e
samping.
O t o t levator m e n t i m e n g a n g k a t d a n m e n j u n g u r k a n bibir b a w a h .
O t o t d e p r e s o r a n g u l i oris m e n a r i k s u d u t m u l u t k e b a w a h . G e r a k a n i n i d a -
pat diperkuat oleh kontraksi platisma.
 305

Jika n e r v u s fasialis ditinjau dari sifat m o t o r i k n y a saja, a n a t o m i d a n

fisiologinya adalah sederhana, tetapi oleh karena serabut-serabut visero
motorik dan sensorik khusus ikut m e n y u s u n bagian tepinya, maka pengu-
raian a n a t o m i k d a n fisiologiknya adalah lebih k o m p l e k s . Karena bagian
perifer n e r v u s fasialis sering t e r k e n a s u a t u lesi, m a k a u n t u k p e n g e r t i a n klinis
adalah p e n t i n g juga memiliki p e n g e t a h u a n t e n t a n g bagian perifer nervus
fasialis y a n g t e r c a m p u r d e n g a n k o m p o n e n - k o m p o n e n nervus intermedius.
Nervus intermedius adalah berkas serabut saraf yang sebenarnya ter-
p i s a h d a r i n e r v u s f a s i a l i s . la m e n i n g g a i k a n p e r m u k a a n l a t e r a l p o n s di
d e k a t n e r v u s f a s i a l i s , y a i t u t e p a t di s e b e l a h b a w a h d a n l a t e r a l . W a k t u dia
m e m a s u k i m e a t u s a k u s t i k u s i n t e r n u s d a n s e p a n j a n g a k w a d a k t u s Fallopi,
nervus intermedius diapit oleh nervus o k t a v u s dan nervus fasialis.
Berkas saraf y a n g dikenal sebagai nervus intermedius ialah berkas
saraf antara ganglion genikuli dan p e r m u k a a n lateral pons/medula oblo-
ngata. Lebih perifer dari ganglion genikuli tidak ada suatu berkas yang
dikenal sebagai nervus intermedius. Berkas saraf yang disebut nervus in-
t e r m e d i u s itu terdiri dari:
(a) J u l u r a n s e n t r a l s e l - s e l b i p o l a r y a n g m e r u p a k a n g a n g l i o n s e n s o r i k
k h u s u s di d a l a m g a n g l i o n g e n i k u l i . J u l u r a n perifer sel-sel t e r s e b u t
dikenal sebagai khorda timpani, yang menghantarkan impuls
p e n g e c a p a n d a n d i s a m p a i k a n k e p a d a n u k l e u s traktus solitarius.
(b) J u l u r a n s e n t r a l s e l - s e l b i p o l a r y a n g m e r u p a k a n ganglion visero
sensorik. Juluran perifer sel bipolar tersebut ikut m e n y u s u n
berkas n e r v u s fasialis y a n g m e n u j u ke perifer. Melalui serabut-
s e r a b u t ini p e r a s a viseral u m u m d i h a n t a r k a n ke inti t r a k t u s soli-
tarius juga.
(c) S e r a b u t - s e r a b u t eferen dari sel-sel y a n g m e n y u s u n n u k l e u s sali-
v a t o r i u s superior. D a l a m perjalanan ke perifer selanjutnya ser-
a b u t - s e r a b u t ini m e n g i k u t i k h o r d a t i m p a n i d a n n e r v u s lingualis
untuk m e n y a m p a i k a n impuls kepada ganglion parasimpatetik-
submandibularis yang mengurus sekresi glandula salivatoria sub-
lingualis d a n s u b m a n d i b u l a r i s . S e b a g i a n dari s e r a b u t - s e r a b u t
y a n g berasal dari nukleus salivatorius superior itu m e n i n g g a i k a n
n e r v u s i n t e r m e d i u s u n t u k m e n g i k u t i n e r v u s p e t r o s u s superfisialis
mayor. Di dekat ganglion pterigopalatinum serabut-serabut ter-
sebut meninggaikan nervus petrosus supersfisialis m a y o r untuk
b e r a k h i r di g a n g l i o n s f e n o p a l a t i n u m y a n g m e n g u r u s s e k r e s i g l a n -
dula lakrimalis. Jelaslah, b a h w a serabut-serabut yang berasal
dari n u k l e u s salivatorius superior adalahs erabut-serabut yang
berasal dari n u k l e u s salivatorius superior adalah serabut pregang-
lionar parasimpatetik yang ekwivalen dengan serabut-serabut
nukleus Edinger-Westphal dan Iain-Iain pusat parasimpatetik e n -
sefalosakral.
306

PEMERIKSAAN FUNGSI NERVUS FASIALIS

W a l a u p u n n e r v u s fasialis h a n y a m e m p u n y a i inti m o t o r i k , berkas ser-

abut saraf y a n g dikenal sebagai nervus fasialis diikuti oleh serabut aferen
somatosensorik, serabut aferen viserosensorik dan serabut eferen visero-
m o t o r i k . O l e h k a r e n a i t u , m a n i f e s t a s i lesi y a n g m e r u s a k n e r v u s fasialis
bersifat motorik dan sensorik khusus, berikut sekreto-motorik. Sesuai
dengan fungsi m e j e m u k itu, m a k a penelitian terhadap fungsi nervus
fasialis m e n c a k u p :
(1) P e m e r i k s a a n m o t o r i k n e r v u s fasialis
(2) Pemeriksaan viserosensorik dan viseromotorik nervus inter-
medius.

1. PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK NERVUS FASIALIS

K a w a s a n m o t o r i k n e r v u s fasialis ialah w a j a h . b a g i a n t u b u h ini m e r u -

pakan bagian penting dan menonjol sekali pada j u m p a m u k a . Asimetri
yang timbul akibat k e l u m p u h a n salah satu otot w a j a h menyolok sekali,
sehingga pada observasi selayang p a n d a n g saja s u d a h dapat diketahui.
N a m u n demikian, kesan yang diperoleh dengan inspeksi saja dapat
m e n y e s a t k a n , t e r u t a m a jika asimetri w a j a h sebagai gejala sisa hemiparal-
isis fasialis l a m a , y a n g d i h a d a p k a n . P e m e r i k s a a n m o t o r i k s e c a r a s i s t e m a -
tik dan terperinci selamanya m e n j a m i n m u t u pemeriksaan neurolgik.
M a k a dari i t u di b a w a h ini d i b e r i k a n p e r i n c i a n p e m e r i k s a a n f u n g s i m o t o r i k
nervus fasialis y a n g sistematik.

Inspeksi

Perhatikan kerutan kulit pada dahi, kedipan mata, lipatan nasolabial

dan sudut mulut. Pada w a k t u pasien berbicara atau tersenyum, asimetri
d a p a t d i t e m u k a n . P a d a paresis a t a u paralisis hemifasialis perifer, kulit
y a n g s e h a t . K e d i p a n m a t a sisi y a n g l u m p u h a d a l a h l a m b a t , t i d a k gesit d a n
t i d a k k u a t , y a n g j e l a s b e r b e d a d e n g a n l i n c a h d a n g e s i t n y a k e d i p a n m a t a di
sisi y a n g s e h a t . G e j a l a ini d i k e n a l s e b a g a i l a g o f t a l m u s . P a d a sisi y a n g l u m -
puh sudut m u l u t lebih rendah letaknya dan lipatan nasolabialis menjadi
datar. Pada w a k t u pasien tersenyum atau ketawa, sudut mulut yang se-
hat saja yang terangkat, sehingga asimetri yang dihasilkan oleh mulut
y a n g m e n g o k itu menjadi lebih jelas.

P a d a p a s i e n d e n g a n paresis hemifasialis sentral, a s i m e t r i w a j a h da-

pat dijumpai pada bagian b a w a h w a j a h saja, yaitu pada sudut mulut dan
lipatan nasolabial saja. Bila pasien k e t a w a s p o n t a n , asimetri y a n g diperli-
hatkan oleh k e d u d u k a n sudut mulut tadi hilang s a m a sekali.
 Gambar 61.
Pasien dengan paresis fasialis perifer datang
ke praktek dokter dengan menutupi mulul
yang 'mengok'.

Observasi geralcan otot wajah voluntar

K o n t r a k s i o t o t fasial m a s i n g - m a s i n g diteliti d e n g a n menyuruh
pasien:
(a) m e n g e r u t k a n k u l i t d a h i ( = m e n g a n g k a t a l i s ) .
(b) m e n g e r u t k a n alis.
(c) m e n u t u p m a t a .
(d) m e r i n g i s .
(e) m e m p e r l i h a t k a n b a r i s a n g i g i a t a s n y a .
(f) m e n g e m b u n g k a n p i p i n y a .
(g) m e n j u n g u r k a n b i b i r n y a .
(h) bersiul.
(i) m e n g e t a t k a n k u l i t d a g u n y a .
Perintah itu dilaksanakan pasien secara bilateral d a n unilateral. Lagi
pula k o n t r a k s i o t o t k e d u a sisi d i b a n d i n g k a n . D a l a m p r a k t e k n y a , hal ini da-
pat dikerjakan hanya dalam p e m e j a m a n mata saja. Pasien diminta untuk
menutup mata, kemudian menutup mata sekeras-kerasnya dan si pe-
meriksa mencoba untuk m e m b u k a mata pasien yang sedang dipejamkan
kuat-kuatnya itu.
K o n t r a k s i p l a t i s m a dapat diteliti s e w a k t u pasien m e l a k s a n a k a n perin-
t a h u n t u k m e m p e r l i h a t k a n barisan gigi a t a s n y a selebar-lebarnya d a n
sekuat-kuatnya.
Otot-otot stilohiodieus, digastrikus, stapedius d a n otot-otot intrinsik
telinga tidak dapat diperiksa secara mantap. Kebanyakan orang yang se-
hat tidak dapat menggerakkan daun telinganya. Muskulus stapedius pun
tidak dapat diteliti secara l a n g s u n g . A d a n y a hiperakusis s u d a h c u k u p u n -
tuk menyimpulkan bahwa otot stapedius terganggu atau lumpuh.
308

Observasi geralcan otot wajali involuntar

Gerakan otot w a j a h involuntar dapat bersifat spontan atau reflekto-
rik. G e r a k a n o t o t w a j a h i n v o l u n t a r s p o n t a n dapat t i m b u l sebagai m a n i -
f e s t a s i lesi iritasi a t a u s e b a g a i m a n i f e s t a s i g e r a k o t o t fisiologik. Di b a w a h
ini a k a n d i b a h a s o b s e r v a s i d a n t i n d a k a n p e m e r i k s a a n d a l a m p e n e l i t i a n
gerakan fasial involuntar. A d a p u n gerakan involuntar tersebut ialah:
(a) g e r a k a n f a s i a l i n v o l u n t a r s p o n t a n f i s i o l o g i k .
(b) g e r a k a n f a s i a l i n v o l u n t a r s p o n t a n iritatif p a t o l o g i k .
(c) g e r a k a n f a s i a l r e f l e k t o r i k .

a. G e r a k a n fasial i n v o l u n t a r s p o n t a n fisiologik
Pada kerusakan karena sebab apapun di jaras kortikobulbaris atau
b a g i a n b a w a h k o r t e k s m o t o r i k primer, o t o t w a j a h sisi kontralateral alan
m e m p e r l i h a t k a n k e l u m p u h a n jenis U M N . Iniberarti b a h w a otot w a j a h
b a g i a n b a w a h t a m p a k lebih jelas d a r i p a d a a t a s n y a . S u d u t m u l u t sisi y a n g
l u m p u h t a m p a k lebih r e n d a h . Lipatan nasolabial sisi y a n g l u m p u h m e n -
datar. Jika kedua mulut disuruh diangkat, m a k a sudut mulut yang sehat
saja yang dapat terangkat. Otot w a j a h bagian dahi tidak m e n u n j u k k a n
k e l e m a h a n y a n g berarti. J u g a t a n d a Bell (lagoftalmos dan dorsorotasi
bola m a t a ) t i d a k d a p a t d i j u m p a i . Ciri k e l u m p u h a n fasialis U M N ini d a p a t
dimengerti, k a r e n a subdivsi inti fasialis y a n g m e n g u r u s o t o t w a j a h di atas
alis m e n d a p a t k a n i n e r v a s i kortikal s e c a r a bilateral. S e d a n g k a n subdivisi
inti fasialis y a n g m e n g u r u s o t o t w a j a h lainnya h a n y a m e n d a p a t k a n iner-
vasi kortikal secara kontralateral saja.
P a d a k e r u s a k a n d i l o b u s frontalis o t o t w a j a h sisi kontralateral m a s i h
dapat digerakkan secara voluntar, tetapi tidak ikut bergerak jika k e t a w a
a t a u m e r e n g u t . P e r u b a h a n raut m u k a p a d a k e a d a a n e m o s i o n a l j u s t r u
m a s i h bisa t i m b u l apabila korteks m o t o r i k primer rusak. M a k a , gerakan
otot wajah yang timbul pada keadaan emosional (psikomotorik) sangat
m u n g k i n diatur oleh daerah korteks dilobus frontalis. S e d a n g k a n gerakan
otot w a j a h voluntar diurus oleh korteks piramidalis.
M a k a p a d a paresis fasialis a k i b a t lesi s u p r a n u k l e a r i s a s i m e t r i s u d u t
mulut hilang bilamana pasien k e t a w a secara spontan, n a m u n masih ken-
tara bilamana pasien disuruh mengangkat sudut mulutnya seperti pada
w a k t u m e l a k s a n a k a n perintah u n t u k m e m p e r l i h a t k a n barisan gigi atas-
nya.

b. G e r a k a n fasial i n v o l u n t a s s p o n t a n iritatif patologik.

O t o t - o t o t w a j a h d a p a t bergerak secara s p o n t a n k a r e n a iritasi d i
korteks m o t o r i k , seperti pada epilepsi Jackson y a n g m e n g e n a i w a j a h (dan
lengan).
Karena di ganglia basalis, dapat timbul gerakan w a j a h spontan yang
m e n y e r u p a i g e r a k a n meringis-ringis, m e n j u n g u r - j u n g u r k a n bibir, m e m e -
 309

j a m k a n m a t a , m e n g e r u t k a n d a h i b e r s e l i n g a n d e n g a n m e n g e r u t k a n k u l i t di
a n t a r a k e d u a a l i s . G e r a k a n i n v o l u n t a r p a d a w a j a h i t u , d i k e n a l s e b a g a i gri-
masi, yang timbul sebagai gejala bagian sindroma khoreo-atetosis dan
distonia ataupun hiperkinesia iatrogenik. A k a n tetapi tanpa gangguan
ganglia basalis kontraksi otot w a j a h involuntar dapat bangkit dalam
s e r a n g a n ganglia d a n p a d a s a l a h s a t u sisi saja. Hal ini d i j u m p a i p a d a s p a s -
m u s fasialis y a n g t i m b u l dari sisi y a n g p e r n a h m e n g i d a p Bell's palsy.
M u n g k i n sekali p r o s e s r e g e n e r a s i p o s t Bell's p a l s y m e n d a s a r i f e n o m e n
t e r s e b u t . S p a s m u s fasialis ini m e m p u n y a i d a s a r o r g a n i k d a n h a r u s dibe-
d a k a n dari 'tic' fasialis y a n g t i d a k m e m p u n y a i d a s a r o r g a n i k . G e r a k a n
y a n g b a n g k i t p a d a 'tic' fasialis m e n y e r u p a i g r i m a s i , b a h k a n d i t a m b a h
dengan kepala yang digeleng-gelengkan dan bahu yang digerak-gerakkan
dan dililit-lilitkan t a n p a t u j u a n . G e r a k a n 'r/c'itu d i a n g g a p sebagai g e r a k a n
kebiasaan yang bersifat neurotik.

c. G e r a k a n fasial reflektorik
Gerakan-gerakan fasial yang bersifat reflektorik telah dimanfaatkan
di d a l a m klinik u n t u k m e n u n g k a p k a n b e r b a g a i i n f o r m a s i . S e b a g i a n t e l a h
d i b a h a s d a l a m b a b - b a b di m u k a .
Refleks glabela: setiap kali glabela diketuk, k e d u a m a t a berkedip,
tetapi s e t e l a h b e r t u r u t - t u r u t d i k e t u k 3 s a m p a i 4 kali, kedipan m a t a tidak
a k a n t i m b u l lagi p a d a o r a n g - o r a n g y a n g s e h a t . S e b a l i k n y a p a d a o r a n g
dengan d e m e n s i a , m a t a berkedip terus seiring dengan ketukan berturut-
turut pada glabela itu.
Tanda Myerson: ketukan pada pangkal hidung menimbulkan kedipan
yang gencar pada para pendente penyakit Parkinson. Orang-orang sehat
bereaksi terhadap k e t u k a n itu dengan berkedip sekali saja.
Refleks visual-palpebral: sinar y a n g terang benderang y a n g m e n y o -
roti m a t a a k a n m e n i m b u l k a n p e m e j a m a n kedua m a t a , demikian juga
s u a t u a n c a m a n bagi m a t a , seperti jari a t a u pensil y a n g a k a n m e y o l o k
salah satu mata, akan dijawab dengan kedipan mata konsensual. Refleks
visual palpebral ini d i l a k u k a n u n t u k p e m e r i k s a a n virus paada bayi d a n
orang-orang yang tidak kooperatif, berikut simulan.
Refleks aurikulo-palpebral ialah gerakan reflektorik dalam bentuk pe-
m e j a m a n kedua m a t a pada terdengarnya suara secara tiba-tiba dan tidak
t e r d u g a . R e f l e k s ini d i l a k u k a n s e b a g a i t e s t k a s a r u n t u k m e n e n t u k a n d a y a
p e n d e n g a r a n a n a k - a n a k kecil atau bayi, orang-orang histerik dan simulan.
Suara m e n d a d a k d a n tiba-tiba itu dapat dihasilkan d e n g a n t e p u k a n tan-
g a n di s a m p i n g t e l i n g a p a s i e n s e c a r a k e j u t a n .
'Snout reflex' \a\ak k o n t r a k s i bibir atas s e r t a p e n a r i k a n k e d u a s u d u t
m u l u t ke atas d a n t i m b u l n y a kerutan-kerutan pada kulit dagu sejenak dan
s e r e n t a k , y a n g d i h a s i l k a n o l e h k e t u k a n - k e t u k a n pada bibir atas ( g a m b a r
1 7 6 ) . R e f l e k s ini a d a l a h p o s i t i f p a d a o r a n g - o r a n g d e n g a n lesi b i l a t e r a l di
310

jaras k o r t i k o s p i n a l i s - k o r t i k o b u l b a r i s . P a d a u m u m n y a refleks ini d i a n g g a p

sebagai manifestasi organik yang mengiringi demensia.
Refleks palmomental yang juga merupakan tanda yang mengiringi
d e m e n s i a , ialah g e r a k a n m u s k u l u s mentalis dan orbikularis oris ipsilateral
sebagai j a w a b a n atas perangsangan di daerah tenar tangan (gambar
178). Gerakan fasial yang timbul secara reflektorik akibat dirasakannya
nyeri dikenal sebagai refleks trigeminofasial. R a n g s a n g nyeri diberi d e -
ngan penekanan secara keras tapi sejenak pada kedua kondilus mandibu-
lae. R e f l e k s i n id i b a n g k i t k a n u n t u k m e n i l a i derajat k e s a d a r a n a t a u u n t u k
menilai gerakan otot-otot fasial pada bayi, anak-anak, dan orang d e w a s a
yang tidak dapat berkomunikasi dengan bahasa atau yang tidak koope-
ratif.
Tanda Chvostek adalah gerakan reflektorik. Cara m e m b a n g k i t k a n n y a
ialah sebagai berikut. D e n g a n u j u n g jari telunjuk, t e n g a h d a n m a n i s
cabang-cabang n e r v u s fasialis di depan lubang telinga diketuk-ketuk.
T a n d a Chvostek adalah positif kalau timbul kontraksi otot-otot fasialis se-
bagai j a w a b a n atas p e n g e t u k a n pangkal cabang-cabang nervus fasialis.
T a n d a Chvostek y a n g positif adalah khas bagi tetani.

II. P E M E R I K S A A N V I S E R O S E N S O R I K D A N
VISEROMOTORIK NERVUS INTERMEDIUS
Perasaan viseral u m u m yang disalurkan melalui serabut-serabut
nervus intermedius tidak menonjol dalam penghidupan sehari-hari.
K a w a s a n viserosensorik u m u m nervus intermedius ialah m e m b i n a tim-
pani serta liang telinga luar y a n g m e r u p a k a n juga k a w a s a n s o m a t o s e n -
sorik nervus glosofaringeus. Secara praktis fungsi visero-sensorik nervus
intermedius tidak diperiksa.

Sensorik khusus
Perasaan viserosensorik k h u s u s , yaitu citarasa, adalah satu-satunya
fungsi sensorik nervus intermedius yang dapat diperiksa. Citarasa dalam
penghidupan sehari-hari adalah majemuk. Untuk menilai daya pengecap-
an digunakan 4 perasaan pengecapan pokok, yaitu manis, asin, a s a m dan
pahit. T i n d a k a n p e m e r i k s a a n daya pengecap ialah sebagai berikut. Bagian
lidah y a n g h e n d a k diteliti ialah k a w a s a n sensorik k h u s u s n e r v u s inter-
m e d i u s , yaitu 2 / 3bagian d e p a n lidah. M e n g i n g a t b a h w a belahan lidah
masing-masing yang harus diperiksa, m a k a perangsangan dengan air
manis, a s a m , asin dan pahit m u d a h m e r a n g s a n g juga kedua belah lidah
b a h k a n 1/ 3 bagian belakang lidah juga, jika pasien disuruh m e n j a w a b se-
cara lisan citarasa apa y a n g dikecapnya. M a k a u n t u k menghindari salah
penilaian, pasien disuruh mengeluarkan lidahnya dan identifikasi citarasa
harus dengan penunjukkan kepada kata-kata manis, asin, a s a m dan pahit
y a n g t e r c a n t u m pada sehelai kertas. B a h a n perangsang terdiri dari larutan
 311

g l u k o s a 5 % , l a r u t a n N a C I 2 1 / 2 % , l a r u t a n ' c i t r i c a c i d ' ^% d a n l a r u t a n
h i d quinine 0 . 0 7 5 % . T e s t dengan larutan kinine harus dilakukan paling
terakhir. Setelah setiap jenis citarasa diperiksa, pasien disuruh untuk ku-
m u r s a m p a i citarasa y a n g t e l a h diteliti itu tidak m e ninggalkan rasa b e k a s
lagi.
Hilangnya atau mengurangnya daya pengecapan dinamakan ageusia
dan liipogeusia. Bilamana pengecapan asin dirasakan sebagai asam-
manis dan sebagainya, maka daya pengecapan yang abnormal itu di-
n a m a k a n pargeusia.

Viseromotorik
F u n g s i v i s e r o m o t o r i k n e r v u s i n t e r m e d i u s dapat dinilai dari k e l u h a n
d a n observasi. Hiperlakrimasi pada paralisis fasialis perifer dapat diceri-
takan oleh pendente sendiri dan juga dapat disaksikan oleh si pemeriksa.
Iritasi k a r e n a a d a n y a l a g o f t a l m u s m e m p e r h e b a t lakrimasi.
Hiperfungsi glandula submaksilaris dan sublingualis dapat terjadi jika
pasien m a k a n m a k a n a n y a n g lezat. Keluhan m e n g e n a i hiposekresi kelen-
jar air liur ialah m u l u t k e r i n g , y a n g d a p a t d i s a k s i k a n d a n d i b u k t i k a n o l e h s i
p e m e r i k s a d e n g a n i n s p e k s i d a n m e n g g o r e s k a n jari t e l u n j u k p a s i e n p a d a li-
d a h n y a sendiri. J i k a lidah kering jari telunjuk itu tidak b a s a h .

KLINIK G A N G G U A N N E R V U S FASIALIS
Paralisis atau paresis nervus fasialis adalah g a n g g u a n yang paling
u m u m . D a n y a n g p a l i n g s e r i n g d i j u m p a i i a l a h p a r e s i s f a s i a l i s perifer. U n -
t u k d a p a t m e m b e d a k a n berbagai lesi y a n g m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a pa-
resis fasialis, p e m e r i i k s a a n d a p a t m e n g u n g k a p k a n ciri-ciri y a n g k h a s bagi
lesi m a s i n g - m a s i n g .
Pertama dapat dibedakan gerakan fasial U M N ('uppermotoneurone'j
dan gerakan fasial L M N ('lowermotoneurone'j. Y a n g tersebut pertama
d a p a t d i b e d a k a n lagi d a l a m g e r a k a n voluntar d a n psikomotorik. G e r a k a n
voluntar ialah gerakan y a n g dikehendaki atau gerakan atas perintah (dok-
ter), seperti m e n u t u p m a t a (atas perintah dokter), m e m e j a m k a n m a t a
(atas k e h e n d a k sendiri) dsb. G e r a k a n otot w a j a h psikomotorik ialah
gerakan otot w a j a h w a k t u dalam keadaan emosional, seperti mengangkat
sudut mulut karena k e t a w a atau merengutkan dahi pada w a k t u marah
atau kesal.
K a r e n a lesi d i k o r t e k s s o m a t o m o t o r i k (area 4 B r o d m a n n ) g e r a k a n o t o t
w a j a h voluntar m e n u n j u k k a n defisit, tetapi gerakan w a j a h psikomotorik
tidak terganggu. Sebaliknya pada kerusakan di korteks psikomotorik (di
lobus frontalis) gerakan otot wajah voluntar tidak terganggu, tetapi
gerakan otot wajah psikomotorik justru terganggu.
K e d u a , gerakan o t o t w a j a h dapat juga dibedakan d a l a m gerakan vo-
luntar dan involuntar. G e r a k a n yang tersebut terakhir dijumpai sebagai
312

m a n i f e s t a s i lesi iriatif a t a u s e b a g a i r e f l e k t o r i k . Di b a w a h ini a k a n d i u r a i k a n

ciri-ciri m a n i f e s t a s i lesi paralitik di s u s u n a n n e r v u s fasialis y a n g d a p a t di-
ungkapkan oleh pemeriksaan:
(1) Lesi u n i l a t e r a l di k o r t e k s f r o n t a l i s a r e a p s i k o m o t o r i k : g e r a k a n o t o t
wajah yang mengekspresikan emosi menunjukkan asimetri,
k a r e n a a d a n y a d e f i s i t . m o t o r i k p a d a b e l a h a n w a j a h sisi kontralat-
eral. P a d a w a k t u k e t a w a , s u d u t m u l u t sisi kontralateral
b e r k e d u d u k a n lebih r e n d a h daripada belahan w a j a h sisi k o n -
tralateral w a j a h sisi l a i n n y a . T e t a p i g e r a k a n o t o t w a j a h a t a s per-
intah dan voluntar dapat dilaksanakan secara simetrik.
(2) L e s i u n i l a t e r a l di k o r t e k s s o m a t o m o t o r i k m e n i m b u l k a n k e l e m a -
h a n g e r a k a n o t o t w a j a h b a g i a n b a w a h sisi k o n t r a l a t e r a l . O t o t w a -
jah bagian atas, berikut m u s k u l u s orbikularis okuli, tidak paretik,
s e h i n g g a t a n d a Bell dan l a g o f t a l m u s tidak dijumpai.
(3) Lesi unilateral nuklearis m e n i m b u l k a n paresis nervus fasialis jenis
L M N p a d a sisi ipsilateral t a n p a gejala pengiring l a i n n y a .
(4) Lesi u n i l a t e r a l di r a d i k s n e r v u s fasialis, t e p a t p a d a k o l i k u l u s fasial-
isnya m e n i m b u l k a n paralisis nervus fasialis L M N ipsilateral yang
b e r g a n d e n g a n d e n g a n paralisis nervus abdusens dan tidak jarang
disertai juga oleh s i n d r o m a fasikulus longitudinalis medialis (hala-
man 329).
(5) Lesi u n i l a t e r a l p a d a n e r v u s fasialis di s e k i t a r m e a t u s a k u s t i k u s in-
t e r n u s s a m p a i g e n u kanalis fasialis m e n i m b u l k a n paralisis n e r v u s
fasialis L M N ipsilateral y a n g bergandengan dengan adanya gang-
g u a n p e n d e n g a r a n , k e s e i m b a n g a n , p e n g e c a p a n d a n s e k r e s i air
liur di r o n g g a m u l u t .
(6) Lesi u n i l a t e r a l p a d a n e r v u s fasialis di s e k i t a r t e b i n g lateral o s pe-
t r o s u m m e m b a n g k i t k a n paralisis fasialis L M N ipsilateral y a n g
disertai oleh gangguan pengecapan dan hiperakusis dengan
u t u h n y a p e n d e n g a r a n / k e s e i m b a n g a n d a n s e k r e s i air liur di m u l u t .
(7) L e s i u n i l a t e r a l p a d a n e r v u s f a s i a l i s di s e k i t a r m a s t o i d d a n m e m -
brana t i m p a n i m e n i m b u l k a n paralisis fasialis L M N ipsilateral y a n g
bergandengan dengan gangguan pengecapan.
(8)
Lesi p a d a n e r v u s fasialis di s e k i t a r f o r a m e n s t i l o m a s t o i d e u m b a i k
y a n g m a s i h b e r a d a di s e b e l a h d a l a m m a u p u n di s e b e l a h l u a r f o r a -
m e n t e r s e b u t , m e n i m b u l k a n paralisis n e r v u s fasialis L M N ipsilat-
eral t a n p a gejala pengiring. A d a p u n paralisis nervus y a n g disebut
L M N itu ialah sesuai d e n g a n paralisis fasialis perifer y a n g dapat
d i p e r c o n t o h k a n o l e h g a m b a r a n Bell's p a l s y , s e p e r t i d i u r a i k a n di
b a w a h ini.
' Bell's palsy ' h a r u s didefinisikan sebagai berikut. K e l u m p u h a n
fasialis perifer akibat proses non-supuratif, n o n neo-plasmatik, non-de-
generatif primer n a m u n sangat m u n g k i n akibat edema jinak pada bagian
 313

n e r v u s fasialis di f o r a m e n s t i l o m a s t o i d e u s a t a u sedikit p r o k s i m a l dari f o -

r a m e n tersebut, y a n g m u l a i n y a akut dan dapat s e m b u h sendiri t a n p a pe-
ngobatan. D a l a m definisi tersebut, penekanan diadakan pada kejinakan
p e n y a k i t d a n p a d a p r o s e s e d e m a b a g i a n n e r v u s f a s i a l i s di s e k i t s r f o r a m e n
stilomastoideus. M u n g k i n sekali e d e m a tersebut m e r u p a k a n gejala reaksi
t e r h a d a p p r o s e s y a n g d i s e b u t ' m a s u k a n g i n ' C c a t c h cold', 'exposed to
chill'), o l e h k a r e n a p a d a k e b a n y a k a n p e n d e r i t a d a p a t di p e r o l e h d a t a ba-
h w a p a r e s i s fasialis t i m b u l s e t e l a h d u d u k di m o b i l d e n g a n j e n d e l a t e r b u k a ,
tidurdi lantai, atau setelah 'bergadang'. 'fle//'spa/s/'hampir selalu unilat-
eral. Penulis beberpa kali m e n j u m p a i 'fle//'s p a / s / ' b i l a t e r a l secara s e r e n -
t a k atau d e n g a n 1 m i n g g u selisih w a k t u salama m u l a timbulnya.

Gambar 62
Tanda Bell

P a d a k e b a n y a k a n penderita, y a n g p e r t a m a kali m e n g e t a h u i paresis

fasialisnya ialah t e m a n sekantor atau orang sekeluarganya. K e l u m p u h a n
o t o t w a j a h terjadi p a d a sisi d i m a n a beberpa hari s e b e l u m n y a t l a e r a h leher
sekitar mastoid berasa pegal/linu/capek.
K e l u m p u h a n f a s i l i t a s ini m e l i b a t k a n s e m u a o t o t w j a h sesisi. D a n de-
n g a n t e s t - t e s t y a n g t e r s e b u t d i b a w a h ini m u d a h d i b u k t i k a n . Bila dahi dik-
e r u t k a n , l i p a t a n kulit d a h i h a n y a t a m p a k p a d a sisi y a n g s e h a t saja. Bila
o r a n g - s a k i t d i s u r u h m e m e j a m k a n k e d u a m a t a n y a , m a k a p a d a sisi y a n g ti-
dak sehat, kelopak m a t a dapat m e n u t u p i bola m a t a dan berputarnya bola
m a t a ke atas dapat disaksikan. Fenomina tersebut dikenal sebagai tanda
Bell. P a d a o b s e r v a s i s u d a h d a p a t d i s a k s i k a n j u g a b a h w a g e r a k a n k e l o p a k
m a t a y a n g tidak sehat lebih lambat jika dibanding dengan gerakan
k e l o p a k m a t a y a n g sehat. F e n o m e n a t e r s e b u t dikenal sebagai lagoftal-
m o s . L i p a t a n n a s o l a b i a l p a d a sisi k e l u m p u h a n m e n d a t a r . D a l a m m e n g e m -
b u n g k a n pipi terlihat b a h w a p a d a sisi y a n g l u m p u h tidak m e n g e m b u n g .
314

D a l a m m e n j u n g u r k a n bibir, g e r a k a n bibir t e r s e b u t m e n y i m p a n g ke sisi

y a n g tidak s e h a t . Bila pasien d i s u r u h u n t u k m e m p e r l i h a t k a n gigi geliginya
a t a u d i s u r u h m e r i n g i s , s u d u t m u l u t sisi y a n g l u m p u h t i d a k t e r a n g k a t se-
hingga mulut t a m p a k n y a m e n c o n g ke arah yang sehat. Selain kelumpuh-
a n s e l u r u h o t o t w a j a h sesisi tidak didapati g a n g g u a n lain y a n g m e n g i -
r i n g n y a , bila p a r e s i s n y a b e n a r - b e n a r b e r s i f a t ' f l e / / ' s p / a s / ' . T e t a p i 2 hal
h a r u s d i s e b u t s e h u b u n g a n d e n g a n ini. P e r t a m a , air m a t a y a n g k e l u a r s e -
c a r a b e r l e b i h a n di sisi k e l u m p u h a n d a n p e n g e c a p a n p a d a d u a pertiga li-
d a h sisi k e l u m p u h a n k u r a n g t a j a m . Gejala y a n g t e r s e b u t p e r t a m a t i m b u l
karena k o n y u n g t i v a buibi tidak dapat penuh ditutup kelopak m a t a yang
l u m p u h , s e h i n g g a m u d a h m e n d a p a t iritasi a n g i n , d e b u dsb. S o a l ber-
k u r a n g n y a k e t a j a m a n pengecapan, m u n g k i n sekali e d e m a nervus fasialis
di t i n g k a t f o r a m e n s t i l o m a s t o i d e u s m e l u a s s a m p a i b a g i a n n e r v u s , d i m a n a
k h o r d a t i m p a n i m e n g g a b u g k a n diri p a d a n y a .
Setelah pralisis fasialis perifer s e m b u h , m a s i h sering terdapat gejala
sisa. Pada u m u m n y a gejala itu m e r u p a k a n proses regenerasi y a n g salah,
sehingga timbul gerakan fasial yang berasosiasi dengan gerakan otot
k e l o p a k lain. G e r a k a n y a n g m e n g i k u t i g e r a k a n o t o t kelopak lain itu di-
n a m a k a n sinkinesis. A d a p u n g e r a k a n sinkinetik itu ialah ikut terangkat-
n y a s u d u t m u l u t p a d a w a k t u m a t a d i t u t u p d a n fisura palpebrale sisi y a n g
p e r n a h l u m p u h m e n j a d i s e m p i t , p a d a w a k t u r a h a n g b a h w a di t a r i k k e a t a s
atau ke b a w a h , seperti s e w a k t u berbicara atau m e n g u n y a h . Lebih-lebih
pula o t o t fasial y a n g p e r n a h l u m p u h perifer itu dapat t e r l a m p a u giat ber-
kontraksi t a n p a tujuan, sebagaimana dijumpai pada s p a s m u s fasialis.
D a l a m hal ini, di luar s e r a n g a n s p a s m u s fasialis, s u d u t m u l u t sisi y a n g per-
n a h l u m p u h t a m p a k n y a lebih tinggi k e d u d u k a n n y a daripada sisi y a n g se-
hat. K a r e n a itu b a n y a k k e h i l a f a n dibuat m e n g e n a i sisi m a n a y a n g m e m -
perlihatkan paresis fasialis, t e r u t a m a apabila pasien yang pernah mengi-
dap Bell's palsy k e m u d i a n m e m p e r o l e h 'stroke'.
Persoalan sekitar diagnosa banding antara jenis perifer atau sentral
paresis fasialis dapat timbul, jika ada penyajian paresis fasialis perifer rin-
gan y a n g dikira oleh penderita sendiri sebagai manifestasi 'stoke'.
Juga dalam kasus paresis perifer lama, dapat dijumpai kesulitan yang
m u d a h terselesaikan bilamana sudah diketahui cara m e m b e d a k a n paresis
fasialis perifer l a m a d e n g a n paresis pasialis sentral.
T i d a k jarang o r a n g d a t a n g ke d o k t e r karena dikira m e n d a p a t h e m i -
paresis akibat 'sfra/re'berdasarkan timbulnya 'mulutmengok'. D a l a m hal
itu s e r i n g d i j u m p a i paresis fasialis perifer y a n g r i n g a n , d i m a n a t a n d a Bell
belum/tidak t i m b u l . Secara positif paresis fasialis perifer ringan tersebut
di a t a s d a p a t d i t e n t u k a n d e n g a n t i n d a k a n s e b a g a i b e r i k u t : P a s i e n d i m i n t a
u n t u k m e m e j a m k a n m a t a s e k u a t - k u a t n y a , k e m u d i a n si p e m e r i k s a m e n -
coba m e m b u k a kelopak mata orangsakit. Bilamana terdapat kelemahan
m . orbikularis okuli p a d a salah s a t u sisi, m a k a paresis fasialis t e r s e b u t
 315

bersifat perifer. P e m e r i k s a a n diagnostik lain y a n g praktis ialah m e m -

bangkitkan refleks nasopalpebral. Pada setiap orang sehat pengetuk-
a n d e n g a n u j u n g jari p a d a d a e r a h d i a n t a r a k e d u a alis l a n g s u n g di j a w a b
d e n g a n p e m e j a m a n kelopak m a t a k e d u a sisi. K e n d a t i p u n belum/tidak ada
t a n d a Bell, k e l e m a h a n k o n t r a k s i m . o r b i k u l a r i s o k u l a ( p e m e j a m a n m a t a )
p a d a s a l a h s a t u sisi dapat d i s a k s i k a n para paresis fasialis jenis perifer. Di
samping tindakan pemeriksaan yang menentukan kelemahan m. orbiku-
laris okuli ini, s u d a h b a r a n g t e n t u b a h w a a d a / t i d a k n y a h e m i p a r e s i s dan
t a n d a - t a n d a U M N p a d a sisi paresis fasialis h a r u s diselidiki d e n g a n teliti,
oleh karena pariesis fasialis sentral hanya dijumpai pada adanya hemi-
paresis atau hemiparesis alternans nervus okula motorius (sindroma W e -
b e r ) a t a u h e m i p a r e s i s a l t e r n a n s n e r v u s a b d u s e n s .et f a s i a l i s ( s i n d r o m a M i l -
lard-Gubler).

P e r s o a l a n k e d u a y a n g d i s i n g g u n g di a t a s d a p a t d i j u m p a i d a l a m k a s u s
sebabagai berikut. Seorang penderita menyajikan keluhan 'sakitkepala'.
Pada a n a m n e s a d i t e m u k a n b a n y a k faktor psikogen dan pemeriksaan fisik
menghasilkan hanya asimetri w a j a h , karena lipatan nasolabial pada salah
s a t u sisi m e n d a t a r . P e r t a n y a a n y a n g h a r u s d i j a w a b ialah: a p a k a h p a d a sisi
tersebut ada paresis fasialis sentral? soal lipatan nasolabial yang m e n d a -
tar seisi harus diselesaikan sebagai berikut: P e r t a m a , jikalau barisan
gigigeligi s a m p i n g atas b a h w a h s u d a h l a m a tidak a d a (ompongj, m a k a li-
p a t a n n a s o l a b i a l di sisi i t u t a m p a k m e n d a t a r , t a n p a a d a n y a paresis
pasialis. K e d u a , b i l a m a n p a d a s a l a h s a t u sisi p e r n a h terjadi p a r e s i s fasialis
perifer, m a k a l a m a k e l a m a a n t e r d a p a t k o n t r a k t u r o t o t fasialis y a n g
terkena. K a r e n a itu lipatan nasolabial sisi b e k a s peresis fasialis perifer
m e n j a d i lebih n y a t a , d a n d a l a m p e r b a n d i n g a n lipatan nasolabial sisi lain
t a m p a k n y a lebih m e n d a t a r t a n p a a d a n y a paresis fasialis jenis perifer atau
sentral. Jadi, dalam evaluasi lipatan nasolabial yang mendatar atau yang
lebih m e n d a l a m , p e r i k s a l a h barisan gigi geligi d a n lengkapilah n a m n e s a
m e n g e n a i fasialis y a n g pernah terjadi.

Paresis atau paralisis nervus fasialis perfer dapat timbul juga pada oti-
tis m e d i a , h e r p e s z o s t e r o t i k u s , t r a u m a kapitis, s i n d r o m a Guillain-Barre,
karsinoma nasofarings, leukemia, mastenia gravis dan t u m o r intrakranial,
Persoalan diagnostik tidak sukar apabila n a m n e s a dan pemeriksaan fisik
dilakukan sebagaimana mestinya.
B e r b e d a s e k a l i d e n g a n 'bell's palsy', d i m a n a k e l e m a h a n o t o t w a j a h
sesisi timbul tanpa diketahui, adalah paresis fasialis unilateral akibat oti-
t i s m e d i a , d i m a n a n y e r i di d a l a m t e l i n g a s u d a h m e n d o r o n g o r a n g s a k i t u n -
t u k berobat. Setelah itu, k e l u m p u h a n otot w a j a h sesisi dapat terjadi. Jadi,
dalam hal paresisi fasialis akibat otitis media, penderita dapat m e m b a n t u
d o k t e r d e n g a n m e m b e r i k a n i n f o r m a s i b a h w a 'mulut m e n g o k n y a ' ber-
s a n g k u t a n d e n g a n p e n y a k i t di d a l a m t e l i n g a .
316

T i d a k s e m u a otitis m e d i a m e n i m b u l k a n paresis fasialis. Terlibatnya

n e r v u s fasialis d a l a m proses radang di k a v u m t i m p a n i harus melaui peng-
rusakan tulang y a n g mendindingi kanalis fasialis. Otitis media akuta m e -
r u p a k a n p e n y a k i t a n a k - a n a k , b a h k a n bayi. Bayi d a n a n a k kecil b e l u m da-
pat m e n g e l u h , tetapi d e m a m d a n tangisan (karena sakit kepala atau nyeri
di d a l a m t e l i n g a ) s u d a h c u k u p i n d i k a t i f u n t u k m e n e l i t i m e m b r a n a t i m p a n i .
Jika pada bayi atau anak d e n g a n otitis media akut terjadi paresis fasialis,
m a k a secara langsung dapat disimpulkan b a h w a infeksi bakterial yang di-
hadapi ialah infeksi streptokokus m u k o s u s , oleh karena k u m a n tersebut
m u d a h d a n c e p a t m e n i m b u l k a n p e n g r u s a k a n di t u l a n g - t u l a n g y a n g
mendingding k a v u m timpani. Pada otitis media, akut m e m b r a n a timpani
memperlihatkan tanda-tanda inflamasi tanpa perforasi d a n karena itu se-
kresi t e r t i m b u n di d a l a m k a v u m t i m p a n i . D a l a m k e a d a a n i t u , proses i n -
feksi dapat melibatkan perios d a n kemudian menimbulkan pengrusakan
t u l a n g . B i l a d i l a k u k a n pa/-ese/7fes/s, c a i r a n b e r d a r a h e n c e r y a n g m e r i -
n g a n k a n / m e n g h i l a n g k a n nyeri di d a l a m telinga, dapat dikeluarkan. A p a -
bila s u d a h a d a p e r f o r a s i , l u b a n g i t u selalu kecil p a d a otitis m e d i a a k u t .
Otitis media akut yang disebabkan oleh k u m a n - k u m a n n o n - strepto-
k o k u s pada u m u m n y a jarang m e n i m b u l k a n komplikasi paresis fasialis.
N a m u n demikian, otitis media akut dapat b e r k e m b a n g menjadi otitis m e -
dia k h r o n i k a t a u m a s t o i d i t i s . Jika s e t e l a h d i a d a k a n evaliasi sekresi dari k a -
v u m t i m p a n i m a s i h t e r d a p a t d e m a m d a n n y e r i t e k a n di o s m a s t o i d e u s ,
kendatipun anntibiotika diberikan, makamastoiditis harus dicurigai. M e -
lalui a n t r u m , p r o s e s r a d a n g b e r p i n d a h dari k a v u m t i m p a n i k e m a s t o i d
yang mempunyai banyak pneumatisasi, sehingga pengrusakan tulang
m u d a h d a n cepat terjadi. Melalui dingding kanalis fasialis y a n g ikut t e -
rusak oleh proses matoiditis, nervus fasialis m e n g a l a m i g a n g g u a n d a n
timbullah peresis fasialis.
Bila otitis m e d i a a k u t m e n j a d i k h r o n i k , m a k a nyeri di d a l a m telinga
d a n d e m a m b i a s a n y a t i d a k a d a . D a n bila paresis fasialis t i m b u l p a d a p e n -
derita otitis m e d i a khronik, biasanya ia tidak m e n g h u b u n g k a n k e l u m -
p u h a n otot w a j a h sesisi itu d e n g a n penyakit telinga. Tetapi otitis media
khronik selalu m e n i m b u l k a n b a u bacin/busuk. D a n bau busuk itulah harus
m e r a n g s a n g d o k t e r u n t u k m e l a k u k a n otoskopi. Liang telinga p a d a otitis
media khorik selalu m e n g a n d u n g eksudat d a n robekan m e m b r a n a timpani
selalu besar, b a h k a n biasa s u d a h hilang s a m a sekali. A d a k a l a n y a dite-
mukan kholesteatoma.
Ganglion genikuli dapat terkena infeksi herpes zoster. N e r v u s fasialis
dan juga nervus o k t a v u s dapat terlibat dalam infeksi tersebut. G a m b a r a n
p e n y a k i t d i k u a s a i s e l u r u h n y a o l e h a d a n y a g e l e m b u n g h e r p e s di d a u n t e -
linga. Beberapa hari vesikel- vesikel tersebut timbul, tanda-tanda paresis
fasialis perifer d a n t i n i t u s s e r t a tuli perseptif d a p a t d u j u m p a i p a d a sisi ip-
silateral juga.
 317

Sarafotak y a n g paling sering jejas atau putus karena t r a u m a kapitis

ialah nervus olfaktorius. N o m o r dua d a l a m urutan ialah nervus fasialis.
Lesi t r a u m a t i k tersebut hampir s e l a m a n y a m e n g e n a i kanalis fasialis yaitu
fraktur os temporal, yang tidak selalu dapat diperlihatkan oleh foto ront-
gen. P e r d a r a h a n d a n likwor mengiringi paresis fasialis perifer traumatik.
Dengan jalan auroskopi dapat disaksikan adanya hematotimpani dengan
atau tanpa terobeknya membrana timpani.
P a d a s i n d r o m a Guillain-Barre d a n m i a s t e n i a gravis paresis fasialis
h a m p i r s e l a m a n y a bilateral. Perjalanan p e n y a k i t s i n d r o m a Guillain-Barre
dan miastenia k e d u a - d u a n y a adalah khas. Lagi pula, pada kedua bulbar
dan juga otot-otot okular sering timbul bersama-sama dengan paresis
fasialis.
Pada leukemia, paresis fasialis biasanya timbul setelah orangsakit
m e n g e l u h tentang lesu-letih dan d e m a m yang bersifat hilang timbul de-
n g a n m a s a b e b a s d e m a m s e l a m a b e b e r a p a m i n g g u . Gejala-gejala dini
tersebut sering berlangsung lama sebeium leukemia diketahui. Baru sete-
lah m e m p e r c e p a t dilakukannya pemeriksaan darah ialah perdarahan,
p e m b e n g k a k a n kelenjar-kelenjar limfa dan splenohepatomegalia. Infiltrasi
d a n p e r d a r a h a n d a p a t t e r j a d i di s u s u n a n s a r a f d a n t u l a n g t e n g k o r a k .
K h a s bagi paresis fasialis karena infiltrasi sel-sel l e u k e m i k ialah paresis
f a s i a l i s y a n g d i a w a l i n y e r i di d a l a m k e p a l a a t a u t e l i n g a d a n t u l i .
Pada k a r s i n o m a nasofarings, paresis fasialis jarang menjadi mani-
festasi dini. Karena lokasinya, k a r s i n o m a nasofarings m e n i m b u l k a n pe-
n y u m b a t a n t u b a d e n g a n tuli k o n d u k t i f s e b a g a i k e l u h a n . P e r l u a s a n infil-
tratif karsinoma nasofarings berikutnya m e m b a n g k i t k a n perdarahan dan
p e n y u m b a t a n jalan lintasan nafas melalui hidung. Setelah itu, m a k a pada
tahap berikutnya dapat timbul gangguan menelan dan kelumpuhan otot
m a t a luar (paralisis okular).
T u m o r intrakranial y a n g paling sering m e i n i m b u l k a n paresis fasialis
i a l a h t u m o r di s u d u t s e r e b e l o p o n t i n , y a i t u n e u r i n o m a a k u s t i k u s . G e j a l a
dini t u m o r t e r s e b u t ialah tuli sesisi y a n g bersifat tuli perseptif y a n g h a m p i r
selalu disertai tinitus dan g a n g g u a n vestibular. K e m u d i a n timbul gejala
akibat gangguan terhadap traktus desendens nervus trigeminus yang
dapat berupa hemihipestesia ipsilateral atau neuralgia trigeminus. Paresis
fasialis y a n g d a p a t s e r i n g d i j u m p a i ialah k o m b i n a s i p r a e s i s fasialis y a n g
ringan sekali d e n g a n 'tic' fasialis.
318

KEPUSTAKAAN

Biemond, A.
Pathologi v a n den nervus fasialis. Di: Diagnostik v a n Hersenziek-
t e n , 7 8 - 8 2 . D e E r v e n F. B o h n N . V . H a a r l e m , 1 9 4 6 .
Matthews, W.B.
Fasial Palsy. Di: Practical Neurology, 1 4 5 - 1 5 0 . BIckwell Scien-
tific Publ. O x f o r d and Edinburgh, 1 9 7 0
W i l k i n s , R . H . d a n B r o d y , I.A.
R a m s a y Hunt S y n d r o m e . Di: Neurological Classics. 2 7 - 3 3 . Jon-
s o n Reprint Corp. N e w Y o r k and L o n d o n , 1 9 7 3 . Bell's Palsy and
Bell's Phenomenon. Di: Neurological Classics, 120-128.
Johnson Reprint Corp. N e w York and London, 1973.
 BAB XVII

PEMERIKSAAN NERVUS AKUSTIKUS

N e r v u s a k u s t i k u s a t a u s a r a f o t a k k e - 8 terdiri dari 2 bekas saraf y a n g

m e n y a l u r k a n d u a m a c a m impuls. Y a n g pertama ialah nervus kokhlearis
y a n g m e n g h a n t a r a k a n impuls pendengaran d a n y a n g kedua ialah nervus
vestibularis yang menyalurakan impuls keseimbangan.
A l a t p e n a n g k a p r a n g s a n g a n p e n d e n g a r a n d a n k e s e i m b a n g a n dari
m a n a serabut kedua bagian nervus oktavus berasal merupakan juga satu
b a n g u n a n y a n g terdiri dari d u a b a g i a n . B a n g u n a n t e r s e b u t ialah labirin. la
terdiri dari bagian K o k h e l a d a n vestibula. H u b u n g a n antara k e d u a bagian
itu dapat dipelajari dari g a m b a r 6 3 .
Bagian kokhlea berbentuk r u m a h keong. Pada gambar 6 3 terlihat
h a n y a liang b a w a h saja dari r u m a h keong itu, s'edangkan s e m u a bagian
dari vestibula tergambar.

Gambar 63
L a b i r i n t i s membranaseus dan osea

319
320

Kokhela
Baik rangsang p e n d e n g a r a n m a u p u n rangsang k e s e i m b a n g a n bersi-
fat gelombang. G e l o m b a n g suara diteruskan oleh kendang telinga, tulang
m a l e u s , u n k u s d a n s t a p e s melalui fenestra vestibularis k e perilimfa. Peri-
limfa ini ialah cairan y a n g m e r u p a k a n bantalan bagi labirintus m e m -
branaseus. Endolimpa ialah cairan yang terkandung oleh labirintus m e m -
b r a n a s e u s . D e n g a n d e m i k i a n di b a g i a n k o k h l e a t e r d a p a t tiga r u a n g a n .
Ruang vestibularis atau skala nestibuli, ruang kokhlearis atau duktus ko-
khlearis atau skala mesia d a n ruang timpani atau skala timpani. Mengi-
n g a t b e n t u k k e o n g dari k o k h l e a , m a k a d a p a t d i m e n g e r t i b a h w a di p u n c a k
ruang keong, skala timpani dan skala vestibuli bertemu satu dengan yang
lain. Dindingdi a n t a r a ketiga skala i t u (lihat g a m b a r 6 4 ) d i b e n t u k oleh
m e m b r a n a vestibuli atau m e m b r a n dari Reissner d a n m e m b r a n a basilaris.
G e l o m b a n g s u a r a m e m b a n g k i t k a n g o n c a n g a n di

Uambar 64
O r g a n C o r l i dengan ganglion spirale

perilimfa di d a l a m skala vestibuli. Kejadian t e r s e b u t m e n g g e r a k k a n m e m -

brana Reissner y a n g m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a g e l o m b a n g di d a l a m e n -
d o l i m f a . G e l o m b a n g ini m e r a n g s a n g o r g a n Corti. D i situ m e m b r a n a t e k t o -
rial s e o l a h - o l a h b e r t i n d a k s e b a g a i p e n c u t y a n g m e n g g a l a k k a n sel-sel y a n g
b e r s a m b u n g a n d e n g a n serabut aferen sel ganglion spiral. Impuls yang
dicetuskan oleh sel-sel tersebut tadi iaiah'impuls pendengaran. Tergan-
t u n g pada f r e k w e n s i g e l o m b a n g suara, sel-sel yang dipecat oleh m e m -
bran t e k t o r i a terletak di bagian p u n c a k a t a u bagian b a w a h kokhlea.
 321

S u a r a b e r n a d a r e n d a h m e n g g a l a k k a n sel di p u n c a k d a n y a n g bernada
tinggi di b a g i a n bawah. Serabut-serabut eferen ganglion spirale me-
n y u s u n n e r v u s k o k h l e a r i s . la m e n u j u ke b a g i a n r o s t r a l m e d u l a o b l o n g a t a
d a n b e r a k h i r di n u k l e u s k o k h l e a r i s . P e n g h a n t a r a n impuls pendengaran
selanjutnya dilakukan oleh j u l u r a n sel-sel yang menyusun nukleus
ko-khlearis.
Serabut-serabut tersebut m e n y u s u n dua lintasan. Serabut- serabut
yang berasal dari nukleus kokhlearis superior m e n y i l a n g garis tengah
melalui d a e r a h di b a w a h v e n t r i k e l k e e m p a t d a n s e r a b u t - s e r a b u t y a n g ber-
asal dari k o k h l e a r i s vetralis m e n y i l a n g melalui d a e r a h l a n g s u n g dorsal
wilayah piramid. Yang tersebut terakhir menyusun daerah trapezoides.
Selain s e r a b u t y a n g m e n y i l a n g , t e r d a p a t j u g a s e r a b u t e f e r e n inti kokhlear
y a n g t i d a k m e n y i l a n g . K e d u a j e n i s s e r a b u t i t u b e r a k h i r di n u k l e u s l e m n i -
s k u s l a t e r a l i s y a n g t e r d a p a t di s e p a n j a n g p o n s . S e r a b u t - s e r a b u t inti l e m -
niskus lateralis y a n g m e n e r u s k a n penghantaran ke kolikulus inferior di-
n a m a k a n l e m n i k u s l a t e r a l i s . P e n g h a n t a r a n ini b e r s i f a t m e n y i l a n g d a n t a k
m e n y i l a n g . Dari situ impuls p e n d e n g a r a n dikirim secara ipsilateral kepada
k o r p u s g e n i k u l a t u m m e d i a i e . D a n p e m e n c a r a n terakhir terjadi melalui se-
r a b u t - s e r a b u t k o r p u s g e n i k u l a t u m m e d i a i e y a n g berakhir di garis t e m p o r a -
lis s u p e r i o r ( g a m b a r 6 5 ) .

Vestibula
B a g i a n v e s t i b u l a dari labirintus m e m b r a n a s e u s terdiri dari kanales
semisirkulares, utrikulus dan sakulus. Bangunan tersebut mengandung
endolimfa juga. Kanales semisirkulares berjumlah tiga, yang masing-ma-
sing b e r k e d u d u k a n t e g a k l u r u s satu t e r h a d a p y a n g lain. Kanalis semisirku-
laris p o s t e r i o r di b i d a n g a n t a r a f r o n t a l d a n s e g i t a l . t e g a k lurus t e r h a d a p
k e d u a b i d a n g kenalis semisirkularis t e r s e b u t di atas, t e r l e t a k kanalis s e m i -
sirkularis lateralbis. Tiap kanalis m e m p u n y a i bagian yang mengembung
d a n d i n a m a k a n a m p u l a . Di s i t u t e r d a p a t s e g u n d u k sel y a n g mempunyai
j u l u r a n - j u l u r a n h a l u s . Sel-sel siliares itu m e r u p a k a n alat p e h a n g k a p rang-
s a n g k e s e i m b a n g a n . S e g u n d u k sel s e m a c a m i t u t e r d a p a t j u g a di u t r i k k u -
lus d a n s a k u l u s , y a n g m e r u p a k a n alat p e n a n g k a p r a n g s a n g k e s e i m b a n g -
an, yaitu m a k u l a . Karena gerakan badan dan kepala, t i m b u l akselerasi en-
d o l i m f a dari ketiga alat vestibula itu. Akselerasi angular merangsang
m a k u l a kanalis semisirkularis. Posisi kepala t r a u m a m e r a n g s a n g utrikulus
sedangkan vibrasi merangksang makula sakulus.

M a k u l a b e r s a m b u n g d e n g a n j u l u r a n sel y a n g b e r k u m p u l di p a n g k a l
m a k u l a . J u l u r a n e f e r e n sel i t u m e n y u s u n n e r v u s v e s t i b u l a r i s . Di d a l a m
m e a t u s a k u s t i k u s i n t e r n u s n e r v u s v e s t i b u l a r i s m e n g g a b u n g k a n diri p a d a
nervus kokhlearis. Serabut-serabut n e r v u s vestibularis berakhir di n u -
kleus v e t i b u l a r i s . S u d a h l a m a d i k e t a h u i b a h w a n u k l e u s vestibularis ber-
j u m l a h lebih dari s a t u d a n t i a p s u b d i v i s i terdiri dari sel y a n g m e m p u n y a i
322

ukuran tertentu. W a l a u p u n belum dapat diketahui dengan pasti, tetapi

fakta-fakta mengungkapkan adanya 2 macam sistem vestibularis. Im-
puls y a n g d i c e t u s k a n oleh m a k u l a kaanales semisirkulares m e n u j u ke inti
di p o n s d a n d a r i s i t u k e m u d i a n d i k i r i m ke i n t i - i n t i s a r a f o k u l a r . I m p u l s y a n g
d i c e r u t k a n o l e h m a k u l a u t r i k u l u s d i h a n t a r k a n ke inti di p o n s j u g a , t e t a p i
t u j u a n t e r a k h i r n y a iaIah k o r t e k s serbri di b a g i a n b e l a k a n g dari girus t e m -
poralis. Impuls keseimbangan terlukis pertama dikenal sebagai impuls
y a n g b e r s i f a t fasik d a n y a n g k e d u a b e r s i f a t tonik. Alat-alat vestibularis
kanan dan kiri, baik y a n g berfungsi fasik m a u p u n tonik, bekerja berla-
w a n a n d a n k o m p e n s a t o r i k t e r h a d a p s a t u d e n g a n y a n g lain u n t u k m e m e l i -
h a r a k e s e i m b a n g a n t u b u h di r u a n g a n .

Gambar 65
Lintasan aferen impulspendengar
 323

Selain korteks lobus temporalis dan inti-inti saraf okular, impuls keseim-
b a n g a n d i t e r i m a j u g a oleh s e r e b e l u m melalui s e r a b u t a f e r e n inti v e s t i b u l a r
(gambar 66) dan substansia retikularis serta medula spinalis. Impuls kese-
i m b a n g a n y a n g d i p a n c a r k a n ke s e r e b e l u m t e r u t a m a d i p r o y e k s i k a n k e p a -
da l o b u s f l o k u i o n o d u l a r i s ipsilateral. d a n sel-sel di m e d u l a spinalis y a n g
m e n e r i m a i m p u l s d a r i inti v e s t i b u l a r i s iaIah sel-sel di k o r n u a n t e r i o r , t e r u -
t a m a di b a g i a n s e r v i k a l .

PEMERIKSAAN FUNGSI NERVUS OKTAVUS

F u n g s i n e r v u s o k t a v u s d a p a t d i b a g i d a l a m f u n g s i p e n d e n g a r a n (ner-
vus kokhlearis) dan fungsi keseimbangan (nervus vestibularis).

PEMERIKSAAN DAYA PENDENGAR

P e m e r i k s a a n t e r s e b u t di atas d a p a t d i l a k u k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n
suara, arloji, garpu tala atau audiometer.

Penelitian d e n g a n suara.
Pendengaran k e d u a sisi d i p e r i k s a s e c a r a bergiliran. Pasien d i s u r u h
m e n u t u p l u b a n g t e l i n g a n y a d e n g a n u j u n g j a r i t e l u n j u k n y a . B i l a t e l i n g a kiri
yang ditutupi, daya pendengar telinga kanan diteliti dan sebaliknya.
P a s i e n d i b e r i t a h u t e r l e b i h d a h u l u b a h w a la h a r u s m e n g u c a p k a n a p a y a n g
d i k a t a k a n o l e h si p e m e r i k s a . D a l a m p e m e r i k s a a n i n i p a s i e n h a r u s m e n u -
t u p m a t a n y a a g a r ia t i d a k d a p a t m e m b a c a b i b i r si p e m e r i k s a . Y a n g d i -
k a t a k a n o l e h si p e m e r i k s a a d a l a h k a t a d a n a n g k a s e c a r a b e r s e l i n g a n , m i s -
alnya ' b u k u ' . . . . ' l i m a ' . . . . ' k u d a ' . . . ' d e l a p a n , ....dsb. intensltas suara harus
sekeras bisikan sejauh 3 0 c m dari t e l i n g a . Tes p e n d e n g a r a n d e n g a n suara
adalah kurang akurat, tetapi c u k u p informatif bagi pemeriksaan rutin.

P e m e r i k s a a n d e n g a n arloji salcu.
K i n i a d a l a h s u k a r u n t u k m e n y e l e n g g a r a k a n t e s t d e n g a n a r l o j i . Per-
t a m a k e b a n y a k a n d o k t e r m e m p u n y a i a r l o j i 'quartz' yang tidak berdetik
d a n k e d u a b i l a d o k t e r m e m p u n y a i j a m t a n g a n y a n g b e r d e t i k , k w a l i t a s ar-
lojinya tinggi sehingga detikannya sukar terdengar. Arloji yang sesuai un-
t u k t e s t p e n d e n g a r a n iaIah arloji s a k u .
Penelitian d a y a p e n d e n g a r a n arloji a t a u d e n g a n s u a r a t i d a k saja k u -
rang akurat, akan tetapi juga kurang c u k u p , oleh karena dengan cara
demikian tidak dapat ditentukan jenis tulisan. Dengan garpu tala daya
p e n d e n g a r a n d a p a t d i t e t a p k a n lebih a k u r a t d a n bila tulis d i t e m u k a n , jenis-
nya pun dapat dibedakan.
324

Test dengan garpu tala.

Seberapa akuratnya garpu tala dapat menentukan daya pendengaran
pasien tergantung p a d a d a y a p e n d e n g a r a n si p e m e r i k s a s e n d i r i , oleh
karena dalam pemeriksaan d e n g a n garpu tala, daya pendengaran pasien
d i b a n d i n g d e n g a n d a y a p e n d e n g a r a n si p e m e r i k s a dimana daya pende-
n g a r a n si p e m e r i k s a d i j a d i k a n patokan.
G a r p u t a l a y a n g d i g u n a k a n d a l a m t e s t ini i a I a h y a n g b e r f r e k w n s i 2 5 6 .
S e t e l a h g a r f u t a l a d i b u n y i k a n , si p e m e r i k s a m e n e m p a t k a n g a r p u t a l a i t u d i
dekat lubang telinga pasien dan m e n a n y a k a n apakah pasien dapat me-
nangkap suatu b u n y i . Bila p a s i e n m e n j a w a b n y a secara positif, maka
p a s i e n d i m i n t a u n t u k m e n i r u b u n y i i t u . D e n g a n d e m i k i a n si p e m e r i k s a d i -
yakinkan akan kebenaran pernyataan pasien.

K e m u d i a n p a s i e n d i m i n t a u n t u k m e m b e r l t a h u bila b u n y i g a r f u t a l a
b e r h e n t i . S e t e l a h i t u p e m e r i k s a m e n e m p a t k a n g a r p u t a l a di d e k a t l u b a n g
t e l i n g a d i r i n y a . B i l a si p e m e r i k s a m a s i h d a p a t m e n a n g k a p b u n y i g a r p u t a l a
m a k a p e n d e n g a r a n p a s i e n b e r k u r a n g . J i k a si p e m e r i k s a j u g a t i d a k d a p a t
m e n d e n g a r bunyi garpu tala itu, m a k a pendengaran pasien adalah normal,
d e n g a n a n g g a p a n b a h w a p e n d e n g a r a n si p e m e r i k s a b e n a r - b e n a r n o r m a l .
D e n g a n c a r a d e m i k i a n t e l i n g a k a n a n d a n kiri p a s i e n d i p e r i k s a s e c a r a ber-
giliran. Test d i n a m a k a n test S c h w a b a c h .
Bagi telinga y a n g n o r m a l p e n g h a n t a r a n suara melalui udara adalah
labih baik daripada melalui t u l a n g . D e n g a n garpu tala, kedua penghan-
t a r a n i t u d a p a t d i b a n d i n g k a n . T e s t u n t u k m a k s u d ini d i n a m a k a n test
Rinne dan dilaksanakan sebagai berikut. Garpu tala yang sudah dibunyi-
kan ditempatkan dengan k a k i n y a di atas t u l a n g mastoid pasien. Ke-
 325

m u d i a n p a s i e n d i m i n t a untul< m e m b e r i t a h u bila b u n y i g a r f u tala itu s u d a h

t i d a k t e r d e n g a r l a g i . L a l u p a d a s a a t i t u si p e m e r i k s a m e n e m p a t k a n u j u n g
g a r f u t a l a di d e k a t l u b a n g t e l i n g a p a s i e n . Bila p e n g h a n t a r a n m e l a l u i u d a r a
lebih b a i k (normal), m a k a bunyi garpu tala itu masih terdengar, paling
sedikit 2 kali lebih l a m a d a r i p a d a w a k t u b u n y i g a r p u tala t e r d e n g a r m e i a u i
t u l a n g . B i l a m a n a resf/?/>7/7e t e r n y a t a m e m e n d e k , m a k a p a s i e n m e n u n j u k -
kan tuli k o n d u k t i f , y a n g dapat disebebkab oleh liang telinga yang t e r s u m -
b a t ( o l e h k o t o r a n ) a t a u k a r e n a g a n g g u a n di t e l i n g a t e n g a h (otiti s m e d i a ) .
P a d a t u l i k a r e n a g a n g g u a n di s a r a f o t a k k e - 8 , b a i k p e n d e n g a r a n m e i a u i t u -
lang maupun melalui udara kedua-duanya adalah mengurang, tetapi
d a l a m p e r b a n d i n g a n test Rinne masih positif (penghantaran melalui udara
lebih baik daripada melalui tulang).

B i l a m a n a t e l i n g a k e d u a sisi baik, m a k a g a r p u t a l a y a n g d i t e m p a t k a n
d i v e r t e k s a k a n t e r d e n g a r s a m a k e r a s n y a , b a i k u n t u k t e l i n g a kiri m a u p u n
u n t u k t e l i n g a k a n a n . Bilama salah satu telinga tuli, m a k a bunyi garpu tala
a k a n t e r d e n g a r l e b i h k e r a s o l e h s a l a h s a t u t e l i n g a . F e n o m e n ini d i k e n a l s e -
bagai lateralisasi (pendengaran). Dan test dengan penempatan garpu tala
d i v e r t e k s d i n a m a k a n test Weber. P a d a g a n g g u a n di t e l i n g a t e n g a h ( t u l i
konduktif) bunyi garfu tala terdengar ditelinga dengan penbdengaranyang
kurang baik ( = lateralisasi ke t e l i n g a y a n g a b n o r m a l ) . S e b a l i k n y a pada
gangguan di n e r v u s k o k h l e a r i s (tuli p e r s e p t i f ) b u n y i g a r p u t a l a t e r d e n g a r
lebih j e l a s di t e l i n g a y a n g s e h a t ( = lateralisasi ke t e l i n g a y a n g s e h a t ) .

Gambar 67
A. Test Schwabach.
B. Test Rinne.
C. Test Weber
Penelitian dengan audiometer.
Dengan a u d i o m e t e r d a y a p e n d e n g a r a n dapat diselidiki lebih m e n -
d a l a m . T e r u t a m a d a l a m d i f e r e n s i a s i t u l i k a r e n a g a n g g u a n di k o k h l e a a t a u
dinervus oktavus, audiometer dapat mengungkapkan informasi yang
diperlukan.
D e n g a n a u d i o m e t e r dapat diadakan bunyi berbagai f r e k w e n s i , baik
secara s i n a m b u n g , m a u p u n secara terputus-putus. lag! pula intensitas
bunyi dengan f r e k w e n s i tetap dapat ditingkatkan secara sinambung atau
secara bertahap. Dengan fasilitas yang tersedia pada audiometri, feno-
m e n 'recruitment' y a n g k h a s b a g i k e l a i n a n di k o k h l e a d a p a t t e r u n g k a p .
'Recruitment' \X.u b e r a r t i b a h w a b e r k u r a n g n y a p e n d e n g a r a n p a d a t e l i n g a
y a n g terkena agak m e m b a i k seiring dengan peningkatan intensitas bunyi
( y a n g d i g u n a k a n s e b a g a i p e r a n g s a n g ) . D e n g a n k a t a - k a t a lain, t u l i n y a le-
bih jelas kalu m e n d e n g a r bunyi atau suara y a n g berintensitas rendah, dan
tulinya tidak kentara dalam m e n a n g k a p bunyi atau suara yang berintensi-
t a s t i n g g i . U n t u k j e n i s t u l i ini a l a t p e m b a n t u p e n d e n g a r a n k u r a n g b a n y a k
b e r g u n a . T u l i s e m a c a m ini a d a l a h k h a s b a g i k e r u s a k a n d i k o k h l e a . T u l i
a k i b a t k e r u s a k a n di n e r v u s kokhlearis t i d a k m e n u n j u k k a n f e n o m e n 're-
cruitment', lagi pula t u l i n y a m e n y e l u r u h , baik u n t u k bunyi atau suara
yang berfrekwensi rendah, maupun yang berfrwkensi tinggi.
A u d i o m e t e r dapat d i g u n a k a n juga u n t u k meneliti tuli terhadap ba-
hasa lisan y a n g t i d a k k e n t a r a bila diperiksa d e n g a n g a r p u tala. T e s t u n t u k
m a k s u d t e r s e b u t d i n a m a k a n speecti discrimination audiometry'. Dengan
menggunakan bunyi yang bernada wajar sebagai perangsang sinam-
bung, telinga yang sehat dapat menangkap bunyi secara sinambung
t a n p a s u s u t . A k a n t e t a p i , a p a b i l a t e r d a p a t l e s i di n e r v u s k o k h l e a r i s , s e -
perti n e u r i n o m a , m a k a setelah stimulasi satu menit b u n y i perangsang itu
menjadi kurang tenang. Dengan memperbesar intensitas, bunyi perang-
sang akan terdengar kembali. Susut pendengaran dalam stimulasi kontinu
dapat mencapai 8 0 db.

Penelitian melalui p e m b a n g k i t a n gerakan reflektorik.

D a l a m p e m e r i k s a a n d a y a p e n d e n g a r a n b a i k d e n g a n s u a r a , b u n y i ar-
loji, g a r p u t a l a m a u p u n b u n y i a u d i o m e t e r , k o o p e r a s i pasien d i p e r l u k a n .
Pada keadaan d i m a n a respons pasien tidak dapat diperoleh atau respons
pasien tidak dapat d i p e r c a y a , seperti halnya d e n g a n bayi, anak kecil, se-
orang simulan atau histerik, maka pemeriksaan dengan cara-cara tersebut
d i a t a s t i d a k c o c o k . D a l a m h a l ini d i m a n f a a t k a n a d a n y a r e f l e k s a u r i k u l o -
p a l p e b r a l a t a u a k u s t i k o - p a l p e b r a l s e b a g a i m a n a s u d a h d i u r a i k a n di h a l a -
man 309.

PEMERIKSAAN FUNGSI VESTIBULAR

Fungsi vestibular diteliti kalau terdapat keluhan pusing, baik yang
b e r s i f a t v e r t i g o , m a u p u n y a n g l<urang jelas s i f a t n y a . T e t a p i p a d a s e m u a
pasien yang menyajikan keluhan gangguan pendengaran, hendaknya
fungsi vestibular diperiksa juga.
W a l a u p u n banyak test-test dikenal, tetapi tidak boleh disangkal bah-
w a d e n g a n p e m e r i k s a a n s e d e r h a n a b a n y a k f u n g s i v e s t i b u l a r d a p a t dinilai
dari k o m p o n e n a f e r e n - n y a , tidak saja dari alat-alat k e s e i m b a n g a n , akan
tetapi j u g a dari f u n i k u l u s dorsalis y a n g m e n g h a n t a r k a n impuls propriosep-
tif disampaikan kepada inti-inti vestibular.
Ditinjau dari sudut komponen eferen-nya, inti-inti vestibular me-
n y a m p a i k a n p e n g a r u h n y a k e p a d a k e p a d a sel-sel m o t o r i k di k o r n u a n t e r i o r
di s a t u p i h a k d a n k e p a d a i n t i - i n t i n e r v u s o k u l o m o t o r i u s di lain p i h a k .
Perincian pemeriksaan fungsi vestibular adalah sebagai berikut.
(a) O b s e r v a s i s i k a p b e r d i r i d a n s i k a p b a d a n s e w a k t u b e r g e r a k .
(b) O b s e r v a s i n i s t a g m u s s p o n t a n .
(c) Observasi nistagmus yang dibangkitkan.

a. Observasi sikap berdiri dan sikap badan s e w a k t u bergerak

Tidak peduli lokasi g a n g g u a n vestibular, para pasien dengan gang-
guan keseimbangan memperlihatkan abnormalitas u m u m . Kepala dan
m a t a y a n g sengaja tidak digerakkan secara bebas sudah m e n i m b u l k a n si-
k a p y a n g k h a s . Hal ini d i p e r l i h a t k a n t e r u t a m a o l e h p a s i e n d e n g a n g a n g -
g u a n d i s u s u n a n v e s t i b u l a r . S i k a p n y a iaIah k a k u oleh karena k e p a l a n y a
t e r f i k s a s i di leher d e n g a n s e n g a j a , a g a r t i d a k m e n d a p a t v e r t i g o . Lirikan
m a t a n y a t i d a k d i i r i n g i o l e h p e n o l e h a n k e p a d a y a n g s e s u a i , m e l a i n k a n liri-
k a n m a t a d e n g a n k e p a l a y a n g t e r f i k s a s i . J u g a g e r a k a n t u b u h n y a di a t u r
s e d e m i k i a n r u p a , agar k e p a l a t i d a k b e r p u t a r , M a k a g a y a b e r j a l a n n y a iaIah
lambat, t e g a k d a n berhati-hati. Kedua lengannya dalam sikap siap siaga
u n t u k m e m e g a n g s e s u a t u k a l a u - k a l a u ia j a t u h . L e b i h b e r a t g a n g g u a n k e -
s e i m b a n g a n n y a , lebih lebar k e d u a t u n g k a i d i t e l a p a k k a n n y a .

P a d a lesi u n i l a t e r a l di s e r e b e l u m , k e p a l a m i r i n g ke a r a h lesi d a n kare-

na itu, d a l a m m e l a k u k a n g e r a k a n berjalan, t a m p a k k e c e n d e r u n g a n u n t u k
menyimpan ke a r a h lesi. K e l a n j u t a n dari s i k a p k e p a l a - t u b u h demikian,
i a I a h l e n g a n s i s i l e s i t i d a k b e r l e n g g a n g s e p e r t i b i a s a d a n t u n g k a i s i s i lesi
k u r a n g l i n c a h m e n i n d a k k e d e p a n . B i l a p a s i e n d e n g a n lesi t e r s e b u t d i s u -
r u h b e r j a l a n m e n u r u t g a r i s b u n d e r a n d i s e k i t a r m e j a a t a u k u r s i , ia a k a n
j a t u h d i l u a r a t a u di d a l a m g a r i s b u n d e r a n , t e r g a n t u n g p a d a sisi b e l a h a n
serebelum yang rusak.
Pada g a n g g u a n d i f u n i k u l u s d o r s a l i s , test Romberg dapat meng-
u n g k a p k a n adanya g a n g g u a n pemeliharaan sikap t u b u h s e w a k t u berdiri.
Test Romberg h a n y a dilakukan apabila seseorang dapat berdiri t a n p a ban-
t u a n . S e b e l u m p a s i e n m e n j a l a n i test Romberg ia h a r u s d i b e r i p e n e r a n g a n
y a n g jelas. Pasien disuruh berdiri d e n g a n kedua kakinya dekat satu den-
g a n y a n g lain d a n k e d u a m a t a n y a t e r t u t u p h a n y a s e l a m a beberapa detik
328

s a j a . J i k a p a s i e n t i d a k d a p a t m e l a k s a n a k a n t e s t t e r s e b u t , m a k a ia d i p e r -
b o l e h k a n berdiri d e n g a n kedua t u n g k a i n y a jauh satu d e n g a n lain, seenak-
nya sendiri, tapi dengan mata tertutup untuk sejenak. Pasien d e n g a n
lesi di susunan vestibular tidak banyak menunjukkan perbedaan antara
berdiri dengan mata tertutup atau terbuka. Lain halnya d e n g a n penderita
t a b e s d o r s a l i s d i m a n a funikulus dorsalis mengalamikerusakan, test Rom-
berg adalah mutlak positif, yaitu berdiri tegak dengan tungaki berdekatan
dapat dilakukan kalau matanya terbuka, tetapi tidak dapat dilakukan
kalau matanya tertutup. Dengan hasil penelitian tersebut dapat diambil
pelajaran, bahwa penglihatan dapat memberikan kompensasi banyak
bagi gangguan keseimbangan karena gangguan penghantaran impuls
proprioseptif, tetapi tidak dapat memberikan kompensasi yang berarti
bagi gangguan keseimbangan karena kerusakan di susunan vestibular.
M a k a f e n o m e n ini t e r c a k u p d a l a m p e r t a n y a a n y a n g d i a j u k a n u n t u k d i f e r -
ensiasi secara anamnestik: "kesulitan dalam berjalan itu lebih terasa
dalam keadaan yang agak gelap atau terang benderang?". Jika dijawab
pada siang hari tidak dialami b a n y a k kesukaran sedangkan pada m a l a m
hari b a n y a k , j e l a s l a h b a h w a k a s u s y a n g d i h a d a p i iaIah k a s u s g a n g g u a n di
f u n i k u l u s dorsalis (atau serebelum). Jika kesukaran dalam berjalan tidak
menunjukkan perbedaan antara pagi dan malam hari, pernyataan ini
menunjuk kepada gangguan keseimbangan vestibular.

b. Observasi nistagmus spontan

Di h a l a m a n 2 5 5 s u d a h d i p e r b i n c a n g k a n hal i k h w a l n i s t a g m u s s p o n -
t a n . T e t a p i d i b a w a h ini a k a n d i b e r i k a n u l a n g a n p o k o k - p o k o k n y a .
1. N i s t a g m u s y a n g bersifat vestibular adalah selalu ritmik. Gangguan
h a k e k a t n y a iaIah h i l a n g n y a k e m a m p u a n u n t u k m e m e l i h a r a s i k a p bola
m a t a pada s u a t u posisi lirikan t e r t e n t u . Impuls-impuls y a n g dibangkit-
k a n oleh u t r i k u l u s bersifat t o n i k , s e d a n g k a n impuls y a n g berasal dari
kanalis semisirkularis adalah fasik. Impuls tonik menentukan arah
p e n g h a n t a r a n s e n t r a l (ke l o b u s t e m p o r a l i s ) d a n i m p u l s f a s i k m e n e n -
t u k a n p e n g h a n t a r a n ke inti-inti nervi o k u l a r e s .

Nistagmus vesibular mengarah dengan koponen cepatnya kesi kon-

tralateral terhadap lesi. D a l a m hal ini, K o m p o n e n cepat itu b u k a n n y a
gerakan yang mencerminkan gangguan, tetapi justru mencerminkan
gerakan kompensatorik, yaitu gerakan normal yang bertujuan untuk
melakukan koreksi. Walaupun demikian, demi konvensi mengenai
penjulukan nistagmus ritmik, maka untuk melukis nistagmus ritmik
vestibular t e t a p d i p e r t a h a n k a n istilah sesuai d e n g a n konvensi y a n g
s u d a h a d a . J i k a g a n g g u a n u n t u k m e l i r i k b e r a d a di s e b e l a h kanan,
m a k a l i r i k a n k e kiri t i d a k d a p a t d i p e r t a h a n k a n , s e h i n g g a b o l a m a t a b e r -
g e r a k k e m b a l i ke posisi s e m u l a . G e r a k a n inilah m e r u p a k a n k o m p o n e n
lambat dari n i s t a g m u s vestibular. Dan gerakan cepat u n t u k memper-
 329

t a h a n k a n s i k a p b o l a m a t a p a d a posisi lirikan ke kiri itu d i u r u s oleh

s u s u n a n v e s t i b u l a r y a n g n o r m a l . D a l a m hal ini n i s t a g m u s v e s t i b u l a r itu
b e r d e r j a t I, y a i t u k o m p o n e n c e p a t n y a m e n g a r a h k e s i s i k o n t r a l a t e r a l
t e r h a d a p lesi.
P a d a n i s t a g m u s v e s t i b u l a r d e r a j a t II, m i s a l n y a lesi di s e b e l a h k a n a n t i -
dak d a p a t m e m e l i h a r a sikap bola m a t a dalam posisi p a n d a n g a n m a t a
lurus ke d e p a n . Bola m a t a bergerak l a m b a t ke k a n a n ( K o m p o n e n l a m -
b a t ) , t e t a p i d i g e r a k a n k e m b a l i d e n g a n c e p a t s e c a r a k o p e n s a t o r i k ke
posisi istirahat di t e n g a h ( k o p o n e n c e p a t ) . D a l a m hal inilah t e r d a p a t
n i s t a g m u s d e r a j a t II. A d a k a l a n y a lesi d i s e b e l a h k a n a n t i d a k sampai
m e n i m b u l k a n g e r a k a n bola m a t a y a n g m e w a k i l i k o m p o n e n l a m b a t nis-
t a g m u s , s e h i n g g a p a d a w a k t u m e l i r i k ke k a n a n h a n y a t e r l i h a t g e r a k a n
k o m p e n s a t o r i k ke kiri y a n g m e r u p a k a n k o m p o n e n c e p a t n i s t a g m u s .
D a l a m h a l i n i n i s t a g m u s v e s t i b u l a r d i d e r a j a t k k a n III ( y a i t u n i s t a g m u s
y a n g d e n g a n k o m p o n e n c e p a t n y a bergerak ke arah y a n g b e r l a w a n a n
dengan arah lirikan, halaman
2. Nistagmus akibat kerusakan di fasikulus longitudinalis medialis ber-
b e d a d e n g a n n i s t a g m u s v e s t i b u l a r . Sifat ritmiknya tidak jelas oleh
karena nistagmus horisontalmenunjukkan iregularitas, yaitu'terputu's-
p u t u s n y a gerakan bola m a t a y a n g berosilasi agak vertikal, rotatorik
d a n h o r i s o n t a l . Lebih-lebih t e r d a p a t p e r b e d a a n d a l a m f r e k w e n s i nis-
t a g m u s pada w a k t u posisi abduksi dan aduksi.
Di s a m p a i n g i t u t e r d a p a t j u g a g e j a l a p e n g i r i n g d a i a m b e n t u k k e l u m -
p u h a n o k u l a r . T e t a p i k e l u m p u h a n o k u l a r ini p u n m e n u n j u k k a n c i r i - c i r i
i s t i m e w a y a n g berbeda d e n g a n g a m b a r a n oftalmoplegia perifer, se-
hingga dijuluki oftalmoplegia internuklearis (halaman 2 8 4 ) .
3. Nistagmus akibat kerusakan dalam lintasan serebelo-vestibular diciri-
k a n o l e h nistagmus yang dengan komponen cepatnya mengarah ke
sisi lesi.
4. Nistagmus akibat lesi sentral, y a i t u lesi di b a t a n g o t a k y a n g t e r l e t a k le-
b i h s e n t r a l d a r i p a d a i n t i v e s t i b u l a r adalah sinambung dan vertikal. .
5. Lain-lain jenis nistagmus m e n u n j u k kepada kelainan kongenital atau
kelainan penglihatan y a n g t e l a h d i u a r a i k a n di h a l a m a n y a n g tidak
m e m p u n y a i arti topik-diagnostik.

c. Observasi nistagmus yang dibangkitkan

Di h a l a m a n t e l a h d i u r a i k a n c a r a m e m b a n g k i t k a n n i s t a g m u s d e n g a n pe-
rangsangan kalorik dan d e n g a n perubahan sikap kepala. Dengan perang-
sangan kalorik nistagmus timbul karena timbulnya arus endolimfa di
kanalisemisirkularis. Dalam posisi kepala anterofleksi 3 0 ° , m a k a kanalis
semisirkularis yang terangsang adalah kanalis semisirkularis lateral.
D a l a m hal p e r a n g s a n g a n d e n g a n m e n g u b a h - u b a h sikap kepala, otolit
utrikulus dan sakulus-lah yang terangsang. Kelainan y a n g paling sering di-
330 ^Pi,
j u m p a i i a I a h paralisis kanalis semisirkularis yang terungkap oleh test ka-
lorik oleh k a r e n a m a s a n i s t a g m u s y a n g b a n g k i t akibat p e r a n g s a n g a n oleh
irigasi d e n g a n air d i n g i n d a n d e n g a n air p a n e s k e d u a - d u a n y a memendek
pada salah satu sisi.
A d a k a l a n y a diperoleh keunggulan arah yang berarti b a h w a nistag-
m u s k e s a l a h s a t u a r a h l e b i h m e n o n j o l . S e c a r a n o r m a l irigasi d e n g a n air
dingin m e n i m b u l k a n nistagmus yang dengan komponen cepatnya menga-
r a h k e sisi k o n t r a l a t e r a l , s e d a n g k a n irigasi d e n g a n air p a n a s m e n i m b u l k a n
n i s t a g m u s y a n g d e n g a n k o m p o n e n c e p a t n y a m e n g a r a h ke t e l i n g a y a n g
s e d a n g d i i r i g a s i . J i k a t e r d a p a t lesi di b a g i a n s e n t r a l s u s u n a n v e s t i b u l a r i s ,
m a k a n i s t a g m u s y a n g d e n g a n k o m p o n e n c e p a t n y a m e n g a r a h ke sisi k o n -
t r a l a t e r a l t i d a k b e r l a n g s u n g l a m a . D a l a m hal inilah t e r d a p a t keunggulan
arah.
Respons kanalis semisirkularis terhadap perangsangan kalorik dapat
d i p e n g a r u h i o l e h k e l a i n a n di u t r i k u l u s . D a l a m hal ini t e s t k e l o r i s dapat
m e m b e r i k a n h a s i l y a n g m e n c i r i k a n lesi s e n t r a l d a n p e r i f e r , y a n g d a p a t di
singkatkan s e b a g a i paralisis kanalis berkombinasi dengan lesi yang
menyilang atau tak-menyilang (halaman 2 6 6 ) .

KLINIK G A N G G U A N N E R V U S A K U S T I K U S

Penyakit pada mana gangguan kedua komponen nervus akusti-

kus m e n o n j o l iaIah p e n y a k i t M e n i e r e , k e r u s a k a n p a d a labirin m e m b r a -
n a s e u s k a r e n a t r a u m a a t a u k a r e n a i n t o k s i k a s i s t r e p t o m y c i n , lesi saraf
akibat meningitis, arakhnoiditis dan neoplasma. Secara selektip manifes-
tasi gangguan kokhlearis dapat mendahului gejala- gejala gangguan
vestibularis, akan tetapi disamping itu juga penyakit-penyakit dimana
h a n y a g a n g g u a n k o k h l e a r a t a u h a n y a g a n g g u a n vestibulari saja yang
bangkit.

Gangguan daya pendengaran tanpa gangguan vestibular, pada'

umumnya disebabkan oleh proses patologik prekokhlear, yang berarti
p r o s e s di liang t e l i n g a , m e m b r a n e t i m p a n i s a m p a i d e n g a n k a v u m t i m p a n i .
Proses patologik ditelinga-dalam hampir selamanya melibatkan baik ko-
k h l e a m a u p u n v e s t i b u l a . D e n g a n lain k a t a - k a t a , g a n g g u a n pendengaran
tanpa gangguan vestibular adalah terutama gangguan pendengaran yang
b e r s i f a t konduktif. Tuli y a n g biasanya mengiringi d a n diiringi oleh g a n g -
g u a n v e s t i b u l a r a d a l a h t u l i perseptif. Baik d e n g a n p e m e r i k s a a n klinis se-
derhana m a u p u n dengan bantuan audiometer kedua tuli itu dapat dibe-
d a k a n . A d a p u n p e m b e d a a n - p e m b e d a a n k e d u a jenis tuli itu iaIah sebagai
berikut:
 331

TULI

Konduktif Perseptif
Tuli u n t u k m e n a n g k a p b u n y i / s u a - Tuli u n t u k m e n a n g k a p bunyi/sua-
ra y a n g b e r n a d a r e n d a h : rumah, ra y a n g b e r n a d a t i n g g i : s i s a , s u -
mama, bambu, Bandung, Malang sah, sapu, Surabaya, Singka-
Lawang, dst. w a n g , Selatiga dst.
Test Schwabach memendek. Test Schwabach memendek.
Test Rinne negatif. Test Rinne positif.
T e s t W e b e r : lateralisasi ke telinga T e s t W e b e r : lateralisasi ke telinga
yang tuli. yang baik.
Tinitus bernada rendah. Tintus bernada tinggi atau negatif
tinggi.

Tinitus m e r u p a k a n gejala pengiring tuli, baik y a n g bersifat perseptif,

m a u p u n yang bersifat konduktif. Tinitus adalah mendengar bunyi secara
t i d a k w a j a r , y a i t u s u a t u s e n s a s i m e n d e n g a r b u n y i a k i b a t p e r a n g s a n g a n di
s a l a h s a t u b a g i a n d a r i l i n t a s a n i m p u l s a u d i t o r i k d a r i l i a n g t e l i n g a s a m p a i di
berkas saraf kokhlearnya sendiri. Pelukisannya berbeda-beda, baik dalam
nadi, intensitas m a u p u n kelanggengan. Ada yang melukiskan sebagai
s u a r a j a n g k r i k , b u n y i p e l u i t k e r e t a a p i a t a u k a p a l l a u t , b u n y i air t e r j u n ,
bunyi angin, tetapi ada juga yang m e n y a t a k a n b a h w a bunyinya berden-
t u m - d e n t u m , berdetik-detik, b e r g e m u r u h seperti o m b a k laut, berdesir-
desir d s b .
T i n i t u s y a n g bernada rendah (bergemuruh, b e r d e n t u m - d e n t u m ) ada-
lah u m u m p a d a liang t e l i n g a y a n g t e r s u m b a t oleh s e r u m e n , t u b a katar,
d a n a d a n y a b u n y i - b u n y i d a r i b a n g u n a n d i s e k i t a r t e l i n g a , s e p e r t i b i s i n g ar-
teria karotis interna/eksterna, aneurisma karotis interna, getaran otot na-
sofarings, tensor timpani dsb.
T i n i t u s y a n g bernada tinggi l e b i h u m u m b e r k o r e l a s i d e n g a n t u l i per-
s e p t i f k a r e n a g a n g g u a n di k o k h l e a a t a u n e r v u s a k u s t i k u s . Tergantung
p a d a b e b e r a p a f a k t o i " , p r o s e s di k a v u m t i m p a n i d a p a t m e n i m b u l k a n t i n i -
tus yang bernada tinggi atau rendah. Dalam keadaan sunyi dan emosional
tinitus sangat mengganggu, tetapi dalam kesibukan dimana perhatian
dipusatkan pada realita-realita penghidupan, banyak penderita melu-
pakan tinitus itu.
P e n d e n g a r a n y a n g d i s e r t a i d e n g a n p e r a s a a n t i d a k e n a k di d a l a m t e l i -
n g a d i k e n a l s e b a g a i hiperalcusis. G e j a l a ini m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i p a r a l -
isasi m u s k u l u s s t a p e d i u s , t e t a p i sering m e n j a d i k e l u h a n histerik a t a u psi-
koneurotik.
T u l i k o n d u k t i f p a l i n g s e r i n g d i s e b a b k a n o l e h otitis media, kemudian
o l e h lesimembrana timpani ak\bat l a n g s u n g atau t r a u m a kapitis. Lain se-
b a b y a n g p e r l u d i s e b u t i a l a h otosklerosis, suatu penyakit hereditar yang
332

m e n i m b u l k a n t u l i b i l a t e r a l . D a l a m hal ini a n k i l o s i s t u l a n g s t a p e s a d a l a h
yang paling jelas, adakalanya disertai juga oleh perubahan tulang secara
sekunder, seperti p e r t u m b u h a n tulang baru serta absorpsi tulang normal
y a n g m e n d i n d i n g k a v u m t i m p a n i . Gejala d i n i n y a ialah tuli u n t u k b u n y i /
s u a r a y a n g b e r n a d a r e n d a h , t i n i t u s y a n g t e r u s m e n e r u s danparakusis. Ge-
jala y a n g t e r s e b u t t e r a k h i r ialah k e m a m p u a n u n t u k lebih baik m e n a n g k a p
s u a r a j i k a b a n y a k berisik d a r i p a d a j i k a s u n y i . Para p e n d e r i t menyajikan
a n a m n e s a b a h w a di d a l a m k e r e t a api a t a u di d a l a m p a b r i k t i d a k m e r a s a
t u l i , t e t a p i d i r u m a h s e n d i r i s e k e l u a r g a m e n g a t a k a n b a h w a ia s a n g a t t u l i .
Tuli bilateral ini t i d a k d i s e r t a i o l e h v e r t i g o . T e t a p i p a d a t a h a p akhir, J i k a
sudah terjadi absorbsi tulang yang mendinding labirintes membranaseus,
ciri-ciri tuli perseptif akan m u n c u l dan v e r t i g o p u n dapat melengkapkan
sindroma otosklerosis.

G a n g g u a n vestibular tanpa gangguan kokhlear. sebagaimana telah

d i p e r b i n c a n g k a n di m u k a m e n i f e s t a s i g a n g g u a n vestibular terdiri dari p u -
sing yang bersifat vertigo dengan fenomen- f e n o m e n pengiringnya, yang
t e r d i r i d a r i (a) k e c e n d e r u n g a n u n t u k j a t u h k e a r a h l e s i a t a u p e n y i m p a n g a n
g e r a k a n v o l u n t a r k e a r a h l e s i , (b) a d a n y a n i s t a g m u s r i t m i k y a n g s p o n t a n
a t a u y a n g d a p a t d i b a n g k i t k a n s e r t a (c) a d a n y a m u a l d a n m u n t a h .
A d a n y a g a n g g u a n v e s t i b u l a r y a n g t i d a k disertai oleh tuli ialah proses
p a t o l o g i k y a n g secara selektif m e n g g a n g g u alat k e s e i m b a n g a n . Dalam
b e b e r a p a hal adalah s u k a r u n t u k m e n e t a p k a n p e n y e b a b y a n g secara se-
lektif hanya m e n g g a n g g u fungsi vestibular saja. Tetapi secara f aktual m e -
m a n g harus diakui a d a n y a v e r t i g o t a n p a tuli atau p u n t i n i t u s . Pada pe-
nyakit-penyakit yang a k a n d i u r a i k a n di b a w a h ini v e r t i g o merupakan
manifestasi tunggal.
(1) Vertigo Barany atau vertigo benigna adalah sindroma vestibular
yang paling sering dijumpai. Vertigonya timbul pada saat per-
u b a h a n s i k a p s i k a p kepala d a n selalu disertai oleh b a n g k i t n y a nis-
t a g m u s gangguan pendengaran (halaman 269).
(2) Vertigo pasca trauma kapitis adalah vertigo posisional yang t i m -
bul setelah s i n d r o m a ' p u s i n g ' non-vertigo pasca t r a u m a hilang.
Tintus atau tuli tidak mengiringinya.
(3) Neuronitis vestibularis adalah penyakit yang timbul secara tiba-
tiba dengan serangan vertigo berat, mual dan muntah- muntah.
Tinitus yang bersifat bergemuruh dirasakan tetapi daya penden-
garan tidak terganggu.
P e n y a k i t ini b i a s a n y a b a n g k i t s e t e l a h m e n g i d a p i n f e k s i t r a k t u s
respiratorius bagian atas. Tetapi kebanyakan penyakit mengang-
gap neuronitis vestibularis sebagai penyakit idiopatik. Fungsi
kokhlear sama sekali tidak t e r g a n g g u , h a n y a fungsi vestibular
saja y a n g t i d a k b a i k . IHal ini d a p a t d i b u k t i k a n o l e h t e s t k a l o r i k
y a n g sering m e n g u n g k a p k a n adanya paresis kanalis semirkularis.
 333

Gangguan vestibular dan kokhlear yang tergabung dalam satu

sindrroma/penyakit.
G a b u n g a n g a n g g u a n v e s t i b u l a r d a n k o k h l e a r m e n u n j u k k e p a d a lesi
y a n g m e l i b a t k a n kedua k o m p o n e n nervus akustikus atau labirintes m e m -
branaseus. Dengan b a n t u a n audiometri, diferensiasi dapat menentukan
lokasi lesi. A d a p u n p e n y a k i t - p e n y a k i t y a n g b e r m a n i f e s t a s i d e n g a n g a n g -
guan p e n d e n g a r a n dan k e s e i m b a n g a n ialah:
(1) Penyakit Meniere. W a l a u p u n masih belum diketahui f aktor etiolo-
gik p r i m e r n y a , t e t a p i b a h w a s a n y a hidrops labirin m e n d a s a r i t i m -
b u l n y a serangan vertigo y a n g disertai n i s t a g m u s , tuli dan m u n -
t a h , s u d a h disepakati oleh k e b a n y a k a n penyelidik. Tuli y a n g t i m -
bul selama s e r a n g a n vertigo berlangsung bersifat perseptif.
F e n o m e n V e c m / Y m e / ? ? ' d a p a t t e r u n g k a p o l e h a u d i o m e t r i . H a l ini
m e n u n j u k k e p a d a lesi di k o k h l e a n y a s e n d i r i . M e n g e n a i m a n i f e s -
tasi vestibularnya dapat diketengahkan b a h w a diantara serangan
vertigo tidak terdapat n i s t a g m u s , baik y a n g bersifat posisional
m a u p u n y a n g berjenis s p o n t a n .
( 2 ) Intoksikasi streptomycin. Karena efek obat golongan streptomy-
cin sel-sel epitelium labirintes m e m b r a n a s e u s m e n g a l a m i keru-
sakan, sehingga m e n i m b u l k a n gangguan pendengaran dan kese-
i m b a n g a n . D i h y d r o s t r e p t o m y c i n lebih m e n g g a n g g u pendengar-
an dan k e s e i m b a n g a n . D i h y d r o s t r e p t o m y c i n lebih m e n g g a n g g u
daya pendengaran daripada keseimbangan, oleh karena organ
Corti y a n g paling menderita akibat efek iatrogenik itu.
(3) Lesi nervus akustikus dapat terjadi akibat t r a u m a , peradangan
seperti arakhnoiditis dan meningitis, penekanan oleh neoplasma
a t a u a k i b a t d e g e n e r a s i y a n g b e r m a n i f e s t a s i s e c a r a s e k u n d e r di
sarafotak tersebut pada adanya diabetes melitus, nefritis, hipoti-
roidea, m i k s e d e m a , a v i t a m i n o s i s d s b . Sesuai d e n g a n istilah neu-
ritis y a n g d i g u n a k a n t a n p a m e r u j u k k e p a d a infeksi sebagai f a k t o r
etiologik, maka disfungsi kokhlearis dan vestibularis akibat
p r o s e s p a t o l o g i k t e r s e b u t di a t a s d i n a m a k a n n e u r i t i s a k u s t i k u s .
(4) N e o p l a s m a di s u d u t s e r e b e l o - p o n t i n . T u m o r di d a e r a h itu keba-
n y a k a n b e r j e n i s n e u r i n o m a , n e u r o f i b r o m a a t a u m e n i n g i o m a . Per-
kembangan gejala-gejala neurinoma nervus akustikus adalah
k h a s o l e h k a r e n a l o k a s i n e o p l a s m a i t u a d a l a h di n e r v u s a k u s t i k u s
d i dalam meatus akustikus internus. Selama proses desak ruang
itu m a s i h t e r b a t a s pada m e a t u s saja, m a k a gejala-gejalanya ialah
tuli perseptif dengan tinitus yang bernada tinggi dan vertigo.
A p a b i l a t u m o r m e l u a s , m a k a y a n g l a n g s u n g t e r k e n a ialah n e r v u s
f a s i a l i s ( di d a l a m o s p e t r o s u m ) d a n g a n g l i o n G a s s e r i ( di a t a s per-
m u k a a n OS p e t r o s u m ) , y a n g b e r u p a p a r e s i s hemifasialis ipsila-
t e r a l d a n m a n i f e s t a s i s e n s o r i k positif atau n e g a t i f di kawasan
 nervus trigeminus ipsilateral.
Meningioma yang dapat menimbulkan sindroma lesi nervus
a k u s t i k u s b i a s a n y a t e r l e t a k di s e k i t a r s a y a p o s s f e n o i d .

KEPUSTAKAAN

D e J o n g , R.N.
T h e A c u s t i c N e r v e . D i : The Neurologic Examination. 249-278.
Pitman Medical Publ. Co. L t d . L o n d o n , 1 9 6 7 .
DeMeyer, W.
The Technique of the Neurologic Examination. McGraw- Hill
Book Co. New York, etc. 1974.
Edwards, C.H.
Disorder of Balance. Di: Neurology of Ear, Nose and Thrai Dis-
ease. 104-182. Butterworths & Co.Ltd. London, 1973
M a t t h e w s , W . B . dan Miller, H.
T h e S y i n d r o m e of Cranial Nerves . Di: Disease of t h e Nervous
S y s t e m . 6 7 - 9 0 . Blackwell Scientific Publ. O x f o r d . L o n d o n , Edin-
burgh, 1976.
Van Allen, M.W.
Pictorid Manual of Neurologic Tests. Year Book Med. Publ. Inc.
Chicago-London, 1979.
Wilkins, R.H. dan Brody, I.A.
The Remberg's Sign. Di: Neurological Classics. 4 0 - 4 3 . Jonson
Reprint Corp. N e w York and London, 1 9 7 3 .
 BAB XVIII

PEMERIKSAAN NERVUS GLOSOFARINGEUS

DAN NERVUS VAGUS

K e d u a s a r a f o t a k t e r s e b u t di atas dikenal j u g a sebagai s a r a f o t a k k e - 9

d a n k e - 1 0 . K e d u a - d u a n y a m e m p u n y a i fungsi y a n g kira-kira s a m a dalam
k a w a s a n y a n g s a n g a t luas b e r b a u r a n satu d e n g a n y a n g lain. Anatomik
kedua s a r a f o t a k itu pun m e m p u n y a i b a n y a k p e r s a m a a n , n a m u n d e m i k i a n
penguraiannya lebih m u d a h u n t u k diberikan secara tersendiri.

Anatomi nervus glosofaringeus

N e r v u s G l o s o f a r i n g e u s terdiri dari serabut-serabut m o t o r i k d a n sen-
sorik. Serabut m o t o r i k n y a sebagaian bersifat s o m a t o m o t o r i k dan seba-
gaian lainnya bersifat sekretomotorik. Yang tersebut pertama merupakan
j u l u r a n p e r i f e r s e l - s e l y a n g m e n y u s u n i n t i a m b i g u s . I n t i ini t e r l e t a k d i f o r -
masio retikularis m e d u l a o b l o n g a t a , dorsal daripada oliva inferior dan
m e r u p a k a n serabut preganglionar bagi ganglion otikum.
Serabut-serabut eferan nervus glosofaringeus adalah sebagaian so-
matosensorik dan sebagian viserosensorik khusus yang menghantarkan
i m p u l s c i t a r a s a . G a n g l i o n k e d u a s e r a b u t e f e r a n ini i a l a h g a n g l i o n p e t r o -
s u m d a n g a n g l i o n y u g u l a r e . Impuls sensorik eksteroseptif dari k a w a s a n
n e r v u s g l o s o f a r i n g e u s d i s a m p a i k a n o l e h j u l u r a n s e n t r a l s e l di ganglion
p e t r o s u m ke n u k l e u s r a m u s d e s e n d e n s N.V dan s e l a n j u t n y a mengikut
p e n g h a n t a r a n impuls susunan nervus trigeminus. A d a p u n k a w a s a n sen-
sorik e k s t e r o s e p t i f n e r v u s g l o s o f a r i n g e u s itu ialah bagian posterior m e m -
brana t i m p a n i dan liang telinga.
Impuls viserosensorik dari m u k o s a p a l a t u m m o l , arkus faringeus,
tuba Eustachii, lidah sepertiga bagian belakang, tonsil, k a v u m timpani
d a n d i n d i n g f a r i n g s d i h a n t a r k a n oleh j u l u r a n sel g a n g l i o p e t r o s u m kenuk-
leus t r a k t u s s o l i t a r i u s (jadi t i d a k ke s u s u n a n s e n t r a l N . V ) . I m p u l s c i t a r a s a
dari 1 / 3 b a g i a n b e l a k a n g lidah d i h a n t a r k a n ke n u k l e u s t r a k t u s s o l i t a r j u g a .
Serabut aferen dan eferen yang menyusun nervus glosofaringeus
meninggalkan medua o b l o n g a t a dari p e r m u k a a n lateralnya. Bersama-
s a m a d e n g a n n e r v u s v a g u s d a n n e r v u s a s e s o r i s , s a r a f o t a k k e - 9 ini m e n -
i n g g a l k a n t e n g k o r a k melalui f o r a m e n y u g u l a r e . D a l a m Perjalannya ke tepi
is m e l e w a t i a r t e r i a k a r o t i s i n t e r n a d a n v e n a y u g u l a r i s i n t e r n a . K e m u d i a n ia
d i a p i t o l e h a r t e r i a k a r o t i s i n t e r n a d a n e k s t e r n a . D i s i n i ia bercabang-

335
336

Gambar 68
Lintasan impuls gustaiorik
cabang. Cabang somatomotoriknya mensarafi muskulus stilofaringeus,
c a b a n g v i s e r o m o t o r i k n y a y a n g d i n a m a k a n nervus Jacobsoni m e n u j u ke
k a v u m timpani dan t u b a Eustachii. Cabang-cabang viseromotorik lainnya
d i n a m a k a n rami atau plekssus faringeus, tonsilaris, linguaris dan karoti-
kus, masing-masing merujuk kepada kawasan yang ditujunya
 Anatomi nervus vagus

Nervus v a g u s m e r u p a k a n sarafotak yang paling panjang, yang me-

ngandung serabut eferen somatomotorik dan sekretomotorik di satu
p i h a k d a n s e r a b u t a f e r e n s o m a t o s e n s o r i k d a n v i s e r o s e n s o r i k di lain p i -
hak.
Inti somatomotorik ialah nukleus ambigus (sama- dengan
i n t i s o m a t o m o t o r i k N . I X ) . S e r a b u t m o t o r i k ini m e n s a r a f i o t o t lurik pala-
t u m m o l , farings d a n larings, kecuali o t o t tensor veli palatini dan stilofar-
ingeus.
S e r a b u t s e k r e t o m o t o r i k n y a berasal dari nukleus dorsaiis vagi yang
dikenal j u g a s e b a g a i m u k l e u s salivatorius inferior (sama d e n g a n inti sekre-
t o m o t o r i k N . I X ) . S e r a b u t ini m e r u p a k a n s e r a b u t p r e g a n g l i o n a r (para s i m -
p a t e t i k ) bagi berbagai g a n g l i o n perifer dari sel-sel y a n g m e n y u s u n g a n g -
lion y u g u l a r e d a n g a n g l i o n n o d o s u m (bagi N.IX ialah g a n g l i o n y u g u l a r e
d a n g a n g l i o n p e t r o s u m ) . I m p u l s e k s t e r o s e p t i f dari liang telinga d i h a n -
t a r k a n oleh sel-sel, y a n g m e n y u s u n g a n g l i o n y u g u l a r e , ke n u k l e u s r a m u s
desendens N.V. Impuls viserosensorik dari k a w a s a n a b d o m e n , larings
dan farings dihantarkan oleh sel-sel, y a n g m e n y u s u n ganglion n o d o s u m ,
k e p a d a n u k l e u s t r a k t u s solitarii. Sebagian kecil d a n epiglotis, dinding f a -
rings serta p a l a t u m m o l m e m p u n y a i reseptor gustatorik y a n g tidak m e m -
p u n y a i a r t i p a n t i n g d a l a m k l i n i k . I m p u l s a f e r e n d a r i d a e r a h ini d i h a n t a r k a n
oleh sel-sel y a n g m e n y u s u n ganglion n o d o s u m j u g a . Penghantaran sen-
tralnya adalah sesuai dengan penghantaran impuls viserosensorik u m u m
t e r s e b u t di atas.
Serabut-serabut eferen nervus vagus mengurusi kontraksi seluruh
t r a k t u s d i g e s t i v u s m u l a i dari f a r i n g s s a m p a i ke k o l o n d e s e n d e n s d a n j u g a
mengurusi kegiatan sekresi kelenjer-kelenjer traktus digestivus berikut
pankreas. Serabut-serabut eferen t e r s e b u t di atas t e r g o l o m g serabut
v i s e r o m o t o r i k y a n g berfungsi sebagai m o t o r i k (kontraksi o t o t polos) dan
sekretorik. Tetapi ada juga serabut eferen nervus vagus yang bersifat
somatomotorik. Inilah serabut-serabut yang mensarafi otot-otot la-
r i n g s . A n a t o m i s e r a b u t - s e r a b u t t e r s e b u t d a p a t d i p e l a j a r i dari u r a i a n di
b a w a h ini.
Nervus vagus meninggalkan medula oblongata bersama-sama de-
n g a n n e r v u s g l o s o f a r i n g e u s d a n a s e s o n u s dari p e r m u k a a n lateral, lang-
s u n g di b a w a k o r p u s r e s t i f o r m e . M e r a k a b e r t i g a k e l u a r dari ruang teng-
k o r a k m e l a l u i f o r a m e n y u g u l a r e . la t u r u n ke leher di b e l a k a n g a r t e r i a d a n
vena yugularis i n t e r n a . S e l a n j u t n y a ia t e t a p b e r a d a d i b e l a k a n g vena
y u g u l a r i s e k s t e r n a . Di d a l a m r u a n g t o r a k s n e r v u s v a g u s kiri d a n kanan
m e m p u n y a i a n a t o m i y a n g b e r b e d a . Nervus vagus kanan mengikuti vena
kava dari belakang sampaing ke b r o n k h u s lanan. Sebagaimana ber-
cabang-cabang untuk menyarafi permukaan posterior paru dan sebagian
338

lainnya berjalan di belakang esofagus untuk beranstomosis dengan

c a b a n g - c a b a n g n e r v u s v a g u s kiri y a n g b e r b e d a di d e p a n e s o f a g u s . Di s i t u
kedua nervus vagus m e n y u s u n pleksus esofagus posterior. Nervus vagus
kiri b e r j a l a n di a n t a r a a r t e r i a k a r o t i s k o m u n i s d a n arteria s u b k l a v i a . Di d e -
p a n n y a t e r d a p a t n e r v u s f r e n i k u s . la m e l e w a t i t a p i lateral a r k u s a o r t a d a n
s e t i n g g i b r o n k h u s k i r i ia b e r c a b a n g - c a b a n g u n t u k m e n y a r a f i permukaan
p o s t e r i o r p a r u d a n s e b a g i a n l a i n n y a b e r j a l a n di d e p a n e s o f a g u s . Di s i t u
serabut-serabutnya beranastomosis dengan serabut vagus kanan dan
dengan demikian mereka m e n y u s u n pleksus esofagus anterior.
S e t i n g g i a r k u s a o r t a , n e r v u s v a g u s kiri m e m b e r i k a n c a b a n g y a n g ber-
b a l i k k e a t a s m e l a l u i k o l o n g a r k u s a o r t a . C a b a n g ini d i n a m a k a n nervus
rekurnes. Cabang nervus vagus kanan yang bernama nervus rekurnes
dekstra berbalik ke a t a s m e l a l u i p e r m u k a a n bahwa arteria subklavia.
Kedua nervi rekurens menyarafi s e m u a o t o t larings, kecuali o t o t krikoti-
roid, dan sfingter farings serta krikofaringeus.
B e r s a m a d e n g a n e s o f a g u s - n e r v u s v a g u s k a n a n di b e l a k a n g n y a d a n
nervus vagus kiri di depannya-mereka m e n e m b u s diafragma melalui
h i a t u s e s o f a g e u s d a n t i b a di r u a n g a b d o m e n . D a l a m perjalanan s e p a n -
j a n g t o r a k s d a n a b d o m e n , n e r v u s v a g u s k a n a n d a n kiri m e m b e n t u k p l e k -
s u s - p l e k s u s . Di d a l a m t o r a k t e r b e n t u k pleksus esofagus, pleksus pul-
m o n a l i s a n t e r i o r d a n p o s t e r i o r . Di d a l a m a b d o m e n n e r v u s v a g u s kiri m e m -
berikan rami gastrisi anterior. Y a n g kanan menjulurkan rami gastrisi pos-
terior. U n t u k hepar kedua nervi vagi mengeluarkan cabang-cabang hepa-
tik, u n t u k lein c a b a n g - c a b a n g lienal d a n u n t u k ginjal ramai renales. Se-
b a g i a n besar dari n e r v u s v a g u s a b d o m i n a l i s m e n u j u ke g a n g l i o n solika,
y a n g m e r u p a k a n p e m a n c a r i m p u l s v i s e r o m o t o r i k bagus u n t u k usus kecil
dan besar.
A n a t o m i nervus glosofaringeus dan nervus v a g u s tidak saja m e n u n -
jukkan banyak persamaan akan tetapi juga mempunyai hubungan yang
b e r b a u r a n d e n g a n n e r v u s fasialis d a n n e r v u s t r i g e m i n u s d a l a m hal p e n g -
h a n t a r a n impuls eferan sensorik khusus (citarasa), s o m a t o s e n s o r i k (eks-
t e r o s e p t i f ) d a n v i s e r o s e n s o r i k . G a m b a r 6 8 m e m b e r i k a n p e n e r a n g a n se-
cara visual bagi uraian y a n g telah diberikan penerangan secara visual bagi
u r a i a n y a n g t e l a h d i b e r i k a n di a t a s .

PEMERIKSAAN FUNGSI NERVUS

GLOSOFARINGEUS DAN NERVUS V A G U S

Pemeriksaan fungsi nervus glosofaringeus dan vagus tidak dapat

m e n g u n g k a p k a n s e m u a segi f u n g s i o n a l n y a . Lagi pula fungsi sarafotak
tersebut masing-masing tidak dapat diteliti secara tersendiri, kecuali
mengenai bagian pemeriksaan o t o t - o t o t larings. Secara praktis dapat di-
katakan bahwa disfungsi nervus glosofaringeus dan vagus dapat di-
 339

ungkapkan hanya secara anamnestik saja, walaupun manifestasi di-

sfungsi s o m a t o m o t o r i k n y a segian besar dapat dibuktikan dengan peme-
riksaan klinis.
D a y a p e n g e c a p a n lidah sepertiga bagian belakangnya, secara prak-
t i s ' tidak d a p a t diperiksa, apalagi meneliti bagian epiglotis dan dinding far-
ing yang m e m p u n y a i k e m a m p u a n u n t u k mencerna citarasa.
Adapun pemeriksaan klinis y a n g diselenggarakan untuk meneliti
fungsi k e d u a sarafotak tersebut ialah:
(a) Penelitian orofarings
(b) Penelitian larings.

a. Penelitian orofarings
P e m e r i k s a a n t e r s e b u t di atas d a p a t d i l a k u k a n sebagi b a g i a n dari pe-
m e r i k s a a n r o n g g a m u l u t , d i m a n a gigi geligi, lidah d a n m u k o s a r o n g g a m u -
lut d i a m a t - a m a t i , Khusus terhadap orofarings pemeriksaan dapat dibagi
dalam:
* Inspeksi orofarings dalam keadaan istirahat,
* Inspeksi orofarings dalam keadaan berfonasi,
* Pembangkitan refleks
Inspeksi orofarings dilakukan sebagai berikut. Pasien d i m i n t a u n t u k
m e m b u k a m u l u t selebar-lebarnya d e n n g a n lidah dikeluarkan sejauh-jauh-
nya. Dengan demikian arkus faringeus , uvula, dinding belakang farings,
bahkan epiglotis adakalanya dapat dilihat. Pengamatan daerah orofarings
harus d i l a k u k a n d e n g a n p e n y i n a r a n l a m p u baterai. K a y u penekan lidah
h e n d a k n y a jangan digunakan terlampau cepat. Seringkali g a m b a r a n oro-
farings dapat diperoleh t a n p a m e n g g u n a k a n kayu penekan lidah. Dan se-
ringkali, t e r u t a m a pada anak-anak dan pasien d e w a s a y a n g tegang, justru
d i l a k u k a n n y a p e n e k a n a n pada lidah m e m b a n g k i t k a n reaksi pasien yang
mempersulit p e m e r i k s a a n . D a l a m hal ini p a s i e n b e r e a k s i d e n g a n me-
l e n g k u n g k a n l i d a h n y a ke a t a s . Bila t e r n y a t a b a h w a p a s i e n t i d a k dapat
m e n g e l u a r k a n lidahnya sejauh m u n g k i n , m a k a k a y u penekanan lidah baru
d i g u n a k a n . Penekanan t e r h a d a p lidah harus berhati-hati dan tidak boleh
m e n e k a n dengan ujung kayu penekanan lidah, melainkan menekan de-
n g a n seluruh p e r m u k a a n k a y u p e n e k a n a n lidah y a n g berkontrak d e n g a n
permukaan lidah.
G a m b a r a n o r o f a r i n g s y a n g s e h a t ialah s e b a g a i b e r i k u t . Di t e n g a h - t e -
n g a h terlihat u v u l a . Pangkalnya m e r u p a k a n bagian dari p a l a t u m mole
y a n g m e n j u l u r k e s a m p i n g u n t u k m e m b e n t u k a r k u s f a r i n g e u s . Di b e l a -
k a n g t a m p a k d i n d i n g f a r i n g s d a n di antara p a n g k a l lidah d a n dinding
p o s t e r i o r f a r i n g s d a p a t t e r l i h a t e p i g l o t i s . A r k u s f a r i n g e u s p a d a k e d u a sisi
adalah secara praktis sama-dan s e b a n g u n . Ujung uvula kalau tidak terlalu
p a n j a n g m e n u n j u k k e b a w a h t e p a t di garis t e n g a h . S u a t u a s i m e t r i y a n g
d i t e m u k a n pada inspeksi, baik karena belahan uvula melebar seisi, m a u -
340

p u n karena a r k u s f a r i n g e u s sesisi m e n j a d i kendor dan t a m p a k meleng-

k u n g ke sisi y a n g lain, m e n a n d a k a n p a r e s i s / p a r a l i s i ipsilateral n e r v u s g l o -
s o f a r i n g e u s / v a g u s . A s i m e n t r i t e r s e b u t d a p a t diperjelas bila m a n a pasien
d i s u r u h b e r f o n a s i . A r k u s f a r i n g e u s y a n g sehat t e r a n g k a t pada f o n a s i , se-
d a n g k a n y a n g l u m p u h t i d a k i k u t t e r t a r i k ke atas. U j u n g u v u l a akan m e -
n u n j u k ke arah y a n g s e h a t .
Gangguan sensibilitas permukaan orofarings dapat diperiksa dengan
penyentukan arkus faringeus atau uvula dengan ujung kayu p e n e k a n li-
dah. Pasien m e m b e r i t a h u k a n efek perangsangan tersebut. Karena pe-
rangsangan tersebut, dapat juga timbul refleks batuk atau refleks mun-
tah. K o m p o n e n eferen dan aferen busur refleks tersebut termasuk unsur-
unsur nervus glosofaringeus dan nervus vagus, sehingga pembangkitan
refleks tersebut merupakan pemeriksaan yang penting dalam penilaian
fungsi kedua sarafotak tersebut. Repleks m u n t a h harus dibangkitkan de-
ngan p e n y e n t u h a n dinding posterior farings. Refleks batuk dapat juga
t i m b u l kalau liang telinga dikelikiti
Pada orang-o.rang y a n g itdak kooperatif, bayi anak kecil, pasien psi-
k o t i k , p s i k o n e u r o t i k d s b . , p e m e r i k s a a n o r o f a r i n g s t e r s e b u t di atas a d a k a -
l a n y a t i d a k d a p a t d i l a k u k a n . N a m u n d e m i k i a n , penilaian klinis m a s i h d a -
pat dilakukan, berdasarkan anamnesa dan penelitian suara. Kelumpuhan
unilateral atau bilateral nervus glosofaringeus/vagus menimbulkan ke-
s u k a r a n m e n e l a n d a n s u a r a y a n g s e n g a u . T e r u t a m a m e n e l a n air a d a l a h
sukar sekali bagi pasien d e n g a n k e l u m p u h a n t e r s e b u t . Sering juga di-
n y a t a k a n b a h w a m a k a n a n , t e r u t a m a air k e l u a r d a r i h i d u n g b i l a m e n e l a n
air a t a u m a k a n a n . F e n o m e n ini d a p a t d i s a k s i k a n s e n d i r i o l e h si p e m e r i k s a
a p a b i l a p a s i e n d i b e r i air u n t u k d i m i n u m .

b. Penelitian larings
Suara y a n g serak m e r u a p a k a n manifestasi paresis v a g u s unilateral.
Y a n g paling sering d i j u m p a i ialah paresis p o s t i k u s , y a i t u k e l u m p u h a n o t o t
k r i k o a r i t e n o i d e u s posterior, s e h i n g g a abdukis pita suara t e r b a t a s . Batuk
d a n s t r i d o r t i d a k m e n g i r i n g i s u s a r a serak ini. Pita suara b e r a b d u k s i se-
w a k t u inspirasi dan beeraduksi s e w a k t u fonasi dan batuk. Berdasarkan
g e r a k a n pita suara itu, m a k a d e n g a n laringoskopi diteliti gerakan aduksi
dan abduksi pita suara p a d a w a k t u inspirasi dan fonasi

KLINIK G A N G G U A N NERVUS GLOSOFARINGEUS

Nervus glosofaringeus m e r u p a k a n saraf m o t o r i k u t a m a bagi farings,

y a n g m e m e g a n g p e r a n p e n t i n g d a l a m m e k a n i s m a m e n e l a n . la m e n y a r a d i
o t o t stilofaringeus y a n g m e r u p a k a n levator dari farings. Bersama-sama
dengan kontraksi otot-otot arkus faringeus, muskulus stilofaringeus
m e l a k s a n a k a n t u g a s m e m i n d a h k a n m a k a n a n dari m u l u t ke faring. Bagian
 341
lain dari tarings sarafi oleh n e r v u s v a g u s . D i s a m p i n g t u g a s m o t o r i k ,
nervus glosofaringeus mengurus inervasi sensorik eksteroseptif per-
m u k a a n o r o f a r i n g s , d a np e n g e c a p a n 1 / 3 bagian b e l a k a n g lidah. M a k a
gangguan terhadap nervus glosofaringeus akan menimbulkan : gangguan
menelan, gangguan pengecapan d a ngangguan persaan protopatik di
sekitar orofarings. Karena m e k a n i s m a menelan merupakan karya inte-
gratif sarafotak fasialis, glosofaringeus dan vagus, m a k a sebaikhya gang-
guan menelan dibahas sebagai manifestasi akibat gangguan sarafotak
tergabung.
Mekanisma menelan. A p a yang terjadi pada penelanan dapat dipe-
rinci sebagai berikut. M a k a n a n disiapkan u n t u k bisa ditelan, yaitu d i k u y a h
(nervus trigeminus) pada m a n a m a k a n a n dipindah-pindahkan (oleh lidah
yang dipersarafi nervus hipolosus) untuk dapat dipecah-pecahkan d a n
digiling oleh gigi geligi k e d u a sisi. K e m u d i a n m a k a n a n didorong k e o r o f a -
rings. P e m i n d a h a n ini d i k e r j a k a n o l e h o t o t - o t o t lidah, a r k u s f a r i n g e u s d a n
dibantu oleh o t o t stilofaringeus (nervus faringeus). D i s a m p i n g itu t e k a n a n
di r u a n g m u l u t d i t i n g k a t k a n o l e h k o n t r a k s i o t o t - o t o t pipi ( n e r v u s f a s i a l i s ) .
A g a r t e k a n a n m e n i n g g i inibisa ikut m e n d o r o n g m a k a n a n k e orofarings,
palatum mole menutup hubungan antara naso dan orofarings (nervus va-
gus). A g a r m a k a n a n y a n g d i p p i n d a h k a n dari r u a n g m u l u t k eorofarings ti-
dak tiba di larings, m a k a pintu laring ditutup oleh epiglotis (nervus vagus).
Setelah m a k a n a n tiba diorofaings, pasasi m a k a n a n melalui farings diurus
oleh glosofaringeus dan vagus. Melalui sfingter hipofaringeus m a k a n a n
dimasukkan k edalam esofagus.

Disfagia
Dari apa yang diuraikan di atas, jelaslah b a h w a gangguan menelan
ringan bisa disebabkan oleh paresis nervus fasialis atau nervus hipoglo-
s u s . M a k a n a n s u k a r d i p i n d a h - p i n d a h k a n u n t u k dapat d i m a m a h gigi geligi
k e d u a sisi. Lagi pula t e k a n a n d i d a l a m m u l u t tidak bisa ditingkatkan se-
hingga bantuan untuk m e n d o r o n g m a k a n a n k eorofarings tidak ada.
Kesukaran untuk menelan yang berat disebabkab oleh gangguan
nervus glosofaringeus dan vagus. M a k a n a n sukar ditelan, karena palatum
m o l e tidak bekerja, sehingga m a k a n a n tiba dilarings dan m e n i m b u l k a n re-
fleks batuk. Y a n g sering dihadapkan sebagai keluhan gangguan menelan
iaiah 'keseiek' atau salahtelan'.
Sukar m e n e l a n bukan karena sakit pada pasasi m a k a n a n di orofa-
rings, dapat disebabkan oleh gangguan m e k a n i s m a m e n e l a n akibat berba-
gai proses patologik. Pada infark serebri y a n g m e n i m b u l k a n hemiparesis,
sukar m e n e l a n menjadi gejala dini. Lambat- laun penderit hemiparesis bisa
belajar u n t u k m e n e l a n m a k a n a n tanpa kesulitan. D a l a m h a l tersebut,
k e l u m p u h a n U M N pada otot- otot y a n g disertai nervus glosofaringeus
danvagus mendasari gangguan menelan.
342
Jika terdapat k e r u s a k a n U M N bilateral, seperti pada paralisis pseu-
dobulbar, menelan m a k a n a n merupakan gangguan yang sangat, sehingga
m a k a n a n harus diberikan melalui pipa hidung.
K e l u m p u h a n L M N pada otot-otot yang disarafi nervus glosofaringeus
d a n v a g u s d a p a t d i s e b a b k a n o l e h p e n e k a n a n di f o r a m e n y u g u l a r e ( s i n -
droma Verent) akibat trombosis vena yugularis sebagai komplikasi mas-
toiditis. Infiltrasi dari k a r s i n o m a n a s o f a r i n g s a t a u miasteniagravis m e r u -
p a k a n sebab y a n g sering dijumpai. Pada a n a k - a n a k keadaan pasca difteri
bisa diperburuk karena adanya k e l u m p u h a n pada otot-otot penelan. Se-
ring disebut juga intoksikasi botulismus, y a n g m e n i m b u l k a n k e l u m p u h a n
L M N pada otot-otot penelan.
Segala m a c a m gangguan menelan, baik mengenai sukar menelan
karena kelumpuhan otot-otot penelan, m a u p u n karena adanya nyeri atau
p e r a s a a n t i d a k e n a k w a k t u m e n e l a n d i k e n a l s e b a g a i disfagia. P a d a d e r -
m a t o m i o s i t i s , s k l e r o d e r m a , amilodosis dan s i n d r o m a P l u m e r - V i n s o n , dis-
fagia m e r u p a k a n gejala bagian dari g a m b a r a n penyakit lengkapnya. Dis-
fagia y a n g jelas karena a d a n y a sakit lebih sering disebabkan faringitis,
t o n s i l i t i s , e s o f a g i t i s , m e d i a s t i n i t i s d a n d i v e r t i k u l i t i s di e s o f a g u s .

Pengecapan
A l a t p e n a n g k a p s t i m u l u s pengecapan pada m a n u s i a terletak ter-
u t a m a di l i d a h , s e b a g i a n kecil b e r a d a di p a l a t u m m o l e , a r k u s f a r i n g e u s
d a n e p i g l o t i s . D a n j u g a , di l i d a h p u n , h a n y a 2 / 3 b a g i a n d e p a n n y a s a j a p a -
ling b a n y a k d i t e m p a t i reseptor. T e p i d a n u j u n g lidah paling p e k a t e r h a d a p
r a n g s a n g a n a s a m , dan p e r m u k a a n lidah sisanya peka terhadap m a n i s dan
asin.
Serabut-serabut yang menyalurkan impuls pengecapan ikut m e n y u -
s u n n e r v u s fasialis (khorda timpani) dan n e r v u s glosofaringeus serta ner-
v u s v a g u s ( g a m b a r 6 8 ) . M e r a k a m e n y e r a h - t e r i m a k a n impuls itu kepada
n u k l u e s t r a k t u s solitarii. J u l u r u a n inti t e r s e b u t m e n y a l u r k a n i m p u l s ke
V P M di t a l a m u s . D a r i s i t u i m p u l s p e n g e c a p a n d i p a n c a r k a n k e b a g i a n m e -
dia dari o p e r k u l u m d a n bagian b a w a h lobus parietalis. Serabut neklues
traktus solitarii y a n g m e n g h a n t a r k a n impuls ke t a l a m u s m u n g k i n ikut
m e n y u s u n traktus trigeminotalmikus ventralis.
D a y a pengecapan y a n g berkurang (hipogeusia) sering terjadi pada
orang-orang yang sudah tua. Lebih-lebih kalau mereka m e n g g u n a k a n
banyak m a c a m obat. Ageusia mengakibatkan nafsu m a k a n hilang. pada
anak-anak penyebabnya k e b a n y a k a n otitis media, pada m a n a khorda tim-
pani m e n g a l a m i gangguan. Jika nervus fasialis juga ikut terganggu, m a k a
ageusia pada otitis m e d i a a k a n lebih m u d a h teringat. D a l a m uraian
m e n g e n a i patologi n e r v u s fasialis sudah dibahas diagnosa topik gang-
guan pengecapan.
 343

P a d a s i n d r o m a Guillain-Barre, nervus glosofaringeus dan vagus ada-

kalanya ikut terkena. Karena itu hipogeusia dirasakan sehingga m e m p e r -
buruk keadaan u m u m penderita.
L e u k e m i a bisa m e l a k u k a n infiltrasi k ed a l a m kanalis fasialis dan de-
n g a n d e m i k i a n m e n i m b u l k a n ageusia. T u m o r dif o s a kranii m e d i a d a n pos-
terior bisa m e n g g a n g g u sarafotak-sarafotak fasialis, glosofaringeus dan
vageus. Ageusia diperberat oleh adanya anosmia. Kombinasi tersebut
sering dijumpai pada keadaan post t r a u m a kapitis dengan fraktura baseos
kranii. H a l u s i n a s i p e n g e c a p a n d a p a t t i m b u l jika a d a lesi iritatif di u n k u s ,
y a n g sering menjadi gejala-bagian s i n d r o m a epilepsi lobus temporalis.
Lesi destruktif di u n k u s m e n g a k i b a t k a n pargeusia atau pengecapan yang
tidak sesuai dengan sifat stimulusnya. Pengecapan pada pargeusia selalu
bersifat tidak enak.

Neuralgia
Persepsi rangsang nyeri, s u h u dan raba di orofarings diurus oleh ner-
vus glosofaring. Daerah-daerah yang berdampingan, yaitu nasofarings
dan ruang m u l u t m e r u p a k a n k a w a s a n perasan protopatik nervus trige-
m i n u s . Bila ada lesi iritatif t e r h a d a p n e r v u s glosofaringeus, kesulitan u n -
t u k m e n g e n a l n y a terletak pada perbauran antara k a w a s a n perasan pro-
t o p a t i k g l o s o f a r i n g e u s d a nt r i g e m i n u s . Y a n g u m u m n y a t i m b u l akibat
p r o s e s iritatif iaIah neuralgia. N y e r i t a j a m itu t i m b u l b a g a i k a n kilat d a n ber-
l a n g s u n g b e b e r a p a d e t i k s a j a . T e t a p i is t i m b u l berkali-kali d e n g a n i n t e r v a l
beberapa detik sampai menit. Nyeri tersebut terasa ditenggorokan dan
m e n j a l a r k et e l i n g a d a n b e l a k a n g m a n d i b u l a . A d a k a l a n y a nyeri p e r t a m a
timbul did a l a m telinga. M e n e l a n , berbicara dan m e n g e l u a r k a n lidah dapat
m e n g g a l a k k a n neuralgia tersebut. Faktor presipitasi itulah yang meru-
pakan diagnostikum banding antara neuralgia trigemnius dan neuralgia
glosofarings.

KLINIK G A N G G U A N N E R V U S VAGUS

S e m u a lesi radikular y a n g m e n g g a n g g u n e r v u s v a g u s , selalu meii-

batkan juga nervus glosofaringeus. Karena kedua sarafotak bersama-
•sama m e n i n g g a l k a n inti-inti m e r e k a . Lagi pula kedua sarafotak m e n e r i m a
juluran- juluran dari inti-inti y a n g s a m a , yaitu nukleus dosalis vagi d a n
nukleus ambigus. Juga dalam perjalanan mereka keluar ruang tengkorak,
k e d u a s a r a f o t a k b e r g a n d e n g a n . Baru s e t e l a h m e r e k a keluar dari f o r m e n
yugulare, masing- masing menlanjutkan perjalannya sendiri-sendiri. M a k a
s e m u a m a n i f e s t a s i akibat lesi i n t r a k r a n i u m y a n g m e n g g a n g g u n e r v u s v a -
gus selalu berkombinasi dengan manifestasi gangguan nervus glosofa-
344

r i n g e u s . P a d a sindroma Wallenberg ( s i n d r o m a m e d u l a lateralis), siri-

n g o b u l b i d a n sindroma Vernet, k e d u a s a r a f o t a k t e r s e b u t t e r g a n g g u s e -
cara tergabung.
S e l a n j u t n y a , k a w a s a n n e r v u s v a g u s d a n n e r v u s glosofaringeus ber-
d a m p i n g a n s a t u d e n g a n y a n g lain. Orofarings disarafi oleh nervus gloso-
faringeus. Tetapi palatum m o l e disarafi t e r u t a m a oleh serabut-serabut
nervus v a g u s . K e l u m p u h a n p a l a t u m m o l e bilateral sangat m e n g g a n g g u .
Sebaliknya, k e l u m p u h a n unilateral m e n y e b a b k a b sedikit kesukaran,
tetapi bisa m e n i m b u l k a n komplikasi y a n g serius Misalnya, karena k e l u m -
puhan palatum sesisi, timbul katar postnasalis yang m u d a h disusul oleh
tuba katar d a notitis m e d i a Gejala- gejala y a n g m e n c e r m i n k a n k e l u m -
p u h a n p a l a t u m sesisi terdiri dari tidur m e n d e n g k u r d a n suara sedikit s e n -
g a u . G a n g g u a n m e n e l a n b a r u m e n j a d i k e n y a t a a n bila p a l a t u m l u m p u h s e -
cara bilateral, seperti pada miastenia gravis, difteria d a n paralisasi
pseudobulbaris. Gejalanya iaIah regurgitasi melalui hidung.
Paralisis faring t i m b u l k a r e n a l e s i p a d a n e r v u s v a g u s s e b e l u m m e -
ninggalkan foramen yugulare. Pada keadaan tersebut daya pendorong
m a k a n a n k e araH esofagus hilang, sehingga faring tertimbun dengan
lendir d a n m a k a n a n . K a r e n a lesi v a g u s t e r s e b u t , p a l a t u m m o l e , s f i n g t e r
larings d a n o t o t krikofaring ikut m e n j a d i l u m p u h . M a k a dari itu, m e n g e -
luarkan d a h a k y a n g t e r t i m b u n di farings d e n g a n jalan berbatuk sukar ter-
laksana. Jika faring l u m p u h bilateral, m e n e l a n s a m a sekali tidak bisa.
Kelumpuhan farings unilateral menimbulkan kesulitan dalam menelan
m a k a n a n . K a r e n a i t ufarings m u d a h d i r a n g s a n g oleh sisi m a k a n a n d a n
lendir, sehingga sering t i m b u l batuk. Penderita m e n g e t a h u i sendiri b a h w a
berbaring p a d a sisi paralisasi lebih n y a m a n . K a r e n a d a l a m posisi badan
demikian, lendir dan sisa m a k a n a n tertimbun pada bagian farings yang
l u m p u h , y a n g t i d a k p e k a lagi t e r h a d a p r a n g s a n g a n . J u g a m e n g e n a i jenis
m a k a n a n , penderita lebih m e n y u k a i m a k a n a n pada dari pada m a k a n a n
cair. K a r e n a m a k a n a n p a d a t m a s i h d a p a t d i t e l a n lebih m u d a h .
Paralisasi larings. Serabut-serabut nervus vagus yang menyarafi
m u s k u l u s laringeus, y a n g bertindak selaku penegang pita suara, m e n i n g -
galkan berkas induk nervus vagus sebagai nervus laringeuus superior.
A d u k t o r dan abduktor pita suara disaraf oleh cabang-cabang nervus r e -
kurens, y a n g dikenal sebagai n e r v u s laringeus rekurens. Kedua belah pita
suara berabduksi pada w a k t u inspirasi dan mereka berduksi pada w a k t u
ekspirasi dan batuk, atau mengeluarkan suara.
Pada p e r a n g s a n g a n larings kedua belah pita suara beraduksi cepat
dan berulang-ulang. Itulah apa y a n g terjadi pada t i m b u l n y a refleks batuk.
Lesi di lintasan kortikobulbar y a n g m e n g h u b u n g i inti n e r v u s v a g u s , tidak
m e n i m b u l k a n gejala-gejala paralisis larings. H a l i n ib e r l a k u lagi lesi u n i -
lateral m a u p u n bilateral. B a h k a n lesi bilateral y a n g m e r u s a k k o r t e k s
m o t o r i k y a n g m e n g u r u s gerakan larings tidak mengakibatkan gangguan
 345

t e r h a d a p r e f l e k s b a t u k d a n n a f a s . P a d a lesi infranuklearis dan nuklearis,

m a n i f e s t a s i paralisis larings adalah jelas. Tetapi gejala-gejalanya bisa
m e r e d a d a n akhirnya hilang karena daya k o m p e n s a s i otot-otot larings
yang masih utuh besar sekali.
Kalau nervus laringeus rekurens mengalami kerusakan pada salah
satu sisi, timbul suara serak/lemah d a nm e n e l a n agak sukar. D a l a m b e -
b e r a p a hari g a n g g u a n t e r s e b u t hilang b e r k a t k o m p e n s a s i o t o t - o t o t sisi
y a n g s e h a t . K a r e n a lesi t e r h a d a p n e r v u s laringeus r e k u r e n s s e c a r a unilat-
eral seringkali luput diagnosa. Jika di s a m p i n g i t unervus laringeus supe-
rior juga ikut t e r k e n a , m a k a kesulitan d a l a m m e n e l a n menjadi s u a t u k e -
nyataan, dan di samping i t udidapati tenaga untuk batuk berkurang d a n
suara menjadi l e m a h dan serak. W a l a u p u n gejala-gejala tersebut sangat
m e n g g a n g g u pada hari-hari pertama, lambat-laun kompensasi otot-otot
larings p a d a sisi y a n g s e h a t , bisa m e n g h i l a n g k a n gejala-gejala tersebut.
K e l u m p u h a n larings bilateral k a r e n a lesi nuklearis a t a u infranuklearis pada
k e d u a sisi, m e n i m b u l k a n gejala-gejala sebagai berikut. S u a r a l e m a h tetapi
ucapan kata-kata terang, nafas memburu pada w a k t u mengeluarkan
t e n a g a dan stridor inspirasi, selanjutnya m e n g e l u a r k a n lendir atau d a h a k
dengan jalan berbatuk sangat sukar.
Jika larings dibuang karena infiltrasi neoplasma, k e m a m p u a n u n t u k
berbicara m a s i h bisa d i k e m b a n g k a n dengan latihan. Suara y a n g dikeluar-
kan dibuat dengan perantaraan lipatan-lipatan farings. W a l a u p u n suara-
n y a serak atau l e m a h sekali, artikulasi m a s i h bisa d i s e m p u r n a k a n d e n g a n
jalan latihan.
N e r v u s r e k u r e n s sering jelas p a d a operasi glandula tiroidea. l abisa di-
infiltrasi n e o p l a s m a g a n a s m e d i a s t i n u m . Y a n g kiri bisa j u g a t e r g a n g g u
oleh aneurisma arkus aorta, adakalanya karena pembengkakan atrium
pada stenosis mitralis.
Paralis larings bisa timbul juga tanpa proses patologik y a n g nyata. Bi-
asanya ias e m b u h dengan sendiri. Penyebabnya m u n g k i n edema s e m e n -
t a r a s e b a g a i m a n a t e r j a d i p a d a Bell's palsy.

KEPUSTAKAAN

B o h m , E .d a nS t r a n g , R.
Glosopharyngeal Neuralgia. Brain 8 5 : 3 7 1 - 3 8 8 , 1962.

DeJong R.N.
T h e G l o s s o p h a r y n g e a l a n d V a g u s n e r v e s . D i : The Neurologic Ex-
amination. 2 7 9 - 3 0 3 . Pitman Med. Publ. Co.Ltd. London, 1967.

Lansky. L.L.
A n o r m a l i t i e s o f T a s t e . D i : The Practice of Pedriatic Neurology.
1 6 8 - 1 7 1 . The C.V. M o s b y Co., Saint Louis, 1 9 7 5 .
 B A B XIX

P E M E R I K S A A N N E R V U S A S E S O R I U S DAN
NERVUS HIPOGLOSUS

Nervus asesorius
N e r v u s asesorius atau s a r a f o t a k ke-11 iaIah saraf s o m a t o m o t o r i k
m u t l a k . l aberinti d isel-sel k o r n u anterior m e f l u l a spinalis C . I s a m p a i de-
n g a n C . 5 . J u l u r a n - j u l u r a n sel t e r s e b u t m e n i n g g a l k a n m e d u l a spinalis ber-
s a m a - s a m a dengan radiks anterior, tetapi mereka m e n y u s u n satu berkas
yang tidak menuju k e foramen intervertebrale, melainkan m e m a s u k i
r u a n g i n t r a k r a n i l a m e l a l u i f o r a m e n m a g n u m u n t u k k e l u a r lagi m e n i n g g a l -
kan ruang intrakranial melalui f o r a m e n yugulare. Di sini iaberjalan d e n g a n
nervus vagus d a n nervus glosofaringeus. A p a yang disebut sebagai
n e r v u s a s e s o r i u s pars bulbaris a d a l a h tidak lain daripada j u l u r a n inti a m b i -
gus y a n g sekeluarga dari p e r m u k a a n m e d u l a oblongata dihubungi oleh
nervus asesorius. Jadi juluran-juluran tersebut adalah serabut s o m a t o m o -
torik nervus vagus.
S e t e l a h m e n i n g g a l k a n f o r a m e n y u g u l a r e a s e s o r i u s tiba d i w i l a y a h le-
her, d i m a n a iadiapit oleh arteria karotis interna dan vena yugulare. K e -
mudian ia berjalan di belakang muskulus sternokleido mastoideus d a n
sekaligus mensarafi otot tersebut. Lebih jauh k eb a w a h ia m e m b e r i k a n
cabang-cabang k emuskulus trapezius (gambar 69).

-- N. timpanikus
•••• Cabang aurikuloris
--• GL superior
— GL yugular
.... GL petrosum
For. yugular
N, glosofaringeus
.... GL nodosum
.... Nerv. vagus
N. asesorius spinal

Ke otot stemoklei-
domastotdeus

Ke otot trapezius

346
 347

Bila m u s k u l u s s t e r n o k l e i d o m a s t o i d e u s b e r k o n t r a k s i kepala miring k e

sisi ipsilateral d a n o k s i p u t n y a ditarik k e sisi ipsilateral, s e h i n g g a w a j a h
m e n g h a d a p i sisi kontralateral d a n sedikit k e atas. M u s k u l u s trapezius
m e n a r i k kepala k e sisi ipsilateral d a n sekaligus m e n g a n g k a t o s s k a p u l a
dan m e m b a n t u m e n g a n g k a t lengan di atas tingkat bahu.

PEMERIKSAAN FUNGSI NERVUS ASESORIUS

Untuk menilai fungsi muskulus trapezius d a n sternokleidomas-
toideus, pasien dapat diperiksa dalam posisi duduk atau baring.
Penilaian fungsi muskulus trapezius. Pasien diminta untuk meng-
a n g k a t k e d u a b a h u n y a , s e d a n g k a n si p e m e r i k s a m e h a h a n elevasi b a h u itu
( g a m b a r 1 0 8 ) . K e l u m p u h a n o t o t trapezius dapat diketahui dari k e l e m a h -
an g e r a k a n elevasi b a h u d a n h i l a n g n y a k o n t u s o t o t tersebut. J u g a ele-
vasi l e n g a n m e i e w a t i tingat b a h u s a n g a t t e r g a n g g u jika o t o t trapezius le-
mah.
Penilaian fungsi muskulus sternokleidomasttoideus. Pasien disuruh
m e m u t a r k a n kepalanya d e n g a n p e n a h a n a n y a n g dilakukan oleh sipe-
meriksa pada rahang b a w a h pasien. Otot yang menarik oksiput tampak
d e n g a n jelas d a n konsistensinya keras (gambar 7 0 ) . Jika m u s k u l u s ster-
noklidomastoideus lemah, konturnya dalam keadaan istirahat tidak t a m -
pak dan dalam kontraksi konturnya tidak menonjol serta konsistensinya
tidak keras. Jika o t o t tersebut l u m p u h secara bilateral, m a k a kepala ber-
sikap anterofleksi. Tidak jarang keadaan tersebut tidak kentara oleh
karena pasien menopang kepala dengan kedua tangannya.

KLINIK G A N G G U A N N E R V U S A S E S O R I U S
Asimetri y a n g timbul akibat posisi leher/kepala biasanya disebabkan
oleh disfungsi unilateral muskulus sternokleidomatoideus dan trapezius.
K e p a l a n y a m i r i n g d e n g a n w a j a h y a n g m e n o l e h k es a l a h s a t u sisi d e n g a n
dagunya sedikit terangkat (gambar 7 0 ) . Posisi itu dikenal sebagai torti-

J
Gambar 70
Tortikolis

k o l i s . Tortikolis d a p a t bersifat paralitik a t a u iritatif. P a d a y a n g t e r s e b u t

p e r t a m a , o k s i p u t sedikit tertarik k e sisi y a n g s e h a t d a n pada jenis y a n g
k e d u a o k s i p u t t e r t a r i k k e s i s i y a n g t i d a k s e h a t . Lesi y a n g m e n i m b u l k a n
348

paralisis sesisi dapat bersifat supranuklearis ( U M N ) atau infranuklearis

( L M N ) . D a l a m p r a k t e k lebih s e r i n g d i j u m p a i lesi i n f r a n u k l e a r i s k a r e n a
t r a u m a l a h i r , k e l a i n a n k o n g i n i t a l (Klipel-Feilj atau fraktur. Tortikolis non-
paralitik biasanya bersifat spasmodik, yaitu kepala/leher bergoyang-go-
yang secara involuntar karena kontraksi dan relaksasi muskulus sterno-
kleidomastoideus dan trapezius secara berulang-ulang.
Tortikolis s p a s m o d i k post-ensefalitis dan tortikolis s p a s m o d i k iatro-
genik m e r u p a k a n sebagian dari gejala distonia y a n g m e l i b a t k a n o t o t - o t o t
skeletal secara menyeluruh. Tortikolis spasmodik dapat bangkit juga se-
bagai manifestasi konversi histerik. Disini tirttokolis spamodik dijumpai
sebagai gejala t u n g g a l a t a u diiringi oleh gejala-gejala psikoneurotik atau
histerik lain.
R a d a n g v i r u s polimieltis a d a k a l a n y a m e r u s a k inti s a r a f o t a k k e - 1 1 .
P r o s e s patologik lain y a n g dapat m e n i m b u l k a n g a n g g u a n fungsi n e r v u s
asesoris iaIah d e s a k a n karena t u m o r di fosa krani psterior, t u b e r k o l o m a
atau penjalaran radang mastoid. Karena radang tersebut terakhir, vena
yugularis interna dapat m e n g e m b a n g k a n trombosis. Karena i t u ketiga
sarafotak, yaitu nervus glosofaringeus, vagus dan asesorius dapat me-
ngalami kompresi di f o r a m e n yugulare. Manifestasi kelumpuhan ketiga
s a r a f o t a k t e r s e b u t d i k e n a l s e b a g a i sindroma Vernet.
K e l u m p u h a n L M N bilateral otot sternokleidomastoideus dan trape-
z i u s d a p a t d i j u m p a i p a d a 'motoneurone disease' distrofia m u s k u l o r u m
progresiva dan miopatia tirotoksika. D a l a m hal tersebut kedua otot yang
disarafi oleh nervus asesorius tidak dapat m e n e g a k k a n leher/kepala, se-
hingga kepala m e n u n d u k k e depan.

Nervus hipoglosus
N e r v u s hipoglosus berinti di nukleus n.hipoglosi yang terletak di
samping bagian dorsal fasikulus longitudinalis medialis, pada tingkat
kaudal m e d u l a oblongata. Radiksnya melintasi substansia retikularis di
samping fasikulus longitudinaslis medialis, lemniskus medialis dan bagian
medial dari piramid. la m u n c u l di p e r m u k a a n ventral d a melalui kanalis
hipoglosi ia keluar dari t e n g k o r a k . D ileher iat u r u n k eb a w a h melalui t u -
lang hioid. Dari situ ia m e m b e l o k k emedial dan m e n u j u k elidah. D a l a m
perjalanan ke situ ia m e i e w a t i arteria karotis interna dan ekterna, dan ter-
letak di b a w a h o t o t digastrikus d a nstilhioideus. O t o t - o t o t lidah y a n g
m e n g g e r a k k a n lidah terdiri dari m u s k u s stiloglosus, hipoglosus, genioglo-
s u s , longitudinalis inferior d a n longitudinalis superior. M e r e k a s e m u a di-
s a r a f i n e r v u s h i p o g l o s u s . K o n t r a k s i dari o t o t s t i l o g l o s u s m e n g g e r a k k a n li-
dah k e atas d a n kebelakang. Jika otot genioglosus berkontraksi, lidah
keluar dan m e n u j u k e b a w a h . Kedua otot longitudinalis m e m e n d e k k a n
d a n m e n g a n g k a t l i d a h b a g i a n g a r i s t e n g a h . D a n otot h i p o g l o s u s m e n a r i k
lidah k ebelakang dan k e b a w a h .
 349

Pemeriksaan fungsi nervus hipoglosus

Pasien diminta u n t u k m e n g e l u a r k a n lidahnya secara lurus digaris t e -
ngah. Pada k e l u m p u h a n sesisi lidah tidak dapat dikeluarkan secara lurus
di g a r i s t e n g a h , m e l a i n k a n m e n y i m p a n g k e sisi y a n g l u m p u h . P a d a k e l u m -
p u h a n unilateral y a n g bersifat U M N , lidah tidak dapat dikeluarkan lurus di
garis t e n g a h , tetapi secara voluntar lidah m a s i h dapat digerakkan k e
k a n a n d a n k e kiri. J i k a k e l u m p u h a n n y a unilateral d a n bersifat L M N , m a k a
b i l a m a n a d i k e l u a r k a n lidah a k a n m e n y i m p a n g k esisi y a n g l u m p u h d a n t i -
d a k m a m p u u n t u k b e r g e r a k k ea r a h sisi y a n g s e h a t . Lagi pula, atrofi bela-
h a n lidah y a n g l u m p u h t a m p a k dengan jelas (gambar 7 1 ) .

Gambar 71
Hemiatrofi lidah

Klinik gangguan nervus hipoglosus

Pada k e l u m p u h a n bilateral y a n g bersifat U M N , gerakan lidah secara

voluntar adalah lambat dan kaku, sehingga pengucapan kata- kata kurang
j e l a s d a n d i n a m a k a n 'pelo'. Perintah u n t u k m e n g e l u a r k a n lidah tidak da-
pat dilaksanakan.
K e l u m p u h a n U M N yang bersifat unilateral, seperti akibat 'sfro/re'
misalnya, m e n i m b u l k a n disatria yang d i n a m a k a n pelo juga. A t a s perintah
u n t u k m e n g e l u a r k a n lidah, p e n y i m p a n g a n lidah k e sisi y a n g l u m p u h d a p a t
d i s a k s i k a n . T e t a p i d a l a m posisi i t u , lidah d a p a t b e r g e r a k k esisi y a n g s e -
hat, b i l a m a n a pasien diperintahkan u n t u k m e l a k u k a n d e m i k i a n Atrofi li-
dah tidak tampak.
K e l u m p u h a n lidah unilateral yang bersifat L M N memperlihatkan
atrofi, d i m a n a garis t e n g a h lidah menjadi cekung d a n belahan lidah yang
l u m p u h m e n j a d i tipis d a n berkeriput. J i k a lidah l u m p u h L M N secara bilat-
eral, m a k a seiuruh lidah menjadi tipis, gepeng d a n berkeriput-keriput. Bi-
cara dan menelan akan terganggu.
K e l u m p u h a n lidah unilateral L M N m e n i m b u l k a n manifestasi yang m e -
netap, sebaliknya k e l u m p u h a n lidah unilateral U M N bersifat h a n y a se-
m e n t a r a . H a l ini d i s e b a b k a n o l e h k a r e n a lidah m e m p u n y a i inervasi kortikal
yang bilateral.
Proses patologik y a n g sering m e n g g a n g g u bagian perifer nervus
hipoglosus iaIah inflitrasi k a r s i n o m a nasofarings, seringobulbi d a n infeksi
retrofaringeal.
350

P a d a distonia, t e r u t a m a distonia iatrogenik, lidah dikeluarkan dan di-

m a s u k k a n berulang-ulang secara involuntar. T r e m o r lidah yang dikenal
sebagai m i o k l o n u s lidah dapat disertai d e n g a n bunyi gerakan lidah pala-
t u m m o l e d a n dasar m u l u t y a n g berulang- ulang. Gejala tersebut dapat di-
jumpai pada degenerasi olivoserebelar.

KEPUSTAKAAN

DeJong, R.N.
T h e S p i n a l A c c e s s o r y N e r v e . T h e H y p o g l o s s a l N e r v e . D i : The
Neurologic Examination. 3 0 4 - 3 2 0 . Pitman Medical Publ. Co. Ltd.
1967.

Taverner, D.
T h e L o c a l i s a t i o n o f I s o l a t e d C r a n i a l n e r v e L e s i o n s . D i : Hand book
of Clinical Neurology 5 2 - 8 5 . North Holland Publ. Co. Amster-
dam, 1969.
 B A B X X m
SUSUNAN SOMATOMOTORIK

Susunan somatomotorik ialah s u s u n a n yang mengurus h a l ikhwal

gerakan o t o t - o t o t skeletal. S u s u n a n i t uterdiri dari 2 u n s u r , yaitu unsur
sarafi d a nu n s u r m u s k u l i . U n s u r sarafi terdiri dari bagian neuron tingkat
atas atau 'upper motoneurone' dan bagian neuron tingkat bawah atau
'lower motoneurone'. Dalam genesis gerakan, bagian 'upper mo-
toneurons' mengirim pesan kepada 'lower motoneurone' ur\\.uW meng-
adakan suatu corak gerakan. Unsur muskuli merupakan pelaksana corak
g e r a k a n y a n g d i p e s a n k a n o l e h 'uppermotoneurone'Unsur muskuli ini
terdiri dari 'motor end plate' dan otot.
Berdasarkan perbedaan a n a t o m i k dan fisiologik 'uppermotoneurone'
h a r u s d i b a g i lagi d a l a m s u s u n a n p i r a m i d a l d a ne k s t r a p l r a m i d a i . Walaupun
uraian anatomik d a n fisiologik di b a w a h inididasarkan atas perbedaan
a n a t o m i k d a nfisiologik, tetapi di d a l a m klinik terbukti juga b a h w a pem-
bagian tersebut m e m a n g mempunyai konsekwensi klinis. A d a p u n pem-
bagian s u s u n a n s o m a t o m o t o r i k itu ialah sebagai berikut :

A. 'UPPER M O T O N E U R O N E ' (UMN)

Gaya sarafi yang disalurkan melalui llntasan-llntasan sarafi d i -
n a m a k a n impuls. D a nimpuls yang disampaikan kepada otot sehingga
menghasilkan gerak otot dinamakan impuls motorik. S e m u a neuron di
korteks serebri yang menyalurkan impuls motorik k e 'lower mo-
toneurone' tergolong dalam kelompok U M N . Berdasarkan perbedaan
a n a t o m i k d a n flsi-
351
352

ologik yang akan disinggung di b a w a h ini, k e l o m p o k U M N harus dibagi

dalam susunan piramidal dan susunan ekstraplramidai.

A. S U S U N A N P I R A M I D A L .
Sel-sel y a n g berada dl lapisan ke-5 korteks presentralls (area 4 Brod-
mann) serta akson-aksonnya m e n y u s u n sistema piramidalis. Neuron-neu-
ron tersebut mengurus pola gerakan tertentu dan setiap daerah diglrus
presentralls itu diwajibkan mengatur gerakan otot tubuh tertentu.
Penataan neuron-neuron menurut gerakan yang dibangkitkan pada otot-
otot skeletal tertentu dinamakan penataan somatotopik. Adapun
penataan tersebut ialah s e b a g a i m a n a diperlihatkan oleh g a m b a r 72.

A Pandangan lateral B. Pandangan koroner

Gambar 72
Penataan somatotopik

A k s o n - a k s o n neuron di girus presentralls m e n u j u k eneuron- neuron

y a n g m e n y u s u n inti s a r a f o t a k m o t o r i k d a n n e u r o n - n e u r o n y a n g terletak d l
k o r n u anterior seluruh m e d u l a spinalis. H u b u n g a n itu hampir seluruhnya
berslfat m o n o s i n a p t i k dan kontralateral, yang berarti b a h w a a k s o n terse-
but berjalan secara sinambung k e inti s a r a f o t a k motorik kontralateral
s u a t u berkas, a s k o n - a k s o n itu m e n y u s u n t r a k t u s piramidalis, y a n g terdiri
dari s e r a b u t kortikobulbaris (yang m e n u j u k einti m o t o r i k saraf.otak) dan
serabut kortikospinalis (yang menuju kornu anterior medula spinalis).
Sesudah menlnggalkan korteks, serabut-serabut tersebut berjalan
melalui korona radiata dan m e m u s a t di kapsula interna. D idalam genu-
kapsula interna serabut-serabut itu b e r k u m p u l secara s o m a t o t o p i k juga.
Serabut-serabut yang mengurus gerakan pada anggota gerak b a w a h
berada dl bagian paling posterior dan serabut-serabut yang mengatur
gerakan pada w a j a h dan leher berjalan di bagian anterior akpsula interna
( g a m b a r 7 3 ) . K e m u d i a n s e r a b u t - s e r a b u t itu m e n u r u n k ep e d u n k u l u s sere-
bri d a n m e n d u d u k i tiga p e r l i m a b a g i a n t e n g a h n y a . P e n a t a a n somatotopik
serabut-serabut tersebut di atas masih tetap dipertahankan, yaitu ser-
abut-serabut yang m e n g a t u r gerakan pada tungkai berjalan di bagian pa-
ling lateral d a n s e r a b u t - s e r a b u t y a n g m e n g a t u r g e r a k a n p a d a t u n g k a i ber-
jalan di bagian paling lateral dan serabut-serabut yang m e n g u r u s gerakan
pada lengan melintasi bagian paling medial. D idalam pons serabut-serabut

Gambar 73
Polongan hohsontal otak selinggi kapsula interna
yang tadinya berkumpul secara kompak tampak terpecah dalam sejumlah
berkas-berkas keel! oleh adanya serabut-serabut ponto serebelar yang
melintang tegak lurus terhadap serabut-serabut piramidalis.
Di tingkat medula oblongata serabut-serabut piramidal berkumpul
kembali secara k o m p a k di dalam daerah yang dinamakan piramis medu-
lae o b l o n g a t a e . S e p a n j a n g b a t a n g o t a k ( m e s e n s e f a l o n , p o n s dan medula
oblongata) serabut-serabut piramidal menlnggalkan tempat induk mereka
u n t u k menyilang garis tengah batang otak dan berakhir di neuron-neuron
penghubung ('interneurone') y a n g berada di sekitar inti-inti m o t o r i k saraf
otak sisi kontralateral (N.III,IV,V,VI,VII,IX,X,XI d a n XII). Sebagain dari
s e r a b u t - s e r a b u t itu berakhir d i inti m o t o r i k s a r a f o t a k sisi ipsilateral.
S e r a b u t - s e r a b u t p i r a m i d a l y a n g t i d a k b e r a k h i r d it i n g k a t m e d u l a oblo-
ngata m e l a n j u t k a n perjalanannya k emedula spinalis dan m e r e k a adalah
serabut-serabut kortlkospinal (gambar 74). Pada peralihan antara medula
354

oblongata d a n m e d u l a spinalis, kira-kira 8 5 % dari serabut-serabut kortl-

k o s p i n a l m e m b e l o k k ea r a h d o r s o l a t e r a l d a n m e n y i l a n g g a r i s t e n g a h untuk
kemudian menduduki tempat di funikulus posterolateralis sisi kontrala-
teral. Kelompok serabut inidinamakan traktus kortikospinalis lateralis
atau traktus piramidalis lateralis.
Serabut-serabut kortlkospinal yang tidak menyilang, meneruskan
perjalanannya dibagian medial funikulus ventralis dan dinamakan traktus

Genu
kapiuta intern
Kapsula interna

Mesensefalon

Nukleuj motorik N.V.

Nukleus N. VII Medula oblongat

Nukleus N. XII ^, . ^bawah|^
M. oblongata
Nukleus ambigus
palatum dan larings
Medula spinalis

Gambar 74
A. Jaras kortikobulbar B. Jaras kortikospinal
kortikospinalis (piramidalis) ventralis (anterior). Sebagai berkas, traktus
piramidalis lateralis dapat diikuti sepanjang medula spinalis. Sebaliknya,
jaras piramidalis ventralis dapat diikuti hanya sampai tingkat servikal
b a w a h dan torakalls atas saja. Sebagian lainnya, terutama serabut-se-
rabut y a n g mengurus g e r a k a n jari-jari berakhir s e c a r a langsung di m o -
toneuron.
Impuls yang langsung disampaikan kepada motoneuron selamanya
berslfat eksitasi, tetapi Impuls yang tiba di 'interneurone' dapat berslfat
eksltasi atau inhibisi. Melalui interneuron itulah gerakan otot lurik yang
dikehendaki.
Daerah otak yang m a n a dapat dianggap sebagai pencetus impuls mo-
torik primer? Oleh karena sebab dan akibat sukar dibedakan dalam hubu-
ngan antara aktivitas motorik dan sensorik, m a k a daerah sensorik berikut
dengan daerah motorik primer dapat dianggap sebagai daerah pencetus
i m p u l s m o t o r i k . M a k a d a r i i t u k e d u a d a e r a h t e r s e b u t d i s e b u t daerah sen-
somotorik. Secara disederhanakan dapat dikatakan bahwa gerakan ta-
ngan untuk mengambll sesuatu dibangkitkan sehubungan dengan
tubanya Impuls visual (mellhat benda). Dan gerakan tangan untuk men-
jauhi sesuatu dibangkitkan oleh tibanya impuls protopatik termlk (panas).
Gerakan yang dibangkitkan oleh impuls piramidalis menimbulkan
gerakan yang berslfat :
(aj ha/us, luwes, tepat dan khusus.
(bj lebih melibatkan otot-otot distal daripada otot-otot proksimal.
Ic) lebih banyak mempengaruhi fungsi anggota gerak atas daripada
anggota gerak bawah.
(dl terutama mengelola kesatuan motorik ('motor unit') yang kecil
secara kontralateral.
Apabila susunan piramidal rusak, m a k a pada hakekatnya otot- otot
skeletal maslh dapat digerakkan secara reflektorik, oleh karena moto-
neuron masih dapat menggalakkan otot apabila Impuls non-piramidalis
tiba di motoneuron. Tetapi gerakan atas kehedak tidak dapat dilaku-
kan. K e l u m p u h a n (tidak dapat bergerak secara voluntar) yang berganden-
gan dengan maslh adanya gerakan reflektorik anggota gerak yang
terkena mencirikan kelumpuhan piramidal yang disingkatkan dengan
k e l u m p u h a n U M N . N a n t i p a d a h a l a m a n 3 7 5 a k a n d i u r a i k a n ciri-ciri klinis
lainnya.

B. S U S U N A N E K S T R A P I R A M I D A L
Berbeda dengan uraian yang sederhana tentang jaras piramidal yang
menghubungkan neuron-neuron dilapisan ke-5 korteks presentralls d e -
ngan motoneuron di kornu anterior dan inti-inti sarafotak, pembhasan
tentang jaras-jaras ekstraplramidai tidaklah s e m u d a h itu. Impuls pirami-
dalis berbagai sinaps. Iniberarti b a h w a impuls piramidalis tidak meng-
a l a m l g u b a h a n d a l a m p e r j a l a n a n n y a k em o t o n e u r o n . S e b a l i k n y a , sebelum
impuls ekstrapiramidalis tiba di motoneuron, ia mengalami berbagai p e -
356

ngolahan d a n penggubahan di inti-inti yang dalam keseluruhan di-

n a m a k a n susunan ekstraplramidai. Oleh karena Inti-inti tersebut tidak
berkumpul dalam satu daerah, melainkan terpisah dan terpencar, maka
lintasan ekstraplramidai yang menghubungkan inti-inti satu d e n g a n yang
lain, tidak terdiri dari s a t u jaras y a n g m e m b u j u r (seperti jaras piramidal),
tetapi terdiri dari berbagai jaras. A d a y a n g pendek dan ada pula y a n g pan-
jang. Terlebih pula, jaras-jaras tersebut m e n y u s u n lintasan yang m e -
llngkar dahulu u n t u k k e m u d i a n m e n y u s u s lintasan yang membujur, yang
m e n u j u k em o t o n e u r o n . H a l ini d i u n g k a p k a n o l e h hasil-hasll penyelidlkan
elektrofisiologik yang dikombinasikan dengan hasil penyelidlkan neuro-
nanatomik.
Inti-inti yang ikut m e n y u s u n sistema ekstrapiramidalis adalah (1)
korteks m o t o r i k t a m b a h a n (area 4 , area 6 dan area 8), (2)ganglla basalis
yang mencakup nukleus kaudatus, p u t a m e n , globus palidus serta subs-
tansia nigra, korpus subtalamikum ( L u y s i ) d a nn u k l e u s ventrolateralis
talami, (3) n u k l e u s ruber serta substansia retikularis batang o t a k dan ( 4 )
serebelum.
Impuls ekstrapiramidalis yang dicetuskan dikorteks motorik tambah-
an (area 4s), misalnya, akan menghasilkan Impuls yang tiba kembali di
situ atau korteks piramidalis. Impuls tersebut merupakan impuls hasil
pengolahan berbagai k o m p o n e n ganglia basalis dan sebelum.

Gambar 75
Lintasan sirkuil pertama
 357

Tibanya impuls i t u di korteks piramidalis d a ne k s t r a p i r a m i d a l i s meng-

akibatkan disectuskannya impuls piramidalis untuk membangkitkan
suatu gerakan voluntar d a nt i m b u l n y a impuls ekstrapiramidalis yang
a k a n m e m b a n g k i t k a n gerakan sekutu, yang memperlengkapkan gerakan
voluntar.
Secara disederhanakan dan bersifat hipotetik telah ditemukan 3 m a -
c a m lintasan melingkar atau sirkuit yang telah disebut di atas.
Lintasan sirkuit pertama. Lingkaran yang disusun oleh jaras-jaras
penghubung berbagai inti m e l e w a t i k o r t e k s piramidalis (area 4 ) , area 6 ,
oliva inferior, inti-inti pes pontis, korteks serebeli, nukleus dentatus, nu-
kleus ruber, nukleus ventrolateralis talami, korteks piramidalis dan eks-
trapiramidalis (gambar 75)
Dengan perantaraan lintasan sirkuit ini impuls ekstrapiramidalis
dikirim k eserebelum untuk diintegrasikan dengan impuls proprioseptif
yang tiba di serebelum melalui traktus spinoserebelaris. Dengan terinte-
grasinya impuls ekstrapiramidalis itu, m a k a korteks serebeli dapat m e m -
berikan pengarahan kepada korteks piramidalis d a n ekstrapiramidalis
dalam aktivitas berikutnya. Pengarahan tersebut terlaksana dengan
dikirimnya impuls oleh korteks serebelum kepada korteks piramidalis dan
ekstrapiramidalis {lintasan sirkuit pertama). Secara fungsional dapat di-
katakan b a h w a serebelum mengadakan 'feedback' terhadap aktivitas
korteks piramidalis dan ekstrapiramidalis, yang bertujuan unXuV. mengen-
dalikan gerakan-gerakan selama suatu gerakan voluntar masih berlang-
sung. S i s t e m a 'feedback' \Xu dapat dipelajari pada g a m b a r 76.

Korteks motorik Korteks motorik

(area 6)
Nukl. ventrolateral
Ulam. ^
Inti-inti serebeler 1

Jaras spino-serebelaris dors./ventr.

Kolumna Clarki

t
Aferen proprioseptif
358

Jadi, bila a d as e b u a h impuls dicetuskan di korteks motorik primer

yang ditujukan kepada suatu kelompok otot skeletal, m a k a pada saat i t u
juga korteks serebri m e m b e r i t a h u tentang hal i t u kepada serebelum. De-
ngan diterimanya pemberitaan ini, m a k a s e r e b e l u m dapat mengadakan
prakontrol terhadap gerakan y a n g akan terjadi. Begitu gerakan otot skele-
tal menjadi s u a t u k e n y a t a a n , m a k a segera impuls-impuls proprioseptif di-
hantarkan k e korteks serebeli melalui jaras spinoserebelar. Melalui s e -
rabut-serabut dentato-rubro-talamlk (brakhium konyungtivum), maka im-
puls yang dicetuskan oleh korteks serebeli disampaikan kepada nukleus
ventrolateralis talami. A t a s kedatangan impuls itu, nukleus ventrolateralis
talami m e m a n c a r k a n impuls k ekorteks piramidalis dan ekstrapiramidalis.
Impuls tersebutlah m e m b a w a warta untuk diadakannya gerakan-gerakan
sekutu yang sesuai dengan gerakan yang kemudian akan terjadi.
A p a b i l a m e k a n l s m a 7eec^6ac/r'tersebut t e r g a n g g u o l e h k a r e n a lesi d i
salah satu k o m p n e n dari lintasan sirkuitnya, m a k a kejanggalan gerak vo-
luntar akan timbul. Gangguan gerakan i t u d i k e n a l s e b a g a i ataksia, dis-
metria dan tremor sewaktu gerakan voluntar berlangsung.
Lintasan sirkuit kedua menghubungkan korteks area 4 s d a n
area 6 dengan korteks motorik piramidalis dan ekstrapiramidalis melalui
substansia nigra, globus palidus d a nn u k l e u s v e n t r o l a t e r a l i s talami
(gambar 77.)

Gambar 77
Lintasan sirkuti kedua
Pengolahan innpuls ekstrapiramidalis d a np i r a m i d a l i s ituoleh berbagai
k o m p o n e n susunan ekstraplramidai bertujuan untuk mengadakan inhibisi
terhadap korteks piramidalis dan ekstrapiramidalis agar gerakan voluntar
yang bangkit memiliki ketangkasan yang sesuai. Jika pengaruh korteks
ekstrapiramidalis tidak dapat diteruskan k eglobus palidus karena subs-
tansia nigra rusak, m a k a g l o b u s palidus kehilangan kelola dari substansia
nigra, sehingga globus palidus mengeluarkan impuls yang abnormal. Im-
puls globus p a l i d u s Ini t i d a k m e l a k u k a n inhibisi t e r h a d a p k o r t e k s pirami-
dalis dan ekstrapiramidalis. G e r a k a n y a n g terjadi akibat k e r u s a k a n di sub-
stansia nigra itu berupa t r e m o r s e w a k t u istirahat dan gejala- gejala moto-
r i k l a i n y a n g d i t e m u k a n p a d a sindroma Parkinson.,

6 4 Poit sentr.

Gambar 78.
Lintasan sirkuil ketiga
Lintasan sirkuit ketiga merupakan lintasan bagi impuls yang di-
cetuskan di area 8 dan area 4 suntuk diolah secara berturut- turut oleh
nukleus kaudatus, globus palidus d a nnukleus ventrolateralis talami
(gambar 78). Hasil pengolahan i t uialah dicetuskannya impuls oleh nu-
kleus ventrolateralis talami yang dipancarkannya kepada korteks pirami-
dalis d a nkorteks ekstrapiramidalis (area 6 ) .Impuls tersebut terakhir
melakukan tugas inhibisi.
Bila area 4 s d a n area 6 tidak dikelola oleh impuls tersebut diatas,
m a k a bangkitlah gerakan spontan yang tidak dapat dikendalikan (gerak
i n v o l u n t a r ) , y a n g d i k e n a l s e b a g a i ktiorea d a n atetosis. Keadaan demikian
d i j u m p a i jika t e r d a p a t lesi d i n u k l e u s k a u d a t u s d a n g l o b u s palidus.
360

S e b a g i a n dari impuls inhibisi tersebut di atas disampaikan oleh glo-

b u s p a l i d u s k e p a d a n u k l e u s Luysi. Jaras yang menghubungkan inti ini d e -
ngan area 4 s dan area 6 belum diketahui, tetapi kerusakan di nukleus
Luysi itu m e n i m b u l k a n gerakan involuntar y a n g dikenal sebagai balismus.
Pada gambar 7 8 terlihat juga lintasan yang tidak melingkar, m e -
lainkan yang secara membujur menuju k e formasio retikularis batang
otak. Didalam bangunan batang otak i t uterdapat serangkaian neuron-
neuron yang m e n y u s u n jaras retikulo-spinal multisinaptik. Impuls-impuls
yang disalurkan melalui lintasan retikulo- spinal multisinaptik itu akan
disampaikan kepada pusat infiibisi d\ b a g i a n v e n t r a l t e g m e n t u m medula
o b l o n g a t a ( g a m b a r 7 9 ) . I m p u l s d a r i p u s a t i n h i b i s i d i k i r i m k ei n t e r n e u r o n d i
sekitar m o t o n e u r o n di kornu anterios medula spinalis, agar efek inhibisi
itu d a p a t d i s a m p a i k a n melalui interneuron tersebut k em o t o n e u r o n yang
bersangkutan.
Selain korteks ekstrapiramidalis, juga korteks serebeli dengan intinya
(nukleus dentatus) m e m p u n y a i h u n u n g a n d e n g a n pusat inhibisi tersebut.
Di s a m p i n g pusat inhibisi, t e g m e n t u m batang otak m e n g a n d u n g juga
sel-sel substansia retikularis y a n g d a l a m kegiatannya m e n g a d a k a n eksi-
tasi. Sel-sel tersebut di atas tersebar di bagian dorsal t e g m e n t u m batang
otak sampai pertengahan tingkat medula oblongata (gambar 79) yang
dalam k e s e l u r u h a n n y a d i k e n a l s e b a g a i p u s a t eksitasi. K o m p o n e n susu-
nan ekstrapiramidalis yang m e m p u n y a i hubungan dengan pusat eksitasi
itu ialah n u k l e u s k a u d a t u s d a n n u k l e u s vestibularis. Melalui jaras retikulo-
spinal multisinaptik impuls eksitasi dari pusat tersebut disampaikan
kepada interneuron vana akan menaadakan eksitasi terhadap moto-
neuron tertentu.

Gambar 79
Pusat inhibisi (-) dan eksitasi (+) di batang otak.
 Melalui cabang-cabang jaras asendens impuls sensorik dapat m e -
rangsang juga pusat eksitasi sehingga impuls visual, auditorik, protopatik
dan sebagainya dapat mempengaruhi gerakan involuntar. Melalui meka-
n i s m a inhibisi dan eksitasi tersebut di atas, gerakan voiuntar dapat m e n -
jadi k a k u atau l e m a s d a l a m batas-batas fisiologik. D e n g a n kata-kata lain,
susunan ekstrapiramidal melakukan tugas pembagian tonus motorik
melalui pusat inhibisi dan eksitasi.
Bilamana peranan susunan ekstrapiramidal disingkatkan, maka ak-
tivitasnya iaiah :
(a) mengurus regulasi dan integrasi gerakan sekutu atau mengurus
komponen tonik dari gerakan voiuntar.
(b) mengintegrasikan aktivitas serebelum dalam perencanaan untuk
mencetuskan impuls motorik involuntar dan voiuntar
P e r w u j u d a n dari regulasi dan integrasi gerakan s e k u t u adalah sikap
tubuh pada w a k t u gerakan voiuntar berlangsung. Gerakan yang menetap-
k a n s i k a p i t u b e r s i f a t r e f l e k t o r i k d a n d i n a m a k a n 'posturalrefleks'atau re-
fleks-refleks sikap, d i m a n a p e m b a g i a n t o n u s o t o t m e n d a s a r i t e r j a d i n y a
suatu refleks sikap.
Dalam tugas mengikutsertakan serebelum demi terintegrasinya im-
puls proprioseptif dalam genesis impuls motorik voiuntar, m a k a perlulah
dijelaskan fungsi serebelar secara tersendiri. S e r e b e l u m dapat dibagi
dalam vermis dan h e m i s f e r i u m serebeli. M e m a n g secara fungsional ver-
mis m e l a k u k a n peranan y a n g berbeda dengan hemisferium serbeli. Ver-
m i s b a g i a n b e l a k a n g m e m p u n y a i h u b u n g a n t i m b a l balik d e n g a n inti
vestibularis yang mengatur pengintegrasian impuls keseimbangan
(labirin) k ed a l a m a k t i v i t a s p u s a t inhibisi d a n aktivitas k o r t e k s piramidalis
d a n e k s t r a p i r a m i d a l i s . D e n g a n p e r a n t a r a a n p e n g a r u h vermis bagian be-
lakang i t u , m a k a p e m b a g i a n t o n u s o t o t - o t o t k o l u m n a v e r t e b r a l i s d a p a t
disesuaikan dengan gerakan voiuntar tertentu. Kerusakan pada vermis
b a g i a n b e l a k a n g m e n i m b u l k a n a t a k s i a b a d a n a t a u 'truncal ataxia' yang
p a d a u m u m n y a diiringi oleh n i s t a g m m u s .

V e r m i s bagian d e p a n m e m p u n y a i h u b u n g a n t i m b a l balik d e n g a n
gerakan kedua tungkai, sehingga kalau bagian tersebut rusak timbullah
a t a k s i a j a l a n a t a u 'gait ataxia'.
Hemisferium serebeli m e m p u n y a i h u b u n g a n t i m b a l balik d e n g a n
korteks piramidalis dan ekstrapiramidalis yang secara harmonis mengurus
gerakan yang bersifat tangkas. Kerusakan yang terletak di hemisferium
serebeli atau jaras y a n g m e n g h u b u n g k a n h e m i s f e r i u m serebeli dengan
hemisferium serebri (brakhium konyungtivum) mengakibatkan timbulnya
ataksia t e r u t a m a pada anggota gerak atas y a n g d a l a m bahasa Inggris
dikenal sebagai 'limb ataxia'.
S u s u n a n piramidal dan ekstrapiramidal m e n g u r u s pola gerakan vo-
i u n t a r s e c a r a h a r m o n i s d a n d a l a m h a l i t u kedua susunan UMN bertindak
362

sebagai pengatur gerakan voiuntar yang tunggal. N a m u n demikian, untuk

m e n g e n a l n y a m a s i n g - m a s i n g adalah perlu u n t u k m e m i s a h k a n n y a secara
a n a t o m i k d a n fisiolgik. D e n g a n c o n t o h dari p e n g h i d u p a n sehari-hari da-
patlah ditonjolkan peranan kedua susunan sonnatomotorik U M N sebagai
berikut. D a l a m persoalan m e n e n d a n g bola, traktus piramidalis t e r u t a m a
mengatur kontraksi otot ekstensor kwadriseps yang dalam penendangan
bola bertindak sebagai penggerak u t a m a . Tetapi u n t u k m e n e n d a n g bola
s e c a r a baik, b a n y a k g e r a k a n o t o t lain diperlukan. M u s k u l u s biseps
femoris tungkai yang akan m e n e n d a n g bola harus kendor. Otot-otot
tungkai lainnya harus berkontraksi supaya dapat menjaga kemantapan
badan s e w a k t u kaki lainnya m e n e n d a n g bola. Otot-otot para vertebral
dan otot-otot pelvis harus berkontraksi agar badan tidak jatuh k e depan
atau k ebelakang s e w a k t u kaki m e n e n d a n g bola. Kedua lengan bergerak
ke samping depan atau belakang u n t u k memelihara pusat gravitas t u b u h
yang menjamin kestabilitasan tubuh seluruhnya. Gerakan-gerakan yang
bersekutu d e n g a n p e n e n d a n g a n bola itu m e m b e n a h i s u a t u gerakan voiun-
t a r . Gerakan yang melaksanakan secara langsung tujuan yang dikehen-
daki adalah gerakan piramidal dan gerakan sekutu atau gerakan pem-
benah merupakan perwujudan aktivitas susunan ekstrapiramidal.
A p a b i l a t e r d a p a t lesi di s a l a h s a t u k o m p o n e n dari ganglia basalis,
m a k a kelola terhadap salah satu k o m p o n e n tersebut hilang, sehingga
k o m p o n e n y a n g seharusnya bekerja di b a w a h kelola k o m p o n e n atasan-
n y a m e n g e l u a r k a n aktivitas y a n g tidak stabil. Hasil dari produksi impuls
y a n g t i d a k s e s u a i ini iaIah t i m b u l n y a g e r a k a n y a n g t i d a k d i k e h e n d a k i d a n
tidak m e m p u n y a i tujuan atau secara singkat dinamakan gerakan involun-
tar. F e n o m e n ini d i k e n a l s e b a g a i gejala 'release'.
Bilamana pengintegrasian impuls proprioseptif melalui serebelum k e
dalam genesis impuls piramidalis dan ekstrapiramidalis tidak terlaksana
o l e h k a r e n a a d a lesi d i s e r e b e l u m a t a u jaras s e r e b e l o p e t a l a t a u s e r e b e l o -
fugalnya, m a k a timbullah kekacauan dalam pelaksanaan gerak voiuntar,
oleh karena gerakan tersebut tidak terkoordinasi. Nanti, pada halaman
3 7 9 a k a n d i b e r i k a n u r a i a n t e n t a n g m a n i f e s t a s i lesi d i s u s u n a n e k s t r a p i -
r a m i d a l s e c a r a m e n d a l a m . D i b a w a h ini a k a n d i l a n j u t k a n b a g i a n L M N dari
susunan somatomotorik.

B. " L O W E R M O T O N E U R O N E " (LMN)

N e u r o n - n e u r o n y a n g m e n y a l u r k a n i m p u l s m o t o r i k p a d a t a h a p per-
j a l a n a n t a r a k h i r k e s e l o t o t d i n a m a k a n 'lower motoneurone.' 'Lower Mo-
toneurone' m e n y u s u n inti-inti s a r a f o t a k m o t o r i k d a n inti-inti radiks v e n -
tralis saraf spinalis, yang terletak di kornu anterior medula spinalis. Dua
j e n i s 'lower motoneurone' dapax. d i b e d a k a n . Y a n g s a t u b e r u k u r a n b e s a r
d a n m e n j u l u r k a n a k s o n y a n g t e b a l (1 2 - 2 0 u ) k e s e r a b u t - s e r a b u t o t o t e k s -
trafusal ( d i n a m a k a n a m o t o n e u r o n ) . Y a n g lain dikenal sebagai x rno-
 363

t o n e u r o n , u k u r a n n y a kecil d a n a k s o n n y a halus ( 2- 8 u ) . M o t o n e u r o n i n i
menyarafi serabut-serabut otot intrafusal.
Dengan perantaraan dua m a c a m motoneurone tersebut, impuls mo-
torik piramidalis dan ekstrapiramidalis dapat m e n g e m u d i k a n keseimbang-
an t o n u s otot yang diperlukan untuk tiap gerakan tangkas. Tiap m o -
toneurone menjulurkan hanya satu akson. Tetapi pada bagian ujungnya,
tiap a k s o n bercabang-cabang. Cabang-cabang tersebut m e n g h u b u n g i be-
berapa serabut otot, sehingga dengan demikian tiap a k s o n dapat m e -
nyarafi sejumlah serabut otot. S e b u a h m o t o n e u r o n dengan sejumlah se-
rabut otot yang dipersarafinya merupakan satu kesatuan motorik atau
s a t u 'motor unit'. K e s a t u a n m o t o r i k y a n g d i s e b u t b e s a r a d a l a h s e b u a h
motoneuron yang berhubungan dengan 12 0 - 1 5 0 serabut otot. 'Motor
unit' y a n g k e c i l a d a l a h s e b u a h m o t o n e u r o n y a n g m e n y a r a f i 3 - 8 s e r a b u t
otot. O t o t - o t o t y a n g d i g u n a k a n u n t u k berbagai gerakan t a n g k a s terdiri
d a r i b a n y a k 'Motor unit' -^anQ k e c i l - k e c i l . I n i b e r a r t i b a h w a u n t u k m e l a k -
sanakan gerakan otot yang tangkas diperlukan banyak motoneuron. Se-
baliknya o t o t - o t o t y a n g m e m p u n y a i fungsi m o t o r i k y a n g sederhana terdiri
d a r i 'motor unit' besar- b e s a r t e t a p i j u m l a h m o t o n e u r o n n y a k e c i l .
Bilamana suatu impuls motorik tiba di m o t o n e u r o n , iamenjadi aktif
d a n m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a gerak otot. Hasil dari k e g i a t a n m o t o n e u r o n
h a n y a l a h perangsaan y a n g m e n g g a l a k k a n sel-sel serabut otot. T u g a s un-
tuk m e n g h a m b a t aktivitas otot bukanlah diserahkan kepada motoneuron,
m e l a i n k a n kepada i n t e r n e u r o n y a n g m e n e r i m a impuls dari pusat inhibisi,
a t a u p u n dari i n t e r n e u r o n y a n g m e n e r i m a impuls dari m o t o n e u r o n sendiri.
P e n g h a m b a t a n aktivitas sel otot diselenggarakan melalui penghan^batan
aktivitas m o t o n e u r o n sendiri. P e n g h a m a b a t a n aktivitas sel oto diseleng-
garakan melalui penghambatan aktivitas motoneuron yang bersangkut-
an. Interneuron yang m e n g h a m b a t m o t o n e u r o n sebagai reaksi atas keda-
t a n g a n i m p u l s dari m o t o n e u r o n itu juga, dikenal sebagai sel dari Renshaw
(gambar 8 0 ) . M o t o n e u r o n m e n c e t u s k a n impuls eksitasi, baik u n t u k otot

Gambar 80
Inhibisi melalui sel Renshaw
364

m a u p u n u n t u k s e l Renshaw. P e n g g a l a k a n t e r h a d a p s e l Renshaw i n i
m e n g a k i b a t k a n n dilepaskannya impuls inhibisi terhadap m o t o n e u r o n .
Corak gerakan otot tangkas ditentukan oleh kedatangan pola impuls
yang disalurkan oleh lintasan piramidal dan ekstrapiramidal. Pola impuls
t e r s e b u t m e n g g a l a k a n d a nm e n g h a m b a t a dan x m o t o n e u r o n t e r t e n t u .
M o t o n e u r o n - m o t o n e u r o n h a n y a bekerja sebagai pelaksana b a w a h a n be-
laka. J i k a m o t o n e u r o n - m o t o n e u r o n d i b e b a s k a n dari p e n g a r u h s i s t e m a pi-
ramidalis dan ekstrapiramidalis (misalnya jika lintasan piramidalis dan eks-
trapiramidalis terputus) maka motoneuron-motoneuron masih dapat
m e n g g a l a k k a n sel-sel otot, tetapi corak gerakan otot y a n g terjadi tidak
bersifat t a n g k a s m e l a i n k a n reflektorik d a n m a s a l (lihat ' m a s reflex).
Bilamana terjadi suatu kerusakan pada m o n o t e u r o n , m a k a serabut-
s e r a b u t o t o t y a n g t e r g a b u n g d a l a m 'motor unit' m o t o n e u r o n t e r s e b u t , t i -
dak dapat berkontraksi, kendatipun impuls motorik masih dapat disa-
lurkan oleh jaras-jaras piramidal dan ekstrapiramidal. M o t o n e u r o n dengan
aksonnya merupakan satu- satunya saluran impuls motorik yang dapat
m e n g g a l a k k a n serabut- serabut otot. M a k a oleh karena itu, m o t o n e u r o n
d e n g a n a k s o n d i n a m a k a n 'final common path' \mpu\s m o t o r i k .
Tergantung pada jumlah m o t o n e u r o n yang rusak, otot lumpuh ringan
(paresis) atau l u m p u h s a m a sekali (paralisis). Oleh karena m o t o n e u r o n
dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya merupakan satu k e -
satuan, maka kerusakan pada motoneuron membangkitkan keruntuhan
p a d a s e r a b u t - s e r a b u t o t o t juga. O t o t y a n g t e r k e n a menjadi kecil (kurus)
atau atrofik. D a n dis a m p i n g itu dapat juga terlihat a d a n y a kegiatan abnor-
mal pada serabut otot sehat (yang tersisia), yang dinamakan fasikulasi.
A k s o n m o t o n e u r o n m e n g h u b u n g i serabut otot dengan cara penyen-
tuhan antara ujung-ujung akson tersebut dan sarkolemna otot, dan bukan-
n y a b e r s a m b u n g d e n g a n o t o t d a l a m arti k a t a a d a n y a p e n g i k a t a n (gam-
bar 8 1 ) . S a r k o l e m n a t e r s e b u t m e m p e r l i h a t k a n struktur seperti tersebut

$111.=(clubung mielin; aks.- akson; sark.= sarkoplasma;

so.= serabut otot; io.= inti otot.

Gambar 81
"Motor end plate "
 365

gambar pada bagian yang dinamakan 'motor end plate'. Diantara

ujung-ujung akson dan sarkolemna terdapat ruang bebas yang berjarak
antara 2 0 0 - 5 0 0 A . G a y a listrik sarafi y a n g m e r u p a k a n k e n y a t a a n dari i m -
puls, tidak dapat melintasi jurang selebar 2 0 0 - 5 0 0 A . Jurang tersebut
d i k e n a l s e b a g a i 'synaptic gap'. D isitu terjadi suatu proses, d i m a n a gaya
listrik sarafi diolah m e n j a d i g a y a kimia sarafi, y a n g dapat melintasi 'sy-
naptic gap' seh\ngga p e m i n d a h a n g a y a l i s t r i k s a r a f i k e 'motor end plate'
d a p a t t e r l a k s a n a . A p a y a n g t e r j a d i d i 'synaptic gap' akan dibahas di
bawah.

C. ' M O T O R E N D PLATE'

Ujung-ujung akson m o t o n e u r o n m e n g e m b a n g dan melipatkan dir-

inya dalam lipatan membran 'motor end plate' (gambar 80). Dengan
mikroskop elektronik terlihatlah adanya ruang bebas yang berjarak
paling sedikit 3 0 0 A antara m e m b r a n luar ujung saraf dan m e m b r a n luar
'motor end plate'. Gelembung- gelembung ujung akson mengandung
banyak mitokhondria d a n partikel-partikel yang berbentuk globular.
Y a n g t e r s e b u t t e r a k h i r d i n a m a k a n 'synaptic vesicles'. S a r k o p l a s m a dari
'mofo/'eA7c/p/are'mengandung banyak mitokhondria juga nukleus sel-sel
otot.
Dari penyelidikan-penyelidikan yang cermat telah diketahui bahwa
partikel-partikel globular tersebut merupakan penimbunan acetylcholine.
Jika impuls motorik tiba pada gelembung ujung akson, partikel-partikel
t e r s e b u t t e r p e c a h d a n 'acetylcholine bebas dikeluarkan di dalam ruang
b e b a s 'synaptic gap'. Acetylcholine itumerendahkan potensi membran
'motor end plate' sehingga terjadi depolarisasi yang menghasilkan gaya
u n t u k m e r a n g s a n g sel-sel otot yang terletak didalam sarkoplasma 'motor
end plate'. Zat y a n g dapat m e m i n d a h k a n gaya sarafi dari ujung saraf k e
ujung saraf n e u r o n lain atau dari ujung saraf ke sel otot d i n a m a k a n 'neuro-
transmitter'. Nanti akan diperkenalakan juga Iain-Iain jenis 'meurotrans-
mitter' disamping acetylcholine. D i dalam darah terdapat z a tyang di-
n a m a k a n cholinesterase y a n g j u g a beredar di r u a n g ekstraselular jari-
ngan, berikut jaringan susunan saraf. Zat tesebut adalah suatu enzim
y a n g m e m e c a h k a n acetylcholine d e n g a n cara hidrolise. T i a p kali acetyl-
choline d i b e b a s k a n dari i k a t a n n y a d e n g a n partikel globular dari 'synaptic
vesikel', kelebihan acetylcholine yang dipergunakan untuk pemindahan
g a y a sarafi k eu n s u r m u s k u l i , d i p e c a h k a n , s e h i n g g a tidak bersifat s e b a g a i
'neurotransmitter' lagi. Jika tidak terpecah secara cepat, m e m b r a n 'mo-
tor end plate' akan t e t a p b e r p o t e n s i a l r e n d a h d a n t e r l a l u m u d a h t e r d e p o -
larisasi, y a n g m a n a berarti b a h w a otot-otot a k a n terlampau peka ter-
hadap impuls, sehingga mudah berkontraksi. Jika kegiatan enzim 'choli-
nesterase terlampau tinggi m u n g k i n terjadi pemecahan acetylcholine
366
i9 '

y a n g t e r ; a m p a u c e p a t , s e h i n g g a t i d a k a d a acetylcholine tersisa yang da-

pat m e m i n d a h k a n gaya sarafi ke unsur muskuli. D a l a m hal tersebut, otot-
otot tidak a k a n berkontraksi, y a n g berarti b a h w a otot l u m p u h . Paralisis
pada keadaan hipokalemia dikenal sebagai paralsis hipokalemik.
K e k u r a n g a n k a l s i u m i o n j u s t r u m e r e n d a h k a n a m b a n g l e p a s m u a t a n 'mo-
tor end plate' s e r a b u t o t o t m u d a h d i g a l a k k a n . D a l a m k e a d a a n h i p o k a l -
s e m i k o t o t b e r k o n t r a k s i t e r u s - m e n e r u s d a ndikenal sebagai k e a d a a n
tetani.

D. O T O T SKELETAL

Otot merupakan jaringan yang dapat digalakkan. Kegiatan otot skele-

tal berupa kontraksi, yaitu m e m e n d e k k a n dirinya. D e n n g a n demikian
karya otot dipergunakan untuk m e m i n d a h k a n bagian- bagian skelet, yang
berarti b a h w a suatu gerakan terjadi.
Seberkas otot terdiri beberapa serabur otot. Sebatang serabut otot
manusia d e w a s a berdiameter 6 0 u dan panjangnya berkisar antara b e -
berapa m i l i m e t e r s a m p a i beberapa puluh s e n t i m e t e r . B e n t u k n y a silindrik.
P a d a k e d u a u j u n g n y a , ia t e r i k a t p a d a t e n d o n a t a u f a s i a . T i a p s e r a b u t o t o t
dibungkus oleh sarung yang dinamakan sarkolemna. Pada satu tempat
dari s a r k o l e m n a t e r d a p a t s a r k o p l a s m a y a n g j u m l a h n y a lebih b a n y a k dari
pada bagian-bagian lainnya. Bagian s a r k o l e m n a y a n g m e n g a n d u n g sar-
k o p l a s m a y a n g t e r b a n y a k , i t u l a h y a n g d i n a m a k a n 'motor end plate'. Di
s i t u , t e r m i n a l - t e r m i n a l u j u n g - u j u n g a k s o n m o t o n e u r o n terselip d i d a l a m li-
patan- lipatan sarkolemna (gambar 81).
Tiap serabut otot mengandung seberkas serabut-serabut halus yang
d i n a m a k a n miofibril. J u m l a h miofibril di dalam serabut otot berkisar an-
tara 6 0 - 1 0 0 0 . Miofibril-miofibril berderet membujur sepanjang serabut
otot. D i antara miofibril-miofibril terdapat sela y a n g terisi dengan s a r
k o p l a s m a , y a n g m e r u p a k a n z a tcair y a n g d i k a n d u n g oleh s a r k o l e m n a .
Bagian s a r k o p l a s m a y a n g terletak di luar berkas miofibril m e n y u s u n pada
s u a t u t e m p a t s u a t u g u n d u k a n d a n i n i l a h y a n g d i k e n a l s e b a g a i 'motor end
plate'. A n d a i k a t a miofibril-miofibril disingkirkan dari t e m p a t m e r e k a ,
m a k a otot t a m p a k n y a sebagai suatu batang yang kerangka luarnya diben-
t u k oleh s a r k o l e m n a d a nkerangka d a l a m n y a disusun oleh terali-terali
y a n g m e m b u j u r s e p a n j a n g b a t a n g tersebut. Di antara terali- terali t e r s e b u t
terdapat j e m b a t a n - j e m b a t a n sarkoplasma yang tegak lurus terhadap te-
rali-terali ( g a m b a r 8 2 ) .
 367

Gambar 82
K a l a u k e r a n g k a d a l a m d a r i s a r k o p l a s m a d i t i n j a u d a r i 'motor end
plate', m a k a d a p a t l a h d i k a t a k a n b a h w a b a i k t e r a l i - t e r a l i j e m b a t a n - j e m -
b a t a n m e r u p a k a n juiuran-juluran dari s a r k o p l a s m a y a n g m e n y u s u n 'motor
end plate'. O l e h k a r e n a t e r a l i - t e r a l i s a r k o p l a s m a d a n j e m b a t a n - j e m b a t a n
s a r k o p l a s m a m e m p u n y a i arti fisiologik, m a k a terali-terali tersebut d i -
namakan sistema SR. Dan jembatan- jembatan menyusun sistema yang
dinamakan sistema T . Gaya sarafi yang telah dipindahkan kepada 'motor
end plate' d e n g a n p e r a n t a r a a n acetylcholine, menimbulkan perubahan-
perubahan keseimbangan ion kalium dan natrium di sarkoplasma 'motor
end plate'. T i a p i o n m e m b a w a s u a t u g a y a . M e l a l u i s i s t e m a T d a n S R g a y a
tersebut dapat didistribusikan kepad miofibril-miofibril.
Tiap miofibril tersusun oleh beberapa sarkomer. Untuk dapat m e m a -
hami hubungan antara sarkomer dan miofibril, baiklah diberikan uraian
histologik terlebih dahulu. Tiap miofibril tersusun oleh sejumlah serabut-
s e r a b u t halus y a n g d i n a m a k a n f i l a m e n . F i l a m e n t e r s e b u t tidak lain dari
p a d a s t r u k t u r dari m o l e k u l - m o l e k u l s u a t u jenis protein. S u s u n a n f i l a m e n -
filamen sangat rapi. Karena itu, t a m p a k l a h pada g a m b a r a n mikroskopik
dari serabut o t o t y a n g t e r p o t o n g longitudinal, garis-garis y a n g d i n a m a k a n
'band'. F i l a m e n - f i l a m e n y a n g t e b a l m e n y u s u n g a r i s A I'A band') d a n f i l a -
m e n - f i l a m e n y a n g h a l u s m e n y u s u n g a r i s I I'l band') d a n f i l a m e n - f i l a m e n
y a n g h a l u s m e n y u s u n g a r i s ('I band'). D i p e r t e n g a h a n g a r i s I t e r d a p a t
garis t e b a l y a n g t e g a k lurus t e r h a d a p garis I. Garis t e b a l t e r s e b u t d i -
n a m a k a n garis Z , itulah s a r k o m e r . Jadi tiap s a r k o m e r terdiri dari garis A
d a n s e t e n g a h dari garis I ( g a m b a r 8 3 ) .
 Stnk p»d« kttdMnUtlrihat

Gambar 83
F i l a m e n tebal (garis A ) terdiri dari h a n y a s a t u jenis protein, yaitu
Myosin. F i l a m e n h a l u s ( g a r i s I ) t e r s u s u n o l e h t i g a j e n i s p r o t e i n : actin,
tropomyosin dan troponin ( g a m b a r 8 4 ) . K e t i g a m a c a m p r o t e i n t e r s e b u t
dikenal sebagai protein kontraktil (protein yang m a m p u n berkontraksi).
Kontraksi m e r u p a k a n s u a t u m a n i f e s t a s i fisik dari p e n g g a b u n g a n antara
myosin d a n actin y a n g t e r k a i t p a d a p e m e c a h a n adenosine trifiosptiate
(ATP). Proses pemendekan struktur protein-protein tersebut, yang me-
rupakan kontraksi pokok serabut otot adalah sebagai berikut. Gaya
s a r a f i t i b a d i s a r k o p l a s m a 'motor end plate'. G a y a t e r s e b u t m e n g a k i b a t -
kan perubahan i o n(depolarisasi) di sistema T d a n SR. G a y a yang
dibangkitkan akibat kejadian tersebut melepaskan ion kalsium di dalam
s a r k o p l a s m a . Ca+ + inik e m u d i a n diikat oleh t r o p o n i n . A k i b a t dari ke-
jadian t e r s e b u t adalah d e f o r m a s i struktur m o l e k u l dari troponin, y a n g
d i s u s u l d e n g a n p e r u b a h a n s t r u k t u r m o l e k u l d a r i tropomyosin. Karena
k e j a d i a n y a n g t e r a k h i r i n i , creatine phosphate terpecah dalam creatine
d a n p h o s p h a t e d e n g a n p e r a n t a r a a n e n z i m creatine kinase d a n adenosine
triphosphate (ATP) t e r p e c a h d a l a m adenosine diphosphate (ADP) dan

Troponin
Actin

Tropomyoain
Gambar 84
Atas : Bentuk molekular dari miosin
Bawah : Benluk molekular darifilamen halus.
 369

fosfat anorganik dengan perantaraan enzim adenosine triphosphatase.

Karena pemecahan kedua zat itu, m a k a energi yang cukup besar telah di
bebaskan, yang m e m u n g k i n k a n actin melekat pada myosin. H a l ini
menimbulkan perubahan besar pada bentuk molekular myosin. Dengan
cara melilitkan dirinya myosin m e m e n d e k . Dengan demikian dapat di-
katakan b a h w a p e m e n d e k a n dilaksanakan dengan cara m e n y o r o n g k a n
f i l a m e n tebal d a n halus t e r h a d a o s a t u d e n a a n v a n q lain. S e m e n t a r a i t u
Pangkal seraoui larai
di dalam otot ' Serabut otot ekttrafuial

Inti kerucut
otot

Gambar 85
Karucut Otot
Aponeurosut'
C a -t- -t- d i i k a t o l e h s i s t e m a S R , k a r e n a i t u a k t i v i t a s i n h i b i s i t e r h a d p p e n -
z i m A T P - A s e d i h a m b a t d a n A T P t i d a k lagi t e r p e c a h d a n g a b u n g a n a n t a r a
myosin d a n actin t e r l e p a s . F i l a m e n - f i l a m e n m e n d a p a t k e m b a i i t e n t u k
molekular s e m u l a , yang m a n a berarti b a h w a relaksasi tercapai.
S e r a b u t o t o t terlukis d i atas adalah serabut skeletal biasji a t a u
serabut otot ekstrafusal. Pada kebanyakan otot terdapat juga serabut
otot yang terbungkus dalam suatu kapsul, yang dinamakan serabut otot
intrafusal. S e r a b u t o t o t intrafusal berikut d e n g a n inti y a n g t e r k a n d u n g
d a l a m k a p s u l t e r s e b u t d i k e n a l s e b a g a i k e r u c u t otot ('muscle spindle').
Pada satu ujung, kerucut otot terikat pada otot ekstrafusal dan ujung
lainnya melekat pada aponeurosis. Dengan demikian, kerucut otot
ter-letak sejajar d e n g a n serabut-serabut otot biasa (gambar 8 5 ) . D| pusat
kerucut o t o t terdapat inti. P e r a n g s a n g a n t e r h a d a p inti t e r s e b u t
370

dilaksanakan oleh tarikan serabut-serabut otot ekstrafusal atau oleh

innpuls y a n g disalurkan o l e h s e r a b u t eferen dari x n n o t o n e u r o n spinal.
Impuls y a n g d i b a n g k i t k a n oleh inti k e r u c u t o t o t atas p e r a n g s a n g a n tadi,

'Alpha loop' 'Gamma loop'

Gambar 86
'Gamma loop dan 'alpha loop'

d i s a l u r k a n k e a m o t o n e u r o n o t o t - o t o t e k s t e n s o r . I m p u l s t e r a k h i r ini m e -
rangsang motoneuron ekstensor sehingga otot-otot ekstensor berkon-
traksi.
Pada keadaan fisiologik, seperti misalnya sikap badan yang dite-
n g a d a h k a n t e r l a m p a u j a u h , o t o t - o t o t e k s t e n s o r dari t u n g k a i (misalnya,
m.kuadriseps) sehingga otot-otot tersebut berkontraksi. Dengan demi-
kian kapsul sendi lutut dieratkan dan sikap badan menjadi lebih m a n t a p .
Ditinjau dari a s p e k fisiologik, m a k a t u g a s dari kerucut o t o t adalah m e m e l i -
hara panjangnya otot.
 371

Pada keadaan patologik, misalnya pada p e m o t o n g a n batang otak

setinggi kolikulus superior dan inferior, m a k a impuls inhibisi tidak dapat
disampaikan kepada interneuron, sedangkan impuls eksitasi masih dapat
menggalakkan a m o t o n e u r o n (lihat h a l a m a n 3 6 0 ) . A k i b a t k e a d a a n t e r s e -
b u t iaIah p e m e n d e k a n s e r a b u t o t o t i n t r a f u s a l y a n g berarti b a h w a inti
k e r u c u t o t o t t e r a n g s a n g . Kegiatan inti y a n g m e n i n g k a t itu m e n g a k i b a t k a n
terangsangnya a motoneuron yang membangkitkan kontraksi serabut-
s e r a b u t o t o t e k s t r a f u s a l . D a l a m k e a d a a n ini o t o t b e r k o n t r a k s i s e c a r a m e -
netap dan dikenal sebagai keadaan kaku atau spastik.
Lintasan impuls yang melingkari % m o t o n e u r o n , serabut o t o t intra-
f u s a l , i n t i k e r u c u t o t o t , a f e r e n k e r u c u t o t o t d a n \ m o t o n e u r o n di n a m a k a n
g a m a l o o p ( g a m b a r 8 6 ) . T e r g a n t u n g p a d a k e g i a t a n di d a l a m g a m a loop
d a n i n t e r n e u r o n inhibisi y a n g m e n e r i m a impuls dari pusat inhibisi, m a k a
tonus otot dapat meninggi atau merendah.

KEPUSTAKAAN

B o w s h e r , D.
Pengantar kepada llmu Urai dan Faal Susunan Saraf. P. T. Dian
Rakyat-Blackwell Scientific Publ. Jakarta- Oxford, Edisi ke-3,
cetakan edisi Indonesia kedua.

Brodal, A.
Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine. Oxford
University Press, 2nd., Toronto, 1969.
 BAB XXI

S I N D R O M A GERAKAN OTOT SKELETAL

Dalam penghidupan sehari-hari gerakan manusia dapat dipelajari

d a l a m p e r k e m b a n g a n n y a dari m a s a b a y i s a m p a i u s i a l a n j u t . Di s i t u a k a n
t a m p a k p e r k e m b a n g a n gerakan yang m u l a - m u l a bersifat c a n g g u n g , ke-
mudian menjadi tangkas untuk pada tahap penghidupan terakhir menjadi
janggal lagi.
Bayi y a n g berusia d u a bulan s u d a h b a n y a k bergerak. Kepala menoleh
ke arah s u m b e r s u a r a / b u n y i y a n g d i d e n g a r n y a . M a t a mengikuti benda
yang menarik perhatiannya. Tetapi kedua tangannya masih tetap dalam
sikap m e n g e p a l . Jari-jari kakinya hampir tidak digerakkan, kendatipun
lengan dan tungkai sudah sering digerak-gerakan pada sendi bahu/siku
d a n s e n d i p a n g g u l / l u t u t . B a r u s e t e l a h b a y i m e n c a p a i u s i a 4 b u l a n ia d a p a t
meluruskan jari-jarinya. Tetapi memegang sesuatu yang diberikan
kepadanya, dilakukan dengan kedua tangannya. Tidak lama berikutnya,
k i r a - k i r a p a d a u s i a 6 b u l a n ia d a p a t m e n e r i m a s e s u a t u d e n g a n s a l a h s a t u
t a n g a n saja. Gerakan t a n g k a s pada lengan dan tangan b e r k e m b a n g seta-
hap demi setahap. Demikian juga perkembangan gerakan tangkas pada
tungkai. Perkembangan gerakan dalam mencapai ketangkasan memperli-
hatkan suatu pola, yaitu otot-otot proksimal mencapai ketangkasannya
lebih dahulu, daripada otot-otot distal. Tetapi bila terjadi gangguan
gerakan t a n g k a s justru o t o t - o t o t distal-lah yang lebih parah terkena dari-
pada otot-otot proksimal.

A n a k k e c i l y a n g m u l a i b e r d i r i d a n d e n g a n 'jatuh dan berdirilagi'be\a-

jar berjalan pada usia 1 0 sampai 13 bulan, akan mencapai ketangkasan
g e r a k a n k e d u a t u n g k a i n y a p a d a u s i a 8 - 1 2 t a h u n , d i m a n a ia d a p a t b e r l a r i -
lari m e n g e j a r b o l a d a n m e n e n d a n g b o l a s e c a r a l u w e s d a n k e r a s k e d a l a m
g a w a n g k e s e b e l a s a n m u s u h n y a . T e t a p i a n a k itu bila s u d a h m e n j a d i k a k e k
akan mengalami b a h w a kecepatan gerakan tungkainya lenyap, bahkan
kemantapan dan ketepatan untuk melangkahkan kedua tungkainya
s e d i k i t d e m i s e d i k i t b e r k u r a n g u n t u k a k h i r n y a t i d a k m a m p u berjalan lagi
tanpa dituntun pembantunya.
Perwujudan gerakan sepanjang masa hidup orang mencerminkan
keadaan mekanisma yang mengurus dan melaksanakan gerakan. Otak
b a y i y a n g b a r u d i l a h i r k a n s u d a h d i l e n g k a p i d e n g a n j'umlah sel-sel yang ti-
dak akan bertambah dalam tahap-tahap kehidupan selanjutnya. Apa yang
bertambah dalam perkembangan fisik berikutnya iaIah pelengkap-pe-
l e n g k a p a n p a d a u n s u r - u n s u r sel saraf: p e r c a b a n g a n - p e r c a b a n g a n neurit
dan dendrit menjadi lebih lengkap, akson- a k s o n menjadi kekar dan besar
serta diselubungi lapisan mielin.

372
 373

Seiring d e n g a n a d a n y a m a n i f e s t a s i proses m e n u a , k e a d a a n sel saraf

mengalami g a n g g u a n dimana selubung mielin neurit,akson, badan-badan
NissI, m i t o k h o n d r i a , aparat Golgi d a n Iain-Iain u n s u r di d a l a m n e u r o n ber-
d e g e n e r a s i . A k i b a t n y a , ialah f u n g s i n e u r o n t i d a k s e m p u r n a lagi. Nasib
neuron-neuron yang mengurus gerakan tidak dikecualikan dalam proses
m e n u a t e r s e b u t di a t a s . M a k a dari i t u p a d a t a h a p a k h i r k e h i d u p a n y a n g
panjang itu, timbullah dekomposisi gerakan yang pada hakekatnya ti-
d a k lain d a r i p a d a g e r a k a n y a n g s e k w a l i t a s d e n g a n g e r a k a n anak kecil
y a n g baru belajar dan baru dapat m e n g g u n a k a n sendok dengan t a n g a n -
nya.
G e r a k a n y a n g ditinjau di atas adalah g e r a k a n o t o t lurik a t a u o t o t s k e -
letal. Gerakan tersebut dapat bersifat voluntar atau reflektorik. Gerakan
voluntar ialah gerakan yang t i m b u l sebagai s u a t u p e r w u j u d a n k e m a u a n ,
s e d a n g k a n g e r a k a n reflektorik ialah gerakan y a n g t i m b u l diluar k e m a u a n
tapi sebagai s u a t u reaksi t e r h a d a p perangsaan pada t u b u h . Lain jenis
g e r a k a n o t o t lurik t i m b u l di luar k e m a u a n , t e t a p i t i d a k sebagai reaksi ter-
h a d a p s u a t u p e r a n g s a a n t e r h a d a p t u b u h . G e r a k a n o t o t s k e l e t a l ini d i k e n a l
s e b a g a i gerakan abnormal atau gerakan involuntar, misalnya gerakan
p a d a jari-jari y a n g dikenal sebagai g e m e t a r .
Bilamana diadakan peninjauan yang agak mendalam terhadap
g e r a k a n o t o t lurik i t u , m a k a setiap g e r a k a n , baik y a n g bersifat v o l u n t a r ,
reflektorik, maupun yang bersifat involuntar, semuanya merupakan
g e r a k a n b e r b a g a i k e l o m p o k o t o t . D a l a m hal ini b u k a n k e l o m p o k - k e l o m -
p o k o t o t salah s a t u a n g g o t a g e r a k saja y a n g aktif, m e l a i n k a n o t o t lurik
hampir seluruh t u b u h ikut aktif. Sebagai c o n t o h dapat diberikan gerakan
memukul. Dalam melaksanakan gerakan memukul dengan tangan kanan,
sikap b a d a n h a r u s s e s u a i , agar t u b u h j a n g a n s a m p a i t e r h u y u n g ke d e p a n .
Tergantung p a d a k e r a s n y a p u k u l a n t e r s e b u t , m a k a lengan kiri, kedua
tungkai dan badan akan mengambil sikap yang menjamin kestabilan
tubuh dalam melaksanakan gerakan memukul itu. Gerakan-^erakan otot
lurik y a n g ikut bangkit untuk menjamin efektivitas dan ketangkasan
g e r a k a n v o l u n t a r d i k e n a l s e b a g a i 'associatedmovements' attau gerakan
sekutu. Penulis c o n d o n g untuk menanamkannya gerakan pembenah,
oleh karena gerakan-gerakan tersebut membenahi gerakan voluntar. Da-
hulu, gerakan sekutu itu lebih dikenal sebagai komponen tonik. Dan
gerakan yang secara langsung dilakukan atas kemauan dikenal sebagai
k o m p o n e n fasik.
Gerakan sekutu ini p a d a h a k e k a t n y a adalah gerakan reflektorik, oleh
k a r e n a g e r a k a n i t u b a n g k i t di luar k e m a u a n . la b a n g k i t s e b a g a i m a n i f e s -
tasi susunan ekstrapiramidal yang berpartisipasi dengan susunan pirami-
dal d a l a m genesis g e r a k a n v o l u n t a r .
G e r a k a n v o l u n t a r ialah g e r a k a n y a n g dikehendaki dan m e m p u n y a i t u -
j u a n . Berjalan ialah m e n g g e r a k k a n kedua t u n g k a i d e n g a n m a k s u d untuk
374

memindahkan diri ke t e m p a t yang d i t u j u . Pada w a k t u mandi tangan

digerak-gerakkan u n t u k m e m b e r s i h k a n badan. M e n g g e l e n g k a n kepala di-
lakukan untuk mengutarakan pikiran karena tidak menyetujui sesuatu.
S e m u a gerakan voluntar merupakan aktivitas ekspresif yang selamanya
m e r u p a k a n respons t e r h a d a p suatu aktivitas yang dicerap t u b u h . Gera-
kan voluntar sebagai respons ekspresif terhadap impuls reseptif/ persep-
tif dapat d i c o n t o h k a n d e n g a n gerakan t a n g a n yang m e m u k u l nyamuk
karena t u b u h dihinggapi dan hendak digigit oleh n y a m u k itu. Gerakan vo-
l u n t a r d a l a m b e n t u k g e r a k a n y a n g b e r t u j u a n m e m u k u l n y a m u k itu dilak-
sanakan secara tangkas. Dengan hati-hati seluruh lengan digerakkan un-
t u k m e n d e k a t i t e m p a t t u b u h y a n g hendak digigit itu. Kemudian secara
c e p a t d a n t e p a t t a n g a n d i g e r a k k a n di s e n d i p e r g e l a n g a n t a n g a n s a j a , agar
pukulan yang bertujuan itu dapat m e m b i n a s a k a n nyamuk, tanpa me-
n y a k i t i diri s e n d i r i .
G e r a k a n v o l u n t a r t e r l u k i s d i a t a s m e m p e r l i h a t k a n kehalusan, kete-
patan dan kekhususan. Halus dan t e p a t n y a gerakan dapat disaksikan
p a d a g e r a k a n t a n g a n di p e r s e n d i a n p e r g e l a n g a n t a n g a n y a n g d e n g a n i n -
t e n s i t a s y a n g sesuai dan jitu m e m u k u l n y a m u k y a n g kecil itu. K h u s u s n y a
gerakan itu d i b u k t i k a n oleh gerakan t a n g a n y a n g l u w e s pada t a h a p akhir,
y a n g t i d a k lagi d i i r i n g i o l e h g e r a k a n l e n g a n di s e n d i s i k u d a n b a h u .
Gerakan voluntar yang memperlihatkan ketangkasan dan keluwesan
y a n g b e r m u t u t i n g g i h a n y a d a p a t d i l a k s a n a k a n o l e h jari- jari t a n g a n saja.
Gerakan menulis, gerakan m e n y u l a m , gerakan main piano dan gerakan
main biola adalah contoh-contoh gerakan voluntar yang berkwalitas
tinggi. Gerakan o t o t - o t o t distal e k s t r e m i t a s a t a s ini a d a l a h g e r a k a n v o -
luntar yang dibangkitkan dengan perantaraan susunan piramidal.
Tangkas dan luwes dalam perbandingan yang wajar dapat mencirikan
juga gerakan otot-otot pada tungkai, misalnya gerakan tungkai pemain
s e p a k b o l a , p e m a i n d a n s a b a l e t d a n s e b a g a i n y a . J u g a d a l a m h a l ini a k t i v i -
tas susunan piramidallah yang memungkinkan terlaksananya gerakan
voluntar yang tangkas dan luwes. Apabila susunan piramidal terganggu
timbullah gambaran penyakit yang dikenal sebagai sindroma pirami;
dalis.

SINDROMA PIRAMIDALIS.
Lesi y a n g m e r u s a k n e u r o n - n e u r o n di k o r t e k s p i r a m i d a l i s (area 4) a t a u
a k s o n - a k s o n n y a di d a e r a h s u b k o r t i k a l , kapsula i n t e r n a , p e d u n k u l u s sere-
b r i , p e s p o n t i s , p i r a m i s m e d u l a e o b l o n g a t a e a t a u di f u n i k u l u s d o r s o l a t e r -
alis m e d u l a s p i n a l i s m e n i m b u l k a n g e j a l a - g e j a l a y a n g d a l a m k e s e l u r u h a n -
n y a dikenal s e b a g a i s i n d r o m a piramidalis. A d a p u n gejala-gejala itu ialah :
(a) H i l a n g n y a g e r a k a n v o l u n t a r y a n g h a l u s d a n t a n g k a s , y a n g d i s e r t a i o l e h
tanda-tanda yang dinamakan (b) t a n d a - t a n d a k e l u m p u h a n 'upper mo-
toneurone' (UMN).
 375

Hilangnya gerakan voluntar yang tangkas

A p a b i l a j a r a s k o r t i k o s p i n a l m e n g a l a m i i k e r u s a k a n di k a p s u l a i n t e r n a
sebelah kiri, m a k a t e r d a p a t l a h k e l u m p u h a n b e l a h a n t u b u h sisi k a n a n ,
yang dikenal sebagai hemiparalisis atau hemiparesis dekstra. Ciri-ciri
k e l u m p u h a n t e r s e b u t ialah sebagai berikut :
(a) K e l u m p u h a n p a d a o t o t w a j a h bagian b a w a h lebih jelas daripada
k e l u m p u h a n otot w a j a h bagian atas. Kelumpuhan tersebut t a m -
pak jika o t o t w a j a h digerakkan secara voluntar, tetapi tidak ken-
t a r a bila o t o t w a j a h b e r g e r a k s e b a g a i e k s p r e s i e m o s i o n a l .
(b) G e r a k a n m e n g u n y a h , m e n e l a n , m e n g g e l e n g k a n kepala dan se-
m u a g e r a k a n o t o t skeletal lainnya y a n g m e n d a p a t inervasi bila-
teral tidak mengalami banyak gangguan :
(c) Gerakan voluntar halus t e r u t a m a gerakan yang telah diperoleh-
n y a d e n g a n p e n d i d i k a n serta latihan tidak d a p a t dilakukan lagi.
K e m a m p u a n u n t u k m e n g g e r a k k a n jari, t a n g a n atau lengan se-
cara tersendiri, halus dan lancar, hilang.
(d) Gerakan o t o t skeletal yang bersifat kasar dan tidak m e m e r l u k a n
pengelolaan voluntar masih dapat dibangkitkan.
(e) Paralisis a n g g o t a gerak m e m p e r l i h a t k a n pola t e r t e n t u y a n g d a p a t
dianggap sebagai jensi 'predileksi':
Kelumpuhan pada lengan :
Jari-jari dan t a n g a n tidak d a p a t bergerak secara tersendiri,
halus, tepat dan lancar.
Jari-jari t a n g a n t i d a k dapat diluruskan.
Siku tidak dapat diluruskan.
Tidak dapat mengepal.
T i d a k d a p a t m e n e k u k k a n l e n g a n di sendi s i k u .
E v a l u a s i d a n a d u k a s i l e n g a n di s e n d i b a h u t i d a k d a p a t d i -
lakukan.
Kelumpuhan pada tungkai :
D o r s o f l e s i jari d a n kaki t i d a k d a p a t d i l a k u k a n .
K e m a m p u a n u n t u k m e n g g e r a k k a n kaki ke s a m p i n g h i l a n g .
Tidak dapat m e n e k u k k a n tungkai dalam sendi lutut dan
panggul.
Kaki dan jari-jarinya tidak dapat m e l a k u k a n fleksi plantar.
M e l u r u s k a n t u n g k a i di s e n d i p a n g g u l d a n l u t u t s e r t a m e n g -
g e r a k k a n kaki ke d a l a m t i d a k m a m p u .

Gejala-gejala pengiring k e l u m p u h a n piramidal

Gejala-gejala tersebut di a t a s dikenal juga sebagai tanda- tanda
kelumpuhan UMN. A d a p u n t a n d a - t a n d a itu ialah :
(1) Tonus otot yang lumpuh meninggi.
Gejala t e r s e b u t di a t a s t e r j a d i karena hilangnya pengaruh inhibisi
korteks p r e m o t o r i k t e r h a d a p medula spinalis. Hipertoni atau spastisitas
itu b e r k u r a n g a t a u s a m a sekali t i d a k ada, bilamana h a n y a w i l a y a h kor-
teks motorik saja y a n g terkena. Spastisitas menjadi jelas sekali apa-
bila k o r t e k s p r e m o t o r i k (area 6 d a n area 4s) ikut terlibat. Dari b i n a t a n g
p e r c o b a a n t e l a h diperoleh informasi b a h w a ablasio (pengrusakan) area 4 s
dengan utuhnya area 4 (korteks piramidalis) menimbulkan spastisi-
tas, dimana otot-otot aduktor pinggul menjadi kaku, sehingga gerakan
h a l u s l e n y a p d a n r e f l e k s - r e f l e k s e k s t e n s o r m e n j a d i t i n g g i . Lagi pula, dari
eksperimen telah didapat informasi yang lengkap, b a h w a kerusakan
y a n g benar-benar terbatas pada korteks piramidalis saja, menimbulkan
kelumpuhan k o n t r a l a t e r a l y a n g flaksid (kebalikan dari spastik) dengan
tanda- tanda arefleksi, hipotonia dan atrofi ringan pada otot-otot yang
lumpuh.
Lesi di k a p s u l a i n t e r n a m e r u s a k s e r a b u t - s e r a b u t m o t o r i k piramidal
d a n e k s t r a p i r a m i d a l . M a k a dari itu t e r d a p a t n y a t a n d a - t a n d a U M N (yang
nanti akan dibahas s e l u r u h n y a sebagai gejala pengiring k e l u m p u h a n pi-
r a m i d a l ) h a n y a b e r l a k u b i l a m a n a lesi m e r u s a k d a e r a h y a n g m e n g a n d u n g
s e r a b u t - s e r a b u j p i r a m i d a l d a n e k s t r a p i r a m i d a l s e c a r a b e r b a u r a n . H a l ini
d i j u m p a i p a d a lesi di k a p s u l a i n t e r n a , p e d u n k u l u s s e r e b r i , p i r a m i s dan
funikulus posterolateralis medula spinalis. Spastisitas yang mengiringi
kelumpuhan U M N tidak melibatkan semua otot tubuh, melainkan otot-
otot ekstremitas saja. Dan tidak semua otot ekstremitas, melainkan
kelompok-kelompok tertentu saja. Hal ini d a p a t dijelaskan oleh ada-
nya hubungan antara daerah premotorik dan korteks piramidalis yang
selektif. Pada lengan y a n g l u m p u h U M N , otot-otot yang paling spastik
ialah k e l o m p o k o t o t f l e k s o r l e n g a n b a w a h d a n atas serta k e l o m p o k a d u k a -
tor b a h u . Pada t u n g k a i y a n g l u m p u h U M N , o t o t - o t o t yang paling spastik
ialah o t o t - o t o t e k s t e n s o r s e l u r u h t u n g k a i dan otot-otot plantarfleksi
kaki.
Tergantung pada jumlah serabut ekstrapiramidal dan piramidal yang
terkena, anggota gerak yang lumpuh dapat memperlihatkan spastisitas
d a l a m p o o s i s i f l e k s i a t a u p o s i s i e k s t e n s i . H a l ini d a p a t d i j u m p a i p a d a p a r a
plegia, yaitu k e l u m p u h a n kedua tungkai yang bersifat U M N .
A p a b i l a p a r a p l e g i a d i s e b a b k a n o l e h lesi y a n g m e l i b a t k a n terutama
serabut-serabut piramidalnya saja, maka paraplegianya bersifat spastik
dalam posisi ekstensi y a n g secara singkat dikenal sebagai paraplegia
dalam ekstensi. Manifestasi dininya berupa kelemahan otot untuk dor-
sofleksi kaki, s e h i n g g a ujung kaki m e n g g a r u k t a n a h dalam melakukan
gerakan berjalan. K e m u d i a n m e n e k u k k a n tungkai dalam sendi lutut dan
panggul mendapat kesulitan, sehingga gaya berjalannya dicirikan oleh
kedua t u n g k a i y a n g lurus dan kaku d e n g a n ujugn kaki yang menggaruk
tanah.
Apabila serabut-serabut desendes lainnya, misalnya serabut reti-
 377

kulospinal d a n vestibulospinal, ikut terkena juga, m a k a paralepgia m e m -

perlihatkan kaku d a l a m posisi fleksi y a n g disingkatkan d e n g a n paraplegia
dalam fleksi. Serabut desendens tersebut tergolong dalam susunan ekstrapi-
ramidal j u g a . Serabut-serabut tersebut merupakan lintasan yang m e n g h a n -
tarkan i m p u k s u n t u k o t o t - o t o t ekstensor serta refleks ekstensor..
(2) Reflkes tendon yang meninggi dan klonus.
Gerakan otot reflektorik timbul sebagai j a w a b a n atas perangsangan
terhadap t e n d o n o t o t y a n g b e r s a n g k u t a n , atau atas p e i a n g s a n g a n ter-
h a d a p o t o t s e n d i r i a t a u p u n a t a s p e r a n g s a n g a n t e r h a d a p kulit y a n g ber-
sangkutan dengan otot tersebut. Mekanisme gerak otot reflektorik dapat
dopelajari pada gambar 1 4 9 .
Gerak o t o t reflektorik y a n g t i m b u l atas j a w a b a n perangsangan ter-
h a d a p t e n d o n d i n a m a k a n refleks t e n d o n . Pada k e r u s a k a n di lintasan pi-
ramid refleks t e n d o n lebih peka daripada keadaan biasa. Keadaan terse-
b u t d i n a m a k a n hiper-refleksia atau refleks t e n d o n m e n i n g g i . D a l a m hal
ini, gerak o t o t b a n g k i t secara berlebihan k e n d a t i p u n perangsangannya
sangat lemah. Meningginya refleks t e n d o n dapat dijelaskan oleh hi-
l a n g n y a i m p u l s piramidal d a n ekstrapiramidal y a n g bersifat inhibisi dan
koordinasi terhadap motoneuron.
R e f l e k s t e n d o n m e r u p a k a n r e f l e k s s p i n a l y a n g b e r s i f a t s e g m e n t a l . Ini
berarti b a h w a lengkung refleks disusun oleh neuron-neuron yang terletak
p a d a s a t u s e g m e n . J i k a t e r d a p a t k e r u s a k a n p a d a m o t o n e u r o n di s e g m e n .
J i k a t e r d a p a t k e r u s a k a n p a d a m o t o n e u r o n di s e g m e n C . 5 d a n C . 6 , r e f l e k s
t e n d o n b i s e p s m e n u r u n a t a u m e n g h i l a n g . T e t a p i a d a j u g a g e r a k o t o t re-
flektorik, yang m e m p u n y a i lengkung refleks segmental dan disamping itu
terkait juga pada lintasan-lintasan supraspinal yang ikut mengatur gera-
kan o t o t y a n g b e r s a n g k u t a n . Hal tersebut dijumpai pada refleks kulit din-
d i n g p e r u t . Pada lesi di s u s u n a n p i r a m i d a l r e f l e k s kulit d i n d i n g p e r u t di
b a w a h t i n g k a t lesi m e n u r u n a t a u h i l a n g .
H i p e r - r e f l e k s i a s e r i n g d i i r i n g i o l e h klonus. T a n d a ini m e r u p a k a n g e r a -
kan otot reflektorik yang bangkit secara berulang-ulang selama perang-
sangan m a s i h b e r l a n g s u n g . Klonus kaki dapat d i t i m b u l k a n jika pada posisi
t u n g k a i d i g a n t u n g d a n t u n g k a i b a w a h d i f l e k s i k a n p a d a s e n d i l u t u t . Bila
kemudian kaki didorsofleksikan secara maksimal dan mendadak, maka
kaki akan berfleksi plantar d a n dorsal secara berulang-ulang selama kaki
d i t e k u k k a n ke dorsal. Dengan m e n g a d a k a n tarikan pada o t o t betis melalui
tendon Achilles,maka otot gastroknemius berkontraksi secara reflektorik.
Gerak o t o t reflektorik t e r s e b u t adalah berlebihan (hiper-refleksia) d a n t a -
hanan y a n g masih terus mendorsoflesikan kaki sudah c u k u p kuat u n t u k
m e m b a n g k i t k a n gerak otot gastroknemius berikutnya. Demikian gerak
o t o t reflektorik a k a n t i m b u l secara berulang-ulang. F e n o m e n inilah di-
n a m a k a n k l o n u s kaki. D i s a m p i n g klonus kaki, di klinik d a p a t d i b a n g k i t k a n
juga klonus lutut dan lain-lainnya (halaman 4 3 7 ) .
 (3) Refleks kutaneus superfisial menghilang.
S e b a g a i m a n a s u d a h d i j e l a s k a n di a t a s , r e f l e k s k u l i t d i n d i n g perut
m e n g h i l a n g pada k e r u s a k a n s u s u n a n piramidal (dan ekstrapiramidal) oleh
karena salah s a t u k o m p o n e n dari busur refleksnya t e r g o l o n g pada n e u r o n
supraspinal. Refleks kulit dinding perut adalah salah satu refleks kutaneus
superfisial. Bila lesi y a n g merusak susunan piramidal terletak diatas
t i n g k a t dekusasio piramidalis, m a k a refleks kutaneus superfisial yang hi-
l a n g a d a l a h p a d a s i s i k o n t r a l a t e r a l . B i l a m a n a lesi s u s u n a n p i r a m i d a l t e r l e -
t a k di b a w a h t i n g k a t d e k u s a s i o p i r a m i d a l i s , m a k a h i l a n g n y a refleks k u -
t a n e u s s u p e r f i s i a l itu d i j u m p a i p a d a sisi i p s i l a t e r a l .

( 4 ) Adanya refleks patologik.

Lesi di s u s u n a n p i r a m i d a l d i c i r i k a n o l e h a d a n y a g e r a k a n reflektorik
y a n g dikenal sebagai refleks patologik, oleh karena gerakan reflektorik itu
t i d a k b a n g k i t p a d a s u s u n a n p i r a m i d a l y a n g s e h a t . Salah s a t u g e r a k a n re-
f l e k t o r i k y a n g p e n t i n g d a l a m n e u r o l o g i klinis ialah g e r a k a n e k s t e n s o r y a n g
m e n g g a n t i k a n g e r a k a n p l a n t a r f l e k s i g e r a k a n plantarfleksi ibu jari kaki.
Pada o r a n g - o r a n g s e h a t , p e r a n g s a n g a n t e r h a d a p telapak kaki dijawab
dengan gerakan plantarfleksi ibu jari. Refleks planter y a n g normal ini
m e m p u n y a i b u s u r r e f l e k s di L . 4 s a m p a i S . I atau S.2. Jika susunan pi-
r a m i d a l t i d a k lagi m e m p u n y a i h u b u n g a n d e n g a n s e g m e n - s e g m e n terse-
b u t , m a k a t i m b u l l a h g e r a k a n d o r s o f l e k s i ibu jari k a k i s e b a g a i hasil dari-
pada pembangkitan refleks plantar. Dari e k s p e r i m e n - e k s p e r i m e n telah
diperoleh bukti b a h w a dalam keadaan sehat impuls piramidalis m e n e k a n
g e r a k a n e k s t e n s o r ibu jari k a k i , j i k a t e l a p a k kaki t e r a n g s a n g secara super-
f i s i a l . T a n d a e k s t e n s o r i b u j a r i k a k i ini d i k e n a l s e b a g a i refleks patologik
Babinski. Dalam perkembangan neurologi klinis selanjutnya banyak
penyelidik d a p a t m e n i m b u l k a n g e r a k a n reflektorik y a n g p a t o l o g i k itu de-
n g a n berbagai m a c a m p e r a n g s a n g a n t e r h a d a p kaki dan t u n g k a i b a w a h .
D e n g a n d e m i k i a n l a h d i k e n a l refleks patologik Chaddock, Oppenheim dan
seterusnya yang akan dibahas pada halaman 4 4 1 - 4 4 3 ) .

(5) Gerakan sekutu yang berlebihan dan gerakan sekutu yang abnor-
mal.
Gerakan sekutu adalah lebih k o m p l e k s daripada gerakan reflektorik.
T e t a p i dibanding dengan gerakan voluntar adalah lebih primitif. Gerakan
sekutu dapat dianggap sebagai gerakan reflektorik kompleks yang
mengenai otot-otot skeletal dalam memelihara sikap yang sesuai. Susu-
nan ekstrapiramidal merupakan pengatur dan penggalak gerakan terse-
but. Impuls ekstrapiramidalis menekan atau menghilangkan impuls moto-
rik y a n g d a p a t m e n g g a n g g u g e r a k a n t a n g k a s y a n g b e r t u j u a n . T e t a p i di
s a m p i n g itu i m p u l s ekstrapiramidalis menghasilkan juga gerak o t o t y a n g
m e m b e n a h i terlaksananya gerakan voluntar yang tangkas. Sebagai con-
 379

t o h dapat diberikan gerakan yang bangkit s e w a k t u seorang hemiparetik

m e n g u a p . la a k a n m e l u r u s k a n l e n g a n y a n g l u m p u h d i s e n d i s i k u , m e n g -
a n g k a t s e l u r u h l e n g a n n y a di sendi b a h u d a n m e l u r u s k a n t a n g a n n y a di-
s e n d i p e r g e l a n g a n t a n g a n s e l a m a ia m e n g u a p . Di h a l a m a n 5 2 2 b e r b a g a i
gerakan sekutu akan dibahas dalam hubungan dengan tindakan pemerik-
saan klinis.
S u s u n a n piramidal bekerja s a m a dengan susunan ekstrapiramidal se-
c a r a h a r m o n i s . J i k a s u a t u lesi m e r u s a k s u a t u w i l a y a h y a n g m e n g a n d u n g
unsur-unsur kedua susunan 'upper motoneurone' itu, maka manifestasi
lesi t e r s e b u t m e m p e r l i h a t k a n ciri-ciri k e d u a s u s u n a n t e r s e b u t . Hiper-re-
f l e k s i d a n g e r a k a n s e k u t u y a n g b a n g k i t s e c a r a b e r l e b i h a n a k i b a t lesi di
susunan piramidal, pada hakekatnya adalah manifestasi susunan eks-
t r a p i r a m i d a l . N a m u n d e m i k i a n di d a l a m klinik dikenal j u g a g a m b a r a n pe-
nyakit yang dikenal sebagai sindroma ekstrapiramidalis.

SINDROMA EKSTRAPIRAMIDALIS

Sebagaimana sudah dijelaskan terlebih dahulu, susunan ekstrapi-

ramidal m e n c a k u p korteks ekstrapiramidalis, nukleus kaudatus, globus
p a l i d u s , p u t a m e n , korpus luysi, substansia nigra, nukleus ruber, nukleus
ventrolateralis talami, substansia retikularis dan serebelum. Globus
palidus d a n p u t a m e n d a p a t d i a n g g a p sebagai s a t u inti y a n g dikenal s e b a -
gai n u k l e u s l e n t i f o r m i s . N u k l e u s k a u d a t u s d a n n u k l e u s l e n t i f o r m i s dikenal
juga sebagai korpus striatum.
G a n g g u a n g e r a k a n a k i b a t lesi di b e r b a g a i k o m p o n e n s u s u n a n e k s -
trapiramidal dapat dikelompokkan dalam 3 golongan, yaitu :
(1) sindroma striatal
(2) s i n d r o m a retikularis batang otak
(3) sindroma serebelum.
Les di b a g i a n s t r i a t u m d a p a t d i j u m p a i p a d a n u k l e u s l e n t i f o r m i s a t a u
pada nukleus kaudatus. Walaupun demikian apa yang disebut sindroma
s t r i a t a l a d a l a h g a m b a r a n p e n y a k i t y a n g t i m b u l a k i b a t lesi d i s a l a h s a t u
mata rantai lintasan lingkaran.
Inti-inti yang ikut m e n y u s u n susunan ekstrapiramidal mempunyai
tugas masing-masing, yang dalam keseluruhan bertindak sebagai susu-
nan tunggal yang mengatur dan menggalakkan gerakan sekutu atau
g e r a k a n p e m b e n a h g e r a k a n v o l u n t a r . Lesi y a n g m e r u s a k salah s a t u inti
atau jaras y a n g m e n g h u b u n g k a n inti-inti t e r t e n t u dapat bersifat paralitik
a t a u 'release'. L e s i p a r a j i t i k m e n i m b u l k a n gejala negatif. Nanti akan di-
j e l a s k a n arti dari gejala n e g a t i f ini. Lesi y a n g bersifat '/-e/ease'berarti b a h -
w a lesi i t u m e r u s a k s u a t u inti y a n g b e r t u g a s m e n g a d a k a n k e l o l a t e r h a d a p
inti lain. S u a t u inti y a n g b e k e r j a di b a w a h kelola inti a t a s a n n y a t i d a k u s a h
l u m p u h , m e l a i n k a n m e n g e l u a r k a n a k t i v i t a s y a n g t i d a k lagi t e r k e l o l a o l e h
i n t i a t a s a n n y a . A k t i v i t a s i n i m e n i m b u l k a n gejala 'release' yang bersifat
380

positif, yaitu geralcan involuntar. Substansia retikularis batang otak dapat

dianggap sebagai lintasan terakhir yang menyalurkan impuls ekstrapi-
r a m i d a l i s u n t u k m o t o n e u r o n . O l e h k a r e n a i t u , lesi di s u b s t a n s i a r e t i k u l a r i s
berimplikasi juga b a h w a aktivitas impuls ekstrapiramidalis yang men-
cakup fungsi korpus striatum tidak dapat disampaikan kepada moto-
n e u r o n . H i l a n g n y a aktivitas t e r s e b u t m e n i m b u l k a n gejala negatif.
Gejala negatif s u s u n a n ekstrapiramidal adalah gejala akibat hilangnya
f u n g s i s u a t u k o m p o n e n s u s u n a n e k s t r a p i r a m i d a l . Gejala t e r s e b u t dapat
berupa kelambanan atau hilangnya kegesitan gerakan voluntar, hilangnya
g e r a k a n s e k u t u y a n g m e m b e n a h i s u a t u c o r a k gerakan v o l u n t a r d a n kelai-
nan tonus otot.
S e t i a p lesi di s u s u n a n e k s t r a p i r a m i d a l h a m p i r selalu berarti h i l a n g n y a
f u n g s i k o m p o n e n y a n g t e r u s a k oleh lesi. A k a n t e t a p i k e r u s a k a n t e r s e b u t
menghilangkan juga suatu aktivitas pengelola terhadap intidi sirkuit
lingkaran yang bersangktan, yang berarti b a h w a lesi t e r s e b u t mem-
b a n g k i t k a n j u g a g e j a l a 'release'. J a d i lesi di s a l a h s a t u m a t a r a n t a i lin-
tasan ekstrapiramidal hampir selamanya membangkitkan sindroma yang
terdiri dari gejala negatif d a n positif secara berbauran. Y a n g mencirikan
s i n d r o m a e k s t r a p i r a m i d a l i s s e b a g a i t a n d i n g a n dari s i n d r o m a piramidalis
i a l a h , b a h w a g e r a k a n o t o t s k e l e t a l y a n g b a n g k i t a k i b a t lesi d i s u s u n a n e k -
strapiramidal dapat berupa (a) gerakan involuntar dan (b) gangguan ge-
rakan voluntar yang :
* tidak memperlihatkan tanda kelemahan tenaga otot,
* tidak disertai hiper-refleksia dan refleks patologik,
* tidak diiringi oleh atrofi otot dan
* sering disertai oleh gangguan fungsi susunan saraf autonom.
Secara subyektif penderita dapat menyajikan keluhan yang dapat di-
s a l a h t a f s i r k a n s e b a g a i paresis, oleh karena p e n y a j i a n n y a ialah sebagai
b e r i k u t : 'sukar berjalan karena kakinya berat', 'tidak bisa b a n g u n sendiri',
' t i d a k d a p a t m e n g a n g k a t s e n d o k m a k a n ' , 'tidak bisa berpakaian sendiri
lagi' dan sebagainya. Tetapi pernyataan tersebut diucapkan bukan karena
kelemahan tenaga otot, akan tetapi oleh karena kelambanan dan kedu-
nguan gerak otot sangat m e n g g a n g g u gerakan voluntar. Ketiiga sindroma
e k s t r a p i r a m i d a l i s a k a n d i u r a i k a n di b a w a h ini.

SINDROMA STRIATAL

S e b a g a i m a n a s u d a h d i s i n g g u n g di a t a s s i n d r o m a ekstrapiramidalis
terdiri dari 2 m a n i f e s t a s i u t a m a y a i t u :
(a) Adanya gerakan involuntar dan
(b) Gangguan gerakan voluntar.
la) Gerakan involuntar.
D a h u l u g e r a k a n i n v o l u n t a r a k i b a t lesi di s a l a h s a t u k o m p o n e n lin-
t a s a n l i n g k a r a n d i k e n a l s e b a g a i hiperkinesia. Tercakup dalam gera-
 381

k a n i n v o l u n t a r ( h i p e r k i n e s i a ) ini ialah t r e m o r , k h o r e a , a t e t o s i s , dis-

tonia dan balismus.
T r e m o r a k i b a t lesi di k o r p u s s t r i a t u m b e r b e d a d e n g a n tremor
y a n g d i h a s i l k a n o l e h lesi serebelar. P e r b e d a a n u t a m a n y a ialah b a h w a
tremor striatal bersifat gerakan involuntar mutlak, oleh karena timbul-
nya sewaktu anggota gerak beristirahat yang dapat dinamakan
tremor rehat. Sebaliknya t r e m o r serebelar adalah tremor sewaktu
anggota gerak melakukan gerakan voluntar atau 4remor serebelar
bangkit pada w a k t u gerakan voluntar hampir selesai, sehingga tre-
m o r s e r e b e l a r d i k e n a l s e b a g a i tremor kinetik atau tremor terminal.
G e r a k a n i n v o l u n t a r lain y a n g t e r s e b u t di a t a s m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i
k h a s d a r i lesi di s a l a h s a t u k o m p o n e n l i n t a s a n l i n g k a r a n , y a n g t i d a k
d i j u m p a i p a d a lesi s e r e b e l a r .
(bj Gerakan voluntar yang terganggu
T e r g a n g g u n y a gerakan voluntar disebabkan oleh :
( 1 ) Adanya hipertoni yang menyeluruh. Pada spastisitas y a n g b a n g -
kit a k i b a t lesi di s u s u n a n p i r a m i d a l , h i p e r t o n i t e r d a p a t p a d a s e k e -
l o m p o k o t o t t e r t e n t u y a n g paretik atau paralitik, sehingga me-
n i m b u l k a n pola t e r t e n t u , misalnya mengepal dapat dilakukan de-
n g a n lancar, t e t a p i m e m b u k a jari-jari adalah sukar karena s p a s t i k .
H i p e r t o n i a a k i b a t lesi d i s u s u n a n e k s t r a p i r a m i d a l m e l i b a t k a n se-
m u a o t o t skeletal, baik o t o t fleksor, ekstensor, m a u p u n abduka-
tor dan adukator.
Hipertoni akibat g a n g g u a n esktrapiramidal m e n u n j u k k a n perbe-
d a a n j u g a . Pada spastisitas akibat g a n g g u a n piramidal terdapat
tonus otot yang meningkat secara sinambung selama anggota
gerak digerakkan. Hipertoni otot akibat gangguan ekstrapirami-
dal hilang t i m b u l secara berselingan s e w a k t u gerakan pasif ang-
g o t a g e r a k d i l a k u k a n . M a k a h i p e r t o n i ekstrapiramidalis Ini di-
namakan rigiditas.
(2) Hipokinesia.
G e r a k a n v o l u n t a r y a n g s e r b a l a m b a n d i n a m a k a n h i p o k e n i s i a . Bi-
lamana gerakan voluntar dimulainya lambat dan gerakan berikut-
n y a j u g a l a m b a n , m a k a g e j a l a ini l e b i h s e r i n g d i s e b u t b r a d i k i n e -
sia. Apabila gerakan voluntar tidak dapat dimulai tanpa adanya
k e l u m p u h a n , g e j a l a ini d i n a m a k a n a k i n e s i a . T a h u n y a b a h w a t i -
dak ada k e l u m p u h a n dapat didemonstrasikan dengan kemam-
puan untuk m e l a k u k a n g e r a k a n atas perintah. Pada penderita
penyakit Parkinson seringkali didapati ' g e r a k a n atas kemauan
sendiri yang m a c e t ' tetapi 'gerakan yang diperintahkan oleh dok-
ter dapat dilaksanakan'.
( 3 ) Hilangnya ketangkasan dalam gerakan voluntar.
Bilamana gerakan voluntar masih dapat dilaksanakan, walaupun
382

s i f a t n y a i a l a h b r a d i k i n e s i a , c o r a k g e r a k a n v o l u n t a r ini t i d a k s a j a
t i d a k gesit t e t a p i dicirikan oleh gerakan y a n g p u t u s - p u t u s , baik
oleh karena adanya gerakan involuntar yang mengganggunya,
m a u p u n oleh hilangnya keluwesan gerakan secara primer.
( 4 ) Hilangnya gerakan sekutu atau hilangnya gerakan pembenah
gerakan voluntar.
Gerakan sekutu waktu berjalan menjamin kemampuan untuk
s e t i a p s a a t m e n g h e n t i k a n a t a u m e n g h a m b a t laju g e r a k a n ber-
jalan. Pada h i l a n g n y a g e r a k a n s e k u t u k e m a m p u a n itu hilang, se-
hingga perjalanan sukar dihentikan. Fenomen ini dinamakan
propuisi jika laju berjalan t i d a k d a p a t d i h e n t i k a n , b a h k a n maju
t e r u s sebagai akibat dari h i l a n g n y a k e m a m p u a n u n t u k m e n g h a m -
b a t d a n m e n g h e n t i k a n g e r a k a n b e r j a l a n . Retropuisi adalah feno-
m e n d i m a n a p a s i e n t e r u s m u n d u r kalau d i d o r o n g ke belakang
oleh karena t i d a k ada k e m a m p u a n u n t u k m e n g h a m b a t dan ke-
m u d i a n m e n g h e n t i k a n g e r a k a n b e r j a l a n . Lateropuisi adalah isti-
lah u n t u k f e n o m e n y a n g s e r u p a d i m a n a p a s i e n t e r u s berjalan ke
samping.
G e r a k a n s e k u t u d a p a t b e r u p a l e n g g a n g k e d u a s e w a k t u berjalan
a t a u g e r a k a n o t o t w a j a h y a n g b e r u p a s e n y u m lebar sewaktu
b e r t e p u k - t e p u k t a n g a n . G e r a k a n s e k u t u t e r s e b u t d a n Iain-Iain t i -
d a k berpartisipasi d e n g a n g e r a k a n v o l u n t a r a p a p u n . M a k a dari itu
gerakan voluntar yang masih dapat dilakukan memperlihatkan
kedunguan dan kejanggalan.

SINDROMA SUBSTANSIA RETIKULARIS

Substansia retikularis batang otak merupakan daerah tegmentum

m e d u l a o b l o n g a t a , pons dan mesensefalon yang tidak m e n u n j u k k a n pe-
n g e l o m p o k k a n s e r a b u t - s e r a b u t a t a u n e u r o n - n e u r o n . Di s i t u n e u r o n - n e u -
ron serta jaluran-jaluran m e r e k a tersebar secara difus, sehingga tidak
memperlihatkan daerah-daerah yang m e m p u n y a i batas kawasan. Walau-
pun demikian, secara elektrofisiologik dapat disimpulkan adanya lintasan
asendens dan desendes multisinaptik. Lintasan desendes multisinaptik
i t u m e n y a l u r k a n i m p u l s e k s t r a p i r a m i d a l i s ke i n t e r n e u r o n di s e k i t a r m o -
t o n e u r o n m e d u l a spinalis. D a l a m h u b u n g a n ini, m a k a lintasan d e s e n d e n s
m u l t i s i n a p t i k retikuospinal itu dapat diikuti terus sepanjang medula spi-
nalis.
Lesi y a n g secara selektif m e r u s a k lintasan retikulospinal itu d a p a t di-
jumpai pada keadaan hipoksi-iskhemia intra-uterin, sehingga bayi yang di-
lahirkan memperlihatkan manifestasi hilangnya fungsi lintasan desendens
m u l t i s i p n a t i k t e r s e b u t . M a n i f e s t a s i itu t e r u t a m a terdiri dari s p a s t i s i t a s .
 383

L e s i d i s u b s t a n s i a r e t i l < u l a r i s b a t a n g otal< s e r i n g m e l i b a t k a n daerah

batang otak sependarahannya atau daerah yang berdampingan, sehingga
s i n d r o m a retikularis b a t a n g o t a k seringkali terdiri dari k o m b i n a s i s i n d r o m a
piramidalis dengan sindroma ekstrapiramidalis yang dilengkapi oleh mani-
festasi g a n g g u a n sarafotak. Sindroma-sindroma tersebut dikenal sebagai
sindroma Benedil<t dan sindroma Foville.

SINDROMA SEREBELARIS
Serebelum merupakan komponen susunan ekstrapiramidal, yang
m e m p u n y a i p e r a n a n d a l a m l i n t a s a n s i r k u i t p e r t a m a . Di s a m p i n g itu sere-
b e l u m m e n e r i m a i m p u l s - i m p u l s proprioseptif dari o t o t - o t o t , t e n d o n - t e n -
d o n d a n s e l a p u t s e n d i . I m p u l s proprioseptif itu d i c e t u s k a n s e l a m a s u a t u
gerakan berlangsung. Peranan serebelum sebagai organ yang menerima
p e w a r t a a n t e n t a n g posisi bagian t u b u h y a n g sedang bergerak, adalah
m e n g i n t e g r a s i k a n i m p u l s p r o p r i o s e p t i f di d a l a m p e r e n c a n a a n p o l a g e r a -
kan yang kemudian akan dibangkitkan. Karena pengintegrasian tersebut,
m a k a g e r a k a n y a n g k o m p l e k s d a n t a n g k a s tidak b e r s i m p a n g siur. Hi-
langnya faktor pengintegrasian tersebut menimbulkan kekacauan pada
gerakan y a n g d i n a m a k a n gerakan diskoordinatif. Karena hilangnya koor-
dinasi, m a k a pola gerakan tangkas berantakan, sehingga gerakan yang
timbul dikenal sebagai dekomposisi gerakan.
S e b a g a i m a n a s u d a h d i s i n g g u n g di m u k a s i n d r o m a e k s t r a p i r a m i d a l i s
t e r d i r i d a r i 2 m a n i f e s t a s i u t a m a y a i t u (a) a d a n y a g e r a k a n i n v o l u n t a r d a n
(b) t e r g a n g g u n y a g e r a k a n v o l u n t a r . K a r e n a s e r e b e l u m m e r u p a k a n k o m -
ponen susunan ekstrapiramidal, maka kedua manifestasi tersebut meru-
pakan manifestasi p o k o k g a n g g u a n serebelar juga. A d a p u n perinciannya
ialah sebagai b e r i k u t :

(a) Geral<an involuntar.

Karena g a n g g u a n serebear, dapat dijumpai 3 jenis gerakan involun-
tar, yaitu tr.emor, nistagmus dan 'cerebellar fit'. Tremor sebagai
manifestasi gangguan striatal bersifat tremor rehat. Sebaliknya,
tremor serebelar bersifat 'kinetik' atau 'intensional', yaitu tremor
y a n g t a m p a k lebih jelas w a k t u suatu gerakan voluntar berlangsung.
T e t a p i t r e m o r s e r e b e l a r d a p a t j u g a b e r s i f a t 'terminal', yaitu tremor
y a n g t a m p a k lebih jelas pada w a k t u suatu gerakan voluntar berakhir.
B a h k a n tremor rehat k a d a n g k a d a n g d a p a t d i j u m p a i p a d a lesi d i s e r e -
b e l u m . Penjelasan mengenai m e k a n i s m a yang mendasari perincian
klinis t e n t a n g tremor belum dapat diberikan secara memuaskan.
M u n g k i n sekali t r e m o r terjadi sebagai hasil u s a h a korektif t e r h a d a p
gerakan diskoordinatif yang dinamakan ataksia.
Nistagmus sebagai manifestasi gangguan serebelar sebenarnya
kurang tepat, oleh karena nistagmus ini h a n y a b a n g k i t bilamana
384

b a g i a n b e l a k a n g v e r m i s serebeli m e n d a p a t k e r u s a k a n . DI s i t u t e r d a -
pat lobus flokulonodularis y a n g m e m p u n y a i h u b u n g a n erat dengan
s u s u n a n vestibularis. M a k a dari itu n i s t a g m u s m e r u p a k a n gerakan
voluntar akibat gangguan vestibular.
'Cerebellar fit' atau 'cerebellar catalepsy' ialah serangan rigiditas
dengan gerakan ekstensi reflektorik yang menyeluruh pada otot-otot
proksimal dan gerakan fleksi reflektorik pada pergelangan tangan.
G e r a k a n t o n i k i n v o l u n t a r ini t i m b u l p a d a l e s i d i l o b u s a n t e r i o r h e m i s -
f e r i u m s e r e b e l i . M a n i f e s t a s i ini m u n g k i n s e k a l i d i s e b a b k a n o l e h h i -
l a n g n y a i m p u l s serebelar y a n g b i a s a n y a m e n g g i a t k a n p u s a t inhibisi di
bagian trentral medula oblongata.
(b) Gerakan voluntar yang terganggu.
Terganggunya gerakan voluntar akibat lesi s e r e b e l a r disebabkan
oleh :

(1) Gangguan tonus otot.

T o n u s o t o t m e n u r u n secara menyeluruh pada gangguan serebe-
lar. O t o t - o t o t m e n j a d i k e n d o r , s e h i n g g a s i k a p t u b u h d a n a n g g o t a
g e r a k d a p a t d i f l e k s i k a n s e c a r a b e r l e b i h a n di b e r b a g a i p e r s e n d i a n .
Sikap tersebut dikenal sebagai sikap hipotonik. Keadaan hipo-
tonia ini m a s i h dikenal dengan istilah k u n o sebagai astenia.
M e n u r u t definisi astenia ialah k e l e m a s a n o t o t u n t u k m e m e l i h a r a
s u a t u p o s i s i ( s i k a p ) . G e j a l a ini t i d a k b o l e h d i s a m a k a n dengan
kelumpuhan. Kelumpuhan atau paresisZ-paralisis, t e n a g a otot
berkurang atau hilang dan secara subyektif pun dirasakan seba-
gai kurang bertenaga. Sebaliknya pada astenia, secara obyektif
(pemeriksa) tenaga otot tidak berkurang, tetapi secara subyektif
dinyatakan b a h w a ototnya lemah atau kurang bertenaga. Seba-
gai akibat dari m e n u r u n n y a t o n u s otot, m a k a refleks tendon
memperlihatkan s i f a t p e n d u l a r . Ini b e r a r t i b a h w a g e r a k a n ek-
stensi sebagai gerakan reflektorik akibat ketukan pada tendon
patela, t i d a k berhenti setelah t u n g k a i kembali pada posisi se-
mula, melainkan akan tetap bergoyang-goyang seperti bandul
lonceng yang berayun-ayun.
Karena h i p o t o n i o t o t j u g a , m a k a refleks t e n d o n lebih c o n d o n g u n -
tuk menurun daripada meningkat.

(2) Ataksia.
Ataksia mencakup semua jenis gerakan diskoordinatif. Bila
g e r a k a n t e r s e b u t t a m p a k lebih jelas pada lengan daripada t u n g -
k a i , m a k a a t a k s i a i t u d i n a m a k a n 'limb ataxia'. Sebagai perincian
d a r i 'limb ataxia' ialah dismetria y a n g b e r a r t i 'salah mengukur'.
Jangkauan gerakan voluntar dapat terlampau pendek (hipome-
 385

tria) a t a u p u n t e r l a m p a u j a u h (hipermetria) dari t u j u a n n y a . Pada

p e m e r i k s a a n d a p a t t e r l i h a t , b a h w a jari t e l u n j u k y a n g h a r u s m e -
nyentuh ujung hidung akan menyentuh atau menerjang bibir
(hipometria) atau m a t a (hipermetria). Fenomen dimana jangkau-
an gerakan voluntar selalu melampaui tujuan dapat dinamakan
juga fenomen 'pastpointing'.
Bila kesimpangsiuran gerakan tampak pada waktu beirjalan,
m a k a g e j a l a i t u d i k e n a l s e b a g a i 'gait ataxia'. D a n bila t u b u h t i d a k
bisa d i a m secara m a n t a p pada w a k t u d u d u k t a n p a sandaran, ge-
j a l a ini p u n t e r g o l o n g p a d a a t a k s i a , y a i t u ' t r u n c a l a t a x i a ' . P a d a
h a k e k a t n y a disartria, yaitu g a n g g u a n berbicara d a l a m soal artiku-
lasi y a n g a k a n d i b a h a s di b a w a h i n i , a d a l a h m a n i f e s t a s i a t a k s i a
juga.

(3) Disartria.
Bilamana koordinasi antara gerakan otot-otot pernafasan, otot-
o t o t pita suara dan lidah hilang, m a k a pengucapan kata-kata dan
kalimat terganggu. Artikulasi kata-kata menjadi kurang terang,
n a d a d a n i r a m a p e m b i c a r a a n m e n u n j u k k a n s i f a t 'stalcato' dan
'monoton'. G e j a l a ini d i k e n a l s e b a g a i d i s a r t r i a .

(4) Gangguan si/cap tubuh.

Sikap t u b u h dihasilkan oleh gerakan otot-otot tertentu untuk me-
m u n g k i n k a n (membenahi) suatu corak gerakan voluntar terlak-
sana secara tangkas d a n l u w e s . K a r e n a lesi s e r e b e l a r timbul
g a n g g u a n sikap t u b u h , t e r u t a m a m e n g e n a i sikap kepala, leher
d a n b a h u t e r h a d a p s i k a p b a d a n . K a r e n a lesi u n i l a t e r a l di s e r e -
b e l u m s i k a p k e p a l a d a n b a d a n m e n y i m p a n g k e a r a h lesi d e n g a n
'limb ataxia' pada lengan yang dihadapinya. Kedua lengan yang
d i l u r u s k a n a k a n m e n g a m b i l p o s i s i y a n g m e n y i m p a n g ke a r a h lesi.
P a d a w a k t u b e r d i r i t u b u h c e n d e r u n g u n t u k j a t u h ke a r a h lesi a t a u
'bersandar pada sisi lesi'.

(5) Dekomposisi gerakan voluntar.

Gerakan tangkas tampak berantakan (dekomposisi) apabila
gerakan tangkas yang agak kompleks dilakukan, misalnya m e m -
bolak-balikkan tangan berulang-ulang dengan kecepatan yang
m e n i n g k a t . T a n g a n d i p r o n a s i k a n d a n d i s u p i n a s i k a n s e c a r a ber-
s e l i n g a n m e n u r u t i r a m a y a n g p e l a h a n , k e m u d i a n s e m a k i n diper-
c e p a t u n t u k k e m u d i a n p e l a h a n lagi s e p e r t i s e m u l a . K a r e n a g a n g -
guan serebelar akan dijumpai kecanggungan untuk melakukan
gerakan tersebut, dimana gerakan pronasi terputus setengah
jalan atau g e r a k a n s u p i n a s i n y a y a n g t e r p u t u s s e t e n g a h jalan, se-
386

hingga gerakan tersebut dapat dinyatakan kehilangan komposisi-

nya.
G e r a k a n k o m p l e k s y a n g dilukis di atas dikenal sebagai diadok-
hokinesia dan terganggunya gerakan tersebut dinamakan dis-
diadokhokinesia atau adiadokhokinesia.
Sindroma serebelaris dapat dibagi dalam 3 sub-sindroma oleh karera
manifestasi sindroma serebelaris yang tersebut di a t a s menunjukkan
p e n g e l o m p o k k a n t e r t e n t u . A d a p u n ketiga sub-sindroma serebelaris itu
i a l a h ( l ) s i n d r o m a v e r m i s b a g i a n d e p a n , | 2 ) s i n d r o m a v e r m i s b a g i a n be-
lakang dan (3)sindroma hemisferium serebeli.

Sindroma vermis bagian depan

V e r m i s bagian d e p a n m e r u p a k a n daerah proyeksi jaras spinoserebe-

lar y a n g t e r u t a m a menyalurkan impuls proprioseptif dari t u n g k a i . Se-
dangkan impuls proprioseptif dari tubuh bagian atas diproyeksikan
k e p a d a d a e r a h p a r a m e d i a n dari h e m i s f e r i u m serebeli bagian d e p a n . Pada
kerusakan yang hanya terbatas pada vermis bagian depan, maka akan di-
j u m p a i a t a k s i a p a d a k e d u a t u n g k a i , y a n g a k a n diperjelas p a d a w a k t u ber-
jalan. Oleh karena itu, ataksia tersebut dinamakan 'gait ataxia' atau
atal(sia berjalan. D a l a m hal t e r s e b u t lengan tidak jelas m e n u n j u k k a n atak-
sia.
Cara m e l a n g k a h k a n kaki ke d e p a n m e m p e r l i h a t k a n t r e m o r dan dis-
m e t r i a . Sebagai g e r a k a n korektif t e r h a d a p itu, m a k a kedua kaki ditela-
pakkan jauh satu dengan yang lain. Berjalan d e n g a n 'basis yang lebar'
ini d i i r i n g i o l e h a d a n y a k e k a k u a n d a n b u k a n n y a h i p o t o n i . H a l ini d i s e -
b a b k a n oleh karena h u b u n g a n antara inti vestibularis dan v e r m i s tidak ter-
p u t u s . P a d a lesi d i b a g i a n b e l a k a n g dari v e r m i s t e r d a p a t h i p o t o n i yang
jelas.
K e c e n d e r u n g a n u n t u k j a t u h a k i b a t d i s k o o r d i n a s i gerak jalan ke salah
s a t u sisi d a p a t t i m b u l p a d a lesi u n i l a t e r a l . D a l a m hal t e r s e b u t b a d a n c e n -
d e r u n g u n t u k j a t u h ke sisi lesi.

Sindroma vermis bagian belakang

B a g i a n b e l a k a n g dari v e r m i s m e n e r i m a d a n m e n g i r i m i m p u l s dari d a n
ke i n t i v e s t i b u l a r . K e g i a t a n y a n g t e r k a i t pada" l i n t a s a n t i m b a l - b a l i k t e r s e -
but ialah pemeliharaan k e s e i m b a n g a n badan. Oleh karena itu kerusakan
pada vermis bagian belakang akan menimbulkan ataksia badan atau 'trun-
cal ataxia.'Da\am h a l t e r s e b u t b a d a n y a n g tidak bersandar dapax memeli-
hara sikap y a n g m a n t a p , sehingga bergoyang-goyang bagaikan seorang
sehat menggoyang-goyangkan badannya untuk memelihara keseimbang-
a n n y a p a d a w a k t u d u d u k di k e n d a r a a n y a n g t e r k o c a k - k o c a k o l e h l u b a n g -
lubang jalan.
 387

J u g a karena t e r g a n g g u n y a pemeliharaan sikap yang m a n t a p , maka

n i s t a g m u s t i m b u l . Pada lesi u n i l a t e r a l t e r d a p a t t n i s t a g m u s d e n g a n k o m -
p o n e n c e p a t y a n g m e n g a r a h ke sisi lesi. A r a h g e r a k a n n y a ialah h o r i s o n -
tal.
Manifestasi lain dari ketidakmampuan untuk memelihara keseim-
b a n g a n (sikap) a k i b a t lesi di v e r m i s b a g i a n b e l a k a n g , ialah s i k a p t u b u h
umumnya.

S i n d r o m a h e m i s f e r i u m serebeli
K o r t e k s serebeli m e m p u n y a i h u b u n g a n t i m b a l balik k o n t r a l a t e r a l de-
n g a n k o r t e k s serebri. H u b u n c a n t e r s e b u t melalui inti-inti pes pontis dan
o l i v a i n f e r i o r . K o r t e k s s e r e b r i y a n g m e m a n c a r k a n a k t i v i t a s n y a ke sere-
belum ialah korteks motorik ekstrapiramidalis. Sumbangan serebelum
kepada korteks sereLfi, baik kepada korteks piramidalis m a u p u n ekstrapi-
ramidalis, dihantarkan melalui serabut-serabut yang m e n y u s u n brakhium
konyungtivum. Jaras tersebut berakhir di nukleus ventrais lateralis
t a l a m i . K e m u d i a n e f e k s e r e b e l u m d i p a n c a r k a n oleh inti t e r s e b u t kepada
korteks piramidalis dan ekstrapiramidalis. Lintasan sirkuit tersebut meru-
pakan lintasan impuls m o t o r i k u n t u k gerakan tangkas. T e r p u t u s n y a linta-
san itu m e n i m b u l k a n g a n g g u a n gerak o t o t t a n g k a s . Oleh karena jari-jari,
tangan dan lengan yang paling banyak melakukan gerakan yang tangkas,
maka ataksia paling jelas terlihat pada lengan. Ataksia tersebut di-
n a m a k a n 'limb ataxia' atau a t a k s i a l e n g a n . Di s a m p i n g itu akan didapati
juga tanda-tanda astenia, hipotonia, tremor dan disartria.

GANGGUAN GERAKAN LMN

S a m p a i s e k a r a n g , s i n d r o m a y a n g t e l a h d i b a h a s di a t a s a d a l a h s i n -
d r o m a g a n g g u a n g e r a k a n y a n g d i a k i b a t k a n o l e h k e r u s a k a n upper mo-
toneurone' (UMN). Di b a w a h ini a k a n d i m u l a i d e n g a n p e m b a h a s a n t e n -
t a n g s i n d r o m a y a n g t i m b u l a k i b a t k e r u s a k a n di m o t o n e u r o n y a n g dikenal
j u g a s e b a g a i 'lower motoneurone' (LMN).
Bilamana impuls m o t o r i k yang telah dikenal oleh susunan piramidal
d a n s u s u n a n e k s t r a p i r a m i d a l s e c a r a i n t e r g a r t i f t i b a di m o t o n e u r o n , m a k a
t i m b u l l a h s u a t u c o r a k g e r a k a n . G e r a k a n itu t i d a k akan b a n g k i t b i l a m a n a
m o t o n e u r o n serta kesatuan motoriknya mengalami kerusakan. Keadaan
itu dikenal sebagai k e l u m p u h a n .
Motoneuron dengan serabut-serabut otot yang disarafinya meru-
pakan satu kesatuan fungsional, sehingga kelumpuhan karena kerusakan
di m o t o n e u r o n d a n k e l u m p u h a n k a r e n a k e r u s a k a n p a d a u n s u r muskuli
m e m p e r l i h a t k a n b a n y a k p e r s a m a a n . M a k a dari itu k e l u m p u h a n t e r s e b u t
dinamakan kelumpuhan jenis 'lower motoneurone' (LMN). Namun demi-
kian, meskipun terdapat banyak persamaan, kelumpuhan LMN masih
388

m e m p e r l i h a t k a n ciri-ciri k h a s y a n g m e n u n j u k k e p a d a lesi di u n s u r m a s i n g -
m a s i n g . M a k a dari itu s i n d r o m a k e l u m p u h a n L M N dapat diperinci dalam
kelumpuhan p e r i f e r neurogenik, k e l u m p u h a n b e r j e n i s miastenia gravis
dan kelumpuhan miogenik.
S i m p t o m a t o l o g i kelumpuhan L M N dapat diperinci sebagai berikut :

Kelumpuhan LMN

K e l u m p u h a n perifer neurogenik K e l u m p u h a n perifer miogenik

B e r d a s a r k a n u r a i a n di atas m a k a s i n d r o m a k e l u m p u h a n L M N dapat
ditinjau sebagai :
(a) Sindroma kelumpu/ian LMN dalam garis umum.
(b) Sindroma kelumpuhan LMN dengan perincian bandingnya.

SINDROMA KELUMPUHAN LMN D A L A M GARIS UMUM

S i n d r o m a t e r s e b u t di a t a s t e r d i r i d a r i :
1. Kelumpuhan, yaitu hilangnya tenaga otot Untuk berkontraksi. Kelum-
p u h a n ini l e b i h s e r i n g b e r s i f a t f o k a l a t a u l o k a l d a r i p a d a m e n y e l u r u h .
Tergantung pada komponen susunan LMN yang mengalami kerusak-
an dapat dijumpai k e l u m p u h a n pada s e k e l o m p o k otot saja, atau be-
berapa kelompok otot yang tergolong dalam satu bagian anggota
b a d a n , seperti lengan b a w a h saja atau k e l o m p o k o t o t ektremitas ba-
gian distal saja a t a u p u n k e l o m p o k o t o t ektremitas bagian proksimal sa-
j a . K e l u m p u h a n ini b e r s i f a t v o l u n t a r d a n r e f l e k t o r i k , y a n g b e r a r t i b a h -
w a o t o t tidak dapat bergerak baik atas k e m a u a n , m a u p u n atas perang-
sangan.

2. Tonus otot menghilang.

Otot yang lumpuh LMN tidak mempunyai tonus lagi, oleh karena
' g a m m a loop' yang m e r u p a k a n lintasan pemeliharaan tonus otot ikut
t e r l i b a t d a l a m lesi L M N , baik p a d a k o m p o n e n s a r a f i n y a (juluran m o -
 389

toneuron), m a u p u n pada komponen muskulinya (kerucut otot tidak

d a p a t d i g i a t k a n oleli karena o t o t ekstrafusalnya tidak bisa berkon-
traksi). Oleh karena itu k e l u m p u h a n L M N dinamakan juga pares/s flak-
sid.

3 . Atrofi otot.
O t o t y a n g l u m p u h L M N m e n g a l a m i degenerasi s e h i n g g a menjadi kecil
(atrofi). Degenerasi tersebut dapat timbul secara sekunder karena m o -
toneurone m u s n a h , sehingga serabut otot yang tercakup dalam kesa-
tuan motorik motoneuron yang bersangkutan iktu berdegenerasi.
A t a u , atrofi itu b e r k e m b a n g secara primer oleh karena g a n g g u a n m e t a -
bolisma o t o t n y a terganggu secara primer akibat kelainan pada susu-
nan enzimnya.

4. Gerakan reflektorik hilang.

D e n g a n a d a n y a lesi di m o t o n e u r o n a t a u di o t o t y a n g bersangkutan,
maka busur refleks bagi gerakan reflektorik segmental ataupun
gerakan reflektorik yang m e n g g u n a k a n lengkungan refleks segmental
y a n g terkait j u g a pada lintasan suprasegmental tidak lengkap lagi. Ha-
sil k e r u s a k a n i t u i a l a h b a h w a s e m u a j e n i s g e r a k a n r e f l e k t o r i k yang
m e n g e n a i o t o t y a n g l u m p u h L M N t i d a k a k a n b a n g k i t . Ini b e r a r t i b a h w a
s e m u a refleks t e n d o n dan refleks superfisial pada bagian t u b u h atau
a n g g o t a g e r a k y a n g l u m p u h t i d a k d a p a t d i b a n g k i t k a n , termasuk re-
fleks patologik juga.

SINDROMA KELUMPUHAN LMN DALAM

GARIS BANDING
K e l u m p u h a n L M N yang dapat diisebabkan oleh berbagai proses pa-
t o l o g i k , s e h i n g g a lesi y a n g t e r j a d i d a p a t m e r u s a k m o t o n e u r o n , a k s o n m o -
t o n e u r o n , 'motor end plate' atau serabut o t o t . W a l a u p u n k e l u m p u h a n itu
m e m p e r l i h a t k a n ciri-ciri L M N y a n g t e r s e b u t di a t a s , t e t a p i m a s i n g - m a s i n g
masih d a p a t d i b e d a k a n satu d e n g a n y a n g lain. A d a p u n diagnostik ban-
ding yang mengungkapkan lesi y a n g m e n d a s a r i k e l u m p u h a n L M N ter-
t e n t u ialah sebagai berikut :
1. Fasikulasi.
Apabila hubungan antara motoneuron dan otot diputuskan, otot
memperlihatkan k o n t r a k s i halus y a n g s p o n t a n . Inilah y a n g di-
namakan fasikulasi. Kontraksi otot setempat yang halus dan
s p o n t a n i t u d a p a t d i s a k s i k a n d e n g a n m a t a s e b a g a i g e r a k a n di
b a w a h kulit. Bilamana kontraksi s p o n t a n itu terjadi pada sehelai
serabut o t o t saja, t e n t u n y a tidak dapat disaksikan dengan m a t a .
Tetapi d e n g a n r e k a m a n elektronik, kontraksi sehelai serabut otot
itu dapat d i w u j u d k a n dalam bentuk gaya elektrik, yang dikenal
sebagai gaya fibrilasi.
390

2. Kelumpuhan LMN yang diiringi defisit sensorik.

K e l u m p u h a n L M N t e r s e b u t di atas berimplikasi b a h w a serabut
saraf sensorik ikut terkena, yang berarti b a h w a lesinya bersifat
i n f r a n u k l e a r i s , m u l a i d a r i t e r b e n t u k n y a s a r a f s p i n a l di f o r a m e n i n -
t e r v e r t e b r a l e , k e m u d i a n di t i n g k a t p l e k s u s s a m p a i p a d a t i n g k a t
saraf perifer. Pola defisit sensorik y a n g m e n g i r i n g i kelumpuhan
L M N m e n u n j u k k e p a d a lokasi lesi. Pola defisit sensorik itu d a p a t
d i n a m a k a n pola defisit sensorik y a n g bersifat pleksitis atau neu-
ritis ( h a l a m a n 5 2 2 ) .
3. Kelumpuhan LMN yang tidak disertai oleh defisit sensorik.
K e l u m p u h a n L M N t e r s e b u t di a t a s d a p a t t i m b u l k a r e n a lesi m e -
rusak m o t o n e u r o n atau merusak unsur muskuli. Bilamana mo-
t o n e u r o n yang rusak, m a k a kelumpuhan L M N m e m a n g tidak di-
iringi oleh defisit sensorik, akan tetapi otot yang terkenanya
menunjukkan tanda-tanda denervasi tersebut di atas yaitu
adanya fasikulasi.
4. Kelumpuhan LMN yang memburuk kalau bertenaga dan mem-
baik setelah istirahat.
K e l u m p u h a n L M N y a n g tidak diiringi defisit sensorik tetapi agak
m e m b a i k setelah beristirahat, tetapi memburuk kembali karena
b e r t e n a g a a d a l a h k h a s b a g i k e l u m p u h a n a k i b a t g a n g g u a n di 'mo-
tor end plate'. K e l u m p u h a n j e n i s ini p a d a u m u m n y a s e l e k t i f , y a i t u
m e n g e n a i o t o t - o t o t lurik t e r t e n t u saja. Seperti o t o t - o t o t bulbaris
(otot-otot penelan dan otot-otot okular). A k a n tetapi pada tahap
lanjut o t o t - o t o t skeletal dapat terkena secara menyeluruh juga.
T e r g o l o n g p a d a k e l u m p u h a n k a r e n a g a n g g u a n p a d a 'motor end
plate' adalah miastenia gravis dan kelumpuhan periodik yang
m e m p u n y a i faktor etiologik dalam gangguan elektrolit kalium.

KEPUSTAKAAN
Dow, R.S.
Cerebellar Syndrome Di: Handbook of Clinical Neurology.
3 9 2 4 3 1 . North Holland Publ. Co. A m s t e r d a m , 1969.
Hung Tsu-Pei
S y n d r o m e s o f A f f e c t i o n s o f t h e M o t o r S y s t e m . Di : Examination
of the Motor System. 14-28 Nan Sang Tang, Taipei, T a i w a n ,
1975.
R i c h a r d s o n , E.
S t r i a t a l S y n d r o m e s . D i : Handbook of Clinical Neurology. 497-
5 0 5 . North Holland Publ.Co.Amterdam, 1969.
Thomas, P.K.
D i s e a s e o f Muscle./?ece/7f>4tfvances/>7Meo'/c//7e. 15thEd.J. &A
Churchill Ltd., London, 1968
 391

B A B XXII

PEMERIKSAAN MOTORIK

Setiap m a h a s i s w a yang disuruh m e l a k u k a n pemeriksaan motorik se-

lalu m e m e r i k s a t e n a g a o t o t sebagai t i n d a k a n p e r m u l a a n d a l a m u r u t a n tin-
dakan pemeriksaan motorik. M e m a n g banyak buku pelajaran tidak m e m -
berikan t u n t u n a n mengenai acara tindakan pemeriksaan motorik. Pe-
n g a l a m a n pribadi penulis menjadi dorongan besar u n t u k m e n e k a n k a n
p a d a urutan suatu tindakan pemeriksaan, o l e h k a r e n a s i s t e m a t i k y a n g t e r -
c a k u p d a l a m u r u t a n itu m e n j a m i n k e l e n g k a p a n dan ketelitian s u a t u pe-
meriksaan.
A d a p u n u r u t a n d a l a m t i n d a k a n p e m e r i k s a a n m o t o r i k iaIah sebagai
berikut :
1 . Observasi
Bila m u n g k i n , d o k t e r m e l a k u k a n o b s e r v a s i t e r h a d a p pasien de-
n g a n g a n g g u a n m o t o r i k pada v\/aktu ia m a s u k k e d a l a m k a m a r
p r a k t e k ( p e m e r i k s a a n ) . A p a k a h ia berjalan sendiri? A p a k a h ia di-
papah? Bagaimana gaya berjalannya? H a lini sudah dibahas
d a l a m b a b I I . Bila m u n g k i n j u g a , d o k t e r m e l a k u k a n o b s e r v a s i
pada w a k t u pasien berjalan m e n u j u k e cantelan pakaian, pada
w a k t u pasien m e l e p a s k a n sepatu/sandalnya dan pada w a k t u
pasien naik t e m p a t periksa. Setiap gangguan s o m a t o m o t o r i k
y a n g r i n g a n d a p a t d i k e t a h u i dari o b s e r v a s i t e r h a d a p g e r a k a n
m e n u t u p / m e m b u k a kancing baju, menggantungkan pakaian,
m e l e p a s k a n s a n d a l , m e n a i k i t e m p a t p e r i k s a , m e r e b a h k a n diri d a n
sebagainya.
Bilamana pasien sudah berbaring di atas t e m p a t periksa, simetri
t u b u h pasien harus diperhatikan. Asimetri t u b u h dapat dise-
babkan oleh karena adanya k e l u m p u h a n pada otot w a j a h sesisi,
kelumpuhan salah satu anggota gerak atau kelumpuhan badan
sesisi. Posisi anggota gerak yang lumpuh, kedipan kelopak m a t a ,
m e n d a t a r n y a lipatan nasolabial pada paresis hemifasialis, ada-
n y a sindroma Horner p a d a p e n d e r i t a d e n g a n h e m i p a r e s i s a t a u
m o n o p a r e s i s longan dan sebagainya, harus dapat dicerap oleh
mata dokter s e w a k t u observasi d a nlangsung diintegrasikan
dalam analisa medik.
2 . Penilaian terhadap ketangkasan gerakan voluntar.
G e r a k a n v o l u n t a r y a n g d i m a k s u d di s i n i iaIah g e r a k a n p a s i e n a t a s
permintaan dokter yang memeriksanya. Penilaian ini bersifat
u m u m , yaitu untuk mengetahui apakah pasien masih dapat me-
392

n e k u k k a n lengannya di sendi siku, m e n g a n g k a t lengan di send!

b a h u , m e n g e p a l d a n m e l u r u s k a n jari-jari t a n g a n . D a n d a l a m ha!
t u n g k a i , a p a k a h p a s i e n d a p a t m e n e k u k k a n t u n g k a i n y a dis end!
lutut d a n panggul serta m e n g g e r a k - g e r a k k a n jari-jari k a k i n y a .
Baik hilangnya ketangkasan karena kelumpuhan U M N ringan
atau karena gangguan serbelar atau ekstrapiramidal dapat
diperkirakan u n t u k diteliti d e n g a n t i n d a k a n p e m e r i k s a a n berikut-
nya.
Setelah kedua tindakan pemeriksaan tersebut di atas dilakukan,
maka secara berturut-turut dilakukan :
3. Penilaian status otot skeletal.
4. Penelitian tonus otot skeletal.
5. Penelitian tenaga otot skeletal.
6. Pemeriksaan refleks tendon dan refleks kulit.
7. Pemeriksaan refleks patologik.
8. Penilaian gerakan sekutu abnormal.
9. Pemeriksaan koordinasi gerakan voluntar.
10. Observasi gerakan involuntar.

A. PENILAIAN S T A T U S O T O T
K e a d a a n o t o t dapat dipelajari dengan m e l a k u k a n inspeksi, peng-
ukuran, palpasi dan perkusi.
1. Inspeksi.
Perhatikan b e n t u k dan u k u r a n otot, baik masing-masing, m a u p u n
k e l o m p o k , adanya gerakan abnormal, adanya kontraktur dan de-
formitas. Perkembangan otot ditentukan oleh faktor keturunan,
p r o f e s i , cara h i d u p , gizi d a n l a t i h a n / g e r a k b a d a n / o l a h raga. D a -
lam inspeksi, keadaan otot tiap belahan tubuh harus dibanding-
kan s a t u d e n g a n y a n g lain.
2. Pengukuran.
Bila a s i m e t r i d i j u m p a i , m a k a p e n g u k u r a n k e l o m p o k o t o t y a n g
s e p a d a n h a r u s d i l a k u k a n . P e n g u k u r a n ini h a r u s d i l a k u k a n s e c a r a
tepat. Patokan u n t u k m e n g u k u r lingkaran anggota gerak kedua
sisi h a r u s diambil m e n u r u t b a n g u n a n a n g g o t a gerak y a n g m a n -
tap, misalnya 1 0 c m di atas atau d i b a w a h olekranon atau 15 c m
di a t a s o s p a t e l a d a n 1 0 c m d i b a w a h k a p i t u l u m f i b u l a e .
A d a k a l a n y a p e n g u k u r a n panjang a n g g o t a gerak k e d u a sisi h a r u s
d i l a k u k a n . K a r e n a p o l i o m i e l i t i s , f r a k t u r k o l u m f e m o r i s , penyakit
Perthes, k o k s i t i s t u b e r k u l o s a d a n f a k t o r k e t u r u n a n s a l a h s a t u
anggota gerak menjadi pendek.
3. Palpasi.
O t o t y a n g n o r m a l terasa kenyal pada palpasi. Sebaliknya otot
y a n g l u m p u h L M N adalah lembik dan kendor. Lagi pula k o n t u r n y a
 393

hilang. Bila o t o t l u m p u h U M N , m a k a k o n s i s t e n s i n y a m a s i h c u k u p
k e n y a l , b a h k a n d a l a m perbandingan adakalanya terasa lebih
t e g a n g . O t o t y a n g distrofik t a m p a k hipertrofik, reliefnya hilang
d a n k o n s i s t e n s i n y a e m p u k . Bila fibrosis o t o t t e r j a d i , m a k a k o n s i s -
tensinya keras dan ototnya sukar digeserkan.
Nyeri tekan otot harus ditentukan dengan m e m e n c e t otot. Kare-
na otot m e m p u n y a i jaringan saraf dan jaringan pengikat yang
peka nyeri juga, m a k a janganlah keliru m e n a f s i r k a n hasil p e m e n -
cetan itu.
D a l a m palpasi janganlah dilupakan b a h w a tindakan pemeriksaan
harus dilakukan terhadap otot masing-masing dan secara ban-
ding, dimana kelompok otot yang sepadan harus dibandingkan.
4. Perkusi.
P a d a p e r k u s i o t o t y a n g n o r m a l a k a n b e r k o n t r a k s i . K o n t r a k s i ini
bersifat s e t e m p a t yang berarti b a h w a ketukan pada sebuah otot
akan meninggalkan cekungan setempat yang berlangsung hanya
1 atau 2 detik saja.

KLINIK G A N G G U A N S T A T U S O T O T

Atrofi otot
Hilangnya atau mengecilnya bentuk otot disebabkan oleh mus-
nahnya serabut otot. Keadaan otot i t u dinamakan atrofi otot. Banyak
proses p a t o l o g i k d a p a t m e n i m b u l k a n atrofi o t o t . B i l a m a n a atrofi o t o t di-
h a s i l k a n o l e h s u a t u l e s i d i s a l a h s a t u k o m p o n e n 'lower motoneurone',
m a k a t e n a g a o t o t sangat berkurang. Tetapi apabila atrofi itu disebabkan
k a r e n a o t o t n y a t i d a k d i p e r g u n a k a n ('disuse atrophy') a t a u d a l a m h a l
atrofi o t o t disekitar persendian y a n g terkena artritis, tenaga otot yang
b e r s a n g k u t a n seringkali m a s i h c u k u p baik. Distribusi atrofi otot m e r u j u k
k e p a d a p e n y e b a b n y a . O l e h k a r e n a n y a hal ini h a r u s diselidiki. P e m b a g i a n
atrofi o t o t m e n u r u t u n s u r patologik y a n g m e n d a s a r i n y a iaIah sebagai
berikut.
1. A trofi neurogenik.
A t r o f i o t o t i n i d i s e b a b k a n o l e h l e s i d i s a l a h s a t u k o m p o n e n 'mo-
toneurons', y a i t u m o t o n e u r o n n y a s e n d i r i a t a u a k s o n y a . A t r o f i i n i
selalu m e n i m b u l k a n k e l e m a h a n tenaga otot. Pada u m u m n y a pa-
resis a t a u paralis m e n d a h u l u i p e r k e m b a n g a n atrofi o t o t ini.
H a l ini b e r b e d a d e n g a n a t r o f i m i o g e n i k , d i m a n a k e l e m a h n t e n a g a
menyusul atrofi otot.
S e b a g a i m a n a s u d a h disinggung pada h a l a m a n 3 7 6 atrofi o t o t da-
pat t i m b u l j u g a a k i b a t lesi y a n g m e r u s a k s u s u n a n piramidal se-
cara tersendiri. S e m u a atrofi neurogenik dapat diikhtisarkan se-
bagai berikut:
 1^1
a. A trofi /(arena lesi di neuron-neuron kornu anterior.
A t r o f i i n i t i m b u l p a d a p o l i o m i e l i t i s a n t e r i o r a k u t a d a n p a d a 'mo-
toneurone disease'. P a d a p o l i o m i e l i t i s a t r o f i b e r k e m b a n g s a t u
s a m p a i dua minggu setelah k e l u m p u h a n L M N tanpa defisit sen-
sorik. D i sini didapati atrofi o t o t y a n g s e g m e n t a l . Sebaliknya,
p a d a m u l a t i m b u l n y a 'motoneuron disease' a t r o f i o t o t b e r k e m -
bang secara difus, pada mana kelemahan otot tidak dirasakan.
Baru setelah tahap lanjut tercapai, atrofi otot ditemukan pada
k e l o m p o k o t o t t e r t e n t u d e n g a n sifat s e g m e n t a l yang lebih jelas
dengan kelemahan otot yang parah.
b. A trofi akibat lesi infranuklearis.
S e m u a lesi di saraf tepi m e n i m b u l k a n atrofi o t o t y a n g disarafi-
n y a . T e r g a n t u n g pada bagian saraf tepi y a n g t e r k e n a , m a k a dis-
tribusi atrofi d a n pola defisit sensorik dapat m e n u n j u k kepada
lokasi di pleksus, fasikulus atau saraf tepi khusus, misalnya
n e r v u s radialis a t a u n e r v u s p e r o n e u s .
c. A trofi pada lesi di korteks piramidalis.
Lesi y a n g m e r u s a k n e u r o n - n e u r o n dalam k a w a s a n area 4 saja
m e n g a k i b a t k a n kelumpuhan flaksid kontralateral dengan atrofi
o t o t . B i l a m a n a lesi m e r u s a k d a e r a h p r e m o t o r i k j u g a , m a k a
k e l u m p u h a n kontralateral yang timbul bersifat spastik. Apabila
lesi i t u terjadi p a d a usia bayi a t a u a n a k - a n a k , m a k a h e m i p a r e s i s
s p a s t i k i t u a k a n d i i r i n g i j u g a o l e h 'disuse atrophy'.
d. Hemiatrofi kongenital.
Atrofi tersebut di atas dijumpai pada orang yang sejak dilahirkan
sudah menunjukkan cacat badaniah dan keterbelakangan men-
tal. A t r o f i otot y a n g m e n y e l u r u h pada sesisi badan itu memperli-
h a t k a n j u g a a t r o f i kulit d a n t u l a n g p a d a sisi t u b u h y a n g t e r k e n a .
2. Atrofi miogenik.
Atrofi akibat penyakit otot ditemukan pada distrofia muskulo-
rum, miositis dan miopatia.
Distrofia m u s k u l o r u m adalah penyakit otot yang disebabkan oleh
faktor patologik khromosomal. Miositis adalah penyakit otot
y a n g tidak hereditar tetapi disebabkan oleh infeksi baik secara
langsung m a u p u n tidak langsung. Penyakit-penyakit otot yang ti-
dak hereditar d a n tidak disebabkan oleh infeski n a m u n dise-
b a b k a n oleh g a n g g u a n m e t a b o l i s m a , baik yang bersifat intoksi-
kasi m a u p u n metabolik, dinamakan miopatia.
3. A trofi artogenik.
Akibat artopatia atau artritis otot-otot di sekitar persendian yang
t e r k e n a m e n j a d i atrofik. Y a n g paling sering t e r k e n a iaIah otot-
otot ekstensor yang terletak proksimal terhadap sendi yang
terkena. S e b a b n y a adalah multifaktorial : (a)'disuse atrophy'.
 395

(b)karena terkenanya cabang-cabang serabut saraf motorik dan

a u t o n o m di dalam atropatia/artritis, (c)perubahan metabolisma
setempat dan (d)karena adanya spasmus otot yang terlalu lama.
4. 'Disuse a tropti y'
Atrofi tersebut di atas berkembang pada anggota gerak yang
l a m a s e k a l i t i d a k d i p e r g u n a k a n . A t r o f i ini t i d a k d i s e b a b k a n o l e h
m u s n a h n y a s e r a b u t - s e r a b u t o t o t , m e l a i n k a n o l e h k a r e n a sar-
koplasma serabut otot berkurang, sehingga serabut otot menjadi
kurus. Karena itu, m a k a kelemahan otot tidak berasosiasi dengan
kelumpuhan. Atrofi iniberkembang pada anggota gerak yang
l a m a di b u n g k u s gips, penyakit s i s t e m i k y a n g m e n a h u n , paralisis
histerik d a n paralisis neurogenik yang s u d a h l a m a .
Kelumpuhan dan atrofi otot pada anggota gerak menimbulkan bentuk
dan sikap abnormal yang khas. Adapun perubahan-perubahan bentuk
bagian a n g g o t a gerak itu iaIah :
a . P e n g g e s e r a n d a n 'winging' daripada slopula l<arena paralisis
otot trapezius ( g a m b a r 8 7 ) . A k i b a t l e s i d i n e r v u s a s e s o r i s , s k a -
pula tidak dapat diangkat, tidak dapat diaduksikan dan juga tidak
dapat dieksoratasikan. Karena itu, maka skapula menurun dalam
s i k a p e n d o r a t a s i d a n t e r g e s e r k e s a m p i n g . P e r u b a h a n b e n t u k ini
dapat dikenal d e n g a n m u d a h apabila terjadi secara unilateral.
Perbedaan antara garis y a n g m e n g h u b u n g k a n leher dan bahu
t a m p a k j e l a s a n t a r a kiri d a n k a n a n . H a l itu d a p a t diperjelas lagi
apabila l e n g a n b a w a h d i f l e k s i k a n ( g a m b a r 8 7 B ) a t a u k e d u a le-
ngan diluruskan ke depan (gambar 87C).

Gambar 87
Winging' skapula karena paralisis otot trapezius.
b. 'Winging' skapula akibat paralisis otot seratus anterior.
L e s i di n e r v u s t e r a k s i s l o n g u s m e l u m p u h k a n o t o s e r a t u s a n t e r i o r .
O t o t ini m e l e k a t k a n s k a p u l a k e p a d a k e r a n g k a t o r a k s d a n s e d i k i t
menarik k e lateral dan k e depan. Dengan adanya k e l u m p u h a n
o t o t t e r s e b u t , m a k a t e r d a p a t 'winging' dan s k a p u l a y a n g b e r b e -
d a d e n g a n 'winging' skapu\a a k i b a t k e l u m p u h a n o t o t t r a p e z i u s .
P e r e d a a n ini lebih j e l a s k a l a u k e d u a l e n g a n d i a b d u k s i k a n d a n dilu-
ruskan k e depan (gambar 8 8 A dan B) dimana sudut skapula
b a w a h m e n y i m p a n ke garis tengah dan daerah di samping tepi
medial skapula menjadi cekung sekali.

Winging' skapula akibat para-

lisis otot seratus anterior.

Tangan yang menjulai akibat paralisis nervus radialis.

Ekstensi tangan di pergelangan tangan dilakukan dengan peran-
t a r a a n o t o t - o t o t e k s t e n s o r y a n g disarafi oleh n e r v u s radialis.
A k i b a t l e s i d i s a r a f t e p i t e r s e b u t t e r d a p a t 'tangan yang menjulai'
atau 'drop hand' ( g a m b a r 8 9 A ) . G e j a l a i n i d a p a t d i j u m p a i j u g a
p a d a k e l u m p u h a n t a n g a n j e n i s U M N . 'Drop hand' k a r e n a l e s i
L M N a t a u k a r e n a lesi U M N d a l a m p e r w u j u d a n n y a tidak berbeda.
N a m u n d e m i k i a n , perbedaan dapat d i u n g k a p k a n apabila pasien
d e n g a n 'drop hand' i t u d i s u r u h m e m e g a n g s e s u a t u .
'Drop hand'\tu d i s u r u h [ n e m e g a n g s e s u a t u . 'Drop hand' k a r e n a
lesi L M N d a p a t m e m e g a n g b e n d a d e n g a n m e n g a n g k a t s e l u r u h le-
n g a n b a w a h n y a d u l u ( g a m b a r 8 9 C ) s e b a l i k n y a 'drop hand' a k i b a t

Gambar 89
A. 'Drop hand' akibat paralisis N. radialis.
B. 'Drop hand' -''- —' '—UMN
C. 'Drop hand' -'' ' '—LMN.
 397

UMN dapat langsung memegang barang dengan mendorsofleksi-

kan tangan dahulu (gambar 89B).
'Tangan monyet' akibat paralisis nervus medianus.
Nervus medianus mensarafi otot-otot fleksor pronator lengan
b a w a h d a n o t o t - o t o t intrinsik t a n g a n y a n g tidak diberi persarafan
oleh nervus ulnaris, yaitu otot-otot intrinsik tenar dan lumbrikal
j a r i k e - 4 d a n k e - 5 . M a k a k a r e n a lesi di n e r v u s m e d i a n u s t e r d a p a t
s i k a p t a n g a n y a n g b e r e k s t e n s i di p e r g e l a n g a n t a n g a n , y a n g t i d a k
dapat difleksikan, pronasi tangan pun tidak dapat dilakukan, se-
d a n g k a n f a l a n g s distal jari t e l u n j u k tidak dapat difleksikan d a n ibu
jari tidak dapat beroposisi sehingga tidak dapat m e n d e k a t i ujung
jari-jari lainnya. A k i b a t atrofi o t o t - o t o t tenar, m a k a terdapatlah
b e n t u k t a n g a n y a n g m e n y e r u p a i 'tangan monyet' ( g a m b a r 9 0 ) .

Gambar 90
Tangan monyet' akibat pa-
ralisis N medianus.

'Claw hand' akibat kelumpuhan nervus ulnaris.

N e r v u s ulnaris mensarafi o t o t fleksor karpi ulnaris dan kaput ulnaris
fleksor digitorum profundus. Ditingkat tangan cabang-cabangnya

Gambar 91.
A Claw hand' akibat paralisis N. Ulnaris
B. Tindakan pemeriksaan menurut Froment.

m e n y a r a f i s e m u a o t o t i n t r i n s i k l u m b r i k a l jari-jari, k e c u a l i jari per-

t a m a d a n kedua. Karena paralisis nervus ulnaris terdapat sikap
h i p e r e k s t e n s i disendi-sendi m e t a k a r p o f a l a n g e a l , t e r u t a m a jari
ke-4 dan ke-5. Jika mengepal, kelemahan kepalan dapat di-
r a s a k a n , t e r u t a m a p a d a k e d u a jari sisi u l n a r . K a r e n a s i k a p f leksi di
398

persendian interfalangeal dan juga karena atrofi otot-otot tenar

berikut otot-otot interosei, maka bentuk tangan menyerupai ta-
n g a n y a n g s e d a n g m e n c e n g k e r a m , s e h i n g g a d i j u l u k i 'claw
hand'. K e l e m a h a n o t o t - o t o t t e n a r d a p a t d i v i s u a l i s a s i k a n d e n g a n
tindakan pemeriksaan menurut Froment. T i n d a k a n i n i i a I a h s e b a -
gai b e r i k u t . Bila s e h e l a i k e r t a s d i p e g a n g pada k e d u a u j u n g n y a
d e n g a n jari t e l u n j u k dan ibu jari dan kedua ujung kertas itu ditarik
oleh k e d u a t a n g a n , m a k a ibu jari d e n g a n k e l e m a h a n o t o t - o t o t
tenar akan m e n e k u k di falangs distalnya, karena dalam sikap lu-
rus tidak dapat m e m p e r k u a t pegangannya (gambar 91).

Gambar 92
A. Drop foot' karena paralisis N.peroneus.
B. 'Clawfoot' karena paralisis N. tibialis.
f. 'Drop foot' karena paralisis nervus peroneus.
N e r v u s peroneus mensarafi otot-otot tungkai b a w a h bagian de-
pan dan lateral y a n g m e n d o r s o f l e k s i k a n kaki dan jari-jarinya.
P a r a l i s i s n e r v u s p e r o n e u s m e n i m b u l k a n k a k i y a n g m e n j u a l ('drop
foot') ( g a m b a r 9 2 A ) . B e r j a l a n d i a t a s t u m i t t i d a k b i s a d a n g a y a
b e r j a l a n n y a d i k e n a l s e b a g a i 'steppage gait' (gambax 8 , h a l a m a n
13).
g. 'Claw foot' karena paralisis nervus tibialis.
Paralisis n e r v u s tibialis k a r e n a lesi dibagian d i s t a l n y a m e l u m -
p u h k a n o t o t f l e k s o r halusis l o n g u s d a n o t o t - o t o t intrinsik jari-jari
kaki. L a m a k e l a m a a n terjadi atrofi dan fibrosis otot-otot yang
l u m p u h , s e h i n g g a m e n i m b u l k a n 'claw foot' ( g a m b a r 9 2 B ) .

Hipertrofi otot
Pada observasi dapat ditemukan hipertrofi otot, yaitu pembesaran
secara m e n y e l u r u h . Penelitian lebih m e n d a l a m harus dilakukan oleh
karena hipertrofi t u l e n harus dibedakan dari pseudohipertrofi.
/. Hipertrofi tulen.
Kontraksi otot yang berlangsung berulang-ulang d a n terus
m e n e r u s d a p a t m e n g a k i b a t k a n h i p e r t r o f i o t o t . H a l ini d a p a t di-
 399

jumpai pada tortikolis spasmodik dimana otot sternokleidomas-

toideus menjadi besar. Hipertrofi pada lengan dan otot-otot seki-
tar bahu b e r k e m b a n g pada seorang penderita poliomeilitis di-
mana kedua tungkainya menjadi lumpuh sehingga lokomoto-
riknya dipercaya pada lengannya. Penderita distonia sering m e m -
perlihatkan hipertrofi otot-otot lumbal sesisi. K e k u a t a n otot yang
hipertrofik sesuai d e n g a n p e m b e s a r a n n y a Penderita m i o t o n i a da-
pat j u g a m e m p e r l i h a t k a n h i p e r t r o f i , t e t a p i p e m b e s a r a n o t o t ini t i -
dak memperbesar tangannya.
2. Pseudohipertrofi.
P e m b e s a r a n b e n t u k o t o t p s e u d o h i p e r t r o f i d i s e b a b k a n o l e h ber-
t a m b a h n y a jaringan lemak d a n pengikat, sehingga konsis-
tensinya lembik dan tenaganya berkurang. Pada distrofia m u s k u -
l o r u m progesiva betis d a n bokong sering memperlihatkan
pseudohipertrofi. Relief betis, bokong dan bahu hilang, sehingga
b e n t u k o t o t g a s t r o k n e m i u s , gluteus d a n deltoideus orang lelaki
menyerupai bentuk otot-otot tersebut pada k a u m wanita.

Fasikulasi
Fasikulasi m e r u p a k a n kedutaan-kedutaan kulit yang timbul secara
cepat tapi sejenak. K e d u t a a n kulit itu disebabkan oleh kontraksi s e k e l o m -
p o k s e r a b u t o t o t y a n g berada d i b a w a h kulit tersebut. Fibrilasi adalah
f e n o m e n elektromiografik yang merupakan kontraksi serabut otot ma-
s i n g - m a s i n g . K o n t r a k s i h a l u s ini t i d a k d a p a t dilihat d e n g a n m a t a t e t a p i da-
pat direkam oleh elektromiograf. A d a p u n fasikulasi yang dapat dijumpai
iaIah :
1. Fasil(u/asi spontan setempat d a p a t d i t e m u k a n p a d a k e l o m p o k
otot yang terganggu oleh :
a. iritasi a t a u d e g e n e r a s i n e u r o n - n e u r o n d i k o r n u anterior.
b. i r i t a s i a t a u d e g e n e r a s i a k s o n m o t o n e u r o n ( s a r a f t e p i ) .
c . k e l e t i h a n , k e t e g a n g a n ( m e n t a l ) a t a u a k i b a t e f e k 'angin'6ar\
'dingin'.
2. Fasil<ulasi sewal<tu melal(ul(an geral<an. F a s i k u l a s i s p o n t a n
s e t e m p a t timbul pada w a k t u otot yang bersangkutan berada
dalam keadaan sehat. Fasikulasi dapat timbul juga s e w a k t u
g e r a k a n b e r l a n g s u n g . F a s i k u l a s i jenis ini hilang bila o t o t y a n g ber-
s a n g k u t a n d i k e n d o r k a n (direlaksasikan). Fasikulasi inidapat di-
jumpai pada orang-orang yang tegang mental yang sukar
m e - n y a n t a i k a n diri a t a u bila t e r d a p a t lesi d i n e u r o n - n e u r o n k o r n u
anterior.
3. /\/liol(/onia a d a l a h f a s i k u l a s i y a n g b e n i g n a . K e d u t a n - k e d u t a n k u l i t
akibat mioklonia ini tidak secepat gerakan fasikulasi dan juga
m i o k l o n i a berlangsung lebih l a m a daripada fasikulasi. Mioklonia
400

dapat dijumpai pada :

a. O r a n g - o r a n g s e h a t y a n g t e r g o l o n g d a l a m keluarga t e r t e n t u .
b. P e n d e r i t a y a n g m e n g i d a p p e n y a k i t i n f e k s i .

Perubahan konsistensi otot

S e k e l o m p o k o t o t dapat dirasakan lebih keras atau lebih lembik pada
palpasi. A d a p u n arti klinisnya iaIah sebagai berikut :
/. Konsistensi otot yang l<eras d a p a t d i j u m p a i p a d a :
a. S p a s m u s o t o t a k i b a t iritasi t e r h a d a p r a d i k s s a r a f s p i n a l , s e -
perti halnya pada meningtis atau hernia nukleus pulposus.
• b. P e r u b a h a n p a t o l o g i k p a d a o t o t sendiri, seperti pada m i o t o -
nia, jenis-jenis distrofia m u s k u l o r u m tertentu dan penyakit
p e n i m b u n a n glikogen di otot (Penyakit McArdle).
c. K e l u m p u h a n U M N y a n g d i c i r i k a n o l e h a d a n y a s p a s t i s i t a s .
d. G a n g g u a n g e r a k a n a k i b a t lesi U M N di s u s u n a n e k s t r a p i r a m i -
dal y a n g diiringi o l e h rigiditas.
e. K o n t r a k t u r o t o t . Pada k e l u m p u h a n U M N sering b a n g k i t k o n -
traktur otot, oleh karena tidak dilakukan fisioterapi pada ta-
hap dininya.
2 . Konsistensi otot yang lembilc d a p a t d i t e m u k a n p a d a :
a. K e l u m p u h a n L M N s e b a g a i a k i b a t dari d e n e r v a s i o t o t k a r e n a
lesi d i a k s o n m o t o n e u r o n a t a u m o t o n e u r o n n y a sendiri.
b. K e l u m p u h a n L M N a k i b a t l e s i d i 'motor end plate', s e p e r t i
paralisis periodik dan paralisis akibat infeksi b o t u l i s m u s .

Nyeri tekan otot

Nyeri t e k a n o t o t m e r u p a k a n gejala miostis, jejas otot, keletihan
karena terlampau lama berdiam dalam sikap tertentu atau karena terlam-
pau l a m a berada d a l a m k e a d a a n s p a s m u s secara reflektorik. Di s a m p i n g
faktor-faktor miogenik yang mendasari adanya nyeri tekan otot tersebut
di a t a s , t e r d a p a t j u g a f a k t o r - f a k t o r n o n - m i o g e n i k , y a i t u : i n f e k s i s e r a b u t
saraf sensorik yang melintasi o t o t yang bersangkutan, baik yang bersifat
radikalis, pleksitis m a u p u n neuritis.

Efek otot terhadap perkusi

Pada perkusi otot dapat diperoleh m i o d e m a atau reaksi miotonik.
1. Miodema i a I a h p e n i m b u l a n s e j e n a k t e m p a t y a n g t e l a h d i p e r k u s i
( g a m b a r 9 3 ) . M a n i f e s t a s i ini d a p a t d i j u m p a i p a d a :
a. o r a n g - o r a n g s e h a t t e r t e n t u (jarang),
b. p e n d e r i t a d e n g a n m i k s e d e m a d a n
c. p a s i e n d e n g a n k e a d a a n gizi y a n g b u r u k .
2 . Reaksi miotonik.
Reaksi tersebut dapat dibangkitkan pada para penderita miotonia.
 401

Gambar 93
Mio-edema

T e m p a t yang diperkusi menjadi cekung u n t u k beberapa detik oleh karena

k o n t r a k s i o t o t y a n g b e r s a n g k u t a n berlangsung lebih l a m a dari biasa. P a d a
g a m b a r 9 4d i p e r l i h a t k a n r e a k s i m i o t o n i k p a d a p e n g e t u k a n d i o t o t t e n a r
dan lidah penderita miotonia.

Gambar 94
Reaksi miotonik

TONUS OTOT

Pada w a k t u lengan b a w a h digerak-gerakkan pada sendi siku secara

pasif, o t o t - o t o t e k s t e n s o r dan fleksor lengan m e m b i a r k a n dirinya ditarik
dengan sedikit tahanan yang wajar. Apabila s e m u a unsur sarafi d i -
s i n g k i r k a n dari o t o t ( d e n e r v a s i ) , m a k a t a h a n a n t e r s e b u t s a m a sekali le-
n y a p . T a h a n a n itu dikenal sebagai t o n u s otot, y a n g m e r u p a k a n m a n i -
 IT
402

festasi dari resultante g a y a sarafi (baik m o t o r i k m a u p u n sensorik) y a n g

berada pada otot dalam keadaan rehat. Faktor poko dalam pemeliharaan
t o n u s itu ialah b u s u r refleks spinal y a n g terdiri dari serabut aferen kerucut
o t o t , i n t e r n e u r o n di s u b s t a n s i a g r i s e a m e d u l a spinalis d a n m o t o n e u r o n
serta aksonnya yang mensarafi otot ekstrafusal.
K e r u c u t o t o t m e r u p a k a n alat penjaga panjang/pendeknya serabut
otot ekstrafusal. Kerucut otot tidak membiarkan serabut otot ekstrafusal
t e r e g a n g t e r l a m p a u p a n j a n g . Bila k e a d a a n itu a k a n terjadi, m a k a k e r u c u t
o t o t m e n g i r i m k a n impuls melalui serabut aferennya. Impuls itu disampai-
kan kepada interneuron yang akan merangsang motoneuron sehingga
o t o t y a n g b e r s a n g k u t a n m e m e n d e k (kontraksi). S e b a g a i m a n a s u d a h di-
perbincangkan terlebih dahulu, impuls yang melintasi gama motoneuron,
kerucut otot, serabut aferen kerucut otot untuk mengakibatkan kontraksi
otot ekstrafusal adalah impuls yang melintasi 'gama loop' dan melak-
s a n a k a n t u g a s u n t u k m e n g a t u r p e m b a g i a n t o n u s otot. ' G a m a loop' itu
m e n e r i m a i m p u l s supraspinalis dari s u s u n a n ekstrapiramidal melalui
p u s a t e k s i t a s i di b a t a n g o t a k . D a l a m b e n t u k b a g a n s u s u n a n ' g a m m a l o o p '
ini d a p a t dipelajari lagi p a d a g a m b a r 8 6 .
T o n u s otot dapat meningkat secara fisiologik karena ketegangan
m e n t a l . O t o t - o t o t y a n g hipertonik d a l a m hal itu ialah otot-otot leher/bahu
dan lumbosakral. D a l a m penghidupan sehari-hari otot-otot lengan/tangan
dan otot-otot tungkai/kaki dapat juga menjadi hipertonik secara fisiologik
karena ketegangan mental sehingga lenggang lengan tidak dapat terlak-
sana secara l u w e s dan gaya berjalan t a m p a k sangat kaku dan janggal.
Karena ketegangan mental tangan sukar digerakkan untuk menulis dan
tungkai sukar dilangkahkan.
Dalam keadaan sakit tonus otot dapat meningkat atau menurun. Cara
p e n i l a i a n t o n u s ialah s e b a g a i t e r u r a i di b a w a h ini.

PENILAIAN TONUS OTOT

Dalam penilaian tersebut syarat-syarat yang harus terpenuhi untuk

mendapat hasil yang dapat dipercaya ialah :
a. Pasien harus tenag dan bersikap santai.
b. Ruang periksa harus tenang, tidak terlalu dingin n a m u n juga tidak
boleh panas.
S i k a p p a s i e n w a k t u b e r b a r i n g di a t a s t e m p a t p e r i k s a h a r u s b e n a r -
benar telentang. Apabila pasien berbaring secara canggung, tonus otot-
o t o t t e r t e n t u m e n i n g k a t d a n karena itu hasil p e m e r i k s a a n dikacaukan.
Iklim yang dingin meningkatkan tonus.
Untuk menenangkan pasien, dokter sebaiknya mengobrol dengan
p a s i e n s e w a k t u ia m e l a k u k a n t i n d a k a n p e m e r i k s a a n t o n u s o t o t . P e r c a k a -
p a n ini h a r u s b e n a r - b e n a r b e r s i f a t o b r o l a n , agar p a s i e n t i d a k m e r a s a k a n
 403

keresmian suasana pemeriksaan. Sambil mengobrol dokter m e l a k u k a n in-

s p e k s i d a n p a l p a s i o t o t . H a s i l p e n e l i t i a n ini a d a l a h s a n g a t i n f o r m a t i f u n t u k
penilaian tonus nanti. Kemudian pasien diberitahu supaya berelaksasi
sepenuhnya. Adakalanya, pasien justru menegangkan otot-ototnya se-
t e l a h d i p e s a n u n t u k b e r s a n t a i . H a l ini d i j u m p a i p a d a p e n d e r i t a h e m i p a r e -
sis U M N , s e o r a n g neurotik atau s e o r a n g y a n g berintelegensi rendah.
Dalam melakukan pemeriksaan tonus otot sipemeriksa menggerakkan
l e n g a n d a n t u n g k a i di s e n d i l u t u t d a n s i k u . S i p e m e r i k s a h a r u s m e n g g u n a -
kan kedua t a n g a n n y a , seperti terlihat pada g a m b a r 9 5 . Secara pasif
g e r a k a n lengan b a w a h sendi siku dan t u n g k a i b a w a h disendi lutut dilak-
s a n a k a n o l e h p e m e r i k s a berulang kali secara pelahan d a n k e m u d i a n se-
c a r a c e p a t . T a h a n a n y a n g t e r a s a o l e h di p e m e r i k s a s e w a k t u m e n e k u k k a n
d a n m e l u r u s k a n b a g i a n - b a g i a n a n g g o t a t e r s e b u t h a r u s dinilai sebagai nor-
mal, m e n i n g k a t atau m e n u r u n . T o n u s yang sangat meningkat berarti bah-
w a si p e m e r i k s a m e n d a p a t k e s u l i t a n u n t u k m e n e k u k k a n d a n m e l u r u s k a n
lengan dan tungkai disendi siku dan lutut. Jika tonus otot hilang, m a k a
d a l a m m e n e k u k k a n d a n m e l u r u s k a n lengan d a n t u n g k a i pasien tidak di-
rasakan sedikit tahananpun.
Apabila terdapat tahanan yang terasa secara sinambung, maka tonus
o t o t y a n g m e n i n g k a t itu dikenal sebagai spastisitas. Bila t a h a n a n itu hi-
lang timbul secara berselingan s e w a k t u bagian anggota gerak ditekukkan

Gambar 95
Cara menggerakkan lengan
dan tungkai pasien dalam
pemeriksaan tonus otot.

d a n d i l u r u s k a n , m a k a h i p e r t o n i a itu d i n a m a k a n rigiditas. A d a k a l a n y a rigi-

ditas atau spastisitas ringan sekali, sehingga sukar untuk m e n e n t u k a n .
D a l a m hal ini s p a s t i s i t a s a t a u rigiditas d a p a t diperjelas apabila penilaian
t o n u s otot anggota gerak sepadan dilakukan secara simultan tapi secara
b e r s e l i n g a n . M i s a l n y a s e w a k t u l e n g a n kiri d i f l e k s i k a n l e n g a n k a n a n dilu-
ruskan dan seterusnya.
T i n d a k a n pemeriksaan t o n u s otot k h u s u s lainnya ialah :
(a) Test 'kepalaJatuh'.
D a l a m p e m e r i k s a a n ini, kepala pasien y a n g berbaring telentang
d i a n g k a t d e n g a n t a n g a n k a n a n p e m e r i k s a . K e m u d i a n kepala dile-

Gambar 96
Test 'kepalajatuh

p a s k a n d a n d i t a n g k a p o l e h t a n g a n kiri s i p e m e r i k s a y a n g s u d a h
d i s i a p k a n u n t u k m e n a n g k a p kepala y a n g a k a n j a t u h itu ( g a m b a r
96).
Pada a d a n y a spastisitas dan rigiditas kepala tidak langsung jatuh.
J i k a t o n u s o t o t r e n d a h , k e p a l a l a n g s u n g j a t u h di t a n g a n kiri si p e -
meriksa.
(b) Test'lenggang lengan'
D a l a m m e l a k u k a n t e s t t e r s e b u t pasien diperiksa sambil berdiri.
Kedua tangan pemeriksa ditempatkan dikedua bahu pasien atau
kedua samping pinggang pasien. Kemudian badan pasien d i -
g e l e n g k a n k e kiri d a n k e k a n a n s e c a r a b e r s e l i n g a n b e r u l a n g kali.
Jika terdapat hipotonia kedua lengan pasien akan berlenggang
secara pasif dan m u d a h . Karena hipertonia lenggang lengan tidak
a k a n timbul, lengan lengan t a m p a k kaku dan sudut a y u n a n len-
gan kecil.
(c) Test menggoyang-goyangkan tangan.
Lengan pasien dipegang oleh tangan pemeriksa di pertengahan
l e n g a n b a w a h . K e m u d i a n t a n g a n berikut jari-jari pasien digo-
y a n g - g o y a n g k a n secara pasif oleh pemeriksa dengan m e n g -
gerak-gerakan lengan b a w a h pasien. Jika terdapat hipotonia,
t a n g a n pasien a k a n jatuh lunglai secara pasif searah dengan arah
gerakan lengan b a w a h . Bilamana terdapat hipertonia gerakan
t a n g a n di s e n d i p e r g e l a n g a n t i d a k b e r j a l a n s e c a r a l a n c a r , lagi p u l a
jari-jari tidak m e n g i k u t i g e r a k a n t a n g a n , m e l a i n k a n a k a n t e t a p
bersikap lurus.
(d) Test'lengan jatuh'.
L e n g a n pasien diangkat secara pasif oleh pemeriksa. K e m u d i a n
dilepaskan secara tiba-tiba. Pada adanya hipotonia, lengan
pasien akan jatuh lunglai, tetapi jika t o n u s otot m e n i n g k a t lengan
tidak langsung jatuh.
 •7

Gambar 97
Test tungkai bergoyang-gqyang
menurut Wartenberg.

Hipotonia M.pektor. Hipotonia M. triseps kiri

mayJdeltoid. kanan

Hipotonia M.gastrokn.kiri Hipotonia M.ribial.

ant. kiri.

Gambar 98
Cara pemeriksaan hipotonia secara banding
 /#/
!e) Test tungkai bergoyang-goyang menurut Wartenberg.
Pasien diperiksa sambil duduk dengan kedua tungkainya digan-
tung (gambar 97). Kemudian sipemeriksa meluruskan salah satu
t u n g k a i pasien d a n secara tiba-tiba t u n g k a i itu dilepaskan. T u n g -
kai b a w a h pasien a k a n b e r g o y a n g - g o y a n g kian kemari bagaikan
bandul lonceng jika ada hipotonia. Apabila terdapat hipertonia,
m a k a t u n g k a i b a w a h h a n y a b e r g o y a n g - g o y a n g d u a tiga kali saja
u n t u k k e m u d i a n berhenti b e r g o y a n g . Lagi puja j a n g k a u a n gera-
kan pendularnya tidak jauh.
(f) Test 'tungkaijatuh'.
D a l a m m e l a k u k a n test ini, pasien diperiksa d a l a m sikap telen-
tang. Salah satu tungkai pasien dalam sikap lurus diangkat se-
cara pasif oleh pemeriksa dengan tangan kanannya. Kemudian
t u n g k a i itu d i l e p a s k a n d a n t a n g a n kiri p e m e r i k s a s i a p u n t u k
m e n a n g k a p j a t u h n y a t u n g k a i itu secara pasif. Pada a d a n y a hipo-
t o n i a t u n g k a i l a n g s u n g j a t u h d e n g a n t u n g k a i b a w a h n y a di s e n d i
lutut yang langsung disusul oleh jatuhnya tungkai atas. Tangan
kiri y a n g a k a n m e n a n g k a p t u n g k a i y a n g j a t u h itu d i s i a p s i a g a k a n
d e n g a n m a k s u d u n t u k m e n a n g k a p t u n g k a i y a n g j a t u h i t u di li-
patan lutut. Jika terdapat hipertonia, maka jatuhnya tungkai se-
cara pasif itu b e r l a n g s u n g a g a k l a m b a t , lagi pula s e w a k t u j a t u h ,
t u n g k a i n y a a k a n tetap dalam posisi lurus.

Jika terdapat hipotonia, m a k a bagian anggota gerak dapat dieksten-

sikan secara berlebihan. Penilaiannya ditentukan oleh derajat peregangan
o t o t s e c a r a pasif. H i p e r e k s t e n s i b i l i t a s ini b e r v a r i a s i s e c a r a i n d i v i d u a l .
Oleh karena itu p a t o k a n u n t u k m e n e n t u k a n n y a ialah m e m b a n d i n g k a n
h i p e r e k s t e n s i b i l i t a s b a g i a n a n g g o t a g e r a k k e d u a sisi pasien. Hasil pe-
m e r i k s a a n atas perbandingan itu dapat dipelajari pada g a m b a r 98."

KLINIK G A N G G U A N T O N U S O T O T

Hipotonia
Dengan adanya hipotonia, maka sekelompok otot terasa kendor pada
palpasi, anggota gerak dapat digoyang-goyangkan dengan m u d a h dan ta-
h a n a n otot s e w a k t u difleksi dan diekstensikan tidak terasa. Secara aktif,
anggota gerak yang hipotonik sukar untuk mempertahankan suatu sikap
yang bebas. Refleks tendon anggota gerak yang hipotonik adalah rendah
a t a u h i l a n g . H i p o t o n i a d a p a t d i j u m p a i p a d a k e a d a a n - k e a d a a n t e r s e b u t di
b a w a h ini :
(a) Penyakit 'lower m o t o n e u r o n e disease', yaitu poliomeilitis ante-
rior a k u t a , s i r i n g o m i e l i a , p o l i n e u r i t i s , lesi t r a u m a t i k di s a r a f p e r i -
fer dan distrofia muskulorunri progresiva.
 407

(b) Penyakit serebelar baik yang bersifat degeneratif, m a u p u n yang

bersifat infeksi atau neoplasmatik.
(c) K h o r e a m i n o r . D i s i n i h i p o t o n i a d i p e r j e l a s o l e h a d a n y a h i p e r e k -
stensibilitas.
(d) L e s i t r a n s v e r s a l m e d u l a s p i n a l i s t a h a p a k u t . K e a d a a n p a t o l o g i k
a k u t i t u m e n i m b u l k a n k e l u m p u h a n LIVIN di b a w a h t i n g k a t lesi u n -
t u k beberapa hari s a m p a i 3 m i n g g u , yang k e m u d i a n akan menjadi
k e l u m p u h a n y a n g bersifat U M N . T a h a p hipotonia itu dikenal juga
sebagai tahap 'spinalshock', suatu keadaan dimana neuron-neu-
r o n m e d u l a spinalis terlepas dari p e n g a r u h n e u r o n - n e u r o n s u -
praspinal dan karena itu tidak berdaya u n t u k m e l a k u k a n fungsi-
nya, seolah-olah kacau dan tidak dapat berbuat apa-apa karena
b e l u m biasa berdiri sendiri. T e t a p i sedikit d e m i sedikit n e u r o n -
n e u r o n tersebut belajar u n t u k tetap bergiat tanpa p e n g a w a s a n
n e u r o n - n e u r o n a t a s a n n y a . P a d a t a h a p inilah spastisitas d a n
hiper-refleksia mulai bangkit.

Hipertonia

K e a d a a n t o n u s o t o t y a n g m e n i n g g i dapat bersifat spastik a t a u rigid.

D i d a l a m klinik perbedaan tersebut m e m p u n y a i arti, oleh karena y a n g ter-
sebut pertama merupakan manifestasi gangguan susunan piramidal dan
yang tersebut terakhir merupakan manifestasi gangguan susunan eks-
trapiramidal striatal.
Spastisitas dicirikan oleh adanya tahanan yang berlangsung secara
sinambung s e w a k t u gerakan fleksi dan ekstensi anggota gerak dilakukan.
F e n o m e n ini d i h a s i l k a n o l e h h i p e r a k t i v i t a s refleks e k s t e n s o r . S p a s t i s i t a s
lebih terasa pada t a h a p p e r m u l a a n gerakan pasif dan lebih jelas apabila
gerakan ekstensi pasif itu dilakukan secara tiba-tiba. T a h a n a n pada t a h a p
p e r m u l a a n g e r a k a n p a s i f itu m e r u p a k a n r e s p o n s p e m e n d e k a n o t o t ('shor-
tening reflex') y a n g berlebihan.
Spastisitas lebih m e r u p a k a n manifestasi hilangnya pengaruh inhibisi
terhadap g a m a m o t o n e u r o n daripada hilangnya pengaruh piramidal ter-
hadap alfa m o t o n e u r o n . Spastisitas lebih melibatkan otot-otot ekstensor
d a r i p a d a o t o t - o t o t f l e k s o r , b a i k d a l a m hal lesi k o r t i k a l m a u p u n d a l a m hal
subkortikal. T o n u s o t o t b a d a n y a n g m e n d a p a t inervasi kortikal secara bi-
lateral tidak jelas m e n i n g k a t .
Spastisitas p a d a a n g g o t a gerak y a n g l u m p u h UIVIN selalu diiringi o l e h
hiper-refleksia. Rigiditas adalah hipertonia, dimana pada penilaian tonus
otot dirasakan adanya tahanan yang hilang timbul secara berselingan. Re-
fleks t e n d o n y a n g berasosiasi d e n g a n rigiditas u m u m n y a tidak begitu
meningkat seperti halnya dengan refleks tendon yang terkait pada spas-
tisitas. A d a p u n p e r b e d a a n y a n g p o k o k antara spastisitas dan rigiditas
408

ialah b a h w a spastisitas hampir selalu bergandengan dengan m e n u r u n n y a

t e n a g a otot, s e d a n g k a n pada a d a n y a rigiditas t e n a g a otot pada gerakan
voluntar tidak m e n u r u n . Lagi pula, refleks patologik tidak selalu dite-
m u k a n bilamana terdapat rigiditas. Sebaliknya dengan adanya spastisitas
dan m e n u r u n n y a tenaga otot dalam gerakan voluntar, refleks patologik
hampir selamanya akan dijumpai.
Rigiditas p a d a p e n y a k i t Parkinson \e\as sekali m e m p e r l i h a t k a n t a -
h a n a n y a n g b e r g e l u m b a n g s e h i n g g a d i n a m a k a n ' c o g w t i e e l rigidity'. P a d a
rigiditas deserebrasi terdapat t a h a n a n pada gerakan fleksi dan ekstensi
pasif anggota gerak y a n g m e m p u n y a i segi spastik juga. Rigiditas deser-
brasi m e r u p a k a n manifesatsi hilangnya pengaruh inhibisi dan m e n i n g k a t -
n y a p e n g a r u h e k s i t a s i t e r h a d a p ' g a m m a / o o p ' a k i b a t k e r u s a k a n di b a g i a n
rostral batang otak. Secara disederhanakan dapat dinyatakan b a h w a se-
b e n a r n y a p e n g a r u h inhibisi dari s u s u n a n ekstrapiramidal adalah faktor
u t a m a d a l a m genesis rigiditas deserbrasi.
Rigiditas deserebrasi m e m p e r l i h a t k a n juga pengaruh impuls vestibu-
laris t e r h a d a p sikap t u b u h y a n g serba k a k u itu. S i k a p itu adalah sebagai
berikut. Seluruh tubuh kaku, dengan kedua lengan diendoratasikan pada
s e n d i b a h u d a n l u r u s di s e n d i s i k u . K e d u a t a n g a n b e r s i k a p p r o n a s i d e n g a n
jari-jari l u r u s t a p i d i t e k u k di s e n d i - s e n d i m e t a k a r p o f a l a n g e a l . K e d u a
t u n g k a i n y a b e r s i k a p l u r u s di s e n d i p a n g g u l d a n l u t u t , s e d a n g k a n k a k i d a n
j a r i - j a r i n y a b e r f l e k s i k a k u . J i k a k e p a l a d i p u t a r k e k a n a n , l e n g a n kiri a k a n
m e l a k u k a n g e r a k a n fleksi di s e n d i s i k u s e c a r a reflektorik. G e r a k a n rotasi
k e p a l a s e c a r a pasif k e kiri a k a n d i s u s u l d e n g a n g e r a k a n r e f l e k t o r i k y a n g
r t i e m f l e k s i k a n l e n g a n k a n a n d i s e n d i s i k u . Bila k e p a l a di t e n g a d a h k a n s e -
c a r a p a s i f , s i k a p d e s e r e b r a s i t e r l u k i s di a t a s m e n j a d i b e r l e b i h a n .

TENAGA OTOT
Penilaian t e n a g a berbagai o t o t m e m e r l u k a n p e n g e t a h u a n f u n g s i ber-
bagai k e l o m p o k otot. S u a t u corak gerakan voluntar terdiri dari kontraksi
berbagai k e l o m p o k o t o t . Bila s e k e l o m p o k o t o t b e r k o n t r a k s i , o t o t - o t o t an-
tagonisnya harus berelaksasi dan otot-otot sinergisnya harus ikut berkon-
traksi, sehingga s u a t u corak gerakan selalu berarti suatu gerakan b e r k o m -
binasi.
Penilaian tenaga otot pada orang yang kooperatif dilakukan dengan
m e n i l a i t e n a g a p a s e n s e c a r a b e r b a n d i n g d e n g a n t e n a g a si p e m e r i k s a y a n g
m e n a h a n suatu corak gerakan yang dilakukan oleh pasien. Pada orang-
orang dalam keadaan tidak sadar atau tidak kooperatif penilaian tenaga
dilandaskan atas inspeksi dan observasi terhadap gerakan-gerakan yang
d i p e r l i h a t k a n . D a l a m h a l ini p e n g e t a h u a n m i o l o g i d a n p e r s a r a f a n o t o t
skeletal masing-masing harus dimiliki, agar mengetahui otot atau saraf
m o t o r i k m a n a y a n g s e d a n g dinilai f u n g s i n y a .
Penilaian dan penderajatan tenaga otot masing-masing tidak dapat
 409

dilakukan tanpa p e n g a l a m a n . Latlhan diantara s e s a m a m a h a s i s w a perlu

diselenggarakan, d i m a n a m a h a s i s w a yang diperiksa tenaga o t o t n y a da-
pat m e n g u a t k a n atau mengurangi tenaga ototnya secara voluntar, dan
k a w a n s i s w a y a n g m e n d a p a t giliran u n t u k m e l a k u k a n tindakan pemerik-
s a a n m o t o r i k d a p a t m e n i l a i d a n m e n d e r a j a t k a n s e c a r a t e p a t . D a l a m lati-
h a n itu, si p e m e r i k s a h a r u s m a m p u m e n g e n a l p e r b e d a a n t e n a g a o t o t m a -
sing-masing yang d i n a m a k a n normal itu. Tenaga otot biseps dan tenaga
o t o t e k s t e n s o r karpi d i g i t o r u m k o m u n i s y a n g dinilai sebagai n o r m a l t e n t u
saja m e m p u n y a i perbedaan tenaga yang menyolok, n a m u n demikian
t e n a g a o t o t y a n g lebih l e m a h itu m a s i h dinilai sebagai n o r m a l .
Segi perbedaan tenaga yang harus dikenal dengan latihan dan penga-
laman ialah tenaga otot orang masing-masing. T e n a g a otot biseps w a n i t a
tidak s e k u a t t e n a g a o t o t pria. B a g a i m a n a dapat d i t e n t u k a n b a h w a t e n a g a
o t o t b i s e p s w a n i t a ini a d a l a h n o r m a l a t a u t e n a g a o t o t biseps w a n i t a itu
adalah m e n g u r a n g adalah soal perkiraan yang dilandaskan atas latihan
dan pengalaman.
Baik dalam latihan m a u p u n dalam melakukan profesi, pemeriksaan
m o t o r i k s e l a l u b e r a r t i p e m e r i k s a a n t e r h a d a p b a g i a n t u b u h k e d u a sisi. Ini
berarti b a h w a t e n a g a o t o t p u n h a r u s dinilai secara banding a n t a r a k e d u a
sisi. T e n a g a o t o t a n g g o t a gerak sebelah k a n a n adalah lebih kuat daripada
t e n a g a o t o t s e p a d a n s e b e l a h kiri, kecuali jika o r a n g y a n g diperiksanya
adalah orang y a n g kidal.
T e n a g a o t o t h a r u s d i p e r i k s a s e s u a i d e n g a n k e a d a a n . Ini berarti b a h -
w a t e n a g a o t o t y a n g m e m p u n y a i i n s e r s i o a t a u o r i g o di d e k a t p e r s e n d i a n
y a n g t e r k e n a artritis t e n t u saja tidak s e k u a t t e n a g a o t o t y a n g s e p a d a n di-
m a n a tidak terdapat artritis. D a n akhirnya 'anxietas', sikap a c u h t a k acuh,
w a t a k simulator dan histerik m e l e m a h k a n tenaga otot, tanpa adanya
gangguan somatomotorik.
Apabila sudah diperoleh pengalaman dalam perkiraan dan penilaian
tenaga otot yang normal atau abnormal, maka soal penderajatan sudah
s e t i n d a k lebih m a j u . Bila p e n g a l a m a n itu s e s u a i d a n tepat, m a k a k e m a j u a n
itu berarti m a j u setindak lebih dekat kepada k e n y a t a a n . Tetapi apabila
p e n g a l a m a n y a n g diperoleh dari latihan itu tidak sesuai d a n tidak tepat,
m a k a p e n g a l a m a n itu s e m a k i n m e n j a u h k a n kita dari k e n y a t a a n . M a k a dari
itu sekali lagi, m e n g e j a r p e n g a l a m a n secara s u n g g u h - s u n g g u h d a l a m
penilaian t e n a g a o t o t adalah s o k o guru dari penderajatan t e n a g a otot
yang tepat. Penderajatan tenaga otot antara normal dan sub-normal
adalah yang paling sukar. Penderajatan antara lumpuh total dan tenaga
o t o t y a n g n o r m a l adalah y a n g paling m u d a h . Di antara kedua k e m u n g k i -
n a n itu terletak penderajatan y a n g harus dikuasai d e n g a n jaian latihan
menilai.
Dalam melakukan penderajatan dapat digunakan 4 metode yang
sedikit berbeda:
410

a. P a s i e n d i s u r u h m e n a h a n u s a h a si p e m e r i k s a u n t u k m e n g g e r a k -
k a n s a l a h s a t u b a g i a n a n g g o t a g e r a k n y a . M e t o d a ini m u d a h di-
m e n g e . l i oleh pasien dan tidak sulit u n t u k dilaksanakan pasien
yang m e m p u n y a i kekurangan tenaga yang ringan.
b. Pasien diminta untuk menggerakkan bagian anggota geraknya
d a n si p e m e r i k s a m e n a h a n g e r a k a n y a n g a k a n d i l a k s a n a k a n
p a s i e n i t u . M e t o d e ini l e b i h c o c o k u n t u k m e m e r i k s a p a s i e n d e n -
g a n k e k u r a n g a n t e n a g a y=i:ng r i n g a n s a m p a i s e d a n g .
c. Pasien diminta untuk melakukan gerakan ke arah yang m e l a w a n
gaya tarik bumi, dan yang m e n g a r a h kejurusan gaya tarik bumi.
M e t o d e ini c o c o k u n t u k m e n i l a i t e n a g a o t o t y a n g s a n g a t k u r a n g .
d. Penilaian dengan jalan inspeksi dan palpasi gerakan otot. M e t o d e
ini d i t e r a p k a n j i k a m e t o d a a d a n b k u r a n g c o c o k u n t u k d i s e l e n g -
garakan, misalnya menilai tenaga otot maseter atau otot tempo-
ralis.
Penderajatan tenaga otot ditetapkan sebagai berikut:
T e n a g a berderajat 0 atau d a l a m persentasi k e k u a t a n ialah 0 % , jika tidak
timbul kontraksi otot dalam usaha untuk mengadakan gerakan voluntar.
Jika terdapat sedikit kontraksi, m a k a derajatnya ialah 1 ( = 1 0 % ) . Apabila
terdapat gerakan h a n y a jika gaya tarik bumi tereliminasi, m a k a derajat
t e n a g a o t o t i a l a h 2 ( = 2 5 % ) . D a l a m hal ini d a p a t diberi c o n t o h o t o t - o t o t
f l e k s o r l e n g a n b a w a h y a n g d a p a t m e n e k u k k a n l e n g a n di s e n d i s i k u h a n y a
a p a b i l a l e n g a n b a w a h s u d a h b e r s u d u t 90° t e r h a d a p l e n g a n a t a s p a d a
pasien yang diperiksa dalam posisi telentang. Derajat tenaga otot adalah
3 ( = 5 0 % ) apabila g e r a k a n v o l u n t a r m e l a w a n gaya tarik b u m i dapat dilak-
s a n a k a n s e c a r a p e n u h n a m u n t a n p a p e n a h a n a n . Bila d e n g a n p e n a h a n a n
sedang, gerakan voluntar masih dapat dilakukan, m a k a derajat tenaga
o t o t itu ialah 4 ( = 7 5 % ) . Apabila gerakan voluntar m e l a w a n gaya tarik
bumi dan dengan penahanan penuh masih dapat dilakukan, maka tenaga
o t o t itu berderajat 5 ( = 1 0 0 % ) .

PENILAIAN TENAGA OTOT SKELETAL

Di d a l a m klinik penilaian t e n a g a o t o t m a s i n g - m a s i n g dimulai terlebih

dahulu dengan penelitian gerakan voluntar serta kekuatannya secara
m e n y e l u r u h dan u m u m . D e n g a n m e n a h a n gerakan- gerakan tersebut da-
pat diperoleh k e s a n m e n g e n a i paresis a t a u para lisasi y a n g bersifat
menyeluruh, seperti halnya dalam hemiparesis atau paraparesis. Setelah
itu barulah penilaian t e n a g a o t o t m a s i n g - m a s i n g dapat dilakukan, teru-
t a m a apabila terdapat paresis atau paralisasi yang bersifat fokal s e g m e n -
t a l , s e p e r t i p a d a b e r b a g a i k e l u m p u h a n L M N a k i b a t lesi di s a r a f t e p i .
A d a p u n g e r a k a n - g e r a k a n v o l u n t a r y a n g h a r u s dinilai secara umum
adalah sebagai berikut:
 411

A. Anterofleksi d a n dorsofleksi kepala. P e n g g e r a k a n ialah otot-otot rek-

tus kapitis anterior, posterior mayor/minor dan trapezius.

Gambar 99
Penilaian tenaga otot-otot rektus kapitis posterior
may./min. (C. I) dan trapezius (N.Xl), (kiri).
Penilaian tenaga otot-otot rektus kapitis anterior
(C. 1), sternokleidomast (C.2 dan N.XI) dan
platisma (N. VII), (kanan).

B. Elevasi dan abduksi dari skapula. Penggerak u t a m a n y a ialah otot-

otot trapezius, deltoid, supraskapular dan seratus interior.

Penilaian tenaga otot-otot deltoideus,

trapezius, supraskapularis dan seratus
anterior (C.4-7, N.XI).
412

C. Ekstensi di sendi siku. Penggerak u a t a m a n y a ialah otot triseps.

Gambar 101
Penilaian tenaga otot triseps (C6, 7, 5 /

D. Fleksi disendi siku. Penggerak u t a m a n y a ialah otot biseps, brakhial

dan brakhioradial.

Gambar 102
Penilaian tenaga otot-otot biseps. brakhialis
dan brakhioradialis (C.5, 6).
 413

E. Depresi dan aduksi daripada skapula. Penggerak u t a m a n y a ialah otot-

otot pektoral dan latisimus dorsi.
F. Fleksi disendi pergelangan. Penggerak u t a m a n y a ialah otot-otot flek-
sor karpi radialis dan ulnaris.
G. Ekstensor (dorsofleksi) di sendi pergelangan. Penggerak u t a m a n y a
ialah o t o t - o t o t e k s t e n s o r karpi radial longus/brevis, ekstensor karpi
ulnar dan ekstensor digitorum komunis (gambar 103).

Gambar 103
Penilaian tenaga otot-otot ekstensor karpi radialis/brevis
ekstensor karpi ulnaris dan ekstensor digitorum komunis (C. 6-T.I):

H. M e n g e p a l d a nm e n g e m b a n g k a n jari-jari t a n g a n . P e n g g e r a k u t a m a -
nya ialah otot-otot tangan fleksor digitorum dan ekstensor digitorum
dan dibantu oleh otot-otot interosei dorsal dan valor.

Gambar 104
Gambar otot-otot abduktor jari-jari,
terutama otot-otot interosei dorsales.
414

I. Fleksi di sendi panggul. Penggerak u t a m a n y a ialah otot iliopsoas.

Gambar 105
fenilaian lenaga olot iliopsoas (L. 1-4).

J. E k s t e n s i d i sendi panggul. P e n g g e r a k u t a m a n y a ialah otot gluteus

maksimus.
K. Ekstensi di sendi lutut. Penggerak u t a m a n y a ialah m.kwadriseps
femoris.
L. Fleksi disendi lutut. Penggerak u t a m a n y a ialah otot biseps femoris.

Gambar 106
Penilaian tenaga otot-otot fleksor
sendi lutut (L.4, 5 dan S. 1, 2).

M. D o r s o f l e k s i d i s e n d i p e r g e l a n g a n kaki d a n d o r s o f l e k s i jari-jari kaki.

P e n g g e r a k u t a m a n y a ialah o t o t tibialis anterior d a n o t o t - o t o t e k s t e n -
sor jari-jari kaki.
N. Plantarfleksi kaki d a n jari-jari kaki. P e n g g e r a k u t a m a n y a ialah m m .
gastroknemius, soleus, peroneus dan fleksor haluksis longus.
 415

K e k u a t a n g e r a k o t o t m a s i n g - m a s i n g h a r u s dinilai apabila dijumpai

k e l e m a h a n g e r a k a n a k i b a t l e s i p a d a o t o t n y a s e n d i r i a t a u a k i b a t lesi di
saraf tepi, pleksus, radiks anterior ataupun di medula spinalis yang
melibatkan beberapa segmen. Cara penilaian ini a k a n dipertunjukan
melalui gambar-gambar. Di situ terlihat bahwa si p e m e r i k s a menilai
416

t e n a g a gerak o t o t pasien dari t e n a g a sendiri y a n g m e n a h a n t e r i a k s a n a n y a

gerakan voluntar yang dilaksanakan pasien. Panah putih menunjuk
kepada arah gerakan yang dilakukan pasien, panah hitam menunjuk
kepada arah penahan yang dikerjakan pemeriksa.

Gambar 109
Penilaian lenaga otol ideltoideus (C.5-6. N.aksilaris).

Gambar 110
Penilaian tenaga otot infraspinantus
(C.4-5-6, N.supraskapularis).
 Gambar 111
Penilaian tenaga otot pektoralis mayor
(C.5-T. 1. N.pektoralis lateralis dan medialis).

Gambar 112
Penilaian tenaga otot supraspinatus
(C.4-5-6, N.supraskapularis).
418

Gambar 113
Penilaian lenaga otol latisimus dorsi
(C.6-7-8, N.torakodorsalis).

Gambar 114
Penilaian tenaga otot seratus anterior
(C.5-6-7, N.toraksis longus).
 419

Gambar 115
Penilaian tenaga otot biseps brakhii
(C.5-6. N.muskulokutaneus).

Gambar 116
Penilaian tenaga otot triseps brakhii
(C.6, 7, 8. N.radialis).

Gambar 117
Penilaian tenaga olot brakhioradialis
(C.5-6, N.radialis).
 Gambar 118
1. Penilaian tenaga otot pronator teres (C.6-7,N. medianus).
2. P e n i l a i a n tenaga otot supinator (C.5-6. N.radialis).

Gambar 119
Penilaian tenaga otot ekstensor karpi radialis
longus (C.6-7-8, N.radialis).

Gambar 120
Penilaian tenaga otot fleksor karpi radialis
(C.6-7, N.medianus).
 421

Gambar 121
P e n i l a i a n tenaga otot ekstensor digitorum
(C. 6-7-8, N. r a d i a l is).

Gambar 122 Gambar 123

P e n i l a i a n tenaga otot abduktor polisis P e n i l a i a n tenaga otot ekstensor polisis
longus (C. 7-8, N . r a d i a l i s ) . longus (C. 7-8. N . r a d i a l i s ) .

Gambar 124 Gambar 125

P e n i l a i a n tenaga otot Jleksor polisis P e n i l a i a n tenaga otot interosei dorsalis
longus ( C . 7 - 8 , T. 1 . N . m e d i a n u s ) . (C.S.T.l; N.ulnaris).

Gambar 126
P e n i l a i a n tenaga otol interosei palmaris
(C.8, T.l,N.ulnaris).
422

Gambar 127
P e n i l a i a n tenaga otot abduktor digiti kwinti
( C . 8 T.l, N . u l n a r i s ) .

Gambar 130
P e n i l a i a n tenaga otot fleksor digitorum profixndus
( C . 7 - 8 , T. 1 - 2 - 3 , N.medianus dan T.4-5, N.ulnaris).

P e n i l a i a n tenaga otot fleksor digitorum sublimis

(C.7,8, T l , N.medianus).
 423

Gambar 132 Gambar 133

P e n i l a i a n tenaga otot ekstensor trunski P e n i l a i a n tenaga otot r e k i u m abdominis
(T.6-9), (T.6-L.1).

Gambar 134 Gambar 1J5

P e n i l a i a n tenaga otot iliopsoas P e n i l a i a n tenaga otot sartorius
(L1-2-3, N.peroneus). (L. 2 - 3 - 4 , N.femoralis).

Gambar 136
P e n i l a i a n tenaga otot biseps femoris Gambar 137
( L 4-5, N.peroneus komunis dan S. 1-2, P e n i l a i a n tenaga otot gluteus maksimus
N. t i b i a l i s ) . (L.5, S.1-2, N.gluteus inferior).
424

Gambar 138
P e n i l a i a n tenaga otot gluteus medius
dan minimus ( L . 4 - 5 . S.l, N.gluteus superior).

Gambar 139 Gambar 140

P e n i l a i a n tenaga otot-otot abduktor P e n i l a i a n tenaga otot-otot aduktor
t u n g k a i ( L . 4 - 5 . S.l. N.gluteus superior). t u n g k a i (L.2-4; N.obturatorius).

Gambar 141
P e n i l a i a n tenaga otot Jleksor digitorum
longus (L.5, S.1-2, N . t i b i a l i s post).
 425

Gambar 143 Gambar 144

P e n i l a i a n lenaga otol l i b i a l i s anterior P e n i l a i a n tenaga otol peroneus longus/
( L . 4 - 5 , S.l, N.peroneus profundus). brevis ( L . 4 - 5 , S.l; N.peroneus sup).

KELUMPUHAN YANG RINGAN DAN PEMERIKSAANNYA

Kelumpuhan y a n g jelas m u d a h dikenal. Kelumpuhan yang ringan

sekali harus d a p a t dikenal pula. J u s t r u mengenal k e l u m p u h a n pada t a h a p
sedini-dininya adalah penting, oleh k a r e n a di d a l a m praktek seorang
klinikus mengetahui b a h w a kelumpuhan yang sudah menjadi kenyataan
y a n g jelas selalu m e n i n g g a l k a n c a c a t . A k a n t e t a p i k e l u m p u h a n y a n g rin-
gan dapat disembuhkan tanpa cacat.
Pada u m u m n y a k e l u m p u h a n y a n g ringan sekali disajikan pasien seba-
gai g a n g g u a n ketangkasan, misalnya, kesukaran untuk memakai atau
melepas sandal, kesukaran untuk m e m b u k a dan m e n u t u p kancing baju,
k e t e p a t a n u n t u k m e n g a r a h k a n gerakan voluntar sering t e r g a n g g u , kalau
b e r j a l a n s e r i n g m e n g g a r u k t a n a h d a n s e r i n g 'kesandung', dst. Bilamana
orang-orang yang menyajikan keluhan m o t o r i k s e m a c a m itu diperiksa
tanpa inspeksi s e w a k t u mereka melepaskan sandalnya, m e m b u k a kan-
cing bajunya dsb. Niscaya k e l u m p u h a n sering luput dikenal, oleh karena
tenaga otot tidak banyak berkurang. Tetapi bilamana anamnesa disusun
secara seksama dan observasi terhadap gerakan tangkas pasien di-
lakukan, maka setelah pemeriksaan motorik umum d i l a k u k a n , si p e -
meriksa tidak lupa untuk melakukan pemeriksaan tambahan yang khusus.
A d a p u n t i n d a k a n p e m e r i k s a a n t a m b a h a n itu iaIah s e b a g a i b e r i k u t .
426

1. Test pronasi tangan

L e n g a n y a n g p a r e t i k UIVIN c e n d e r u n g s e l a l u b e r p r o n a s i , b a i k s e c a r a
tepat dan sesuai, m a u p u n secara tidak tepat dan tidak sesuai dengan si-
kap a n g g o t a gerak atau t u b u h secara keseluruhan. Kecenderungan ini
t a m p a k d e n g a n jelas pada para penderita khorea- atetosis dan hemipare-
sis a k i b a t lesi di t r a k t u s p i r a m l d a l i s . Bila h e m i p a r e s i s i t u s a n g a t r i n g a n ,
m a k a k e c e n d e r u n g a n y a n g khas itu kurang kentara dan d e n g a n test-test
d i b a w a h ini d a p a t d i p e r j e l a s .
a. Tanda pronasi menurut Strumpell: Gerakan fleksi lengan b a w a h
di s e n d i s i k u s e c a r a v o l u n t a r a k a n d i s u s u l d e n g a n b e r p r o n a s i n y a
lengan b a w a h , apabila terdapat paresis U M N pada lengan itu
(gambar 145).

Gambar 145
T a n d a pronosi menurut Strumpell
A . G e r a k a n fleksi n o r m a l
B . G e r a k a n fleksi pada lesi UMN.

D a l a m hal i t u , t e l a p a k t a n g a n t i d a k m e n g h a d a p ke b a h u , melain-
kan d o r s u m m a n u s l a h y a n g m e n g h a d a p ke b a h u . O r a n g - o r a n g
sehat y a n g m e n e k u k k a n lengannya disiku sehingga tangan tiba
di b a h u , m e l a k u k a n n y a s e d e m i k i a n r u p a s e h i n g g a t e l a p a k t a n g a n
a t a u jari-jari t a n g a n y a n g m e n g e p a l b e r h a d a p a n d e n g a n b a h u .
b. Test 'sikap tangan sembahyang': D e n g a n kedua t a n g a n dalam si-
kap s e m b a h y a n g cara Islam sebagai posisi a w a l test ini, pasien
disuruh untuk mengangkat kedua lengannya dengan sikap ta-
n g a n y a n g t i d a k b e r u b a h . Baru s e t e l a h k e d u a t a n g a n b e r a d a di
atas k e p a l a , jari-jari k e d u a t a n g a n n y a harus m e n y e n t u h s a t u de-
n g a n y a n g lain. O r a n g - o r a n g y a n g sehat dapat melaksanakan
gerak t e r s e b u t , s e h i n g g a jari-jari k e d u a t a n g a n d a p a t bersen-
t u h a n d e n g a n jari s e p a d a n . T e t a p i seorang h e m i p a r e t i k U M N t i -
dak dapat berbuat demikian oleh karena tangan yang paretik
U M N a k a n b e r p r o n a s i s e h i n g g a jari-jari k e d u a t a n g a n t i d a k d a p a t
bersentuhan secara sepadan.
 427

c. Test 'lengan jatuh': Pada a d a n y a paresis U M N ringan, lengan

b a w a h y a n g d i a n g k a t secara pasif ke atas b a h u d a n k e m u d i a n di-
j a t u h k a n , a k a n j a t u h d a l a m s i k a p pronasi. Lengan yang sehat
akan j a t u h d a l a m posisi antara pronasi dan supinasi.
d. Test 'menggoyang-goyang lengan': Pada o r a n g - o r a n g y a n g se-
h a t , k e d u a l e n g a n y a n g d i l u r u s k a n ke d e p a n t e l a p a k t a n g a n ter-
b u k a ke a t a s , d a p a t m e m p e r t a h a n k a n sikap itu w a l a u p u n k e d u a
l e n g a n d i g o y a n g - g o y a n g k a n ke atas. Pada o r a n g d e n g a n h e m i -
paresis U M N y a n g ringan s u d a h d a p a t terlihat b a h w a setelah be-
b e r a p a kali k e d u a l e n g a n d i g o y a n g - g o y a n g k a n ke atas, l e n g a n
y a n g paretik akan m e r u b a h posisi dari sikap-sikap lengan lurus
kedepan menjadi pronasi.

2. T e s t deviasi lengan
Lengan y a n g paretik U M N ringan akan berdeviasi jika memelihara
s u a t u s i k a p . A p a b i l a p a r e s i s i t u s u d a h j e l a s , t e s t ini t i d a k p e r l u d i l a k u k a n .
T e s t ini a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t . P a s i e n d i m i n t a u n t u k m e l u r u s k a n k e d u a
l e n g a n n y a s e c a r a h o r i s o n t a l k e d e p a n . D e n g a n k e d u a m a t a n y a t e r t u t u p ia
harus m e m p e r t a h a n k a n sikap tersebut. Lengan yang paretik U M N ringan
akan m e n u r u n dan m e n y i m p a n g dalam m e m p e r t a h a n k a n sikap tersebut.
Jika sipemeriksa m e n c o b a untuk menurunkan kedua lengan pasien
y a n g d i l u r u s k a n h o r i s o n t a l ke d e p a n itu d a n pasien d i s u r u h u n t u k m e n a -
h a n n y a , tenaga pasien itu terasa c u k u p kuat d a n s a m a a n t a r a k e d u a le-
n g a n , a p a b i l a ia m e l a k u k a n n y a d e n g a n m a t a t e r b u k a . A k a n t e t a p i bila-
m a n a p a s i e n m e n u t u p m a t a n y a s a m b i l m e n a h a n u s a h a si p e m e r i k s a u n -
tuk m e n u r u n k a n lengannya, tenaga lengan yang paretik U M N akan terasa
berkurang dibanding dengan tenaga lengan yang sehatnya.

3 . Posisi kaki m i r i n g ke s a m p i n g
Orang-orang sehat yang berbaring telentang dengan kedua tungkai-
nya lurus, dalam keadaan a w a s - w a s p a d a , kedua kakinya bersikap sime-
trik t e g a k di a t a s l a n d a s a n a t a u s e d i k i t m i r i n g . P a d a s e o r a n g dengan
h e m i p a r e s i s r i n g a n s u d a h t e r l i h a t a s i m e t r i s i k a p k e d u a k a k i . Pada sisi
yang h e m i p a r e t i k , kaki b e r s i k a p j a u h lebih m i r i n g ke s a m p i n g dari p a d a
sisi b e l a h a n t u b u h y a n g s e h a t . Apabila sipemeriksa memperbaiki sikap

Gambar 146
Posisi k a k i m i r i n g ke samping
sebagai tanda hemiparetis ringan
428

eksorotasi kaki, sehingga kedua kaki bersikap simetrik kembali, m a k a kaki

y a n g h e m i p a r e t i k a k a n k e m b a l i ke posisi y a n g d i p e r l i h a t k a n s e m u l a ( g a m -
bar 1 4 6 ) .

4. T a n d a t u n g k a i m e n u r u t Barre
Pada paresis U M N t u n g k a i , o t o t - o t o t e k s t e n s o r dari l u t u t lebih hiper-
t o n i k d a r i p a d a o t o t - o t o t f l e k s o r n y a , t e t a p i o t o t - o t o t f l e k s o r ini l e b i h l e m a h
dari o t o t - o t o t e k s t e n s o r n y a . Oleh karena i t u , m a k a u j u n g kaki y a n g kena
t a m p a k lebih menjulai daripada kaki y a n g sehat. Pada t a h a p dini k e c e n -
d e r u n g a n kaki y a n g hemiparetik U M N ringan itu dapat diperjelas d e n g a n
t i n d a k a n p e m e r i k s a a n y a n g d i k e n a l s e b a g a i tanda tungkai menurut Barre.
A d a p u n t i n d a k a n p e m e r i k s a a n itu iaIah s e b a g a i b e r i k u t . Pasien d i s u r u h
b e r b a r i n g t e r l u n g k u p , lalu k e d u a t u n g k a i b a w a h n y a h a r u s d i t e k u k di s e n d i
l u t u t s e h i n g g a k e d u a t u n g k a i b a w a h b e r j u n g k i r h a m p i r t e g a k di s e n d i l u -
tut. D a l a m posisi ini, tungkai yang paretik akan jatuh dengan segera,
t e t a p i jika paresis itu r i n g a n sekali, m a k a m e n u r u n n y a t u n g k a i b a w a h dari
posisi t e r s e b u t di atas a k a n b e r l a n g s u n g secara berangsur- a n g s u r ( g a m -
bar 1 4 7 ) . T a n d a ini d a p a t diperjelas lagi a p a b i l a k e d u a t u n g k a i bawah
ditekuk sehingga tungkai b a w a h bersudut 4 5 ° terhadap bidang landasan-
n y a p a d a p a s i e n y a n g b e r b a r i n g t e l e n t a n g . Posisi k e d u a t u n g k a i bawah
p a s i e n i t u d i p e r t a h a n k a n d e n g a n b a n t u a n k e d u a t a n g a n si p e m e r i k s a .
Pada s u a t u saat bantuan itu dilepaskan. Pada saat itu t u n g k a i yang
paretik ringan akan segera jatuh.

Gambar 147
Tanda lungkai menurul Barre

5. Test 'lutut j a t u h ' m e n u r u t W a r t e n b e r g

Pada h a k e k a t n y a t e s t t e r s e b u t di atas adalah sejenis d e n g a n 'tanda
tungkai' menurut barre, yaitu karena adanya kelemahan otot-otot fleksor
lutut y a n g lebih parah daripada o t o t - o t o t ekstensornya, sedangkan otot-
o t o t ekstensor lutut lebih hipertonik daripada o t o t - o t o t fleksornya.De-
n g a n test menurut Wartenberg ini t i d a k d i p e r l u k a n k o o p e r a s i p a s i e n d a n
ia t i d a k u s a h b a r i n g t e l u n g k u p . P a s i e n d i s u r u h b a r i n g t e l e n t a n g dengan
k e d u a t u n g k a i n y a d i l u r u s k a n . S e h e l a i k e r t a s d i t e m p a t k a n di b a w a h k e d u a
kaki (tumit) pasien sebagai landasan y a n g licin. k e m u d i a n pasien diminta
untuk menekukkan lututnya. Dalam melakukan gerakan tersebut tungkai
yang sehat dapat ditekukkan, tetapi tungkai yang paretik U M N tidak da-
pat m e m p e r t a h a n k a n t e r t e k u k n y a lutut itu, sehingga ' l u t u t j a t u h ' dan kaki
m e l u n c u r di a t a s kertas l a n d a s a n itu ( g a m b a r 1 4 8 ) .
 429

Gambar 148
Test 'lutut j a t u h ' m e n u r u t Wartenberg.

REFLEKS D A L A M D A N REFLEKS SUPERFISIAL

(Refleks t e n d o n d a n kulit)
Refleks adalah j a w a b a n terhadap suatu perangsangan. Gerakan yang
timbul d i n a m a k a n gerakan reflektorik. Semua gerakan reflektorik meru-
p a k a n g e r a k a n y a n g bangkit u n t u k penyesuaian diri, baik u n t u k m e n j a m i n
k e t a n g k a s a n g e r a k a n v o l u n t a r , m a u p u n u n t u k m e m b e l a diri. G e r a k a n re-
flektorik tidak saja dilaksanakan oleh anggota gerak akan tetapi setiap
o t o t l u r i k d a p a t m e l a k u k a n g e r a k a n r e f l e k t o r i k . lagi p u l a p e r a n g s a n g n y a
t i d a k saja t e r d a p a t di p e r m u k a a n t u b u h , a k a n t e t a p i s e m u a i m p u l s persep-
tif dapat merangsang gerakan reflektorik, termasuk impuls pancaindera.
Bahw/asannya suatu perangsangan dijawab dengan bangkitnya
suatu gerakan, menandakan b a h w a daerah yang dirangsang dan otot
y a n g bergerak secara reflektorik itu t e r d a p a t h u b u n g a n . Lintasan yang
m e n g h u b u n g k a n reseptor d a n e f e k t o r itu dikenal sebagai busur refleks.
Mekanismanya dapat dipercontohkan serta dijelaskan dengan bagan
pada gambar 149.

Busur rejleks spinal yang segmental

430

Reseptor di kulit m e n d a p a t p e r a n g s a n g a n . Suatu impuls d i c e t u s k a n

d a n d i k i r i m m e l a l u i r a d i k s d o r s a l i s k e s e b u a h n e u r o n di s u b s t a n s i a g r i s e a
medula spinalis. A t a s kedatangan impuls tersebut neuron merangsang
m o t o n e u r o n di k o r n u a n t e r i o r , y a n g p a d a g i l i r a n n y a m e n g g a l a k k a n ser-
a b u t o t o t u n t u k b e r k o n t r a k s i . R e s e p t o r , s e r a b u t a f e r e n , i n t e r n e u r o n di
substansia grisea, motoneuron serta a k s o n n y a berikut otot y a n g dis-
arafinya m e r u p a k a n busur refleks yang segmental. Sebagian besar refleks
spinal iaiafi r e f l e k s s e g m e n t a l . R e f l e k s - r e f l e k s y a n g m e l i b a t k a n k e g i a t a n
pancaindera dan kebanyakan refleks superfisial terjadi dengan peran-
taraan busur refleks segmental yang dilengkapi juga dengan lintasan su-
prasegrfiental.
R e f l e k s - r e f l e k s y a n g d i b a n g k l t k a n d a l a m r a n g k a p e m e r i k s a a n klinis
dapat bersifat refleks dalam dan refleks superfisial. Refleks dalam berarti
refleks y a n g b a n g k i t sebagai j a w a b a n atas perangsangan terhadap otot,
s e d a n g k a n refleks superfisial adalah refleks yang bangkit akibat perang-
sang p - - . n u k a a n kulit atau m u k o s a .

P E M E R I K S A A N REFLEKSI DALAM
Gerakan reflektorik yang timbul akibat perangsangan terhadap otot
dapat dilakukan dengan pengetukan pada tendon, ligamentum atau
pariosteum. Karena itu, m a k a refleks dalam dinamakan juga refleks ten-
don dan refleks periosteum.
Hasil pemeriksaan refleks tersebut merupakan informasi penting
y a n g s a n g a t m e n e n t u k a n . M a k a dari itu, p e m b a n g k i t a n dan penilaiannya
h a r u s t e p a t . P e n i l a i a n ini s e l a l u b e r a r t i p e n i l a i a n s e c a r a b a n d i n g a n t a r a s i s i
kiri d a n sisi k a n a n . R e s p o n t e r h a d a p s u a t u p e r a n g s a n g a n s u d a h b a r a n g
t e n t u t e r g a n t u n g pada intensitas. Oleh karena itu, refleks t e n d o n atau pe-
riosteum kedua belah t u b u h yang dapat dibandingkan harus merupakan
hasil p e r a n g s a n g a n y a n g b e r i n t e n s i t a s s a m a . Di s a m p i n g i t u , posisi a n g -
gota gerak yang sepadan pada w a k t u perangsangan dilakukan harus
s a m a j u g a . M a k a dari itu t e h n i k u n t u k m e m b a n g k i t k a n refleks tendon
harus s e m p u r n a . Pokok-pokok y a n g h a r u s d i p e r l i h a t k a n iaIah sebagai
berikut:

(a) T e h n i k p e n g e t u k a n :
Palu refleksi t i d a k boleh d i p e g a n g secara keras. G a g a n g palu re-
f l e k s d i p e g a n g d e n g a n ibu jari d a n jari t e l u n j u k s e d e m i k i a n rupa
sehingga palu dapat diayun secara bebas. Pengetukan tidak
boleh dilakukan seolah-olah memotong atau menebas kayu,
m e l a i n k a n m e n j a t u h k a n s e c a r a t e r a r a h kepala palu refleks ke t e n -
don atau pariosteum (gambar 150). Dalam hal i t u , gerakan
pengetukan berpangkal pada sendi pergelangan tangan. Tangan
dan b u k a n n y a lengan y a n g m e n g a n g k a t palu refleks. Kemudian
 431

t a n g a n m e n j a t u h k a n k e p a l a p a l u r e f l e k s s e c a r a l u w e s ke t e n d o n
atau periosteum.

(b) S i k a p a n g g o t a g e r a k y a n g s i m e n t r i k :
A n g g o t a gerak yang akan diperiksa refleks t e n d o n / p e r i o s t e u m -
nya harus bersikap santai dan tidak boleh tegang. Simetri ang-
g o t a gerak sepadan harus dijamin. Untuk menempatkan kedua
lutut pada posisi y a n g simetrik dalam m e m b a n g k i t k a n refleks
tendon lutut, adakalanya tenaga dokter (wanita) kurang m a m p u
u n t u k m e n y a n g g a k e d u a t u n g k a i d e n g a n l e n g a n kiri s a m b i l le-
ngan kanannya digunakan untuk mengetuk tendon. Maka dalam
hal i n i , posisi k e d u a l u t u t t i d a k s i m e t r i k d a n hasil p e m b a n g k i t a n
refleks t e n d o n lutut kurang dapat dipercaya. M a k a hendaknya di-
cari akal u n t u k d a p a t m e r i e m p a t k a n a n g g o t a gerak dalam posisi
s i m e t r i k . Salah s a t u cara iaIah m e n e m p a t k a n k e d u a lutut diatas
guling seperti yang dipercontohkan oleh gambar 1 5 1 .

Sikap kedua t u n g k a i simetrik dengan g a n j a l a n g u l i n g , sehingga hasil pemeriksaan

rejleks tendon l u t u t kedua sisi dapat d i n i l a i secara sebanding.
432

(c) Pengetukan tepat pada tendon:

Refleks t e n d o n harus benar-benar berarti b a h w a yang diketuk
iaIah t e n d o n . U n t u k m e n j a m i n i t u , m a k a p e n g e t u k a n hendaknya
dilakukan secara tak-langsung y a n n g berarti b a h w a y a n g diketuk
o l e h p a l u r e f l e k s i a I a h j a r i si p e m e r i k s a y a n g d i t e m p a t k a n d i t e n -
d o n y a n g b e r s a n g k u t a n . M e t o d e p e r k u s i i n d i r e k ini diterapkan
apabila t e n d o n y a n g bersangkutan tidak berlandasan pada ba-
ngunan yang cukup keras. Dalam hal itu respon terhadap
pengetukan pada tendon yang tidak berlandasan pada bangunan
yang keras adalah lemah atau kurang nyata. Maka m e t o d e terse-
but dipakai pada m e m b a n g k i t k a n refleks t e n d o n biseps brakhialis
dan biseps femoris.
(d) Pengetukan dengan intensitas yang berbeda-beda:
Penilaian secara banding antara refleks t e n d o n yang sepadan di-
l a k u k a n d e n g a n p e n g e t u k a n yang dilakukan berkali-kali d e n g a n
intensitas yang berbeda-beda. Setiap respon yang dihasilkan
oleh p e n g e t u k a n y a n g berintensitas r e n d a h atau tinggi adalah se-
lalu s e b a n d i n g a p a b i l a s e t i a p p e r b a n d i n g a n d i h a s i l k a n o l e h s t i m u -
lus y a n g s a m a .
(e) Penderajatan refleks tendon/periosteum:
Nilai r e s p o n atas p e n g e t u k a n t e n d o n y a n g d i d a s a r k a n atas ke-
c e p a t a n g e r a k a n reflektorik y a n g b a n g k i t , a m p l i t u d o n y a dan la-
m a n y a s u a t u k o n t r a k s i b e r l a n g s u n g . Penderajatan hasil penilaian
t e r s e b u t iaIah s e b a g a i b e r i k u t :
O iaIah jika t i d a k t e r d a p a t g e r a k a n r e f l e k t o r i k apa p u n .
+ ada gerakan reflektorik yang lemah.
+ + gerakan reflektorik yang cukup cepat, beramplitudo
cukup dan berlangsung cukup lama.
Derajat -I- + i n i s e r i n g d i j u m p a i p a d a o r a n g - o r a n g y a n g
sehat.
-I- -I- - I - g e r a k a n r e f l e k t o r i k y a n g m e l e b i h i r e s p o n s u m u m , t e t a p i
tidak selalu bersifat patologik.
+ + + + g e r a k a n reflektorik y a n g jelas m e n i n g k a t d a n patologik.
D a l a m p e r b a n d i n g a n , d e r a j a t + + a t a u -H H- -I- s e s i s i d a p a t d i n i l a i s e -
b a g a i p a t o l o g i k a p a b i l a p a d a sisi lain d i d a p a t r e f l e k s s e p a d a n y a n g le-
bih rendah.
Adapun refleks-refleks tendon dan periosteum yang dibangkltkan
d a l a m r a n g k a p e m e r i k s a a n n e u r o l o g i k klinis iaIah:
1. Refleks m a s e t e r . T e h n i k d a n arti klinisnya s u d a h dibahas pada
halaman 294. Gambar 57.
2. R e f l e k s t e n d o n b i s e p s b r a k h i a l i s . ( C . 5 - 6 , N. m u s k u l o k u t a n e u s ) .
Sikap lengan: setengah ditekuk di sendi s i k u .
 433

3. Refleks p e r i o s t e u m radialis. ( C . 5 - 6 , N.radialis).

Sikap: L e n g a n b a w a h s e t e n g a h d i f l e k s i k a n di s e n d i s i k u d a n t a -
ngan sedikit dipronasikan.
S t i m u l u s : k e t u k a n pada p e r i o s t e u m ujung distal os radii.
R e s p o n s : f l e k s i l e n g a n b a w a h di s i k u d a n s u p i n a s i lengan/ta-
ngan.
4. Refleks triseps. ( C . 6 - 7 - 8 , N.radialis).
S i k a p : l e n g a n b a w a h d i f l e k s i k a n di s e n d i s i k u d a n s e d i k i t d i p r o -
nasikan.
Stimulasi: ketukan pada tendon otot triseps.
R e s p o n s : e k s t e n s i l e n g a n b a w a h di s e n d i s i k u ( g a m b a r 1 5 3 ) .

Gambar 153
Rejleks periostium triseps.
434

5. Refleks p e r i o s t e u m ulnaris. ( C . 8 , T . l , N.ulnaris).

S i k a p : l e n g a n b a w a h s e t e n g a h d i t e k u k k a n di s e n d i s i k u d a n s i k a p
tangan antara pronasi dan supinasi.
Stimulasi: ketukan pada periosteum prosesus stiloideus.
Respon: pronasi tangan karena kontraksi otot pronator kwadra-
tus.
6. R e f l e k s p e k t o r a l i s ( C . 5 , T . 1 , N . p e k t o r a l i s medialis et lateralis).
Sikap: pasien berbaring telentang dengan kedua lengan lurus
disamping badan.
S t i m u l a s i : k e t u k a n p a d a j a r i si p e m e r i k s a y a n g d i t e m p a t k a n p a d a
tepi lateral o t o t pektoralis.
Respons: kontraksi m.pektoralis (gambar 154)

Refleks pektoralis.

7. Refleks otot dinding perut (Bagian atas-T.8-9, bagian tengah-

T . 9 - 1 0 , bagian b a w a h T . l 1-12).
S i k a p : p a s i e n b e r b a r i n g t e l e n t a n g d e n g a n k e d u a l e n g a n lurus di
samping badan.
S t i m u l a s i : k e t u k a n pada jari atau k a y u p e n e k a n lidah y a n g d i t e m -
patkan pada bagian atas, tengah dan b a w a h dinding perut.
Respons: otot dinding perut yang bersangkutan mengganjal.
 435

8. Refleks t e n d o n lutut. (L.2-3-4, N.femoralis).

Sikap:
(a) pasien duduk dengan kedua kakinya digantung,
(b) p a s i e n d u d u k d e n g a n k e d u a k a k i n y a d i t a p a k k a n di a t a s l a n -
tai,
(c) p a s i e n b e r b a r i n g t e l e n t a n g d e n g a n t u n g k a i n y a d i f l e k s i k a n di
sendi lutut.
Stimulasi: ketukan pada tendon patela.
Respons: tungkai b a w a h berekstensi.
436

C a r a mempermudah l i m b u l n y a refleksi tendon lutut m e n u r u t

Jendrassik, yaitu m e n a r i k kedua tangan yang saling berkaitan pada
jari-jarinya.

9. Refleksi biseps femoris. (L.4-5, S.1-2, N.iskhiadikus).

Sikap:Pasien berbaring telentang dengan tungkai sedikit ditekuk-
k a n di s e n d i l u t u t .
S t i m u l u s : k e t u k a n p a d a j a r i si p e m e r i k s a y a n g d i t e m p a t k a n p a d a
tendon m.biseps femoris.
Respons: Kontraksi m.biseps femoris.

Gambar 157
Rejleks tendon biseps femoris
 V

437

10. Refleks t e n d o n Achilles. ( L . 5 , S . 1 - 2 , N.tibialis).

Sikap:
(a) t u n g k a i d i t e k u k k a n d i s e n d i l u t u t d a n k a k i d i d o r s o f l e k s i k a n .
(b) p a s i e n b e r l u t u t d i a t a s t e m p a t p e r i k s a d e n g a n k e d u a k a k i b e -
bas.
Stinnulus: k e t u k a n pada t e n d o n Achilles.
Respons: plantarfleksi kaki.

Gambar 158
Refleks tendon Achilles.

H i p e r - r e f l e k s i a s e r i n g k a l i d i i r i n g i d e n g a n k l o n u s . D i b a w a h ini d i b e r i -
kan lukisan cara m e m b a n g k i t k a n klonus lutut dan klonus kaki:
(a) K l o n u s l u t u t : d e n g a n m e m e g a n g d a n m e n d o r o n g p a d a os patela
ke arah d i s t a l , m a k a m . k w a d r i s e p s f e m o r i s t e r e g a n g d a n s e c a r a
reflektorik o t o t tersebut berkontraksi secara berulang- ulang se-
lama pendorongan terhadap os patela masih tetap diadakan
(gambar 159).

Gambar 159
C a r a membangkitkan klonus
l u t u t dan k a k i

(b) Klonus kaki: dengan melakukan dorsofleksi secara berlebihan,

m a k a o t o t - o t o t betis t e r e g a n g dan karena itu bereaksi dengan
memendekkan dirinya; kontraksi ini b e r l a n g s u n g s e c a r a beru-
lang-ulang selama peregangan terhadap o t o t - o t o t betis itu masih
dilakukan.

P E M E R I K S A A N REFLEKS SUPERFISIAL
R e f l e k s i s u p e r f i s i a l iaIah g e r a k a n r e f l e k t o r i k y a n g t i m b u l s e b a g a i res-
pons atas stimulasi t e r h a d a p kulit atau m u k o s a . Berbeda dengan refleks
d a l a m , refleks superfisial t i d a k saja m e m p u n y a i busur refleks y a n g se-
438

g m e n t a l , melainkan m e m p u n y a i k o m p o n e n supraspinal juga. Oleh karena

i t u r e f l e k s s u p e r f i s i a l d a p a t m e n u r u n a t a u h i l a n g b i l a t e r d a p a t lesi d i b u s u r
refleks segmentalnya atau bila komponen supraspinal mengalami
k e r u s a k a n . U n t u k l e n g k a p n y a d i b a w a h ini d i b e r i k a n d a f t a r m e n g e n a l b e r -
b a g a i r e f l e k s i s u p e r f i s i a l b e r i k u t d e n g a n k o m p o n e n - k o m p o n e n b u s u r re-
fleksnya.

Refleks Neuron aferen Pusat Neuron eferen

Kornea N.V. Pons N.VII

bangkis N.V. Medula oblongata. N.V.,N.VII,N.IX
N.X

Medula spinalis atas. dan saraf spinal

Uvula N.IX.... medula oblongata N.X
Kulit dinding perut:
bag.epigastrik... Saraf interkostal.... Saraf interkostal
bag. supra unnbilik. Saraf interkostal.... T.5-7.... Saraf interkostal
bag. umbilik.... Saraf interkostal.... T.7-9.... Saraf interkostal
bag. infra umbilik.. Saraf interkostal.... T.9-11.. Saraf interkostal
N. ilionguinal T.n-L1. N. ilionguinal
N. iliohipogastrikus N. Iliohipogastrikus
Kremaster N. ilioinguinal N. genitofemoralis
Anal eksterna.... N. pudendus L.1-2.... N. pudendus
Gluteal N. lumbalis posterior.. S.4-5.... N. gluteus inferior
Plantar N. tibialis L.4,S.1.. N. tibialis
L.4,S.2..

Refleks kornea, refleks bersin dan refleks uvula sudah dibahas pada
h a l a m a n 2 9 5 - 2 9 6 . D i b a w a h ini a k a n d i b e r i k a n l u k i s a n c a r a m e m b a n g k i t -
kan refleks-refleks superfisial lainnya serta respons yang didapat.

Refleks kulit dinding perut

Kulit dinding perut digores d e n g a n pendil, ujung gagang palu refleks
atau ujung kunci. Bilamana dinding perut terlalu kendor (multipara.

Gambar 160
G o r e s a n p a d a kulit d i n d i n g p e r u t
u n t u k m e m b a n g k i t k a n rejleks
kulit dinding perut
 439

orang yang berusia lanjut dsb.) atau terlalu tegang (kehamilan, asites, 'de-
fense musculaira' dsb.) o t o t dinding perut t i d a k b e r k o n t r a k s i secara re-
f l e k t o r i k . P e n g g o r e s a n itu d i l a k u k a n dari s a m p i n g m e n u j u ke garis t e n g a h
perut pada setiap s e g m e n , yaitu segmen epigastrik, supra umbilik, u m -
bilik d a n i n f r a u m b i l i k ( g a m b a r 1 6 0 ) .
Refleks kulit dinding perut menghilang p a d a lesi p i r a m l d a l i s . Hi-
l a n g n y a r e f l e k s i ini y a n g b e r k o m b i n a s i d e n g a n m e n i n g k a t n y a r e f l e k s o t o t
d i n d i n g p e r u t a d a l a h k h a s b a g i lesi di s u s u n a n p i r a m i d a l . P a d a k e a d a a n -
k e a d a a n p e r u t t e r s e b u t d i a t a s d a n lei- lesi di s e g m e n - s e g m e n m e d u l a s p i -
nalis y a n g dilintasi busur refleks kulit dinding perut, sudah barang t e n t u
refleks kulit dinding perut tidak dapat dibangkltkan.

Refleksi kremaster d a n refiek skrotal

Penggoresan d e n g a n pensil, ujung gagang palu refleks atau ujung
kunci terhadap kulit paha bagian medial akan dijawab dengan e/evas/tes-
t i s ipsilateral ( g a m b a r 1 6 1 ) . R e f l e k s ini t i d a k b o l e h d i s a m a k a n d e n g a n re-
f l e k s s k r o t a l y a n g m e r u p a k a n r e f l e k s v i s e r a l . G e r a k a n r e f l e k t o r i k p a d a re-
f l e k s s k r o t a l t e r d i r i d a r i g e r a k a n y a n g t i d a k m e n e n t u di d a l a m skrotum
y a n g d a p a t t e r l i h a t dari luar atas p e n g g o r e s a n kulit p a h a di sekitar daerah
skrotum.
R e f l e k s k r e m a s t e r m e n g h i l a n g p a d a lesi di s e g m e n L . 1 - 2 , j u g a p a d a
orang usia lanjut, jika ada hidrosel atau varikosel, atau jika ada arkhitis
dan epididimitis.

Gambar 161
Rejleks kremaster

Refleks gluteal
R e f l e k s ini t e r d i r i d a r i g e r a k a n r e f l e k t o r i k o t o t g l u t e u s i p s i l a t e r a l b i l a -
m a n a b o k o n g digores atau d i t u s u k d e n g a n j a r u m atau ujung g a g a n g palu
r e f l e k s . R e f l e k s g l u t e a l n i e n g h i l a n g j i k a t e r d a p a t lesi di s e g m e n L . 4 - S . 1 .

Refleks anal eksterna

R e f l e k s ini d i b a n g k l t k a n d e n g a n j a l a n p e n g g o r e s a n a t a u k e t u k a n t e r -
hadap kulit atau m u k o s a daerah perianal. Gerakan reflektorik yang bang-
kit terdiri dari k o n t r a k s i o t o t s f i n g t e r ani e k s t e r n a .
440

Refleks plantar
Penggoresan t e r h a d a p kulit telapak kaki (gambar 162) akan m e n i m -
b u l k a n p l a n t a r f l e k s i k a k i d a n fleksi s e m u a jari kaki p a d a k e b a n y a k a n o r a n g
y a n g s e h a t . R e s p o n s y a n g a b n o r m a l terdiri dari ekstensi serta p e n g e m -
b a n g a n j a r i - j a r i k a k i d a n e l e v a s i i b u j a r i k a k i . R e s p o n s ini d i n a m a k a n 'ex-
tensor plantar response' '^ang dikalangan kita dan Belanda lebih dikenal
d e n g a n r e f l e k s Babinski y a n g p o s i t i f . R e s p o n s p a t o l o g i k ini m e r u p a k a n
s a l a h s a t u t a n d a y a n g m e n c i r i k a n lesi d i s u s u n p i r a m i d a l .

Gambar 162
Refleks planlaris (Strumpell)

REFLEKSI P A T O L O G I K
Refleksi patologik adalah refleks-refleks yang tidak dapat dibangklt-
kan p a d a o r a n g - o r a n g y a n g sehat, kecuali pada bayi dan anak kecil. Ke-
banyakan merupakan gerakan reflektorik defendif atau postural yang
pada orang d e w a s a yang sehat terkelola dan ditekan oleh aktivitas susun-
an piramidal. A n a k kecil u m u r antara 4 - 6 t a h u n masih belum memiliki
susunan piramidal yang sudah bermielinisasi penuh, sehingga aktivitas
s u s u n a n p i r a m i d a l n y a m a s i h b e l u m s e m p u r n a . M a k a dari itu g e r a k a n re-
f l e k t o r i k y a n g dinilai sebagai refleks patologik pada o r a n g d e w a s a , tidak
selamanya patologik jika dijumpai pada anak-anak kecil. Tetapi pada
o r a n g d e w a s a r e f l e k s p a t o l o g i k s e l a l u m e r u p a k a n t a n d a lesi U M N .

Refleks-refleks p a t o l o g i k itu sebagian bersifat refleks dalam dan se-

bagian lainnya bersifat refleks superfisialls. Reaksi y a n g diperlihatkan
oleh refleks patologik itu sebagian besar adalah s a m a , akan tetapi m e n d a -
pat j u l u k a n y a n g b e r m a c a m - m a c a m , k a r e n a cara m e m b a n g k i t k a n n y a ber-
beda-beda. Adapun refleks-refleks patologik yang sering diperiksa di
d a l a m klinik iaIah:
1. 'Extensor plantar response' atau tanda Babinski.
R e a k s i y a n g t e r d i r i d a r i p e n g e m b a n g a n d a n e k s t e n s i jari-jari k a k i
s e r t a e l e v a s i i b u j a r i k a k i a t a s p e n g g o r e s a n t e l a p a k k a k i b a g i a n lat-
e r a l ( g a m b a r 1 6 3 ) ini s e b e n a r n y a d i k e n a l s e b a g a i t a n d a Babinski,
t e t a p i l a m a - k e l a m a a n d i j u l u k i r e f l e k s m e n u r u t Babinski. Di n e g a r a -
negara yang berbahasa Inggris masih dipertahankan peristilahan
 441

Gambar 163
Refleks plantaris dengan respons ekslensor
yang berarti tanda Babinski yang positif.
A. Cara menggores
B. Ekstensi ibujari kaki dan pengembangan
jari-jari kaki.

A s l i n y a . J a r a n g d i j u m p a i d a l a m literatur Inggris k a l i m a t y a n g ber-

b u n y i " t h e reflex o f Babinski is positive" a t a u " t h e Babinski reflex
i s p o s i t i v e " . H a m p i r s e l a m a n y a d i s e b u t "the plantar response is
extensor" a t a u "the Babinski sign is found on the right side". R e s -
pons yang dilukiskan di atas tidak selamanya lengkap, misalnya
a d a n a n y a ibujari kaki t a n p a p e n g e m b a n g a n dan eksistensi jari-jari
kaki lainnya atau sebaliknya. Adakalanya sukar sekali untuk m e -
n e n t u k a n a p a k a h 'extensor plantar response'\tu ada atau tidak,
o l e h k a r e n a sekali-sekali d i t e m u k a n eievansi s e j e n a k dari ibu jari
k a k i . D i n e g a r a - n e g a r a b e r b a h a s a I n g g r i s d i g u n a k a n i s t i l a h 'equivo-
cal Babinski sign' y a n g k i r a - k i r a b e r a r t i s a m a d e n g a n p e r i s t i l a h a n
y a n g s e r i n g d i s u n a k a n d i s i n i , i a i a h 'refleks Babinski^'. G e r a k a n re-
flektorik y a n g terlukis di atas tadi dapat dibangkitkan dengan cara-
cara lain. M e t o d a - m e t o d a perangsangan yang berbeda-beda i t u
dikenal sebagai:
a. R e f l e k s C h a d d o c k . C a r a m e m b e r i k a n p e r a n g s a n g a n iaiah s e b a -
gai berikut: p e n g g o r e s a n t e r h a s a p kulit d o r s u m pedis bagian lat-
eralnya atau penggoresan terhadap kulit di sekitar maleolus
eksterna (gambar 164).

Gambar 164
Refleks Chaddock
442

b. Refleks Oppenheim. P e n g e r u t a n d a r i p r o k s i m a l k e d i s t a l s e c a r a
keras d e n g a n jari t e l u n j u k dan ibu jari t a n g a n terhadap kulit y a n g
m e n u t u p i os tibia atau pengurutan itu dilakukan dengan m e n g g u -
n a k a n sendi interf alangeal jari t e l u n j u k d a n jari t e n g a h dari t a n g a n
yang mengepal (gambar 165).

Gambar 165
Refleks Oppenheim

c. Refleks Gordon. C a r a m e m b a n g k i t k a n ' e x t e n s o r p l a n t a r r e -

s p o n s e ' itu iaiah dengan m e m e n c e t betis secara keras (gambar
166).

Gambar 166
Refleks Gordon

d. R e f l e k s Scaeffer. Cara m e m b a n g k i t k a n respons tersebut

iaiah dengan m e m e n c e t tendon Achilles secara keras (gambar
167).

Gambar 167
Refleks Shaeffer

e . R e f l e k s Gonda. R e s p o n s p a t o l o g i k t e r s e b u t d i a t a s t i m b u l p a d a
p e n e k u k a n (plantar fleksi) m a k s i m a l dari jari kaki k e e m p a t ( g a m -
bar 1 6 8 ) .

Gambar 168
Refleks Gonda

f . R e f l e k s Bing d i b a n g k i t k a n d e n g a n m e m b e r i k a n r a n g s a n g t u s u k
pada kulit yang m e n u t u p i metatarsal kelima (gambar 1 6 9 ) .

Gambar 169
Refleks Bing
 443

M e k a n i s m a berbagai refleks patologik tersebut di atas masih belum

jelas. N a m u n d e m i k i a n beberapa i n f r o m a s i t e l a h diperoleh dari neurofisi-
o l o g i e k s p e r i m e n t a l p a d a p r i m a t a . P a d a lesi y a n g k h u s u s m e r u s a k a r e a 4
Broadmann d a n l i n t a s a n d e s e n d e n s n y a , g e r a k a n r e f l e k t o r i k y a n g d a p a t
d i t i m b u l k a n d e n g a n c a r a Chaddock t e r d i r i d a r i d o r s o f l e k s i k a k i . T e t a p i
a p a b i l a l e s i b e r a d a d i d a e r a h p r e m o t o r i k , y a i t u a r e a 6 Broadmann a t a u d i
lintasan desendensnya, gerakan reflektorik patologik yang dapat ditim-
b u l k a n di kaki terdiri dari p e n g e m b a n g a n dan e k s t e n s i jari-jari kaki berikut
d e n g a n t a n d a Hoffmann, r e f l e k s m e m e g a n g d a n t a n d a Rossolimo. P a d a
lesi y a n g m e r u s a k k e d u a d a e r a h t e r s e b u t di a t a s , y a i t u a r e a 4 d a n a r e a 6 ,
r e s p o n s patologik pada kaki terdiri dari eievansi ibu jari kaki, dorsofleksi
kaki s e r t a p e n g e m b a n g a n d a n e k s t e n s i jari-jari kaki lainnya.
Di s a m p i n g r e s p o n s p a t o l o g i k di k a k i y a n g terdiri dari e i e v a n s i ibu jari
kaki d e n g a n p e n g e m b a n g a n serta e k s t e n s i jari-jari kaki lainnya, t e r d a p a t
juga g e r a k a n jari-jari kaki y a n g berfleksi ssejenak di sendi-sendi inter-
f a l a n g e a l n y a setiap kali t e l a p a k kaki bagian t e r d e p a n d i k e t u k - k e t u k (re-
fleks R o s s o l i m o , g a m b a r 1 7 0 ) atau setiap kulit d o r s u m pedis y a n g m e n u -
tupi oa kuboid diketuk-ketuk (refleks Mendel-Bechterew, gambar 171).

Gambar 170 Gambar 171

Refleks Rossolimo Refleks Mendel-Bechterew

2. Refleks patologik di tangan.

Lesi di s u s u n a n piramidal m e n i m u l k a n refleks patologik di kaki
dan juga di t a n g a n . A d a p u n refleks patologik di tangan/lengan
iaiah:

Gambar 172
Tromner
 Refleks Tromner.
Sikap tangan pasien dan tangan si pemeriksa seperti terlukis
pada gambar 1 72.
S t i m u l u s : m e n c o l e k - c o i e k ujung jari t e n g a h .
R e s p o n s : jari t e l u n j u k , t e r u t a m a ibu jari d a n jari-jari l a i n n y a ber-
fleksi setiap kali u j u n g jari t e n g a h itu tercolek.
Refleks Hoffmann.
Sikap: tangan pasien dan tangan si pemeriksa seperti terlukis
pada gambar 1 7 3 .

S t i m u l u s : g o r e s a n pada k u k u jari t e n g a h pasien d e n g a n ujung

k u k u ibu jari s i p e m e r i k s a .
R e s p o n s : Ibu jari, jari t e l u n j u k , s e r t a jari-jari lainnya berfleksi se-
j e n a k setiap kali k u k u jari t e n g a h pasien digores.
Refleks Wartenberg.
Sikap tangan pasien dan tangan si pemeriksa seperti terlukis
pada gambar 1 7 4 .
 445

S t i m u l u s : k e t u k a n p a d a jari si p e m e r i k s a y a n g d i t e m p a t k a n p a d a
f a l a n g s k e d u a d a n distal jari-jari pasien.
R e s p o n s : f l e k s i j a r i - j a r i p a s i e n d a p a t d i l i h a t / d i r a s a k a n o l e h s i pe-
meriksa.
d . Refleks Mayer.
Sikap: l e n g a n pasien d i p e g a n g oleh s i p e m e r i k s a m e n e k u k k a n jari
tengah pasien secara maksimal ke arah telapak tangan.
R e s p o n s : p a d a o r a n g s e h a t i b u j a r i a k a n b e r o p o s i s i ; k a l a u ada
k e r u s a k a n di s u s u n a n piramidal ibu jari tidak beroposisi.
e . Refleks Leri.
Sikap: lengan diluruskan dengan bagian ventralnya menghadap
ke atas.
S t i m u l u s : t a n g a n p a s i e n d i t e k u k s e c a r a m a k s i m a l di p e r g e l a n g a n
tangan oleh si pemeriksa.
R e s p o n s : p a d a o r a n g s e h a t l e n g a n b a w a h a k a n m e n e k u k di s e n d i
siku; jika s u s u n a n piramidal m e n g a l a m i kerusakan gerakan fleksi
di s i k u i t u t i d a k b a n g k i t .
f . Refleks Grewel pronasi-abduksi.
Sikap: lengan pasien setengah difleksikan disiku dengan lengan
b a w a h n y a dalam posisi antdra pronasi dan supinasi.
S t i m u l u s : t a n g a n p a s i e n s e c a r a m a s k i m a l d a n m e n d a d a k d i pro-
nasikan oleh si pemeriksa.
R e s p o n s : pada orang sehat t i m b u l gerakan reflektorik yang terdiri
dari a b d u k s i l e n g a n a t a s ; jika t e r d a p a t lesi di s u s u n a n piramidal
gerakan reflektorik itu tidak timbul.
. R e f l e k s p a t o l o g i k petanda regresi.
Gerakan reflektorik yang bangkit secara fisiologik pada bayi tidak
lagi d i j u m p a i p a d a a n a k - a n a k y a n g s u d a h besar. B i l a m a n a p a d a
orang d e w a s a dapat ditimbulkan kembali gerakan reflektorik tersebut,
m a k a f e n o m e n i t u menandakan kemunduran fungsi susunan saraf
p u s a t . A d a p u n r e f l e k s - r e f l e k s y a n g m e n a n d a k a n p r o s e s r e g r e s i itu
iaiah:

Gambar 175
Refleks menetek
a . Refleks menetek ( g a m b a r 1 7 5 ) .
S t i m u l u s : s e n t u h a n p a d a bibir.
R e s p o n s : g e r a k a n bibir, lidah d a n r a h a n g b a w a h s e o l a h - o l a h m e -
netek.
b. 'Snout r e f l e x ' ( g a m b a r 1 7 6 ) .
S t i m u l u s : perkusi pada bibir atas.
R e s p o n s : bibir a t a s d a n b a w a h m e n j u n g u r a t a u k o n t r a k s i o t o t -
o t o t d i sekitar bibir a t a u d i b a w a h h i d u n g .

Gambar 176
Snout Reflex'

c . Refleks memegang ( g a m b a r 1 7 7 ) .
S t i m u l u s : p e n e k a n a n a t a u p e n e m p a t a n jari si p e m e r i k s a pada

Gambar 177
Refleks memegang

telapan tangan pasien.

Respons: tangan pasien mengepal.
d. R e f l e k s p a l m o m e t a l ( g a m b a r 1 7 8 ) .
S t i m u l u s : goresan d e n g a n ujung pensil atau ujung gagang palu
refleks terhadap kulit telapak t a n g a n bagian tenar.
Respons:.kontraksi m . mentalis d a n orbikularis oris ipsilateral.
 447

e . Refleks leher tonik ( g a m b a r 1 7 9 ) .

Stimulus: kepala diputar k e samping.
Respons: lengan d a ntungkai yang dihadapi menjadi hipertonik
dan bersikap dalam ekstensi, sedangkan lengan dan tungkai di-
balik w a j a h menjadi hipertonik d a l a m sikap fleksi.

Gambar 179
Refleks leher tonik

Refleks patologik yang tersebut di atas dapat dijumpai pada

orang-orang dengan demensia, proses desak ruang intrakranial,
paralisis pseudobulbaris d a n sebagian penderita dengan s i n -
d r o m a 'post stroke'.

GERAKAN SEKUTU
('Associated Movements')
Gerakan s e k u t u adalah gerakan involuntar dan reflektorik yang selalu
timbul pada setiap gerakan voluntar. Gerakan-gerakan tersebut mengatur
sikap d a n mengiringi gerakan voluntar agar ketangkasan dan efektivitas
g e r a k a n v o l u n t a r lebih t e r j a m i n . S e b a g a i c o n t o h d i b a w a h ini diberikan be-
berapa jenis gerakan sekutu:
(a) L e n g g a n g l e n g a n s e w a k t u b e r j a l a n .
(b) G e r a k a n o t o t w a j a h y a n g d i k e n a l s e b a g a i e k s p r e s i s e w a k t u b e r b i -
cara.
(c) G e r a k a n o t o t w a j a h p a d a w a k t u m e l a k u k a n p e k e r j a a n t a n g a n .
(d) G e r a k a n o t o t l e h e r d a n o t o t - o t o t t u l a n g b e l a k a n g p a d a w a k t u
melirikkan mata.
(e) G e r a k a n t a n g a n d a n b a d a n s e w a k t u b e r j a l a n d i a t a s b a m b u y a n g
m e n j e m b a t a n i kali kecil.
(f) G e r a k a n l e n g a n , t u n g k a i d a n b a d a n s e w a k t u m e n e n d a n g b o l a d e -
n g a n t u n g k a i kiri a t a u k a n a n .
D a l a m keadaan-keadaan patologik, gerakan sekutu tersebut di atas
bisa hilang atau bangkit secara berlebihan. Gerakan s e k u t u lenyap pada
448

p e n y a k i t - p e n y a k i t e k t r a p i r a m i d a l . K a r e n a p r o s e s p a t o l o g i k di s u s u n a n pi-
ramidal justru timbul gerakan sekutu yang pada orang-orang sehat tidak
dijumpai. Oleh karena itu, m a k a gerakan sekutu tersebut dinamakan ge-
rakan sekutu abnormal atau patologik.
Bilamana serebelum mengalami kerusakan, gerakan sekutu fisiologik
tidak hilang, akan tetapi sinkronisasinya dengan gerakan voluntar hilang,
sehingga gerakan voluntar memperlihatkan kejanggalan. Gerakan volun-
t a r y a n g t e r g a n g g u ini d i k e n a l s e b a g a i g e r a k a n d i s k o o r d i n a t i f .
Di b a w a h ini a k a n diuraikan g e r a k a n s e k u t u patologik d a n cara pe-
m e r i k s a a n n y a . Setelah itu akan dibahas gerakan diskoordinatif dan cara
pemeriksaannya.

GERAKAN SEKUTU PATOLOGIK

DAN CARA PEMERIKSAANNYA

Gerakan sekutu patologik dapat timbul pada anggota gerak yang

paretik pada w a k t u gerakan voluntar tertentu dilakukan. Dengan
d e m i k i a n g e r a k a n s e k u t u patologik dapat dianggap sebagai g e r a k a n re-
flektorik pada anggota gerak yang paretik yang timbul akibat stimulasi
o t o t - o t o t t e r t e n t u y a n g n o r m a l s e c a r a v o l u n t a r . F e n o m e n ini m e r u p a k a n
ciri k h a s b a g i p a r e s i s k a r e n a lesi d i s u s u n a n p i r a m i d a l , t e r u t a m a j i k a
keJumpuhan U M N ringan sekali. Adapun gerakan sekutu abnormal i t u
iaiah:
1 . G e r a k a n s e k u t u p a d a jari-jari di sisi k o n t r a l a t e r a l n y a y a n g b e r s i f a t
identik.
P a s i e n d i m i n t a u n t u k m e r e m a s jari-jari si p e m e r i k s a d e n g a n t a -

Gambar 180A
Tangan paretik UMN ringan meremas tangan
pemeriksa, tangan pasien yang sehat tidak
mengikuti gerakan yang dilakukan tangan
lainnya.

Gambar I80B
Tangan yang paretik UMN ringan mengikuti
gerakan yang sedang dilakukan oleh tangan
yang sehat.
 449

ngan yang sehatnya. Pada w a k t u pasien melaksanakan perintah

itu, jari-jari lengan y a n g paretik U M N ikut m e l a k u k a n gerakan
meremas (gambar 1 8 0 A dan 180B).
2. T a n d a S t e r l i n g . T a n d a ini d a p a t d i s a k s i k a n p a d a h e m i p a r e s i s ri-
n g a n a k i b a t lesi di s u s u n a n p i r a m i d a l . P a s i e n d i s u r u h m e n g a d u k s i -
kan lengan yang sehat m e l a w a n tahanan yang dilakukan oleh si
p e m e r i k s a . Tanda Sterling b e r u p a i k u t b e r a d u k s i n y a l e n g a n y a n g
paretik pada w a k t u pasien melaksanakan perintah tersebut di
atas.
3. T a n d a t u n g k a i R a i m i s t e . T a n d a i n i a d a l a h h o m o l o g d e n g a n tanda
Sterling. C a r a m e m b a n g k i t k a n n y a i a i a h s e b a g a i b e r i k u t . P a s i e n
diperiksa d a l a m posisi berbaring dengan kedua tungkainya berab-
duksi. Kemudian pasien disuruh mengaduksikan tungkai yang se-
h a t n y a m e l a w a n t a h a n a n y a n g d i l a k u k a n o l e h s i p e m e r i k s a . Tanda
Reimiste a d a l a h p o s i t i f k a l a u t u n g k a i l a i n n y a i k u t b e r a d u k s i p a d a
w a k t u pasien melaksanakan perintah tersebut di atas (gambar
181).
T a n d a Reimiste yang positif berarti b a h w a pada tungkainya yang
ikut beraduksi itu adalah paretik U M N ringan.

Gambar 181
Gerakan sekutu pada aduksi tungkai
4'
Apabila k e l u m p u h a n U M N ringan sekali dan tanda-tanda k e l u m p u h a n
piramidal lainnya tidak didapat, m a k a adanya gerakan sekutu abnormal
t e r s e b u t di a t a s m e r u p a k a n p e g a n g a n y a n g c u k u p k u a t u n t u k t o k h m e n e -
t a p k a n a d a n y a k e l u m p u h a n U M N ringan. K e m a n t a p a n akan lebih besar
lagi apabila d i s a m p i n g g e r a k a n s e k u t u a b n o r m a l t e r s e b u t di a t a s bisa di-
lengkapi oleh gerakan sekutu abnormal lain-lainnya yaitu:
4 . Tanda ibu jari menurut Wartenberg.
Bila t i d a k ada paresis U M N , m a k a ibu jari a k a n ikut m e n e k u k apa-
bila jari-jari t a n g a n l a i n n y a m e l a k u k a n p e n a r i k a n s e k u a t - k u a t n y a
(gambar 1 8 2 ) . B i l a m a n a ibu jari itu tidak ikut m e n e k u k , m e l a i n k a n
tinggal pasif lurus saja, m a k a t a n g a n yang bersangkutan harus di-
 A fformal R U a UMN

Gambar i
A. Gerakan ibujari tangan yang normal.
B Sikap ibujari abnormal karena lesi UMN.

a n g g a p s u d a h m e m p e r l i h a t k a n t a n d a g a n g g u a n d i s u s u n a n pirami-
dal k o n t r a l a t e r a l n y a .
Tanda pronator menurut Strumpell.
Lengan yang sehat dapat m e l a k u k a n fleksi maksimal disendi siku
sehingga tangan tiba di bahu dengan telapak tangan menghadap
ke bahu. Tetapi lengan yang paretik U M N ringan sekali tidak dapat
m e l a k u k a n gerakan tersebut, melainkan memfleksikan lengan di
sendi siku secara m a k s i m a l dengan m e m p r o n a s i k a n lengan ba-
w a h n y a , sehingga tangan menghadap ke bahu tidak dengan tela-
pak tangannya tetapi dengan dorsum m a n u s n y a (gambar 145).
Tanda radialis menurut StrumpeM.
Tangan yang sehat dapat mengepal tanpa melakukan dorsofleksi
di s e n d i p e r g e l a n g a n . T e t a p i d e n g a n a d a n y a lesi di s u s u n a n p i r a m i -
dal, t a n g a n pada sisi kontralateral dapat m e n g e p a l h a n y a d e n g a n
m e l a k u k a n d o r s o f l e k s i s e c a r a r e f l e k t o r i k ( g a m b a r 1 8 3 ) . T a n d a ini
harus diungkapkan dengan pemeriksaan kedua tangan secara
simultan dan banding, sehinqqa perbedaannya menonjol.

Gambar 183
Tanda radialis menurut Strumpell.

Respons fleksi lengan.

Jika orang sehat melakukan gerakan untuk berjongkok, maka
kedua lengannya bersikap lurus. Pasien dengan hemiparesis U M N
yang ringan sekali akan memfleksikan lengan yang paretiknya se-
w a k t u iam e l a k u k a n gerakan untuk berjongkok (gambar 184).
 Gambar 184
Responsfleksilengan.

Gambar 185
Refleks ekslensor lengan paretik
A. Orang sehat.
B. Orang hemiparetik kanan ringan.
8. Refleks ekstensor.
Orang sehat yang disuruh m e m b u n g k u k akan melaksanakan perin-
t a h itu d e n g a n g e r a k a n s e k u t u pada l e n g a n y a n g berupa fleksi ri-
n g a n di s e n d i s i k u . T e t a p i p a s i e n d e n g a n h e m i p a r e s i s U M N r i n g a n ,
melakukan gerakan yang diperintahkan itudengan meluruskan
lengan yang paretik (gambar 185).
9. Tanda jari menurut Souques.
Jika lengan yang paretik U M N ringan berelevasj dalam sikap lurus,
m a k a jari-jari t a n g a n itu a k a n m e l a k u k a n abduksi dan hiperekstensi
secara reflektorik (gambar 1 86).

Gambar 187
Tandafleksipaha-badan menurut Babinski.
 453

1 0 . Tanda fleksi paha-badan menurut Babinski.

Orang sehat yang berbaring telentang dengan kedua tangannya
ditempatkan diatas perutnya dapat mengangkat bedannya untuk
duduk tanpa mengangkat tungkainya. Tetapi orang hemiparetik
ringan m e l a k u k a n gerakan tersebut selalu dengan m e n g a n g k a t
tungkai yang paretik juga (gambar 187).
1 1 . Tanda ekstensi paha-badan.
Orang sehat yang duduk di tepi t e m p a t tidur dengan kedua
t u n g k a i n y a digantung, dapat merebahkan badannya di atas t e m -
pat tidur itu dengan kedua tungkainya tetap digantung. Tetapi
orang hemiparetik U M N ringan dapat melaksanakan gerakan terse-
but hanya dengan mengangkat tungkai yang paretiknya, sehingga
tungkai yang paretik dan badan menjadi lurus (gambar 188).
454

1 2 . Tanda fleksi tungkai paretik di sendi lutut.

Orang yang sehat dapat membungkukkan badannya dengan
kedua tungkainya lurus. Tetapi seorang hemiparetik U M N ringan
melaksanakan gerakan tersebut dengan memfleksikan tungkai
yang paretik itu disendi lutut (gambar 1 8 9 ) .

Gambar 189
Tandafleksitungkai paretik di sendi lutut.
A. Normal. B. Patologik.

1 3 . Tanda tibialis menurut Strumpell.

Orang sehat yang berbaring telentang dapat memfleksikan tung-
kainya di sensi pinggul dan lutut tanpa mendorsofleksikan kaki-
nya. T e t a p i s e o r a n g h e m i p a r e t i k U M N r i n g a n m e l a k u k a n g e r a k a n
tersebut dengan mendorsofleksikan kaki yang terkena.
1 4 . Tanda Marie-Foix.
J i k a ibu jari kaki y a n g paretik U M N ringan difleksikan secara m a k -
simal, m a k a kaki itu akan berdorsofieksi, tungkai b a w a h berfleksi
di l u t u t d a n t u n g k a i a t a s b e r f l e k s i d i p a n g g u l .
GERAKAN DISKOORDINATIF DAN
CARA PEMERIKSAANNYA
Gerakan yang kehilangan sifat koordinasinya tampak pada sikap
 455

d u d u k a t a u berdiri, pada w a k t u berjalan dan pada w a k t u m e l a k u k a n ge-

rakan dengan tangan. A d a p u n gerakan-gerakan diskoordinatif itu iaiah:
1 . Pada waktu berdiri.
( a ) Sikap serebelarnd.
K a r e n a lesi d i s e r e b e l u m p a s i e n a k a n m u d a h j a t u h ke sisi lesi, sikap
k e p a l a n y a sedikit m e n e n g a d a h d e n g a n d a g u berputar k e sisi y a n g
s e h a t d a n d e n g a n b a h u sisi y a n g sakit bersikap sedikit k e d e p a n
dan terangkat. Cara berdirinya dengan kedua kaki jauh satu d e -
ngan y a n g lain ( = 'broad base stance').
(bl Test Romberg.
T e s t ini khas bagi gangguan perasa proprioseptif kedua tungkai
k a r e n a lesi di f u n i k u l u s dorsalis (tabes dorsalis). Cara m e l a k u k a n
t e s t t e r s e b u t iaiah sebagai berikut. Pasien d i s u r u h berdiri d e n g a n
k e d u a k a k i n y a b e r d e k a t a n s a t u d e n g a n y a n g lain. S e o r a n g d e n g a n
lesi di s e r e b e l u m t i d a k d a p a t berdiri d e n g a n sikap y a n g terlukis itu,
ia a k a n b e r g o y a n g - g o y a n g d a n j a t u h k e s a l a h s a t u sisi. T e t a p i
seorang d e n g a n degenerasi funikulus dorsalis (tabes dorsalis) d a -
pat berdiri d a l a m sikap tersebut di atas, asalkan kedua m a t a n y a
terbuka. Bilamana kedua m a t a n y a ditutup iaakan jatuh k e arah ti-
d a k m e n e n t u . Test Romberg a d a l a h p o s i t i f a p a b i l a m a s i h m a m p u
berdiri d e n g a n k e d u a t e r b u k a , tetapi j a t u h ke salah s a t u sisi apabila
mata tertutup.
( c ) Dekomposisi sikap.
O r a n g s e h a t y a n g berdiri dari sikap duduk, m e m b u n g k u k k a n
b a d a n n y a d a h u l u , lalu m e n e k u k k a n t u n g k a i n y a di lutut dan akhir-
n y a m e n g a n g k a t d a n m e n e g a k k a n b a d a n n y a . S e o r a n g d e n g a n lesi
di s e r e b e l u m t i d a k m a m p u m e l a k u k a n u r u t a n g e r a k a n t e r s e b u t di
atas. la a k a n langsung m e n g a n g k a t badannya dan karena itu kehi-
langan k e s e i m b a n g a n , sehingga jatuh kembali di atas kursi.
O r a n g s e h a t y a n g berdiri dapat m e m b u n g k u k k a n b a d a n n y a j a u h k e
d e p a n t a n p a j a t u h , t e t a p i s e o r a n g d e n g a n lesi d i s e r e b e l u m t i d a k
m a m p u m e m b u n g k u k k a n k e d e p a n t a n p a j a t u h k e salah s a t u sisi.
O r a n g s e h a t dapat berdiri di atas s a t u kaki d e n g a n m u d a h , tetapi
s e o r a n g d e n g a n lesi d i s e r e b e l u m t i d a k m a m p u b e r b u a t d e m i k i a n ,
oleh karena ia a k a n j a t u h k e salah satu sisi.

2. Pada waktu berjalan.

G a y a berjalan pasien dengan gangguan serebelar khas. D i dalam
klinik dilakukan p e m e r i k s a a n dimana pasien berjalan dengan m a t a
tertutup dan mata terbuka.
Pasien disuruh:
berjalan m e n u r u t i garis y a n g lurus,
berjalan m e m u t a r i kursi atau meja.
 'lari di tempat',
berjalan m a j u m u n d u r .
Dengan test-test tersebut akan terlihat kesimpangsiuran gerakan
berjalan, d i m a n a k e c e n d e r u n g a n u n t u k m e n y i m p a n g garis atau
j a t u h k e s a l a h s a t u sisi d a p a t d i s a k s i k a n . P a d a lesi unilateral di
s e r e b e l u m k e c e n d e r u n g a n u n t u k j a t u h iaiah k e sisi lesi. J i k a lesi
terletak di vermis, badan bergoyang-goyang dan beranggul-anggul
s e w a k t u berdiri d i a m dan juga s e w a k t u berjalan.
Kesimpangsiuran d a n hilangnya kemantapan gerakan voluntar
pada penyakit serebelar dapat disaksikan dengan pemeriksaan di-
m a n a gerakan voluntar oleh tangan/lengan d a n kaki \tungkai di-
lakukan.

Pada waktu melakukan gerakan voluntar dengan tangan/-

lengan.

Gerakan diskoordinatif yang dapat disaksikan pada w a k t u tangan/

l e n g a n m e l a k u k a n g e r a k a n v o l u n t a r dikenal sebagai asinergia, dis-
metria, disdiadokhokinesia dan gangguan fiksasi postural.
( a ) Test untu/c mengungl(apl<an asinergia.
Disinergia atau asinergia iaiah gangguan k e m a m p u a n pasien u n t u k
m e n g e l o l a o t o t - o t o t d a n g e r a k a n - g e r a k a n y a n g biasanya dilak-
sanakan secara harmonis, sinkhron, menuruti urutan yang tepat
dan dengan tenaga yang sesuai. Dengan sifat-sifat gerakan volun-
tar tersebut itu, maka gerakan voluntar akan memperlihatkan
ketangkasan, keluwesan d a n kecepatan yang tepat d a n sesuai.
D e n g a n test-test di b a w a h ini gangguan dalam hal ketangkasan,
keluwesan dan kecepatan yang tepat dapat disaksikan:
* Test menggambar bunderan.
Pasien dengan gangguan serebelar tidak m a m p u m e n g g a m -
bar bunderan.
* Test mengambil gelas air dari meja untulc diminumnya.
O r a n g y a n g s e h a t d a p a t m e n g a m b i l s e g e l a s air dari m e j a d a n
dengan m u d a h ia m e n g a n g k a t gelas itu u n t u k disampaikan
kepada m u l u t n y a . Tetapi orang dengan gangguan serebelar
menerjang gelas air dalam usaha untuk mengambilnya d a n
akan m e n y a m p a i k a n gelas i t u tidak tepat pada bibirnya,
m e l a i n k a n pada gigi a t a u h i d u n g n y a .
* Test-test yang dilakukan untuk mengungkapkan dismetria
dapat juga dipakai u n t u k meneliti disinergia.
(b) T e s t u n t u k m e n g u n g k a p k a n d i s m e t r i a .
Dismetria iaiah g a n g g u a n k e m a m p u a n u n t u k mengelola kecepatan
gerakan, kekuatannya dan jangkauannya. Adapun test-test yang
 457

digunakan did a l a m klinik iaiah:

* Test telunjuk-hidung ( g a m b a r 1 9 0 ) .
* Test hidung-telunjuk-hidung ( g a m b a r 1 9 1 ) .
* Test telunjuk-telunjuk ( g a m b a r 1 9 2 ) .

Gambar 191 Gambar 192

Test hidung-telunjuk-hidung Test telunjuk-telunjuk

Gambar 193
Test tumit-lutut-ibujari kaki.
Dalam melakukan ketiga dismetria tersebut di atas pasien boleh
d u d u k a t a u baring d e n g a n m a t a t e r b u k a dan ditutup secara bergili-
ran. D e n g a n a d a n y a dismetria, m a k a jari telunjuk tidak m e n d a r a t
secara l u w e s a di ujung hidung a t a u ujung jari telunjuk lainnya,
m e l a i n k a n 'jatuh menabrak atau menerjang' Xu]uannya.
D i s m e t r i a pada kaki dapat diteliti d e n g a n :
* Test tumit-lutut-ibu jari kaki. P a s i e n d i s u r u h m e n e m p a t k a n
salah satu tumitnya diatas lutut tungkai lainnya, kemudian
t u m i t i t u h a r u s m e l u n c u r dari lutut k e pergelangan kaki m e -
lalui t u l a n g tibia d a n a k h i r n y a m e m a n j a t d o r s u m pedis u n t u k
m e n y e n t u h ibu jari k a k i . T e s t ini d i l a k u k a n o l e h k e d u a t u n g k a i
secara bergiliran {gambar 1 9 3 ) . Pada penyakit serebelar t u -
mit tidak didaratkan secara luwes di atas lutu, melainkan
'jatuh'd\ p a h a a t a u d i s a m p i n g l u t u t . K e m u d i a n t u m i t m e l u n -
cur secara terhuyung-huyung hendak jatuh k esamping o d
tibia d a n a k h i r n y a t u m i t d i j a t u h k a n di a t a s jari-jari kaki, d a n
b u k a n n y a d i d a r a t k a n secara rapi d i atas ibu jari kaki.
* Test ibu jari kaki-jari telunjuk. P a s i e n d i s u r u h m e n y e n t u h j a r i
t e l u n j u k si p e m e r i k s a d e n g a n ibu jari k a k i n y a secara berulang-
ulang.
( c ) Test untuk mengungkapkan disdiadokhokinesia.
K e m a m p u a n u n t u k m e l a k u k a n gerakan cepat secara berselingan
d i n a m a k a n diadokhokinesia. G e r a k a n tersebut iaiah misalnya
m e m p r o n a s i - s u p i n a s i k a n t a n g a n (gambar 1 9 4 ) , m e l a k u k a n dor-
sofleksi dan volarfleksi dipergelangan tangan secara berselingan
seperti kalau menepuk-nepuk paha (gambar 195) atau membolak-

Gambar 194 Gambar - Gambar 195

Gerakan diadokhokinesis
 459

balikkan tangan di atas paha secara berulang-ulang atau pun me-

n y e n t u h u j u n g jari t e l u n j u k d a n u j u n g ibu jari secara berulang-ulang
(gambar 196).

Gambar 196

Kecanggungan dalam melakukan gerakan diadokhokinetik i t u

dikenal sebagai disdiakhokinesia.
d . Test sewaktu memelihara suatu sikap.
Dalam memelihara suatu sikap orang sehat tidak memerlukan ban-
t u a n v i s u a l . T e t a p i p a s i e n d e n g a n lesi serebelarr unilateral m e m e r -
lukan bantuan mata, oleh karena kalau m a t a n y a ditutup akan tim-
bul deviasi s i k a p a n g g o t a g e r a k d i sisi lesi. Gejala ini dapat d i u n g -
k a p k a n kalau kedua lengan diluruskan ke depan dengan m a t a ter-
t u t u p s e l a m a b e b e r a p a detik. L e n g a n p a d a sisi lesi a k a n m e n y i m -
p a n g k e a r a h lesi ( g a m b a r 1 9 7 ) . D a l a m posisi s a t u l e n g a n d i t u -
runkan oleh di pemeriksa dna pasien diminta untuk m e n e m p a t k a n
l e n g a n itu p a d a p o s i s i n y a y a n g s e m u l a . L e n g a n sisi lesi t i d a k m a m -
p u n u n t u k m e n g a m b i l kembali posisi yang s e m u l a .

Gambar 197
Test untuk meneliti pengolahan
impuls perasaan sikap.

Lain test yang m e m p e r l i h a t k a n disfungsi serebelar dalam pemeli-

haraan s u a t u sikap iaiah sebagai berikut. Pasien disuruh u n t u k m e -
n e k u k k a n lengannya di sendi siku, sedangkan si pemeriksa m e n a -
h a n gerakan yang dilakukan pasien itu (gambar 1 9 8 ) . Pada w a k -
460

Gambar 198
Test untuk meneliti fenomen 'rebound'.

t u penahanan dihilangkan lengan b a w a h pasien terlanjur berfleksi,

sehingga t a n g a n n y a dapat m e m u k u l pipinya sendiri. Pada orang
s e h a t l e n g a n b a w a h t i d a k terlanjur m e m u k u l pipi a t a u w a j a h ,
melainkan akan berhenti bergerak sebelum tangannya menerjang
p i p i a t a u w a j a h n y a . F e n o m e n i n i d i k e n a l s e b a g a i f e n o m e n 're-
bound'.

GERAKAN INVOLUNTAR

G e r a k a n y a n g dianggap orang a w a m sebagai gerakan a b n o r m a l , iaiah

gerakan yang timbul tidak sesuai dengan kemauan, tidak dikehendaki dan
tidak bertujuan. Oleh karena itu gerakan tersebut dikenal juga sebagai
gerakan involuntar.
Uraian t e n t a n g gerakan involuntar dipersulit oleh-lukisan semantik
gerakan m a s i n g - m a s i n g . Tetapi bagi m e r e k a yang sudah pernah m e n j u m -
pai g e r a k a n - g e r a k a n t e r s e b u t s u k a r u n t u k m e n g e r t i apa y a n g d i m a k s u d
dengan pelukisan s e m a n t i k . Peristilahan mempersingkat pelukisan se-
m a n t i k s u a t u f e n o m e n kilinis, m a k a u n t u k setiap jenis gerakan involuntar
dibuat istilah. D e n g a n demikian dikenal istilah tremor, distonia dsb.
Karena ada berbagai m a c a m tremor yang pada dasarnya memperlihatkan
pola dasar y a n g s a m a , n a m u n sedikit berbeda dalam segi-segi tertentu,
m a k a setiap istilah g e r a k a n i n v o l u n t a r diberi j u l u k a n t a m b a h a n . D e n g a n
d e m i k i a n dikenal t r e m o r statik atau t r e m o r intensional dan sebagainya, di-
m a n a setiap julukan t a m b a h a n m e n u n j u k pada cirikhas tremor masing-
masing.
Setiap jenis gerakan involuntar harus diobservasi menurut urutan
penelitan y a n g teratur, sehingga observasinya sistematik. A d a p u n pola
observasi itu iaiah p e n e n t u a n - p e n e n t u a n sebagai berikut:
 461

a. Bagian t u b u h yang m a n a bergerak-geral< secara involuntar?

b. Bagaimana polanya: ritmik, seragam, majemuk, teraturkah tim-
bulnya?
c. Bagaimana amplitudonya, kecepatannya, frekwensinya, la-
manya dan perjalanannya?
d. B a g a i m a n a h u b u n g a n n y a d e n g a n sikap t u b u h , istirahat, kegiat-
an, usaha untuk menahan gerakan involuntar, pengalihan perha-
tian dan s e w a k t u tidur?
•e. B a g a i m a n a p e n g a r u h ikiim?
f. B a g a i m a n a p e n g a r u h e m o s i : k e t e g a n g a n , k e g e l i s a h a n , m a l u , g i -
rang, takut, dsb.?

H a m p i r s e m u a jenis g e r a k a n involuntar diperjelas oleh g a n g g u a n

emosr. Hal iniberlaku untuk gerakan involuntar organik dan psiko-orga-
nik. S e w a k t u tidur h a m p i s e m u a gerakan involuntar, baik yang psiko-or-
ganik m a u p u n yang mutlak organik, menghilang. Jadi, observasi menge-
nal p e n g a r u h e m o s i dan tidur tidak boleh dijadikan p e g a n g a n u n t u k m e m -
bedakan etiologi organik atau psiko-organik ( = fungsional).
A d a p u n gerakan involuntar yang sering dijumpai dalam praktek se-
hari-hari iaIah:

1. Tremor
2. 'Tic'
3. Spasmus
4. Diskinesia dan distonia
5. Mioklonus.

1. T R E M O R
T r e m o r dapat didefinisikan sebagai berikut: suatu gerakan yang tidak
dikehendaki d a n tidak bertujuan y a n g terdiri dari satu seri gerakan bolak
balik secara ritmik sebagai manifestasi kontraksi berselingan k e l o m p o k
o t o t y a n g f u n g s i n y a b e r l a w a n a n . I s t i l a h a w a m y a n g c u k u p j e l a s i a I a h ge-
metar.
Klasifikasi tremor dapat dibuat menurut frekwensi tremor (tremor
cepat/lambat), m e n u r u t a m p l i t u d o n y a (tremor halus/kasar), m e n u r u t si-
kap bagian tubuh yang memperlihatkan tremor (tremor postural/statik/in-
tensionalj.dan s e t e r u s n y a . Tetapi p e m b a g i a n t r e m o r d e n g a n t u j u a n klinis
yang praktis iaIah klasifikasi t r e m o r m e n u r u t kausanya. Oleh karena itu,
d i b a w a h ini d i s a j i k a n :

A. Tremor fisiolgik.
B. Tremor esensial heredofamilial.
C. Tremor penyakit Parkinson.
462

D. Tremor iatrogenik.
E. Tremor metabolik.
F. Tremor serebelar.

1 A. TREMOR FISIOLOGIK
Setiap oang sehat akan m e n u n j u k k a n tremor s e w a k t u malakukan ge-
rakan tangkas secara lambat sekali, misalnya menulis lambat, melakukan
operasi dimana p e m b e d a h a n halus harus dilakukan dsb. T r e m o r tersebut
adalah fisiologik. Juga akan timbul tremor pada setiap orang, bilamana
s u a t u a n g g o t a gerak a k a n d i t e m p a t k a n d a l a m posisi y a n g canggung.
T r e m o r t e r s e b u t b i a s a n y a p a d a jari-jari d a n t a n g a n d a n b e r f r e k w e n s i 8-1 2
detik.
Tremor y a n g jelas p a d a o r a n g - o r a n g s e h a t d a ny a n g t i m b u l karrena
ketegangan, k e l e t i h a n a t a u k e t a k u t a n / k e g e l i s a h a n adalah tidak lain dari-
pada tremor fisiologik y a n g berlebihan. W a l a u p u n demikian, para pengun-
jung dokter yang menyajikan t r e m o r fisiologik i t um e m e r l u k a n pengo-
batan, oleh karena tremornya menganggu pekerjaan atau memalukan
mereka.

; B. TREMOR ESENSIAL HEREDOFAMILIAL

T r e m o r tersebut diatas biasanya d i t e m u k a n pada lengan saja. Kedua
t u n g k a i j a r a n g terlibat. T e t a p i bibir, lidah, kepala d a n r a h a n g b a w a h d a p a t
m e n u n j u k k a n t r e m o r juga. Karena g e m e t a r r a n dilidah, rahang b a w a h d a n
juga o t o t - o t o t pita suara, m a k a tidak jarang penderita tidak dapat berbi-
cara secara artikular, sehingga kurang dapat dimengerti. Frekwensi tre-
m o r ini iaIah 8-1 2 sedetik, berlangsung terus m e n e r u s s e w a k t u melaku-
kan gerakan tangkas ('action tremor' atau tremor intensional), hilang d a -
lam sikap istirahat d a n beramplitudo tinggi yang bertambah kasar seiring
d e n g a n m e n i g n k a t n y a k e t e g a n g a n m u s k u l a r . Refleks tendon y a n g m e -
n i n g g i d a n rigiditas s e r i n g m e n g i r i n g i t r e m o r i t u .
T r e m o r esensial dapat timbul pada bayi, tetapi jarang, u m u m n y a
p a d a g o l o n g a n d e w a s a m u d a d a n o r a n g t u a (tremor senilis). Faktor
hereditarnya adalah d o m i n a n d a nautosomal. Pada orang dewasa m u d a
dan orang tua, tremor esensial bertambah hebat karena keadaan emo-
sional, ikIim dingin, m i n u m kopi dan m e r o k o k . N a m u n demikian beberapa
penderita dapat mengurangi tremor esensial heredofamilial. Penjelasan-
nya tidak diketahui.

1 C. TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON

T r e m o r pada penyakit Parkinson memperlihatkan sifat-sifat yabg
khas. T r e m o r n y a adalah t e r u t a m a tremor s e w a k t u istirahat, hilang s a m a
 463

sekali kalau hendak m e m u l a i m e l a k u k a n gerakan tangkas, tetapi timbul

kembali bilamana gerakan tangkas yang sedang dilakukan sudah pada
t a h a p p e n g h e n t i a n n y a . Bila penderita d i m i n t a u n t u k m e n e m p a t k a n se-
cara santai tangannya di atas paha, m a k a tremor langsung bangkit.
Bila p a d a posisi d e m i k i a n penderita d i s u r u h m e n e k u k - n e k u k k a n jari-jari
t a n g a n , m a k a t r e m o r hilang s a m a sekali. W a k t u tidur, t r e m o r itu hilang
d a n m e n j a d i h e b a t k a r e n a f a k t o r - f a k t o r e m o s i . A n g g o t a gerak y a n g ber-
t r e m o r iaIah lengan, t a n g a n dan jari-jari. Y a n g b e r t r e m o r k h a s adalah jari-
jari t a n g a n , y a n g sering dilukis s e m a n t i k bagaikan m e m u l u n g - m u l u n g
p i l / m e n g g e n t e l - g e n t e l pil a t a u m e n g h i t u n g r e c e h a n l o g a m . F r e k w e n s i n y a
iaIah 2-7 sedetik. A d a k a l a n y a kaki dan jari-jarinya dapat bergemetar juga.
J u g a lidah. bibir, r a h a n g b a w a h d a n kepala d a p a t ikut b e r g e m e t a r . T r e m o r
y a n g d i l u k i s d i a t a s m e r u p a k a n s a l a h s a t u g e r a k a n d a r i p e n y a k i t Parkin-
son.

ID. TREMOR IATROGENIK

T r e m o r dapat timbul karena obat atau karena kepribadian orang sakit
sendiri. B a n y a k penderita m e n y a t a k a n tidak k u a t u n t u k disuntik. Bila-
m a n a iasetengah dipaksa u n t u k m e n e r i m a suntikan, t r e m o r dan palpitasi
dapat bangkit akibat takut.
Obat-obat y a n g m e n i m b u l k a n palpitasi sering juga m e n i m b u l k a n tre-
m o r . Ephinephrine, adrenalin, caffeine, prostigimin dan banyak obat-obat
lainnya m e n i m b u l k a n tremor kasar yang jelas.

7 E TREMOR METABOLIK
T r e m o r metabolik dapat dianggap sebagai tremor yang timbul akibat
z a t - z a t m e t a b o l i k y a n g b e r s i f a t t o k s i k a t a u 'cholinergic'. Y a n g paling
u m u m i a I a h t r e m o r h a l u s p a d a f a l a n g s - f a l a n g s j a r i t a n g a n k a r e n a hiperti-
roldlsmus. T r e m o r h a l u s p a d a k e l o p a k m a t a y a n g t a m p a k k a l a u k e d u a
m a t a d i t u t u p d i k e n a l s e b a g a i tanda Rosenbach, y a n g s e r i n g d i j u m p a i
pada hipertiroidismus dan histeria.
Tremor pada kegagalan hepatik a d a l a h k a s a r , d i m a n a t e r u t a m a t a -
n g a n b e r g e r a k d o r s o f l e k s i d a n volarfleksi secara berselingan disendi per-
gelangan tangan, bagaikan melakukan gerakan menepuk-nepuk paha.
T r e m o r i n i d i k e n a l s e b a g a i 'flapping tremor' a t a u asteriksis. Cara me-
m e r i k s a n y a iaIah k e d u a lengan orangsakit diluruskan. W a l a u p u n asterik-
s i s d i k e n a l j u g a s e b a g a i 'liver flap', a k a n t e t a p i t r e m o r t e r s e b u t d i j u m p a i
j u g a p a d a kegagalan ginjal, insuflsiensi pulmonal dan sindroma malab-
sorpsi.
Tremor yang t i m b u l k a r e n a k e l e t i h a n a t a u ke\emahan pasca penyakit
infeksi, s e p e r t i v a r i o l a , v a r i s e l a , 'typhoid f e v e r ' , e n s e f a l i t i s , s i n d r o m a
Guillain-Barre Strohl m e n y e r u p a i t r e m o r fisiologik. Ciri-cirinya agak kasar,
464

y a n g dapat diperjelas sewaktu melakukan gerakan atau bekerja ber-

tenaga.

1 F. TREMOR SEREBELAR
Y a n g t e r h i t u n g t r e m o r serebelar iaIah t r e m o r karena k e r u s a k a n pada
jaras serebelopetal dan serebelofugal. T r e m o r rubral, iaIah t r e m o r karena
lesi j a r a s d e n t a t o r u b r a i . T r e m o r ini b e r f r e k w e n s i r e n d a h 3 - 5 / d e t i k , a m p l i -
t u d o n y a besarr, dapat timbul s e w a k t u istirahat, tetapi oaling jelas s e -
w a k t u l e n g a n / t a n g a n m e m e l i h a r a s u a t u s i k a p t e r t e n t u . Sindroma Bene-
dikt m e m p e r l i h a t k a n t r e m o r p a d a sisi kontralateral t e r h a d a p lesi.
T r e m o r serebelar k a r e n a lesi d i jaras serebelopetal d a n di s e r e b e l u m
sendiri adalah kasar d a n berfrekwensi rendah juga, n a m u n bebeda d e -
ngan t r e m o r serebelar terrsebut diatas karena t r e m o r serebelopetal bersi-
fat terminal, yaitu lebih jelas dan hebat pada akhir gerakan tangkas inten-
sional.

2. ' T I C
'Tic' a d a l a h i s t i l a h P e r a n c i s y a n g s u d a h m e m p u n y a i s t a t u s i n t e r -
nasional. D e n g a n istilah tersebut disingkatkan gerakan otot involuntar
y a n g berupa kontraksi otot setenpat, sejenak, n a m u n berkali-kali d a n
adakalanya selalu serupa atau berbantuk majemuk. Menurut gerakan otot
i n v o l u n t a r y a n g t i m b u l , m a k a 'tic' d i b e r i j u l u k a n t a m b a h a n . D e n g a n
d e m i k i a n d i k e n a l 'tic' f a s i a l i s , y a n g m e n g e n a l o t o t - o t o t w a j a h . T e r -
c a k u p d a l a m 'tic'tersebut iaiat) ' f / c ' o r b i k u l a r i s o r i s , ' f / c ' o r b i k u l a r i s o k u l i
d a n 'tic depensee'. D a l a m hal itu, otot yang berkontraksi secara involun-
tar iaIah m . orbikularis orir, o t o t orbikularis oluki d a notot z y g o m a t i k u s
m a y o r atau otot fasial lainnya.

2.A. 'TIC'BENIGNA
Definisi etiologik 'r/c'telah diberikan oleh Leo Kanner (1935), yaitu
kejang k e b i a s a a n (jelek) y a n g t i m b u l tiba-tiba, cepat, i n v o l u n t a r d a n seba-
gai letupan k o n t r a k s i s e k e l o m p o k otot.
'Tic' d a p a t t i m b u l d a l a m b e n t u k g e r a k a n i n v o l u n t a r a p a s a j a , m i s a l -
n y a g e r a k a n p i t a s u a r a s e h i n g g a t i m b u l 7 / c ' y a n g b e r u p a 'suara menge-
ram-ngeram a t a u s u a r a l e t u p a n 'l<ata-l(ata', s e h i n g g a d i n a m a k a n n y a j u g a
sebagai e y a k u l a s i o k a t a - k a t a . O t o t - o t o t leher d a nb a h u dapat juga ber-
k o n t r a k s i s e b a g a i m a n i f e s t a s i 'tic'.
Di Indonesia terdapat b a n y a k m i t o s kedokteran salah s a t u n y a iaiah
b a h w a 'tic' disebabkan oleh infestasi cacing. M e m a n g 'f/c'sering m e r u -
pakan keluhan i b um e n g e n a i a n a k n y a , w a l a u p u n orang d e w a s a juga da-
p a t m e m p e r l i h a t k a n 'tic'. K o r e l a s i a n t a r a T / c ' d e n g a n f a k t o r - f a k t o r m e n -
tal di lingkungan a n a k sangat m e n y o l o k : orangtua yang perfeksionistik,
 465

o r a n g t u a y a n g s a n g a t m e n d i d i k a n a k n y a d a n o r a n g t u a y a n g 'bawel'. De-
ngan 'f/c'-nya si anak seolah-olah mengeluarkan protes. Jadi gerakan in-
voluntar y a n g di perlihatkan 'f/c' m e n g a n d u n g bahasa isyarat. " A k u tak
sudi melihat w a j a h marah-marah m u " dapat terkandung dalam 'f/c'orbi-
kularis okuli, yang m e r u p a k a n gerakan isyarat u n t u k m e m p r o t e s orangtua
yang m a r a h - m a r a h saja. " M u l u t m o n y o n g m u yang suka ngomel, k a u
sendiri dapat lihat pada w a j a h k u " adalah ejekan y a n g t e r k a n d u n g pada
'tic' o r b i k u l a r i s o r i s a n a k y a n g t i d a k s e n a n g k a r e n a I b u / A y a h n y a s e r i n g
ngorhel/bawel/cerewet.

2.B. 'TIC GILLES DE LA TOURETTE'

T / c ' t e r s e b u t d i a t a s m e r u p a k a n ' f / c ' y a n g l e b i h k e r a s d a r i p a d a 'tic'

b e n i g n a . G e r a k a n o t o t w a j a h lebih k e r a s d a n diiringi o l e h g e r a k a n o t o t le-
her atau otot bagian tubuh lainnya, sehingga gambarannya hampir
m e n y e r u p a i distonia. D is m a p i n g itu terdapat e y a k u l a s i o k a t a - k a t a kotor,
y a n g lebih tepat u n t u k d i n a m a k a n keta-kata pornografik oleh karena kata-
k a t a y a n g d i k e l u a r k a n s e b a g a i l e t u p a n o l e h p e n d e r i t a 'tic Gilles de la
Tourette' iaIah kata-kata y a n g berbau seks.

3. SPASMUS

Spasmus adalah kejang otot setempat yang mengenai sekelompok

atau beberapa kelompok otot, yang timbul secara involuntar. Otot berke-
jang karena gangguan otot atau karena gangguan persarafannya. Gang-
guan yang tersebut terakhir dapat berarti ditingkat perifer atau di pusat.
D a l a m klinik dikenal otot y a n g d i n a m a k a n ( 1 )krampi m u s k u l o r u m , ( 2 )
t e t a n o s p a s m u s , (3) s p a s m u s tetanik, (4) s p a s m u s fasialis, (5) krisis o k u -
logirik, (6) s i n g u l t u s d a n (7) s p a s m u s profesi d i a n t a r a n y a y a n g paling se-
r i n g d i j u m p a i i a I a h 'writer's cramp'. Krampi muskulorum p a d a o t o t b e t i s
pernah dialami oleh semua orang yang telah mengeluarkan t a n y a k
t e n a g a , seperti b e r e n a n g , lari-lari, m a i n tenis dsb. P e m b e r i a n g a r a m
s e p e r t i calcium gluconate, KCL atau NaCI d a p a t m e n c e g a h t m b u l n y a
kembali krampi m u s k u l o r u m pada otot betis, m.latisimus dorsi atau otot-
o t o t jari.
Tetanospasmus i a I a h s p a s m u s k a r e n a tetanus. Spasmus karena
k e a d a a n t e t a n i a d i n a m a k a n spasmus tetanik. Hipokalsemia dan alkalosis
sering d i j u m p a i p a d a jari-jari t a n g a n . D a l a m k e a d a a n s p a s m u s , jari/tangan
m e m p e r l i h a t k a n s i k a p k h a s y a n g d i n a m a k a n ' main d'accoucheur' atau
'main d'obstetrique' ya\tu s i k a p t a n g a n / j a r i s e o r a n g d o k t e r a h l i p e n y a k i t
k a n d u n g a n y a n g h e n d a k m e l a k u a n p e m e r i k s a a n 'dalam'. D e n g a n m e n g -
i k a t l e n g a n a t a s s e l a m a 4 m e n i t , 'main d'accoucheur' dapat t i m b u l p a d a
o r a n g d e n g a n hipokalsemia. F e n o m e n t e r s e b u t d i k e n a l s e b a g a i tanda
466

Trrosseau. J u g a p a d a k e a d a a hipokalsemia otot wajah mudah berkejang

jika nervus fasialis diketuk-ketuk pada bagiannya yang berada di daerah
g l a n d u l a p a r o t i s . F e n o m e n t e r s e b u t d i k e n a l s e b a g a i tanda Chvostek.
K e a d a a n alkalosis serirng terjadi pada sindroma hiperventilasi histe -
rik. S p a s m u s t e t a n i k y a n g diperlihatkan iaIah p a d a k e e m p a t a n g g o t a
gerak.
Beberapa otot w a j a h dapat berkejang secara involuntar. Y a n g paling
sering lalah otot w a j a h sesisi. Otot orbikularis okuli dapat berkejang se-
jenak, n a m u n berulang-ulang d a l a m s a t u seri. Tetapi seluruh o t o t y a n g di-
sarafi oleh n e r v u s fasialis sesisi dapat seluruhnya berspasmus, sehingga
d i n a m a k a n s p a s m u s hemifasialis. M e n u r u t etiologi, s p a s m u s fasialis da-
pat d i n a m a k a n :
( a ) S p a s m u s hemifasialis idiopatik. S e b a b y a n g s e b e n a r n y a b e l u m
d i k e t a h u i . A d a n y a lesi iritatif di k a n a l i s fasialis y a n g m e r a n g s a n g
nervus fasialis pernah dibuktikan. Tetapi adanya pengaruh
e m o s i , s u k a r u n t u k d i s e s u a i k a n d e n g a n lesi iritatif d i perifer.
Ketegangan, kekesalan dan m a r a h m e r u p a k a n faktor presipitasi
a t a u p e n g e r a s s p a s m u s y a n g b e r s i f a t 'muscular twitching' sa\a
di k e l o p a k m a t a b a w a h a t a u a t a s . K a r e n a f a k t o r - f a k t o r e m o s i -
o n a l 'muscular twitching' itu berubah menjadi kejang d a n
m e l u a s k e o t o t w a j a h sesisi s e l u r r u h n y a . M u n g k i n sekali lesi
y a n g bersifat denervasi parsial m e n i m b u l k a n hipersensivitas
d o p a m i n e r g i k a t a u 'cholin' ergik sentral (sebagai manifestasi
psiko-organik), sehingga pada keadaan serba tegang dapat
memperkeras timbulnya spasmus hemifasialis.
( b ) S p a s m u s hemifasialis post-paresis nervus fasialis. A p a y a n g d i n -
y a t a k a n diatas sebagai hipotesa etiologi s p a s m u s fasialis idiopa-
tik, dapat diperlihatkan oleh s p a s m u s hemifasialis yang berkem-
b a n g setelah terjadi paresis nervus fasilis sesisi.
P a r e s i s n e r v u s f a s i a l i s t e r s e b u t i a I a h y a n g b e r j e n i s 'Bell's palsy'.
A k a n t e t a p i t i d a k s e m u a p e n d e r i t a 'Bell's Palsy m e n d a p a t s p a s -
m u s hemifasialis.
S p a s m u s hemifasialis idiopatik d a npost-paresis fasialis tidak
berbeda d a l a m pola manifestasnya. Tetapi bilamana s p a s m u s
h e m i f a s i a l i s t i d a k d i d a h u l u i o l e h Bell's palsy, m a k a d i a g n o s a
y a n g dapat dibuat iaIah s p a s m u s hemifasialis idiopatik.
( c ) S p a s m u s fasialis reflektorik. S e t i a p s p a s m u s f a s i a l i s h a r u s
diselidiki s e h u b u n g a n d e n g a n adanya korelasi antara p e m e j a m a n
kelopak m a t a karena infeksi atau korpus alineum di bola m a t a ,
d i n a m a k a n s p a s m u s f a s i a l i s r e f l e k t o r i k a t a u blefarospasmus. Pe-
r a w a t a n n y a sudah barang tentu ditujukan kepada kausa primer-
nya.
 4G7

D a l a m menghadapi s p a s m u s fasialis, janganlah dilupakan b a h w a ke-

j a n g w a j a h s e s i s i d a p a t t e r j a d i s e b a g a i m e n i f e s t a s i epilepsi Jackson. Ke-
j a n g h e m i f a s i a l i s e p i l e p t i k i n i t i d a k u s a h m e n j a d i a w a l 'Jackson march'.
Kejang epileptik hemifasialis tidak dipengaruhi faktor-faktor emosional,
sehingga informasi anamnestik sudah dapat memberikan diagnostik
banding y a n g penting. N a m u n d e m i k i a n , p e m e r i k s a a n £fG s e b a i k n y a di-
m i n t a k a n jika terdapat keraguan dalam diagnosa banding antara mani-
festasi gerakan involuntar di belahan w a j a h yang bersifat epileptik dan
non-epileptik.

KRISIS OKULOGIRIK

Pada s p a s m u s y a n g d i n a m a k a n krisis okulogirik kedua bola m a t a

melirik k e s a l a h s a t u sisi, biasanya s e l a m a beberapa m e n i t , tetapi ada-
kalanya dapat berlangsung s a m p a i beberapa j a m . S e l a m a krisis, orang-
sakit berada dalam ketegangan karena mendapat perasaan seperti m e n g -
hadapi m a u t atau terhalusinasi y a n g s e r a m - s e r a m . Krisis okulogirik h a n y a
timbul pada penderita akibat esefalitis. Tetapi sekarang, banyak orang
non-Parkinsonismus m e n g i d a p krisis tersebut, akibat e f e k obat-obat psi-
kotropik.
Singultus a d a l a h s p a s m u s d i a f r a g m a d e n g a n a d u k s i p i t a s u a r a a k i b a t
iritasi perifer t e r h a d a p n e r v u s v a g u s a t a u akibat iritasi d i p u s a t inti n e r v u s
vagus. Lesi ditepi gangguan di lambung, esofagus, diafragma atau di m e -
d i a s t i n u m . Lesi iritatif di pusat dapat disebabkan oleh iskhemia m e d u l a
oblongata, uremia, acetonemia, ensefalitis atau t u m o r diventrikel keem-
pat. Singultus dapat m e n g g a n g u sekali orangsakit. latidak dapat m a k a n /
m i n u m d a n k e t e n t r a m a n j i w a n y a sangat terganggu, sehingga perlu dibe-
rantas secepatnya. Kesulitan dalam terapi medisinal seringkali dihadapi
k a r e n a singultus tidak berdiri sendiri, m e l a i n k a n seringkali t i m b u l seiring
dengan hipotensi, uremia dan disfungsi hepatik. Sebenarnya obat yang
c e p a t m e n g h i l a n g k a n s i n g u l t u s i a I a h chlorpromazine. J u s t r u karena chlor-
promazine m u d a h menimbulkan hipotensi, maka pemberian chlorpro-
mazine akan disusul dengan manifestasi shock yang dapat mengakibat-
k a n lebih b a n y a k lagi k o m p l i k a s i .
S p a s m u s yang timbul pada otot yang digunakan sehari-hari dalam
m e l a k u k a n p e k e r j a a n , d i k e n a l s e b a g a i spasmus profesi. B i l a s p a s m u s
t e r s e b u t t i m b u l p a d a o t o t - o t o t jari a t a u o t o t l e n g a n , m a k a t e r g a n t u n g
pada pekerjaan, s p a s m u s tersebut dapat dinamakan s p a s m u s juru ketik,
s p a s m u s penulis atau s p a s m u s t u k a n g sepatu dst. Pada u m u m n y a , spas-
m u s tersebut timbul akibat ketegangan dalam pekerjaan kantor. Sekreta-
sis laki-laki a t a u p e r e m p u a n y a n g m e m p u n y a i m a j i k a n y a n g keras d a n di-
takuti, m u d a h m e n d a p a t s p a s m u s penulis/juru ketik. Adakalanya bukan-
nya spasmus, akan tetapi mioklonus salah satu otot tangan atau lengan
468

yang mengganggu dalam melakukan gerakan menulis/mengetik, namun

d e m i k i a n g a n g g u a n t e r s e b u t d i n a m a k a n j u g a 'writer's cramp'.

4. DISKINESIA DAN DISTONIA

G e r a k a n involuntar y a n g diringkaskan dalam istilah diskinesia d a n

distonia iaIah gerakan involuntar yang m e n u n j u k k a n gerakan y a n g berbe-
lit-belit d e n g a n t o n u s o t o t y a n g m e n i n g g i d a n m e n u r u n secara tidak ter-
atur. A d a p u n jenis-jenis diskinesia/distonia y a n g dapat dijumpai iaIah
khorea, atetosis, torsidistonia, hemibalismus dan kombinasi antara jenis-
jenis tersebut.
G e r a k a n khoreatik iaIah gerakan involuntar pada anggota gerak,
biasanya lengan/tangan, yang eksplosif, cepat berganti sifat dan arah
gerakan secara tidak teratur, y a n g h a n y a berhenti dalam w a k t u tidur.
Keadaan emosional memperhebat gerakan khoreatik yang sangat meng-
gangu gerakan voluntar. T o n u s otot adalah rendah dan refleks tendon
m e n u n j u k k a n ciri p e n d u l a r . G e r a k a n k h o r e a t i k d a p a t t i m b u l p a d a s a l a h
satu anggota gerak saja, pada kedua lengan saja atau pada lengan-
tungkai sesisi saja. Lesi di korpus striatum, substansia nigra d a n
korpus subtalamikus dapat dikorelasikan dengan gerakan involuntar
tersebut.
G e r a k a n atetotik iaIah g e r a k a n involuntar pada a n g g o t a gerak, ter-
u t a m a lengan/tangan y a n g agak lambat dan m e n u n j u k k a n pola gerakan
melilit-lilit, torsi-ekstensi/torsi-fleksi di sendi b a h u , siku dan pergelangan
tangan. Kalau gerakan involuntar tersebut dianalisa m a k a gerakannya
m e r u p a k a n k o m b i n a s i k o m p o n e n gerakan fleksi, eks.tensi, abduksi,
aduksi, supinasi dan pronasi. Gerakan tersebut dapat menyerupai gerak-
an bertandak dengan iringan gamelan berirama lambat. Seringkali otot-
otot wajah ikut bergerak secara involuntar dan tidak teratur, sehingga
raut w a j a h menyerupai orang yang meringis-ringis. Faktor-faktor emosi-
onal memperhebat gerakan atetotik. Gerakan atetotik dianggap sebagai
m a n i f e s t a s i lesi d i n u k l e u s k a u d a t u s d a n p u t a m e n .
G e r a k a n involuntar y a n g dikenal sebagai distonia iaIah gerakan
melilit-lilit seperti g e r a k a n atetotik, tetapi y a n g m e l i b a t k a n h a m p i r s e m u a
otot-otot badan. Oleh karena itu, m a k a badan dapat berputar sambil
berhiperekstensi atau berhiperfleksi dengan lengan/tangan yang ber-
gerak-gerak involuntar dan tidak teratur. Keadaan emosional dan gerakan
intensional m e m p e r h e b a t gerakan distonik. S e w a k t u tidur tidak terdapat
gerakan distonik. Otot-otot bertonus tinggi, refleks tendon meningkat
dan adakalanya didapati refleks paptologik. Karena gerakan distonik tim-
bul sejak m a s a anak-anak, m a k a biasanya terdapat skoliosis dan lordosis
yang berlebihan dengan tortikolis.
 469

Lesi yang mendasari distonia dijumpai pada nukleus kaudatus, p u -

t a m e n , korteks ekstrapiramidalis dan ganglia basalis lainnya.
H e m i b a l i s m u s iaIah gerakan involuntar o t o t proksimal anggota gerak
dan paravertebral, sehingga gerakan involuntar yang timbul menyerupai
gerakan seorang yang melemparkan cakram. Bilamana kedua lengan
m e l a k u k a n g e r a k a n i n v o l u n t a r t e r s e b u t , m a k a g e r a k a n i n v o l u n t a r ini di-
namakan balismus.
Lesi yang dapat dikorelasikan dengan balismus/hemibalismus iaIah
l e s i d i k o r p u s s u b t a l a m i k u s , a r e a p r e r u b r a l d a n b e r k a s Forel.
Gerakan involuntar tersebut di atas dapat timbul juga karena obat-
obat. M a k a dari itu diskinesia d a n distonia dapat dibagi d a l a m dua k e l o m -
pok iaIah diskinesia akibat penyakit ganglia basalis dan diskinesia/distonia
iatrogeik.
K h o r e a sebagai s i n d r o m a klinis dibagi d a l a m d u a k e l o m p o k , yaitu
k h o r e a m a y o r d a n m i n o r . Khorea mayor d i k e n a l j u g a s e b a g a i Khorea
Huntington dan dicirikan oleh progresivitas dan hereditar yang disertai
dengan gangguan mental (demensia sampai psikosis). Sebaliknya khorea
minor iaIah khorea akwisita, yaitu akibat d e m a m reumatik, kehamilan dan
lesi di o t a k (esenfalitis, e s e n f a l o p a t i a , intoksinasi C O dll.).
Khorea merupakan salah satu manifestasi utama d e m a m reumatik
akut. A d a p u n m a n i f e s t a s i tersebut secara lengkap iaIah karditis, poliartri-
tis, khorea, nodule s u b k u t a n dan eritema m a r g i n a t u m . Manifestasi yang
d i a n g g a p 'minor' p a d a d e m a m r e u m a t i k a k u t i a I a h g e j a l a - g e j a l a y a n g d a -
pat timbul pada berbagai penyakit secara u m u m , m i s a l n y a d e m a m , atral-
gia (tanpa a d a n y a t a n d a - t a n d a artritis), laju e n d a p y a n g tinggi, leukosi-
tosis, m a s a P Rdi E K G yang m e m a n j a n g dan adanya tanda 'rheumatic
heart disease'.
Khorea gravidarum dapat dianggap sebagai variasi khorea reumatik
yang timbul pada wanita muda yang hamil.
Khorea sebagai manifestasi penyakit ganglia basal iaIah khorea yang
berkombinasi d e n g a n atetosis, distonia dan balismus m e r u p a k a n gejala
'cerebral palsy'. M a k a d a ri t umanifestasi diskinesia/distonia dapat m e -
nyertai hemiplegia, diplegia, retardasi m e n t a l .
B a n y a k dokter merasa tersinggung atau m a r a h jika salah seorang
penderita d a t a n g k e m b a l i k ep r a k t e k n y a oleh k a r e n a s e t e l a h disuntik a t a u
setelah m a k a n obat iaberkejang-kejang. Dokter yang bersangkutan akan
lebih m a r a h lagi, apabila iatidak melihat orangsakit m e n j u n g u r - j u n g u r k a n
bibirnya, mengeluarkan dan m e m a s u k k a n lidahnya secara bergantian dan
berulang-ulang. Gerakan-gerakan tersebut t a m p a k n y a seperti dibuat-
b u a t , m a k a p e n d e r i t a n y a d i m a r a h i d a n d i n y a t a k a n s e b a g a i 'histerik'. Dan
tidak jarang penderitanya diusir d e n g a n kata-kata y a n g m e n g h i n a d a n
k a s a r , p a d a h a l g e r a k a n - g e r a k a n i n v o l u n t a r itu d i s e b a b k a n o l e h o b a t (ia-
trogenik) yang telah disuntikkannya.
470

DISTONIA A K U T

Dalam beberapa j a m setelah m a k a n obat atau dalam beberapa menit

setelah disuntik penderita m e r a s a o t o t leher, bahu dan lengan berkejang.
Oleh karen itu penderita m e m u t a r - m u t a r k a n lehernya atau men-torsiflek-
sikan leher secara berulang-ulang sehingga kepalanya bergerak-gerak
kaku dalam posisi m e n e n g a d a h (tortokolis spasmodik). Dapat juga dijum-
pai torsi atau b a l i s m u s o t o t paravertebral, m u l u t dibuka-tutup bergantian
secara. k a k u sambil lidah d i k e l u a r - m a s u k k a n bergantian d a n berulang-
ulang secara k a k u d a n melilit-lilit, a t a u k e d u a bola m a t a dilirikkan k e atas
s a m p i n g s e l a m a b e b e r a p a m e n i t u n t u k t i m b u l lagi s e c a r a b e r u l a n g - u l a n g
Ikrisis okulogirikj.

A K A T I S I A IATROGENIK

Akatisia iaIah kegelisahan motorik dimana penderita m e n g g o y a n g -

g o y a n g k a n t u n g k a i dan kakinya t e r u s - m e n e r u s , baik pada w a k t u duduk
m a u p u n berdiri. Akatisia dapat juga bermanifestasi sebagai berikut: pen-
derita tidak dapat duduk atau berbaring sejenak, melainkan berjalan m u n -
dar-mandir, bangun-duduk-baring bergantian dan berulang-ulang tanpa
henti atau tidak dapat membiarkan kedua lengan/tangannya diam, me-
lainkan kedua t a n g a n n y a saling m e m e g a n g - m e g a n g tanpa henti sambil
mulutnya melakukan gerakan mengunyah secara terus menerus.

S I N D R O M A PARKINSON IATROGENIK

P e n g g u n a a n d o s i s t i n g g i o b a t - o b a t 'major tranquilizer' cepat atau

l a u n d a p a t m e n i m b u l k a n s i n d r o m a Parkinson. Pada u m u m n y a para pen-
derita adalah orang-orang dengan penyakit jiwa. Keluarganya mengeluh
b a h w a : "jalannya seperti g a y a robot berjalan", " t a m p a n g n y a jadi b o d o h "
atau "hilang kegesitannya".

DISKINESIA TARDIF

G e r a k a n i n v o l u n t a r y a n g b a n g k i t a k i b a t p e n g g u n a a n 'major tranquil-
izer y a n g d i n a m a k a n d i s k i n e s i a t a r d i f ( l a u n ) d a p a t b e r u p a g e r a k a n m u l u t
yang berkomat-kamit, m e n g u n y a h - n g u n y a h , rahang b a w a h yang bergo-
y a n g bolak-balik k e s a m p i n g secara halus, bibir y a n g m e n g e c a p - n g e c a p
berulang-ulang, kepala yang bergoyang-goyang halus kian kemari dan te-
r u s - m e n e r u s (titubasi). Pada u m u m n y a orang tua yang mengidap garakan
i n v o l u n t a r t e r s e b u t d i a t a s . P e n g g u n a a n o b a t g o l o n g a n alkaloid rauwolfia
s e b a g a i o b a t a n t i - h i p e r t e n s i , s e p e r t i Serpasil, Reserpin, Ser-apes dsb.
pada orang-orang yang sudah berusia lanjut dapat m e n i m b u l k a n diskine-
s i a t a r d i f . 'Major tranquilizer' goiongan p h e n o t h i a z i n e s e b a g a i o b a t u n t u k
m e n e n a n g k a n ' a c u t e c o n f u s i o n a l s t a t e ' , d e l i r i u m d a n I a i n - I a i n j e n i s 'acute
 471

organic brain syndrome'pada orang-orang tua khususnya dan pada orang

m u d a tertentu dapat m e m b a n g k i t k a n diskinesia tardif juga. Orang-orang
tua lanjut tanpa m e n g g u n a k a n obat apapun dapat juga memperlihatkan
diskinesia tardif.

5. MIOKLONIA NON-EPILEPTIK

G e r a k a n i n v o l u n t a r y a n g dikenal sebagai mioklonia iaIah gerakan in-

voluntar yang bangkit tiba-tiba, cepat, berlangsung sejenak, aritmik dan
dapat timbul sekali saja atau berkali-kali dalam letupan. Mioklonia dapat
t i m b u l di t i a p b a g i a n o t o t s k e l e t a l d a n p a d a s e t i a p w a k t u , baik p a d a w a k t u
m e l a k u k a n gerakan m a u p u n dalam keadaan istirahat. Emosi memper-
m u d a h timbulnya mioklonia. Pada saat m a u tidur pulas/ terlena mioklonia
sering bangkit dan pada w a k t u tidur tidak bangkit.

KEPUSTAKAAN

DeJong, R.N.
The Neurological Examination. Pitman Med. Publ. Co. Ltd, Lon-
don, 1967.

Fisher, C M .
A Simple test of Co-ordination in the Fingers. Neurology 10:745,
1960.

Fahn, S .
Differential Diagnosis of Tremors. D i : / W . Clin. North America,
56:1363, 1972.

Thomas, J.E.
Muscle tone. Spasticity, frigidity. J. Nerv. & Ment. Dis. 1 3 2 : 5 0 5 ,
1961.

V a n Allen. M . W .
Pictorial Manual of Neurologic Tests. Y e a r B o o k M e d . Publ. Inc.
Chicago, London, 1979.
 BAB XXIII

SENSIBILITAS

Segala m a c a m perasaan yang disadarkan melalui susunan asendens

atau susunan aferen t e r c a k u p d a l a m i s t i l a h s e n s i b i l i t a s . B i l a m a n a t e r d a -
pat g a n g g u a n di s u s u n a n tersebut timbullah gejala-gejala sensibilitas,
y a n g m e n u n j u k k a n pola t e r t e n t u . Pola tersebut m e n c e r m i n k a n lokali-
sasi lesi di s u s u n a n a f e r e n , sehingga p e m e r i k s a a n t e r h a d a p g a n g g u a n
sensibilitas berarti menelusuri lintasan asendens yang mengalami gang-
guan.

Jenis-jenis perasaan
Berbagai istilah telah diperkenalkan untuk membeda-bedakan jenis
perasaan. Di dalam praktek 5 jenis perasaan merupakan obyek pemerik-
saan. A d a p u n kelima jenis perasaan i t u iaIah:
1. Perasaan khusus atau perasaan pancaindra, seperti perasaan
penghiduan atau perasaan visual, perasaan auditorik, perasaan
gustatorik dan sebagainya.
2. Perasaan eksteroseptif atau perasaan protopatik, yaitu nyeri,
s u h u (panas dan dingin) dan raba.
3. Perasaan proprioseptif yaitu perasaan gerak, getar, sikap d a n
t e k a n . P e r a s a a n eksteroseptif dan proprioseptif sering diklasifi-
kasikan juga sebagai somestesia, yaitu perasaan yang bangkit
hasil perangsangan alat-alat perasaan di jaringan yang berasal
dari s o m a t o p l e u r a , sebagai b a n d i n g dari viseroestesia.
4. Perasaan interoseptif atau viseroestesia, yaitu'perasaan yang
bangkit akibat perangsangan alat-alat perasaan dijaringan yang
berasal dari viseropleura (usus, paru, limpa d a n sebagainya).
5. Perasaan diskriminatif atau perasaan multimodalitas, yaitu
perasaan yang sekaligus memberikan pengenalan secara ban-
ding.
Istilah-istilah mengenai berbagai perasaan normal d a n abnormal
m e m p e r k a y a bahasa kedokteran d a n sekaligus menimbulkan banyak
kekacauan. Mengikuti urutan klasifikasi perasaan tersebut di atas, m a k a
istilah-istilah y a n g d i g u n a k a n di d a l a m klinik iaIah sebagai berikut:
/. Perasaan eksteroseptif atau protopatik:
a. P e r a s a a n r a b a . Hilangnya perasaan raba dinamakan anestesia.
Berkurangnya perasaan raba dikenal sebagai
hipestesia.
Terasanya perasaan raba secara berlebihan di-
namakan hiperestesia.

472
 473

b. Perasaan nyeri. Hilangnya perasaan nyeri dinamakan analgesia.

Berkurangnya perasaan nyeri disebut hipal-
gesia.
Terasanya perasaan nyeri secara berlebihan di
namakan hiperalgesia.
c. P e r a s a a n s u h u . H i l a n g n y a p e r a s a a n s u h u d i s e b u t termoanes-
tesia.
B e r k u r a n g n y a p e r a s a a n s u h u d i n a m a k a n termo-
hipestesia. Terasanya perasaan suhu secara
berlebihan di namakan termohiperestesia.
d. P e r a s a a n a b n o r m a l di p e r m u k a a n t u b u h :
Kesemutan dijulukiparesres/a.
Nyeri-panas-dingin yang tidak keruan di kenal
sebagai disestesia-hiperpatia.
II. Perasaan proprioseptif atau perasaan dalam.
a. Perasaan gerak dinamakan kinestesia.
b. P e r a s a a n s i k a p d i k e n a l j u g a s e b a g a i statestesia.
c. P e r a s a a n g e t a r a t a u palestesia.
d. P e r a s a a n t e k a n a t a u barestesia.
Hilang atau berkurangnya perasaan proprioseptif disebut dengan
m e n a m b a h k a n hip atau an d i d e p a n s u k u k a t a e s t e s i a , j a d i
kinhipestesia, kinanestesia.
stathipestesia, statanestesia.
palhipestesia, palanestesia.
barhipestesia, baranestesia.
III. Perasaan diskriminatif.
a. M e n g e n a l b e n t u k d a n u k u r a n s e s u a t u d e n g a n j a l a n p e r a b a a n d i -
n a m a k a n stereognosis. H i l a n g n y a d a y a t e r s e b u t d i n a m a k a n as-
tereognosis.
b. D a y a u n t u k m e n g e n a l d a nm e n g e t a h u i berat sesuatu dijuluki
barognosis. Hilangnya k e m a m p u a n ini dikenal sebagai barag-
nosis.
c. D a y a u n t u k mengenal t e m p a t yang diraba disebut topestesia
atau topognosis.
d. M e n g e n a l angka, aksara dan bentuk y a n g digoreskan diatas kulit
di n a m a k a n gramestesia.
e. D i s k r i m i n a s i 2 t i t i k d i s e b u t diskriminasi spasial.
f. D a y a u n t u k m e n g e t a h u i dan m e n g e n a l dua jenis sensibilitas hasil
dua m a c a m perangsangan pada dua tempat.
g. D a y a u n t u k m e n g e n a l s e t i a p t i t i k d a n d a e r a h t u b u h diri s e n d i r i
atau autotopognosis.
h. K e m a m p u a n untuk mengenal/mengetahui bahan benda dengan
jalan perabaan.
 DASAR ANATOMIK PERASAAN PROTOPATIK
DAN PROPRIOSEPTIF

Di d a l a m klinik h a n y a 2 lintasan perasaan dikenal iaIah lintasan i m -

puls protopatik dan lintasan impuls proprioseptif. D a n berdasarkan kedua
lintasan tersebutlah s e m u a anggapan dan tanggapan tentang berbagai
manifestasi gangguan perasaan diperbincangkan.
P e r a s a a n p r o t o p a t i k i a I a h p e r a s a a n y a n g b e r a s a l d a r i a l a t p e r a s a a n di
kulit dan m u k o s a y a n g bereaksi t e r h a d a p rangsang dari luas atau peru-
b a h a n - p e r u b a h a n di s e k i t a r n y a . J e n i s p o k o k p e r a s a a n p r o t o p a t i k iaIah
nyeri, s u h u dan raba.
Alat perasaan iaIah ujung-ujung k o m p o n e n perifer s u s u n a n saraf
aferen. Ujung-ujung itu sebagian m e m p e r l i h a t k a n suatu bentuk khusus
dan sebagian merupakan serabut bebas yang tidak memperlihatkan ben-
t u k k h u s u s . Y a n g tersebut terakhir itu d i n a m a k a n nosiseptor atau alat pe-

Gambar 199
Ujung-ujung serabut saraf eferen yang
merupakan reseplor di dalam kulit
 475

rasaan nyeri. Lain-lain alat perasaan m e m p u n y a i bentuk tertentu. Ujung-

u j u n g s e r a b u t s a r a f y a n g b e r b e n t u k s e p e r t i s i s i r d i n a m a k a n a l a t Ruffini
dan m e r u p a k a n alat perasaan panas. Ujung serabut saraf yang berbentuk
s e p e r t i b u n g a m a w a r y a n g m a s i h k u n c u p d i n a m a k a n a l a t Kraus d a n m e r u -
p a k a n alat p e r a s a a n dingin. Lain alat perasaan b e r b e n t u k seperti piring
(alat M e r k e l ) d a n y a n g lain lagi m e r u p a k a n s e k e l o m p o k piring y a n g t e r -
b u n g k u s d a l a m s u a t u k a p s u l ( a l a t n/leissner). Kedua-duanya merupakan
alat perasaan raba (gambar 1 9 9 ) . Apabila alat-alat tersebut dirangsang,
s u a t u potensial aksi bangkit d i sisi d a l a m m e b r a n alat p e r a s a a n . Potensial
aksi y a n g b e r g e r a k s e c a r a s a l t a t o r i k k ea r a h s u s u n a n s a r a f p u s a t i t u d i n a -
m a k a n impuls perasaan atau impuls sensorik.
Penyaluran impuls sensorik berjalan melalui d u a lintasan aferen
p o k o k y a n g berbeda. Y a n g p e r t a m a iaIah lintasan spinotalamik d a n y a n g
kedua lalah lintasan lemniskus medialis. Kedua lintasan tersebut m e r u -
pakan lintasan aferen yang s u d a h banyak diketahui, baik secara a n a t o m i k
m a u p u n secara fisiologik.

Lintasan impuls perasaan nyeri

Lintasan ini terdiri dari serangkaian n e u r o n . Dari tepi s a m p a i d i -
dalam s u s u n a n saraf pusat rangkaian neuron itu dibeda- bedakan dalam
n e u r o n p e r t a m a , k e d u a d a n ketiga. N e u r o n p e r t a m a iaIah n e u r o n y a n g
m e m b e n t u k ganglion spinale. Neuron tersebut berbentuk pseudounipo-
lar. J u l u r a n p e r i f e r n y a m e m b e n t u k (a) alat p e r a s a a n ( s e r a b u t b e b a s ,
a l a t Kraus d a n a l a t Ruffini) dan (b) serabut sensorik perifer. Juluran sen-
tral ganglion spinal membentuk radiks dorsalis dan berakhir di substan-
sia gelatinosa Rolandi a t a u d i nukleus proprius kornu dorsalis (gambar
200).
Juluran perifer ganglion spinale yang m e n y u s u n serabut sensorik
perifer m e m p u n y a i diameter yang berbeda-beda. Y a n g menyalurkan i m -
puls perasaan nyeri dan s u h u adalah serabut sensorik perifer yang berdia-
meter halus (golongan A ) atau yang tidak berselubung mielin (golongan
C).
N e u r o n k e d u a lintasan tersebut di atas dibentuk oleh sel-sel y a n g
m e n y u s u n nukleus proprius kornu dorsalis itu. Juluran kelompok neuron
ini m e n y u s u n t r a k t u s s p i n o t a l a m i k u s . J a r a s ini m u l a i d i n u k l e u s p r o p r i u s
k o r n u dorsalis, lalu m e n y i l a n g garis t e n g a h melalui k o m i s u r a alba u n t u k
tiba di funikulus ventrolateralis d a n k e m u d i a n m e m b e l o k k erostral d a n
m e n g g a b u n g k a n diri d e n g a n s e r a b u t s p i n o t a l a m i k l a i n n y a y a n g m e n g -
akhiri p e r j a l a n a n n y a d i n u k l e u s v e n t r o - p o s t e r o - l a t e r a l i s ( V P L ) sisi k o n -
tralateral. Neuron-neuron yang m e n y u s u n V P L merupakan neuron ketiga
lintasan impuls perasaan nyeri d a nsuhu yang memproyeksikan i m -
p u l s n y a k e d a e r a h k o r t e k s p e r s e p t i k a r e a 3 , 1 d a n 2 (Brodmann) (gambar
2 5 0 ) . S e r a b u t - s e r a b u t inti V P L i t u m e n y u s u n radiasi talamoparietal y a n g
476

menduduki bagian posterior kapsula interna.

J a r a s s p i n o t a l a m i k di t i n g k a t m e d u l a spinalis t e r d a p a t di k a w a s a n
funikulus ventrolateralis. Pada tingkat servikalis serabut-serabut spinol-
t a l a m i k y a n g berasal dari tungkai m e n d u d u k i bagian lateral dan serabut

Gambar 200
Lintasan impuls perasaan nyeri-suhu

y a n g b e r a s a l dari t i n g k a t t o r a k a l t e r k u m p u l di d a l a m d a e r a h t e n g a h , s e -
d a n g k a n y a n g t e r k u m p u l di d a l a m b a g i a n m e d i a l m e r u p a k a n s e r a b u t spi-
n o t a l a m i k y a n g berasal dari bagian brakhioservikal.
P a d a t i n g k a t m e d u l a o b l o n g a t a j a r a s s p i n o t a l a m i k t e r l e t a k di s e b e l a h
d o r s a l a t e r a l o l i v a i n f e r i o r . D i p o n s ia b e r a d a d i d a e r a h a n t a r a l e m n i s k u s
m e d i a l i s d a n b r a k h i u m k o n y u n g t i v u m d a n m e s e n s e f a l o n ia t a m p a k di a t a s
ujung dorsal lemnikus medialis dan ventral terhadap kolikulus superior.
 477

S e l a n j u t n y a k er o s t r a l , s e r a b u t - s e r a b u t s p i n o l t a l a m i k t i d a k t e r k u m p u l lagi
sebagai s u a t u berkas, karena secara bertahap m e r e k a mengakhiri perjala-
nannya disepanjang nukleus ventro-postero-lateralis di diensefalon.

Lintasan impuls perasaan suhu

I m p u l s p e r a s a a n s u h u d i s a l u r k a n k ed a e r a h s o m a t o s e n s o r i k 3 , 1 d a n
2 (Brodmann) m e l a l u i l i n t a s a n s p i n o t a l a m i k y a n g t e l a h d i u r a i k a n d i a t a s .
T e r g a n t u n g pada sifat rangsangan d a n alat perasaan s u h u yang digalak-
kan, m a k a perasaan s u h u y a n g disadarkan dapat berjenis panas atau
dingin. Jika intensitas rangsang dingin atau panas besar sekali, m a k a
u j u n g - u j u n g s e r a b u t a f e r e n b e b a s a t a u b e r b e n t u k s i s i r ( a l a t Ruffini) i k u t
terangsang d a n perasaan y a n g disadarkan berjenis nyeri.

VPL
Gambar 201
Lintasan impuls perasaan raba

III!

Lemniskus medialis

Jaras spinotalamik
N u k l e u s Goll Lemniskus medialis
4an Burdach

Lemnlskuf medialis
Serabut arkuata irttema

Impuls perasaan ra- faras spinotalamik

ta dari lengan. ,

Nukleus proprius

Serabut kolateral

Komisura alba anterior

Serabut asendens
. . . N e u r o n tingkat pertama
N e u r o n tingkat kedua
Impuls perasaan ra-^ " ^ ^ ' ^ N e u r o n tingkat ketiga
ba dari tungkai.
478

Bukti-bukti telah didapat bahwa m e m a n g ada serabut-serabut yang

khusus menyalurkan impuls suhu melulu d a n serabut-serabut yang
khusus m e n y a l u r k a n impuls nyeri melulu. Kedua jenis serabut itu meru-
pakan komponen yang menyusun traktus spinotalamikus dan talamokor-
tikalis. D e m i k i a n juga sel-sel pada daerah somatosensorik primer, a d a
yang khusus m e n e r i m a impuls s u h u d a n ada pula yang khusus m e n e r i m a
impuls nyeri.

Lintasan impuls perasaan raba.

Penyaluran impuls perasaan raba sedikit berbeda dengan apa yang di-
lukiskan di atas. Serabut-serabut yang m e n y a l u r k a n impuls tersebut se-
bagian tergabung dalam traktus spinotalamikus/talamokortikalis, seba-
gaimana terlukis di atas, tetapi sebagian mengikuti perjalanan serabut-
serabut aferen yang m e n y u s u n funikulus dorsalis (gambar 2 0 2 ) . Impuls

Korteks serebri

VPM

-))

Medula
oblongata

N u k l e u s Goll dan
Burdach
lemniskus
medialis
Ttfedula
Funikulus kuneatus< oblongata

Impuls proprioseptif ,
dari lenxan 1*

Funikulus grasilis •^7

Impuls proprioseptif N e u r o n tingkat pertama

dari tungkai N e u r o n tingkat kedua
N e u r o n tingkat ketiga
S

Gambar 202
Lintasan impuls gerak, getar dan sikap (proprioseptif)
 479

raba y a n g disalurkan nnelalui serabut-serabut y a n g m e r u p a k a n k o m p o n e n

jaras spinotalamik m e n e l u r k a n perasaan raba yang bersifat u m u m , yaitu
m e r a s a diraba tanpa m e n g e n a l t e m p a t yang diraba. Sebaliknya. impuls
raba yang dihantarkan oleh serabut- serabut yang m e n y u s u n jaras kunea-
t u s d a n grasilis m e w u j u d k a n perasaan raba yang m e m p u n y a i sifat
lokalisasi dan diskriminasi, yaitu m e r a s a diraba pada suatu daerah pada
t u b u h d a n j u g a d a p a t m e m b e d a k a n i n t e n s i t a s n y a . M a k a dari itu, sering di-
katakan b a h w a impuls raba tersebut mencakup unsur perasaan tekan
juga.

Lintasan impuls perasaan proprioseptif

R a n g s a n g y a n g bersifat p e n e k a n a n , penarikan dan peregangan ter-

hadap alat perasaan propriseptif y a n g berada diotot, t e n d o n dan persen-
dian mengakibatkan dicetuskannya impuls proprioseptif. Alat perasaan
proprioseptif t e r s e b u t tidak lain daripada ujung- u j u n g serabut saraf sen-
sorik perifer yang m e m p u n y a i bentuk-bentuk tertentu dan dikenal sebagai
a l a t Pachini. S e r a b u t s a r a f s e n s o r i k p e r i f e r i t u m e r u p a k a n j u l u r a n p e r i f e r
neuron pseudo- unipolar yang m e n y u s u n ganglion spinale. Juluran sen-
t r a l n y a m e n y u s u l r a d i k s d o r s a l i s b a g i a n d o r s a l . B a g i a n ini t i d a k b e r a k h i r d i
n u k l e u s proprius k o r n u dorsalis, seperti juluran sentral sel- sel pseudo-
unipolar yang m e n g h a n t a r k a n impuls nyeri d a nsuhu, melainkan m e -
m a s u k i medula spinalis dan m e m b e n t u k funikulus dorsalis (gambar 2 0 2 ) .
Serabut-serabut yang berasal dari ganglion spinale lumbosakral
m e n y u s u n f u n i k u l u s grasilis d a n serabut- serabut y a n g berasal dari gang-
lion spinale serviko-torakal m e n y u s u n funikulus kuneatus. Kedua jaras
berakhir di n u k l e u s Goll (grasilis) d a n n u k l e u s B u r d a c h ( k u n e a t u s )
disepanjang m e d u l a oblongata bagian kaudal (gambar 2 0 2 ) . Impuls pro-
prioseptif d i h a n t a r k a n s e l a n j u t n y a oleh serabut-serabut dari nekleus v e n -
tre- p o s t e r o - m e d i a l i s t a l a m i ( V P M ) . Dari inti ini, a k h i r n y a impuls pro-
prioseptif diproyeksikan k ekorteks s o m a t o s e n s o r i k primer (area 3 , 1 d a n
2 Brodmann). D i medula oblongata bagian tengah dan depan lemnikus
medialis m e n d u d u k i daerah di s a m p i n g garis t e n g a h dan diapit oleh oliva
inferior. D i pons ia t a m p a k sebagai berkas yang berbaring di lantai teg-
m e n t u m pontis dan di m e s e n s e f a l o n lemnikus medialis terlibat di sebelah
b a w a h d a n lateral dari n u k l e u s ruber, seperti b e n t u k k o m a d e n g a n ekor-
n y a m en g a r a h k e a t a s k e kolikulus.

Lintasan impuls protopatik dan proprioseptikf kranial

P e n y a l u r a n i m p u l s proprioseptif d a n protopatik y a n g berasal dari

wajah dan kepala dipercayakan kepada susunan aferen nervus trigemi-
nus yang telah dibahas pada halaman 2 9 0 dan dibagankan pada gambar
56.
480
r
Mekanisme neuronal yang mendasari subyektivitas nyeri
Perasaan nyeri yang diketengahkan oleh pasien merupakan kenyata-
an bagi pasien, kendatipun dokter yang m e m e r i k s a n y a m e r a g u k a n dasar
organiknya. Keadaan fisik dan mental seseorang sangat m e m p e ngaruhi
penyadaran impuls nyeri. Seorang yang sedang asyik m e m b a c a buku
cerita tidak m e r a s a gigitan n y a m u k . D a l a m upacara tertentu seorang biku
dapat mandi m i n y a k mendidih tanpa merasakan kulitnya terbakar. Se-
baliknya s e n t u h a n pada badan yang tidak berarti dapat dirasakan sebagai
nyeri yang sangat. F e n o m e n persepsi impuls nyeri yang dicontohkan di
a t a s t i d a k d a p a t d i t e r a n g k a n o l e h k o n s e p d u l u y a n g d i k e n a l s e b a g a i kon-
sep pertilponan atau 'telephone exchange theory'. Menurut paham itu,
impuls nyeri yang disalurkan oleh selaput serabut sensorik tepi ke susu-
nan saraf pusat itu diterima oleh korteks serebri bagaikan suara 'halo'
yangdiucapkan oleh sipenilpon dan terdengarpula sebagai 'halo'senada
dan seirama oleh telinga orang yang menerima tilpon itu. Teori baru yang
dapat digunakan sebagai hipotesa kerja adalah teori gate control men-
chanism' dari Melzak dan Wall.
A d a p u n garis-garis besar teori itu iaIah sebagai berikut. Impuls aferen
d a r i p e r i f e r d i s a l u r k a n m e l a l u i 2 l i n t a s a n u t a m a y a n g t e r d i n d a r i serabut
berukuran besar (L) dan serabut berukuran halus (Sj, y a n g b e r k o n v e r g e n s i
d a n m e m p e n g a r u h i k e s e i m b a n g a n a k t i v i t a s s e l - s e l 'gate control' di sub-
stansia gelatinosa (SG).

INPUT

Gambar 203
GATE CONTROL

Persepsi dari nyeri dan respons m o t o r i k n y a terjadi diotak. Kedua ke-

jadian itu diurus oleh m e k a n i s m a neural, y a n g dalam keseluruhnya dise-
b u t 'action system'. S e l - s e l k h u s u s d i kornu dorsalis medula spinalis
bertindak sebagai inisiator 'action system' tersebut. D a e r a h sel-sel
k h u s u s i t u d i n a m a k a n 'target area' ( T ) . A k t i v i t a s y a n g d i s a l u r k a n m e l a l u i
serabut besar bertindak sebagai penghambat aktivitas yang dikeluarkan
oleh 'targetarea', s e h i n g g a p i n t u g e r b a n g ('gate') untukmasukke 'action
 481

s/sre/T?'tertutup. Impuls y a n g dihantarkan oleh serabut berukuran besar

itu bertindak sebagai letupan-letupan yang bergelombang. Sebaiiknya,
i m p u l s y a n g disalurkan melalui serabut berukuran halus berjalan m a n t a p
dan sinambung. Impuls-impuls ini b e r t i n d a k s e b a g a i p e l a n c a r aktivitas
yang dikeluarkan oleh 'target area' untuk disampaikan kepada 'action
s y s t e m ' . Jadi serabut-serabut halus m e r u p a k a n p e m b u k a pintu gerbang
ke ' a c t i o n s y s t e m ' , s e h i n g g a p e n g i r i m a n i m p u l s nyeri ke o t a k diperlan-
car,
Impuls-impuls desendens dari otak bertindak sebagai pengatur
u t a m a t e r h a d a p m e k a n i s m e p r e s i n a p t i k . D a l a m h a l ini kelola sentral itu
bertindak sebagai pengatur yang mengepalai pengaturan yang dilak-
s a n a k a n oleh sel-sel p i n t u g e r b a n g di s u b t a n s i a g e l a t i n o s a . Emosi d a n
pengalaman-pengalaman terdahulu merupakan faktor-faktor yang m e m -
buat otak campur tangan dan mengubah pengelolaan untuk membuka
atau m e n u t u p pintu g e r b a n g . Impuls otak y a n g m e l a k u k a n kelola sentral
i t u di s a m p a i k a n m e l a l u i s e r a b u t - s e r a b u t di f u n i k u l u s d o r s a i i s .
M e n u r u t Melzack dan Wall 'gate -control system' itu bekerja terus
m e n e r u s , juga apabila t a m p a k n y a tidak ada perangsangan apa p u n , oleh
karena aktivitas dasarnya dipelihara oleh penghantaran serabut golongan
C y a n g h a l u s , y a n g m e m i l i k i r e s e p t o r y a n g d a p a t m e n y e s u a i k a n diri s e -
cara lembut, sehingga menghasilkan 'after dicharge' yang berkepanjan-
gan dan dengan demikian menghasilkan aktivitas yang terus menerus.
Apabila reseptor- reseptor dirangsang secara aktif, maka banyak serabut
m u l a i m e n c e t u s k a n a k t i v i t a s n y a a y a n g d i k e l u a r k a n oleh sel-sel daerah
'target'. Aktivitas berikutnya tergantung pada Jumlah serabut yang aktif,
derap pencetusan aktivitasnya dan perbandingan antara Jumlah serabut
besar dan halus yang aktif. D e n g a n demikian, jika suatu a m b a n g ransang
t e r t e n t u s u d a h t e r l a m p a u i , m a k a s e l - s e l 'target are' mulai menggiatkan
'action s y s t e m ' dan menghantarkan impuls nyeri.
Seleksi d a n kelola atas informasi sensorik terjadi pada setiap tingkat
di s u s u n a n s a r a f p u s a t . D e m i k i a n p u l a k e l o l a s e n t r a l y a n g m e m p e n g a r u h i
m a s u k n y a impuls aferen terjadi pada setiap tingkat di medula spinalis.

PEMERIKSAAN SENSIBILITAS

Baik perasaan p t o p a t i k m a u p u n perasaan proprioseptif merupakan

p e r l e n g k a p a n bagi m a n u s i a y a n g h i d u p di d a l a m d u n i a y a n g p e n u h rang-
sang d a n t a n t a n g a n . D a y a u n t u k m e r a s a k a n atau m e n y a d a r i b a h w a kita
ditusuk, diraba, ditekan , dibakar dan seterusnya dapat dianggap sebagai
s u a t u d a y a u n t u k m e l i n d u n g i diri s e n d i r i . Oleh karena i t u p e r a s a a n n y e r i ,
suhu, raba, d a n tekan dinamakan perasaan protektif atau perasaan propa-
t i k . B e r k a t a d a n y a p e r a s a a n ini d a p a t kita b e r t i n d a k , b e r u s a h a d a n b e -
reaksi u n t u k m e n g h i n d a r i a t a u m e n g a t a s i b a h a y a dari luar.
482

U n t u k m e m u n g k i n k a n k i t a b e r e a k s i d a n b e r t i n d a k , kita d i b e r i per-
lengkapan m o t o r i k . Gerakan dalam bereaksi dan bertindak harus sesuai
d e n g a n k e a d a a n dunia luas d a n posisi kita. Y a n g m e w a r t a k a n k e d u d u k a n
d a n posisi a n g g o t a b a g i a n t u b u h iaIah i m p u l s p r o p r i o s e p t i f .
D e n g a n a d a n y a sensibilitas protopatik dan proprioseptif, m a k a kita
b e r d a y a u n t u k m e n a n g g u l a n g i b e r b a g a i t a n t a n g a n dari d u n i a di s e k i t a r
k i t a . A p a b i l a s e n s i b i l i t a s i t u t e r g a n g g u o l e h s a t u a t a u lain s e b a b , m a k a
t i m b u l l a h k e k a c a u a n j i w a d a n raga. Pada u m u m n y a kita tidak m e n y a d a r i
s e p e n u h n y a peranan y a n g dijalankan oleh sensibilitas itu. A k a n tetapi
pada w a k t u sensibilitas t e r g a n g g u , barulah kita sadar akan perlengkapan
itu.
Bagi d o k t e r , g a n g g u a n sensibilitas m e m p u n y a i arti klinis, o l e h karena
setiap penyakit sering m e m a k l u m k a n dirinya dengan timbulnya nyeri,
pegal, panas d a n s e b a g a i n y a . Berbagai perasaan y a n g kita rasakan se-
benarnya merupakan perasaan majemuk yang dapat dianggap sebagai
p e r w u j u d a n dari k o m b i n a s i antara perasaan nyeri d e n g a n perasaan panas
dan dingin, atau perasaan nyeri y a n g berkombinasi dengan perasa t e k a n
d a n r a b a . P e r a s a a n a p a p u n y a n g di u t a r a k a n o l e h p a s i e n , bagi d o k t e r y a n g
h e n d a k m e m e r i k s a s e n s i b i l i t a s , p e r a s a a n p o k o k l a h y a n g ia d a p a t s e l i d i k i ,
yakni perasaan nyeri, s u h u , raba halus, raba t e k a n , perasaan gerak, getar,
sikap dan tekan dalam.

Gangguan sensibilitas b i s a b e r s i f a t s u a t u perangsangan terhadap

alat p e r a s a a n p r o t o k p a t i k a t a u t e r h a d a p u n s u r lain dari l i n t a s a n impuls
p r o t o p a t i k . E f e k g a n g g u a n s e n s i b i l i t a s d a p a t j u g a t)ers\iax penyumbatan
terhadap penghantaran impuls sensorik. Manifestasi gangguan yang
t e r s e b u t p e r t a m a iaIah n y e r i d a n lain-lain jenis m a j e m u k dari n y e r i d e n g a n
panas, dingin dan tekan. Sedangkan manifestasi gangguan yang tersebut
b e l a k a n g a n terdiri dari berbagai m a c a m perasaan y a n g tidak w a j a r , sep-
erti k e s e m u t a n (parestesia), kulit terasa tebal (hipestesia) atau kulit tidak
dapat m e r a s a k a n s e n t u h a n (anestesia), nyeri (analgesia), panas (terma-
nestesia) dan t e k a n a n (baranestesia).

Nyeri d a n p e r a s a a n - p e r a s a a n lain y a n g m e m p u n y a i sedikit atau b a -

n y a k n y a u n s u r n y e r i d i k e n a l s e b a g a i gejala sensorik positif, sedangkan
a n e s t e s i a , h i p e s t e s i a , p a r e s t e s i a d a n s e b a g a i n y a d i n a m a k a n gejala sen-
sorik negatif atau defisit sensorik.
D a l a m p e n g h i d u p a n sehari-hari berbagai m a c a m perasaan dapat di-
r a s a k a n . M e r a s a panas bila m e n y e n t u h api, m e r a s a nyeri jika kulit ter-
t u s u k dan sebagai jenis perasaan lainnya dapat dibedakan dan disadari
karena telah mengalami berbagai macam perangsangan dalam masa
perkembangan dan penghidupan. Namun demikian, seorang dapat men-
gutarakan perasaannya hanya untuk menjelaskan saja bukan karena
s u d a h pernah m e n g a l a m i n y a . Misalnya, 'sakit kepala seperti o t a k n y a di-
t u s u k - t u s u k ' . W a l a u p u n ia b e l u m p e r n a h m e n g a l a m i n y a ia d a p a t m e m b a
 483

yangkan atau m e n g k h a y a l k a n n y a . Jelaslah b a h w a perasaan yang kiranya

d i r a s a k a n a d a l a h s u a t u i n t e r p r e s t a s i dari s e s e o r a n g , y a i t u s u a t u f e n o -
m e n e y a n g sangat t e r p e n g a r u h oleh segi-segi subyektivitas.
Dalam menghadapi gangguan sensibilitas, sikap pemeriksa harus po-
s i t i f y a n g b e r a r t i b a h w a semua perasaan yang disajikan oleh pasien seba-
gai nyeri atau gejala defisit sensorik adalah suatu kenyataan. Kenyataan
y a n g h a r u s d i s e l i d i k i ! ! ! A d a l a h s a l a h a p a b i l a si p e m e r i k s a menganggap
keluhan sensorik pasien sebagai suatu bentuk perasaan yang bersifat
n o n - r e a l i t a s , t a n p a 'cross cheking' dengan pemeriksaan.
S e b e l u m t e h n i k p e m e r i k s a a n sensorik diuraikan adalah baik sekali u n -
tuk membahas terlebih dahulu persiapannya.

Persiapan

1. Koperasi pasien.
T e r u t a m a dalam pemeriksaan sensorik kooperasi pasien sangat
d i p e r l u k a n . D u a jenis k e s u k a r a n sering d i j u m p a i . Jika pasien se-
o r a n g y a n g b e r p e n d i d i k a n t i n g g i , k e s u k a r a n y a n g di d a p a t p e m e -
riksa disebabkan oleh karena pasien m e m b e r i k a n penilaiannya
secara bertele-tele. Dan jika pasien berpendidikan rendah atau
kecerdasannya r e n d a h , m a k a penilaiannya kurang bisa diper-
c a y a . U n t u k m e n j a m i n hasil p e m e r i k s a a n sensorik y a n g d a p a t di-
a n d a l k a n , m a k a h a l - h a l y a n g t e r s e b u t d i b a w a h ini h a r u s m e n d a -
pat perhatian.
(a) Si p e m e r i k s a h a r u s m e m p u n y a i p e r k i r a a n y a n g t e p a t t e n t a n g
sikap mental pasien terhadap keluhan sensoriknya.
(b) Pasien harus mendapat 'penjelasan tentang pemeriksaan
sensibilitas yang akan dilakukan dan mengetahui cara m e m -
berikan respon yang diintruksikan.
(c) P e m e r i k s a a n s e n s i b i l i t a s tidak boleh menjemukan atau me-
letihkan pasien. Keletihan dan kekesalan seringkali men-
g a k i b a t k a n d i p e r o l e h n y a hasil y a n g t i d a k d a p a t d i p e r c a y a .
(d) Kondisi badaniah dan kondisi di sekitar pasien harus sesuai.
K a n d u n g kemih yang penuh, gatal-gatal seluruh t u b u h , nyeri
pada persendian, psikosis, kegelisahan u m u m dan kesadaran
yang m e n u r u n merupakan kondisi yang tidak mengizinkan
dilakukannya pemeriksaan sensorik yang tepat.
2. Penilaian yang obyektif.
Penilaian y a n g o b y e k t i f h a n y a dapat diperoleh apabila pasiennya
t i d a k d i p e n g a r u h i o l e h si p e m e r i k s a a t a u f a k t o r - f a k t o r mental
lainnya, seperti fobia dan ansietas. Untuk memperkecil pengaruh
y a n g kurang baik, m a k a :
(a) Selama pemeriksaan sensibilitas dilakukan kedua mata
 pasien harus ditutupi, agar pasien tidak dapat melihat bagian
t u b u h y a n g s e d a n g diperiksa dan j u g a perhatiannya tidak ter-
p e n g a r u h , o l e h k e j a d i a n - k e j a d i a n di s e k i t a r n y a .
(b) U n t u k m e m p e r m u d a h pasien dalam penilaiannya, m a k a yang
p e r t a m a d i s a j i k a n u n t u k p e n i l a i a n i a I a h perangsangan ter-
hadap daerah proksil(mal dan daerah distal. Dengan demi-
kian m u d a h ternilai daerah dengan defisit sensorik dan dae-
rah y a n g n o r m a l . Setelah itu penilaian s e l a n j u t n y a dilakukan
d e n g a n m e m b a n d i n g k a n hasil p e r a n g s a n g a n d a e r a h di a n -
tara kedua ujung itu.
(c) Intensitas perangsangan harus dirubah-rubah untuk menge-
tahui ketepatan penilaian pasien.
(d) _ Respon yang tegas harus diharapkan dari pasien! dalam hal
ini pasien diminta untuk bilang 'ia' kalau ia merasa ditusuk
atau digores. Pasien tidak usah ditanya apakah tusukan ini
lebih jelas daripada tusukan itu dan sebagainya. Bila intensi-
tas yang berbeda-beda dipergunakan, maka pertanyaan
yang tepat untuk diajukan iaIah: "Ada beda antara tusukan
atau goresan ini dan itu?" Apabila dijawab dengan 'ia', min-
talah penjelasan tentang perbedaan itu.

(e) Awasilah reaksipasien terhdap dirasakannya suatu perasa-

an. Reaksi itu dapat berupa t i m b u l n y a kerutan-kerutan pada
w a j a h , fleksi bagian anggota gerak atau merindingnya kulit.
(f) . Bilamana pasien memberikan jawaban yang kacau, henti-
kanlah pemeriksaan sensorik. Cobalah lain kali. Pemeriksaan
sensorik y a n g s u d a h dilakukan itu dapat dipercaya p e n u h .
Buatlah peta manifestasi sensorik.
Jika sensibilitas permukaan tubuh diperiksa, maka hasilnya
harus d i c a n t u m k a n dalam bentuk peta k a w a s a n defisit sensorik
atau k a w a s a n gejala positif yang terasa pada bagan sensibilitas
p e r m u k a a n t u b u h ( g a m b a r 2 3 9 A - B ) . Pelajarilah p e t a - p e t a se-
h i n g g a d a p a t d i s i m p u l k a n a d a n y a lesi a t a u p e r a n g s a n g a n :
(a) perifer,
(b) pada tingkat pleksus,
(c) radiakular,
(d) pada tingkat jaras spinotalamik, funikular-lemniskal atau
talamokortikal.
Pemeriksaan sensorik yang direncanakan'.
Pada w a k t u m e n y u s u n a n a m n e s a , m a n i f e s t a s i sensorik d a p a t di
s i m p u l k a n dari k e l u h a n - k e l u h a n m o t o r i k . M i s a l n y a s e o r a n g y a n g
paraplegik spastik harus m e n u n j u k k a n juga defisit sensorik yang
b e r u p a h i l a n g n y a p e r a s a a n s e g m e n t a l k e d u a sisi s e c a r a m e n y e l u -
ruh s a m p a i s e g m e n y a n g m e r u p a k a n batas atas daripada lesi
 485

m e d u l a spinalis. Lain c o n t o h lalah m e n y i m p u l k a n a d a n y a m a n i f e s -

tasi sensorik berdasarkan adanya g a n g g u a n refleks t e r t e n t u . M a k a
d a r i i t u w a s p a d a l a h t e r h a d a p h a l - hal y a n g d i s e b u t d i b a w a h i n i :
(a) Bilamana dijumpai atrofi otot, fasikulasi dan kelumpuhan
serta g a n g g u a n refleks tergugahlah pikiran untuk mencari
a d a n y a defisit sensorik yang bersifat perifer, pleksikular atau
radiakular.
(b) . B i l a m a n a t e r d a p a t b e k a s - b e k a s l u k a b a k a r , s a y a t , t u s u k d a n
s e b a g a i n y a p a d a jari t a n g a n a t a u k a k i , ingatlah p a d a a d a n y a
g a n g g u a n sensorik karena neuritis lepra atau 'entrapment'
dan periksalah sensibilitas yang mungkin menunjukkan de-
fisit sensorik regional yang sesuai dengan kawasan saraf
sensorik.
(c) Apabila seorang pasien m e m p e r l i h a t k a n ataksia jalan (teru-
t a m a ) , ingatlah u n t u k m e m e r i k s a secara teliti perasaan pro-
prioseptif padda kedua tungkainya. Ataksia funikular ber-
beda dengan ataksia serebelar karena adanya defisit pe-
rasaan proprioseptif yang bergandengan dengan ataksia
funikular.
(d) Apabila terdapat disfungsi serebral y a n g bersifat g a n g g u a n m o -
torik atau g a n g g u a n fungsi luhur, ingatlah b a h w a pemeriksaan
p e r a s a a n m u l t i m o d a l i t a s (diskriminatif) harus di l a k u k a n j u g a .
5. Menge tafiui maksud pemeriksaan sensorik.
Degan dilakukannya pemeriksaan sensorik, maka seyogianya
diketahui juga m a k s u d pemeriksaan sensorik. Janganlah sekali-
sekali m e l a k u k a n pemeriksaan sensorik tanpa suatu maksud.
Menyelesaikan pemeriksaan sensorik karena tindakan pemerik-
saan itu m e r u p a k a n salah satu acara pemeriksaan yang tidak
boleh dilewati, adalah tindakan seorang mahasiswa kedokteran
dan bukannya tindakan seorang dokter. Untuk jelasnya, pemerik-
saan sensorik bertujuan untuk:
(a) menetapkan adanya gangguan sensorik.
(b) mengetahui modalitasnya.
(c) menetapkan polanya.
(d) m e n y i m p u l k a n j e n i s d a n l o k a s i lesi y a n g m e n d a s a r i g a n g g u a n
s e n s o r i k y a n g a k h i r n y a perlu dinilai secara integratif d e n g a n
hasil p e m e r i k s a a n dan penilaian g a n g g u a n m o t o r i k , kesada-
ran d a n n e u r o v e g e t a t i f .

TEHNIK PEMERIKSAAN SENSIBILITAS

Test untuk perasaan nyeri superfisial
Alat-alat y a n g diperlukan u n t u k m e m e r i k s a perasaan nyeri superfisial
iaIah:
486

(a) Jarum bundel yang digunakan untuk memberikan rangsang

t u s u k . Si p e m e r i k s a m e m e g a n g j a r u m i t u s e p e r t i m e m e g a n g p e n -
sil ( g a m b a r 2 0 4 ) . D e n g a n s e k a l i m e n u s u k j a r u m i t u p a d a k u l i t
p a s i e n d a n sekali m e n u s u k d e n g a n jari t e l u n j u k n y a , rangsang
t u s u k tajam dan t u m p u l dapat diberikan secara berselingan.

Jarum bundel rader

Gambar 204
Stimulasi dengan tusukan bundel (kiri)
Rader ( k a n a n ) d i g u n a k a n u n t u k stimulasi nyeri tusuk j u g a

(b) Roda bergigi tukang jahit yang dikenal sebagai 'rader' (gambar
204). Dengan menggelindingkan 'rader' di permukaan tubuh,
adanya defisit sensorik secara kasar mudah dan cepat diketahui.
Cara menggelindingkannya iaIah ke kedua a rah, yaitu dari daerah
normal ke daerah defisit sensorik dan sebaiiknya yaitu dari
daerah defisit sensorik ke daerah yang normal. Batas yang
mungkin sesuai dengan keadaan sebenarnya terletak di antara
kedua batas yang ditetapkan melalui cara tersebut tadi.
Adapun alat-alat yang diperdagangkan dengan nama algesimeter
t a m p a k n y a m u t a k h i r d a n m e n g e s a n k a n , tetapi tidak lebih u n g g u l dari-
p a d a j a r u m b u n d e l b i a s a d a n 'rader'\Xu. Cara m e n g g u n a k a n jarum bundel
d a n 'rader'\ah y a n g p e n t i n g dan b u k a n n y a k w a l i t a s d a n b e n t u k alat y a n g
m e n e n t u k a n m u t u hasil p e m e r i k s a a n .

Test untuk perasaan termik

Rangsang panas dapat diberikan dengan menempelkan botol yang
berisi air p a n a s b e r d e r a j a t 4 0 - 4 5 C. S e d a n g k a n r a n g s a n g d i n g i n d a p a t
d i b e r i k a n d e n g a n m e n e m p e l k a n b o t o l y a n g b e r i s i air d i n g i n y a n g b e r d e r a -
jat 1 0 - 1 5 C. O l e h k a r e n a b o t o l y a n g dibikin dari gelas t i d a k s e p a n a s atau
s e d i n g i n air y a n g t e r k a n d u n g n y a , m a k a s e k a r a n g d a p a t d i p e r o l e h b o t o l
u n t u k t e s t perasaan t e r m i k y a n g dibikin dari baja t a k berkarat.
Dalam melakukan test, hendaknya diperiksa b a h w a setiap botol test
itu betul-betui k e r i n g . H e n d a k n y a diketahui j u g a b a h w a p e r m u k a a n t u b u h
yang biasanya t e r t u t u p (pakaian) adalah lebih peka terhadap rangsang
termik daripada daerah t u b u h yang biasanya tidak tertutup. Orang-orang
yang berusia lanjut m e n u n j u k k a n hipestesia terhadap rangsang termik
pada tangan dan kakinya tanpa m e m p u n y a i gangguan sensorik yang pa-
 487

t o l o g i k . Hal ini d i s e b a b k a n o l e h s i r k u l a s i d a r a h p a d a b a g i a n - b a g i a n distal

y a n g kurang baik sebagai manifestasi proses m e n u a y a n g wajar.

Test untuk perasaan raba halus

Seutas kapas digunakan untuk meraba permukaan tubuh. Yang
m e r a b a p e r m u k a a n itu iaIah u j u n g - u j u n g bebas kapas itu. D e n g a n cara
demikian faktor penekanan yang m u n g k i n dihasilkan oleh penggoresan
d e n g a n kapas itu diperkecil. Daerah t u b u h lateral kurang peka d i b a n d i n g
dengan daerah tubuh medial/mesial. Juga daerah erotogenik, yaitu
d a e r a h s e k i t a r leher, s e k i t a r m a m a , d a n s e k i t a r g e n i t a l i a y a n g bila d i r a n g -
sang m e m b a n g k i t k a n nafsu birahi, adalah lebih peka terhadap rangsang
raba daripada daerah t u b u h lainnya.

Test untuk perasaan sikap

D e n g a n berbagai t i n d a k a n perasaan sikap dapat diteliti.. A d a p u n t i n -
d a k a n p e m e r i k s a a n y a n g m u d a h diselenggarakan iaIah:
(a) T e m p a t k a n salah satu lengan atau tungkai pasien pada suatu
posisi t e r t e n t u . Perintahkan kemudian kepada pasien untuk me-
n e m p a t k a n lengan atau t u n g k a i lainnya dalam posisi yang s a m a
d e n g a n s i k a p l e n g a n t u n g k a i t e r s e b u t di a t a s .
(b) P e r i n t a h k a n u n t u k m e n y e n t u h d e n g a n ujung jari t e l u n j u k k a n a n ,
u j u n g jari k e l i n g k i n g kiri a t a u p u n ibu jari kiri.
(c) Test-test yang sudah dikenal sebagai test untuk memeriksa
fungsi serebelum dapat juga dilakukan untuk meneliti perasaan
s i k a p . A d a p u n t e s t - t e s t itu iaIah t e s t t e l u n j u k k e - h i d u n g , t u m i t
ke- lutut d a n jari-ke-jari (gambar 1 9 0 , 1 9 1 , 1 9 2 ) .
D a l a m m e l a k u k a n t e s t - t e s t t e r s e b u t di a t a s p a s i e n h a r u s menutup
matanya.

Test untuk perasaan gerak

Perasaan gerak yang dimaksud iaIah perasaan gerak pasif, yaitu
g e r a k a n p a d a a n g g o t a g e r a k p a s i e n y a n g d i l a k u k a n o l e h si p e m e r i k s a .
A d a p u n g e r a k a n p a s i f y a n g d i a d a k a n u n t u k p e n e l i t i a n ini i a I a h :

Gambar 205
C a r a memegangjari pada pemeriksaan perasaan sikap.
488

(a) G e r a k a n jari-jari k a k i / t a n g a n , pada u m u m n y a g e r a k a n ibu jari

kaki/ta-ngan (gambar 2 0 5 ) . Agar pasien tidak dapat m e n y i m p u l -
k a n a r a h g e r a k a n b e r d a s a r k a n atas t e r a s a n y a t e k a n a n dari atas
a t a u dari b a w a h , m a k a s u k u jari h e n d a k n y a d i g e r a k k a n d e n g a n
m e m e g a n g p a d a sampingnya. Pasien diminta u n t u k m e m b e r i t a -
h u k a n a p a k a h jari d i g e r a k k a n ke atas atau ke b a w a h .
(b) Pasien d i m i n t a u n t u k segera m e m b e r i t a h u k a n dengan ucapan
V a ' s e t i a p p e r u b a h a n s i k a p j a r i n y a . D a l a m p e m e r i k s a a n i n i , si p e -
m e r i k s a m e m e g a n g jari p a s i e n p a d a k e d u a s i s i n y a d a n meng-
g e r a k - g e r a k k a n jari pada sendi interfalangeal secara c e p a t dan
berulang kali.
(c) Kalau p e r a s a a n s i k a p p a d a jari-jari t e r n y a t a baik, j a n g a n l a h m e n -
g a b a i k a n p e m e r i k s a a n p e r a s a a n s i k a p p a d a g e r a k a n di sendi per-
gelangan t a n g a n , suku, bahu dan disendi pergelangan kaki, lutut
dan panggul.

Test untuk perasaan getar

Untuk perangsangan digunakan garpu tala yang berfrekwensi
1 2 8 / d e t i k . L e t a k k a n '/ra/r/'garpu tala yang telah digetarkan itu pada ang-
g o t a g e r a k p a s i e n d a n t a n y a k a n p e r a s a a n a p a y a n g ia a l a m i . J a w a b a n n y a
bisa t e p a t yaitu 'getaran' atau kurang tepat, misalnya 'bunyi' atau
'dingin' a t a u p u n d i 'tekan'. Si p e m e r i k s a h a r u s m e y a k i n k a n t e r l e b i h d a -
h u l u b a h w a p e r a s a a n y a n g h e n d a k diselidiki iaIah p e r a s a a n g e t a r . D e n g a n
d e m i k i a n p a s i e n d a p a t m e m u s a t k a n p e r h a t i a n k e p a d a s e g i 'getaran' dari
penempelan garpu tala pada t u b u h n y a .
D e n g a n m e m e g a n g p a d a k e d u a c a b a n g g a r p u t a l a si p e m e r i k s a d a p a t
menghentikan getaran dengan segera. Tanpa diketahui pasien (oleh
karena pasien menutup kedua matanya) perangsangan vibrasi dapat
d i b e r i k a n d a n d i h e n t i k a n m e n u r u t k e h e n d a k si p e m e r i k s a . D a l a m p e n e l i -
t i a n ini p a s i e n d i m i n t a j u g a u n t u k m e m b e r i t a h u k a n b i l a t e r a s a n y a g e t a r a n
d a n bila tidak t e r a s a n y a lagi.

Gambar 206
Test perasaan getar
 489

G a n g g u a n p e r a s a a n g e t a r (vibrasi) sering nnengungkapl<an d i a g n o s a

p e n y a k i t . Perasaan g e t a r y a n g u t u h p a d a salah s a t u sisi d a r i p a d a kepala
saja, a t a u p a d a simfisis pubis sesisi saja atau p a d a os s t e r n u m sesisi saja
s e r i n g k a l i di j u m p a i p a d a k a s u s h i s t e r i a t a u s i m u l a t o r d a n p e n g e l u h . Ter-
g a n g g u n y a p e r a s a a n v i b r a s i di t u n g k a i d u l u , y a n g l a m a k e l a m a a n m e n -
jalar ke k e d u a l e n g a n adalah khas bagi t a b e s dorsaiis. G a n g g u a n perasaan
v i b r a s i y a n g l e b i h j e l a s d i b a g i a n p e r i f e r d a r i p a d a di b a g i a n p r o k s i m a l ,
m e r u j u k k e p a d a lesi di b a g i a n p e r i f e r . A p a b i l a g a n g g u a n p e r a s a a n v i b r a s i
itu tidak banyak m e n u n j u k k a n perbedaan antara bagian tepi dan proksi-
malnya, maka pola tersebut menunjuk k e p a d a lesi di m e d u l a spinalis.
Perasaan getar lebih dini t e r g a n g g u pada polineuropatia diabetik daripada
polineuritis karena lain-lain p e n y a k i t .

Test untuk perasaan nyeri dalam

Perasaan nyeri d a l a m d a p a t t e r g a n g g u pada tabes dorsaiis d a n pe-
n y a k i t m i o g e n i k . P e n e l i t i a n n y a d i l a k u k a n d e n g a n m e m e n c e t o t o t - o t o t di
lengan atas, lengan b a w a h paha atau betis. Apabila terdapat kepekaan
terhadap perasaan nyeri dalam, maka perangsangan dengan memencet
o t o t - o t o t tersebut menghasilkan nyeri dalam yang berlebihan. Bilamana
terdapat hipalgesia dalam, maka pemencetan yang kuat tidak dirasakan
sebagai nyeri.
Perangsangan dapat berupa penekanan pada tubuh yang berlan-
dasan keras, seperti m e n e k a n pada os tibia, os m a s t o i d , tengkorak, epi-
k o n d i l u s h u m e r i , s i m f i s i s p u b i s , s p i n a iliaka anterior superior. A d a be-
b e r a p a ciri k h a s b a g i t a b e s dorsaiis y a n g b e r u p a g a n g g u a n p e r a s a a n nyeri
dalam, yaitu:
(a) T a n d a Abadie: penekanan atau pemencetan kuat pada tendon
Achilles tidak membangkitkan nyeri.
(b) Tanda Biernacki: penekanan keras pada nervus ulnaris tidak
m e m b a n g k i t k a n nyeri apa p u n .
(c) T a n d a Pitres: Pemencetan pada testis tidak menimbulkan nyeri.

Test-test untuk perasaan diskriminatif

Adapun segi-segi perasaan diskriminatif y a n g d i p e r i k s a di dalam
klinik iaIah:
(a) Perasaan stereognosis.
Dengan m a t a t e r t u t u p pasien diminta untuk melakukan identifi-
kasi benda yang disodorkan dalam tangannya. Benda-benda
tersebut dapat berupa kunci, uang logam, geretan, kancing atau
cincin. Pengenalan bentuk, bobot dan kegunaan benda dengan
j a l a n p e r a b a a n d a n p e n i m b a n g a n d e n g a n jari d a n t a n g a n dapat
t e r g a n g g u a p a b i l a t e r d a p a t g a n g g u a n di s e t i a p n e u r o n y a n g i k u t
m e n y u s u n r a n g k a i a n jaras a f e r e n , t i d a k saja a k i b a t k e r u s a k a n di
lobus parietalis.
490

(b) Perasaan disk rim ina si 2 titik.

M e r a s a k a n ditusuk pada 2 t e m p a t pada saat yang sama adalah
perasaan diskriminatif y a n g dihasilkan oleh integrasi pengolahan
perasaan raba (modalitas y a n g dihantarkan oleh lintasan spino-
talamik) dan perasaan tekan (modalitas yang dihantarkan oleh
f u n i k u l u s d o r s a i i s l e m n i k u s m e d i a l i s ) , baik di k o r t e k s s o m a t o s e n -
sorik p r i m e r m a u p u n di k o r t e k s s e n s o r i k s e k u n d e r (lobus parie-
talis).
Cara meneliti perasaan diskriminasi 2 titik ini iaIah sebagai
b e r i k u t . D e n g a n a l a t Gordon f-/olmes atau dengan menggunakan
2 j a r u m 'bundel' kulit pasien dirangsang (gambar 2 0 7 ) . Apabila
pasien tidak sadar akan 2 t u s u k a n itu, maka jarak antara dua t e m -
pat pada kulit y a n g ditusuk itu dilebarkan. T e r g a n t u n g pada
daerah, m a k a d u a t u s u k a n y a n g dikenakan pada kulit pada saat
y a n g s a m a dapat dikenal secara tepat apabila jarak antara kedua
t e m p a t itu t i d a k k u r a n g dari jarak t e r t e n t u . J a r a k t e r s e b u t pada
s t i m u l a s i di l i d a h iaIah 1 m m , u n t u k u j u n g jari t a n g a n iaIah 2 - 7
mm, u n t u k d o r s u m m a n u s iaIah 2 0 - 3 0 m m , u n t u k t e l a p a k t a n g a n
ialah8-12mm, untuk daerah dada, lengan b a w a h dan tungkai

Gambar 207
Test perasaan diskriminasi 2 tilik

b a w a h iaIah 4 0 m m , u n t u k d a e r a h p u n g g u n g , lengan atas d a n

p a h a iaIah 7 0 - 7 5 d a n u n t u k jari kaki iaIah 3 - 8 m m .
(c) Perasaan gramestesia.
Dengan m a t a t e r t u t u p pasien diminta untuk memberitahukan
a n g k a y a n g d i t u l i s si p e m e r i k s a d i a t a s k u l i t n y a , m i s a l n y a d i a t a s
 491

t e l a p a k t a n g a n n y a ( g a m b a r 2 0 8 ) a t a u di a t a s p a h a n y a . K e m a m -
p u a n u n t u k m e n g e n a l stimulasi itu t e r g a n g g u apabila pencerapan
t e r h a l a n g b a i k di b a g i a n t e p i m a u p u n p u s a t s u s u n a n a f e r e n . A p a -
bila pasien t i d a k d a p a t m e n g e n a l a n g k a t e r s e b u t m u n g k i n sekali
angka itu terlalu kecil, maka ulangilah test tersebut dengan
menulis a n g k a y a n g lebih besar.
(d) Perasaan barognosia.
Dengan mata tertutup pasien disuruh untuk memberitahukan
dari bahan apa benda yang disodorkan dalam t a n g a n n y a terbuat.
B e n d a - b e n d a y a n g d i p e r g u n a k a n d a l a m t e s t ini t e r d i r i d a r i s e k -
rup, kancing, karet penghapus dan sumpai gabus.
(e) Perasaan topognosis.
D e n g a n m a t a t e r t u t u p pasien disuruh memberitahukan tempat
pada t u b u h n y a yang disentuh oleh sipemeriksa. T e m p a t tersebut
h a r u s d i l o k a s i d e n g a n j e l a s , m i s a l n y a p a d a pipi kiri a t a u bawah
telinga kanan.

KEPUSTAKAAN

Bowsher, D
Penghantar kepada llmu Urai dan Faal Susunan Saraf. P.T. Dian
R a k y a t - B l a c k w e l l S c i e n t i f i c P u b l . , J a k a r t a - O x f o r d L o n d o n . Ed.
ketiga, cetakan kedua 1977.

Sie Pek G i o k ( P r i g u n a S i d h a r t a )
Localization of Systems within the white matter of the Medula
Oblongata and Cervical in Man. Eduard Ydo N.V, Leiden, 1 9 5 6 .

Tsu-Pei H u n g
E x a m i n a t i o n of t h e S o m a t i c Sensory S y s t e m . Nan sang T a n g ,
Taipe, 1975.

M a l z a c k , R d a n W a l l , P.D.
Pain m e c h a n i s m . S c i e n c e , 1 5 0 , 9 7 1 , 1 9 6 5 .
 BAB XXIV

T I N D A K A N PEMERIKSAAN KHUSUS SEKITAR

S I N D R O M A NYERI

P e m e r i k s a a n p o k o k d a l a m hal n y e r i di s u s u n a n neuromuskoskeletal
t e r d i r i d a r i 4 b a g i a n , y a k n i ( 1 ) penentuan lokasi dart nyeri tekan, (2)
penyelidikan terhadap nyeri gerak, (3) penyelidikan terhadap nyeri pada
kontraksi isometrik, d a n ( 4 ) penyelidikan terhadap pembatasan lingkup
gerakan.
Pada tendinitis, periostitis, bursitis, entesitis dan neuritis terdapat
n y e r i t e k a n y a n g d a p a t d i t u n j u k o l e h p e n d e r i t a s e c a r a t e p a t d a n si p e -
m e r i k s a d a p a t m e n e m u k a n lokasi itu j u g a .
Hasil k e e m p a t t i n d a k a n p e m e r i k s a a n t e r s e b u t m e r u p a k a n data y a n g
diperlukan u n t u k mendiagnosa unsur susunan lokomotorik yang dilanda
' s a k i t n e u r o m u s k u l o s k e l e t a l ' . Sebagai c o n t o h d a p a t diberikan hasil pe-
meriksaan nyeri sebagai berikut. Nyeri dapat timbul akibat kelainan pada
o t o t d a n t e n d o n (miotendinogenik) atau pada kapsul dan komponen t u -
l a n g p e r s e n d i a n (kapsulartrogenik). Di b a w a h ini d i b e r i k a n d a f t a r d i a g -
nosa banding yang diungkapkan oleh keempat tindakan pemeriksaan
p o k o k t e r s e b u t di atas.

Gangguan miotendinogenik Gangguan kapsuloartrogenik

1. Biasanya tidak ada p e m b a t a s a n 1. Biasanya ada pembatasan

gerak pada gerakan pasif. gerakkan pasif.
2. Terasa nyeri pada suatu pola 2. Terasa nyeri pada berbagai
g e r a k a n a k t i f t e r t e n t u (ke s u a t u pola g e r a k a n aktif (ke b e r b a -
arah). gai arah).
3. Terasa nyeri pada gerakan 3. Tak terasa nyeri pada gerakan
isometrik. isometrik.
4. Nyeri t e k a n pada t e m p a t insersi 4. Nyeri t e k a n p a d a kapsul per-
atau tempat peralihan tendon sendian secara menyeluruh.
dan otot.

/. Nyeri tekan
Nyeri tekan dapat terungkap dengan penekanan pada daerah
keluhan, terutama pada t e m p a t tendon melekat pada tulang (tuberosi-
t a s ) , b a g i a n t e n d o n y a n g beralih ke o t o t , o t o t n y a sendiri, fasia o t o t , kap-
s u l , t u l a n g p e r s e n d i a n , p e n o n j o l a n t u l a n g ( e p i k o n d i l u s ) , t u l a n g y a n g re-
t a k / p a t a h , p e m b u l u h darah dan berkas saraf (nervi periferes).

492
 493

T i n d a k a n pemeriksaan u n t u k m e m b a n g k i t k a n nyeri tekan yang seka-

l i g u s m e n g h a s i l k a n n y e r i y a n g m e n j a l a r ( n y e r i s a r a f ) d i k e n a l s e b a g a i tin-
dakan Tinel. D a n p e n e k a n a n y a n g m e n g h a s i l k a n n y e r i s a r a f d i k e n a l s e b a -
g a i tanda Tinel. Tanda Tinel adalah khas untuk neuromata atau entrap-
ment neuritis'.
Nyeri t e k a n d i l a k u k a n d a l a m r a n g k a palpasi t u l a n g dan jaringan lu-
nak.

2. Nyeri gerak pasif

Nyeri muskuloskeletal dapat timbul pada w a k t u sehat, gerakan vo-

luntas, gerakan pasif atau gerakan isometrik dilakukan. Pembatasan
l i n g k u n g a n g e r a k a n bisa d i s e b a b k a n oleh t e n a g a o t o t y a n g berkurang
atau oleh adanya nyeri. d e n g a n melakukan gerakan pasif, maka faktor
berkurangnya tenaga dalam melakukan gerakan dikesampingkan, se-
hingga f a k t o r nyeri y a n g m e r u p a k a n p e n y e b a b dari p e m b a t a s a n gerakan
dapat d i u n g k a p k a n secara tersendiri. Oleh karena otot tidak berkontraksi
p a d a g e r a k a n p a s i f , m a k a nyeri yang dapat ditimbulkan pada gerakan
pasif biasanya menunjuk pada kapsul atau persendian yang menjadi sum-
ber nyeri.

3. Nyeri gerak aktif

Bilamana pada g e r a k a n pasif tidak terasa nyeri, tetapi s u a t u pola

gerakan a ^ f / 7 m e m b a n g k i t k a n nyeri, m a k a sumber nyeri terletak pada o t o t
atau t e n d o n n y a . D e n g a n dikenalnya k e l o m p o k o t o t yang bertindak aktif
pada pola gerakan t e r t e n t u , m a k a sumber nyeri tendomiogenik dapat
ditentukan.

4. Nyeri gerak isometrik

Pada a d a n y a nyeri tendomiogenik, maka kontraksi isometrik pun

m e m b a n g k i t k a n nyeri. Jadi test nyeri gerak isometrik merupakan konfir-
masi bagi test nyeri gerak aktif y a n g positif.
Cara m e m b a n g k i t k a n nyeri isometrik adalah sama seperti melakukan
test tenaga otot dimana orang yang diperiksa disuruh untuk berkontraksi
(fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi, endorotasi/eksorotasi, supinasi atau
pronasi) d e n g a n m e l a w a n t a h a n a n . M i s a l n y a , pada epikondilitis alteraisi
('tennis e l b o w ' ) d o r s o f l e k s i t a n g a n di s e n d i p e r g e l a n g a n y a n g ditahan
o l e h si p e m e r i k s a m e n i m b u l k a n n y e r i d i e p i k o n d i l u s l a t e r a l i s .
Dari sekian b a n y a k t i n d a k a n pemeriksaan untuk mengungkapkan
adanya nyeri gerak aktif dan pasif, sebagian dikenal sebagai t i n d a k a n pe-
meriksaan yang menyandang nama dokter yang memperkenalkannya.
A d a p u n t i n d a k a n - t i n d a k a n p e m e r i k s a a n itu iaIah s e b a g a i b e r i k u t :
494

* Apley scratch test'. Pasien disuruh m e n g a r u k - g a r u k d a e r a h di s e k i -

t a r a n g u l u s m e d i a l i s s k a p u l a e d e n g a n t a n g a n sisi k o n t r a l a t e r a l m e l e w a t i
belakang kepala. Dalam pola gerakan
itu otot- otot abduktor dan rotator
e k s t e r n a l dari b a h u bekerja. (gambar
209). Pada tendinitis supraspinatus,
bursitis akromialis dan kapsulitis ad-
hesive bahu 'Apley scrath test' tidak
dapat dilaksanakan oleh pasien
k a r e n a t i m b u l n y e r i di s e k i t a r p e r s e n -
dian bahu.

Gambar 209
'Apley scratch test'

* Test Yergason. T e s t ini m e n e n t u k a n a p a k a h t e n d o n o t o t b i s e p s d a p a t

mempertahankan k e d u d u k a n n y a di s u l k u s i n t e r t u b e r k u l a r i s a t a u tidak.
D a l a m p a d a i t u , p a s i e n d i s u r u h m e n e k u k k a n l e n g a n n y a d i s e n d i s i k u . Si

Gambar 210
Test Yergason
 495

p e m e r i k s a m e n y a n g g a d e n g a n t e l a p a k t a n g a n kiri s i k u p a s i e n d a n m e n a -
han d e n g a n t a n g a n kanannya gerakan aduksi yang sedang dilakukan oleh
pasien ( g a m b a r 2 1 0 ) . A p a b i l a t e n d o n o t o t biseps keluar dari s u l k u s inter-
tuberkularis, maka pasien merasakan nyeri dan terlihatiah benjolan di
s a m p i n g medial dari t u b e r k u l u m minus h u m e r i .
* Test 'lengan jatuh' = test Moseley. T e s t ini m e n g u n g k a p k a n a d a / t i -
daknya kerusakan pada otot-otot serta tendon yang menyusun 'rotator
c u f f dari b a h u . d a l a m p a d a itu pasien d i s u r u h m e n g a b d u k s i k a n secara pe-
nuh lengannya d a l a m posisi lurus. K e m u d i a n pasien disuruh untuk m e n u -
r u n k a n l e n g a n n y a s e c a r a p e r l a h a n - l a h a n . Bila p a d a posisi a b d u k s i 90°
p a s i e n t i b a - t i b a m e n j a t u h k a n l e n g a n n y a , m a k a ini b e r a r t i b a h w a p a s i e n t i -
dak dapat m e m p e r t a h a n k a n penurunan lengan secara bertahap karena
m e r a s a k a n nyeri di p e r s e n d i a n b a h u bagian atas akibat g a n g g u a n pada
muskulus supraspinatus di d e k a t t u b e r k u l u m mayus humeri (gambar
211).

Gambar 2 1 1 Test Moseley

* Test Finkelstein. T i n d a k a n p e m e r i k s a a n ini d i l a k u k a n u n t u k menen-

tukan ada/tidaknya penyempitan di t e r o w o n g a n pertama ligamentum
dorsal pergelangan tan-
g a n y a n g di lintasi t e n d o n
o t o t a b d u k t o r polisis lo-
ngus dan ekstensor po-
lisis b r e v i s . D a l a m pada
itu, pasien disuruh me-
n g e p a l d e n g a n ibu jari di-
g e n g g a m k e p a l a n y a . Ke-
m u d i a n p a s i e n di s u r u h

Gambar 212 Test F i l k e n l s t e n .

496

melakukan ulnofleksi tangan di s e n d i pergelangan tangan. Bilamana

pasien m e r a s a k a n nyeri pada w a k t u melakukan gerakan tersebut, maka
t e r o w o n g a n p e r t a m a itu m e n y e m p i t .

* Test Phalen. Bilamana terdapat p e n y e m p i t a n pada t e r o w o n g a n karpal

di p e r g e l a n g a n t a n g a n b a g i a n v o l a r , y a n g d i l i n t a s i c a b a n g - c a b a n g n e r v u s
m e d i a n u s , m a k a p a d a p e n e k u k a n t a n g a n di s e n d i p e r g e l a n g a n tangan
a k a n t i m b u l n y e r i a t a u p a r e s t e s i a di k a w a s a n n e r v u s m e d i a n u s . Test
Phalen dilakukan pasien sebagai berikut. Kedua t a n g a n pasien ditekuskan
di sendi pergelangan tangan. Kemudian menekankan kedua dorsum
m a n u s s a t u d e n g a n y a n g lain s e k u a t - k u a t n y a . T a n g a n y a n g merasakan
nyeri atau kesemutan mengungkapkan bahwa terowongan karpal
menyempit.

Gambar 21S
Test P h a l e n .

* Test Tinel terowongan karpal. T e s t ini d i l a k s a n a k a n s e b a g a i b e r i k u t .

Penekanan pada ligamentum volare pergelangan tangan dapat menimbul-
kan nyeri a t a u p a r e s t e s i a di k a w a s a n n e r v u s m e d i a n u s apabila t e r o w o n g -
an karpal m e n y e m p i t , seperti halnya d e n g a n s i n d r o m a 'carpal t u n n e l ' .

Gambar 214
Test Tinel Terowongan karpal
 497

* Test Tinel pada sulkus n.ulnaris. Bilamana terdapat neuroma nervus

ulnaris a t a u ' e n t r a p m e n t n e u r i t i s ' di s u l k u s n.ulnaris, m a k a penekanan
p a d a n e r v u s u l n a r i s di t e m p a t t e r s e b u t a k a n m e n i m b u l k a n n y e r i y a n g di
r a s a k a n b e r p a n g k a l p a d a t e m p a t p e n e k a n a n d a n menjalar s e p a n j a n g per-
jalanan nervus ulnaris.

Gambar 2/5
Test T i n e l pada sulkus n . u l n a r i s

* Test Tinel pada lutut. Cabang infrapatelar nervus safenus yang mele-
wati bagian tuberositas tibie sering mengalami t r a u m a mekanik. Dan
pada t e m p a t itu d a p a t t u m b u h n e u r o m a . Nyeri pada lutut dapat dise-
b a b k a n oleh penekanan pada n e u r o m a secara tidak sengaja. Test Tinel
p a d a l u t u t a d a l a h p e n e k a n a n p a d a n e r v u s s a f e n u s y a n g b e r a d a di b a g i a n
medial tuberositas tibie. Test tersebut adalah positif apabila pada
p e n e k a n a n t i m b u l n y e r i di t e m p a t p e n e k a n a n y a n g m e n j a l a r ke b a g i a n
perifer cabang nervus safenus itu.

Gambar 2J6
Test Tinel pada lutut
498

* Test distraksi. Bila t e r d a p a t n y e r i s a r a f k a r e n a k o m p r e s i p a d a radiks

d o r s a i i s di t i n g k a t s e r v i k a l , m a k a d e n g a n m e n g i k a t kepala p a s i e n (lihat
g a m b a r 2 1 7) k o m p r e s i itu d a p a t dikurangi s e h i n g g a nyeri saraf j u g a m e n -
jadi kurang atau l e n y a p .

Gambar 217
Test distraksi

Test Kompresi. Bila t e r d a p a t n y e r i s a r a f a k i b a t k o m p r e s i di f e r a m e n inter-

vertebrale bagian servikal, maka kompresi pada kepala pasien akan
m e n i m b u l k a n nyeri yang sesuai dengan tingkat kompresi atau memperhe-
b a t n y e r i r a d i k u l a r . K o m p r e s i p a d a k e p a l a d a l a m b e r b a g a i p o s i s i kjepala
(miring kanan, miring kiri, t e n g a d a h , m e n u n d u k ) dikenal sebagai test
Uiermitte atau test Spurting (gambar 2 1 8 ) .

Test Kompresi
 499

* Test Valsalva. D e n g a n t e s t ini t e k a n a n i n t r a t e k a l d i t i n g g i k a n . B i l a -

mana terdapat proses desak ruang di k a n a l i s v e r t e b r a l i s b a g i a n s e r v i k a l ,
maka dengan ditingkatkannya tekanan in-
tratekal akan bangkit nyeri radikular. Nyeri
s a r a f ini s e s u a i d e n g a n t i n g k a t p r o s e s p a t o l o -
g i k di k a n a l i s v e r t e b r a l i s b a g i a n s e r v i k a l . C a r a
meningkatkan tekanan intraktekal menurut
V a l s a l v a i t u iaIah s e b a g a i b e r i k u t : p a s i e n di
s u r u h m e n g e j a n s e w a k t u ia m e n a h a n n a p a s -
nya. T e s t ini a d a l a h p o s i t i f a p a b i l a t i m b u l n y -
eri r a d i k u l a r y a n g b e r p a n g k a l di t i n g k a t leher
d a n m e n j a l a r ke l e n g a n . ( g a m b a r 2 1 9 ) .

Gambar 219
Test Valsalva

* Test Naffziger. D e n g a n t e s t ini t e k a n a n i n t r a t e k a l d i t i n g g i k a n d e n g a n

m e n y u r u h pasien mengejan pada w a k t u kedua vena yugulare ditekan oleh
kedua tangan pemeriksa. Dengan demikian
t e k a n a n intrakranial itu d i t e r u s k a n sepanjang
rongga arakhnoidal medula spinalis. Kalau
t e r d a p a t p r o s e s d e s a k r u a n g di kanalis v e r t e -
bralis ( t u m o r atau HNP), m a k a radiks yang
terbetang atau teregang mendapat perang-
sangan pada w a k t u test Naffziger dilakukan.
Karena itu akan t i m b u l nyeri radikular yang
m e l i n t a s i k a w a s a n d e r m a t o m a l n y a . T e s t ini
dapat dilakukan pada w a k t u pasien berdiri
atau baring (gambar 2 2 0 ) .

Gambar 220
Te.ll Naffziger

* Test McMurray. L u t u t y a n g nyeri kalau ditekuk atau diluruskan dapat

d i s e b a b k a n oleh m e n i s k u s y a n g t e r o b e k . D a l a m pada itu b u n y i ' k i e k ' da-
p a t t e r a b a a t a u t e r d e n g a r . Pada p a l p a s i bisa t e r d a p a t n y e r i t e k a n di s a l a h
satu s a m p i n g garis persendian lutut. Bilamana meniskus bagian posterior
y a n g terobek, m a k a pengenalannya sulit. Test M c M u r r a y adalah tindakan
500

Gambar 221
Test M c M u r r a y

p e m e r i k s a a n u n t u k m e n g u n g k a p k a n lesi m e n i s k u s b a g i a n p o s t e r i o r itu
dan dilakukan sebagai berikut. Pasien berbaring t e l e n t a n g . Dengan satu
t a n g a n pemeriksa m e m e g a n g t u m i t pasien. Dengan tangan lainnya lutut
pasien d i p e g a n g . Lalu t u n g k a i pasien d i t e k u k pada sendi lutut. K e m u d i a n
t u n g k a i b a w a h dirotasikan keluar dan secara perlahan-lahan diekstensi-
kan. Kalau b u n y i ' k l e k ' d a p a t t e r d e n g a r atau teraba s e w a k t u lutut dilu-
ruskan itu, maka meniskus medial atau bagian posteriornya sangat
mungkin terobek. (gambar 221).

* Test kompresi menurut Apley.

T e s t ini d i l a k u k a n u n t u k menen-
tukan nyeri di lutut yang dise-
babkan oleh terobeknya menis-
kus. Pasien disuruh baring t e n g -
kurap. Tekukkan tungkai bawah
di s e n d i l u t u t s e p e r t i t e r l u k i s p a d a
gambar 222. Kemudian tekanlah
pada t u m i t pasien. Lanjutkan pe-
nekanan itu sambil memutar
t u n g k a i b a w a h ke d a l a m d a n ke-
luar. Apabila pasien merasakan
n y e r i di s a m p i n g m e d i a l a t a u lat-
eral garis p e r s e n d i a n l u t u t , maka
lesi m e n i s k u s m e d i a l a t a u lateral
sangat mungkin ada.

Gambar 222
Test Kompresi Apley
 501

* Test distraksi menurut Apley. Test ini dilakukan u n t u k membedakan

lesi meniskal atau ligamental pada persendian lutut. Tindakan pemeriksa-
an ini merupakan kelanjutan dari test
kompresi m e n u r u t Apley dan dilakukan
sebagai berikut. Lakukan distraksi pada
sendi lutut sambil m e m u t a r k a n tungkai
b a w a h kekjar dan kedalam. Dalam pa-
da itu si pemeriksa melakukannya fiksa-
si t u n g k a i atas pasien dengan menekan
seperti dilukiskan oleh gambar 2 2 3 .
Apabiia pada distraksi sambil ekso dan
endo rotasi itu terdapat nyeri, maka ny-
eri itu disebabkan oleh lesi di ligamen.
Dengan adanya lesi meniskal ditraksi-
endo dan eksorotasi itu tidak m e n i m -
bulkan nyeri, bahkan m e n g u r a n g i nyeri
yang terasa.

Gambar 223
Test distraksi Apley

* Tanda Homan. U n t u k m e n d i a g n o s a 'deep vein t h r o m b o p h l e b i t i s ' , di-

lakukan dorsofleksi di pergelangan kaki pasien pada t u n g k a i yang di lu-
r u s k a n . Bila terasa nyeri di betis akibat hiperdorsofleksi i t u , maka t a n d a
H o m a n adalah positif. J u g a pemijitan pada betis m e m b a n g k i t k a n nyeri
apabiia ada 'deep vein t h r o m b o p h l e b i t i s ' , (gambar 2 2 4 B).
502

* Test Lasegue. Dengan t e s t ini nyeri di pinggang bagian b a w a h dan

sepanjang t u n g k a i dapat direproduksikan, sehingga sebabnya dapat
d i t e n t u k a n . T e s t t e r s e b u t dilakukan sebagai berikut. A n g k a t t u n g k a i
pasien dalam keadaan Iurus. Untuk menjamin lurusnya t u n g k a i , maka t a -
ngan si pemeriksa y a n g satu m e n g a n g k a t t u n g k a i dengan m e m e g a n g
pada t u m i t pasien, sedangkan t a n g a n lain si pemeriksa memegang serta
m e n e k a n pada lutut pasien (gambar 2 2 5 ) . Fleksi pasif t u n g k a i dalam
keadaan Iurus di sendi panggul m e n i m b u l k a n peregangan nervus is-
khiadikus.

Gambar 225
Test Lasegiie
Apabiia salah satu radiks yang m e n y u s u n nervus iskhiadikus meng-
alami penekanan, p e m b e n t a n g a n dan sebagainya karena HNP atau t u m o r
di kanalis vertebralis, m a k a t e s t lasegue m e m b a n g k i t k a n nyeri yang ber-
pangkal pada radiks yang terkena dan menjalar sepanjang perjalanan
perifer nervus iskhiadikus.
T i n d a k a n pemeriksaan tersebut dikenal juga sebagai 'straight leg
raising test'. Dalam m e n c a t a t hasil t e s t ini harus d i c a n t u m k a n fleksi di
sendi panggul sampai berapa derajat sehingga menimbulkan nyeri terse-
b u t . Tanda lasegue y a n g positif pada (sudut yang dibentuk oleh t u n g k a i
yang Iurus d e n g a n p e r m u k a a n t e m p a t periksa) sebesar 4 0 ° adalah per-
t a n d a b a h w a m u n g k i n sekali terdapat protusio diskus intevertebralis yang
m e r a n g s a n g salah satu akar nervus iskhiadikus. Pada u m u m n y a pen-
gangkatan t u n g k a i dalam posisi Iurus yang melebihi sudut 8 0 ° m e n i m b u l -
kan rasa t e g a n g atau kencang di bagian posterior paha. Dalam hal ini bisa
positif juga pada koksitis, artritis saroiliaka, sehingga tidak indikatif se-
cara mutlak u n t u k radikulitis.
 503

Modifikasi t e s t Lasegue m e n y a n d a n g nama-nama lain. Modifikasi

m e n u r u t Son/7er dilakukan sebagai berikut. Tungkai dalam sikap Iurus tapi
sedikit dirotasikan ke dalam serta sedikit diaduksi ditekuk pada sendi
panggul.

Gambar 226
Modifikasi Bragard

J u g a dengan mendorsofleksikan ibu jari kaki (modifikasi m e n u r u t Si-

card) atau d e n g a n m e n d o r s o f l e k s i k a n kaki (modifikasi menurut Bragard)
s e w a k t u m e l a k u k a n ' s t r a i g h t leg raising t e s t ' peregangan terhadap
nervus iskhiadikus dapat diperbesar, sehingga t a n d a Lasegue positif pada
derajat yang lebih kecil dan dalam w a k t u yang lebih cepat. Modifikasi
m e n u r u t Bragard seringkali disebut juga menurut Gowers, Viner, Spurling
atau Purves-Stewart.

* Test O'Connell. Test ini dikenal juga sebagai test Lasegue silang, oleh
karena nyeri yang bangkit terasa sepanjang t u n g k a i yang sakit kalau se-
hat yang diangkat (gambar 2 2 7 ) .

Gambar 227
Test O 'Connell
504

* Test Patrick. Tindakan pemeriksaan ini dilakukan untuk m e m b a n g k i t -

kan nyeri di sendi panggul yang terkena .penyakit._Dilakukannya sebagai
berikut: dengan m e n e m p a t k a n t u m i t atau maleolus eksterna t u n g k a i yang
sakit pada l u t u t t u n g k a i lainnya dapat dibangkitkan nyeri di sendi panggul
kalau diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan i t u . Pada iskhialgia
diskogenik t e s t ini adalah negatif.

Gambar 228
Test Patrick

* Test kebalikan tindakan Patrick. Tindakan pemeriksaan ini dilakukan

untuk m e n e n t u k a n lokasi patologik di sendi sakroiliaka jika terasa nyeri di
daerah b o k o n g , balk y a n g menjalar sepanjang tungkai maupun yang ter-

Test kebalikan Patrick

i
 505

batas pada daerah gluteal dan sakral saja. Test tersebut dilakukan sebagai
berikut (gambar 2 2 9 ) . Lipat t u n g k a i yang sakit dan endorotasikan serta
a d u k s i k a n . K e m u d i a n adakan penekanan sejenak pada l u t u t t u n g k a i i t u .
Nyeri y a n g b a n g k i t terasa di garis sendi sakroiliaka bila di situ terdapat
suatu patologi (artritis).

*Test Gaenslen. Test ini digunakan untuk menentukan patologi di sendi

sakroilliaka, seperti halnya dengan test kebalikan tindakan Patrick. Tin-
dakan pemeriksaan yang menyandang nama Gaenslen ini dilakukan seba-
gai berikut. Pasien dalam posisi telentang dengan kedua tungkainya dili-
pat di sendi lutut ditempatkan ditepi tempat periksa. Untuk memper-
mudah pasien berbaring demikian, maka pasien disuruh merangkul kedua
lututnya. Kemudian pasien diminta untuk menggantungkan tungkai yang
berada dekat tepi tempat diperiksa. Nyeri akan terasa di sendi saksroiliaka
ipsiteral pada saat tungkai itu dilepaskan untuk bergantung di tepi tempat
periksa (gambar 230), apabiia terdapat proses patologik di sendi sak-
roiliaka yang bersangkutan. Penempatan pasien di atas tempat periksa
ditentukan oleh nyeri yang terasa pada sisi kiri atau kanan.

Test Gaenslen
506

Dari masalah yang telah diuraikan di atas dapat diannbil pelajaran,

b a h w a apabiia pada suatu daerah terasa nyeri dan di daerah tersebut tidak
terdapat nyeri tekan, nyerigerak pasif/aktif, nyerigerak isometrik, maka nye-
ri setempat itu sangat mungkin bersifat nyeri rujukan ('referred pain 'I.

PEMERIKSAAN TULANG BELAKANG

M a n u s i a t a k m a m p u m e n g g e r a k k a n bagian-bagian tulang bela-

k a n g n y a secara tersendiri. N a m u n demikian segala m a c a m proses patolo-
gik pada t u l a n g belakang terjadi di persendian intervebralnya. Oleh karena
i t u , m a k a gerakan y a n g diperiksa pada tulang belakang tidak banyak
menghasilkan informasi mengenai keadaan masing-masing persendian in-
t e r v e t e b r a l . A d a n y a kelainan s e t e m p a t yang berupa gibus, skoliosis,
mendatarnya lordosis servika atau lumbal harus diteliti dan disatu
p a d u k a n d e n g a n t e r a s a n y a nyeri pada w a k t u m e m b u n g k u k atau me-
negakkan b a d a n . Fiksasi beberapa ruas t u l a n g belakang dapat disimpul-
kan kalau jarak antar prosesus spinosus tidak melebar s e w a k t u m e m -
b u n g k u k k a n b a d a n . Pemeriksaan u m u m mengenai tulang belakang se-
w a k t u m e m b u n g k u k k a n badan. Pemeriksaaan u m u m mengenai t u l a n g
belakang telah diuraikan oleh penulis dalam bukunya yang berjudul 'Pe-
meriksaan Klinis U m u m ' (P.T. Dian Rakyat, 1 9 7 6 ) . Di b a w a h ini disajikan
t a m b a h a n n y a y a n g perlu diketahui dalam menghadapi masalah nyeri
neuromuskuloskeletal.
Apabiia t e r d a p a t deviasi tulang belakang yang terbatas pada segmen
t e r t e n t u dan t e m p a t itu sesuai dengan t e m p a t nyeri yang terasa oleh
pasien, m a k a besarlah k e m u n g k i n a n b a h w a proses patologik penyebab-
n y a berlokasi pada s e g m e n t u l a n g belakang yang berdeviasi i t u . Bila t e m -
pat yang terasa nyeri ditunjuk oleh pasien terletak di luar deviasi setempat
t e r s e b u t , m a k a janganlah langsung mengasosiasikan t e m p a t itu dengan
kausa keluhan n y e r i . N a m u n demikian, lokasi proses patologiknya tidak
jarang terletak d i b a w a h atau di atas t e m p a t deviasi tulang belakang.
Nyeri yang dirasakan pasien waktu prosesus spinosus diketuk-ketuk
dapat berarti b a h w a di b a w a h t e m p a t yang diperkusi itu ada sesuatu yang
tidak normal. Nyeri tajam yang bangkit sejenak, namun jelas lokalisas-
inya, pada w a k t u suatu s e g m e n t u l a n g belakang diperkusi berarti b a h w a
persendian tulang belakang d i t e m p a t yang diperkusi mengalami g a n g -
g u a n . Nyeri yang terasa dalam dan berdenyut pada w a k t u tulang be-
lakang diperkusi dapat berarti hahwa proses patologik yang serius berada
di t e m p a t yang sedang diperkusi i t u . Nyeri tajam yang bangkit sejenak
serta menjalar pada w a k t u s u a t u ruas t u l a n g belakang diperkusi adalah
sugestif bagi hernia nukleus pulposus.
Informasi klinis dapat diperoleh dengan mengobservasi sebagaimana
seorang pasien menegakkan dirinya dari sikap membungkuk. Seorang
 507

pasien y a n g berdirinya agak nnembungkuk dapat m e m b u n g k u k k a n badan

lebih b a n y a k lagi. Pasien dapat m e n g e m b a l i k a n badannya pada sikap
agak m e m b u n g k u k y a n g s e m u l a itu t a n p a nyeri atau dengan nyeri di t u -
lang b e l a k a n g n y a . Bila nyeri dirasakan, maka m u n g k i n sekali t e r d a p a t
proses patologik y a n g mendasari sikap agak m e m b u n g k u k i t u .
Krista iliaka kedua sisi sama tinggikedudukannya pada sikap berdiri
t e g a k , kecuali kalau pada salah satu sisi ada kelainan pada sendi sak-
roiliaka, anomali t u l a n g belakang atau pemendekan salah satu t u n g k a i . Bi-
lamana krista iliaka pada salah satu sisi m e n i n g g i , sikap ini biasanya dise-
babkan oleh nyeri yang terasa di sisi i t u . Dan apabiia terdapat juga
skoliosis, yang konvekspada sisi yang sakit, maka kondisi patologik yang
m e n y e b a b k a n t i m b u l n y a nyeri terletak pada persendian sakroiliaka ipsi-
lateral, atau dipersendian lumbosakral b a w a h sisi ipsilateral. Tetapi apa-
biia nyeri terasa di bagian bawah krista iliaka dan konkavitas skoliosis
berada di sisi yang nyeri, maka kemungkinan besar hernia nukleus pulpo-
sus menjadi penyebab nyeri tersebut.

Gibus hampir s e l a m a n y a berkolerasi dengan penyakit di tulang be-

lakang atau frajtur vertebralis akibat trauma atau proses patologik di-
dalam t u l a n g belakang (spondilitis tuberkulosa).
Pengukuran jarak antar spina iliaka posterior pada sikap tengkurap
dan duduk dapat m e m b e r i k a n informasi klinis yang berharga. Pada orang-
orang y a n g sehat dan t i d a k memiliki kelainan di persendian sakroiliaka,
m a k a jarak antar spina iliaka posterior s e w a k t u tidur tengkurap lebih pan-
jang daripada s e w a k t u d u d u k . Selisih jarak t e r s e b u t menjadi agak kecil
bila kedudukan s a k r u m lebih horisontaldaripada vertikal. Kedudukan sak-
r u m pada kebanyakan orang adalah lebih vertikal daripada horisontal. Bi-
lamana tidak t e r d a p a t perbedaan jarak antar spina iliaka posterior super-
rior s e w a k t u d u d u k dan t e n g k u r a p , maka hal inivberarti tidak adanya
gerakan persendian (fiksasi) di sendi sakroiliaka. Keadaan ini terdapat
pada spondilitis angkilopoetika atau pada artritis sakroiliaka.

Dengan t i n d a k a n pemeriksaan sederhana, n a m u n belum diketahui

secara m e r a t a , lokalisasi nyeri pada t u l a n g belakang dapat d i t e n t u k a n .
T e s t - t e s t itu adalah test melipat kulit dan test penekanan sejenak pada
lamina vertebariia.

Test melipat kulit. Pada keadaan normal kulit yang m e n u t u p l t u l a n g

belakang dapat dilipat dengan m u d a h dan t a n p a nyeri. Kulit kalau terda-
pat proses patologik disuatu ruas tulang belakang, maka kulit yang m e n u -
t u p l ruas t u l a n g belakang t e r s e b u t menjadi k e t a t dan sukar dilipat, lagi
pula t i n d a k a n kulit itu m e n i m b u l k a n nyeri.

Test melipat kulit adalah positif juga pada kulit yang m e n u t u p l o t o t

y a n g sedang mengalami iritasi, o t o t yang terobek atau meradang. Test
508

Gambar 231
Test melipat kulit

melipat kulit bisa sesisisa/a atau bilateral. Jika positif pada salah satu sisi
dari t u l a n g belakang, m a k a kesimpulan yang dapat diambil iaIah disfungsi
sendi t u l a n g belakang. Tetapi bila t e s t melipat kulit terdapat pada kedua
belah sisi t u l a n g belakang, m a k a adanya proses yang lebih serius daripada
hanya disfungsi saja harus d i k h a w a t i r k a n .

Test penekanan sejenak pada lamina verteralia. Test ini dilakukan

dengan m e n e m p a t k a n jari telunjuk di satu sisi dan ibu jari di lain sisi prose-
sus spinosus, seperti terlukis pada gambar 2 3 2 . Bila diadakan penekanan.

Gambar 232
Test penekanan sejenak pada lamina vertebratia
 509

m a k a y a n g t e r t e k a n adalah lamina t u l a n g belakang. Jika karena pene-

kanan sejenak terasa nyeri, maka ruas tulang belakang yang ditekan atau
y a n g terletak d i b a w a h n y a terkena proses patologik. Apabiia t e s t ini posi-
t i f dan t e s t melipat kulit pun positif, maka kemungkinan adanya proses
patologik pada ruas t u l a n g belakang yang ditekan atau d i b a w a h n y a lebih
besar lagi.
T i n g k a t t u l a n g belakang di mana t e r d a p a t perangsangan patologik
t e r h a d a p radiks dorsalis dapat diungkapkan oleh timbulnya nyeri atau
parestesia yang bertolak dari tingkat ruas tulang belakang tertentu dan
kawasan dermatomalnya. U n t u k m e m p r o v o k a s i bangkitan rasa tersebut
sudah dipelajarkan test Lhermitte, test Naffziger dan test Valsalva.
karena letaknya d a l a m , m a k a tiap ruas tulang belakang tidak dapat
diteliti secara langsung. N a m u n demikian os koksigis dapat palpasi. Pada
nyeri di t u l a n g ekor, 'rectal toucher' harus dilakukan.

TEST-TEST UNTUK M E N G U N G K A P K A N A D A N Y A
P E R A N G S A N G A N MENINGEAL

Test-test t e r s e b u t di atas banyak sekali, tetapi pada hakekatnya test-

t e s t itu adalah variasi dari t e s t pertama yang diperkenalkan oleh Kernig.
Biarlah sejarah t e s t ini d i c a n t u m k a n d i b a w a h ini, agar para pembaca da-
pat m e n g e t a h u i nilai dan asal u s u l n y a .
Test p e r t a m a y a n g m e n g u n g k a p k a n adanya perangsangan menin-
geal iaIah t e s t y a n g diperkenalkan oleh Kernig. Vladimir Kernig ( 1 8 4 0 -
1 91 7) adalah seorang dokter penyakit dalam di Rusia. Pada t a h u n 1 8 8 4
ia m e n g g a m b a r k a n s u a t u t a n d a klinis y a n g terdiri dari limitasi terhadap
gerakan ektensi pasif di sendi l u t u t . la m e m p e r l i h a t k a n t a n d a tersebut
pada pasien d e n g a n meningitis dalam sikap d u d u k . Tindakan pemerik-
saan yang m e n g u n g k a p k a n t a n d a i t u , kini dilakukan pada pasien dalam si-
kap t e l e n t a n g (gambar 2 3 3 ) .
Pada t a h u n 1 9 0 9 , Josep Brunzinski {^874-^9^7) seorang dokter ahli
penyakit anak-anak dari Polandia menyatakan b a h w a t a n d a klinis y a n g ia
perkenalkan lebih sering dan lebih m a n t a p daripada t a n d a Kernig yang
m e n g u n g k a p k a n atau m e m b u k t i k a n adanya perangsangan meningeal,
baik perangsangan yang bersifat infeksiosa, k i m i a w i m a u p u n karsinoma-
t o s i s . Tanda yang diperkenalkan oleh Brudzinzki itu ialah gerakan fleksi bi-
lateral di sendi l u t u t dan panggul yang t i m b u l scara reflektorik atas diflek-
s i k a n n y a kepala pasien ke depan sehingga dagu m e n y e n t u h dada (gam-
bar 2 3 4 ) . Tanda ini dikenal sebagai tanda Brudzinski I di kalangan Be-
landa, t e t a p i di kalangan y a n g lebih luas dikenal sebagai tanda leher
menurut Bruzinski. Berikut adalah kata-kata yang diucapkan oleh Brudz-
inski mengenai t a n d a lehernya: "Pada waktu saya menekukkan leher se-
cara pasif untuk menyakinkan diriku sendiri mengenai adanya kaku du-
 Gambar 233
Test Kernig
Tindakan pertama terdiri dar memfleksikan salah satu
tungkai di sendi panggul. Kemudia tungkai bawah itu
diluruskan. Test Kernig adalah positif apabiia tungkai
kontralateral berjleksi sejenak di sendi panggul dan lutut.

duk, saya m e m p e r h a t i k a n t i m b u l n y a fleksi kedua t u n g k a i b a w a h di sendi

dan kedua t u n g k a i atas disendi p a n g g u l " .
Satu t a h u n s e b e l u m n y a , Brudzinski telah m e m p e r k e n a l k a n t a n d a
klinis yang di kalangan luas kini dikenal sebagai tanda tungkai kontralat-
eral atau 'the contralateral leg phenomenon'. Tanda ini disebut oleh
kalangan y a n g berpendidikan Belanda sebagai Brudzinski II. Secara
kronologik j u l u k a n m e n u r u t orang-orang berpendidikan Belanda adalah
 511

salah, oleh karena apa yang disebut Brudzinski II lebih dahulu diperkenal-
kan daripada t a n d a yang dijuluki Brudzinski I. J u l u k a n tersebut berasal
dari pengertian y a n g kurang t e p a t dari pembahasan Biemond dalam
b u k u n y a , ' R u g g e m e r g s en periphere z e n u w z i e k t e n ' halaman 8 5 , dimana
kedua t a n d a m e n u r u t Brudzinski disebut secara berturut-turut I dan II
t a n p a m a k s u d u n t u k m e n g g u n a k a n n o m o r I dan II itu sebagai julukan
t a n d a - t a n d a Brudzinski, t e t a p i sekedar u n t u k menyebut tanda-tanda itu
dalam u r u t a n . U n t u k menghindari salah p a h a m , maka sebaiknya julukan
Brudzinski I dan II m e n u r u t pengajaran orang-orang yang memperoleh
pelajaran dari b u k u pelajaran Biemond dWupakan saja dan menggunakan
peristilahan yang lazim digunakan dalam kalangan internasional. A d a p u n
peristilahan itu ialah:
(1) Tanda tungkai kontralateral menurut Brudzinski {d\perkena\kar\ pada
tahun 1908)
(2) Tanda leher menurut Brudzinski (diperkenalkan pada t a h u n 1 9 0 9 )
(3) Tanda pipi menurut Brudzinski (diperkenalkan setelah t a h u n 1 9 0 9 )
(4) Tanda simfoisis pubis menurut Brudzinski (diperkenalkan setelah t a -
hun 1 9 0 9 ) .
Secara b e r t u r u t - t u r u t keempat t a n d a klinis tersebut di atas akan dilu-
kiskan berikut dengan cara m e m b a n g k i t k a n n y a .

1 . Tanda t u n g k a i kontralateral menurut Brudzinski

Pada adanya iritasi meningeal, m a k a gerakan fleksi di sendi panggul
dengan t u n g k a i dalam posisi Iurus (di sendi l u t u t ) , m e m b a n g k i t k a n secara
reflektorik gerakan fleksi di sendi l u t i j t dan panggul t u n g k a i kontralateral.
Gerakan reflektorik itu m e n c e g a h t i m b u l n y a nyeri yang dapat di oleh pere-
gangan radiks-radiks saraf spinal. Cara m e m b a n g k i t k a n t a n d a tersebut

Gambar 235.
Test tungkai kontralateral menurut Brudzinski
512

ialah sebagai berikut. Pasien berbaring dalam posisi t e l e n t a n g . salah satu

t u n g k a i n y a d i a n g k a t dalam sikap Iurus di sendi lutut dan ditekukkan di
sendi p a n g g u l . Test ini adalah positif apabiia pada t u n g k a i kontralateral
t i m b u l gerakan fleksi reflektorik di sendi lutut dan juga di sendi panggul
(gambar 2 3 5 ) .

2. T a n d a leher m e n u r u t Brudzinski

Pada adanya iritasi meningeal, maka gerakan fleksi Teher akan disusul
secara reflektorik oleh gerakan fleksi pada kedua t u n g k a i di sendi nyeri
akibat peregangan radiks-radiks dorsalis. Cara m e m b a n g k i t k a n t a n d a
t e r s e b u t ialah sebagai berikut. Pasien berbaring dalam sikap t e r l e n t a n g .
Kepala difleksikan sehingga dagu m e n y e n t u h s t e r n u m . Test ini adalah po-
sitif (ada iritasi meningeal) apabiia gerakan fleksi pasif kepala itu disusul
oleh gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua t u n g k a i secara reflek-
torik (gambar 2 3 4 ) .

3 . Tanda pipi m e n u r u t Brudzinski

Pada adanya iritasi meningeal, maka penekanan pada pipi kedua sisi
atau t e p a t d i b a w a h os z i g o m a t i k u m akan disusul oleh gerakan fleksi re-
flektorik pada kedua t u n g k a i di sendi lutut dan t u n g k a i .

4 . T a n d a simfisis pubis menurut Brudzinski

Pada adanya iritasi m e n i n g e a l , m a k a penekanan pada simfisis pubis

akan disusul oleh t i m b u l n y a gerkan fleksi reflektorik pada kedua t u n g k a i
di sendi l u t u t dan t u n g k a i .

5. T a n d a perangsangan rfieningeal menurut Kernig

Sebagaimana telah disinggung di m u k a , Vladimir Kerniglah yang per-

t a m a pada t a h u n ( 1 8 8 4 ) m e m p e r h a t i k a n adanya t a n d a klinis yang ber-
korelasi dengan kaku k u d u k atau dengan iritasi meningeal. Dengan jelas
ia m e n g h u b u n g k a n t a n d a klinis tersebut dengan meningitis, sebagaimana
dapat di simpulkan dari judul publikasinya, yaitu "Ueber ein w e n i g be-
merktes Meningitis S y m p t o m " (berliner Klinische W o c h e n s c h r i f t 2 1 : 8 2 9 -
8 3 2 , 1 8 8 4 ) . N a m u n demikian yang diperkenalkan oleh Kernig dalam pu-
blikasi itu b u k a n n y a t a n d a Kernig yang kini didemontrasikan oleh dosen-
d o s e n neurologi. Di b a w a h ini kan d i c a n t u m k a n sebagian dari terjemahan
t a n d a Kernig y a n g asli.
"Selama beberapa tahun ini, saya memperhatilcan adanya suatu
tanda pada beberapa /casus meningitis, yang tampa/cnya /curang
di/cetahui banya/c orang, tetapi yang menurut hemat/cu mempu-
nyai nilai pra/ctis yang cu/cup besar. Tanda yang saya maksud kan
 513

ialah timbulnya gerakan fleksi di kedua tungkai dan ada kalanya

dikedua lengan, apabiia pasien didudukkan secara tegak.
Pada pasien y a n g duduk dengan keduda t u n g k a i n y a digan-
t u n g t e r d a p a t kekakuan y a n g mennbatasi esktensi t u n g k a i di
sendi l u t u t . Pada tidak adanya iritasi meningeal, t u n g k a i dapat di-
luruskan di lutut lebih dari 1 3 5 ° . Tetapi dengan adanya kaku
k u d u k y a n g jelas, t u n g k a i tidak membiarkan dirinya diluruskan
sama sekali, sehingga t e t a p bersudut 9 0 ° di sendi l u t u t . . . . "

Jelaslah, b a h w a pasien yang dilukiskan oleh Kernig itu DIDUDUK-

A N . Sebaliknya, dalam t e s t yang kini dikenal sebagai test t u n g k a i
m e n u r u t Kernig, pasien BERBARING TELENTANG. Tindakan pemerik-
saan ini m e r u p a k a n modifikasi t i n d a k a n yang dilakukan oleh Kernig, yang
pada h a k e k a t n y a t i d a k berbeda, sebagaimana dapat dipelajari di b a w a h
ini.
Dengan pasien berbaring telentang si pemeriksa m e n e k u k k a n tungkai
atas pasien sehingga paha pasien berdiri tegak Iurus terhadap t u b u h -
n y a . K e m u d i a n t u n g k a i b a w a h pasien diluruskan di sendi lutut. Gerakan
ekstensi pasif di l u t u t ini m e n d a p a t t a h a n a n dan sekaligus m e m b a n g k i t -
kan nyeri di o t o t biseps f e m o r i s . U n t u k menganggap b a h w a tindakan pe-
meriksaan ini adalah positif, maka pada t u n g k a i sisi kontralateral harus
didapat gerakan fleksi di l u t u t dan panggul secara reflektorik (gambar
233).

6. Test lengan m e n u r u t Bikele

Test t e r s e b u t di atas merupakan salah satu test yang mengungkap-
kan t a n d a iritasi meningeal. Test ini berdiri dari tahanan terhadap ekstensi
di sendi siku bila lengan diluruskan di atas bahu. Test ini adalah positif jika
t e r d a p a t peregangan radiks- radiks saraf otak dan saraf spinal yang se-
dang mengalami perangsangan.

Gambar 236.
Test GuiUain
514

7. Test k u l i t / o t o t m e n u r u t Guillain
T u s u k a n pada kulit yang m e n u t u p l o t o t kwadriseps femoris atau
pemijitan pada o t o t k w a d r i s e p s femoris akan disusul oleh fleksi t u n g k a i
kintralateral di sendi l u t u t dan sendi panggul secara reflektorik (gambar
2 3 6 ) . Test ini adalah positif apabiia terdapat iritasi meningeal.

8. Test ibu jari kaki m e n u r u t Edelmann

Fleksi t u n g a i atas disendi panggul s e w a k t u t u n g k a i diluruskan di
sendi l u t u t akan disusul oleh gerakan dorsofleksi ibu jari kaki secara re-
f l e k t o r i k . Tanda ini adalah positif jika terdapat meningeal atau edelma
serebri.

KEPUSTAKAAN

Brudzinski, J .
Une sigene nouveau sur les membres interiueurs dans les men-
ingites chez les infants (signe de la nuquej. A r c h . M e d . 1 2 ; 7 4 5 -
752, 1909.
D e J o n g , R.N.
Miscellaneous Neurologic signs. Di: The Neurologic examina-
t i o a n , 6 2 1 - 6 2 7 , Pitman M e d . Publ. Co. L t d . London, 1 9 6 7 .
Lesions causing L o w Back Pain w i t h Lumbosacral radiation. Di:
The neurologic Examination, 764-773. Pitman Med. Publ. Co.
Ltd. London, 1967.
Hall, G.W.
Neurologic Signs and Their Discovers. JAMA 95:703- 707,
1930.
Kernig, W .
Ueber ein Wenig Bemerktes Meningitis-Symptom. Berlin Klin.
Wschr.21:829-832, 1884.
Sidharta, P.
Sakit neoromuskuloskeletal, Dian Rakyat, J a k a r t a , 1 9 8 4 .
W a t e n b e r g , R.
On Neurologic T e r m i n o l o g y , Eponyms and the Lasegue sign.
A r c h . Neurol. Psychiat. 6 6 : 5 8 - 6 0 , 1 9 5 1 .
W i l k i n s , R.H. dan Brody, I.A.
The Sign of Kernig and Brudzinski. Di: Neurological Classics 104-
107, J o h n s o n Reprint Corp. N e w York and London, 1 9 7 3 .
The Lasegue Sign. Dv.Neurological Classics 108-110, J o h n s o n
Reprint Corp. N e w York and London, 1 9 7 3 .
Lhermitte Sign. Di: Neurological Classics 158-160, J o h n s o n Re-
print Corp. N e w York and L o n d o n , 1 9 7 3 .
 BAB X X V

POLA G A N G G U A N SENSORIK POSITIF D A N NEGATIF

Keluhan sensorik yang bersifat nyeri, perasan pada permukaan t u b u h

seperti t e r b a k a r , d i s a y a t , ditusuk d s t . tergolong dalam keluhan sensorik
positif. Biiamana keluhan sensorik berupa gangguan defisit sensorik, se-
perti parestesia, hipestesia atau anestesia, maka keluhan sensorik itu ter-
masuk gangguan sensorik negatif.
Hasil penyelidikan kedua jenis gangguan sensorik tersebut di atas
harus di analisa menurut polanya, oleh karena polanya relevan bagi lesi
yang mendasarinya. M a k a dari itu hasil penyelidikan gangguan sensorik
harus dicatat (digambar) dan dibandingkan (dipelajari) dengan bagan per-
sarafan p e r m u k a a n t u b u h y a n g t e r c a n t u m pada halaman 5 2 5 dan 5 2 6 .
A d a p u n gangguan sensorik positif dan negatif yang memperlihatkan
pola y a n g khas ialah nyeri s e r t a modalitas p t r o t o p a t i k lainnya berikut
heipestesia, paretesia d a n anestesia akibat lesi perifer atau sentral pada
susunan saraf yang menghantarkan impuls protopatik.

Pola sensorik akibat lesi sentral

A k i b a t lesi di s u s u n a n saraf pusat dapat t i m b u l hipestesia atau
parestesia. Polanya khas bagi lesi yang mendasarinya.
Hipestesia y a n g dirasakan sesisi t u b u h dinamakan hemihipestesia
(gambar 2 3 7 ) . Lesi yang m e n i m b u l k a n gejala itu terletak pada korteks so-
matosensorik primer pada girus post-sentralis.

1 2 3 4
Hemihipestesia Hemihipestesia altemans" Hipestesia tetraplegik Hipestesia paraplegik
Gambar 237
516

Hemihipestesia altemans (gambar 237) ialah hipestesia yang

m e n g e n a k a n separuh w a j a h dan b a d a n , n a m u n pada sisi yang saling ber-
l a w a n a n . Jadi, hipestesia pada w a j a h sisi kiri dengan hipestesia ini terle-
tak pada batang o t a k , d i m a n a jaras s p i n o t a l a m i k dan ramus desendens
nervus t r i g e m i n u s (yang berdekatan satu sama lain), kedua-duanya
mengalami g a n g g u a n .
Hipestesia tetraplegik (gambar 2 3 7 ) ialah hipestesia pada seluruh
t u b u h kecuali kepala dan w a j a h . Gejala sensorik ini t i m b u l akibat lesi
transversal pada m e d u l a spinalis bagian servikal. Jika lesi transversal
m e n g e n a k a n bagian medula spinalis di b a w a h T. 1 maka hipestesia terasa
pada seluruh bagian t u b u h di b a w a h t i n g k a t lesi transversal medula spi-
nalis. Dan hipestesia t e r s e b u t dapat disebut hipestesia paraplegik.
Gangguan sensorik akibat lesi di batang otak yang sering dijumpai da-
pat m e r u p a k a n gejala bagian dari s i n d r o m a Wallenberg dan siringo-
bulbi.5//7f//-o/77a Wallenberg disebut dalam kalangan Inggeris 'lateral
medullary syndrome', karena lesinya menduduki bagian dorsallateral
medula oblongata. Lesi semacam itu biasanya terjadi karena penyumbat-
an arteria serebeliposterior inferior (gambar 238) Infark yang terjadi mell-
batkan jaras spino-talamik, inti dan ramus desendens nervus trigeminus,
sebagian dari korpus restiforme, jaras spino-serebelar ventral, inti vesti-

N.G. = Nukl. grasilU: R.B. = Korp. r«»tif; V = Nukl. dan ramuf

det. N.V.; N.A. = Nukl. ambiguiu; S.T. = Jaras spinotalamik
Gambar 238
Gangguan somatesia pada sindroma Wallenberg
 517

bulari radiks n e r v u s glosofaringeus berikut i n t i n y a , serabut-serabut sub-

tansia retikularis lateralis dan neuron-neuron dorsalnya terhadap oliva in-
ferior yang dikenal sebagai pusat pernafasan.
M a n i f e s t a s i - m a n i f e s t a s i dari kerusakan tersebut terdiri dari hemi-
hipestesia altenans (jaras spino-talamikus dan nukleus ramus desendens
nervus trigeminus) vertigo (inti vestibular), gangguan serebelar ipsilateral
(jaras spino-sereberal dorsal dan ventral), kesukaran menelan karena
arkus faringeus l u m p u h ipsilateral (radiks nervus glosofaringeus), ptosis
ringan-miosis- enaftalmus-anshidrosis ipsilateral (sindroma Homer akibat
t e r l i b a t n y a serabut retikular lateral), singultus (pusat pernafasan ter-
ganggu) dan adakalanya k e l u m p u h a n nervus hipoglosus (akibat terlibat-
nya i n t i n y a ) .
Suatu lesi y a n g merusak baik funikulus dorsalis maupun funikulus an-
terolateralis sesisi saja, pada u m u m n y a merupakan lesi yang melibatkan
seluruh belahan medula spinalis. Lesi s e m a c a m itu dinamakan lesi
hemitransversal. W a l a u p u n lesi ini jarang sekali terjadi, lesi yang melibat-
kan kedua belah segmen tidak secara mutlak bisa juga m e n i m b u l k a n ge-
jala-gejala yang menyerupai sindroma hemilesi. Maka dipandang dari
s u d u t a n a t o m i korelatif dan neurologi klinis praktis, manifestasi dari
hemilesi m e d u l a spinalis perlu difahami. Hemilesi pada medula spinalis
m e n i m b u l k a n sindroma Brown- Sequard. Kerusakan pada funiskulus dor-
salis sesisi m e n g a k i b a t k a n g a n g g u a n perasaan proprioseptif ipsilateral
(homolateral). Dan gangguan ini didapat pada bagian t u b u h 6\bawali der-
m a t o m a / m i o t o m a yang terlibat dalam lesi.
S e b a l i k n y a , g a n g g u a n perasaan protopatik akan dijumpai pada sisi
kontralateral dari b a w a h sampai t i n g k a t lesi. Perbedaan pada gangguan
perasaan p r o p r i o s e p t i f dan protopatik disebabkan oleh perbedaan sifat
p e n g h a n t a r a n impuls proprioseptif dan protopatik. Jaras Goll dan Bur-
dach y a n g t e r u s a k oleh lesi m e n g h a n t a r k a n impuls proprioseptif yang
berasal dari sisi h o m o l a t e r a l , sedangkan jaras spino-talamik yang terlibat
dalam lesi m e n g h a n t a r k a n impuls p r o t o p a t i k yang berasal dari sisi kon-
tralateral (gambar 2 3 9 ) .
Disamping gangguan sensorik y a n g t i m b u l pada kedua sisi secara ter-
pisah terdapat juga gejala-gejala yang merupakan manifestasi terlibatnya
jaras kortiko-spinal dan spino-serebelar dorsal/ventral. Kelumpuhan jenis
U M N di b a w a h t i n g k a t lesi didapat pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan
jenis L M N akan t e r d a p a t pada sisi ipsilateral yang melibatkan hanya o t o t -
o t o t y a n g b e r s a n g k u t a n dengan m o t o n e u r o n yang terusak oleh lesi.
Gangguan serebelar seperti aktasia yang merupakan manifestasi lesi jaras
spino-serebelar seharusnya t e r d a p a t pada sisi homolateral. Tetapi karena
pada sisi h o m o l a t e r a l sudah t e r d a p a t gangguan perasaan proprioseptif
dan d i t a m b a h d e n g a n adanya k e l u m p u h a n , m a k a gangguan serebelar
terselubung oleh gejala-gejala tersebut t a d i .
518 1

Kuian Kiri
SUiLeai
Lintasan tidak terputut

Tidak dapat meneruakan

Dapat menyalurkan Impuls motorik ipsilateral.
dari kiri

^ Tidak dapat meneruakan Tidak dapat meneruakan impult

impuls nyeri kontralateral. propioseptif ipsilateral.

Gambar 239
Bagan hemilesi yang mendasari sindroma Brown Sequard
Suatu lesi y a n g berupa lubang disubstansia grisea dinamakan sirin-
gomielia. G a n g g u a n sensorik yang t i m b u l dikenal sebagai 'disosiasi sen-
sorik' atau 'disosiasi sensibilitas. Pola gangguan sensorik tersebut ialah
t e r g a n g g u n y a perasaan protopatik secara bilateral pada dermatoma-der-
m a t o m a yang sesuai dengan segmen medula spinalis yang m e n g a n d u n g
l u b a n g , t a n p a adanya gangguan perasaan proprioseptif. Hal ini terjadi
karena kerusakan pada komisura alba medula spinalis akibat perluasan
lubang di substansia, grisea, sedangkan serabut-serabut funikulus dor-
salis tidak ikut terlibat.

Pola sensorik akibat lesi perifer

Lesi perifer dapat terletak di ganglion sarafotak sensorik atau gan-
glion spinale, lali diradiks dorsalis, di t r u n k u s pleksus brakhialis atau
t r u n k u s pleksus lumbosakralis, di fasikulus dari pleksus brakhialis atau
saraf tepi sepanjang perjalannya. Bila keluhannya bersifat nyeri, maka ny-
erinya khas yaitu nyeri yang beradiasi. Biiamana keluhannya hipestesia
atau parestesia, maka pola defisit sensoriknya sesuai dengan kawasan
radikular atau saraf t e p i .
 519

Neuralgia trigeminus
Neuralgia n.trigeminus idiopatik yang pada u m u m n y a dirasakan di
k a w a s a n sensorik mandibularis atau maksilaris tidak disertai defisit sen-
sorik. Tetapi neuralgia t r i g e m i n u s s i m p t o m a t i k , yang biasanya terasa di
k a w a s a n sensorik cabang o f t a l m i k bergandengan dengan hipestesia,
atau anestesia atau pun anestesia di k a w a s a n yang dilanda neuralgia i t u .
Pola gangguan sensorik positif pada neuralgia n.trigeminus idiopatik dan
s i m p t o m a t i k dan pola gangguan sensorik negatif (neuralgia n.terigeminus
s i m p t o m a t i k ) sesuai degan k a w a s a n cabang-cabang n. trigeminus yang
mengalami iritasi patologik. A d a p u n pola itu seperti yang terlukis pada
gambar 2 4 0 .

Gambar 240

Kawasan sensorik N. trigeminus dan saraf spinal C2

Neuralgia herpes zoster

Virus herpes zoster dapat melanda ganglion Gasseri ( u m u m n y a yang
m e n e r i m a impuls dari k a w a s a n cabang o f t a l m i k ) , ganglion genikuli atau
ganglion spinale. Pada neuralgia post herpetikum o t i k u m k a w a s a n yang
dilanda nyeri dan hipestesia ialah daun telinga di sekitar lubang telinga. Bi-
iamana ganglion spinale yang terkena infeksi virus herpes zoster, maka
neuralgia post h e r p e t i k u m spinalnya serta defisit sensorik terasa di
k a w a s a n sensorik dermatomal ganglion spinale yang bersangkutan. Neu-
ralgia p o s t h e p e t i k u m spinal ini dapat disamakan dengan nyeri radikular
yang secara tegas harus didiferensiasi dari nyeri neuritik.
520

Nyeri radii<ular.
Nyeri radil<ular yang m e r u p a k a n manifestasi iritasi terhadap radiks
dorsalis atau ganglion spinal berikut suatu saraf spinal t e r t e n t u adalah
nyeri yang beradiasi ke l<awasan dermatomal bangunan tersebut di atas.
Apabiia t e r d a p a t defisit radikular, maka daerah yang hipesterik atau
parestetik itu ialah k a w a s a n d e r m a t o m a l bangunan tersebut di atas itu
j u g a . D i b a w a h ini d i c a n t u m k a n daftar daerah perjalanan nyeri atau anes-
tesia (hipestesia, parestesia yang bersifat radikular.

Radiks Daerah penjalaran Radiks Daerah Penjalaran

C.2 Oksiput L.I Daerah inguinal

C.3 Telinga L.2 Paha bagian depan
C.4 Leher dan bahu L.3 Samping medial lutut
C.5 Bahu bagian b a w a h dan L.4 Paha bagian lateral, de-
bagian lengan atas pan dan medial tung-
lateral kai sammpai ibu jari
C.6 Lengan b a w a h bagian kaki
lateral, ibu jari t a n g a n L.5 Tungkai bagian lateral.
dan telunjuk dorsumm pedis dan
C.7 Jari telunjuk dan t e n g a h kaki bagian lateral
S.I Paha bagian belakang
tungkai dan kaki
C.8 Jari manis dan kelingking bagian lateral
S.2 Paha dan tungkai bawah
bagian belakang sisi
medial dan tumit sisi
T.I Toraks bagian medial dan medial
lengan atas bagian teratas S.3 Paha bagian medial
T.2 Toraks bagian atas dan le- S.4 Daerah selangkangan
ngan atas bagian medial S.5 Daerah perianal
T.4 Daerah p u t i n g susu
T.6 Daerah submamilar
T.10 Daerah pusat

Sifat radiakular yang khas u n t u k lesi pada radiks dorsalis tidak sela-
m a n y a jelas dan sederhana sebagaimana dijumpai pada nyeri inter-
kostalis. la m u d a h dikenal karena tiap radiks dorsalis torakalis m e m p u n y a i
k a w a s a n sensorik yang sesuai dengan d e r m a t o m a yang berlapis-lapis
sederhana. T e t a p i radiks dorsalis servikalis b a w a h dan radiks dorsalis
lumbo-sakralis tidak m e m p u n y a i pola d e r m a t o m a yang sederhana, karena
adanya penggeseran-penggeseran antara d e r m a t o m a pada tahap penyu-
sunan anggotagerak-anggotagerak.
 521

Dalam perkembangan embrional, dermatoma-dermatoma pada le-

n g a n d a n t u n g k a i m e n g a l a m i p e m b a u r a n . N a m u n d e m i k i a n p a d a per-
mukaan tubuh masih terdapat dermatoma yang murni, yakni kawasan
sensorik s u a t u radiks (ganglion spinal dan saraf spinal) tertentu. K a w a s a n
d e r m a t o m a yang masih memiliki sifat kemurniannya dikenal sebagai
' a u t o n o m u s s e n s o r y z o n e ' . D a e r a h - d a e r a h ini p a d a p e r m u k a a n t u n g k a i
dapat dipelajari pada g a m b a r 2 4 1 .

'Autonomous

G a m b a r 241
'Autonomous sensory zone'

Lesi pada plel<sus braldiialis dan bralchiaigia

Nyeri yang terasa sepanjang lengan dinamakan brakhialgia. Nyeri
t e r s e b u t d a p a t t i m b u l akibat lesi d i radiks dorsalis C . 4 s a m p a i T . I , a t a u
p a d a p l e k s u s b r a k h i a l i s , f a s i k u l u s a t a u pda p a n g k a l s a r a f perifer dari le-
ngan. Pleksus brakhialis dapat terusak oleh t r a u m a , neoplasma dr leher
d a n i n f e k s i , s e d a n g k a n lesi p a d a f a s i k u l u s sering terjadi k a r e n a f r a k t u r o s
k l a v i k u l a , t u m o r di k u t u b p a r u a t a u a n e u r i s m a arteria brakhialis. Lesi p a d a
p a n g k a l s a r a f perifer d a p a t terjadi b e r s a m a - s a m a d e n g a n lesi p a d a f a k s i -
kulus. '
Pola g a n g g u a n sensorik akibat lesi-lesi t e r s e b u t di atas adalah seba-
gai berikut.
522

lal Lesi pleksus brakhialis atas

Y a n g t e r k e n a iaIah serabut-serabut saraf spinalis C . 4 d a n C . 5 y a n g
ikut m e n y u s u n pleksus brakhialis. Lesi tersebut terjadi akibat t r a u m a pada
leher, seperti m e n a r i k leher n e o n a t u s s e w a k t u partus atau jatuh dengan
kepala tertekuk di leher.
D a l a m p r a k t e k s i n d r o m lesi p l e k s u s brakhialis dikenal sebagai paral-
i s i s d a r i Erb-Duchenne. Yang menonjoliaIah gejala motoriknya sedangkan
manifestasi sensoriknya adakalanya tidak ada sama sekali. Bila ada, po-
lanya iaIah daerah hipestesia atau anestesia pada kulit yang menutupi del-
toid.

lb) Lesi pleksus brakhialis bawah

Y a n g m e n g a l a m i k e r u s a k a n iaIah serabut-serabut saraf spinalis C.8/-
T . 1 . Lesi tersebut terjadi akibat penarikan lengan yang berlebihan, s e -
perti y a n g bisa terjadi pada orang y a n g jatuh d a nu n t u k m e n y e l a m a t k a n
dirinya ia m e n y a m b a r tangki pohon d a n dengan demikian bergantung
d e n g a n l e n g a n n y a pada p o h o n . Gejala y a n g m e n o n j o l iaIah gejala m o t o r i k
y a n g terdiri dari k e l u m p u h a n L M Np a d a jari-jari d a n t a n g a n s e h i n g g a t a -
ngan memperlihatkan gambaran 'claw-hand'. Pola gangguan sensorik
b e r u p a anestesia pada tepi ulna jari kelingking, tangan dan sepertiga
bagian distal dari kulit yang menutupi tulang ulna.

(c)Lesi fasikulus lateralis

dapat terjadi akibat dislokasi o s h u m e r u s . Serabut-serabut yang
terkena berasal dari saraf spinalis C.5, 6 , 7 .Pola gangguan sensorik yang
menyertai paralisis otot biseps, korakobrakhial d a npronator teres berupa
d e f i s i t s e n s o r i k pada permukaan radial lengan bawah.

Id) Lesi fasikulus medialis

Dapat disebabkan fraktur atau dislokasi subkorakoid dari h u m e r u s .
Y a n g m e n g a l a m i k e r u s a k a n iaIah serabut-serabut saraf spinalis C . 8 / T . 1
yang ikut m e n y u s u n nervus ulnaris d a nsebagian nervus medianus. Pola
g a n g g u a n s e n s o r i k n y a berupa anestesia pada bagian ulnar dari kulit y a n g
m e n u t u p i jari kelingking s a m p a i s e p a r u h tulang ulna. (Hampir s a m a d e -
n g a n p o l a g a n g g u a n s e n s o r i k a k i b a t lesi p l e k s u s b a w a h ) .

(el Lesi fasikulus posterior dan media j a r a n g t e r j a d i . B i l a a d a , m a k a s e -

rabut-serabut dari rami posterior C . 5 , C . 6 , C . 7 d a n C . 8 y a n g ikut
m e n y u s u n n e r v u s radialis m e n g a l a m i k e r u s a k a n . Pola g a n g g u a n sensorik
k a r e n a lesi i t u iaIah a n e s t e s i a p a d a d a e r a h s e n s o r i k n e r v u s radialis.
Lesi-lesi y a n g diuraikan di atas m e n i m b u l k a n gejala sensorik negatif.
Hal d e m i k i a n terjadi p a d a lesi akibat t r a u m a y a n g m e m u t u s k a n s e r a b u t
saraf. Lesi y a n g m e n i m b u l k a n gejala sensorik positif, yaitu brakhialgia,
s e b e n a r n y a b u k a n lesi d a l a m arti lesi s t r u k t u r a l , t e t a p i s u a t u s u m b e r
perangsangan, suatu osteofit yang merangsang satu atau beberapa
 523

radiks dorsalis atau saraf spinalis. Keadaan demikian m e n i m b u l k a n fibro-

sis s e l u b u n g S c h w a n n . Nyeri y a n g bangkit terasa pada d e r m a t o m a dan
s u m b e r nyeri dapat dirasakan oleh penderita di daerah leher sesuai d e -
ngan t e m p a t osteofit yang menggeresek serabut saraf. Tergantung pada
radiks m a n a y a n g t e r a n g s a n g , m a k a nyeri y a n g menjalar dari leher s a m p a i
k e u j u n g t a n g a n d a p a t m e n j a d i g e j a l a d a r i p r o s e s spondilosis dan hernia
nukleus pulposus servikalis. Y a n g disebut p e r t a m a lebih sering dijumpai
daripada yang kedua. Pada foto rontgen terlihat penipisan diskus interver-
tebralis d a nosteofit posterior (yang m e n o n j o l k e d a l a m kanalis verte-
bralis).
Hernia nukleus pulposis sem^aA's jarang dijumpai, tetapi pada orang
d e w a s a m u d a a d a k a l a n y a bisa terjadi. Gejala dininya terdiri dari rasa
pegal y a n g m e n j e m u k a n pada leher. L a m b a t - l a u n terasa nyeri radikular
y a n g m e n j a l a r s e p a n j a n g l e n g a n dari t e m p a t y a n g pegal di leher k e u j u n g
t a n g a n . Bila nyeri tidak t i m b u l , m a k a terasalah parestesia a t a u hipestesia
di k a w a s a n s e n s o r i k n e r v u s u l n a r i s a t a u r a d i a l i s . Bila p r o s e s p a t o l o g i k i n i
s u d a h berlangsung lama, m a k a timbul gejala-gejala m o t o r i k L M N pada
o t o t - o t o t kecil t a n g a n dan jari.

Iskhialgia

Nyeri y a n g terasa sepanjang tungkai d i n a m a k a n iskhialgia. A d a -

kalanya nyeri menjalar dari b o k o n g s a m p a i k edaerah sedikit dib a w a h lu-
tut saja. T e t a p i d a l a m arti s e b e n a r n y a , ikhialgia iaIah nyeri y a n g bertolak
pada daerah vertebra lumbosakral d a nberadiasi sepanjang perjalanan
nervus ikhiadikus dan selanjutnya k edistal. Saraf tungkai yang terbesar
y a n g m e n y a n d a n g n a m a n e r v u s ikhiadikus iaIah berkas saraf yang keluar
di b a w a h m . p i r i f o r m i s d a n b e r j a l a n d i b a g i a n b e l a k a n g t u n g k a i s a m p a i
p e r t e n g a h a n f o s a poplitea. L a n j u t a n n y a k edistal terdiri atas d u a c a b a n g
y a n g dikenal sebagai n . p e r o n e u s d a n n.tibialis.
Tergantung pada serabut komponen mana yang terangsang, maka
berbagai jenis ikhialgia dapat dibedakan. D igambar 2 4 2 terlukis tempat
berbagai lesi.
Iskhialgia akibat radikulitis/radikulopati (yang dapat disebabkan oleh
HNP, t u m o r atau osteofit) terasa sepanjang tungkai. Dan ujung nyeri yang
beradiasinya y a n g disertai hipestesia d a nparetesia melintasi k a w a s a n
dermatomal. Daerah dermatomal yan murni dan dinamakan 'autonomous
s e n s o r y z o n e ' i t ud a p a t dipelajari p a d a g a m b a r 2 4 1 .
K e b a n y a k a n p a s i e n d e n g a n iskhialgia d i s e b a b k a n oleh proses iritatif
di d a e r a h y a n g d i l e w a t i n e r v u s i k h i a d i k u s . P r o s e s r e m a t i k d i s e k i t a r s e n d i
sakroiliaka, sendi p a n g g u l d a n tuber iskhii seringkali m e l i b a t k a n n e r v u s re-
matismus dan menjalar sesuai dengan kawasan sensorik n. peroneus/ti-
biaiis.
524

G a m b a r 242
Pola iskhialgia

G a n g g u a n sensorik akibat proses patologik pada saraf perifer

Polineuritis
Saraftepi-saraftepi secara menyeluruh dapat mengalami gangguan
akibat infeksi intoksikasi a t a u p u n defiisiensi m a k a n a n . Istilah y a n g digu-
n a k a n u n t u k k e a d a a n t e r s e b u t i a I a h polineuritis. Gejala utamanya dapat
bersifat sensorik melulu (neuritis diabetik), atau motorik melulu (defisiensi
m a k a n a n ) ataupun c a m p u r a n motorik dan sensorik. Manifestasi polineuri-
tis adalah simetrik dan y a n g terkena t e r u t a m a bagian-bagian distal saja.
K a r e n a d a l a m u r a i a n m e n g e n a i g a n g g u a n m o t o r i k akibat lesi p a d a
saraftepi-saraftepi polineuritis motorik belum dibahas, m a k a gambaran
polineuritis sensorik dan motorik akan dibahas sekaligus.
 525

Polineuritis defisiensi makanan

D e f i s i e n s i v i t a m i n B . I (thiamin) k i n i s e r i n g d i j u m p a i . M a n i f e s t a s i s e n -
s o r i k n y a terdiri dari paretesia pada t u n g k a i dan lengan, t e r u t a m a bagian
distal. M e n g e n a i k e l u m p u h a n n y a , otot-otot yang terkena adalah teru-
t a m a o t o t - o t o t distal dari t u n g k a i d a n lengan, s e h i n g g a terjadi 'drop f o o t '
dan 'drop hand'. Parestesia distal i t uberpola sarung tangan dan kaos
kaki.

Polineuritis diabetik
P e n d e r i t a - p e n d e r i t a d i a b e t e s m e l i t u s y a n g s u d a h lanjut u m u r n y a , lagi
pula y a n g k u r a n g t e k u n p a d a p e n g o b a t a n d a n diit, sering m e n d a p a t poli-

P a n d a n g a n dari depart kawasan dermatomal dan saraf tepi

526

n e u r i t i s d i a b e t i k . K e d u a t u n g k a i lebih s e r i n g t e r k e n a d a r i p a d a k e d u a le-
ngan. Nyeri t u s u k a t a u p u n nyeri y a n g nnenjalar s e t e m p a t dapat dirasakan
secara terus-menerus ataupun secara serangan. Parestesia ringan sampai
berat dapat m e l e n g k a p k a n manifestasi polineuritis sensorik. Di s a m p i n g
itu k e l e m a h a n m o t o r i k dirasakan pada otot-otot distal. Tetapi pada
u m u m n y a tidak sampai menunjukkan 'drop foot'. Walaupun demikian
atrofi otot-otot kecil kaki dan t a n g a n biasanya jelas.

C t b t n g ofttlmikus
Ctbang mtksHtris
Ctbangmtndilxjlvis
N.V.
" C t b t n g m s s t o i r l e u s C. t d a n C . 2 i Ctbvtg-abtng npi
N. turikulsris m a g n u s \pl»ksus b n k h i t l i s

I
C a b a n g o k s i p i t a l C. 2
Ctbtngctbtng
C a b a n g oksipital C.3
C a b a n g o k s i p i t a l C.4 posurior
C a b a n g oksipital C S - C . S

Cabang supraklavikular C.3 dan C.4

Cabang-cabang nn. toraksas

C a b a n g k u t a n a u s n. aksHaris
Cabang-cabang kutaneus
latara/is nn. intarkonstales
Cabang-cabang kutanaus madialis dan
N.kutantusmtdialis lataralisn.radialis
intarkostobrakhialis

N.muskulokulanaus

C a b a n g a n t a r n r n. radialis

N.madianus

Ramus kutanaus dorsalis

n. ulnaris
R a m u s g l u t a a l i s n . i n t a r k o s t a l i s T. 13
R a m u s kutanauslataralisn.Hiohipograstrika

C a b a n g . c a b a n g l a t e r a l r a m i dorsales L.t~S.S
Cabang-cabang medial rami dorsales L . I - S . 6
R a m u s p e r f o r a n t e s n. k u t a n e u s femoris p o s t e r i o r

N . k u t a n e u s femoris laterelis
N.obturatorius ^ Pleksus
H. k u t a n e u s f e m o r i s medialts \ lumbaks
N.safenus '
N . k u t a n a u s kruris posterior
N . p e r o n a u s superfisialis \
Pleksus
N.suralis J
N. tibialis sakraks

N.plantaris letaralis

G a m b a r 243 B
P a n d a n g a n dari belakang kawasan dermatomal dan saraf tepi
 527

Polineuritis lain-lainnya
O b a t atau racun dapat menjadi sebab dari polineuritis. W a l a u p u n di
ketahui b a h w a arsen, alkohol, fosfor, karbonmonox/t/e, trichloretylene
sebagainya bisa m e m b a n g k i t k a n polineuritis, n a m u n di Indonesia kausa-
k a u s a t e r s e b u t j a r a n g . D i f t e r i , t i m a h , I N H dan penicillin l e b i h s e r i n g m e -
nimbulkan mononeuritis daripada polineuritis.

Mononeuritis
M o n o n e u r i t i s iaIah y a n g h a n y a terbatas pada satu saraftepi saja.
W a l a u p u n dinamakan mononeuritis, tetapi kausanya tidak usaha terbatas
pada infeksi (lepra) saja. S e m u a m a c a m k a u s a , baik y a n g m e k a n i k , m a u -
pun yang infeksi dan intoksikasi, s e m u a n y a yang menganggu saiah satu
saraftepi m e n i m b u l k a n manifestasi y a n g diringkaskan dengan istilah
m o n o n e u r i t i s . M a n i f e s t a s i sensorik dan m o t o r i k s u a t u m o n o n e u r i t i s ter-
batas pada k a w a s a n sensorik d a n motorik saraftepi-saraftepi sudah
cukup memberikan jaminan untuk dapat mengenai mononeuritis. Untuk
melengkapkan gejala mononeuritis, m a k a pola-pola gangguan sen-
soriknya akan diberikan.
Pola gangguan sensorik karena lesi pada nervus radialis:
K a w a s a n sensorik n e r v u s radialis tidak luas. Nyeri atau pare-
tesia/anastesia dapat dirasakan pada tepi radialis t a n g a n seperti
terlihat pada gambar 2 4 4 .

G a m b a r 244
P o l a defisit akibal lesi p a d a N. radialis
(A) . A k i b a l lesi N. radialis di sekitar siku.
(B) . A k i b a l lesi N. radialis di sekitar tuberositas humeri.
«

528

Pola gangguan sensorik akibat di nervus ulnaris:

K a w a s a n sensorik n .ulnaris pada berbagai penderita tidak sela-
m a n y a s a m a . A d a y a n g h a n y a m e n c a k u p tepi ulnaris s a m p a i kulit
y a n g m e n u t u p i jari kelingking saja, tetapi a d a p u n y a n g s a m p a i
p e r t e n g a h a n jari m a n i s . J u g a luasnya pada telapak dan d o r s u m
m e n u s bervariasi. Pada gambar 2 4 5 terlihat k a w a s a n sensorik-
nya.

G a m b a r 245 G a m b a r 246
Berbagai p o l a y a n g dapat Berbagai pola yang dapat
dijumpai p a d a lesi N. ulnaris dijumpai p a d a lesi N. medianus

Pola gangguan sensorik akibat lesi di n. medianus:

Sesuai dengan adanya variasi k a w a s a n sensorik nervus ulnaris,
m a k a d a e r a h s e n s o r i k y a n g diurus oleh n e r v u s m e d i a n u s p u n ber-
variasi. Pada g a m b a r 2 4 6 dapat dipelajari hal-hal tersebut.

Pola gangguan sensorik akibat lesi di n. muskulo- kutaneus:

S a r a f t e p i ini m e r u p a k a n c a b a n g dari p l e k s u s brakhialis yang ter-
s u s u n oleh serabut sensorik dan m o t o r i k dari C.5 dan C.6. Seba-
gaimana diberitahu terlebih dahulu, saraftepi ini m e r u p a k a n fiek-
 529

sor u t a m a dari lengan b a w a h . Cabang k u t a n e u s n y a (n.kutaneus

antebrakhii lateralis) m e n y a r a f i tepi lateral lengan b a w a h , seba-
gaimana terlukis pada gambar 2 4 7 .

Pola gangguan sensorik akibat lesi di n.kutaneus antebrakhii medialis:

Saraftepi i n i t e r s u s u n oleh serabut sensorik dari C.8 d a n T . I .
Sensorik bagian medial lengan b a w a h diurus oleh saraftepi ini
(gambar 248).

G a m b a r 24 7 G a m b a r 248
P o l a defisit sensorik akibal lesi P o l a gangguan somastesia akibal
N. Kutaneus antebrakhii lateralis lesi N. kutaneus antebrakhii medialis

G a n g g u a n s e n s o r i k p a d a t u n g k a i sering terjadi a k i b a t lesi p a d a

pangkal n.iskhiadikus a t a u p a d a n e r v u s p e r o n e u s . Pada d a e r a h paha ser-
i n g t e r d a p a t m a n i f e s t a s i d a r i n e u r i t i s n.kutaneus femoralis lateral, y a n g
d i k e n a l s e b a g a i m e r a l g i a paAesfef/^a. P a r e s t e s i a a t a u a n a s t e s i a t e r d a p a t
pada k a w a s a n saraf tersebut (gambar 249).
A k i b a t l e s i p a d a k o m p o n e n - k o m p o n e n n e r v u s iskhiadikus, berbagai
pola gangguan sensorik dapat ditemukan yang sesuai dengan kawasan
sensorik saraftepi yang merupakan cabang terakhir dari nervus iskhia-
dikus. Nervus iskhiadikus dapat mengalami kerusakan karena serabut-
serabut sensorik dari S. 1 sampai dengan S.3 terganggu. Dalam hal terse-
but pola gangguan sensorik tampak seperti terlukis pada gambar 250.
Nyeri dan parestesia/hipestesia terasa di kawasan nervus kutaneus
femoris posterior d a n dari n e r v u s ikhiadikus.
530

Nervus peroneus sering terganggu l<arena letalcnya dekat tepi tulang

fibula. Pada lesi di pangkal nervus ikhiadikus pun otot-otot dan kulit yang
disarafi peroneus jelas terganggu. Pola gangguan sensorik akibat lesi di
nervus peroneus iaIah seperti terlukis pada gambar 251.

G a m b a r 249 G a m b a r 250
P o l a defisit sensorik akibat lesi P o l a ganguan someslesia akibal lesi N.
N. kutaneus f e m o r a l i s lateralis iskhiadikus di mana N. kutaneus f e m o r i s
posterior ikut lerlibal

G a m b a r 251
P o l a defisit sensorik
akibal lesi N. peroneus
 531

K a r e n a nervus tibialis m e r u p a k a n c a b a n g t e p i n e r v u s i s k h i a d i k u s ,
m a k a p a d a lesi d i n e r v u s i s k h i a d i k u s g a n g g u a n s e n s o r i k d i t e m u k a n j u g a
d a l a m k a w a s a n - n e r v u s tibialis. D a l a m perjalannya k e tepi ia bercabang
d u a y a n g m a s i n g - m a s i n g d i n a m a k a n n e r v u s tibialis anterior dan poste-
rior.
K a w a s a n sensorik kedua saraftepi tersebut diperlihatkan pada gam-
bar 2 5 2 .

P o l a defisit sensorik akibal lesi N. tibialis p o s t e r i o r (A) dan anterior (B)

Gangguan sensorik psikogenik

S e b a g a i s u a t u p e r w u j u d a n b a h a s a ( i s y a r a t ) t u b u h ('organ language'),
m a k a g a n g g u a n sensorik dapat dijumpai. Bahasa tersebut iaiah cara
setiap manusia mengutarakan penderitaan mentalnya secara di bawah
sadar dalam bentuk suatu manifestasi organ yang sakit. Pada u m u m n y a
gejala tersebut d i n a m a k a n gejala konversi (histerik). D a l a m hal ini harus
dibedakan konversi dan simulasi. Pada yang tersebut terakhir, gejala yang
diperlihatkan sengaja dibuatnya karena m a k s u d tertentu, misalnya ingin
dibebaskan dari w a m i l . P a d a gejala y a n g tersebut p e r t a m a , faktor kesen-
g a j a a n t i d a k ada. T e t a p i gejala y a n g diperlihatkan, secara tidak sadar di-
w u j u d k a n sebagai suatu bahasa isyarat yang mencerminkan penderitaan
mentalnya. Misalnya sakit kepaia-tegang ('tension headche') dirasakan
oleh penderita yang mengalami banyak ketegangan. Dengan keluhannya,
bahasa (isyarat) organ yang terkadung hendak mengutarakan misalnya:
'fikiran yang terlalu meledak karena terlampau banyak yang menganggu
fikiranku'. Parestesia dan anestesia dapat mengiringi 'tension headche'
tersebut.
532

Defisit sensorik

Lesi Pola Manifestasi

(1) Ujung serabut sen- Hipestesia lokal Hipestesia yang terba-

sorik setempat tas pada permukaan tu-
buh yang luka.
(2) Saraf tepi Hipestesia neuri- Hipestesia yang terasa
tik pada kawasan sensorik
suatu saraf tepi ter-
tentu.
(3) Radiks dorsalis Hipestesia radia- Hipestesia yang terasa
kular di s u a t u d e r m a t o m a .
(4) Lubang di substasia Hipestesia jenis Suatu kawasan senso-
grisea 'dissociated sensi- rik y a n g hipestetik-ter-
bility' hadap nyeri, tetapi m a -
sih peka terhadap rang-
sang vibrasi.
(5) Hemilesi medula spi- Hipestesia jenis Hipestesia sesisi bagian
nalis Bro wn-Seguard bawah tubuh yang kon-
tralateral terhadap h e -
milesi dengan kelum-
p u h a n sesisi bagian b a -
wah tubuh ipsilateal
terhadap hemilesi.
(6) Lesi transversal m e - H i p e s t e s i a Hipestesia yang terasa
dula spinalis, medula paraplegik dari tingkat abdomen
atau torakal sampai k e
spinalis.
bawah.

(7) Hemilesi medula o b - Hemi-hipestesia Hipestesia hemi-fasialis

longata alternans ipsilateral d e n g a n h i -
pestesia kontralateral di
belahan leher, toraks,
abdomen d a n anggota
gerak.
(8) Hemilesi di korteks Hemi-Hipestesia Hipestesia kontralateral
sensorik primer pada sesisi seluruh t u -
buh.
(9) Degenerasi serabut- H i p e s t e s i a H i p e s t e s i a distal bilat-
serabut distal senso- polineuropatia eral pada a n g g o t a gerak
rik (neuropatia) (hipestesia sarung tan-
gan d a n kaos kaki).
 533

Manifestasi histerik y a n g berupa defisit sensorik, y a n g paling sering

d i j u m p a i , i a I a h parestesia dan anestesia. D e f i s i t s e n s o r i k y a n g b e r s i f a t o r -
ganik jarang sekali berupa ariestesia total. Lagi pula setiap daerah yang
hipestetik atau paretetik akibat organik m e n u n j u k k a n pola tertentu.
Anestesia histerik hampir s e l a m a n y a total. D a n pola anestesia atau
p a r e s t e s i a h i s t e r i k h a m p i r s e l a m a n y a b e r u p a 'sarung tangan'atau 'l<aos
l<al<i', y a n g m e n y e r u p a i p o l a p a r e t e s i a / h i p e s t e s i a k a r e n a p o l i n e u r o [ a t i a .
Pola defisit s e n d s o r i k y a n g bersifat o r g a n i k d i t e n t u k a n o l e h lesi p a d a
saraf penghantar impuls protopatik dan oleh sifat proses patologik yang
b e r s a n g k u t a n . P a d a h a l a m a n 5 3 2 d i m u a t d a f t a r pola defisit s e n s o r i k or-
g a n i k s e r t a lesi y a n g m e n g a k i b a t k a n n y a .
Anestesia/parestesia histerik dapat bersifat hemi- hipestesia/hemia-
nestesia. d a l a m h a l ini tidak saja p e r m u k a a n kulit yang anestetik/-
hipestetik, tetapi p e r m u k a a n selaput lendir juga kebal terhadap rangsang
nyeri: k o n y u n g t i v a , selaput lendir rongga m u l u t d a n selaput lendir a n u s
dan vagina. Pada hemihipestsia/hemi-parestesia yang bersifat organik,
sensorik p e r m u k a a n selaput lendir tidak terganggu.
P o l a p a r e s t e s i a / a n a t e s i a s e p e r t i 'sarung tangan'atauIcaoskald'yawQ
sering dijumpai pada kasus konversi histerik sangat menyerupai pola de-
fisit s e n s o r i k akibat polineuropatia (karena diabetes melitus, defisiensi
m a k a n a n , intoksikasi dan sebagainya). N a m u n demikian, defisit sensorik
histerik t e r s e b u t t i d a k diiringi t a n d a a t a u gejala y a n g sesuai d e n g a n m a n i -
f e s t a s i p o l i n e u p a t i a , s e p e r t i : r e f l e k s t e n d o n l u t u t d a n Arcliilles yang
m e n u r u n dan kelemahan otot dorso-fleksor kaki.
A n e s t e s i a d i d a e r a h e r o g e n ( v a g i n a , i n t r o i t u s , m a m a , bibir, leher)
y a n g m e n u n j u k k a n pola y a n g aneh (tidak sesuai dengan suatu k a w a s a n
sensorik organik) dapat dijumpai juga sebagai manifestasi konversi his-
terik.

KEPUSTAKAAN

Alexander, F.
Psychosomatic MedicineeoxQe Allen & Unwin Ltd., London,
1952.

Finnerson, B.E
Low Back Pain. J . L i p p i n c o t t C o . , P h i l a d e l p h i a , T o r o n t o , 1 9 7 3 .

Lance, J.W.
The Mechanism and Managemengt of Headache. Butterwoths,
London, 1969.
Melzaack, R. dan Wall, P.D.
Merchanisma; a new theory. Sciense, 1 5 0 : 9 7 1 , 1956.
534

Sie Pek Giok (Priguna Sidharta).

Ascending fibre system in the Anterolateral funiculus of the Hu-
man Cord. F o l . Psych. Neurol., Neurochirurg. Neerl.,
60:159,1957.

Spurling, R.G.
Lesion of Cervical Intervertebral Disc. C h a r l e s C . T h o m a s . P u b l .
Springfiel, Illinois, 1 9 5 6 .

Tsu-Pei Hung
Examinatioan of the Somatic Sensory Syatem. Nan Sang Tang,
Taipe, 1975.

War Memorandum no. 7 .

to the Investigation of Peripheral neve Injuries. Her Majesty's Of-
fice, L o n d o n , 1 9 7 0 .
 BAB XXVI

FUNGSI LUHUR/MENTAL DAN KESADARAN

F u n g s i luhur m e n c i r i k a n m a n u s i a . Sifat-sifat k e m a n u s i a a n y a n g di-

n a m a k a n w a t a k atau karater, intelingensi, personalitas, kebijakan dan se-
bagainya terdiri dari k o m p o n e n - k o m p o n e n fungsi luhur atau fungsi m e n -
tal. Sebagian dari fungsi m e n t a l inidapat dijumpai pada binatang, se-
hingga binatang tersebut dikenal sebagai cerdas, setia, sensitif dan seba-
gainya.
Pada d a s a r n y a fungsi luhur iaIah fungsi yang memungkinkan
manusia hidup didunia yang penuh dengan kebutuhan, bahaya, tantang-
a n , p e r c o b a a n d a n j u g a k e s e n a n g a n s e r t a k e b a h a g i a n . H a l ini d a p a t j u g a
d i r u m u s k a n sebagai berikut. Kegiatan mental d a n perilaku manusia
a d a l a h k e g i a t a n u n t u k m e n g a t u r diri s e n d i r i d a l a m m e n e n t u k a n , m e n g e j a r
dan mencapai tujuannya.
B a g a i m a n a proses fungsi luhur bekerja, secara pendek dan tegas, da-
p a t d i n y a t a k a n 'kita tidak atau belum mengetahuinya'. Sebagai usaha un-
tuk mendekati m e k a n i s m a fungsi luhur, m a k a beberapa hipotesa telah
disusun. Substrat fungsi luhur, m a k a beberapa hipotesa telah disusun.
S u b s t r a t fungsi luhur y a n g tidak dapat disangkal iaIah s u s u n a n saraf,
t e r u t a m a o t a k . D i s i t u t e r j a d i proses pembekasan dan pengendapan se-
mua pengalaman. Korteks serebri adalah pada hakekatnya setasiun terak-
hir dari s e m u a i m p u l s y a n g d i c e t u s k a n oleh alat pancaindera d a n s e m u a
jenis reseptor.
D a l a m m a s a hidup dari n e o n a t u s s a m p a i menjadi orang t u a , berbagai
r a n g s a n g m e n c i p t a k a n i m p u l s s e r t a b e r b a g a i pola l i n t a s a n di k o r t e k s s e r e -
bri, b a g a i k a n air h u j a n y a n g tiba d i b u m i m e n g g a l i j a l a n n y a , s e h i n g g a d i
s a t u t e m p a t t e r c i p t a s u a t u k o l a m d a n dilain t e m p a t t e r c i p t a m a t a air de-
n g a n s u n g a i n y a . P a d a t a h a p p e n g h i d u p a n n e o n a t u s , r a n g s a n g dari dunia
luas diproyeksikan melalui lintasan-lintasan spesifik k ekorteks perseptif
primer. Setibanya impuls di masing-masing korteks perpetif, terwujudlah
perasaan y a n g b e l u m m e m p u n y a i w a r n a , bentuk dan sifat. N e o n a t u s
m e n d a p a t s u a t u k e s a n dari dunia luas, tetapi kesan i t um a s i h bersifat
u m u m . Pola lintasan di korteks perseptif disusun oleh neuron- neuron di
l a p i s a n k e - 4 . M e r e k a m e r u p a k a n safwaA? fungsional tingkat pertama. Ben-
t u k n e u r o n t e r s e b u t s e d e r h a n a , yaitu terdiri dari sel-sel d e n g a n juluran
a f e r e n y a n g bersinaps d e n g a n j u l u r a n e f e r e n n e u r o n y a n g m e n y u s u n inti
ventro-postero-lateral talami d a ndengan juluran eferennya bersinaps
d e n g a n juluran a f e r e n dari n e u r o n di daerah korteks sebelahnya. N e u r o n -
neuron yang tersebut terakhir m e n y u s u n lapisan k e2 d a n ke-3 korteks

535
536

asosiatif. Bentuk neuron-neuron tersebut adalah sangat kompleks,

m e r e k a m e m p u n y a i juluran aferen d a n eferen y a n g lebih banyak, s e -
hingga bisa m e n g a d a k a n h u b u n g a n lebih mesra, baik antara m e r e k a
sendiri, m a u p u n dengan neuron-neuron di daerah korteks lainnya.
Neuron-neuron tersebut berjumlah besar dan m e n y u s u n lintasan sirkuit
asosiatif, d a n setiap n e u r o n didaerah k o r t e k s i t um e n e n t u k a n pola lin-
t a s a n n y a s e n d i r i . N e u r o n - n e u r o n i t u m e r u p a k a n satuan fungsional tingkat
kedua. F u n g s i s a t u a n - s a t u a n t e r s e b u t i a I a h m e l a k u k a n i n h i b i s i d a n e k s i -
tasi bilamana diperlukan terhadap neuron-neuron yang akan dihubungi
mereka. Dalam pengetahuan komputer satuan-satuan tersebut berfung-
si s e b a g a i 'modally-specific-analyser', yaitu lintaan sirkuit y a n g bisa
mengatur pembagian input u n t u k k e l o m p o k s a t u a n - s a t u a n lain, s e -
hingga output satuan tersebut terakhir dibentuk oleh neuron- neuron di
l a p i s a n k e - 2 d a n k e - 4 k o r t e k s y a n g m e r u p a k a n d a e r a h p e m b a u r a n ('over-
lapping') antara masing-masing kawasan satuan fungsional tingkat
k e d u a . S a t u a n - s a t u a n y a n g t e r l u k i s t e r a k h i r m e n y u s u n satuan fungsional
tingkat ketiga.
Satuan-satuan fungsional tingkat kedua m e r u p a k a n unsur sarafi
y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b a t a s t e r w u j u d n y a p r o s e s 'pengenalan' atau
'gnosis'. Lintasan-lintasan sirkuit yang tercipta oleh impuls berbagai re-
septor yang tiba di korteks serebri m e r u p a k a n sandi-sandi. Proses per-
sandian inidikenal d a l a m bahasa Inggris sebagai 'coding'.
Pengenalan yang merupakan tahap perkembangan pertama fungsi
luhur dapat diperjelas d e n g a n c o n t o h sebagai berikut. S e o r a n g a n a k kecil
m e n g e n a i i b u n y a . l am e n g e n a i juga b a p a k d a n p a m a n n y a . T e t a p i ia b e l u m
bisa m e n g e t a h u i siapakah i b u i t u terhadap bapak d a np a m a n . M a k a
p r o s e s m e n t a l y a n g m e n d a s a r i 'tafiu mengetahui' atau kognisio' meru-
pakan satu langkah lebih maju daripada proses mental yang dinamakan
'gnosis' atau 'kenalmengenai'.

Perkembangan ontogenetik pada mana satuan-satuan fungsio-

nal tingkat kedua dan ketiga tercipta, terjadilah suatu proses yang khas
bagi manusia, yaitu proses lateralissasi. Korteks reseptif primer pada
kedua belahan otak merupakan daerah proyeksi belahan tubuh secara
kontralateral ini berjalan terus. D a n dalam m a s a perkembangan i t u ,
satuan-satuan fungsional tingkat kedua d a n ketiga berkembang s e -
laras d e n g a n k e t a n g k a s a n gerakan. Pada orang kidal, satuan-satuan
f u n g s i o n a l t i n g k a t k e d u a d a n k e t i g a i t ulebih p e s a t b e r k e m b a n g p a d a be-
l a h a n o t a k k a n a n d a r i p a d a kiri. S e d a n g k a n p a d a o r a n g y a n g t i d a k kidal
('right hande') p e r k e m b a n g a n t e r s e b u t a d a l a h l e b i h u n g g u l d i b e l a h a n
o t a k s i s i k i r i . F e n o m e n i n i d i n a m a k a n dominasi da\am o r g a n i s e s ! f u n g s i
luhur.
Apa yang diwujudkan dengan perantaraan kesatuan fungsional
 537

tingkat p e r t a m a , k e d u a d a nketiga dapat disingkatkan d e n g a n istilah

persepsi Ipencerapan), persendian ('coding') dan penyimpangan ('stro-
rage'), yang mendasan proses mental pokokk yang dikenal sebagai
'gnosis' dan 'kognisis'. Sebagaimana sudah dinyatakan tadi kegiatan
f u n g s i luhur pada t a h a p d e w a s a d i a r a h k a n k e p a d a t u j u a n . M a k a dari i t u
pada tahap d e w a s a terjadilah proses perkembangan yang memperlihat-
k a n perencanaan, pengaturan dan pengelolaan. W a l a u p u n belum dapat
dibuktikan dengan pasti struktur organisasi lintasan-lintasan sarafi yang
mendasari aktifitas eksternal yang terencana , teratur dan tereverifikasi
itu, tetapi s u d a h banyak fakta telah dikumpulkan b a h w a lintasan-lintasan
tersebut berada di k o r t e k s seribri lobus frontalis. Ditinjau dari sudut
a n a t o m i , lobus frontalis adalah bagian otak y a n g paling banyak m e m p u n -
yai hubungan dengan batang otak dan juga dengan bagian-bagian korteks
lainnya. L i n t a s a n - l i n t a s a n t e r s e b u t bersifat t i m b a l balik. Lagi pula k o r t e k s
lobus frontalis belum berkembang penuh pada neonatus. Setelah anak
menjelang u m u r 4 sampai 7 tahun, barulah terlihat pesatnya perkemban-
g a n b e n t u k d a n j u m l a h jalur-jalur n e u r o n . Hal ini sesuai d e n g a n p e r k e m -
bangan mental manusia yang menjelang umur 7 tahun, yaitu mempunyai
aktivitas y a n g t e r e n c a n a . F a k t a lain y a n g m e y o k o n g iaIah perbedaan
dalam bobot d a n v o l u m e lobus frontalis yang paling besar diantara verte-
bralia berikut primata. Manifestasi eksternal y a n g m e m p e r l i h a t k a n sifat
perencanaan, pengaturan dan pengelolaan dalam keseluruhannya dikenal
sebagai aktivitas interligensi, adalah khas aktivitas manusia.

P r o s e s m e n t a l y a n g d i k e n a l s e b a g a i 'pe/7y'/>77paA7a/7'sudah j e n u h p a d a
usia 2 5t a h u n , bahkan u n t u k mempelajari atau mengingat-ingat sesuatu
setelah u m u r 2 5t a h u n adalah lebih s u k a r dari pada s e b e l u m n y a . Tetapi
proses m e n t a l yang terjadi di lobus fromtalis berjalan terus tanpa jenuh
s a m p a i u s i a n y a s u d a h m e l e b i h i 7 5 t a h u n . Penilaian dan pertimbangan
merupakan fungsi mental yang tidak tumpul setelah u m u r 2 5 tahun, bah-
kan terus meningkat seiring dengan lanjut usia.

M a n i f e s t a s i ekternal y a n g m e m p e r l i h a t k a n segi y a n g terencana, ter-

atur dan terkelola berupa aktivitas otot yang dinyatakan dalam bentuk
g e r a k a n t a n g k a s dalanm m e l a k s a n a k a n p r o f e s i d a n p e n g h i d u p a n . t e r c a k u p
d a l a m kegiatan tersebut iaIah bahasa lisan d a n tertulis. Penghidupan a n -
tara manusia memerlukan komunikasi. dan setiap manusia memerlukan
k o m u n i k a s i . D a nsetiap m a n u s i a dianugrahi alat-alat lengkap u n t u k
m e n g e m b a n g k a n segala sesuatu yang diperlukan untuk diperlukan untuk
m e w u j u d k a n berbagai m a c a m k o m u n i k a s i . Bahasa m e r u p a k a n alat k o m -
munikasi manusia.

S o a l 'gnosis'dan bahasa sangat erat hubungannya dengan keterang-

an pola gerakan. D a n kedua-duanya ikut ditentukan oleh faktor dominasi.
538

Sebaliknya '/rasrn/s/o'tidak terkait pada dominasi h e m i s f e r i u m , m e l a i n k a n

terintegrasi dalam kedua lobus frontalis.
G a n g g u a n gnosis m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i l e s i d i daerah otak t e r t e n t u ,
s e d a n g k a n g a n g g u a n ' / r o f i r / j A s / o ' a d a l a h m a n i f e s t a s i lesi difus kedua belah
hemisferium. Gangguan yang tersebut terakhir merupakan manifestasi
'organic syndrome', suatu gambaran penyakit yang penuh dengan segi-
segi psikiatrik n a m u n dengan kuasa yang jelas bersifat organik. Gejala-ge-
jala p o k o k s i n d r o m a tersebut diatas terdiri dari g a n g g u a n :
a. Orientasi
b. ingatan
c. f u n g s i intelektual, seperti pengertian, berhitung, belajar, dsb.
d. penilaian
e. kestabilan penghidupan emosional
Dalam melakukan orientasi, dalam kegiatan mengingat-ingat, berhi-
t u n g , belajar, menilai dan d a l a m m e n g a l a m i berbagai m a c a m e m o s i , k o m -
ponen-komponen fungsi luhur berfungsi sehingga orientasi, memori,
penilaian dan sebagainya bisa t e r w u j u d iaIah k e w a s p a d a a n yang cukup
tinggi. S o a l k e w a s p a d a a n ini t e r c a k u p d a l a m k e g i a t a n o t a k y a n g d i k e n a l
sebagai kesadaran.

KESADARAN
K e s a d a r a n m e m p u n y a i a r t i y a n g l u a s . S e b a g a i t i o r i k e r j a d a l a m bi-
dang neurologi klinis, kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan
yang mencerminkan pengintergrasian implus eferen dan aferen. keselu-
r u h a n dari i m p u l s aferen dapat disebut ' / m p u f s u s u n a n saraf pusat dan
keseluruhan dari impuls eferen dapat disebut 'output' susunan saraf
pusat.
Kesadaran yang sehat dan adekwat dikenal sebagai awas- waspa-
da, pada m a n a aksi dan reaksi terhadap apa yang dicerap (dilihat, d i -
dengar.dihidu, dikecap d a n seterusnya) bersifat sesuai d a n tepat.
Keadaan dimana aksi s a m a sekali tidak dibalas dengan reaksi dikenal se-
bagai koma.
Kesadaran yang terganggu dapat menonjolkan kedua seginya, yaitu
u n s u r derajat d a n u n s u r kwalitas n y a . S e o r a n g y a n g s a k i t d a p a t tidak
m e n g e n a i lagi o r a n g - o r a n g y a n g b i a s a n y a bergaul akrab dengan dia.
O r a n g a w a m m e n a m a k a n k e a d a a n i t u 'tidak sadar' atau pikirannya ka-
cau' Apa y a n g d i m a k s u d d e n g a n p e r i s t i l a h a n i t u i a I a h kwalitas k e s a d a r a n -
nya terganggu. Seorang dalam keadaan demikian tidak usah menunjuk-
kan g a n g g u a n derajat kesadaran, oleh karena apabila iadisuntik, ia akan
bereaksi seperti setiap orang yang m e r a s a k a n t u s u k a n j a r u m injeksi. la
akan memperlihatkan raut m u k a yang mencerminkan kesadaran akan
nyeri atau akan menggerakkan lengan untuk menghindari tusukan jarum.
Lain contoh mengenai perbedaan antara derajat dan kwalitas kesadaran
 539

d a l a m penghidupan sehari-hari iaIah seorang dalam keadaan d e m a m . l a

dapat mengacau dan tidak sadar akan w a k t u , tempat dan orang-orang
disekelilingnya, tetapi iat e t a p sadar a k a n perasaan h a u s atau lapar se-
hingga iaminta m i n u m a n atau makanan.
Kwalitas kesadaran yang m e n u r u n tidak senantiasa menurunkan juga
derajat kesadaran. Tetapi derajat keasadaran yang m e n u r u n senantiasa
m e n g g a n g g u k w a l i t a s keasadaran. O l e h karena itu fungsi m e n t a l y a n g
dicirikan oleh berbagai m a c a m kwalitas kesadaran sangat ditentukan oleh
derajad kesadaran.
Substrat kwalitas dan derajat kesadaran dapat disingkat sebagai
b e r i k u t : jumlah (kwalitas) 'imput' susunan saraf pusat menentukan dera-
jat-kesadaran. Cara pengolahan 'Imput' Itu sehingga menelurkan pola-
pola 'output' susunan saraf pusat menentukan kwalitas kesadaran.
'Input' susunan s a r a f p u s a t d a p a t d i b e d a k a n d a l a m 'input' yang b e r -
sifat spesifik dan y a n g besifat non-spesifik. J u l u k a n spesifik itu m e r u j u k
kepada perjalanan impuls aferen y a n g khas dan kesadaran y a n g ditelur-
k a n o l e h i m p u l s a f e r e n itu y a n g k h a s j u g a . H a l ini b e r l a k u bagi s e m u a lin-
tasan aferen impuls perasaan protopatik, propioseptif dan perasaan pan-
caindra. Lintasan yang digunakan impuls- impuls tersebut dapat di-
n a m a k a n lintasan yang dihubungkan suatu titik pada t u b u h dengan suatu
titik did a e r a h k o r t e k s persiptif primer. M a k a dari itu p e n g h a n t a r a n impuls
s p e s i f i k i t u d i k e n a l s e b a g a i penghantaran impuls aferen dari titik-ke-titik.
Setibanya impuls aferen spesifik di tingkat korteks terwujudlah suatu ke-
sadaran akan suatu modalitas perasaan, yaitu perasaan nyeri di kaki atau
di wajah atau suatu penglihacan, penghidupan atau suatu pendengaran
tertentu.
'Input' y a n g b e r s i f a t n o n - s p e s i f i k i t u a d a l a h s e b a g i a n d a r i i m p u l s
aferen spesifik y a n g disalurkan melalui lintasan aferen non-spesifik. Lin-
t a s a n ini terdiri dari s e r a n g k a i a n n e u r o n - n e u r o n d i s u b s t a n s i a retikularis
medula spinalis dan batang otak yang meyalurkan impuls aferen ke tala-
m u s , yaitu keinti intralaminaris. Impuls aferen spesifik sebagian disa-
lurkan melalui cabang kolateralnya kerangkaian neuron-neuron substan-
sia retikularis d a n i m p u l s aferen itu selanjutnya bersifat non-spesifik oleh
karena cara penyalurannya ke talamus berlangsung secara multisinaptik,
unilateral dan bilateral dan setibanya dinukleus intralaminaris akan m e n g -
g a l a k k a n inti tersebut u n t u k m e m a n c a r k a n impuls y a n g m e n g g i a t k a n
seluruh korteks secara difus dan bilateral. Lintasan aferen-yang non-
s p e s i f i k i t u l e b i h d i k e n a l s e b a g a i 'diffuse ascending reticular system'
(gambar 253).
Dengan adanya dua lintasan aferen itu, m a k a terdapatlah penghan-
t a r a n a f e r e n y a n g p a d a p o k o k n y a berbeda. L i n t a s a n spesifik (jaras spino-
talamik, lemniskus medialis, jaras genikulo-kalkarina dan sebagainya)
m e n g h a n t a r k a n i m p u l s dari s a t u alat reseptor k e s a t u titik pada korteks
540

Gambar 253
 541

perseptif primer. Sebaliknya, lintasan aferen non-spesifik menghantarkan

setiap impuls dari titik m a n a p u n pada t u b u h k etitik- titik pada seluruh
k o r t e k s serebri k e d u a sisi.
Neuron-neuron diseluruh korteks yang digalakkan oleh impuls aferen
n o n - s p e s i f i k i t u d a p a t d i n a m a k a n neuron pengemban kewaspadaan, oleh
karena tergantung pada j u m l a h neuron-neuron tersebut yang aktif, dera-
jat k e s a d a r a n bisa tinggi a t a u rendah. A k t i v a s i n e u r o n - n e u r o n t e r s e b u t di-
l a k u k a n o l e h n e u r o n - n e u r o n y a n g m e n y u s u n inti t a l a m i k y a n g d i n a m a k a n
nukleus intralaminaris. Oleh karena itu, m a k a neuron-neuron tersebut da-
p a t d i n a m a k a n neuron penggalak kewaspadaan.
Apabila terjadi g a n g g u a n sehingga terjadi kesadaran m e n u r u n s a m -
pai derajat t e r e n d a h , m a k a k o m a y a n g dihadapi dapat terjadi oleh sebab
neuron penggalak kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neu-
ron pengemban kewaspadaan. K o m a yang tersebut terakhir dapat di-
n a m a k a n koma kortikal bihemisferik. K o m a yang tersebut terakhir dapat
d i n a m a k a n koma diensefalik yang dapat bersifat supratentorial atau in-
fratentorial.
U n t u k p e m e r i k s a a n klinis fungsi m e n t a l , cukuplah menggunakan
test-test yang menyelidiki 7 k e l o m p o k funsi mental, yaitu derajad k e -
sadaran atau tingkat kewaspadaan, kemampuan dan pelaksaan kegiatan
intelektual, reaksi emosional atau reaksi afektif, jalan pikiran, pola-pola
psikosensorik, pola-pola psikomotorik, bahasa dan berbahasa.

KEPUSTAKAAN

Bowsher, D.
S i s t e m a a f e r e n n o n - s p e s i f i k . D i : Pengantarkepala ilmu Uraidan
Faal Susunan Saraf. P . T . D i a n R a k y a t - B l a c k w e l l S c i e n t i f i c P u b l .
Edinburgh, Melbourne, 1974.

Pulm, F dan Posner, J.B.

Diagnosis of Stupor and Coma. Blacwell Scientific Publ. oxford,
1966.
 BAB XXVII

PENILAIN D E R A J A D DAN K W A L I T A S K E S A D A R A N

Penilaian derajad dan kwalitas kesadaran dilakukan pada permulaan

pemeriksaan sebagaimana telah disinggung pada halaman 137. Secara
m e n d a l a m penilaian t e r s e b u t dikerjakan pada k a s u s - k a s u s neurologik di-
m a n a kesadaran m e n u r u n k e jurusan k o m a . D i b a w a h ini derajad d a n
kwalitas kesadaran dibahas sehubungan dengan keadaan yang menjurus
ke k o m a .

Derajat kesadaran atau tingkat kewaspadaan

D a l a m b a h a s a Inggris d i g u n a k a n istilah 'level o f consciusness'. Kebi-
asaan yang sudah u m u m m e m b a g i kesadaran dalam 4 derajat, yaitu:
(al Koma dalam (derajat 4).
Dalam keadaan tersebut pasien tidak bereaksi terhadap stimulus
apa pun. Perangsangan yang efektif berupa stimulus yang dapat
m e n e l u r k a n perasaan nyeri dalam. Hal tersebut dapat dicapai
dengan menekan pada prosesus stilomastoideus, pada nervus
supra-orbitalis, p a d a p a n g k a l k u k u jari t a n g a n a t a u pada p e -
riosteum tulang. M e m e n c e t tendon atau lembung otot secara
k u a t adalah efektif juga. G e r a k a n reflektorik lain juga hilang.
A d a p u n gerakan reflektorik itu iaIah refleks kornea, refleks pupil
l a n g s u n g , r e f l e k s t e n d o n d a n j u g a t a n d a Babinski. D i s a m p i n g i t u
passien adalah inkontinen baik untuk urina m a u p u n fases. Tanda-
t a n d a vital y a n g s e r i n g / u m u m mengiringi k o m a d a l a m terdiri dari
denyut nadi yang cepat, nafasnya yang mendengkur, pernafasan
y a n g b e r s i f a t Kussmaul atau Cheyne-Stokes dan tekanan darah
sistemik yang cenderung menurun.

(b) Semi koma (derajat 3).

Pada derajat kewaspadaan ini tidak terdapat respons verbal,
tetapi reaksi terhadap perangsangan kasar tersebut diatas masih
ada, w a l a u p u n h a n y a bersifat adaptif atau menghindari saja.
Jadi, kalau ditusuk, anggota gerak yang bersangkutan akan m e n -
jauhi s u m b e r perangsangan. S e m u a gerakan reflektorik yang bisa
dibangkitkan dalam pemeriksaan neurologik masih dapat di j u m -
pai.
(c) Stupor (derajat 2).
D a l a m keadaan stupor pasien masih sering memperlihatkan
g e r a k k a n s p o n t a n . la m a s i h m e n j a w a b secara reflektorik ter-
hadap perangsangan nyeri, taktil, auditorik keras dan visual kuat.

542
 543

J a w a b a n verbal pada t a h a p stupor m a s i h m e u n g k i n , tetapi ter-

batas pada bahasa isyarat menggelengkan kepala untuk m e -
nyatakan 'tidak' dan anggukan kepala untuk m e n y a t a k a n 'ia' dan
s e b a g a i n y a . Bila j a w a b a n verbal diberikan, m a k a kata-kata y a n g
diucapkan terbatas pada satu atau dua kata saja.
Id) Simnolensia atau letergia (derajat 1).
D a l a m k e a d a a n ini p a s i e n d a p a t d i g u g a h d e n g a n b e r b a g a i m a c a m
stilmuli dan pasien dapat bereaksi secara motorik atau verbal.
T e t a p i s e t e l a h m e m b e r i k a n r e s p o n s , iaterlena lagi. la d a p a t ber-
gerak-gerak seperti gelisah mottorik, tetapi iajuga bisa tidur te-
nang tanpa banyak bergerak dan tidak mendengkur atau menge-
ram-geram.

Kwalitas kesadaran
K w a l i t a s k e s a d a r a n d a l a m arti l u a s n y a , iaIah m u t u k e a d a a n m e n t a l
s e s e o r a n g y a n g bereaksi t e r h a d a p dunia luar. Sebagai k e s i m p u l a n ter-
h a d a p perilaku s e s e o r a n g , m a k a iad a p a t dijuiuki b i n g u n g , k a c a u , gelisah
dan s e t e r u s n y a . K w a l i t a s kesadaran sebagai hasil penilaian global status
m e n t a l s e s e o r a n g m e n c a k u p k w a l i t a s kasar d a n u m u m y a n g perlu diper-
inci lebih lanjut. A d a p u n k w a l i f i k a s i u m u m itu iaIah:
(a) Kompos mentis.
Keadaan mental yang dapa dipertanggung jawabkan, oleh karena
bereaksi secara adekwat.
(b) Kesadaran yang tumpul atau obtundasi.
U n t u k k e a d a a n m e n t a l tersebut di atas sering digunakan istilah
Belanda atau Inggris yang dirasakan lebih jelas dan eksak artinya,
yaitu 'st/f (Belanda) atau '</rows/'(Inggris). Dalam keadaan itu,
pasien tidak tidur melainkan tidak begitu waspada. Perhatian un-
t u k s e k e l i l i n g n y a b e r k u r a n g d a nc e n d e r u n g u n t u k m e n g a n t u k
a t a u m e l o n g o t a n p a m e m i k i r k a n a p a - a p a ('Sperrung' = istilah
J e r m a n ) a t a u berhayal tidak juntrung.
(c) Bingung.
J u g a m e n g e n a i m a k n a k w a l i t a s k e s a d a r a n ini m a s i h b e l u m m a n -
t a p , s e h i n n g g a m a s i h s e r i n g d i g u n a k a n i s t i l a h a s i n g , y a i t u 'con-
fused' ( I n g g r i s ) a t a u 'verwerd' (Belanda). Orang yang bingung ti-
dak sadar akan beberapa fakta, sehingga iadapat menunjukkan
k e b i n g u n g a n d a l a m w a k t u , p e n g e n a l a n t e m p a t / o r a n g , y a n g ser-
ing disebut juga 'disohentasi t e m p o , ruang dan orang'.
(dl Delirium.
Keadaan dimana seorang kacau secara mental dan motorik oleh
k a r e n a ia m e n g a l a m i ilusi d a n halusinasi bereaksi s e s u a i d e n g a n
kekacauan pikirannya.
544

(e) Apatia.
K l a s i f i k a s i k w a l i t a s k e s a d a r a n s e c a r a k a s a r ini m e n g a n d u n g arti
bahkan seseorang berada dalam keadaan kurang waspada, tidak
t i d u r a t a u m e n g a n t u k , a k a n t e t a p i dalam keseganan untuk mem-
perhatikan, menghiraukan atau memprihatikan diri dan sekeli-
lingnya. l a t i d a k b i c a r a d a n p a n d a n g a n n y a h a m p a .
Derajat d a nkwalitas kesadaran perlu penilaian yang tepat dalam
kasus-kasus d i m a n a k e w a s p a d a a n m e n u r u n . Kini terdapat penilaian yang
lebih sesuai dengan keadaan faktual, t e r u t a m a dalam pencatatannya.
Dengan mencatat tanggapan-tanggapan pasien, gangguan-gangguan
derajat k e s a d a r a n a t a u k w a l i t a s k e s a d a r a n dapat dinilai secara adek-
wat.

Tanggapan verbal
Seorang yang berada dalam k o m a dinyatakan pada suatu saat bahwa
ia ' s a d a r k e m b a l i ' p a d a p a n g g i l a n a t a u p e r n y a t a a n , T a n g g a p a n verbal
yang pulih kembali m e n u n j u k pada perbaikan m e k a n i s m a fungsi luhur.
Tetapi lenyapnya tanggapan verbal dapat disebabkan juga oleh afasia.
T a n g g a p a n v e r b a l , bila afesia d a p a t d i k e s a m p i n g k a n , y a n g d a p a t dikore-
lasikan d e n g a n derajat kesadaran iaIah sebagai berikut.
(1) Tanggapan verbal yang berorientasi, y a i t u k e s a d a r a n a k a n diri
sendiri d a n sekelilingnya. O r a n g sakit harus t a h u siapa dia, d i -
m a n a dia berada d a n m e n g a p a dia ada di situ, l a harus t a h u ta-
hun, bulan dan hari penanggalan.
12) Percakapan yang kacau. O r a n g s a k i t m a s i h d a p a t d i a j a k b i c a r a ,
tetapi apa yang dibicarakannya menunjukkan desorientasi.
(31 Ucapan yang tidak senonoh. O r a n g s a k i t m a s i h d a p a t m e n g u c a p -
kan kata-kata secara jelas, tetapi apa yang diucapkan tidak tepat
dengan konteks pembicaraan, bahkan tidak pantas, misalnya
mengeluarkan kata-kata kutukan, berteriak-teriak dengan tidak
menghiraukan jalan percakapan.
(4) Ucapan yang tidak dimengerti. Suara yang dikeluarkan mulut
orang sakit tidak dapat dimengerti dan bersifat suara m e n g g e r a m
atau merintih.
T a n g g a p a n verbal s e o r a n g y a n g b e r u b a h m e n u r u t u r u t a n (1) k e (4)
berarti b a h w a derajat k e s a d a r a n n y a dari a w a s - w a s p a d a ke obtundasi (pe-
n u m p u l a n k e s a d a r a n ) m e l a l u i 'confusionalstate' dan d e l i r i u m .

Tanggapan motorik
Penderajatan dengan menilai tanggapan verbal dilakukan sampai
keadaan yang mendekati stupor saja. Tetapi dengan menilai tanggapan
m o t o r i k s e s e o r a n g , derajat kesadaran y a n g lebih rendah dapat ditetap-
kan.
 545

ID Gerakan atasperintah. Setiap orang yang awas-waspada dan ti-

dak tuli dapat m e n g g e r a k k a n t a n g a n atau kakinya sesuai dengan
suatu perintah. Jika derajat kesadaran m e n u r u n gerakan atas
atas perintah tidak dapat dilaksanakan lagi.
(2j Gerakan setempat. Bila t a n g a n a t a u kaki dilarang, t i m b u l l a h
gerakkan seolah-olah hendak menjauhi perangsangan. D a l a m hal
itu anggota gerak yang dirangsang melakukan gerakan. m a k a
dari i t ut a n g g a p a n m o t o r i k y a n g bersifat m e n g h i n d a r i t u dapat
disingkatkan dengan gerankan setempat. Gerakan ini bersifat
fleksi pada sendi yang bersangkutan. Jadi kalau tangan dirang-
sang, t a n g a n berfleksi di sendi pergelangan tangan. Tetapi jika
kesadaran m e n u r u n , gerakan fleksi sebagai tanggapan terhadap
suatu perangsangan setempat bersifat multiartikular. Gerakan
fleksi inilah y a n g d i m a k s u d k a n dengan istilah tanggapan m o t o r i k
fleksor.
(3j Tanggapan motorik fleksor. Bilamana tangan dirangsang d a n
fleksi lengan pada sendi bahu, sendi siku dan sendi pergelangan
tangan bangkit secara serempak, m a k a tanggapan motorik ini
bersifat tanggapan motorik fleksor yang mencerminkan k e m u n -
duran derajat kesadaran y a n g lebih rendah daripada letargia.
(4) Tanggapan motorik e/rsre/7SOA'. P e r a n g s a n g a n t e r h a d a p s u a t u
daerah t u b u h dapat m e m b a n g k i t k a n seluruh t u b u h bersikap ek-
stensor, jika kesadaran m e m b u r u k sampai tingkat stupor. Sikap
e k s t e n s o r , ini dapat dilihat pada reaksi lengan: lengan d a l a m
keadaan lurus diaduksikan, sambil berotasi k edalam pada sendi
bahu d a n lengan b a w a h berpronasi secara berlebihan. Sikap
t e r s e b u t d a p a t d i s a m a k a n d e n g a n i s t i l a h 'decerebrate rigidity'
yang mempunyai konotasi fisio-anatomik.
(5j Lenyapnya tanggapan motorik. D a l a m k o m a t i d a k d i d a p a t i t a n g -
gapan motorik apapun, bilamana tubuh dirangsang dengan rang-
sang kasar apapun.
Observasi tanggapan motorik yang bersifat gerakan setempat d a n
tanggapan motorik fleksor m e m u n g k i n k a n dokter dan para perawat me-
n e n t u k a n derajat k e s a d a r a n y a n g t e m p a t di antara tahap letargia d a n
derajat peralihan antara letargia dan stupor, yaitu obtundasi.

Membuka mata sebagai tanggapan psiko-motorik

M a t a dapat m e m b u k a secara s p o n t a n dalam m a s a tidur. M e m b u k a
mata sebagai tanggapan terhadap panggilan atau suara yang bunyi
m e n c e r m i n k a n derajat kesadaran yang awas-waspada. Hal ini mencer-
m i n k a n b a h w a s u s u n a n penggalak k e w a s p a d a a n m a s i h berfungsi baik.
Seorang yang sakit sering berbaring dengan m a t a yang tertutup. Tangga-
pan dalam bentuk m e m b u k a mata mencerminkan tahap-tahap kemun-
duran/perbaikan derajat kesadaran.
(1) Membuka mata secara spontan, mencerminkan kesadaran yang
normal.
12) Membuka mata sebagai tanggapan terhadap panggilan atau pen-
dekatan ( t i d a k u s a h p e r i n t a h u n t u k m e m b u k a m a t a ) , y a n g d i l a -
kukan seorang sakit yang selalu m e m u t u p m a t a n y a saja, m e n a n -
d a k a n b a h w a k e a s a d a r a n n y a m a s i h c u k u p baik, w a l a u p u n perha-
tian untuk sekelilingnya sudah menurun.
(3) Membuka mata sebagai tanggapan terhadap rangsangan nyeri.
Bilamana rangsangan nyeri digunakan pada orang sakit yang se-
lalu m e n u t u p m a t a n y a , i a a k a n m e m b u k a m a t a n y a a t a u ia a k a n
m e r i n g i s d a n j u s t r u m e m e j a m k a n m a t a n y a . M e m b u k a m a t a se-
b a g a i t a n g g a p a n t e r h a d a p p e r a n g s a n g a n p r o t o p a t i k y a n g se-
dang, mencerminkan kesadaran yang menurun, tetapi masih
belum serendah stupor.
2 @ I N 1 = (4) D a l a m k e a d a a n k o m a , mata tidak bereaksi b i l a m a t u b u h d i -
rangsang dengan stimulus kasar apapun.

Observasi kesadaran oleh perawat

U n t u k menghindari saiah p a h a m dan kesimpangsiuran dalam penilai-

an kesadaran orang sakit, m a k a janganlah pembantu medik siapapun
m e n g g u r i a k a n istilah-istilah letargia, obtundasi, stupor dan k o m a . Dokter
sendiri harus m e n e n t u k a n penderajatan letargia d a n sebagainya ber-
dasarkan penilaian pernafasan, reaksi pupil, gerakan bola m a t a dan mani-
festasi neurologik lainnya. A g a r laporan para p e r a w a t bernilai obyektif
dan cukup mengandung impormasi yang memungkinkan dokter untuk
m e n y i m p u l k a n derajat kesadaran, m a k a daftar observasi kesadaran harus
dibuat sebagai berikut:
Hasil observasi tanggapan verbal, tanggapan motorik d a n pem-
bukaan mata sebagai tanggapan terhadap panggilan dan rangsangan ny-
eri, s e b a g a i m a n a s u d a h diuraikan di atas, h a r u s d i c a n t u m k a n d a l a m
daftar seperti dicontohkan di halaman 5 4 7 .

P E M E R I K S A A N FISIK P A D A K E A D A A N
Y A N G M E N J U R U S KE K O M A

Dalam menghadapi kasus gangguan keasadaran yang menjurus ke-

koma, anamnase banyak memberi pengarahan yang tepat (halaman
1 5 3 ) . T e t a p i p e m e r i k s a a n fisik perlu dibahas dalam k o n t e k s ini, oleh
karena tindakan pemeriksaan u m u m sudah dapat memberikan jawaban
terhadap b a n y a k problema yang tidak senantiasa harus terjawab oleh pe-
meriksaan istimewa yang bermutu tehnis dan non-tehnis.
 547

Waktu 0 - 2 4 jam

Tanggapan verbal
• - —• • m• m
Berorientasi
Kacau
Tidak senonoh
•
Tidak mengerti
Tidak ada

Tanggapan motorik
• •
Menurut perintah
Gerakan lokal
Gerakan fleksor
Gerakan ekstensor
Tak ada gerakan

Tanggapan dengan
membuka mata
Spontan
Terhadap panggilan
Terhadap nyeri
Tak ada tanggapan

S e b a g a i m a n a s u d a h dinyatakan pada h a l a m a n 1 5 1 k o m a dapat dibe-

dakan dalam k o m a bihemisferik dan k o m a diensefalik. K o m a yang terse-
b u t t e r a k h i r d a p a t didiferensiasi lagi d a l a m k o m a s u p r a t e n t o r i a l d a n k o m a
infratentorial. P e m e r i k s a a n neurologik klinis dapat m e n g h a s i l k a n diag-
nostik banding yang m e n j u r u k pada sindroma yang merujuk kepada sin-
droma koma tertentu. Adapun sindroma-sindroma yang menjurus k e
koma diensefalik i a I a h s e b a g a i b e r i k u t :

Sindroma lesi supratentorial dengan pemburukan rentro-kaudal

Proses desak ruang supra-tentorial jenis apapun, pertama meluas dl
t e m p a t k e d u d u k a n n y a secara radial k e d a e r a h sekitarnya. k e m u d i a n de-
s a k a n m e n g a r a h ke f o s a seribri posterior secara progresif dan s i n a m b u n g .
Juga, jika herniasi tentorial atau pendesakan kebawah menimbulkan
kerusakan dibatang otak, gangguan patologik cenderung meluas secara
teratur dari rostral ke kaudal, sehingga pada setiap t a h a p timbul s u a t u sin-
d r o m a y a n g s e s u a i d e n g a n lesi t r a n s v e r s a l m e n u r u t t i n g k a t - t i n g k a t
batang otak, yaitu dari m e s e n s e f a l o n , p o n s s a m p a i m o d u l a oblongata.
Sindroma yang mencerminl<an pemburul<an fungsi bagian sentral diense-
falon secara bertahap dan m e n u r u t i urutan rostrokaudal d i n a m a k a n sin-
d r o m a sentral p e m b u r u k a n restro-kaudal. A d a p u n m a n i f e s t a s i n y a iaIah
sebagai berikut:

Tahap diensefalik

(1) Perubahan kewaspadaan dan perilaku: sukar berkonsentrasi, ti-

dak ingat u r u t a n kejadian sehari-hari, bisa gelisah atau bisa juga
menjadi apatik sampai letargik.
( 2 ) P e r n a f a s a n s e r i n g d i s e l i n g o l e h 'tarikan nafas yang dalam sekali'
atau pernafasan terputus oleh kuapan atau berhenti sekali-sekali.
D a l a m k e a d a a n tidur k e b a n y a k a n penderita m e m p e r l i h a t k a n per-
nafasan jenis Cheyne-Stokes.
(3) Pupil isokor sempit (berdiameter 1-3 m m ) yang masih bereaksi
terhadap cahaya dengan cepat, n a m u n penyempitannya sedikit
sekali.
(4) Kedudukan kedua bola m a t a divergensi, dimana kedua bola
m a t a p e l a n - p e l a n b e r k e l a n a J<ian k e m a r i s e c a r a k o n y u g a t .
(5) Pemutaran kepala menimbulakan gerakan okular konyugat yang
mengarah kejurusan yang berlawanan dengan arah pemutaran
k e p a l a . T a n d a i n i d i k e n a l s e b a g a i 'doll's eye movement'.
(6) P a d a lesi supra-tentorial y a n g m e n i m b u l a k a n s i n d r o m a sentral
pemburukan rostro-kaudal, biasanyya sudah ada hemiparesis
y a n g s u d a h ada m e m b u r u k dan anggota gerak ipsilateral menjadi
kaku, tetapi masih dapat bereaksi pada perangsangan. Refleks
p a t o l o g i k Babinski dapat d i t i m b u l k a n p a d a k e d u a s i s i .

Tahap mesensefalon-pons

(1) S u h u badan mulai naik turun, yaitu episoda hiperpireksia dapat

diseling dengan hipotermia secara bergelombang.
(2) Diabetes insipidus dapat disaksikan.
(3) Pernafasan Cheyne-Stokes secara berangsur-angsur hilang d a n
diganti oleh hiperventilasi yang terus menerus.
(4) Pupil yangg tadinya sempit mulai melebar sehingga berdiameter
2-3 m my a n g tidak bereaksi terhadap cahaya.
(5) Gerakan bola m a t a mulai m e n u n j u k k a n diskonyugasi. Pada tin-
d a k a n 'doll's eye', b o l a m a t a y a n g j a t u h k e m e d i a l t i d a k b e r g e r a k
sejauh bola m a t a yang jatuh kelateral.
(6) T a n g g a p a n m o t o r i k bersifat e k s t e n s o r , baik p a d a sisi y a n g se-
m u l a s u d a h h e m i p a r e t i k m a u p u n p a d a sisi l a i n n y a .
 549

Tahap pons-medula oblongata

Hiperventilasi yang dalam d a nterus menerus mulai mereda. Tetapi
pernafasan menjadi tidak teratur, dengan episoda apne d a n pernafasan
y a n g d a n g k a l d a n c e p a t (20-40/menit).

Tahap modula oblongata

(1) Tahap medula oblongata adalah tahap terminal. Pernafasan men-
j a d i l a m b a t , t a k - t e r a t u r d a n d a n g k a l , s e r i n g d i s e l i n g i d e n g a n 7/7-
spirasi lalu ekspirasi yang panjang' seolah-olah hendak
m e n g h e m b u s k a n nafas terakhir, n a m u n disusul dengan inspirasi
yang terputus-putus'.
(2) Nadi tidak teratur d a n l a m b a t atau cepat.
(3) T e k a n a n d a r a h m e n u r u n s e c a r a tiba-tiba.
(4) A k h i r n y a pernafasan berhenti dan tidak lama k e m u d i a n pupil m e -
lebar. D e n g a n p e r n a f a s a n b u a t a n d a no b a t presor, t e k a n a n d a r a h
dapat dinaikkan untuk beberapa jam, tetapi kematian sudah tidak
dapat dihindarkan.

Sindroma herniasi unkus/kompresi batang otak bagian lateral

Proses desak ruang supra-tentorial yang berkedudukan difosa sere-
bri m e d i a b a g i a n lateral a t a u d i l o b u s t e m p o r a l i s , b i a s a n y a m e n d e s a k tepi
b a w a h bagian medial u n k u s d a n girus h i p o k o m p u s kearas garis t e n g a h
batang o t a k d a n juga k etepi lateral t e n t o r i u m . A k i b a t n y a iaIah p e n e k a n a n
pada batang otak d a n mendesak samping batang otak kontralateral k e
arah tepi bebas d a u n t e n t o r i u m . A k i b a t n y a iaIah p e n e k a n a n pada o t a k
dan m e n d e s a k samping batang otak kontralateral k e arah tepi bebas daun
t e n t o r i u m . K a r e n a i t u N . Illd a n arteria serebri posterior sisi proses d e s a k
ruang terjepit antara u n k u s y a n g s u d a h bengkak i t u d a ntepi bebas d a u n
tentorium.
Dalam keadaan terlukis diatas, fungsi diensefatlon belum terganggu
m a k a m a n i f e s t a s i t a h a p dini berniasi u n k u s b u k a n k e m u n d u r a n k e -
waspadaan, tetapi manifestasi kelumpuhan nervus okulomotorius. T a -
h a p - t a h a p s i n d r o m a herniasi u n k u s dijuluki t a h a p dini d a n lanjutnya
nervus okulomotorius.

Tahap dini nervuss okulomotorius

A n i s o k o r i a s e d a n g d e n g a n reaksi c a h a y a lambat pada pupil y a n g m e -
lebar. t a n d a i n idapat m e r u p a k a n manifestasi s a t u - s a t u n y a pada tahap
dini herniasi u n k u s .

Tahap lanjut nervus okulomotorius

(1) A n i s o k o r i a d e n g a n pupil y a n g m e l e b a r p a d a sisi lesi.
(2) Paralisis N . Illipsilateral (baik internal m a u p u n eksternal).
(3) Stupor atau koma.
(4) Sebelum atau s e w a k t u orang sakit menjurus kestupor, hemipare-
550

sis ipsilateral dapat d i t e m u k a n , sebagai akibat p e n e k a n a n pen-

d u n k u l u s serebri sisi k o n t r a l a t e r a l k a r e n a lesi d e s a k r u a n g .
(5) T i d a k l a m a k e m u d i a n k e d u a sisi t u b u h bereaksi d e n g a n g e r a k k a n
ekstensor pada perangsangan.

Tahap terminal herniasi unkus

Manifestasi terminal karena herniasi unkus adalah s a m a dengan ta-
hap terminal sindroma sentral pemburukan rostro-kudal (halaman 547).

S i n d r o m a lesi i n f r a t e n t o r i a l d e n g a n kompresi ' d i f f u s e ascending

r e t i k u l a r system'
Lesi di f o s a poterior serebri y a n g terletak diluar batang otak dapat
m e n i m b u l k a n k o m a dengan 3 jalan: (1)penekanan langsung pada teg-
m e n t u m p o n s , (2) herniasi k e a t a s , d i m a n a s e b e l u m m e n d e s a k m e d i o - r o s -
tral, sehingga m e s e n s e f a l o n t e r t e k a n dan (3) hernias d i b a w a h sehingga
medula oblangata mengalami penekanan. Manifestasi ketiga m a c a m
kompresi tersebut di atas tidak selamanya dapat dibedakan secara
sendiri. Biasanya menifestasi ketigajenis kompresi berbaran, oleh karena
m e k a n i s m a n y a berjalan serempak. G a m b a r a n gabungan ketiga jenis k o m -
presi batang o t a k iaIah sebagai berikut:
(1) Muntah-muntah.
(2) Kelumpuhan beberapa sarafotak.
(3) 'Deviation conyugee' kebawah mulai berkembang, yang berarti
b a h w a kedua bola m a t a tidak dapat di gerakkan keatas.
(4) Pupil sempit dan tidak bereaksi terhadap cahaya.
(5) Proptosis dapat timbul jika v e n a Ge/e/j/tersumbat.
(6) Kesadaran menurun yang menjurus ke koma.
(7) Hiperventilasi.

S i n d r o m a lesi i n f r a t e n t o r i a l d e n g a n k o m p r e s i ' d i f f u s ascending

r e t i c u l a r system'
D e s t r u k s i 'diffuse ascending reticular system'\angsung menimbul-
kan koma.
K o m a ini diiringi t a n d a - t a n d a pola respirasi, pupil, g e r a k a n y a n g k h a s .
T e r g a n t u n g p a d a d a e r a h y a n g t e r u s a k , m a k a t a n d a - t a n d a d i b a w a h ini d a -
pat dijumpai:
(1) Paralisis N . Ill a t a u o f t a l m o p l e g i a internuklearis, y a n g terdiri dari
gejala-gejala:
a. Paralisis salah satu atau kedua otot rektus internus.
b. Gerakan konvergensi masih dapat dilakukan oleh kedua otot
r e k t u s i n t e r n u s (jika o r a n g sakit m a s i h d a p a t m e l a k s a n a k a n
perintah).
c. Nistagnus terlihat pada m a t a yang berdeviasi k e samping.
 551

d. Kedudukan bola mata tidak s a m a tingginya.

(2) H e m i p e r e s i a a l t e r n a n s a t a u t e t r a p l e g i a .
(3) H i p e r v e n t i l a s i ( l e s i d i t i n g k a t p o n s - m e d u l a o b l o n g a t a ) a t a u p e r n a -
f a s a n y a n g tidak teratur, diseling dengan apne, nafas dangkal ter-
putus-putus (tahap medula oblongata).

Koma kortikal bihemisferik

Adapun gejala-gejala yang dapat diungkapkan oleh pemeriksaan-
klinis p a d a b e r b a g a i j e n i s koma kortikal bihemisferik i a I a h s e b a g a i
berikut.

Koma kortikal bihemisferik d a l a m arti b a h w a k o m a t i m b u l k a -

rena neuron-neuron kortikal kedua hemisferium tidak dapat bekerja,
dapat dibedakan dalam dua kelompok, yaitu kelompok primer dan sekun-
der.
M e t a b o l i s m e n e u r o n dapat terganggu karena faktor-faktor intrinsik,
y a n g d i t e n t u k a n o l e h g a n e , s e h i n g g a m e r u p a k a n 'inborn error of
meta-bolism'. dan penyakitnya dikenal sebagai ensefalopatia metabolik
primer.
Sebagai t a n d i n g a n y a iaIah ensefalopia metabolik sekunder, oleh
karena neuron-neuron kortikal kedua hemisferium berdegenerasi akibat
komplikasi intoksikasi, gangguan keseimbangan elektrolit, devisiensi m a -
kanan dan sebagainya.
D a l a m praktek, k e b a n y a k a n k o m a kortikal bihemisferik iaIah ka-
sus k o m a karena esefalopitia metabolik sekunder. Mengingat bahwa
k o m a kortikal bihemisferik m e r u p a k a n komplikasi penyakit lain, m a k a
gambaran penyakit sebelum k o m a adalah sesuai dengan penyakit
primernya. Soal sekitar k o m a akan dihadapkan kepada dokter apabila ke-
w a s p a d a a n m e n u r u n s a m p a i tingkat s o m n o l e n s i a , h i p e r s o m n i a d a n letar-
gia.
Di sini a k a n dibicarakan g a m b a r a n penyakit lanjutannya, yaitu dari
m a s a letargia m e n j u r u s k estupor sampai m a s a k o m a .
D a l a m m a s a peralihan dari letargia dapat dij u m p a i d u a m a c a m g a n g -
g u a n k e s a d a r a n , y a i t u apatia a t a u delirium. D e n g a n lambat, secara ber-
angsur-angsur atau secara cepat dan tiba-tiba, keadaan tersebut dapat
b e r k e m b a n g rrienjadi k o m a . Jadi, s y n d r o m e k o m a kortikal bihemisferik
a d a l a h g a m b a r a n 'organic brain syndrome' dengan penyakit primer yang
jelas atau tanpa adanya tanda-tanda yang m e n u n j u k kepada penyakit
primer yang khas.
Observasi klinis y a n g penting d a l a m m a s a peralihan dari m e n u r u n n y a
k e w a s p a d a a n s a m p a i k o m a i a I a h observasi jenis pernafasan. Dalam
keadaan demikian orangsakit dapat memperlihatkan pola pernafasan
y a n g 'spesifik' dan non-spesifik'
552

Pola pernafasan 'non-spesifik' akibat

(j
gangguan metabolik
Para penderita letargik memperlihatkan apne post-hiperventalasi.
Yang sudah berada dalam stupor atau koma, pada u m u m n y a memperli-
hatkan pernafasan jenis Cheyne-Stokes.
Pola pernafasan tersebut di atas adalah pola gangguan pernafasan
karena depresi subtansia retikularis batang otak, akibat hipoksia, hipogli-
kemia dan obat-obat yang merupakan depresan kimiawi terhadap pusat
pernafasan.

Pola pernafasan 'spesifik' akibat gangguan

metabolik
P e r n a f a s a n m e r u p a k a n m e n i f e s t a s i d a y a k e t a h a n a n t u b u h , y a n g per-
t a m a b e r e a k s i j i k a t e r d a p a t g o n c a n g a n k e s e i m b a n g a n 'asam-basa'. Khe-
moreseptor di dinding arteria karotis dan aorta dan juga khemoreseptor
yang berada difosa serebri posterior disekitar cairan serebro-spinal lang-
s u n g m e m b e r i k a n t a n g g a p a n t e r h a d a p p e r u b a h a n i o n H a t a u PCO2 d i
d a l a m darah. Pola p e r n a f a s a n y a n g bangkit iaIah hiperventalasi atau
hipoventilasi.

Hiperventilasi
Heperventilasi pada orang sakit dalam k o m a , berarti tanda bahaya
yang m e n g a n d u n g 2 hal, yaitu konpensasi terhadap esidosis metabolik
atau seatu t a n g g a p a n paru karena dirangsang (alkalosis respiratorik). Asi-
dosis metabolik dan alkalosis respiratorik dapat dibedakan dengan pen-
ganalisaan p H d a r a h . P a d a asidosis metabolik, p H darah arterial adalah le-
bih r e n d a h dari 7 . 3 0 (jika hiperventilasi d i s e b a b k a n o l e h asidosis), d e n g a n
jumlah bikarbonas s e r u m yang m e n u r u n (sampai dib a w a h 5 mEk/L). Pada
alkalosis respiratorik, p H Arterial tinggi (lebih tinggi dari 8 7 . 4 5 ) d e - n g a n
jumlah bikarbonas yang sedikit berkurang atau normal.
Asidosis metabolik yang cukup serius sehingga membangkitkan
k o m a d a nhiperventalasi disebabkan oleh hanya 4 penyakit penting,
yaitu: uremia, diabetes, asidosis laktat dan keracunan racun yang a s a m
atau yang katabolltnya bersifat asam.
Alkalosis respiratorik yang berlangsung cukup lama sehingga dapat
membangkitkan koma mempunyai 4 sebab yang penting diantara gang-
guan-gangguan yang mengakibatkan timbulnya k o m a metabolik, yaitu:
k o m a hipatik, penyakit paru, intoksikasi salicylat dan heperventilasi psi-
kogenik.

Hiporventilasi
Pada orang sakit dalam k o m a , heperventilasi berarti pernafasan k o m -
pensatorik bagi alkalosis metabolik atau depresi pusat pernafasan yang
 553

dikenal sebagai asidosis respiratorik. Pada alkalosis di dapat p H yang

lebih dari 7 . 4 5 d e n g a n bikarbonas s e r u m y a n g lebih tinggi dari 3 5
mEk/L.
Alkalosis metabolik j a r a n g m e n i m b u l k a n s t u p o r / k o m a . P a d a p e n g g u -
n a a n alkali a t a u p e n g h a n y u t a n t e r l a m p a u b a n y a k a s a m melalui ginjal dan
saluran pencernaan dapat timbul alkalosis metabolik.
Asidosis respiratorik merupakan keadaan gawat yang diakibatkan
o l e h p e n y a k i t p a r u a t a u p e n y a k i t n e u r o m u s k u l u s (sindroma Guillain Barre-
Strohlj a t a u a k i b a t k e g a g a l a n r e s p i r a t i r i k k a r e n a p u s a t r e s p i r a s i t e r t e k a n .
Hipoventilasi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan timbulnya
koma.

Keadaan pupuil.
D a l a m k e a d a a n k o m a , h a n y a l a h k e a d a a n pupil y a n g m e r u p a k a n di-
a g n o s t i k u m banding t e r p e n t i n g y a n g dapat d i t e n t u k a n secara klinis an-
tara k o m a diensefalik dan k o m a kortikal bihemifarik (metabolik).
Reaksi pupil terhadap cahaya yang tetap utuh pada seorang dalam
koma , kendatipun pernafasan terganggu, dengan kekuatan deserebrasi
dan kelumpuhan yang bersifat flaksida, senantiasa menunjukan pada
koma metabolik.
Pemeriksaan pupil pada s e m u a orang yang berada dalam k o m a harus
sangat teliti, yakni, sebaiknya diperiksa dengan kaca pembesar d i b a w a h
s i n a r y a n g t e r a n g , m e n g i n g a t p e r a n a n p e n e l i t i a n ini s e b a g a i d i a g n o s t i k u m
banding.

Keadaan bola mata

Pada k o m a kortikal bihememiseferik (metabolik) , kedua bola m a t a

bergerak secara k o n y u g a t kian kemari secara lambat dan berheti s a m a
s e k a l i b i l a k o m a s u d a h d a l a m s e k a l . Sikap bola mata yang bersifat 'devia-
tion conjugee' adalah sikap bola mata yang khas untuk koma diensefalik.
Pada koma kortikal biherhisferik tidak ada tanda-tanda kelumpuhan okular
dan tidak ada 'deviation conjugee'.

Keadaan motorik

Para penderita dengan k o m a kortikal bihemisferik (metabolik) pada

u m u m n y a m e m p e r l i h a t k a n 2 m a c a m kelainan, yaitu: (a)kelainan non-
s p e s i f i k k e k u a t a n o t o t , t o n u s d a n r e f l e k s - r e f l e k n y a d a n (b) k e l a i n a n m o t o -
rik y a n g a d a k a l a n y a t i m b u l y a n g bersifat spesifik.
Kelainan motorik non-spesifik y a n g d i m a k s u d itu iaIah paratonia atau
'gegenhalten' ya\tu s p a s t i s i t a s s e o l a h - o l a h k a r e n a t a h a n a n y a n g d i b e r i -
k a n oleh penderita secara sengaja. K e m u d i a n t a n g g a p a n m o t o r i k ter-
h a d a p k e t u k a n p a d a b i b i r y a n g d i k e n a l s e b a g a i 'snout reflex' atau
m e n g e p a l j a r i dolcter y a n g d i letal<l<an p a d a t e l a p a l c t a n g a n p e n d e r i t a ,
s u a t u t a n g g a p a n y a n g d i I c e n a l s e b a g a i 'grasp reflex'. Hal-lial tersebut
teralchir dil<enal s e b a g a i realcsi y a n g m e n a n d a l < a n a d a n y a d i m e n s i a .
Kelainan motorik spesifik y a n g m e n u n j u l c p a d a g a n g g u a n m e t a b o -
l i s m a i a I a h tremor, asteriksis dan mioklonus. T e n t u saja, manifestasi m o -
t o r i k t e r s e b u t d a p a t di j u m p a i s e b e l u l m p e n d e r i t a b e r a d a d a l a m k o m a . S e -
cara anamnestik atau secara fakta yang diketahui sebelumnya, adanya
kelainan m o t o r i k spesifik itu s a n g a t indikatif bagi k o m a m e t a b o l i k y a n g di-
hadapi.
T r e m o r y a n g dijumpai pada k e b a n y a k a n g a n g g u a n metabolik iaIah
tremor kasar yang berfrekwensi 8-10/detik. Tremor yang semacam itu
timbul s e w a k t u bergerak, dan berhenti s e w a k t u istirahat. T r e m o r terda-
pat pada jari-jari, lengan kaki d a n w a j a h juga.
Asteriksis iaIah t r e m o r kasar d i m a n a t a n g a n bergoyang- goyang
dipersendian p e r g e l a n g a n t a n g a n y a n g lebih dikenal sebagai 'flapping
tremor', tidak saja pada g a n g g u a n hepar, tetapi pada subdural juga dapat
di j u m p a i a s t e r i k s i s .
M i k l o n u s y a n g t i d a k d a p a t d i b e d a k a n d a r i 'muscular twitching'kasar
dapat d i t e m u k a n diseluruh t u b u h . Pada u m u m n y a mioklonus itu bergan-
dengan dengan adanya uremia hipoksia.
Dengan merujukkan pada uraian tersebut diatas, m a k a dalam pen-
dekatan terhadap penderita dengan k o m a kortikal bihemisferik, hal-hal
y a n g d i s e b u t d i b a w a h ini h a r u s m e n d a p a t k a n p e r h a t i a n :

1. A n a m n a s e dan hasil pemeriksaan yang indikatif bagi:

(a) P e n y a k i t d i m a n a h i p o k s i a / a n o k s i a d a n i s k h e m i a t e l a h t e r j a d i .
(b) K e a d a a n - k e a d a a n y a n g m e n i m b u l k a n h i p o g l i k e m i a / h i p e r g l i -
kemia.
(c) D e v e s i e n s i k o f a k t o r .
(d) P e n y a k i t h e p a r .
(e) P e n y a k i t g i n j a l .
(f) p e n y a k i t p a r u .
(g) P e n y a k i t e n d o k r i n .
(h) K a r s i n o m a t o s i s .
(i) I n t o k s i k a s i e k s o g e n i k .
(j) G a n g g u a n e l e k t r o l i t .
(k) G a n g g u a n a s a m - b a s a .
(I) T e k s e m l a .
2. Penelitian terhadap:
(a) P e r n a f a s a n .
(b) R e a k s i p u p i l .
(c) G e r a k a n d a n k e d u d u k a n b o l a m a t a .
(d) K e l a i n a n m o t o r i k s p e s i f i k d a n n o n - s p e s i f i k .
 555

3. Pemeriksaan laboratorik:
(a) D a r a l i d a n u r i n e l e n g k a p .
(b) Kimia darah lengkap, nerikut elektrolit, enzim dan kurve gula
darah harian.
(c) Astrup.
(d) X - f o t o b i a s a p a r u d a n tengkorak.
le) E K G
(f) B E G
(g) P u n g s i l u m b a l
(h) C T . s c a n

KEPUSTAKAAN

Lipowski, Z.J.
O r g a n i k B r a i n S y n d r o m e . D i : Psychiatric Apects of Neurologic
Disease. Grune & Stratton, N e w Vork, San Fransisko, London,
11-35, 1975.

Plum,F. d a nPosner, J.B.

Diagnosis of Stupor ar)d Coma. B l a c k w e l l S c i e n t i f i c P u b l . O x f o r d ,
1966.

Teasdale. G. d k k .
Assessment of Coma And Impaired Consciousness, Lancet,
7872:81-83, 1994.
 BAB XXVIII

PENILAIAN S T A T U S E M O S I , A L A M PIKIRAAN
DAN PELAKSAAN INTELEKTUAL

Ketika k e l o m p o k fungsi m e n t a l tersebut diatas dari k e t u j u h k e l o m p o k

fungsi mental yang hendak di periksa dapat dibahas dalam satu bab, oleh
karena emosi, pikiran dan pelaksanaan intelektual m e m p u n y a i hubungan
y a n g erat d a n m e m p e n g a r u h i satu terhadap y a n g lain.

STATUS EMOSI

S t a t u s e m o s i s e s e o r a n g dapat dinilai dari r e a k s i n y a t e r h a d a p perta-

nyaan dokter, terhadap tindak-tanduk orang-orang disekelilingnya atau
t e r h a d a p k e a d a a n d a n p e r a s a a n fisik dari sendir. D a l a m penghidupan se-
hari-hari, e m o s i m e w a r n a i perilaku seseorang. Baik dalam keadaan sakit
psikogenik m u a p u n organik p e w a r n a a n t i n g k a h l a k u i t u a k a n l e b i h n y a t a /
tajam.
K a r e n a lesi organik y a n g difus m e n g g a n g g u otak, m a k a keuletan
d a l a m f u n g s i m e n t a l b e r k u r a n g a t a u tidak ada lagi. Hasilnya iaIah sikap
awas-waspada tidak dapat terpelihara untuk jangka w a k t u yang panjang
dan d a y a konsentrasi ( m e m u s a t k a n perhatiaan) sangat m e n u r u n . Lagi
pula alam pikiran adalah sibuk dan juntrung, sehingga pikiran atau pertim-
b a n g a n u n t u k m e l a k u k a n s e s u a t u d e n g a n baik tidak a d a lagi. D a l a m
keadaan demikian kelola terhadap perasaan emosional hilang atau sangat
menurun, sehingga timbul status emosi yang dikenal sebagai 'cepat
tersinggung', 'cepat marati' dan ' bersikeras'. Perasaan sedih dan senti-
mental akan cepat membikin pasien menangis dan lelucon yang kurang
lucu juga sudah dapat m e m b i k i n pasien k e t a w a . keadaan emosi seperti
i n i d i k e n a l j u g a s e b a g a i labilitas emosional y a n g d a p a t t i m b u l k a r e n a l e s i
difus serebral.
B i l a m a n a lesi difus sebral bersifat ringan sekali, d a y a adaptasi m e n -
j a d i k u r a n g , s e h i n g g a p a s i e n y a n g b e r s a n g k u t a n b e r s i k a p 'neurotik'. l a
mudah menjadi tegang d a n cemas. Ketakutan d a n kecemasan itu
adakalanya terselubung d a l a m bentuk gejala psikosomatik, reaksi kon-
versi, depresi atau kegiatan konpulsif.
Reaksi-reaksi emonsional tersebut diatas dapat timbul juga sebagai
reaksi pribadi terhadap sembarang penyakit tanpa adanya substrat or-
g a n i k bagi s t a t u s m e n t a l t e r s e b u t . hal ini j e l a s s e k a l i apabila p e n y a k i t y a n g
di derita m e r u p a k a n p e n y a k i t y a n g m e n y a n g k u t k e p a l a a t a u b a g i a n t u b u h
lain y a n g d i a n g g a p n y a vital sekali.

556
 557

Karena sindroma-sindroma neurotik dapat bangkit baik sebagai mani-

f e s t a s i 'brain damage' m a u p u n s e b a g a i g e j a l a gangguan psikogenik,
m a k a penilaiannya harus lebih didasarkan atas gejala-gejala pengiringnya
daripada pengenalan jenis gangguan emosionalhya saja.
D a l a m w a k t u y a n g tersedia pada j a m bicara poliklinik, status
e m o s i o n a l s e s e o r a n g dapat dipelajari secara m e n y e l u r u h d a n tepat. Sejak
saat dokter m e m p e r k e n a l k a n dirinya pada pasien, reaksi emisional pasien
s u d a h m e n g u n g k a p k a n s e s u a t u y a n g positif. D a l a m w a k t u pemeriksaan
selanjutnya kesan pertama tentang reaksi emosional pasien akan menda-
pat b e n t u k y a n g lebih m a n t a p . Pertayaan-pertayaan yang paling efektif
m e m a n c i n g reaksi e m o s i o n a l iaIah p e r t a n y a a n m e n g e n a i keadaan di ru-
m a h , usaha dan perusahaan, pekerjaan/profesi, situasi bangsa/negara/
d u n i a d a n k e s e h a t a n diri p a s i e n . P e n i l a i a n n y a h a r u s d i l a k u k a n d e n g a n pe-
n u h pengertian t e n t a n g later belakang pasien dalam h a l pendidikan,
a g a m a d a n lain f a k t o r - f a k t o r sisiokultural, d i m a n a sifat p e n y a k i t y a n g di-
derita m e r u p a k a n f a k t o r p e n g a n c a m bagi diri p a s i e n .
K e c e m a s a n d a n k e t e g a n g a n dapat t e r b a c a l a n g s u n g dari sikap d a n
tindak-tanduk pasien. Mata yang tidak tenang, warna wajah yang
memerah, wajah yang berkeringat banyak dimana sudut mulut ber-
gerak, a t a u m a t a m e m e j a m - m e j a m t e r l a m p a u sering, t a n g a n serta jari
berkeringat dan bergemetaran mengungkapkan kecemasan dan kete-gan-
gan.
Depresi dapat d i k e n a l d e n g a n m u d a h d a r i s i k a p p a s i e n d u d u k , c a r a i a
m e n j a w a b pertanyaan dokter dan cara iamenyajikan keluhannya. Pada
p e n y u s u n a n a n a m n a s e kelancaran interogasi pasien yang depresif sangat
t e r h a m b a t a t a u m a c e t a t a u r e a k s i n y a 'acuh-tak-acuh', bahkan pasien
m e m b i s u . Orang yang mengalami depresi tidak mendapat kesenangan
d a l a m pekerjaannya, segan, letih dan l e m a h dalam m e l a k u k a n pekerjaan-
n y a , p e r h a t i a n d a nk e s e n a n g a n sehari-hari hilang, sering tidak m a s u k
kerja k a r e n a m e r a s a lesu, letih l e m a h b a h k a n s u d a h beberapa l a m a ber-
henti bekerja karrena keluhan-keluhan tersebut itu.
Dalam keadaan depresi, seorang merasa b a h w a ia m e n g e c e w a k a n
o r a n g lain, m e n y a l a h k a n diri s e c a r a b e r l e b i h a n , m e n g a n g g a p p e n d e r i t a a n -
nya sebagai h u k u m a n atas perbuatannya yang berdosa, bahkan men-
d a k w a dirinya b a h w a k e m a t i a n orang t u a / a n a k iaIah karena dia.
Orang yang berkunjung k edokter dan minta disuntik mati biasanya
tergolong pada kelompok histeria. Sebaliknya orang dengan depresi tidak
secara s p o n t a n m e n y a t a k a n k e i n g i n a n n y a u n t u k b u n u h diri. Lebih sering
didengar p e r n y a t a a n : " u n t u k hidup begini" y a n g berimplikasi "lebih baik
bunuh diri". Pada u m u m n y a orang yang tertekan jiwanya m e m b e n a r k a n
pernyataan dokter yang berbunyi: "Apakah anda pernah hendak berbuat
nekad?" Depresi berat dan ringan dapat di jelaskan oleh perasaan dan
n i a t p a s i e n . Depresi derajat ringan sampai berat d a p a t d i k e n a l s e c a r a b e r -
558

turut-turut oleh fakta b a h w a pasien merasa tidak berguna dalam

penghidupan, ingin mati saja, sudah memikirkan cara-cara untuk bunuh
diri d a n s u d a h p e r n a h m e n c o b a m e l a k u k a n b u n u h diri. D i s a m p i n g r e a k s i
e m o s i o n a l yang dapat diuraikan diatas, keadaan degresif dicirikan oleh
gejala pengiring yang bersifat psikoneurotik, seperti insomnia, gangguan
tidur, gejala-gejala gastro-intestinal yang samar, sakit kepala, sakit ping-
g a n g d a n Iain-Iain k e l u h a n hipokhondriasis.
S i k a p m e r e n d a h k a n diri a d a k a l a n y a m e r u p a k a n s i k a p k o m p e n s a t o r i k
berlebihan dari sikap s e b e n a r n y a y a n g b e r w a r n a benci d a n b e r m u s u h a n .
Sikap bermusutian t e r h a d a p d o k t e r i t u s e b e n a r n y a tidak bersifat per-
sonal, jadi tidak s e m a t a - m a t a terhadap dokter pribadi, tetapi lebih tepat
untuk dimengerti sebagai bermusuhan terhadap orang yang berprofesi
k e d o k t e r a n . P e r a s a a n t e r s e b u t telah b e r k e m b a n g s e m e n j a k p e n y a k i t or-
ganik atau psiko-organiknya menjadi penderltaan yang kronik.
Tingkah laku yang tidak mengindahkan aturan-aturan u m u m , seperti
memanggil dokter pada n a m a kecilnya atau setelah m a s u k kamar periksa
langsung m e n e m p a t k a n kakinya di atas meja dokter dan sebagainya
m e n c e r m i n k a n r e a k s i e m o s i o n a l s e s e o r a n g d e n g a n 'brain damage'. Per-
bedaannya dengan tingkah laku seorang psikotik dapat ditentukan d e -
ngan penelitian alam pikiran pasien yang bersangkutan.

A L A M PIKIRAN

A l a m pikiran a t a u jalan pikiran s e s e o r a n g h a n y a d a p a t dinilai dari u c a -

p a n - u c a p a n n y a . U n t u k p e n e n t u a n y a n g lebih m a n t a p diperlukan w a w a n -
cara. Misalnya seorang pasien m e n y a t a k a n "saya 'kan tidak berdosa" se-
cara berulang-ulang dan sebagai penunjuk setiap kalimat yang ia ucap-
kan, sehingga penggunaannya tidak sesuai dengan konteks pembicaraan.
D a l a m hal i t um u n g k i n sekali ia m e m p u n y a i w a h a m , b a h w a ia dituduh
berbuat s e s u a t u y a n g dilarang oleh a g a m a n y a . D e n g a n m e n g a j u k a n per-
tanyaan-pertanyaan, maka sipemeriksa dapat memperoleh kepastian ten-
tang dugaannya.
Adakalanya alam pikiran tersembunyi dalam suatu sikap yang kurang
wajar. Misalnya, suatu pertanyaan tidak dijawab, bahkan menimbulkan
sikap yang bersifat bermusuhan. Mulut yang berkomat-kamit dengan
atau tanpa mengeluarkan kata-kata yang hampir tidak terdengar, s e -
ringkali m e r u p a k a n u n g k a p a n b a h w a ia sedang berdialog dengan suara
halusinatorik. S e n y u m yang tidak juntrung sering menjadi tanda b a h w a
s e s e o r a n g s e d a n g s i b u k d e n g a n pikiran dari sendiri a t a u m e n j a d i
ung-kapan b a h w a ia bereaksi terhadap halusinasi auditorik atau visual.
D a l a m hal Itu perlu diselidiki sehingga later belakang sikap y a n g w a j a r da-
pat diketahui secara m a n t a p .
 559

A d a p u n p e r t a n y a a n - p e r t a y a a n y a n g harus diajukan iaIah:

(a) Bagai m a n a perasaan Anda? Bagaimana semangat dan gairah
Anda?
(b) B a g a i n a m a biasanya, senang-senang saja ataukah sering juga
cenderung merasa sedih? Apakah ada perubahan dalam sua-
s a n a i t u b e l a k a n g h a r i ini a t a u s e b e l u m n y a ? A n d a m e r a s a p a l i n g
buruk atau baik pada pagi harikah, siang harikah atau m a l a m hari-
kah?
(c) A p a k a h Anda merasa sehat dan bersemangat? Adakah peru-
bahan?
(d) A p a k a h A n d a c e p a t t e r s i n g g u n g , c e p a t m a r a h d a n c e p a t c e m a s ?
(e) A p a k a h A n d a m e r a s a b a h w a A n d a m e n j a d i c e p a t g u g u p a t a u
tegang?
(f) A p a k a h b e l a k a n g a n ini a d a s e s u a t u y a n g m e n j a d i b a h a n p i k i r a n
Anda, mengesalkan, menakutkan dan menghawatirkan Anda?
Status badaniah mengalami perubahan pada terganggunya kehidu-
p a n e m o s i o n a l , m a k a dari itu interogasi m e n g e n a i p e r a s a a n - p e r a s a a n s o -
matik harus dilakukan untuk dapat memperoleh konfirmasi terhadap ke-
hidupan emosional seseorang. Adapun pertanyaan-pertanyaan yang
p a t u t di a j u k a n iaIah:
(a) B a g a i n a m a d e n g a n k e s e h a t a n A n d a ? S e h a t - s e h a t s a j a a t a u
terasa ada kemunduran?
(b) A p a k a h A n d a s e r i n g m e r a s a p e g a l , c e p a t l e t i h , l e s u d a n l e m a h ?
(c) B a g a i m a n a d e n g a n n a f s u m a k a n A n d a ? M a k a n e n a k ? S e t i a p h a r i
b u a n g air b e s a r d e n g a n l a n c a r ? T i d u r e n a k ? T i d a k sering ter-
ganggu oleh nyeri-nyeri, terganggu oleh impian yang seram-
seram?
(d) A p a k a n A n d a m e r a s a a d a s e s u a t u y a n g t i d a k n o r m a l p a d a t u b u h
yang perlu m e n d a p a t perhatian khusus?
Keadaan emosional seseorang dapat m e m p e n g a r u h i pikiran atau
p a n d a n g a n t e r h a d a p diri s e n d i r i . D a n d i b a w a h ini t e r d a p a t p e r t a n y a a n -
pertanyaan yang dapt mengungkapkan unsur-unsur emosional.
(a) M e n u r u t p e n d a p a t A n d a , a p a k a h y a n g m e n j a d i s e b a b dari p e n -
derltaan Anda?
(b) T a h u k a n A n d a s e b a b - s e b a b d a r i p e n d e r l t a a n A n d a ?
(c) A p k a n A n d a m e r a s a b a h w a s e k a r a n g ini A n d a m e n j a d i k o r b a n
usaha orang jahat yang gelap?
A d a n y a pikiran k o m p u l s i f , ilusi, delusi d a n halusinasi perlu d i t a n -
y a k a n m e l a l u i p e r t a n y a a n - p e r t a n y a a n di b a w a h ini:
(a) A p a k a h o r a n g - o r a n g b e r s i k a p b a i k t e r h a d a p A n d a ? M e m p e r -
lakukan A n d a dengan baik?
(b) A p a k a h a d a s e o r a n g m e m p u n y a i d e n d a m t e r h a d a p A n d a ?
560

(c) A p a k a h ada s e m a c a m pikiran atau perasaan yang sering timbul

dalam a l a m pikiran atau yang seolah-olah mengejar-ngejar pikiran
Anda?
(d) A p a k a h A n d a m e r a s a b a h w a a d a terjadi p e r u b a h a n y a n g gaib
pada tubuh Anda?
(e) A p a k a n A n d a p e r n a h m e n g a l a m i s e s u a t u y a n g a n e h d a n luar bi-
asa dalam penghidupan?
(f) A k a n pernah Anda mendengar suara-suara yang membisiki Anda
tanpa diketahui s ipembisiknya, atau tanda kehadiran orang yang
berbisik-bisik? A p a k a h A n d a sering mendapat bisikan- bisikan?
S e w a k t u apa? Apa yang terdengar? Bagaimana Anda bereaksi
terhadap bisikan itu?
Apakah pernah Anda melihat sesuatu yang aneh? Pernahkah Anda
b e r j u m p a m u k a lagi d a n o r a n g - o r a n g y a n g s u d a h m e n i n g g a l ?

PELAKSANAAN INTELEKTUAL

Test-test untuk menilai pelaksanaan intelektual mengungkapkan

b a h w a i m f o r m a s i t e n t a n g a d a n y a 'brain damage'. T e s - t e s i t u d a p a t b a n -
yak mernbantu dalam komfirmasi tentang kesan yang diperoleh mengenai
status emosi dan alam pikiran yang telah diuraikan di atas.
Pelaksanaan intelektual mencakup kegiatan yang mencakup kem-
p u a n u n t u k berpikir secara abstrak, d a nm e m a n f a a t k a n p e n g a l a m a n .
Dalam m e n g e m b a n g k a n aktivitas intelektual seluruh otak mengambil
bagian. Lesi serebral y a n g bersifat bilateral dan difus sangat m e n e n t u k a n
p e l a k s a n a a n i n t e l e k t u a l u m u m . S e d a n g k a n lesi y a n g bersifat f o k a l d a p a t
menimbulkan aktivitas intelektual yang khusus.
P a s i e n - p a s i e n d e n g a n 'brain damage' t\dak m a m p u u n t u k m e n g e n a i
persamaan-persamaan dan perbedaan yang halus-halus dan mengalami
b a n y a k k e s u l i t a n u n t u k m e n a n g k a p inti s e s u a t u . U n t u k m e n g i n g a t - i n g a t
d u a hal a t a u lebih p a d a s a a t y a n g s a m a a d a l a h s u k a r . lagi pula m e n g i n g a t
pesan-pesan tidaklah m u d a h . Urutan kejadian tidak teringat dan tidak da-
pat m e m u s a t k a n perhatlannya dalam w a k t u yang cukup lama. Sebaliknya
p e r h a t i a n u n t u k hal-hal y a n g tidak relavan d a n tidak penting justru ber-
t a m b a h besar. P e n g g u n a a n kata-kata yang s a m a sering di ulang.
Penilaian tidak tepat bahkan sering salah. Sebelum m e n e n t u k a n satu ke-
m u n d u r a n dalam pelaksanaan intelektual adalah penting untuk mengeta-
hui terlebih d a h u l u k e m a m p u a n a t a u taraf intelektualnya. M a k a dari i t u
perlu d i k e t a h u i soal p e n d i d i k a n s e k o l a h . lulusan s e k o l a h apa? Berapa kali
tidak naik kelas? Dari cara seseorang berbicara dan m e n g g u n a k a n atau
memilih kata- kata d a n p e n y u s u n a n n y a dapat diambil kesimpulan
m e n g e n a i t i n g k a t a t a u taraf i n t e l a k t u a l n y a . Hal-hal itu dapat diperolah
s e w a k t u a n a m n a s e dibuat.
 561

U n t u k menilai pelaksanaan intelektual seseorang tidak diperlukan

bahan t e s t y a n g k h u s u s . A d a p u n segi-segi pelaksanaan intelektual yang
diteliti iaIah (a) ingatan atau m e m o r i , (b) pengetahuan u m u m , (c) berhi-
t u n g atau kalkulasi, (d) pengalaman persamaan dan perbedaan dan (e)
pertimbangan.

(a) Ingatan atau m e m o r i .

Dua unsur harus diteliti, yaitu ingatan jangka pendek dan jangka
panjang. U n t u k meneliti unsur pertama dari m e m o r i , maka pasien
d i m i n t a u n t u k mengulangi angka-angka atau kata-kata yang di
ucapkan oleh si pemeriksa.
Dapat m e n g u l a n g i 5 angka (misalnya 4 7 3 9 1 ) adalah sesuai de-
ngan taraf pelaksanaan intelektual bagi orang berusia 7 t a h u n .
Taraf t e r s e b u t bagi usia 10 t a h u n dan 1 4 t a h u n iaIah sesuai de-
ngan pengulangan 5 angka dari depan kebelakang dan dari bela-
kang ke depan.
Bilama kata-kata yang digunakan u n t u k pengulangan, maka kata-
kata t e r s e b u t berupa nama kota atau nama bunga, jenis bi-
n a t a n g , jenis benda pecah belah dan sebagainya. J u m l a h nama
itu 4 pada permulaan dan m e n i n g k a t sampai 6, misalnya:
J a k a r t a , k u d u s , C i a w i , Klaten k u c i n g , a y a m , anjing, b u r u n g ,
ikan m a n g k o k , cangkir, gelas, b o t o l , piring dan seba-
gainya.
U n t u k meneliti ingatan jangka panjang dapat di ajukan pertan-
yaan mengenal:
T a h u n lulus S M A , S M P , SD atau Universitas.
Hari ulang t a h u n diri sendiri, istri/suami dan orang t u a .
U n t u k meneliti ingatan jangka pendek yang agak panjang dapat
d i g u n a k a n cara berikut: Pasien d i m i n t a u n t u k mengucapkan
k e l o m p o k angka atau kelompok kata yang terdiri dari 2 atau 3
angka atau k a t a , misalnya 2 3 . . . 5 2 . . . 9 4 2 . . . 2 7 . . . a t a u Semarang-
Bandung...Jepara-Sidang-Losari... Korea-Srilanka...Kemudian,
setelah 3 menit pasien diminta mengulangi apa yang ia ucapkan
tadi.

(b) Pengetahuan u m u m .
Pengetahuan u m u m y a n g dimlliki pasien masing-masing tidak
setaraf. Penelitian harus sesuai dengan pendidikan, lingkungan
dan Iain-Iain f a k t o r sosiokultural. Yang ditanyakan iaIah nama
Kepala Negara, Presiden Rl p e r t a m a , Pahlawan nasional. Menteri
kabinet y a n g sedang m e m e r i n t a h , dan yang sering disebut. Ke-
m u d i a n pengetahuan u m u m yang m e n y a n g k u t luar negeri, misal-
nya "Negara mana menghasilkan paling banyak kopi, gula, beras
d s b " . T e r g a n t u n g pada latar belakang sosiokultural dapat di-
562

n y a t a k a n pengetahuan u m u m dalam bidang polotik, dunia perda-

g a n g a n , dunia sestra internasional, dunia olah raga dan sebagain-
nya.

(c) Berhitung atau kalkulasi.

G a n g g u a n atau kesulitan berhitung dapat di jumpai sebagai gang-
guan pelaksanaan intelektual u m u m (sebagai akibat dari lesi difus
bilateral) atau sebagai gangguan yang tergolong dalam fasia dan
apraksia (sebagai akibat dari lesi di girus angularis di belahan otak
yang d o m i n a n ) .
A d a p u n h i t u n g a n y a n g diteliti dalam pelaksanaan intelektual
t e r s e b u t di atas iaIah merupakan p e m o t o n g a n dengan 7 atau 6
dari 1 0 0 secara b e r t u r u t - t u r u t , jadi, 1 0 0 . . . 9 3 . . . 8 6 . . . 7 9 . . . 7 2
dan seterusnya atau 1 0 0 . . . 9 4 . . . 8 8 . . . 8 2 . . . 7 6 . . . 7 0 . . . 6 4 . . . M u l t i -
plikasi (kalian) t e r n y a t a lebih m u d a h teringat dari pada h i t u n g a n
adisi atau s u b s t r a k s i .

(d) Pengenalan persamaan dan perbedaan.

Pasien-pasien dengan 'brain damage'rr\empexo\eh kesukaran un-
t u k mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu n y a t a .
J u g a dalam hal ini latar belakang sosiokultural dan pendidikan
harus d i p e r h a t i k a n .
A d a p u n persoalan yang dapat diajukan iaIah persoalan persama-
an dan perbedaan antara:
Raja dan presiden Hilaf dan dusta Kangkung dan r u m p u t Listrik
dan m i n y a k b u m i Obat dan racun Pertanian dan pertanian.

(e) Pertimbangan
P e r t i m b a n g a n intelektual yang di selidiki pada para penderita
iaIah p e r t i m b a n g a n yang dicerminkan oleh motivasi dan argu-
mentasi dalam hal:
M e n g a p a setiap w a r g a negara harus m e m b a y a r pajak penda-
patan?
M e n g a p a harga emas lebih mahal dari pada harga besi?
Karena apa harus diadakan seleksi untuk mengikuti pendldidkan
universitas?
M e n g a p a p e r l a w a t a n dengan kapal terbang mengikat dan per-
l a w a t a n dengan kapal laut m e n u r u n dalam dunia transportasi in-
ternasional?
 563

KEPUSTAKAAN

Benns, CE
M e d i c i n e . 77)e Foz-fiTOKen/l/t? p i t m a n Medical, London, 1 9 7 8 .

Byrne, P.S. dan L o n g , B.F.

Doctors Talking to Patients. Her M a j e s t y ' s Stationari Office, Lon-
don, 1976.

M a y o n Clinic
M e n t a l F u n g t i o n . Di: Clinical Examination in Neurology. W.B.
Sauders Co. Philadelphia, L o n d o n , etc. 1 9 8 - 2 1 5 , 1 9 7 1 .

M o y b r a y , R.M. dan Rodger, T.F.

Higher M e n t a l Processes. Di: Psychology in Relation to Medicine
1 0 4 - 2 2 4 , E&S. Livingstone dan ELBS, 1 9 7 0 .

U.C.H.
T h e Physical Basis of Mental A c t i v i t y . Di: Universitay College
Hospital Medical Scool Handbook of Psychiartry, 3 7 - 4 6 , Duck
worth, 1975.
 BAB X X I X

PENILAIAN POLA-POLA PSIKOSENSORIK, PSIKOMOTORIK

D A N G A N G G U A N BERBAHASA

Ketiga k o m p o n e n f u n g s i m e n t a l yang hendak di bahas d i b a w a h ini,

m e r u p a k a n f u n g s i m e n t a l yang b e r k e m b a n g seiring dengan perkem-
bangan gerakan voluntar. Oleh karena i t u , maka fungsi mental tersebut
m e n u n j u k k a n segi dominansi serebral dan korelasi dengan daerah khusus
t e r t e n t u . Fungsi mental yang telah dibahas terlebih dahulu justru tidak
t e r k a i t pada h e m i s f e r i u m yang berdominasi, melainkan lebih berkore-
iasi dengan neuron-neuron kortikal bilateral secara m e n y e l u r u h . Gang-
guan fungsi m e n t a l ini biasanya m e n y u s u n gambaran penyakit yang
dikenal sebagai 'organic brain syndrome'. Tetapi gangguan fungsi mental
yang akan dibasah d i b a w a h ini kebih sering merupakan gejala ganggu-
an serebral s e t e m p a t (regional), balk akibat proses patologok yang ber-si-
f a t vaskular, i n f l a m a t o r i k , m a u p u n yang merupakan proses yang ber-si-
f a t vaskular, i n f l a m a t o r i k , m a u p u n yang merupakan proses desak ruang.

POLA-POLA PSIKOSENSORIK D A N PENILAIANNYA

pola-pola p s i k o m o t o r i k iaIah segala m a c a m kegiatan psikotorik yang

m e n u j u k k a n k e m a m p u a n u n t u k mengenal sesuatu y a n g diserap t u b u h .
M e n g e n a l b a r a n g , b i n a t a n g , orang dan sebagainya adalah kegiatan psi-
kosensorik dalam penghidupan sehari-hari. Dalam kegiatan itu tersisip
juga k e m a m p u a n u n t u k m e m b a y a n g k a n kembali segala persaan yang
telah di alami. Istilah u n t u k k e m a m p u a n itu iaIah gnosia dan hilangnya ke-
m a m p u a n t e r s e b u t dikenal sebagai agnosia. Pola-pola gnosia t a k t i l telah
dibahas pada halaman 4 9 0 . pola gnosia auditorik dan visual akan dibahas
nanti s e h u b u n g a n dengan gangguan berbahasa. Pola gnosia yang akan di
bahas di b a w a h ini iaiah pengenalan bagian-bagian t u b u h diri sendiri atau
autotopgnosia dan hilangnya k e m a m p u a n itu dikenal sebagai autotopag-
nosia. Dalam g a n g g u a n tersebut di atas si penderita tidak mengenal, mis-
alnya jari-jarinya, atau jari-jari si pemeriksa atau pun jari-jari pada gambar
y a n g di s o d o r k a n di b a w a h m a t a n y a . Dapat juga di jumpai b a h w a pasien
t i d a k m e n g e n a l p e n y a k i t n y a , sehingga ia m e n y a t a k a n atau menyangkal
b a h w a ia l u m p u h , padahal ia hemaparetik atau monoparetik. Gangguan
pengenalan t u b u h diri sendiri ini t i m b u l akibat kerusakan di daerah sekitar
supramarginalis pada h e m i s f e r i u m yang d o m i n a n . Seiring dengan hilang-

564
 565

n y a pengenalan bagian-baglan t u b u h diri sendiri, terdapat juga pengertian

y a n g kacau t e n t a n g kiri dan kanan beserta pengenalan simbol-simbol vis-
ual seperti t u l i s a n dan g a m b a r a n . Inilah yang dikenal sebagai sindroma
Gerstmann. Karena adanya desorientasi terhadap kanan dan kiri, maka
pengenalan angka-angka yang terdiri dari 2 angka terganggu pula. Secara
praktis, penilaiannya adalah sebagai berikut.
Pertama pasien disuruh b e r h i t u n g . Dengan t e s t ini dapat diungkap-
kan desorientasi terhadap kanan dan kiri. A d a p u n hitungan yang harus
diselesaikan pasien iaIah sebagai berikut:

3 -I- 7 = ... 1 4 -I- 2 3 = ... 1 1 x 1 2 = ...

9 - 5 = ... 3 8 - 15 = ... 1 2 x 1 2 = ...

Hilangnya k e m a m p u a n u n t u k mengenal bagian-bagian t u b u h diri

sendiri dapat d i u n g k a p k a n oleh pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
(a) M a n a hidung Anda? Telinga Anda? Jari Anda? dan seterusnya.
(b) Si pemeriksa m e n u n j u k kepada bagian t u b u h pasien dan ber-
t a n y a : 'Ini apa?'
(c) M a n a t a n g a n kanan Anda? Tangan kiri Anda? M a t a kanan Anda?
dan s e t e r u s n y a .
(d) Si pemeriksa m e m e g a n g t a n g a n pasien yang l u m p u h dan ber-
t a n y a : 'Ini a p a ? ' ; "Bagaimana dengan ini?'; " A p a yang tidak
beres dengan ini?"

POLA-POLA PSIKOMOTORIK D A N PENILAIANNYA

pola-pola psikimotorik iaIah gerakan yang t e r w u j u d sebagai realisasi

perencanaan atau secara singkat iaIah pola gerakan voluntar, yaitu ge-
rakan y a n g dikehendaki dan bertujuan. Tersisip dalam pola gerakan itu
iaIah gerakan yang dilakukan atas permintaan atau perintah. Hal ini berarti
b a h w a gerakan itu dilaksanakan setelah dimengerti apa yang dip^rintah-
kan atau y a n g d i m i n t a . Hilangnya k e m a m p u a n itu dianggap sebagai
proses y a n g b e r t a h a p , m a k a g a n g g u a n n y a dapat berbeda-beda. Dalam
presses p s i k o m o t o r i k di kenal 3 t a h a p , yaitu tahap pengertian t e n t a n g arti
atau tujuan dari gerakan y a n g akan d i k e m b a n g k a n , kemudian tahappeng-
organisasian d i m a n a lintasan- lintasan m o t o r i k di siapkan untuk. secara
keseluruhan m e w u j u d k a n gerakan y a n g dikehendaki dan tahap ketiga
\a\ah pelalcsanaan gerakan yang bertujuan i t u . Dengan adanya 3 tahap itu
m a k a apraksia dapat dibedakan d a l a m :
(a) Apraksia ideasional.
Dalam hal ini t i d a k ada pengertian t e n t a n g tujuan dari gerakan
atau t i d a k ada pengertian t e n t a n g perintah u n t u k melaksanakan
suatu gerakan.
566

Apraksia ini dapat diungkapkan apabila pasien diminta untuk-

melaksanakan t i n d a k a n - t i n d a k a n sederhana, misalnya:
" T o l o n g ambilkan api i t u "
" M a s u k k a n korek api itu dalam saku A n d a "
Dalam t e s t ini m u n g k i n pasien minta agar permintaan di ulangi
lagi dan k e m u d i a n pasien dapat mengambil korek api, tetapi se-
lanjutnya diam saja dengan korek api di pegang dalam t a n g a n n y a
dan t i d a k dapat melanjutkan gerakan untuk menyelesaikan perin-
t a h . Jelas b a h w a dalam hal ini, V t / e a ' y a n g tidak dimengerti, se-
hingga realisasi 'idea'\tu tidak dapat dilaksanakan j u g a .

(b) A p r a k s i a i d e o k i n e t i k / i d e o m o t o r i k .
Dalam hal ini pengertian t e n t a n g t u j u a n dari suatu gerakan yang
harus d i l a k u k a n masih balk, t e t a p i pengorganisasian dimana
s u a t u 'idea' harus m e n g g i a t k a n lintasan-lintasan m o t o r i k yang
sesuai dan t e p a t m e n d a p a t gangguan (tahap kedua). Oleh karena
itu gerakan y a n g dilakukan sebagian saja t e p a t . Hal ini dapat di
u n g k a p k a n dengan t e s t sebagai berikut.
"Pegang dahi A n d a " . . . P a s i e n melaksanakan perintah itu dan
b u k a n n y a dahi, malainkan telinga y a n g dipegang. hal ini disadari
oleh pasien dan ia dapat m e n y a t a k a n . . . . " e h , mau pegang dahi,
jadi kuping y a n g d i p e g a n g " .
"Sisir r a m b u t " . . . Pasien mengenal sisir yang disediakan di atas
m e j a . ia m e n g a m b i l sisir dan m e n g g a r u k - g a r u k t a n g a n n y a de-
ngan sisir i t u . Pada saat itu juga pasien menyadari kesalahan.
Jelaskan b a h w a perintah dimengerti sepenuhnya, tetapi pelak-
sanaannya tidak s e m p u r n a bahkan salah oleh karena lintasan-lin-
tasan m o t o r i k y a n g disebabkan u n t u k melaksanakan gerakan itu
tidak lengkap atau salah d i a t u r n y a .
Biar b a g a i m a n a p u n , gerakan yang atas perintah si pemeriksa t i -
dak d a p a t d i l a k s a n a k a n , pada saat berikutnya dapat dilak-
s a n a k a n , pada saat b e r i k u t n y a dapat dilakukan atas kehendak
sendiri. M i s a l n y a , pasien menyisir rambut setelah tidak m e m p u
melaksanakan perintah u n t u k menyisir r a m b u t n y a atau pasien
m e m e g a n g dahinya setelah tidak lama sebelumnya tidak m e m p u
melaksanakan perintah u n t u k m e m e g a n g dahinya.

(c) A p r a k s i a kinetik.
Pasien t i d a k m a m p u u n t u k melakukan gerakan v o l u n t a r yang
halus. la dapat melaksanakan gerakan yang d i p e r i n t a h k a n , t e -
t a p i secara kasar dan hasil gerakan itu kurang atau tidak sem-
purna.
 567

Dalam hai ini t e r d a p a t lesi di daerah f r o n t a l p r e m o t o r i k . Pasien

sendiri y a n g merasa b a h w a gerakan jari-jarinya belum balk, se-
dangkan d o k t e r yang memeriksa menilainya sebagai 'sudah
cukup baik'. B a h w a s a n n y a pasien yang lebih t e p a t dalam hal itu
dapat d i b u k t i k a n dengan hasil tulisan pasien di atas kertas.
A p r a k s i a kinetik di j u m p a i pada pasien-pasien yang sehari-hari-
n y a m e l a k u k a n pekerjaan t a n g a n halus seperti menulis, meng-
gambar, main piano dan sebagainya.

G E R A K A N BERBAHASA D A N PENILAIANNYA

A n a k kecil lyang mulai m e n a n g k a p bahasa lisan, m e n g h u b u n g k a n

suara dengan sesuatu disekitarnya yang ia lihat, pegang, t i m b a n g dan se-
bagainya. Kemudian suara-ssuara itu dikenal sebagai kata-kata. Dan satu
tidak kedepan lagi, kata y a n g telah dikenal itu m e n d a p a t arti simbolik
y a n g d i g u n a k a n u n t u k indentifikasi s e s u a t u . Setelah i t u , anak yang se-
dang b e r k e m b a n g , belajar mengeluarkan suara, yang p e r t a m a - t a m a mirip
dan lambat laun t e p a t m e n u r u t lafal kata yang d i m a k s u d k a n n y a .
P e n y e m p u r n a a n lafal kata-kata berjalan secara berpaduan dengan
p e r k e m b a n g a n gerakan t a n g k a s dari anggota gerak dan pita suara, lidah
dan bibir. Perkembangan s e l a n j u t n y a berupa p e n a m b a h a n perbenda-
haraan kata-kata dan penyusunan kata-kata, sehingga kalimat dapat di-
susun.
Pada m a s a anak belajar m e m b a c a , simbol-simbol visual dalam ben-
t u k huruf d a n angka m e n g g a n t i k a n peran lafal kata-kata. Pada w a k t u be-
lajar menulis, kata-kata serta kalimat dinyatakan dalam bentuk simbol v i -
sual. Dengan p e r k e m b a n g a n menulis dan m e m b a c a , kata-kata serta kali-
m a t , baik y a n g d i u c a p k a n m a u p u n y a n g tertulis m e n d a p a t arti dan sifat
abstrak. Lafal d a n tulisan a y a m , m i s a l n y a , menjadi abstraksi dari sema-
c a m binatang yang berkaki d u a yang bisa berkokok dan bertelur. Dengan
d e m i k i a n t e r b e n t u k suatu bahasa lisan dan tulis. Bahasa itu di gunakan
u n t u k b e r k o m u n i k a s i antara sesama manusia sebahasa. Tetapi bahasa
dapat d i g u n a k a n j u g a dalam pikiran diri sendiri, seperti s e w a k t u
m e m i k i r k a n atau m e m p e r b i n c a n g k a n / m e r e n c a n a k a n sesuatu dalam piki-
ran. Bahasa y a n g digunakan di dalam pikiran diri sendiri t a n p a berkomuni-
kasi dengan dunia luar itu dikenal sebagai bahasa internal. Sebagaimana
su-dah d i t e n t u k a n terlebih dahulu, perkembangan bahasa terkait pada
laju-nya p e r k e m b a n g a n gerakan t a n g k a s . Hal ini berarti b a h w a mekan-
isma neuron yang mendasari proses mental itu beroperasi di hemisferium
y a n g d o m i n a n . J i k a terjadi lesi s e t e m p a t pada hemisferium yang d o m i -
nansi, m a k a t i m b u l l a h gangguan gnosis dalam bidang bahasa dan soal
berbahasa. Bahasa lisan ditangkap oleh alat pendengaran dan bahasa
tulis d i t a n g k a p dengan alat penglihatan. M a k a dari i t u , gangguan gnosis
568

yang t i m b u l dalam konteks bahasa dan soal berbahasa iaIah gnosis audi-
t o r i k dan gnosis visual.

Gangguan gnosis auditorik dan visual

A g n o s i a auditorik iaIah hilangnya k e m a m p u a n u n t u k mengenal dan

m e n g e t a h u i apa yang didengar oleh seorang yang tidak t u l i . la tahu bah-
w a ada suara yang bisa di t a n g k a p oleh telinga y a n g tidak t u l i . Tetapi

B
Gambar 254
Pembagian korteks serebri m e n u r u t B r o d m a n
A . P a n d a n g a n l a t e r a l . B. P a n d a n g a n mesial.
 569

abstraksi dari apa y a n g didengar itu tidak dikenal dan tidak diketahui lagi.
la bisa m e n a n g k a p s u a r a / b u n y i m u s i k , t e t a p i lagunya tidak dikenal, se-
hingga ia tidak m e n i k m a t i lagi musik. Lesi yang berkorelasi dengan gejala
t e r s e b u t terletak dibagian girus superior posterior lobus temporalis yang
berdominasi atau daerah y a n g dikenal sebagai area Wernicke (area 4 1
dan 4 2 m e n u r u t Brodmann, gambar 2 5 4 ) .
A g n o s i s visual berarti hilangnya pengenalan dan pengertian t e n t a n g
apa yang dilihat. Gejala ini dapat bersifat selektif, misalnya hanya agnosia
m e n g e n a l pengenalan w a j a h seorang saja, yang dinamakan prosopag-
nosia. Lesi y a n g berkorelasi dengan agnosia visual terletak di area 1 9 .
Kedua jenis agnosia y a n g dibahas di atas merupakan manifestasi yang
jarang d i j u m p a i .

Gangguan bahasa dan cara berbahasa

Dibanding d e n g a n g a n g g u a n tersebut diatas gangguan bahasa dan
cara berbahasa j a u h lebih u m u m . Konsep mengenal mekanisma neu-
ronal dari f u n g s i m e n t a l y a n g dikenal sebagai berbahasa itu meng-
anggap b a h w a ada tiga pusat yang m e n g a t u r n y a . Dua pusat adalah
reseptif, y a i t u m e n g u r u s soal penangkapan bahasa lisan dan tulisan dan
s a t u pusat y a n g bersifat ekspresif yang mengurus pelaksanaan bahasa
lisan dan t u l i s . Ketiga pusat itu terletak di hemisferium yang ber-
d o m i n a s i . Kedua pusat baiiasa reseptif \Xu iaIah area 4 1 dan 4 2 m e n u r u t
Brodmann yang dikenal sebagai area dari Wernicke (gambar 254) dan
area 39 menurut Brodmann. Yang t e r s e b u t pertama iaIah merupakan
pusat persepsi auditoro-leksik, yaitu mengurus pengenalan dan penger-
t i a n segala s e u a t u yang bersangkutan dengan bahasa lisan (verbal) dan
yang kedua adalah pusat persepsi visuo-leksik, yaitu mengurus
pengenalan dan pengertian segala sesuatu yang bersangkutan den-

A r e a B r o c a dan W e r n i c k e
570

bahasa tulis atau isyarat (visual). Pusat bahasa ekspresif atau eksekutif
terletak di area 4 4 m e n u r u t Brodmann (gambar 254j yang dikenal sebagai
area Broca.
Ketiga pusat bahasa tersebut di atas berhubungan satu dengan yang
lain melalui serabut-serabut asosiatif. Dari hasil berbagai m a c a m
penyelidikan dapat disimpulkan b a h w a persoalan sekitar bahasa dan ber-
bahasa itu t i d a k dapat dianggap sebagai gangguan terhadap sekelmpok
neuron y a n g m e n y u s u n p u s a t - p u s a t bahasa atau seberkas serabut yang
m e n g h u b u n g k a n pusat bahasa t e r s e b u t . Disamping pusat-pusat bahasa
dan serabut-serabut y a n g m e n g h u b u n g k a n pusat-pusat tersebut terdapat
juga a k t i v i t a s yang hingga kini belum dapat dimengerti. w a l a u p u n
d e m i k i a n , a d a p u n f a k t a y a n g t i d a k dapat disangkal lalah adanya pusat-
pusat bahasa i t u , yang terletak secara kasar di.daerah operkulum dan
disekitar fisura Sylvii. Sebagai pegangan praktis dapat dipakai konsep
seperti yang diuraikan d i b a w a h ini. Lesi di area Broca menimbulkan afasia
jenis Broca atau afasia m o t o r i k dan lesi di area Wernicke atau area 3 9
m e n i m b u l k a n afasia jenis Wernicke atau afasia sensorik. Les\ yang men-
d u d u k i lintasan yang m e n g h u b u n g k a n pusat bahasa ekspresif dengan
p u s a t - p u s a t bahasa reseptif m e n i m b u l k a n afasia konduktif, sedangkan
lesi y a n g m e n g a k i b a t k a n terisolasinya ketiga pusat bahasa dari h u b u n g -
a n - h u b u n g a n d e n g a n daerah kortikal lainnya m e n i m b u l k a n afasia
transkortikalis. Pengenalan sebagai jenis afasia adalah panting dalam di-
agnosa t o p i k berbagai penyakit intrakraniai. Namun demikian, sering kali
t e r n y a t a t i d a k m u n g k i n u n t u k m e m b e d a - b e d a k a n jenis afasia satu de-
ngan yang lain, sehinga diagnosa t o p i k harus diandalkan pada manifestasi
lain.

Pemerlksaan gangguan bahasa dan cara berbahasa

Pada p e n y u s u n a n anamnesa m u n g k i n sudah diperoleh kesan atau in-
f o r m a s i t e n t a n g gangguan bahasa. U n t u k mendekati persoalan afasia se-
cara klinis, m a k a hal-hal y a n g tersebut di b a w a h ini harus diketahui terle-
bih dahulu.
(a) Bahasa asli penderita.
(b) Taraf pendidikan penderita.
(c) Bahasa kedua atau ketiga yang biasa digunakan penderita.
(d) A p a k a h penderita kidal atau tidak.
Dalam p e n e n t u a n sifat kidal atau tidak, pertanyaan-pertanyaan yang
harus diajukan iaIah sebagai berikut:
(a) Cara A n d a naik sepeda bagaimana?
(b) Cara A n d a m e n g u p a s mangga bagaimana?
(c) Cara A n d a menyalakan korek api bagaimana?
Seorang y a n g tidak kidal menyalakan korek api dengan t a n g a n kanan
y a n g m e m e g a n g b a t a n g korek api. Orang yang tidak kidal mengupas
 571

m a n g g a dengan pisau y a n g dipegang oleh t a n g a n kanan dan orang yang

t i d a k kidal naik sepeda dari sebelah kiri sepeda dengan t u n g k a i kiri
menginjak pedal kiri dan t u n g k a i kanan diangkat ke belakang dalam usaha
u n t u k m e n u n g g a n g i pelana sepeda.
Pengenalan jenis-jenis afasia dilakukan melalui w a w a n c a r a . Jenis-
jenis y a n g m u d a h dikenal tidak memerlukan t e s t khusus. Adakalanya t e s t
d i g u n a k a n u n t u k m e n e n t u k a n jenis afasia yang k o m p l e k s . D i b a w a h ini
akan diuraikan pengenalan berbagai jenis afasia .
(1) A f a s i a global atau afasia t o t a l .
H i l a n g n y a bahasa perseptif dan ekspresif secara m u t l a k . Pasien
tidak dapat mengeluarkan kata-kata dan tidak dapat mengerti ba-
hasa verbal atau pun visual, mengutarakan pikirannya dengan
gerak o t o t w a j a h (mimik) atau gerak o t o t voluntar lainnya (gera-
kan isyarat atau simbolia) juga tidak m a m p u .
(2) A f a s i a m o t o r i k atau afasia ekspresif ( = afasia Broca).
Pada afasiamotorik yang terberat, pasien tidak dapat menge-
luarkan kata-kata u n t u k berbicara, m e m b e o atau m e m b a c a de-
ngan suara keras. N a m u n demikian bahas internal pasien masih
lengkap dan u t u h , sehingga ia dapat mengerti bahasa verbal dan
visual, la masih dapat m e n g g u n a k a n bahasa isyarat.
Pasien dengan afasia motorik yang cukup berat masih bisa
m e n g u c a p k a n beberapa kalimat pendek yang bersifat stereotip
dan a u t o m o t i k , misalnya 'apa kabar', ' t e r i m a kasih' dan sebagai-
n y a . kalau marah sembarang kata k u t u k a n dapat dikeluarkan se-
cara tidak t e r d u g a .
Pada afasia motorik sedang pasien masih dapat berbahasa,
t e t a p i s u s u n a n k a l i m a t n y a kurang beres, karena banyak kata-
kata yang t i d a k d i g u n a k a n , misalnya kata kerja tidak pernah di-
pakai lagi. Pasien dengan afasia m o t o r i k merasa kesal dan tidak
berdaya jika diajak bercakap-cakap. Kesan ini adalah penting
oleh karena pasien dengan afasia sensorik memperlihatkan peri-
laku yang sangat berbeda.
(3) A f a s i a sensorik atau afasia reseptif ( = afasia Wernicke).
Pasien d e n g a n afasia sensorik t a m p a k n y a tidak kesal, bahkan
berbicara dengan lancar, serta nada dan irama bahasanya bagus.
t e t a p i kalau diperhatikan, bahasa yang ia gunakan sebagian saja
m e n g g u n a k a n kata bahasa yang benar dan sebagian besar dari
k a t a - k a t a y a n g ia keluarkan adalah kata-kata kosong yang tidak
m e m p u n y a i arti, sehingga bahasanya dapat dinyatakan sebagai
n e o l o g i s m u s . Berdialog dengan seorang yang afatik sensorik
t a m p a k n y a asyik, oleh karena pasien m e n j a w a b setiap pertan-
y a a n , w a l a u p u n d e n g a n m e n g g u n a k a n bahasa yang asing bagi
orang lain dan dirinya sendiri ('jargon aphasia'). Dialog s e m a c a m
572

itu kacau dan si pemeriksa berkesimpulan b a h w a pasien tidak da-

pat m e n g e r t i bahasa si pemeriksa. Pasien tidak sadar akan keti-
dak m a m p u a n n y a dan bersikap euforik.
(4) Afasia k o n d u k t i f .
Pada kasus afasia k o n d u k t i f dapat disimpulkan b a h w a , baik
pusat Broca m a u p u n pusat Wernicke kedua-duanya masih u t u h ,
h a n y a h u b u n g a n antara kedua pusat itu t e r p u t u s . Dalam prak-
t e k n y a lesi yang m e m u t u s k a n hubungan kedua pusat itu dapat
m e l i b a t k a n salah satu pusat t e r s e b u t . Jika lesi terletak lebih ke
posterior pusat Wernicke yang ikut terkena dan bila lesi berlikasi
lebih ke frontal l e n t u t n y a pusat Broca ikut terlibat.
Pada u m u n y a afasia k o n d u k t i f lebih mirif afasia preseptif/resep-
tif, d i m a n a pasien memberikan kesan seakan-akan ia berbicara
d e n g a n lancar. A k a n t e t a p i jika diperhatikan dengan baik-baik,
t e r n y a t a l a h b a h w a kata-kata y a n g dikeluarkan m u l u t n y a hanya
mirip lafal kata bahasa yang ada (parafasia), sedangkan sebagian
besar dari kata-kata y a n g d i u c a p k a n n y a iaIah kata-kata yang t i -
dak m e n g a n d u n g arti. Bedanya dengan afasia Wernicke iaIah
m a s i h m a m p u m e n g e r t i bahasa verbal dan visual, adakalanya
dengan sedikit kesukaran. Pasien sadar akan ketidak m a m p u a n -
n y a , sehingga ia bersikap depresif dan merasa tidak berdaya. Bila
ia disuruh m e m b e o , t e r n y a t a b a h w a ia tidak dapat m e m b e o lagi.

(5) A f a s i a transkortikalis.
A f a s i a ini t i m b u l kalau ketiga pusat bahasa tidak m e m p u n y a i
h u b u n g a n lagi dengan daerah kortikal lainnya, seperti halnya jika
terjadi lesi di k a w a s a n pendarahan antara arteria serebri anterior,
media dan posterior sebagai akibat dari hipotensi dan anoksemia.
Pasien dengan afasia transkortikalis terganggu baik dalam pe-
n a n g k a p a n / p e n g e r t i a n bahasa verbal dan v i s u a l , m a u p u n dalam
ekspresi dengan jalan menulis dan m e m b a c a . Namun demikian
pasien masih bisa berbicara dengan lancar, w a l a u p u n dengan
m e n g g u n a k a n kata-kata yang tidak berarti, tapi yang hanya mirip
lafal kata bahasa y a n g benar. Pasien menunjukkan kecenderung-
an u n t y k m e m b e o . Inilah yang m e m b e d a k a n afasia transkortika-
lis dengan afasia k o n d u k t i f .
(6) A f a s i a a m n e s i k / a n o m i k / n o r m a l .
Pada afasia nominal pasien mendapat kesulitan u n t u k mena-
m a k a n s e s u a t u , baik y a n g hendak disebut atas kehendak sendiri
m a u p u n y a n g ditunjuk oleh orang lain. Kalau ia berbicara serlng-
kali ia berhenti oleh karena ia tidak dapat mengutarakan kata
benda y a n g ia pikirkan. W a l a u p u n demikian seringkali ia dapat
menjelaskan dengan kalimat yang s e m p u r n a apa yang ia m a k s u d -
k a n . M i s a l n y a , pasien disuruh m e n a m a k a n pensil yang dipertun-
 573

j u k k a n oleh si pemeriksa. la tidak dapat t e m u k a n kata pensfl, na-

m u n ia dapat menjelaskan sebagai berikut: " I t u . . . t u . . . u n t u k
menulis!".
Hal-hal yang jarang ia j u m p a i dalam praktek, n a m u n seringkali dijadi-
kan bahan p e r t a n y a a n dalam ujian neurologi iaIah 'tulikata', 'buta kata'
dan 'bisu kata'. D i b a w a h ini akan diberikan penjelasannya.
(aI 'Tulikata'.
Pada tuli kata pasien tidak mengerti apa yang dikatakan sehingga
ia j u g a t i d a k dapat m e m b e o dan tidak dapat menulis apa yang
d i d i k t e k a n . Dengan kata-kata lain, tuli kata dapat dianggap seba-
gai afasia W e r n i c k e , n a m u n demikian terdapat perbedaan pokok.
Pada t u l i k a t a , bahasa internal masih u t u h dan ekspresi melalui
bahasa verbal atau visual masih c u k u p baik, juga pengertian ba-
hasa visual masih baik hanya pengertian bahasa verbal saja yang
t i d a k m u n g k i n lagi. A d a k a l a n y a pasien m e n y a t a k a n b a h w a ia t u l i ,
t e t a p i dengan t e s t audiometrik tuli dapat disingkirkan. Ini terbukti
j u g a oleh k e m a m p u a n pasien u n t u k mengenal bunyi-bunyian
biasa.
lb) 'Buta kata'.
Pada kelainan ini pasien tidak mengenal lagi simbol-simbol v i -
s u a l , y a n g berarti b a h w a bahasa tertulis tidak d i r t ^ n g e r t i lagi.
Dalam hal ini, w a r n a dan angka-angka pun tidak dikenal kembali.
N a m u n demikian bahasa internalnya masih u t u h dan yang sangat
m e n g h e r a n k a n sekali iaIah b a h w a ia masih dapat mengutarakan
pikirannya dalam t u l i s a n , akan tetapi...ia tidak dapat m e m b a c a
apa yang telah ditulisnya. Inilah yang dinamakan aleksia tanpa
agrafia. Lesi yang mendasari gangguan ini terletak di area 1 7 - 1 8 -
1 9 . A p a b i l a buta kata disertai agrafia dan afasia anomik, maka
lesi yang mendasarinya terletak di area 3 9 .
Id 'Bisu kata'.
Kelainan t e r s e b u t di atas berarti hilangnya k e m a m p u a n untuk
m e n g e l u a r k a n k a t a - k a t a , t e t a p i bahasa internalnya masih u t u h
dan k e m a m p u a n u n t u k berekspresi dengan jalan bahasa isyarat
atau bahasa visual lainnya (menulis, menggambar) masih baik.
Dalam hal t e r s e b u t terakhir inilah, bisu kata berbeda dengan
afasia Brocia, n a m u n demikian, lesi yang mendasarinya m u n g k i n
terletak di daerah Broca j u g a , y i t u disalah satu bagian daerah
Broca.

Gangguan artikulasi (disartria)

U n t u k dapat m e n g u c a p k a n kata-kata sebaik-baiknya, sehingga ba-
hasa yang didengar dapat ditangkap dengan jelas dan tiap suku kata da-
pat terdengar secara t e r p e r i n c i , maka m u l u t , lidah, bibir, palatum m o l dan
574

pita suara serta o t o t - o t o t pernafasan harus melal<ukan gerakan tangkas

s e s e m p u r n a - s e m p u r n a n y a . Bila ada salah satu gerakan tersebut diatas
t e r g a n g g u , t i m b u l l a h cara berbahasa (verbal) yang kurang jelas. Pada pi-
d a t o ada kata-kata yang seolah-olah " d i t e l a n " , t e r u t a m a pada akhir kali-
m a t . Gejala ini biasanya disebabkan oleh karena integrasi gerakan otot-
o t o t pernafasan di dalam m e k a n i s m a mengeluarkan kata-kata dalam kali-
m a t t i d a k s e m p u r n a . A d a k a l a n y a lidah atau m u l u t sakit karena adanya
s t o m a t i t i s (sariawan) sehingga lidah dan m u l u t tidak dapat dibuka dan di-
t u t u p sebaik-baiknya. J u g a dalam hal ini kata-kata tidak dapat diucapkan
sejelas-jelasnya. Soal p e n g u c a p a n kata-kata secara jelas dan tegas di-
n a m a k a n artikulasi. Dalam bahasa Inggris " a r t i c u l a t e " digunakan juga se-
bagai kata s i f a t , yang m e n g a n d u n g arti b a h w a cara menguraikan penda-
pat dan p i k i r a n n y a jelas, tegas dan singkat sehingga mudah dimengerti.
Gangguan artikulasi d i n a m a k a n disartria. Pada disartria hanya cara men-
g u c a p k a n n y a saja y a n g t e r g a n g g u t e t a p i t a t a bahasanya baik. Pada lesi
U M N unilateral, sebagai gejala bagian dari hemiparesis, dijumpai disartria
yang ringan sekali. Dalam hal ini t e r b a t a s n y a kebebasan lidah u n t u k ber-
gerak ke s a t u sisi m e r u p a k a n sebab dari gangguan artikulasi. Disartria
U M N y a n g berat t i m b u l akibat lesi U M N bilateral. Seperti pada paralisis
pseudobulbaris, di situ lidah sukar dikeluarkan dan u m u m n y a kaku u n t u k
digerakan ke seluruh j u r u s a n . Orang a w a m berpendapat b a h w a "lidahnya
menjadi p e n d e k " . Lesi U M N lain yang bisa m e n i m b u l k a n disartria terletak
di jaras-jaras y a n g m e n g h a n t a r k a n impuls koordinatif yang bersumber
pada serebelum, atau y a n g menyalurkan impuls dari ganglia basalis. Pada
disartria serebelar, kerja sama gerak o t o t lidah, bibir, pita suara dan otot-
o t o t yang m e m b u k a dan m e n u t u p m u l u t bersimpang-siur, sehingga kelan-
caran dan kontinuitas kalimat yang diucapkan sangat t e r g a n g g u . Cara
berbahasa penderita penyakit serebelum disebut eksplosif, karena kata-
kata yang dikeluarkan t e r p u t u s - p u t u s dengan suara dan nada yang ber-
d e n t a m . Disartria yang dijumpai pada penderita penyakin Parkinson, dise-
babkan oleh gerak o t o t y a n g lamban dan k a k u . Sehingga cara berba-
hasanya l a m b a t , m o n o t o n , lemah dan menggetar.

Pada disartria L M N akan terdengar berbagai m a c a m disartria tergan-

t u n g pada k e l o m p o k o t o t yang t e r g a n g g u . Pada penderita dengan parali-
sis puibaris t e r u t a m a lidah yang l u m p u h dan cara berbicara dengan lidah
yang l u m p u h dikenal sebagai " p e l o " . Jika palatum mole l u m p u h , disartria
y a n g t i m b u l bersifat s e n g a u . Hal ini sering dijumpai pada miastenia gravis.
P e n y a k i t - p e n y a k i t y a n g dapat m e m b a n g k i t k a n disartria L M N lalah poli-
neuritis, d i f t e r i a , s i r i n g o b u l b i a , distrofia m u s k u l o r u m progresiva dan m i -
astenia gravis.
Kelainan b a w a a n pada f r e n u l u m lingua bisa m e n i m b u l k a n disartria
j u g a . Lafal S, T, L, R dan N dapat diucapkan jika ujung lidah bebas u n t u k
bergerak. J i k a f r e n u l u m lingua m e n g i k a t lidah sampai ujungnya j u g a ,
 575

m a k a disartria t i m b u l . Dengan jalan operasi, pada mana ujung lidah dibe-

baskan dari f r e n u l u m i t u , disartria akan hilang.

KEPUSTAKAAN

A d a m s , R.D. dan V i c t o r , M .
A f f e c t i o n s of Speech and Language. Di: Principles of Neurology,
3 1 7 - 3 3 3 , M c G r a w - H i l l Book Co. ABIakiston Publ. N e w York etc.
1977.

Benson, D.F.
Disorders of Verbal Expression. Psychiatric Aspects of
Neurologic Disease, 121 - 1 3 6 , Grune & S t r a t t o n , N e w York, San
Francisco, L o n d o n , 1 9 7 5 .

Gerstmann, J .
On t h e s y m p t o m a t o l o g y of Cerebral Lesion in the Transitional
Are of t h e L o w e r Parietal and Middle Occipitial C o n v o l u t i o n s . Di:
Neurological Classics: 157, J o h n s o n Reprint Corp. N e w York
and L o n d o n , 1 9 7 3 .

W e r n i c k e , C.
The A p h a s i c S y m p t o m - c o m p l e k . Di: Neurological Classics: 1 4 2 -
1 4 4 , J o h n s o n Reprint Corp. N e w York and London, 1 9 7 3 .
 BAB X X X

SUSUNAN SARAF A U T O N O M DAN

G A N G G U A N FUNGSINYA

Susunan saraf a u t o n o m adalah bagian susunan saraf yang mengurus

s e m u a proses badaniah y a n g involuntar dan t i m b u l secara reflektorik,
seperti v a s o d i l a t a s i - v a s o k o n s t r i k s i , bronkhodilatasi-bronkhokonstriksi,
peristaltik, berkeringat, m e r i n d i n g dan s e t e r u s n y a . Sebagai bagian yang
terintegrasi pada susunan saraf, m a k a susunan saraf a u t o n o m m e m p u n -
yai lintasan-lintasan desendens dan asendens. la terdiri juga dari bagian
pusat dan t e p i . lapun terintegrasi dalam mekanisma fungsi luhur, yang
m e n e n t u k a n kehidupan emosional. Bahkan manifestasi aktivitas susunan
saraf a u t o n o m sebagian besar terkait pada perangai emosional. Sekresi
air m a t a t i m b u l pada w a k t u seseorang terharu karena senang atau
sedih. Berkeringat banyak t i m b u l pada w a k t u seseorang t e g a n g dan
t a k u t . Seorang y a n g gelisah dan t e g a n g sering kencing bahkan buang air
besar.
W a l a u p u n m a n i f e s t a s i susunan saraf a u t o n o m terjadi di luar ke-
m a u a n , pengaruh korteks serebri memberikan pengarahan secara reflek-
t o r i k . M e k a n i s m a neuronal dari pengaruh serebral ini dilaksanakan oleh
n e u r o n - n e u r o n yang m e n g h u b u n g k a n daerah-daerah korteks serebri ter-
t e n t u dengan h i p o t a l a m u s . Impuls pengarahan tersebut, kemudian dipan-
carkan ke perifer melalui s a r a f o t a k - s a r a f o t a k dan saraf spinal. Sebagian
dari impuls h i p o t a l a m u s disalurkan ke hipofisis dan ini merupakan ' i n p u t '
bagi lintasan neuroendokrin hipotalamus-hipofisis-gonada.

A N A T O M I S U S U N A N SARAF A U T O N O M

Susunan saraf a u t o n o m dibagi dalam bagian pusat dan t e p i . Bagian

p u s a t n y a m e n c a k u p susunan limbik, hipotalamus dan jaras-jarasnya yang
m e n g h u b u n g i k o l u m n a intermedio lateralis spinalis. Bagian t e p i n y a terdiri
dari sepasang rantai neuron-neuron yang dikenal sebagai ganglion
paravertebrale serta juluran eferan dan eferan mereka yang bersambung
d e n g a n n e u r o n - n e u r o n y a n g berada di o r g a n d a l a m - o r g a n d a l a m . Baik se-
cara a n a t o m i k m a u p u n secara fisiologik susunan saraf a u t o n o m dapat
dibedakan dalam k o m p o n e n o r t o s i m p a t e t i k dan parasimpatetik. Hal ini di-
dasarkan pada adanya dua m a c a m zat penghantar impuls ('neurotrans-
mitter') y a n g d i p r o d u k s i oleh neuron-neuron susunan a u t o n o m . Kedua
n e u r o t r a n s m i t t e r itu ialah acetylcholine dan norepinephrine. Walaupun

576
 577

kurang t e p a t b a h w a acetylcholine m e r u p a k a n n e u r o t r a n s m i t t e r yang

digunakan oleh bagian parasimpatetik dan norepinephrine oleh bagian or-
t o s i m p a t e t i k dalam penyaluran impuls melalui sinaps-sinaps, n a m u n kebi-
asaan y a n g sudah berakar dalam m e m p e r t a h a n k a n bagian o r t o s i m p a t e t i k
dan parasimpatetik sebagai sinonim dari bagian susunan saraf a u t o n o m
y a n g m e m b u a t norepinephrine dan acetylcholine pada terminalianya. Se-
hingga kini masih berlaku istilah 'cholinergic' dan 'adrenergic' yang si-
n o n i m dengan parasimpatetik dan o r t o s i m p a t e t i k .

S e m u a serabut preganglionar bagian saraf ortosimpatetik menge-

luarkan acetylcholine, tetapi serabut ortosimpatetik postganglionarnya
m e n g e l u a r k a n norepinephrine. Pengecualian dari n e u r o t r a n s m i t t e r ser-
abut p o s t g a n g l i o n a r o r t o s i m p a t e t i k ialah serabut o r t o s i m p a t e t i k yang
m e n y a r a f i kelenjar keringat. w a l a u p u n tergolong dalam kelompok orto-
s i m p a t e t i k , t r a n s m i t t e r y a n g diproduksi serabut postganglionarnya ialah
acetylcholine.

S e m u a s e r a b u t parasimpatetik, baik yang pre dan postganglionar,

mengeluarkan pada ujung-ujungnyaacef//c/7o//>7e merupakan neurotrans-
m i t t e r y a n g d i p r o d u k s i di ujung serabut postganglionar saraf o r t o s i m -
p a t e t i k y a n g m e n y a r a f i kelenjar keringat dan ujung saraf m o t o r i k perifer
y a n g bersinaps di ' m o t o r end p l a t e ' .
Efek a k t i v i t a s bagian o r t o s i m p a t e t i k dan para s i m p a t e t i k t i d a k saja
t e r g a n t u n g pada hiper atau hipofungsi bagian yang bersangkutan, t e t a p i
t e r g a n t u n g j u g a pada sifat reseptor dari organ yang dituju ('target o r g a n ' ) .
Reseptor adrenergik ada dua m a c a m , yaitu alfa dan beta reseptor. No-
repinephrine berkhasiat terhadap alfa-reseptor dengan jelas, dan m e n i m -
bulkan v a s o k o n s t r i k s i , v e n o k o n t r i k s i , glikogenolisis di hepar dan penu-
runan produksi insulin. Norepinephrine (nor-adrenalin) dipecah oleh enzim
sehingga t e r b e n t u k epinephrine (adrenalin). Beta-reseptor digalakkan
oleh epinephrine dan e f e k n y a bisa berupa dilatasi bronkhus dan pening-
gian produksi insulin.
Pembagian dalam o r t o s i m p a t e t i k dan parasimpatetik secara tegas
dapat dilaksanakan hanya pada bagian perifer susunan saraf a u t o n o m .
Pada bagian p u s a t n y a , k e l o m p o k neuron 'cholinergic' dan 'adrenergic'
berbauran satu dengan y a n g lain dan sukar u n t u k dibeda-bedakannya se-
cara t e g a s .

S U S U N A N S A R A F A U T O N O M B A G I A N TEPI

Bagian o r t o s i m p a t e t i k
Badan-badan neuron y a n g menjulurkan serabut preganglionar or-
t o s i m p a t e t i k t e r l e t a k di s e m u a s e g m e n torakalis dan lumbalis 1 . dan 2 .
N e u r o n - n e u r o n t e r s e b u t m e n d u d u k i kornu lateralis substansi grisea
578

medula spinalis, dan dikenal sebagai kolumna intermediolateralis. Ser-

abut-serabut preganglionar meninggalkan medula spinalis bersama-sama
dengan radiks ventralis y a n g setinggi f o r a m e n intervertebrale m e n g -
g a b u n g k a n diri dengan radiks dorsalis u n t u k m e n y u s u n saraf spinal. Pada
t e m p a t itu j u g a mereka m e n i n g g a l k a n saraf spinal sebagai rami k o m u n i -
kantes alba dan m e n u j u ke t r u n k u s s i m p a t i k u s . Trunkus itu tersusun oleh
sepasang rantai di kedua belah sisi t u l a n g belakang. Dan rantai itu terdiri
dari ganglion-ganglion yang bersambung satu dengan y a n g lain melalui j u -
luran-juluran m e r e k a . Pada u m u m n y a d i t e m u k a n 3 pasang ganglion di
daerah servikal, 12 pasang di daerah t o r a k a l , 5 pasang di daerah lumbal,
2 pasang di daerah sakral dan satu ganglion t u n g g a l di garis t e n g a h os
koksigis. Serabut-serabut preganglionar tidak s e m u a n y a berakhir pada
ganglion y a n g s e t i n g k a t , banyak juga yang berakhir di ganglion yang ter-
letak beberapa s e g m e n lebih atas atau lebih rendah. Sebagian lagi mele-
w a t i saja ganglion dari t r u n k u s simpatikus u n t u k meneruskan perjalanan
mereka ke ganglion-ganglion yang terletak di dekat organ dalam (gambar
256).

Ganglion-ganglion t e r s e b u t terakhir sebagian menunjukkan penge-

l o m p o k a n dan dikenal sebagai ganglion seliaka dan ganglion mesen-
terikum. Serabut-serabut preganglionar, yang menuju ganglion-ganglion
t e r s e b u t dikenal sebagai nervus splankhnikus mayor dan minor.
Ganglion-ganglion di kedua sisi t u l a n g belakang dinamakan ganglia
paravertebralia dan ganglion-ganglion di dekat organ dalam disebut gang-
lia prevertebralia. Kedua k e l o m p o k ganglion itu menjulurkan serabut-se-
rabut y a n g dikenal sebagai serabut postganglionar. Berbeda dengan se-
rabut preganglionar, yang m e m p u n y a i selubung mielin, serabut postgan-
glionar t i d a k m e m p u n y a i selubung mielin. Beberapa serabut postgan-
glionar dari gang lia paravertebralia meninggalkan t r u n k u s simpatikus un-
t u k m e n g g a b u n g k a n diri lagi pada saraf spinal. Serabut-serabut tersebut
d\namakan ramikomunikantes grisea. Mereka menyarafi pembuluh darah
dan kelenjar-kelenjar.
Serabut-serabut preganglionar o r t o s i m p a t e t i k u n t u k kepala berasal
dari neuron-neuron intermediolateralis T . I dan T . 2 . Mereka bersinaps di-
ganglion servikale superior. Serabut-serabut postganglionar dari ganglion
t e r s e b u t m e n y u s u n pleksus di sekeliling arteria karotis. Seberkas saraf
keluar sebagai nervus karotikotimpanikus yang berjalan di dinding depan
dari k a v u m t i m p a n i , la kembali m a s u k kedalam t e n g k o r a k , dan melalui
fisura orbitalis superior serabut-serabutnya ikut m e n y u s u n cabang oftal-
mik nervus t r i g e m i n u s . Sebagian lain m e n g g a b u n g k a n diri pada nervus
siliaris y a n g hanya m e l e w a t i saja ganglion siliare u n t u k langsung berakhir
pada otot dilatator pupil. Sebagian lagi m e n g g a b u n g k a n diri pada nervus
okulomotorius dan meyarafi o t o t - o t o t polos dari kelopak m a t a . Ganglion
servikale inferior sering menjadi satu dengan ganglia paravertebrale T . I .
 579

dan dikenal sebagai ganglion stelatum. Serabut-serabut postganglion-

arnya m e n g i k u t i arteria subklavia dan menyarafi lengan.
Serabut-serabut postganglionar lainnya yang berasal dari ganglion
servikale m e n y u s u n nervus kardiakus superior, media dan inferior, yang
bersama-sama d e n g a n serabut-serabut postganglionar yang berasal dari
ganglion o r t o s i m p a t e t i k u m T . I , 2 , 3 dan 4 m e m b e n t u k p / e / r s t / s ^art/Za-
kus. Serabut-serabut postganglionar y a n g berinduk pada ganglion seliaka
dan g a n g l i o n - g a n g l i o n prevertebrale lainnya berjalan melalui aorta ab-
dominalis dan c a b a n g - c a b a n g n y a , akhirnya m e m b e n t u k p / e A r s u s o / t o s / m -
patikus hepatikus, splenikus, frenikus, renalis dan Iain-Iain.

Bagian parasimpatetik
Bagian parasimpatetik dinamakan juga bagian kraniosakral dan susu-
nan saraf a u t o n o m , karena serabut-serabut preganglionarnya berinduk
pada n e u r o n - n e u r o n di d a l a m batang otak dan bagian sakral medula spi-
nalis. Bagian kranial dari serabut-serabut preganglionar parasimpatetik
berasal dari inti-inti di dekat inti nervus o k u l o m o t o r i s , fasialis, glosofar-
ingeus dan v a g u s . Dan mereka keluar dari batang otak bersama-sama
dengan s a r a f o t a k - s a r a f o t a k t e r s e b u t t a d i . Yang paling banyak mengan-
dung serabut-serabut preganglionar parasimpatetik ialah nervus vagus.
Serabut-serabut ini berakhir di ganglia intramural dan ekstramural.
Serabut-serabut postganglionar parasimpatetik nervi vagi menyarafi
o t o t polos dari t r a k h e a , b r o n k h i , esofagus dan seluruh t r a k t u s gastroin-
testinalis kecuali bagian distal dari kolon. Stimulasi terhadap nervus v a -
gus m e n i m b u l k a n inhibisi terhadap o t o t - o t o t sfinkter dan sekresi dari
kelenjar di dalam t r a k t u s gastro intestinalis, hepar dan pankreas.
Serabut-serabut preganglionar parasimpatetik nervi glosofaringei
berinti pada nukleus salivatorius inferior di dalam medula o b l o n g a t a .
Mereka berakhir di ganglion otikum. Serabut-serabut postganglionar gan-
glion o t i k u m berjalan melalui nervus aurikulotemporalis ke glandula
parotis.
Serabut-serabut preganglionar y a n g berinduk pada nukleus sali-
vatorius seperior ikut m e n y u s u n nervus intermedius. Mereka m e l e w a t i
ganglion g e n i k u l a t u m dan m e l a n j u t k a n perjalanannya dengan nervus
petrosus sperfisialis m a y o r ke depan u n t u k berakhir di ganglion sfenopa-
latinum. J u l u r a n dari ganglion tersebut terakhir merupakan serabut
p o s t g a n g l i o n a r y a n g m e n y a r a f i kelenjar-kelenjar di palatum dan rongga
h i d u n g . Sebagian dari serabut preganglionar yang ikut berjalan dengan
nervus intermedius m e n g g a b u n g k a n diri pada nervus fasialis setelah me-
l e w a t i ganglion genikuli. Mereka selanjutnya mengikuti khorda timpani
dan akhirnya berjalan melalui nervus lingualis ke ganglion submaksilare.
 Iris
K o r p . siliar.
Gl. l a k r i m a l . ^

Gl. ^ubling.'ia^,^

Jantung

Tr
Bronkh
Par .
Pembuluh darah
paru

Hepar
D»kt. k h o l e d .
Ves. Felea
Pankreas

Lambunff
Usus
Kolon
proks. •«

K o l o n dist.

K e p e m b u l u h d a r a h d a n f o l l k e l ^.^f''^
r a m b u t p a d a l u n g k a i •<
Gambar 256
Susunan autonom perifer
serabut preganglionar
serabut postganglionar
 581

Serabut postganglionar y a n g berasal dari ganglion submaksilare menya-

rafi glandula sublingualis dan submaksilaris.
Sebagian lain dari serabut-serabut preganglionar yang mengikuti
nervus intermedius berinti pada nukleuslakrimalis di dekat nukleus saliva-
torius superior. Serabut-serabut ini menuju ke ganglion sfenopalatinum
bersama-sama dengan mereka yang tersebut di atas. Tetapi serabut-ser-
abut postganglionar yang berasal dari ganglion sfenopalatinum j u g a , tidak
m e n u j u ke p a l a t u m dan rongga h i d u n g , namun mengikuti perjalanan
c a b a n g ke-2 d a n k e m u d i a n m e n g g a b u n g k a n diri dengan cabang ke-1
nervus t r i g e m i n u s , u n t u k akhirnya menuju ke glandula lakrimalis.
Serabut-serabut preganglionar yang mengikuti perjalanan nervus
o k u l o m o t o r i u s berinti pada nukleus dari Edinger-Westphal. Mereka
bersinaps di ganglion siliare yang merupakan induk.dari serabut postgan-
glionar y a n g m e n y a r a f i sfinkter pupil dan korpus siliare, serta muskulus
siliaris. Bagian sakral dari susunan parasimpatetik terdiri dari serabut pre-
ganglionar y a n g berasal dari nukleus intermediolateralis medula spinalis
bagian sakral. Mereka keluar dari medula spinalis melalui radiks ventralis
dan selanjutnya ikut m e n y u s u n nervi erigentes. Nervus pelvikus ini
m e n u j u ke organ-organ yang berada di pelvis u n t u k bersinaps dengan
ganglion intramural. Sebagian dari mereka bersinaps di ganglion-ganglion
kecil ekstramural. Mereka ikut m e n y u s u n pleksus pelvikus yang sebagian
besar d i b e n t u k oleh serabut-serabut postganglionar ortosimpatetik yang
panjang-panjang, serabut postganglionar parasimpatetik sakral adalah
pendek-pendek.

Lintasan aferen susunan saraf autonom

A d a n y a k o m p o n e n aferen susunan saraf a u t o n o m dahulu masih se-
ring diragukan, t e t a p i kini sudah banyak data t e r k u m p u l yang m e m b u k t i -
kan adanya lintasam aferen a u t o n o m .
Peranan lintasan aferen diperlukan u n t u k memelihara keseimbangan
secara reflektorik. Refleks-refleks viseral dicetuskan oleh impuls a u t o n o m
aferen dan impuls somatik eferen. Misalnya, iritasi terhadap organ-organ
yang berbentuk p e m b u l u h seperti saluran gastrointestinalis, ureter dan
sebagainya, akan disusul oleh hiperaktivitasi gerakan organ pembuluh
y a n g b e r s a n g k u t a n , agar sumber iritasi itu cepat dikeluarkan dari lumen-
nya.

Serabut-serabut aferan viseral berinti pada neuron-neuron di ganglion

spinale, seperti halnya d e n g a n serabut-serabut aferen somatik. Lintasan
mana y a n g m e n y a l u r k a n impuls aferen viseral ke talamus sebelum diketa-
hui dengan pasti, tetapi k e m u n g k i n a n besar ikut dengan funikulus dorsalis
dan jaras spinotalamik.
582

Perasaan y a n g ditelurkan oleh impuls-impuls aferen viseral bersifat

difus, seperti perasaan lapar, haus, penuhnya kandung air seni dan usus.
Visera kebal t e r h a d a p rangsang raba, dingin dan panes, bahkan kalau
d i s a y a t p u n t i d a k terasa. Jika ada nyeri terasa, maka biasanya karena
peregangan, atau karena pembesaran atau pengembangan lumennya.
Dalam hal peregangan atau penarikan, bagian organ dalam yang terang-
sang sehingga m e n i m b u l k a n nyeri adalah kapselnya dan bukannya akibat
iritasi t e r h a d a p sel p a r e n k h i m a n y a . Nyeri yang t i m b u l karena iritasi ter-
hadap kapsel (paritoneum parietale) organ dalam, (ginjal, limpa, hepar dan
sebagainya) j u g a bersifat difus dan terasa pada permukaan t u b u h . Nyeri
ini dinamakan "referred p a i n ' .

S U S U N A N S A R A F A U T O N O M B A G I A N PUSAT

Bagian pusat susunan saraf a u t o n o m terdiri dari korteks limbik, hipo-

t a l a m u s dan hipofisis. Yang m e n e m p a t i kedudukaan pusat di antara
ketiga b a n g u n a n itu iaIah h i p o t a l a m u s . Sebagai pusat reseptif, hipotala-
mus m e n e r i m a impuls-impuls ari korteks limbik yang mengelilingi korpus
k a l o s u m . Sebagai pusat eksekutif hipotalamus mebagi-bagikan aktivitas-
nya ke s u s u n a n saraf a u t o n o m perifer, dan mengelola fungsi hipofisis.
melalui pengelolaan vaskularisasi pars anterior dan media glandula
hipofisis, h i p o t a l a m u s m e m p e n g a r u h i fungsi hormonal t u b u h . Melalui
neurosekresinya f u n g s i neurohipofisis yang mengatur absorpsi air di
t u b u l u s distal dari nefron d i t i n g k a t k a n .

Hipotalamus
H i p o t a l a m u s adalah bagian t a l a m u s y a n g terletak di b a w a h sulkus
hipotalami. Batas depanya dibentuk oleh lamina terminalis, samping me-
dialnya menjadi t a n g g u l bagian b a w a h ventrikel ketiga dan pada sisi late-
ralnya t e r d a p a t kapsula interna. Ke belakang hipotalamus bertolak pada
k o m i s u r a posterior dan ke b a w a h ia melanjutkan diri sebagai tangkai
hipofisis.
H i p o t a l a m u s dapat dibagi dalam daerah periventrikular, medial dan
lateral. Daerah lateral kurang padat dengan sel, namun m e n g a n d u n g le-
bih banyak serabut sehingga lebih t e p a t u n t u k dianggap sebagai t e m p a t
serabut-serabut m e m a s u k i inti-inti hipotalamik. Daerah periventrikular
dan medial bisa di bagi-bagi lagi dalam urutan anterior posterior, sehingga
inti-intinya dapat d i k e l o m p o k k a n sebagai inti preoptik (anterior), supra
optik, tuberal dan mamilar (posterior). Inti preoptik berjumlah dua, yaitu
inti preoptik medial dan lateral. Inti supraoptik dapat dibedakan dalam inti
s u p r a o p t i k , inti paraventrikular dan inti suprakhlasmatik. Inti tuberal
t a l a m i terdiri dari nukleus hipotalamikus dorsomedialis, nukleus hipo-
t a l a m i k u s v e n t r o m e d i a l i s , nukleus arkuatus dan nukleus hipotalamikus
 583

lateralis. K e l o m p o k inti hipotalami di bagian posterior yang dikenal sebg,-

gai inti mamilar d a p a t dibeda-bedakan dalam nukleus mamilaris medialis
dan lateralis, nukleus interkalatus, nukleus premamilaris dan nukleus su-
pramamilaris (gambar 2 5 7 d a n 2 5 8 ) .
Dari inti-inti supraoptik m u n c u l jaras yang menuju ke lobus posterior
hipofisis (neurohipofisis) dan ke pars media hipofisis. Dua jaras dengan

- Gambar 257
Potongan sagUal hipotalamus

Gambar 258
Bagan potongan koronal melalui diensefalon untuk memper-
lihatkan bagian-bagian lateral dan medial hipotalamus, beserta
hubungan-hubungan mereka
584

Korp. kalosum
Nuk. piravent..

Komisura ant. . . ^ ^ r r T f Nuk. post.

Nuk. [Sreopt.
Nuk. dorsomed.
Lam. term.
Nuk. supraopt.
Khiasma o p t . ' "
Nuk. ventromed.
Gambar 259
Inti hipotalami di proyeksikan pada
potongan sagital melalui garis tengah diensefalon
b e n t u k yang jelas iaIah forniks dan jaras Vicq c/Vlz/r. Forniks adalah lin-
t a s a n y a n g m e n g h u b u n g k a n h i p o k a m p u s dengan hipotalamus. Lintasan
Vicq d'Azyr m e n g h u b u n g k a n korpus mamilare dengan inti-inti hipo-
t a l a m i k bagian depan. ' I n p u t ' ke hipotalamus lainnya disalurkan melalui
lintasan yang tersebut di b a w a h ini. Stria terminalis mengandung serabut-
serabut yang m e n y a l u r k a n impuls dari korteks limbik ke hipotalamus. Im-
puls-impuls y a n g berasal dari batang otak dihantarkan ke hipotalamus
melalui substansia retikularis dan di t i n g k a t hipotalamus lintasan retikular
ini dikenal sebagai fasikulus longitudinalis dorsalis. Dari daerah septal
berasal lintasan yang dinamakan 'medial forebrain bundle'. Melalui
bagian lateralnya ia m e n g h u b u n g k a n daerah septal susunan limbik de-
ngan h i p o t a l a m u s dan m e l a n j u t k a n perjalanannya sampai kesubstansia
retikularis mesensefali.
' O t p u t ' dari hipotalamus disalurkan oleh sebagian besar lintasan-lin-
tasan y a n g t e r s e b u t di atas, oleh karena itu lintasan tersebut merupakan
lintasan dua j u r u s a n . Di samping itu XerAapaX jaras mamilo- talamikus dan
hipotalamiko-neurohipofisis. ' O u t p u t ' i s t i m e w a iaIah ' o u t p u t ' zat faktor
pelepas (halaman 5 9 8 ) y a n g m e n u a n g k a n ' n e u r o t r a n s m i t t e r ' di adeno-
hipofisis melalui sistema porta (halaman 5 8 5 ) .

Hipofisis
Hipofisis sebagai organ y a n g terintegrasi dalam susunan saraf
a u t o n o m bagian pusat m e m p u n y a i hubungan yang erat sekali dengan
h i p o t a l a m u s . Peranan f u n g s i o n a l n y a terhadap susunan saraf a u t o n o m
perifer tidak n y a t a . Sebaliknya peranan terhadap produksi dan fungsi hor-
m o n adalah jelas. Dalam kegiatan itu terlihat b a h w a hipotalamus men-
jalankan peranan sebagai regulator dan koordinator neuro-hormonal.
 585

Serahut eferen
dari Nuk. paravent.
dan Nuk, lupraopt.

Plkj. kapil.
pertama.
Seise! adeno-
hipofisis yang tidak A. hipof. sup.
menerima inervasi

Jaras hipot.-hipofisis
Hormon
hipofisio- Vena-vena porta panjang
tropik'
A. hipof. inf.

ADH
Oxytocin

Hormon.^'/ PIks. kapil.

hipofisio- neurohipofisis
tropik
Vena-vena porti
Hormon hipofi- pendek
siotropik
Gambar 260
Potongan sagital hipofisis

Hipofisis terdiri dari neurohipofisis dan adenohipofisis. Bagian neuro

hipofisis dapat dianggap sebagai perluasan hipotalamus yang m e n y u s u p
di hipofisis. Bagian adenohipofisis t i d a k dapat dianggap sebagai jaringan
susunan saraf, oleh karena sel-sel y a n g berada di situ merupakan sel glan-
dular. N a m u n demikian h u b u n g a n antara hipotalamus dan adenohipofisis
d i b e n t u k oleh sekresi-sekresi pada ujung-ujung saraf y a n g dapat disam-
paikan kepada adenohipofisis oleh pembuluh-pembuluh darah.
Sebagaimana sudah diketahui, pada ujung-ujung serabut saraf dipro-
duksi ' n e u r o t r a n s m i t t e r ' . Demikian juga pada ujung-ujung serabut saraf
yang berinduk di inti-inti hipotalamus supraoptik dan paraventrikular. Ser-
abut-serabut t e r s e b u t m e n u j u ke bagian neurohipofisis dan juga ke bagian
586

edenohipofisis, yaitu di eminensia medianus t a n g k a i glandula hipofisis

(gambar 2 6 0 ) . Yang d i t u a n g k a n ke bagian neurohipofisis iaIah vasopresin
atau dikenal j u g a sebagai h o r m o n antidiuretik (ADH). Di eminensia medi-
anus dibebaskan jat-jat yang dinamakan h o r m o n hipofisiotropik. Di glan-
dul hipofisinya sendiri (adenohipofisis) terdapat banyak ujung-ujung ser-
abut s i m p a t e t i k . P e n y e l i d i k a n a n a t o m i k m e n e m u k a n adanya hubungan
vaskular y a n g mesra antara hipotalamus dan adenohipofisis (gambar
2 6 0 ) . S t r u k t u r vaskular di situ merupakan sistema porta, pada mana se-
buah arteri, setelah m e m a s u k i hipotalamus m e m b e n t u k anyaman kapilar-
kapilar arterial y a n g meluas sampai adenohipofisis. Sebagaimana telah di-
jelaskan di atas, kita sudah m e m p u n y a i b u k t i - b u k t i , b a h w a sebuah inti di
h i p o t a l a m u s bisa melepaskan zat ( A D H dan oxytocin) pada ujung-ujung
t e r m i n a l n y a y a n g kemudian diserap oleh kapilar di sekitar terminalia terse-
but. M a k a dari i t u , dugaan b a h w a berbagai zat aktif dilepaskan oleh inti-
inti h i p o t a l a m u s t e r t e n t u tidak t e r l a m p a u spekulatif. Dalam mekanisma
ini, zat aktif hipotalamik itu diserap oleh kapilar dan melalui kapilar itulah
t i b a di ' t a r g e t o r g a n ' n y a , yaitu adenohipofisis.

Korteks limbik
Dari penyelidikan eksperimental dan patologik telah diperoleh penge-
t a h u a n b a h w a korteks y a n g m e m p u n y a i hubungan dengan hipotalamus
iaIah bagian-bagian korteks yang tercakup dalam korteks limbik.
Susunan limbik atau korteks limbik iaIah bangunan-bangunan yang
mengelilingi korpus k a l o s u m . Di bagian depan didapati stria olfaktoria dan
daerah septal. Bagian dorsalnya dibentuk oleh girus singuli dan bagian
ventralnya disusun oleh girus parahipokampus dan nukleus amigdala.
Daerah septal m e n c a k u p s e p t u m pelusidum dan daerah kecil di-
b a w a h korteks y a n g dikenal sebagai nukleus septalis.
Stria olfaktoria merupakan lintasan olfaktorik yang langsung ber-
akhir di jaringan k o r t e k s . Yang lateral bersinaps di nukleus amigdala dan
yang medial m e l e w a t i daerah septal dan melanjutkan dirinya sebagai stria
medularis u n t u k bera.khir di korpus habenulare.
Nukleus amigdala dapat dibagi dalam bagian sentromedial dan baso-
lateral m e n e r i m a serabut dari h i p o k a m p u s dan girus parahipokampus.
A d a lain lintasan lagi dengan dua jurusan yang m e n g h u b u n g k a n nukleus
amigdala dengan korteks orbitalis lobus frontalis.
Hipokampus m e n e r i m a serabut dari garis parahipokampus, girus
temporalis, bagian basolateral nukleus amigdala, dan daerah septal. Jaras
eferen u t a m a dari h i p o k a m p u s iaIah fornikus, yang m e m b a w a serabut-
serabut ke h i p o k a m p u s sisi lain, girus singuli, daerah septal dan bagian
depan hipotalamus. Forniks m e n g a n d u n g j u g a serabut-serabut yang
m e n g a n t a r k a n impuls ke nukleus mamilaris, bagian-bagian lain hipotala-
mus dan substansia retikularis mesensefali.
 587

Gambar 261
Potongan sagital otak
Girus singuli b e r h u b u n g a n dengan bangunan-bangunan sekitarnya
t e r u t a m a dengan lobus frontalis, nukleus kaudatus dan p u t a m e n melalui
kapsula interna. Girus singuli menerima serabut dari nukleus amigdala,
h i p o k a m p u s , lintasan o l f a k t o r i k dan korteks orbitalis. Hubungannya de-
ngan hipotalamus dan substansia retikularis batang dilangsungkan oleh
'medial forebrain bundle'.
Dari a n a t o m i susunan limbik dapat disimpulkan b a h w a susunan lim-
bik t e r k a i t sangat erat d e n g a n h i p o t a l a m u s . Dan melalui hipotalamus
j u g a , susunan limbik mendapat hubungan yang mesra dengan substansia
retukularis batang otak. Lintasan eferen susunan limbik yang menuju ke
periferi melalui hipotalamus dan substansia retikularis batang otak adalah
lintasan yang m e n y a l u r k a n impuls vegetatif ke periferi.
U n t u k m e n y a t a k a n b a h w a sumber impuls tersebut iaIah susunan lim-
bik t a m p a k n y a terlampau sederhana, olah karena berbagai m a c a m impuls
d i p r o y e k s i k a n dalam susunan limbik. Tetapi bangunan-bangunan yang
t e r c a k u p dalam susunan limbik tidak berdiri sendiri. Mereka berfungsi se-
bagai bagian-bagian y a n g dalam kegiatannya terintegrasi. Maka dari itu
mereka dianggap sebagai suatu satuan fungsional.
588

FUNGSI D A N DISFUNGSI S U S U N A N SARAF

A U T O N O M B A G I A N TEPI

Aktivitas ortosimpatetik melebarkan diameter pupil, melebarkan f i -

sura palpebrale, m e n i n g k a t k a n f r e k w e n s i d e n y u t a n jantung dan m e m -
perlancar penyaluran impuls melalui jaras atrioventrikular, m e n y e m p i t -
kan lumen (konstriksi) hampir s e m u a pembuluh darah, t e r u t a m a yang
m e n u j u ke kulit dan visera abdominal, tetapi melebarkan lumen (dilatasi)
arteria koroner, m e n g h a m b a t peristaltik saluran pencernaan, mengerat-
kan sfingter saluran pencernaan, m e n g h a m b a t o t o t detrusor kandung
kemih, m e m b a n g u n k a n bulu kulit, m e n i n g k a t k a n gula darah dengan jalan
glikogenolisis di hepar. Melalui e f e k n y a terhadap sekresi adrenalin, ia
menggalakan dirinya sendiri, oleh karena adrenalin merangsang susunan
saraf s i m p a t e t i k . Khasiat simpatetik terhadap pembuluh darah dan jan-
t u n g , (konstriksi p e m b u l u h darah u m u m dan intra abdominal, dilatasi ar-
teri koroner dan m e n i n g k a t k a n f r e k w e n s i d e n y u t a n jantung) mengakibat-
kan b e r t a m b a h n y a jatah darah u n t u k paru, otak dan o t o t - o t o t .
Di lain pihak, aktivitas parasimpatetik m e n y e m p i t k a n diameter pu-
p i l , m e m p e r l a m b a t f r e k w e n s i d e n y u t a n j a n t u n g , m e n g h a m b a t lancarnya
p e n g a n t a r a n melalui jaras atrioventrikular, melebarkan lumen pembuluh
darah, m e n y e m p i t k a n lumen bronkhioli, menggalakkan sekresi air liur dan
air m a t a , m e n g g a l a k k a n peristaltik dan melonggarkan sfingter saluran
p e n c e r n a a n , m e n g g a l a k k a n o t o t detrusor kandung kemih dan sekresi in-
sulin sehingga m e n u r u n k a n gula darah.
Sifat antagonistik antara k o m p o n e n ortosimpatetik dan parasimpatetik
dapat dianggap perlu u n t u k mempersiapkan t u b u h u n t u k menanggulangi
t a n t a n g a n dan memelihara kehidupan t u b u h sepanjang masa. K o m p o n e n
o r t o s i m p a t e t i k m e r u p a k a n panggalak bagi segala m a c a m proses yang
d i b u t u h k a n u n t u k bergulat dan m e l a w a n . Sedangkan k o m p o n e n parasim-
patetik m e n g a t u r proses anabolik, sekretorik dan reproduktif.
Peranan s u s u n a n saraf a u t o n o m perifer dalam mengatur d a n memeli-
hara kehidupan v e g e t a t i f a u t o n o m jelas sekali. Pelaksanaan t u g a s n y a
berjalan secara reflektorik. Lagi pula, mekanisma proses reflektorik terse-
but beroperasi t e r u t a m a secara segmental dan sebagian terpengaruh oleh
busur suprasegmental dan supraspinal.

l\/liksi
Kandung seni dan uretra, kedua-duanya menerima parsarafan o r t o s i m -
patetik dan parasimpatetik. Ganglion-ganglion kedua k o m p o n e n susunan
a u t o n o m itu terletak di dekat bangunan y a n g dipersarafinya.
Serabut-serabut postganglionar kedua k o m p o n e n saraf a u t o n o m itu
tiba pada ' t a r g e t o r g a n ' melalui dinding p e m b u l u h darah. Peran o r t o s i m -
patetik bersifat inhibisi terhadap pengaruh eksitasi k o m p o n e n parasim-
 589

patetik. Yang aktif kontraksi o t o t detrusor kandung seni iaiah k o m p o n e n

parasimpatetik. Pusat para simpatetik pada S.3 dan S.4 adalah y a n g pa-
ling penting dalam menggalakkan o t o t detrusor kandung kemih.
Miksi (kencing) m e r u p a k a n s u a t u refleks y a n g m e m p u n y a i busur re-
fles y a n g m e m p u n y a i busur refleks supraspinal dan segmental-intraspi-
nal. Penuhnya k a n d u n g k e m i h terasa karena lintasan asendens menya-
lurkan impuls y a n g d i c e t u s k a n oleh ujung-ujung serabut ateren akibat
t e r e g a n g n y a o t o t detrusor. Tibanya impuls tersebut di korteks serebri me-
nelurkan kesadaran akan penuhnya kandung k e m i h . T e r p u t u s n y a lintasan
impuls t e r s e b u t akan menghilangkan perasaan ingin kencing, yang s e w a -
jarnya t i m b u l jika kandung kemih penuh. Inilah yang dinamakan kandung
kemih paralitik sensorik ('sensory paralytic bladder').Kandung kemih
tersebut menjadi atonik, t i d a k menimbulkan perasaan penuhnya kandung
kemih sehingga t i d a k m e n c e t u s k a n refleks u n t u k m e n g o s o n g k a n kan-
d u n g k e m i h dan m e n g h a s i l k a n retensio urina. Keadaan demikian t i m b u l
pada tabes dorsalis, diabetes neuropatia dan 'combined system disease.'
Lama kelamaan, retensio urina itu menjadi inkontinensia oleh karena air
seni m e l i m p a h keluar t a n p a disadari. Inilah y a n g dikenal sebagai 'over-
flows incontinence'.

Apabila kedua belah korteks serebri m e m p u n y a i lesi yang difus se-

perti halnya dengan orang-orang yang berusia lanjut dan m e m p u n y a i arte-
riosklerosis serebri, maka impuls aferen yang dikirim oleh kandung kemih
t i d a k d a p a t k a n d u n g k e m i h y a n g secara sentral tidak dapat dihambat
('centrally uninhiblited bladder'). Kandung kemih semacam itu dapat
m e n g o s o n g k a n dirinya, t e t a p i terlarnpau sering, oleh karena sebentar-se-
bentar 'ingin kencing' dan adakalanya kencing keluar karena tidak dapat
ditahan.
Pada para penderita dengan lesi di medula spinalis diatas konus
medularis y a n g sudah m e n a h u n , kandung kemih dapat dikosongkan de-
ngan jalan perangsangan terhadap daerah di sekitar os pubis dan lipatan
inguinal. A d a k a l n y a miksi t i m b u l s e w a k t u kedua tungkai bergerak secara
involuntar. Oleh karena itu kandung kemih semacam itu dinamakan 'kan-
dung kemih automatik'. Pengosongan secara refleks spinal yang terletak
di konus medularis masih u t u h . Lain halnya dengan lesi pada konus medu-
laris. Refleks miksi harus dilaksanakan dengan penekanan suprapubik, se-
cara t e r u s - m e n e r u s sampai air seni y a n g t e r k a n d u n g dikeluarakan se-
m u a n y a . Karena busur refleks t e r p u t u s oleh lesi di konus medularis atau
saraf spinal S.3 dan S.4, maka t o n u s kandung kemih hilang dan kandung
kemih s e m a c a m itu d i n a m a k a n 'kandung kemih atonik'. Akibat keadaan
t e r s e b u t iaIah residu air seni setelah pengosongan dengan jalan pene-
kanan s u p r a p u b i k , masih c u k u p besar. Lama-kelamaan sfingter menjadi
longgar dan t i m b u l l a h inkontinensia.
590

Baik inkontinensia 'kandung kemih atonik' maupun 'kandung kemih

automatik', m e r u p a k a n kelanjutan keadaan pada mana kandung kemih t i -
dak dapat d i k o s o n g k a n , y a n g dikenal di dalam klinik sebagai 'retensio
urina'. Pintu y a n g harus dibuka pada w a k t u o t o t detrusor berkontraksi un-
t u k mengeluarkan air seni adalah o t o t sfingter internus dan eksternus. Ak-
t i v i t a s p a r a s i m p a t e t i k m e n g g i a t k a n o t o t detrusor, tetapi sekaligus mele-
maskan o t o t sfingter interus. Pintu terdepan dari kandung kemih iaIah
o t o t sfingter eksternus y a n g bisa m e n u t u p dan m e m b u k a atas kemauan.
Saraf y a n g m e n y a r a f i o t o t sfingter eksternus adalah saraf motorik soma-
tik (nervus p u d e n d u s S . I , S.2). Lesi pada saraf s o m a t o m o t o r i k tersebut
m e n i m b u l k a n i n k o n t i n e n s i a . Keadaan ini sering terjadi setelah partus
pada m a n a o t o t sfingter eksternus atau sarat pudendus mengalami jejas.

Enueresis

Enuresis iaIah mengeluarkan air kencing t e n g a h tidur secara involun-

tar setelah b e r u m u r 5 t a h u n , sering t i m b u l pada w a k t u malam hari ('enu-
resis nokturnal). A d a k a l a n y a juga pada w a k t u slang (enuresis diurnal).
' N g o m p o l ' adalah istilah y a n g u m u m digunakan.

Kapasitas k a n d u n g kemih bayi iaIah 3 0 sampai 6 0 cc, sedangkan de-

w a s a 2 5 0 - 5 5 0 cc. Neonatus mengeluarkan urina 12 sampai 16 kali sehari
secara reflektorik. Kesadaran akan penuhnya kandung kemih berkem-
bang antara 1 dan 2 t a h u n . Pada usia 3 t a h u n , anak sudh bisa menahan
urina kalau k a n d u n g k e m i h n y a s u d a h p e n u h . Pengelolaan secara sadar
pada slang hari s u d a h dapat dilaksanakan kalau anak menjelang usia 3
sampa 4 t a h u n , t e t a p i pada malam hari adakalanya pengelolaan terlam-
bat, sehingga t i m b u l ' n g o m p o l ' .

Enuresis n o k t u r n a l t i m b u l pada masa tidur tahap 'non-rapid eye

m o v e m e n t ' d a n tidak m e m p u n y a i hubungan yang erat dengan b e r m i m p i .
Kebanyakan dari enuresis adalah primen, yaitu suatu kebiasaan yang f a -
milial. Tetapi d e n g a n alkaloid beladona dan imipramine (obat antidepresi
dari g o l o n g a n tricyclic) m e n g u n g k a p k a n b a h w a t o n u s o t o t sfingter men-
jadai lebih t i n g g i , sehingga n g o m p o l dapat dradakan. Oleh karena itu da-
pat d i k a t a k a n b a h w a pada enuresis primer, t o n u s o t o t sfingter internus
rendah, sehingga air seni y a n g t e r t i m b u n dalam kandung kemih mudah
keluar m e l e w a t i pintu y a n g sudah longgar.

Enuresis bisa j u g a disebabkan oleh kelainan struktural atau proses

patologik. Dalam hal ini, enuresis dinamakan sekunder. A d a p u n sebab-se-
b a b n y a iaIah obstruksi di dalam uretra, kandung kemih yang m e m p u n y a i
kapasitas kecil, uretrotrigonitis, divertikulitis kandung kemih dan stenosis
uretra seperti pada hipospadia.
 591

Hal-hal pendidikan di r u m a h yang kurang tepat bisa menjadi faktor

presipitasi bagi enuresis primer. Pada u m u m n y a terlampau sering
d i t e k a n k a n pada f a k t o r psikologis, tetapi sebenarnya hanya sebagia kecil
saja y a n g n g o m p o l karena 'ingin mendapat perhatian' a t a u ' ngompol se-
bagai t i n d a k a n protes terhadap ibunya yang lebih sayang pada a d i k n y a ' ,
dan sebagainya.
Persentasi enuresis sekunder perlu juga diberitahukan, yaitu hanya
1 %. Karena itu pemeriksaan-pemeriksaan akademis dan psikologis yang
lengkap tidak usah dilaksanakan, agar penderita tidak menjadi seorang
neurotik karena t i n d a k a n dokter.

Defekasi

Buang-air-besar (defekasi), seperti miksi merupakan fungsi a u t o m a -

t i s . M e k a n i s m a pada mana tinja dikeluarkan melalui anus adalah meka-
nisma a u t o m a t i s y a n g terintegrasi.
Dari embriologi kita masih ingat, b a h w a r e k t u m dibentuk dari en-
t o d e r m , sedangkan anus dari e k t o d e r m . Rektum berakhir pada lantai pel-
vis yang disusun oleh o t o t - o t o t levator ani. Kanalis ani melanjutkan lumen
dari r e k t u m y a n g t e r b u n g k u s oleh o t o t - o t o t sfingter ani interna dan
e k s t e r n a . Poros l u m e n kanalis ani terhadap poros lumen r e k t u m iaIah
tegak lurus satu terhadap y a n g lain. Pada manusia yang berdiri anus ber-
poros anteroposterior. O t o t sirkular dari r e k t u m dilanjutkan secara struk-
tural oleh o t o t - o t o t sfingter ani internus dan eksternus.
Pada d e f e k s a s i , kegiatan susunan parasimpatetik m e m b a n g k i t k a n
kontraksi o t o t polos sigmoid dan r e k t u m serta relaksasi o t o t sfingter inter-
nus. Jadi m e k a n i s m a ini menyerupai kontraksi o t o t detrusor kandung
kemih akibat aktivasi parasimpatetik y a n g sekaligus mengakibatkan re-
laksasi sfingter i n t e r n u s n y y a . Kontraksi o t o t polos sigmoid dan r e k t u m itu
berjalan secara reflektorik. Impuls aferennya dicetuskan oleh ganglion
y a n g berada di d a l a m dinding sigmoid dan r e k t u m akibat peregangan
karena p e n u h n y a sigmoid dan r e k t u m dengan tinja. Impuls tersebut
dikirim ke korteks serebri dan dengan demikian ditelurkan keinginan untuk
buang-air-besar. T e r g a n t u n g pada ada atau tidak adanya kesempatan un-
t u k defekasi, m a k a kemauan dapat mengelola dibuka atau d i t u t u p n y a
s f i n g t e r e k s t e r n u s , y a n g dipersarafi saraf s o m a t o m o t o r i k nervus puden-
dus (S.2, S.3 dan S.4). O t o t sfingter internus disarafi oleh nervus pelvikus
yang bersifat o r t o s i m p a t e t i k . Refleks anal interna yang merupakan refleks
a u t o n o m d i b a n g k i t k a n dengan cara berikut: jari telunjuk pemeriksa di-
m a s u k k a n di dalam anus. Bilamana t e r a d a jeratan pada jari telunjuk itu,
m a k a refleks sfinter internus adalah positif. Jika refleks itu hilang, maka
jari yang d i m a s u k k a n tidak m e n d a p a t k a n tahanan dan dengan mudah da-
pat d i m a s u k k a n di dalam anus.
 Setibanya tinja di dalam ampula rekti, maka keinginan u n t u k defekasi
bertambah besar. Dengan m e n i n g k a t k a n tekanan intra-abdominal secara
voluntar dengan jalan m e n g g i a t k a n o t o t - o t o t dinding perut (yang disarafi
saraf spinal T . 6 sampai T . I 2), maka tinja ditekan keluar. Sementara itu
sfingter eksternus sudah dilonggarkan secara voluntar.
Defekasi adalah kegiatan v o l u n t a r untuk m e n g o s o n g k a n sigmoid dan
r e k t u m . M e k a n i s m a defekasi dapat dibagi dalam dua tahap. Pada tahap
p e r t a m a , tinja didorong ke b a w a h sampai tiba di r e k t u m yang berlangsung
secara involuntar. Karena penuhnya r e k t u m kesadaran ingin buang air be-
sar t i m b u l . Pada t a h a p kedua, s e m u a kegiatan berjalan secara voluntar.
Sfingter ani dilonggarkan dan sekaligus dinding perut dikontraksikan, se-
hingga t e k a n a n intra-abdominal yang meningkat m e m p e r m u d a h dikeluar-
kannya t i n j a .
Kontinensi rektal m e r u p a k a n hasil dari kegiatan gabungan yang me-
ngurus t o n u s dan refleks rektal. Selama t o n u s dari sfingter internus tetap
t i n g g i , kanalis rekti t e r t u t u p ketat. Tetapi begitu t o n u s sfingter internus
menjadi rendah akibat inhibisi aktivitas o r t o s i m p a t e t i k (n. splankhnikus)
oleh kegiatan p a r a s i m p a t e t i k (n. pudendus), secara reflektorik kanalis
rekti menjadi longgar dan karena itu pengeluarkan tinja dipermudah.
Jika kontinensi rektal t e r g a n g g u , timbullah keadaan pada mana de-
fekasi tidak dapat terkelola oleh kemauan yang disebut inkontinensia.
Kerusakan pada integritas serabut aferen dan eferen S.2, S.3. dan S.4.,
serta lintasan asendens dan desendens spinalnya menimbulkan inkonti-
nensia. Keadaan t e r s e b u t bisa terjadi akibat kelainan kongenital
(mielodiplasia, mielomingokel lumbosakral, siringomielia), infeksi (mielitis
transversa), n e o p l a s m a (tumor kauda e k w i n a , dermoid sakral, f i b r o m a ,
e p e n d i m o m a ) , t r a u m a dan gangguan vaskular (oklusi anteria spinalis an-
terior, hemoragia, hematomielia, malformasi arteriovenosa).

Gangguan autonom pada kulit

Berbeda d e n g a n keunggulan aktivitas parasimpatetik dalam mekan-

isma miksi dan defekasi, aktivitas o r t o s i m p a t e t i k m e n e n t u k a n mani-
festasi a u t o n o m (vegetatif) di kulit. Persarafan simpatetik bagi kulit dapat
t e r p u t u s karena lesi di saraf perifer, atau pada ganglia paravertebralia
serta serabut-serabut preganglionar ortosimpatetik memperlihatkan (1)
Kulit t i d a k bisa merinding lagi, karena tidak lagi aktivitas ortosimpatetik
yang dapat m e n g g a l a k k a n pilomotor. Sewajarnya kulit bisa merinding bila
dirangsang oleh dingin atau digores dengan benda runcing. (2) Kulit ber-
w a r n a merah dan terasa panas. Keadaan demikian disebabkan oleh hi-
l a n g n y a impuls o r t o s i m p a t e t i k y a n g m e n g a k i b a t k a n kontriksi p e m b u l u h
darah. (3) Kulit t i d a k lagi berkeringat, oleh karena hilangnya impuls or-
t o s i m p a t e t i k y a n g menggalakkan kelenjar keringat (anhidrosis).
 593

Fenomen Raynaud

F e n o m e n Raynaud terdiri dari ujung-ujung jari y a n g sianotil< dan

dingin. Jil<a t i d a k t e r d a p a t p e n y e b a b n y a , maka manifestasi tersebut di-
anggap sebagai gejala penyakit Raynaud. Jika penyebabnya dapat ditun-
juk, m a k a manifestasi t e r s e b u t dinamakan fenomen Raynaud. Fenomen
Raynaud bisa dijumpai pada arteritis primer, penyakit kolagen, setelah
t r a u m a , intoksilasi ergot atau pada siringomielia dan kompresi pleksus
brakhialis.
Pada penyakit Raynaud, yang lebih sering dijumpai pada w a n i t a , se-
babnya t i d a k d i t e m u k a n . Tetapi p e m o t o n g a n serabut-serabut simpatetik
fsimpatektomi) dari lengan dapat menghilangkan f e n o m e n Raynaud.
Kalangan t e r t e n t u mengira b a h w a pada penyakit Raynaud terdapat kadar
epinephrine dan neropinephrine di jaringan yang lebih tinggi dari biasa.
Sianosis dan dingin akral (di ujung-ujung jari) disebabkan oleh spas-
mus p e m b u l u h darah. Biasanya m u d a h diprovokasi oleh ikiim dingin atau
e m o s i . Pada t a h a p pertama ujung-ujung jari menjadi pucat dan dingin,
t e t a p i selanjutnya sianosis dan dingin akan menetap kendatipun ikIim t i -
dak dingin.

l-iiperhidrosis

Berkeringat secara berlebihan dinamakan hiperhidrosis. Keadaan ini

bisa t i m b u l secara menyeluruh atau s e t e m p a t , akibat perangsangan orto-
s i m p a t e t i k . Pada hemiparesis, hiperhidrosis pada sisi y a n g lumpuh bisa
dijumpai.
Pada orang-orang t e r t e n t u dapat dijumpai hiperhidrosis hemifasialis
jika mereka t e n g a h m a k a n . Pada orang-orang yang 'lemah s a r a f keringat
secara berlebihan t e r d a p a t pada telapak t a n g a n dan kaki, baik jika
mereka gelisah m a u p u n pada keadaan serba santai yang biasanya diang-
gap sebagai manifestasi g a n g g u a n kesimbangan antara o r t o s i m p a t e t i k
dan parasimpatetik.

l\/ligraine
Disfungsi a u t o n o m i k p e m b u l u h darah di kepala m e n g a k i b a t k a n t i m -
bulnya nyeri kepala y a n g dikenal sebagai migraine. Sebenarnya mekan-
isma migraine b e l u m s e m u a n y a jelas. Tetapi banyak f a k t a - f a k t a meng-
u n g k a p k a n b a h w a p r o d r o m e dini migraine pasti terkait pada vasokon-
triksi. Gejala y a n g khas bagi tahap dini ini iaIah t i m b u l n y a s k o t o m a dan
w a j a h y a n g p u c a t . Prodroma itu disusul dengan t i m b u l n y a nyeri kepala
sesisi dan w a j a h menjadi merah. Tidak lama kemudian bisa bangkit mual
dan m u n t a h - m u n t a h , edema dari selaput lendir hidung, jari-jari t a n g a n dan
kaki. Gejala-gejala t e r s e b u t dianggap sebagai manifestasi tahap vasodi-
latasi migraine.
594

A p a y a n g menjadi sebab dari disfungsi pembuluh darah masih belum

d i k e t a h u i , t e t a p i m u n g k i n sekali s u a t u g a n g g u a n b a w a a n , karena f a k t o r
familial dan hereditas jelas ada pada migraine.

Akhalasia dan otot sfinter yang aganglionik

Degenerasi pada ganglion mesenterik atau pada nukleus ambigus

(N. vagus) bisa m e n g a k i b a t k a n aperistaltik esofagus. Karena itu pem-
bukaan s f i n g t e r y a n g m e m i s a h k a n l a m b u n g dan esofagus tidak bisa ter-
jadi sehingga m a k a n a n dan cairan yang berada di esofagus tidak bisa
masuk ke dalam l a m b u n g . Gejala keadaan demikian iaIah m u n t a h atau re-
gurgitasi. Hilangnya gerakan peristaltik esofagus, yang dinamakan aktia-
lasia, dapat dijumpai pada bayi dan juga pada orang-orang d e w a s a .
Pada p e n y a k i t Hirsctisprung, bagian usus yang m e n g e m b u n g m e m -
punyai ganglion dalam d i n d i n g n y a , namun o t o t sfingter internus rekti bi-
asanya aganglionik.

Pupil dan susunan saraf autonom

Dilatasi d a n kontriksi pupil disebabkan oleh aktivitas ortosimpatetik

dan parasimpatetik. Pupil yang lebar (midriasis) dan tidak bereaksi ter-
hadap penyinaran c a h a y a serta a k o m o d a s i , bisa disebabkan oleh hiper-
aktivitas o r t o s i m p a t e t i k , atau yang lebih sering terjadi, karena lesi di kom-
ponen p a r a s i m p a t e t i k n y a . Kompresi pada nervus o k u l o m o t o r i u s yang
m e n g a n d u n g serabut-serabut parasimpatetiknya m e n i m b u l k a n midriasis
yang t i d a k bereaksi terhadap cahaya dan pada akomodasi. Dengan
penetesan metacholine ( 2 , 5 % ) pada pupil yang normal tidak terdapat pe-
rubahan pupil. Tetapi penetesan metacholine pada pupil yang midriatik
karena lesi nervus o k u l o m o t o r i u s , berhasil menimbulkan kontriksi pupil.
Dalam hal t e s t tersebut, metacholine yang merupakan zat kholinergik
m e m b u k t i k a n b a h w a serabut parasimpatetik yang ikut bersama-sama
dengan nervus o k u l o m o t o r i u s t i d a k m e n y a l u r k a n impuls parasimpatetik
lagi.

Miosis atau pupil y a n g s e m p i t bisa merupakan manifestasi hiperak-

tivitas k o m p o n e n parasimpatetik atau manifestasi blokade aktivitas orto-
s i m p a t e t i k . T e s t u n t u k m e n g u n g k a p k a n k o m p o n e n mana yang menye-
babkan miosis iaIah dengan jalan penetesan h o m a t r o p i n . Jika miosis ini
disebabkan oleh aktivitas o r t o s i m p a t e t i k y a n g t e r t e k a n maka penetesan
homatropin t i d a k m e m b a n g k i t k a n perubahan yang n y a t a . Tetapi jika
miosis d i s e b a b k a n oleh hiperaktivitas parasimpatetik, maka penetesan
homatripin pada pupil y a n g miotik itu akan menimbulkan dilatasi pupil
yang n y a t a .
 595

Mjosisi karena blokade aktivitas k o m p o n e n o r t o s i m p a t e t i k sering di-

j u m p a i pada lesi y a n g mengenai serabut-serabut ortosimpatetik untuk
kepala. Lesi t e r s e b u t bisa merusak ganglion siliospinale pada medula spi-
nalis bagian torakal atas ( T . I ) atau serabut-serabut retikulospinal lateral
y a n g m e n u j u ke ganglion tersebut. Pada infark medula lateralis, misalnya
serabut-serabut rekulospinal lateral t e r s e b u t di atas ikut terusak dan
miosis akan d i j u m p a i . Pada t u m o r di sekitar k u t u b superior paru atau di
. fosa supraklavikularis ganglion servikale serta serabut post ganglionarnya
bisa t e r t e k a n . J u g a pada kelainan di arteria karotis interna serabut post-
ganglionar o r t o s i m p a t e t i k bisa mengalami blokade. Hilangnya aktivitas
o r t o s i m p a t e t i k m e n i m b u l k a n p e n y e m p i t a n fisura palpebrale juga, sehing-
ga miosis y a n g dijumpai disertai oleh ptosis. Lagi pula karena hilangnya
aktiviatas o r t o s i m p a t e t i k , maka pada sisi lesi terdapat juga anhidrosis (ti-
dak berkeringat). Gejala-gejala miosis, ptosis dan anhidrosis yang meru-
pakan m a n i f e s t a s i blokade aktivitas o r t o s i m p a t e t i k dikenal sebagai sin-
droma Horner.
Fungsi dan d i s f u n g s i vegetatif y a n g sampai sekarang diuraikan, se-
bagian besar m e n y a n g k u t bagian perifer dari susunan saraf a u t o n o m .
Tetapi f u n g s i v e g e t a t i f m e n c a k u p j u g a pernafasan, suhu t u b u h dan hal-
hal y a n g i k u t m e n g a t u r dan mengurus metabolisma t u b u h . Fungsi-funsi
t e r s e b u t diatur oleh bagian pusat susunan saraf a u t o n o m dan dilaksana-
kan secara integratif oleh susunan saraf perifer.

FUNGSI D A N DISFUNGSI S U S U N A N SARAF A U T O N O M

B A G I A N PUSAT

Di dalam fisiologi susunan saraf a u t o n o m bagian pusat, hipotalamus

menjalankan peranan sebagai koordinator dan integrator. Peranan itu da-
pat diperinci d a l a m :
(a) Fungsi regulatorik terhadap mekanisma fungsi parasimpatetik
dan o r t o s i m p a t e t i k perifer.
(b) Fungsi n e u r o h o r m o n a l .
(c) Fungsi p s i k o - m o t o r i k - v i s u a l - v e g e t a t i f - a u t o n o m .

Fungsi dan disfunsi regulatorik terhadap susunan

saraf autonom perifer
Hipotalamus m e m p e n g a r u h i aktivitas vegetatif melalui pusat regulasi
s u h u t u b u h , pusat regulasi m i n u m ('water intake') dan maka ('food in-
take').

Regulasi suhu tubuh

Peran h i p o t a l a m u u s dalam pemeliharaan suhu t u b u h iaIah sebagai
regulator s u h u . J i k a t u b u h kedinginan hipotalamus terangsang dan secara
596

reflektorik b a n g k i t serentengan reaksi u n t u k menanggulangi keadaan

t e r s e b u t . Demikian juga akan t i m b u l berbagai reaksi vegetatif jika t u b u h
kepanasan. Stimulasi bagian posterior dari hipotalamus menimbulkan jan-
t u n g berdenyut lebih cepat, tekanan darah meningkat, di latasi pupil, kulit
merinding, inhibisi peristaltik usus dan menurunkan t o n u s kandung kemih
(reaksi s i m p a t e t i k ) . Jika bagian posterior hipotalamus dibuang, timbullah
keadaan y a n g menyerupai letargia sampai hipersomnia. Aktivasi bagian
anterior dari hipotalmus menimbulkan reaksi (reaksi parasimpatetik),
yang sesuai dengan reaksi terhadap panas, yaitu jantung berdenyut lebih
lambat, penyaluran impuls melalui jaras atrioventrikular menjadi lancar,
peristaltik lebih aktif dan t o n u s k a n d u n g kemih menjadi lebih t i n g g i .
Kerusakan di daerah t e r s e b u t menimbulkan hemoragia dan luka-luka di
m u k o s a l a m b u n g . Sangat m u n g k i n , bagian posterior hipotalamus meru-
pakan t e r m o s t a t y a n g bereaksi terhadap dingin dan bagian anterior hipo-
t a l a m u s iaIah k o m p o n e n * t e r m o s t a t yang bereaksi terhadap panas.

Regulasi minum
Lesi di nukleus ventromedialis (kelompok inti tuberalis) bisa m e m -
bangkitkan adipsia (hilang rasa harus) dan polifagia (rakus). M u n g k i n ada
2 pusat di h i p o t a l a m u s y a n g secara bebas mengurus ' i n t a k e ' air. Yang
pertama iaIah kelola neuronal yang dilakukan oleh inti ventromedialis dan
y a n g kedua iaIah kelola neurohormonal melalu hormon anti diuretik
( A D H ) . Pusat haus neuronal bekerja secara reflektorik atas stimulasi
akibat kekeringan m u k o s a rongga m u l u t dan kekurangan air di dalam
t u b u h . A D H ikut m e m p e n g a r u h i rasa halus dengan mengatur keseim-
bangan air melalui reabsorpsi air di tubulus distal nefron.

Regulasi makan
Dua daerah hipotalamus hal ikhwal m a k a n . Inti yang dapat dinama-
kan pusat makan (atau pusat lapar) iaIah nukleus hipotalami lateralis dan
y a n g lain dapat disebut pusat kenyang, y a n g terletak di nukleus ventro-
medialis hipotalami. Lesi di inti terakhir menimbulkan hiperfagia dan obe-
sitas (gemuk berlebihan). Sebaliknya, lesi di nukleus lateralis hipotalami
m e m b a n g k i t k a n afagia dan adipsia. Dua hipotesa telah diperkenalkan.
Yang pertama teori lipostatik dan yang kedua glukostatik.
M e n u r u t teori glukostatik hiperglikemia merupakan stimulus adek-
w a t bagi nukleus v e n t r o m e d i a l i s h i p o t o l a m i , sehingga mengakibatkan
rasa k e n y a n g . Keadaan hipoglikemia merangsang nukleus lateralis hipo-
talami dan m e n i m b u l k a n rasa lapar. Teori lipostatik lebih kompleks. Meka-
n i s m a n y a iaIah inhibisi terhadap pusat makan (pusat lapar), jika keseim-
bangan antara suhu badan dan persediaan lemak t u b u h akan digoncang-
kan oleh ' f o o d i n t a k e ' . Pada keadaan obesitas hipotalamik, mekanisma in-
hibisi t e r s e b u t di atas tidak berfungsi, sehingga pusat makan tidak terken-
 597

daljkan lagi, dan t i m b u l keadaan pada mana ' f o o d i n t a k e ' berjalan terus
t a n p a rasa k e n y a n g . Pada keadaan patologik yang dinamakan//po//Y/7r (hi-
langnya persediaan lemak tubuh) didapati inhibisi yang terlampau kuat
t e r h a d a p pusat m a k a n , sehingga ' f o o d intake' sangat berkurang. Baik
hipotesa lipostatik dan g l u k o s t a t i k , m a u p u n teori y a n g m e n g a t a k a n
adanya pusat m a k a n dan pusat kenyang s e m u a n y a m e r u p a k a n hipotesa
kerja belaka. Hipotesa-hipotesa lain masih bisa d i t a m b a h k a n , tetapi ini
akan lebih m e m b i n g u n g k a n lagi.

Fungsi dan disfungsi neurohormonal

H u b u n g a n antara h i p o t a l a m u s dan neurohipofisis disusun oleh se-
rabut-serabut inti supraoptik dan paraventrikular. Pada ujung-ujung se-
rabut t e r s e b u t d i t u a n g k a n ' n e u r o t r a n s m i t t e r ' yang t e r n y a t a m e m p u n y a i
sifat h o r m o n a l , y a i t u vasopresin atau h o r m o n anti-diuretik (ADH) dan
oxytoxin.
Vasopresin atau ADH (hormon antidiuretik) m e n i n g k a t k a n resorpsi
air di t u b u l u s distal daripada n e f r o n . Produksi A D H ditingkatkan sebagai
j a w a b a n t e r h a d a p perangsangan y a n g disebabkan oleh peninggian
tel<anan osmoti/c atau penurunan volume darah, 'stress', dan hemoragia.
Dengan demikian keseimbangan air, elektrolit dan protein di dalam t u b u h
(homeostasis) dijamin oleh fungsi a u t o m a t i k dari hipotalamus.
Oxytoxin m e n g g a l a k k a n kontraksi uterus, m e m p e r m u d a h penyalur-
an s p e r m a melalui saluran genito-urinal dan m e i n g k a t k a n pembuatan
s u s u . Oxytoxin d i t u a n g k a n di dalam kapilar neurohipofisis s e w a k t u koitus
dan masa laktasi. Pada keadaan-keadaan apa lainnya oxytoxin dilepaskan
oleh h i p o t a l a m u s masih b e l u m d i k e t a h u i . Dan sebenarnya fungsi inte-
g r a t i f n y a masih b e l u m dimengerti.
Berdasarkan lokasi glandula hipofisis y a n g merupakan lanjutan
dari t a n g k a i hipofisis maka dengan sendirinya adenohipofisis dapat diang-
gap sebagai bagian dari h i p o t a l a m u s . Lagi pula adanya efek psikis dan
b e r m a c a m f a k t o r lingkungan ('stress', koitus, menetek, emosi) yang
m e m p e ngaruhi f u n g s i dari glandula hipofisis, maka s u d a h lama diduga
b a h w a p e n g a r u h - p e n g a r u h itu disalurkan melalui hipotalamus. Namun
d e m i k i a n , adenohipofisis t i d a k m e m p u n y a i hubungan sarafi dengan hipo-
talamus.
Sebagaimana s u d a h disinggung dalam uraian anatomik (halaman
5 8 6 ) , h u b u n g a n antara adenohipofisi dan hipotalamus dibentuk oleh
p e m b u l u h - p e m b u l u h darah, y a n g seakan-akan m e m b e n t u k susunan
p o r t a . Melalui kapilar-kapilar susunan porta (gambar 2 6 0 ) sekresi di
ujung-ujung serabut sarat h i p o t a l a m u s daj^at dituangkan di adeno-
hipofisis. Dari adenohipofisis yang dipisahkan dari t a n g k a i n y a , hanya 2
h o r m o n y a n g dapat d i k u m p u l k a n , \fa\\.u prolactin dan hormon penggalak
melanosit Imelanocyte-stimulating hormon'). Hingga kini kita mengetahui
598

b a h w a 7 m a c a m h o r m o n diproduksi oleh adeno-hipofisis. Yang lainnya

yang berjumlah 5 i t u , tidak d i t e m u k a n di dalam adenohipofisis. M u n g k i n
sekali ke-5 h o r m o n itu baru bisa d i k u m p u l k a n di adenohipofisis setelah
ada f a k t o r yang bisa melepaskan. Dan m e m a n g terbukti b a h w a sekresi
ujung saraf y a n g d i t u a n g k a n di adenohipofisis melalui kapilar susunan
porta itu m e r u p a k a n zat-zat aktif yang bisa m e m p e n g a r u h i p e m b u a t a n
dan pelepasan h o r m o n - h o r m o n hipofisis. Zat tersebut dapat dianggap
juga sebagai hormon hipotalamik yang bersifat hipofisiotropik. Jika ada
zat-zat aktif y a n g dilepaskan oleh inti-inti h i p o t a l a m i k ' y a n g bisa m e m -
pengaruhi p e m b u a t a n dan pelepasan ke-7 h o r m o n tersebut, maka zat-zat
aktif hipotalamik t e r s e b u t t e n t u n y a berjumlah 1 4 . Oleh karena u n t u k tiap
hormon'harus ada zat inhibisi dan zat eksitasinya. Yang sudah d i t e m u k a n
hanya 7 f a k t o r pelepas y a i t u :

(1) Faktor pelepas hormon kortikotrofin. Sekresi kortikosteroid yang

bervariasi m e n u r u t siklus sirkadian terkait pada nukleus arkuata
dan paraventrikular. Dan produksi kortikosteroid pada keadaan
' s t r e s s ' b e r h u b u n g a n erat dengan kelompok inti tuberalis bagian
posterior. Penghambatan yang berjalan secara automatis ('feed-
back') t a m p a k n y a ditujukan baik terhadap hipotalamus, m a u p u n
adenohipofisis. Reserpin dan amfetamin bersifat eksitasi ter-
hadap produksi f a k t o r pelepas h o r m o n k o r t i k o t r o f i n . Pheno-
thiazine m e n e k a n p e m b u a t a n f a k t o r t e r s e b u t . Noradrenalin per-
nah dianggap sebagai f a k t o r pelepas i t u .
(2) Faktor pelepas hormon tirotrofin. Faktor ini adalah sebuah zat
t r i p e p t i d a , yang terdapat di seluruh bagian hipotalamus tetapi
t e r u t a m a di bagian posteriornya Mpofe/'/77/a(dingin) merupakan
stimulasi bagi produksi f a k t o r pelepas t i r o t r o f i n . Tetapi keadaan
abnormal y a n g m a n a , y a n g bisa juga mempengaruhi produksi
f a k t o r t e r s e b u t masih belum diketahui secara m a n t a p .
(3) Fakttor pelepas hormon somatotrofin. Pada kera besar sudah
bisa d i k u m p u l k a n f a k t o r tersebut dari nukleus ventromedialis
hipotalami. Stimulus u n t u k produksi faktor itu iaIah: gerak badan,
t a h a p t i d u r ke-3 dan hipoglikemia. Hiperglikemia merupakan
s t i m u l u s ' f e e d b a c k ' . J u g a t i n g g i n y a kadar h o r m o n p e r t u m b u h -
nan m e m p u n y a i efek supresi terhadapnya. 'Adrenergic blocker',
laevo-dopa, dan arginine merupakan farmaka yang mempercepat
dan memperbesar produksi faktor tersebut di atas. Di pihak lain,
reserpin, phenothiazine dan 'alpha adrenergic blockers' menekan
produksi.
(4) Faktor penghambat pelepasan hormon somatotrofin. Faktor
t e r s e b u t merupakan zat yang menekan pembuatan insulin, gluka-
g o n dan pelepasan h o r m o n s o m a t o t r o f i n .
 599

(5) dan (6) Faktor pelepas hormon penggalak folikel dan faktor pe-
lepas hormon laktasi. Di daerah nulcleus preoptil<us sudah pernah
dil<umpulkan zat aktif yang mempengaruhi sekresi g o n a d o t r o f i n .
M u n g k i n ada dua lintasan neuronal yang masing-masing menya-
lurkan kedua f a k t o r tersebut di atas. Pada keadaan-keadaan yang
berbeda-beda estrogen dapat m e n g g a l a k k a n atau m e n g h a m b a t
produksi kedua f a k t o r pelepas tersebut.
(7) Faktor penghambat prolactin. Faktor ini merupakan satu-satunya
zat aktif h i p o t a l a m i k y a n g melaksanakan pengaruhnya dengan
jalan m e n g h a m b a t suatu h o r m o n adenohipofisis. Pemisahan ade-
nohipofisis h i p o t a l a m u s m e n i m b u l k a n peningkatan jumlah pro-
lactin di dalam peredaran darah. Menetek, tidur, gerak badan dan
siklus e s t r o g e n t e r k a i t dengan m e n i n g k a t n y a prolactin akibat
m e n u r u n n y a pelepasan f a k t o r penghambat prolactin.

Lesi di sekitar h i p o t a l a m u s dan hipofisis dapat m e n i m b u l k a n gejala-

gejala y a n g dalam keseluruhannya dikenal sebagai sindroma hipotalamik.
A d a p u n jenis-jenis sindroma tersebut iaIah:
Gangguann suhu badan. D e m a m y a n g tidak menentu dapat t i m b u l
pada penderita d e n g a n lesi di daerah tuber sinereum. D e m a m tinggi sekali
y a n g dikenal sebagai hiperpireksia, sering dijumpai sebagai gejala t e r m i -
nal pada perdarahan di h i p o t a l a m u s , infark hipotalamus dan komplikasi
operasi di daerah sekitar h i p o t a l a m u s . Dalam keadaan i t u , pusat suhu
t u b u h y a n g bersifat sebagai t e r m o s t a t tidak berfungsi lagi.
Ganggunan pernafasan. Banyak petunjuk diperoleh dari penderita-
penderita yang mengidap ensefalitis. Lesi-lesi di hipotalamus berkorelasi
dengan a m p l i t u d o dan irama pernafasan. Bagian mana dari hipotalamus
y a n g m e n g u r u s hal i k h w a l pernafasan belum diketahui dengan sempur-
na.
Diabetes insipidus. Binatang percobaan yang telah mengalami des-
t r u k s i dari nukleus supraoptikus atau bagian neurohipofisis, menge-
luarkan kencing dalam j u m l a h yang besar. Keadaan patologik itu dapat di-
j u m p a i pada manusia dan dikenal sebagai diabetes insipidus. Karena
kerusakan t e r s e b u t di atas, maka A D H tidak dibuat lagi, sehingga resor-
pasi air di t u b u l u s distal dari nefron tidak terjadi. Maka dari itu air dalam
jumlah besar akan d i h a n y u t k a n melalui saluran kencing. Sekresi A D H di-
galakkan oleh peningkatan osmolatitas plasma, reduksi volume darah
y a n g beredar dan pada keadaan emosional. Trauma kepala, meningtis
basalis, t u m o r di sekitar ventrikel ke-3 bisa m e n i m b u l k a n diabetes in-
sipidus.
Gangguan metabolisma lemak. Penimbunan jaringan lemak pada
orang-orang y a n g g e m u k sekali dinamakan adipositas. Gejala ini sering
t e r k a i t pada genitalia y a n g kurang t u m b u h atau yang atrofik. Gangguan
600

yang bisa menimbull<an adipositas bisa ditemulcan di hipotalamus atau di

hipofisis, bahkan pada kedua bangunan tersebut.
Kelainan pada hipofisis itu bisa berupa adenoma k h r o m o f o b , kranio-
faringioma dan hidrosefalus internus yang mengecilkan seluruh hipotala-
m u s . Kedua gejala, yaitu adipositas dan hipogentialismus, sering disertai
oleh gejala-gejala kongenital lainnya, seperti serangan epileptik, b u t a ,
anosmia, hiperfagia, p e r a w a k a n kerdil. Gabungan dari gejala-gejala terse-
but dikenal sebagai s i n d r o m a - s i n d r o m a . Misalnya sindroma Prader-Willi
dengan gejala-gejala adipositas, hipogenitalismus, retardasi mental,
p e r a w a k a n kerdil, hipergagia dan diabetes melitus. Sindroma Laurence-
Moon-Biedl d e n g a n adipositas, hipogenitalismus, retinitis pigmentosa,
polidaktilia dan retardasi m e n t a l , sindroma Morsier dengan adipositas,
h i p o g e n i t a l i s m u s , displasia nervi optisi, aplasia s e p t u m pelusidum, na-
m u n sering t i d a k m e m p e r l i h a t k a n kelainan neurologik dan penderitanya
m e m p u n y a i inteligensi y a n g normal.
Pubertas prekoks. Perkembangan t a n d a - t a n d a kelamin sekunder
dan kesadaran seksual mulai nyata pada w a n i t a yang berumur 9 t a h u n
dan pada pria y a n g b e r u m u m 11 t a h u n . Jika perkembangan tersebut
sudah menjadi k e n y a t a a n pada usia d i b a w a h 9 dan 11 t a h u n , maka
keadaan itu harus dicurigai sebagai pubertus prekoks (masa akil balig
y a n g terlampau dini). Penyakit-penyakit neurologik seperti t u m o r di hipo-
t a l a m u s , kraniofaringioma, 'tuberous sclerosis' dan neurofibromatosis
dapat m e n i m b u l k a n pubertus prekok, tetapi keadaan tersebut dapat t i m -
bul akibat hiperplasia adreno-korteks. Maka dari itu membedakan puber-
tas prekoks adrenokortikal atau sindroma adrenogenitalis dan pubertas
prekoks hipotalamikus-hipofisis. Pada yang tersebut pertama perkemban-
gan kelamin y a n g berlebihan itu tidak sesuai, misalnya penisnya besar
tetapi t e s t i s n y a masih kecil. Sedangkan pada pubertas prekoks hipo-
t a l a m i k u s - h i p o f i s i s kita j u m p a i g a m b a r a n y a n g dikenal sebagai pubertas
prekoks isoseksual. Proporsi tanda-tanda kelamin sekunder adalah besar,
tetapi sesuai, hanya mulai t i m b u l perkembangannya saja yang terlampau
dini.
Gangguan hormon pertumbuhan. Pada orang d e w a s a , hipersekresi
h o r m o n p e r t u m b u h a n m e n g e m b a n g k a n sindroma akromegalia, pada
mana tulang d a g u , tulang-tulang tepi supraorbitalis serta jari-jari kaki dan
t a n g a n menjadi lebih menonjol. Pada anak, hipersekresi h o r m o n p e r t u m -
buhan m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a p e r t u m b u h a n raksasa atau gigantismus.
Pada u m u m n y a g i g a n t i s m u s b e r k e m b a n g karena hiperplasia eosinofilik
atau adenoa eosinofilik hipofisis. A d a k a l a n y a adenoma khromofob juga
bisa m e n i m b u l k a n g i g a n t i s m u s . Pembesarana sela t u r s i k a , hemianopia
bitemporal dan sakit kepala merupakan gejala-gejala yang bergandengan
dengan gigantismus atau akromegalia.
Emasiasi hipotalamik. Keadaan u m u m dari badan yang mundur se-
 601

c a r a p r o g r e s i f , s e h i n g g a t u b u h m e n j a d i k u r u s k e r i n g d i n a m a k a n emasiasi.
K e a d a a n ini t i m b u l p a d a lesi di b a g i a n d e p a n dari h i p o t a l a m u s , baik k a r e n a
infiltrasi t u m o r supraselar, m a u p u n t u m o r intraventrikular. Pada tahap ini,
gejala-gejalanya tidak mengingatkan kita k e arah emasiasi, karena pada
u m u m n y a penderita (biasanya anak) t u m b u h sepat sekali , sangat aktif
dan euforik. L a m a - k e l a m a a n timbul gejala-gejala pubertas prekoks, berk-
eringat banyak dan akhirnya lumpuh hemiparetik spastik dengan tremor
dan kejang spileptik.
Fungsi dan disfungsi psiko-motorik-viseral-vegetatif-autonom
Jika kita meneliti secara global m a n i f e s t a s i klinis y a n g t i m b u l akibat
k e r u s a k a n - k e r u s a k a n p a d a bagian-bagian s u s u n a n limbik, m a k a a k a n di-
peroleh kesan b a h w a gambaran klinisnya diwarnai unsur-unsur kese-
nangan dan kedukaan.
D e s t r u k s i di g i r u s s i n g u l i m e r u b a h w a t a k o r a n g s e h i n g g a ia t i d a k b i s a
m e n i k m a t i k e s e n a n g a n . Pada h a k e k a t n y a , fungsi luhur p o k o k y a n g ter-
g a n g g u k a r e n a k e r u s a k a n d i g i r u s s i n g u l i i a I a h h i l a n g n y a daya untuk
menghargai ('appraisal'). P a d a l a b o t o m i p r e f r o n t a l b a g i a n d e p a n s u s u n a n
limbik ikut terusak. Operasi tersebut dilakukan pada penderita-penderita
y a n g m e n d e r i t a sekali karena ' a n x i e t y ' . D a n hasil operasi itu iaIah pu-
lihnya ketenangan. P e m o t o n g a n bagian terdepan lobus temporalis meng-
hilangkan daya untuk membedakan pengecapan yang enak dan tidak
enak. Jika kedua lobus temporalis dibuang, rasa t a k u t hilang dan kegiatan
seksual sangat b e r t a m b a h , baik y a n g bersifat koitus, m a u p u n mastur-
b a s i . K e a d a a n m e r o n t a - r o n t a d a n m a r a h d i k e n a l s e b a g a i 'sham rage'.
P a d a k u c i n g y a n g m e n d a p a t lesi d i bagian d e p a n h i p o t a l a m u s , ' s h a m
rage' m e n j a d i k e b i a s a a n b i n a t a n g t e r s e b u t . S e b a l i k n y a , lesi dibagian be-
lakang hipotalamus menjinakkan binatang percobaan. Jelaslah bahwa
susunan limbik m e m p u n y a i hubungan erat dengan fungsi luhur yang me-
ngandung unsur sedih-senang, gelisah-tenang, enak-tidakenak dan seba-
gainya.
Fenomen-fenomen yang diwarnai sedih-senang, gelisah-tenteram,
enak-tidakenak, cinta-benci dan sebagainya dinamakan emosi. Susunan
limbik y a n g m e m p u n y a i h u b u n g a n erat dengan korteks asosiatif, seka-
ligus b e r h u b u n g a n dengan m e s r a pula dengan hipotalamus berikut susu-
n a n saraf a u t o n o m . Dari c o n t o h - c o n t o h t e r s e b u t di atas, dapatlah di-
t e r i m a b a h w a s u s u n a n limbik merupakan fenomen substrat anatomik dari
emosi. Mengapa susunan yang menelurkan fenomen yang kita namakan
emosi itu mempunyai kaitan yang menelurkan erat juga dengan pusat ke-
hidupan vegetatif yang berpusat di hipotalamus? Jawabannya akan
diberikan di bawah ini.
Emosi
Ditinjau dari s u d u t psikofisiologi, e m o s i m e n c a k u p beberapa segi.
Pertama jika kita menjadi emosional, sewajarnya kita telah atau sedang
602

m e n g a l a m i s e s u a t u y a n g berasal dari dunia luar. Jadi u n s u r p e r t a m a bagi

t i m b u l n y a e m o s i iaiah a d a n y a s e s u a t u yang merangsang. T e r g a n t u n g
pada jenis r a n g s a n g d a n Iceadaan s e w a k t u kita digalakkan itu, berbagai
modalitas (warna) emosi akan menjadi suatu kenyataan. Keadaan suatu
m o d a l i t a s e m o s i d i e k s p r e s i k a n o l e h s u a t u perangai. P e r a n g a i i n i d a p a t
diperinci sebagai manifestasi s u s u n a n psiko-motorik (wajah merengut
atau w a j a h t e r s e n y u m senang) dan susunan a u t o n o m (wajah pucat, w a -
jah m e r a h , berkeringat, d a n s e t e r u s n y a ) . Kelanjutan dari keadaan
e m o s i o n a l ini s e l a l u m e n y a n g k u t hal i k h w a l g a i r a h u n t u k m a k a n , m i n u m
dan kegiatan seksual. Nafsu makan yang menurun atau bertambah, nafsu
dan potensi u n t u k koitus menjadi sernpurna atau buruk sangat bergan-
tung pada keadaan emosional.
Kalau f e n o m e n emosi dianalisa, dapatlah dikenal adanya kedwitung-
galan dldalam emosi. Kesadaran akan senang-sedih, cinta-benci, tenang-
gelisah dan s e t e r u s n y a menjadi s u a t u k e n y a t a a n apabila diekspresikan
s e s u a i d e n g a n m o d a l i t a s k e s a d a r a n e m o s i o n a l n y a . M a k a dari itu dapatlah
dianggap b a h w a emosi mempunyai d u a komponen; komponen fungsi
l u h u r , y a i t u l<esadaran emosional d a n k o m p o n e n f u n g s i v e g e t a t i f , y a i t u
perangai emosional.
Kedua k o m p o n e n itu pernah diperdebatkan yang m a n a yang primer
d a n y a n g m a n a y a n g s e k u n d e r . A p a k a h air m a t a y a n g k e l u a r o l e h k a r e n a
s e d i h , a t a u k a h s e d i h d i s a d a r i k e r a n a air m a t a k e l u a r ? W a j a h p u c a t k a r e n a
terkejut ataukah merasa terkejut karena wajah menjadi pucat? Hipotesa
y a n g kini dianut juga terjadi reaksi rantai yang m e w u j u d k a n perangai
emosional.
Kesadaran e m o s i o n a l sangat erat h u b u n g a n n y a dengan persepsi
melalui pancaindra. Dan sebagainya halnya dengan fungsi luhur gnosis
dan kognisio, kesadaran emosional berkembang selaras dengan tahap-
t a h a p p e r k e m b a n g a n m a n u s i a dari m a s a n e o n a t u s sampai m a s a m e -
nua. Proses t a h u m e n g a t a h u i , kenal-mengenal dan pengertian diintegra-
sikan di dalam susunan limbik, sehingga menelurkan kesadaran emosi-
onal.
Kalau h u b u n g a n a n a t o m i k susunan limbik ditinjau, m a k a daerah sa-
t u a n f u n g s i o n a l t i n g k a t ke-3 impuls olfaktorik, visual, auditorik dan pe-
n g e c a p a n , s e m u a n y a t e r l e t a k di sekeliling s u s u n a n limbik. Di s a m p i n g itu
h u b u n g a n d e n g a n korteks prefrontal dan s u s u n a n limbik (bagian anterior
g i r u s singuli) t e r n y a t a m e s r a j u g a . H u b u n g a n t e r a k h i r ini m e n c e r m i n k a n
u n s u r pengertian y a n g t e r k a n d u n g di dalam kesadaran emosional. Lagi
pula sebagian besar dari s u s u n a n limbik berbauran dengan daerah
persepsi dan asosiasi s u s u n a n olfaktorik. Hal ini sesuai dengan mani-
festasi berbagai m a c a m e m o s i . Y a n g paling m u d a h dan sering m e n c e t u s -
kan e m o s i iaiah rangsang olfaktorik. M i n y a k w a n g i yang tercium m e n i m -
bulkan ingatan dan kenangan emosional. Sari m a k a n a n dan m i n u m a n
 603

yang disadarkan melalui daya pengecapan dan penghidupan menimbul-

kan penilaian lezat/tidak lezat. D a l a m penghidupan seksual, modalitas
dari p e n g h i d u a n m e n e n t u k a n n a f s u dan potensi perbuatan seksual.
Sebagaimana sudah dijelaskan mengenai hipotesa kesadaran akan
nyeri ditentukan oleh keadaan d a nw a k t u . S e m u a modalitas emosi p u n
tergantung pada faktor-faktor tersebut. M a k a n a n yang secara obyektif
lezat d a p a t dinilai k u r a n g lezat, jika l a m b u n g s u d a h p e n u h d e n g a n
m a k a n a n . Lapar, senang d a n ramai pada u m u m n y a meningkatkan k e -
lezatan hidangan.
K e s a d a r a n e m o s i o n a l d i n a m a k a n juga/re/7/c^typa/7afe/rf//, y a i t u k e a d a -
an yang m e r a w a n k a n atau m e n g h a r u k a n , seperti marah, benci, takut,
gelisah d a n s e t e r u s n y a . Perangi e m o s i o n a l a t a u p e r w u j u d a n dari k e a d a a n
y a n g m e n g h a r u k a n atau m e r a w a n k a n , bisa berupa w a j a h menjadi m e r a h
atau pucat (vasodilatasi atau vasokonstriksi), nadi menjadi cepat atau
lambat, nafas m e m b u r u atau sengal-sengal bahkan tersendat-sendat, air
liur b e r t a m b a h a t a u m u l u t m e n j a d i kering, t u b u h m e r a s a p a n a s a t a u
dingin. T e t a p i selain daripada manifestasi y a n g jelas tergolong d a l a m
kegiatan vegetatif, perangai e m o s i o n a l bisa juga berupa f e n o m e n psiko-
m o t o r i k d a n viseromotorik. Karena t a k u t atau cemas, seseorang ingin
buang airbesar a t a u kecil secara t e r u s m e n e r u s . Karena m a r a h dan benci
atau karena takut dan gelisah, otot-otot skeletel menjadi hipertonik, se-
hingga gaya jalan t a m p a k n y a kaku dan canggung. Manifestasi perangai
e m o s i o n a l sering menjadi dasar daripada keluhan para penderita yang
berkunjung k e dokter. J a n t u n g berdebar-debar tanpa m e m p u n y a i kelai-
nan pada susunan kardiovaskular: berkeringat secara berlebihan, takut
a k a n angin, tidak t a h a n angin, sering m a u kencing saja, tidak bisa m e n g e -
luarkan kencing d a n sebagainya, bisa m e r u p a k a n manifestasi seorang
y a n g sangat e m o s i o n a l , t a n p a iamenderita penyakit organik. M a k a pela-
jaran dan pengertian tentang kehidupan afektif yang terkait pada perangai
emosional terurai di atas sangat berguna untuk dijadikan pengetahuan
d a s a r d a r i b e r b a g a i j e n i s gangguan fungsional y a n g m u d a h m e n j u r u s k e
pen ya kit-pen yak it psikomo torik.

KEPUSTAKAAN

Arnold, M . B
Emotion and Personality. V o l . I I : N e u r o l o g i a n d P s y s i o l o g i c a l A s -
pects. Columbia University Press, N e w York, 1 9 6 0 .

Brain, W . R .
Diseases of the Nervous System. Oxford University Press, 1 9 7 1 .
604

Gray, J.A.
The Structure of the Emotions and the Limbic System. Physiol-
ogy, Emotion & Psychosomatic Illness. E l s e v i e r , A m s t e r d a m ,
London, New York, 1972, 87-116.

Hinde, R.A.
Concepts of Emotion. Physiology, Emotion & Psychosomatik Ill-
ness. Elseviser, A m s t e r d a m , L o n d o n , N e w Y o r k , 1 9 7 2 , 3 - 1 3 .
Johnson, S.D.
Disorders of the Hypothalamus and Pituitary Gland in Adoles-
cence and Childhood. T h e P r a c t i s e o f P e d i a t r i c N e u r o l o g y . T h e
C.V. Mosby Co., Saint Louis, 1 9 7 5 , 5 1 6 - 5 3 0 .

Lewis., A . J .
Mechanisms of Neurological Disease. L i t t l e B r o w n a n d C o . B o s -
ton, 1976.
Mitchell, G.A.

Anatomy of the Autonomic Nervous System. E & S. Livingstone

Ltd., Edinburgh and London, 1953.

Sidharta, P.
The Limbic System as the Organic Substrate of Emotions. Djiwa
M a j a l a h Psikiatri II: 7 1 , 1 9 6 8 .

Smith, S.A.
Disorders of the Autonomic Nervous System. T h e P r a c t i s e o f P e -
diatric Neurology. T h e C.V. M o s b y Co., 7 9 9 - 8 2 1 , 1 9 7 5 .
 •
B A B XXXI

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK PADA KASUS

KONVERSI HISTERIK

K a s u s konversi histerik seringkali menjadi batu ujian bagi k e m a m -

puan seorang dokter untuk membedakan kelainan neurologik dan non
neurologik d a l a m arti organo-neurologik dan psiko-neurologik. Ditinjau
dari segi p o k o k , s e s u a t u y a n g bersifat psiko-neurologik harus dianggap
sebagai manifestasi organik juga, sebagaimana dapat dijelaskan dengan
contoh-contoh berikut. Karena malu, wajah menjadi merah; karena takut
jantung berdebar-debar dan karena terkejut w a j a h menjadi pucat. M a k a
oleh karena itu, k e m a m p u a n untuk mengenai sifat psiko-neurologik dan
organo-neurologik s u a t u gejala atau manifestasi, sebenarnya berarti
memiliki k e m a m p u a n u n t u k m e m b e d a k a n manifestasi yang timbul akibat
lesi o r g a n i k a t a u lesi p s i k o g e n i k . P e n g e t a h u a n ini s a n g a t d i p e r l u k a n d a l a m
penanggulangan penyakit.
Histeria i a i a h s u a t u k o n d i s i d i m a n a s e s e o r a n g m e n g h i b a h k a n p e n -
deritaan m e n t a l n y a pada s u a t u jenis penderitaan badaniah. M a k a dari itu
manifestasi bedaniah tersebut dinamakan konversi histerik. Reaksi terse-
b u t a d a l a h k h a s b a g i kepribadian histerik, y a n g d i c i r i k a n o l e h s i f a t n a r s i s -
t i k ( m e n c i n t a i diri sendiri s e c a r a berlebihan), infantil (bertabiat k e k a n a k -
k a n a k a n ) , s u k a b e r s a n d i w a r a ('overacting'), h i p e r a k t i f d a n l a i n s i f a t y a n g
k u r a n g l e b i h b e r a k a r p a d a s i f a t p o k o k , y a i t u s i f a t 'infantil'.
S e b a g a i m a n a anak kecil, y a n g tidak m e n d a p a t apa yang diingininya,
bereaksi dengan berguling-guling ditanah, meronta-ronta dan menangis
tanpa henti, demikian seorang d e w a s a yang histerik dapat berkejang-ke-
jang, lumpuh, pingsan dan seterusnya dan seterusnya kalau harapannya
atau keinginannya tidak terkabul.
A n a k kecil t e r s e b u t di a t a s t i d a k m e n a n g i s s e c a r a p u r a - p u r a d a n t i d a k
berguling-guling secara pura-pura, tetapi reaksi badaniah adalah benar-
benar reaksi y a n g asli s e s u a i d e n g a n k e p r i b a d i a n n y a . A n a l o g d e n g a n
reaksi anak tersebut di atas, m a k a reaksi histerik yang bersifat konversi
histerik, bukannya suatu perbuatan pura-pura.
Reaksi badaniah m e m p u n y a i s u a t u pola bersifat m a n u s i a w i . Misal-
nya, seseorang yang telah menyelesaikan tugas yang berat, melepaskan
nafas panjang. Demikian juga seseorang yang penuh dengan pikiran yang
menekannya, melepaskan nafas panjang, seolah-olah untuk melegakan
'hatinya'. T e r u t a m a perangai emosional jelas m e m b u k t i k a n adanya reaksi
badaniah yang melambangkan suatu perasaan mental. Seseorang yang

605
sedih dapat diketahui dari paras w a j a h n y a . S e s e o r a n g y a n g m a r a h dapat
memperlihatkan sikap otot skeletal yang tegang. Keloyoan seluruh tubuh
dapat dicerminkan oleh sikap duduk seseorang yang putus asa d a n
merasa tidak berdaya. Jelaslah b a h w a reaksi badaniah yang diang-
g a p w a j a r , b a h k a n k h a s b a g i k e a d a a n e m o s i o n a l , m e r u p a k a n 'body sym-
bols'.
R e a k s i b a d a n i a h y a n g b e r s i f a t 'overacting', d a l a m k a t a - k a t a l a i n ,
k e l u m p u h a n h i s t e r i k p a d a h a k e k a t n y a a d a l a h s e p a d a n d e n g a n 'keloyoan'
o t o t skeletal s e o r a n g y a n g m e r a s a tidak berdaya. D a n kejang-kejang his-
terik adalah pada pokoknya sepadan dengan ketegangan otot seseorang
yang marah n a m u n m e n a h a n dirinya untuk menggunakan kekerasan.
J u g a r e a k s i b a d a n i a h y a n g b e r s i f a t 'overacting' i t u t i d a k t e p a t u n t u k d i -
a n g g a p sebagai pura-pura. C o n t o h y a n g jelas iaiah k e l e m a s a n seluruh
t u b u h s e b a g a i reaksi k a r e n a t e r k e j u t . Kita p e r n a h m e n g a l a m i b e t a p a le-
m a s n y a seluruh t u b u h , kalau mobil yang kita kendarai hampir saja
m e l a n g g a r s e o r a n g y a n g m e n y e b e r a n g i j a l a n . S e l u r u h b a d a n m e r a s a le-
mas dan gemetar, sehingga hampir tidak mempunyai tenaga untuk me-
m e g a n g stir mobil. Seorang yang m e m p u n y a i kepribadian histerik dapat
juga jatuh lunglai bahkan pingsan kalau terkejut. Itulah suatu reaksi
badaniah yang berlebihan dan bukan perbuatan pura-pura.
Hal-hal y a n g telah disinggung di atas perlu diketengahkan oleh
karena masih cukup banyak kasus konversi histerik yang dinyatakan se-
bagai kasus pura-pura.
Seorang y a n g sedih, m e m p e r l i h a t k a n paras m u k a yang khas. Dari
paras m u k a n y a dunia luar m e n g e t a h u i b a h w a ia sedang berduka cita.
Paras m u k a sedih itu m e r u p a k a n reaksi badaniah tulen, s u n g g u h - s u n g g u h
d a n w a j a r . Bila dianalisa secara psikiatrik, m a k a reaksi badaniah y a n g w a -
jar itu m e m p u n y a i sifat p e r l a m b a n g a n .
Reaksi badaniah y a n g bersifat konversi histerik juga m e m p u n y a i arti
m e l a m b a n g k a n suatu penderitaan. pada u m u m n y a , jenis reaksi histerik
a t a u k o n v e r s i h i s t e r i k m e l a m b a n g a n s u a t u b e n t u k k o m u n i k a s i 'non-ver-
bal'. M i s a l n y a i a m e n g a n c a m a k a n m e n i n g g a l k a n s u a m i n y a . K o n v e r s i h i s -
terik yang berupa paraplegia m e l a m b a n g k a n pembatalan a n c a m a n n y a ,
y a n g s e k a l i g u s m e r u p a k a n p e r m o h o n a n 'non-verbal' y a n g b e r m a k n a 'ja-
nganlah membiarkan saya meninggalkanmu'.
Karena komunikasi dengan bahasa tidak sanggup dilakukan, konflik
e m o s i b e r k o m u n i k a s i d e n g a n dunia luar d a l a m b e n t u k s u a t u jenis k o n -
versi histerik. Konflik e m o s i itu dirasakan tidak pantas u n t u k diungkapkan
dengan kata-kata, dan meledaklah reaksi badaniah yang m e l a m b a n g k a n
konflik tersebut.
Bila s u a t u m a n i f e s t a s i p e n y a k i t dicurigai sebagai gejala k o n v e r s i his-
terik, m a k a a n a m n e s a psikiatrik harus dibuat selengkap-lengkapnya. Ke-
sulitan p e m b u a t a n a n a m n e s a psikiatrik adalah khas bagi konversi histerik.
 607

S e m u a pertanyaan y a n g m e n y a n g k u t latar belakang psikogenik akan

dijawab dengan tenang, bahwasanya hidupnya senang dan tidak m e m -
punyai kesukaran atau ketegangan mental. Sikap yang t a m p a k n y a tidak
beremosi dalam penderitaan penyakit yang t a m p a k n y a parah adalah khas
bagi k e b a n y a k a n penderita konversi histerik. Sikap tersebut dikenal seba-
g a i s i k a p 'la belle indifference'.
W a l a u p u n penderita tidak m a u mengungkapkan penderitaan mental-
nya, sifat histeriknya dapat terungkap oleh pertanyaan-pertanyaan ten-
t a n g m a n i f e s t a s i p s i k o s o m a t i k : sering b e r n a f a s p e n d e k d a n c e p a t (hiper-
v e n t i l a s i ) , 'sakit kepala', 'pusing', 'mual', 'muntah-muntah', dan 'sakit
perut'yang s a m a r - s a m a r . D a l a m h a l i n i h a r u s d i k e t a h u i s i f a t m e n u s i a . S e -
s e o r a n g lebih rela m e n d e r i t a penyakit badaniah daripada penyakit j i w a .
Kalau penyakit dinyatakan sebagai manifestasi gangguan m e n t a l , ia
m e n e r i m a n y a sebagai p e n g h i n a a n , oleh karena d a l a m penilaiannya, pe-
nyakit j i w a adalah p e n y a k i t y a n g m e r e n d a h k a n m a r t a b a t dan n a m a baik
keluarganya.
Sebagian para penderita konversi histerik justru bereaksi histerik jika
ditanya mengenai penderitaan mentalnya. Pertanyaan tentang kesukaran
di r u m a h t a n g g a d a p a t d i j a w a b d e n g a n t a n g i s a n , p i n g s a n a t a u k e j a n g - k e -
jang.
S i f a t p s i k o n e u r o s i s y a n g b e r u p a f o b i a , d e p r e s i , 'anxiety' dan o b s e s i
dapat dijumpai pada kebanyakan penderita konversi histerik. Pengungka-
pannya harus dilakukan secara tidak langsung. Adapun interogasi tak-
langsung itu iaiah melalui pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
S u d a h pernah berobat pada dokter m a n a ? Berobat pada dokter A
karena apa? Pada dokter B karena apa? dan seterusnya. Dari j a w a b a n n y a
d a p a t d i s i m p u l k a n b a h w a ia k h a w a t i r m e m p u n y a i k a n k e r , k h a w a t i r m e m -
p u n y a i p e n y a k i t j a n t u n g , g i n j a l , d a n 'lever' {fob\a, o b s e s i ) b a h w a i a s e r i n g
t i d a k d a p a t t i d u r ('anxiety', d e p r e s i ) d a n s e t e r u s n y a .

Bentuk manifestasi konversi histerik

D a l a m penanggulangan kasus konversi histerik, pemeriksaan fisikdi-
agnostik harus lengkap dan teliti sebagai imbangan p e m b u a t a n a n a m -
nesa psikiatrik yang lengkap.

Manifestasi konversi histerik dapat berupa:

( 1 ) N y e r i a t a u 'sakit'
(2) Defisit sensorik: parestesia d a n anestesia
(3) F e n o m e n a viseral vegetatif:
takhikardia disfagia inkontinensia urina
takhipne muntah retensio urina
batuk konstipasi hiperhidrosis
erofagia dermografi diare
608

(4) Paralisis:
hemiparesis monoparesis
paraparesis gangguan gaya berjalan
( 5 ) S e r a n g a n e p i l e p s i d a n 'trance'
(6) G a n g g u a n p a n c a i n d r a :
buta, tuli, anosmia, gangguan pengecapan.
Setiap m a n i f e s t a s i penyakit organik m e n u n j u k k a n pola yang sesuai
dengan penataan anatomiknya. Terutama manifestasi penyakit neurolo-
gik m e n u n j u k k a n ciri-ciri k h a s , y a n g l a n g s u n g d a p a t d i u n g k a p k a n o l e h pe-
meriksaan fisik-diagnostik biasa, seperti menilai refleks-refiek fisiologik,
refleks-refleks patologik, t o n u s , pola defisit sensorik yang bersifat neuri-
tik, radikular, dan sebagainya.
Tetapi manifestasi yang u m u m n y a dianggap sebagai manifestasi
p e n y a k i t n o n - n e u r o l o g i k , sifat k e o r g a n i k a n n y a adalah lebih sukar u n t u k
l a n g s u n g d i k e n a l . H a l ini b e r l a k u t e r u t a m a m e n g e n a i n y e r i a b d o m e n . L e -
bih-lebih pula bilamana konversi histerik timbul pada penderita yang
sudah dikenal m e m p u n y a i penyakit organik.
D e n g a n k e m a m p u a n u n t u k m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n klinis u m u m dan
k e m a m p u a n u n t u k menilai hasil pemeriksaan i t usecara relevan, m a k a
kasus konversi histerik tanpa tanda-tanda organik tidak memberikan ke-
sukaran. Tetapi konversi histerik yang dijumpai pada penderita yang
m e n u n j u k k a n tanda-tanda penyakit organik, merupakan kasus yang tidak
mudah terrselesaikan.
Kasus konversi histerik yang berupa nyeri abdominal akut d a n
khronik m e r u p a k a n kasus y a n g paling sulit. Tidak jarang penderita histerik
dioperasi beberapa kali s e t a h u n k a r e n a nyeri di d a l a m perut. A p e n d i k s
s u d a h dibuang d a n k a n d u n g e m p e d u dioperasi b e r i k u t n y a ; s u d a h lebih
dari 4 0 kali disinar o l e h k a r e n a radang jaririgan sekitar o v a r i u m d a n t u b a ;
s e l a n j u t n y a s u d a h diinjeksi beberapa kali di perut bagian atas karena
'sakit maag'.
Kalau diselidiki berapa m a c a m pemeriksaan s u d a h dijalani, m a k a
h a m p i r s e m u a t i n d a k a n p e m e r i k s a a n pernah d i l a k u k a n , m u l a i dari f o t o
rontgen biasa, sampai foto rontgen barium lambung, d u o d e n u m , seluruh
usus sampai r e k t u m berikut kholesistografi serta pielografi. Juga p e -
meriksaan darah rutin, kimia darah lengkap dan berbagai pemeriksaan an-
tigen telah dilakukan beberapa kali.
M e m a n g harus diakui b a h w a penganalisaan nyeri abdominal adalah
sukar dan menganggap s e m u a nyeri abdominal yang samar sebagai mani-
festasi histerik adalah gegabah.
N a m u n demikian dalam penganalisaannya adalah tidak tepat untuk
terlalu cepat dan sering m e m i n t a k a n segala m a c a m pemeriksaan labora-
torik. D a l a m segala kesulitan diagnostik/terapeutik b u k a n n y a ulangan pe-
meriksaan laboratorik atau penggantian jenis obat yang harus dilakukan.
 609

tetapi ulangilah pembuatan anamnesa dan pelajarilah beberapa kali lagi

semua hasil pemeriksaan klinis dan laboratorik secara terintegrasi. Carilah
teman sejawat untuk ikut memeriksa penderita dan bicarakanlah kasus
secara mendalam.
A n a m n e s a kasus konversi histerik adalah khas, tetapi tidak boleh
menjadikan faktor penentu. Data anamnestik konversi histerik yang khas
harus digunakan sebagai informasi penunjang. Langkanya faktor etiologik
organik m e r u p a k a n syarat panting bagi diagnosa konversi histerik, tetapi
belum cukup u n t u k dijadikan faktor penentu. Faktor penentu harus diha-
silkan oleh penganalisaan s e m u a data hasil pemeriksaan secara integratif.
S e b a g a i m a n a s u d a h d i c a n t u m k a n di atas, manifestasi konversi his-
terik dapat berupa gangguan gerakan voluntar/involuntar, gangguan sen-
sorik, gangguan kesadaran dan gangguan susunan saraf a u t o n o m . D i
b a w a h ini a k a n disajikan s i n d r o m a - s i n d r o m a histerik, d i m a n a f a k t o r diag-
nostik banding ditonjolkan.

1. NYERI HISTERIK
Nyeri histerik merupakan manifestasi konversi histerik yang sukar di
diagnosa. Sifat ke-non-organikannya tidak m u d a h dikenal. Banyak con-
t o h dapat diberikan u n t u k m e n g g a m b a r k a n b a h w a nyeri histerik m u d a h
dianggap oleh dokter yang berpengalaman, sebagai nyeri organik dan se-
baliknya. T e r u t a m a nyeri abdominal histerik seringkali m e n y e s a t k a n , se-
hingga tindakan operatif dilakukan. Banyak penderita histerik telah m e n -
j a l a n i o p e r a s i p e r u t : s e k a l i k a r e n a m e n y a j i k b n n y e r i 'kholelitiasis', k e d u a
kalinya karena diduga mengidap apendisitis dan ketiga kalinya karena
nyeri yang diduga karena invaginasi ileus.
Nyeri histerik dapat dirasakan di setiap daerah tubuh, walaupun
u m u m n y a b e r u p a 'sakit kepala', 'sakitperut', dan 'sakitpinggang'. Ke-
nyataan sering m e m b e r i pelajaran, karena nyeri yang didiagnosa sebagai
konversi histerik, kemudian ternyata disebabkan oleh proses neoplasma-
tik, osteomielitis, abses, tuberkulosa dan sebagainya. D a l a m hal nyeri his-
terik, f a k t o r p e n u n j a n g diagnosa y a n g dapat diperoleh dari a n a m n e s a
iaiah cara melukiskan sifat-sifat nyeri.
Seorang histerik yang menyajikan nyeri konversi tidak dapat melu-
kiskan apa yang dirasakannya secara singkat dan tepat. Sifat nyeri,
lokasinya, gejala pengiringnya dan mulai timbulnya diuraikan secara
s a m a r d a n t i d a k m e y a k i n k a n . D a l a m hal ini p e n d i d i k a n p e n d e r i t a d a n s i m -
pati/antipati dokter terhadap kepribadian penderita yang dihadapi m e m e -
gang peranan.
M a k a dari i t u , penulis pribadi berpendapat b a h w a a n a m n e s a , y a n g di-
n a m a k a n k h a s histerik i t u , m e m p u n y a i nilai y a n g k u r a n g dapat diandal-
k a n . D a l a m h a l i n i , h e n d a k n y a j a n g a n d i l u p a k a n j u g a b a h w a pada suatu
saat seorang yang sudah dikenal histerik, dapat mengidap penyakit or-
610

ganik j u g a . D a n n y e r i y a n g d i s a j i k a n n y a k e p a d a d o k t e r m u n g k i n j u g a d i -
lukiskannya m e n u r u t sifat histeriknya.
Nilai d i a g n o s t i k y a n g d a p a t d i a n d a l k a n iaiah nilai y a n g diperoleh dari
hasil p e m e r i k s a a n fisik-diagnostik. Setiap sindroma nyeri m e m p u n y a i
gejala-gejala y a n g k e o r g a n i k a n n y a dapat dipelajari m e n u r u t p a t o k a n -
patokan yang sudah ditetapkan oleh anatomi, topografi dan patofisio-
logi.
Nyeri yang timbul karena proses patologik apapun dapat dibedakan
d a l a m nyeri lokal (setempat), nyeri yang bersifat neuralgia idiopatik dan
simptomatik. Apabila identitas nyeri sudah dikenal m e n u r u t klasifikasi
t e r s e b u t diatas m a k a l o k a s i n y a d a p a t diselidiki. D a l a m hal ini gejala-gejala
pengiring m e m b e r i k a n banyak petunjuk untuk m e n y i m p u l k a n lokasi dan
s i f a t p r o s e s p a t o l o g i k y a n g m e n j a d i s u m b e r 'nyeri'.
Setiap nyeri a b d o m e n dim a n a saja dan seaneh bagaimanapun, yang
disertai gejala-gejala dan tanda-tanda yang sifat keorganikannya tidak da-
pat diragukan, tidak boleh dianggap sebagai nyeri histerik. A d a p u n tanda-
t a n d a d a n g e j a l a - g e j a l a t e r s e b u t i a i a h 'defense masculare', b u n y i p e r i s t a l -
tik yang bersifat metalik, 'shock', pingsan, hematemesis, melena, hema-
turia, leukositosis dan paraparesis.

2. DEFISIT SENSORIK HISTERIK

Manifestasi histerik y a n g berupa defisit sensorik, yang paling sering
dijumpai, iaiah parestesia dan anestesia. Defisit sensorik yang bersifat
organik jarang sekali berupa anestesia total. Lagi pula setiap daerah
y a n g h i p e s t e t i k a t a u p a r e s t e t i k a k i b a t lesi o r g a n i k m e n u n j u k k a n pola ter-
tentu.
Anestesia hampir s e l a m a n y a total. D a n pola anestesia atau pares-
tesia histerik hampir selamnya berupa 'sarung tangan' atau 'kaos kaki',
yang m e n y e r u p a i pola parestesia/hipestesia karena polineuropatia.
Pola defisit s e n s o r i k y a n g bersifat o r g a n i k d i t e n t u k a n o l e h lesi pada
saraf penghantar impuls protopatik dan oleh sifat proses patologik yang
b e r s a n g k u t a n . D i h a l a m a n 5 3 2 t e r d a p a t d a f t a r pola defisit s e n s o r i k or-
ganik s e r t a lesi y a n g m e n g a k i b a t k a n n y a .
Anestesia/parestesia histerik dapat bersifat hemi-hipestesia/hemi-
anestesis. D a l a m h a l i n i tidak saja p e r m u k a a n kulit yang anestetik/
hipestetik, tetapi p e r m u k a a n selaput lendir juga kebal terhadap rangsang
nyeri: k o n y u n g t i v a , selaput lendir rongga m u l u t dan selaput lendir a n u s
dan vagina. Pada hemihipestesia/hemi-parestesia yang bersifat organik,
sensorik p e r m u k a a n selaput lendir tidak terganggu.
P o l a p a r e s t e s i a / a n e s t e s i a s e p e r t i 'sarung tangan' atau 'Icaos Icaki'
yang sering dijumpai pada kasus konversi histerik sangat menyerupai
pola defisit sensorik akibat polineuropatia (karena diabetes melitus, de-
fisiensi m a k a n a n , intoksikasi dan sebagainya). N a m u n demikian, defisit
 611

sensorik histerik t e r s e b u t tidak diiringi t a n d a atau gejala yang sesuai de-

n g a n m a n i f e s t a s i p o l i n e u r o p a t i a , seperti: refleks t e n d o n lututdan>4c/7/7/es
yang m e n u r u n dan kelemahan otot dorso-fleksor kaki.
A n e s t e s i a di d a e r a h e r o g e n ( v a g i n a , i n t r o i t u s , m a m a , bibir, leher)
y a n g m e n u n j u k k a n pola y a n g dijumpai sebagai manifestasi konversi his-
terik.

3. PARALISIS HISTERIK
K e l u m p u h a n histerik dapat menyerupai kelumpuhan flaksida atau
spastika. Y a n g terkena kelumpuhan dapat setiap bagian tubuh, tetapi ti-
dak p e r n a h m e n g e n a k a n s u a t u o t o t t u n g g a l . S e p i n t a s lalu k e l u m p u h a n
histerik banyak menyerupai k e l u m p u h a n organik, tetapi pada penelitian
tanda-tanda y a n g mencirikan setiap jenis k e l u m p u h a n organik tidak dite-
mukan.

Gambar 262
Test Hoover
612

Bilamana kelumpuhan histerik menunjukkan kontraktur atau atrofi,

E M G tidak dapat m e n g u n g k a p k a n patologi dari o t o t yang terkena. T a n d a -
tanda U M N / L M N yang seyogianya mencirikan kelumpuhan spastika/flak-
sida tidak m e n y e r t a i n y a secara sesuai. Tanda-tanda yang tidak m u d a h
d i s i m u l a s i , s e p e r t i r e f l e k s t e n d o n u a n g m e n i n g g i , apa lagi t a n d a - t a n d a
y a n g s a m a s e k a l i t i d a k d a p a t d i s i m u l a s i s e p e r t i r e f l e k s p a t o l o g i k , sin-
droma Horner, o f t a l m o p l e g i a d a n n i s t a g m u s , t i d a k m e n y e r t a i / m e n g i r i n g i
kelumpuhan histerik.
Paraplegia dan hemiplegia histerik dapat diperlihatkan penderita his-
terik, tetapi h a n y a gerakan v o l u n t a r n y a saja yang disajikan sebagai lum-
puh. B a h w a s a n y a k e l u m p u h a n itu secara organik tidak ada, tetapi hanya
secara mental saja dihadapkan kepada orang-orang di sekelilingnya dapat
d i b u k t i k a n d e n g a n test Hoover {gavnhar 2 6 2 ) . D e n g a n t e s t t e r s e b u t d a p a t
d i u n g k a p k a n l a n g k a n y a niat u n t u k m e n g a n g k a t anggota gerak y a n g di-
fikirkannya lumpuh.
Pada w a k t u m e n g a n g k a t salah satu tungkai dalam posisi berbaring,
tekanan tungkai lainnya dapat dirasakan dengan jelas, bilamana kesung-
g u h a n d a l a m b e r u s a h a u n t u k m e n g a n g k a t t u n g k a i m e m a n g ada. Bila-
m a n a tekanan kaki tidak dapat dirasakan pada w a k t u berusaha untuk
mengangkat tungkai lainnya, maka dapatlah disimpulkan bahwa niat/mi-
n a t u n t u k m e n g a n g k a t t u n g k a i t i d a k a d a . D a l a m hal ini t u n g k a i y a n g h a r u s
diangkat itu b u k a n n y a l u m p u h , tetapi tidak dapat bergerak oleh karena ti-
dak a d a minat/niat untuk menggerakkannya. Jadi, kelumpuhan pada
tungkai tersebut iaiah histerik.
G a y a berjalan y a n g khas bagi setiap jenis k e l u m p u h a n anggota gerak
tidak m e m p e r l i h a t k a n k e k h a s a n n y a yang sesuai. G a y a berjalan histerik
secara k h a s d a l a m arti, b a h w a setiap gaya berjalan organik dapat ditiru
s e c a r a tidal< tepat. Y a n g p a l i n g u m u m i a i a h g a y a b e r j a l a n h i s t e r i k , d i m a n a
salah satu tungkai diseret. Kaki yang diseret m e n y i k a t t a n a h dengan
bagian medlalnya, bahkan dengan dorsum pedisnya.
Hemiplegia organik jarang disertai retensio urina. Pada hemiplegia
h i s t e r i k , retensio urina s e r i n g m e n j a d i g e j a l a p e n g i r i n g . D a l a m p e n g a n a l i -
s a a n retensio urina h e n d a k n y a diteliti s e m u a p e m e r i k s a a n secara sis-
t e m a t i k , oleh karena k e n d a t i p u n retensio urina tidak jarang bersifat his-
terik, gangguan tersebut adalah cukup serius u n t u k diabaikan begitu saja
sebagai f e n o m e n histerik. Juga inkontinensia urina dapat melengkapi
hemiplegia histerik. Bilamana retensio atau inkontinensia urina timbul
pada paraplegia y a n g diduga bersifat histerik, dugaan itu adalah gegabah.
W a l a u p u n benar, b a h w a retensio/inkontinensia urina m u d a h disimulasi,
tetapi kombinasi paraplegia dengan gangguan miksi adalah suniu sin-
droma yang sudah mantap, sehingga diagnosa konversi histerik dalam
k a s u s s e m a c a m i t uh a n y a boleh dibuat s e t e l a h o r a n g s a k i t s e m b u h dari
penyakitnya. S e b e l u m k e s e m b u h a n menjadi suatu kenyataan yang jelas.
 613

m a k a p e m e r i k s a a n y a n g r e l e v a n h a r u s d i l a n j u t k a n s a m p a i s e m u a per-
soalan organik dan non-organik diselesaikan secara tuntas.
Perlambangan y a n g dicerminkan oleh hemiparesis histerik berkisar
antara pernyataan kehilangan pegangan dalam penghidupan d a n
pernyataan solider antara ayah dan perempuannya dapat membangkit-
kan hemiparesis histerik pada anak perempuan itu yang sudah ditinggal-
kan oleh ibunya yang hemiparetik sebelum meninggal dunia. Seorang
pengusaha wanita yang tidak dapat mengatasi kesulitan dalam pekerjaan-
nya, karena tidak a d apersesuaian faham antara dia dan suaminya,
m e r a s a d i s u d u t k a n d a n k e h i l a n g a n 'support' serta 'backing' s u a m i n y a ,
s e h i n g g a m e n d a p a t 'jalan keluarnya' dalam bentuk mengidap hemipare-
sis'.
G a n g g u a n g e r a k a n h i s t e r i k p a l i n g j e l a s m e l a m b a n g k a n 'protes non
verbal'.
Kelumpuhan pada kedua tungkai sering melambangkan frustasi un-
tuk berpindah, keengganan untuk melanjutkan penghidupan, keenggenan
untuk melaksanakan keputusan dan sebagainya. Gangguan gerakan yang
menggangu ketangkasan gerakan voluntar, misalnya monoparesis le-
n g a n , s p a s t i s i t a s o t o t j a r i t e r t e n t u s e p e r t i p a d a 'writer cramp' d a p a t
m e l a m b a n g k a n frustasi dalam pekerjaan atau konflik dalam bidang sek-
sual.

4. S E R A N G A N PSEUDO-EPILEPTIK HISTERIK
Epilepsi d a n histeria dapat bergandengan. D a l a m h a l tersebut
pengenalan sifat keorganikan penyakit sangat sulit, kecuali jika terdapat
manifestasi-manifestasi y a n g mencirikan serangan epileptik, yaitu
(a) P e n d e r i t a t e r l u k a s e w a k t u m e n d a p a t s e r a n g a n e p i l e p t i k a k r e n a
j a t u h , lidahnya tergigit atau terjadi luksasio salah satu anggota
geraknya.
(b) K e j a n g k l o n i k - t o n i k y a n g t i d a k b e r t u j u a n d a n b e r a k h i r d e n g a n
p e r n a f a s a n 'stertorous' dan k o m a .
|c) M u l u t b e r b u s a d a n i n k o n t i n e n s i a u r i n a .
(d) E E G y a n g m e m p e r l i h a t k a n p o l a e p i l e p t i k y a n g j e l a s .
S e r a n g a n p s e u d o - e p i l e p t i k h i s t e r i k m e m p e r l i h a t k a n ciri-ciri s e b a g a i
berikut:
(a) S e t i a p k a l i m e n d a p a t s e r a n g a n , p e n d e r i t a t i d a k p e r n a h s e n d i r i a n ,
tetapi selalu kalau ada orang, t e r u t a m a yang terlibat dalam kon-
flik e m o s i o n a l n y a .
(b) P e n d e r i t a t i d a k p e r n a h t e r l u k a a k i b a t s e r a n g a n e p i l e p t i k h i s t e r i k ,
lidah tidak pernah tergigit dan sebagainya.
(c) G e r a k a n y a n g t i m b u l s e w a k t u s e r a n g a n m e m p e r l i h a t k a n p o l a v o l -
untar.
614

(d) S e r a n g a n e p i l e p t i k h i s t e r i k t i d a k d i a w a l i o l e h w a j a h y a n g p u c a t
atau sianotik.
(e) S e r a n g a n e p i l e p t i k h i s t e r i k t i d a k p e r n a h m e n u n j u k k a n a d a n y a
mulut yang berbusa atau timbul inkontinensia urina.
(f) M a t a p e n d e r i t a e p i l e p t i k h i s t e r i k t i d a k m e l i r i k k e a t a s a t a u k e
samping atas pada awal serangan, tetapi ditutup keras. Bilamana
dokter m e m b u k a kelopak m a t a n y a untuk pemeriksaan, secara
kuat penderita menahannya.
(g) S e t e l a h g e r a k a n e p i l e p t i k h i s t e r i k b e r h e n t i , p e n d e r i t a b e r b a r n g
dengan mata tertutup. Kesadarannya tidak terganggu, tetapi
penderita bertingkah laku seolah-olah dalam koma. Pada kelopak
mata yang ditutup t a m p a k gerakan yang khas yang diperlihatkan
juga oleh orang y a n g pura-pura tidur.
'(h) E E G p e n d e r i t a e p i l e p s i h i s t e r i k t i d a k m e m p e r l i h a t k a n p o l a e p i l e p t i k .
Tidak jarang serangan epileptik histerik berakhir juga dalam keadaan
'trance' ( k e s u r u p a n ) , d i m a n a p e n d e r i t a b e r b i c a r a s e c a r a t i d a k b e r e s .
Tetapi di antara kalimat-kalimat yang kurang terang diucapkannya dapat
ditangkap kalimat-kalimat yang jelas diucapkannya dengan penekanan
y a n g a d e k w a t . Kalimat-kalimat s e m a c a m i t u m e n g a n d u n g arti yang
m e n u n j u k pada inti problematik konflik e m o s i o n a l n y a .
A d a k a l a n y a timbul sindroma histerik post-iktal, yang menyerupai
a u t o m a t i s m u s epilepsi lobus temporalis. D a l a m keadaan demikian pen-
derita d a p a t t e r t a w a - t a w a , b e r d a n s a , m e n e l a n j a n g i diri sendiri d a n s e b a -
gainya, sebagai demonstrasi non-verbal yang merujukkan perlambangan
g e r a k a n kepada inti konflik e m o s i o n a l n y a .

5. G A N G G U A N P A N C A I N D R A HISTERIK
G a n g g u a n penglihatan histerik m u d a h dikenal, oleh karena pola keor-
ganikannya tidak ada. Sebaliknya banyak tanda-tanda ditemukan yang
mengkhianati sifat histeriknya.
Buta histerik m e m p e r l i h a t k a n r e f l e k s p u p i l y a n g n o r m a l . P o f a h e m i a -
nopia h o m o n i m a t a u h e t e r o n i m tidak akan diperlihatkan oleh buta sesisi
histerik. M a t a yang dinyatakan buta oleh seorang histerik masih bereaksi
j i k a h e n d a k d i s e n t u h s e c a r a m e n d a d a k d a n s e c a r a t i d a k d i d u g a (refleks
ancam mata). B u t a h i s t e r i k s e r i n g d i s e r t a i a n e s t e s i a k o n y u n g t i v a b u i b i
dan kornea.
Anosmia histerik b e r b e d a d e n g a n a n o s m i a o r g a n i k d a l a m h a l p e n c i u -
m a n iritansia. D a y a p e n g h i d u y a n g hilang k a r e n a lesi o r g a n i k berarti b a h -
w a seseorang tidak menyadari adanya bau cengkeh, tembakau, minyak
w a n g i dan sebagainya. Tetapi w a l a u p u n tidak mengetahui baunya, ia
m a s i h m e n y a d a r i a d a n y a s e s u a t u y a n g m e r a n g s a n g j i k a ia m e n c i u m a m o -
niak dan Iain-Iain jenis iritansia y a n g m e r a n g s a n g serabut saraf t r i g e m i n u s
di s e l a p u t l e n d i r h i d u n g .
 615

Tuli histerik s e l a l u t i m b u l s e b a g a i p r o t e s m o g o k u n t u k m e n d e n g a r .
D e m i k i a n j u g a h a l n y a d e n g a n afasia histerik, y a i t u p r o t e s m o g o k u n t u k
b e r b i c a r a . T e t a p i a d a n y a refleks aurikulo-palpebral m e n g u n g k a p k a n s i f a t
histerik tuli itu.
Tuli histerik dan afasia histerik sering timbul secara bersama, se-
hingga perilaku penderita menyerupai mutismus. Tetapi dalam keadaan
darurat, seprang dengan m u t i s m u s histerik dapat bereaksi a d e k w a t se-
suai denga.i usaha penanggulangan keadaan darurat.
Keengganan, keogah-ogahan untuk melihat, mendengar, mengecap
d a n m e n g h i d u m e l a t a r b e l a k a n g i k e b a n y a k a n g a n g g u a n pancaindra his-
terik.

6. F E N O M E N A V I S E R A L V E G E T A T I F H I S T E R I K
Berbagai m a c a m manifestasi emosional y a n g wajar disertai gejala-
gejala vaskular, sekretorik d a n m o t o r i k viseral. Pada kasus konvensi his-
terik gejala-gejala tersebut bangkit secara berlebihan, sehingga perto-
longan dokter sering diperlukan. A d a p u n gejala viseral y a n g d i m a k s u d k a n
iaiah trakhikardia, takhipne, batuk, disfagia, aerofagia, m u n t a h , meteoris-
m u s , kontipasi, diare dan hiperhidrosis.
Takhikardia histerik h a m p i r s e l a m a n y a t i m b u l s e h u b u n g a n d e n g a n
s u a t u kejadian y a n g e m o s i o n a l atau m e n e g a n g k a n , jarang sekali timbul
secara paroksimal. Rasa tidak enak di daerah prekordium, yang meng-
i r i n g i t a k h i k a r d i a h i s t e r i k s e r i n g d i c e r i t a k a n s e c a r a s a m a r , m i s a l n y a 'se-
perti perasaan mau mati' ( t a k u t , k h a w a t i r ) . S i f a t - s i f a t k e o r g a n i k a n y a n g
dapat d i u n g k a p k a n oleh a d a n y a gejala-gejala penyakit jantung atau oleh
r e k a m a n aktivitas jantung (EKG) tidak mengiringi takhikardia histerik.
Takhipne histerik s e l a l u b a n g k i t k a l a u a d a o r a n g d i s e k i t a r p e n d e r i t a ,
j a r a n g a t a u t i d a k p e r n a h bila o r a n g s a k i t s e n d i r i a n .
H i p e r v e n t i l a s i n y a diiringi oleh s u a r a m e n g e r a m , m e r i n t i h a t a u ' b u n y i
nafas y a n g keras, tetapi tidak disertai sianosis atau tanda-tanda penyakit
paru atau penyakit jantung. Karena hiperventilasi yang berlangsung lama
dapat t i m b u l alkalosis respiratorik, m a k a dari itu dapat dijumpai tanda
Chvosfek a t a u t a n d a Trousseau.
Batuk histerik s e r i n g d i j u m p a i . C a r a b a t u k n y a i a i a h k e r a s d a n k e r i n g .
Dahak tidak ada, w a l a u p u n penderitanya sering berdahak-dahak. Pada
s u a s a n a t e g a n g b a t u k lebih sering bangkit dan s e w a k t u tidur tidak pernah
timbul.
Aerofagia s e r i n g d i j u m p a i p a d a o r a n g - o r a n g h i s t e r i k d a n k e l u h a n
y a n g d i s a j i k a n i a i a h p e r u t k e m b u n g a t a u 'rasa penuh di ulu ati'. T a n p a
disadari udara ditelan s e w a k t u tegang/emosional sehingga m e m e n u h i
lambung.
Disfagia histerik y a n g s e r i n g b e r s i f a t g l o b u s , y a i t u p e r a s a a n s e p e r t i
'ada bole' d i k e r o n g k o n g a n m e r u p a k a n s i g m a h i s t e r i k y a n g m a n t a p .
616

Globus histerikus dan klavus histerikus ('sakit kepala di batok kepala')

hampir selalu menyertai manifestasi histerik apa pun.
Muntah histerik s e r i n g d i i r i n g i n y e r i d a n 'rasa tidak enak' d i p e r u t
bagian b a w a h . M u n t a h n y a dipresipitasikan oleh s u a s a n a e m o s i o n a l . Ber-
t a h a k berulang-ulang y a n g dapat dibangkitkan secara voluntar (tetapi
disangkal oleh penderita) m e r u p a k a n gejala pengiring m u n t a h histerik.
Gejala gastritis atau infeksi u m u m yang sering diawali oleh m u n t a h tidak
m e r u p a k a n gejala penyerta m u n t a h histerik.
Konstipasi histerik b i a s a n y a t e r j a d i s e t e l a h d e f e k a s i d i t a h a n , o l e h
k a r e n a s e w a k t u bepergian tidak m a u m e n g g u n a k a n k a m a r kecfl y a n g
a s i n g bagi p e n d e r i t a . K a r e n a i t u , m a k a s e k e m b a l i n y a di r u m a h s e n d i r i , d e -
f e k a s i dipersulit o l e h s k i b a l a y a n g kering d a n besar. S e t e l a h d e f e k a s i ber-
hasil d e n g a n b a n t u a n l a k s a n s i a , m a k a p e n g a l a m a n d a l a m k e s u k a r a n ber-
defekasi m e m b e k a s , sehingga konstipasi berikutnya timbul akibat auto-
sugesti.
Diare histerik a d a l a h m a n i f e s t a s i r e f l e k s g a s t r o - k o l o n y a n g b e r l e b i h -
an.
Setiap kali l a m b u n g m e n e r i m a m a k a n a n a t a u m i n u m a n , k o l o n terang-
sang sehingga timbul diare. Penyajian yang khas adalah sebagai berikut:
'seperti burung; setiap kali makan/minum langsung buang air.'
Hiperhidrosis dan dermografi l e b i h s e r i n g d i j u m p a i p a d a o r a n g - o r a n g
histerik daripada orang-orang lain. Hiperhidrosisnya t e r u t a m a pada kaki
d a n t a n g a n . D a n k e l u h a n y a n g m e l u k i s k a n m a n i f e s t a s i t e r s e b u t i a i a h 'ta-
ngan kaki berkeringat saja' atau 'tangan kaki dingin'.
Dermografi dapat ditimbulkan pada setiap daerah permukaan tubuh
orang histerik. Dengan k u k u n y a , pemeriksa dapat menulis atau meng-
g a m b a r pada kulit seorang histerik dan tulisan atau gambar itu b e r w a r n a
putih u n t u k sejenak, lalu k e m u d i a n menjadi m e r a h dan m e n e t a p s e l a m a
sejam atau lebih.
D e r m o g r a f i pada orang-orang y a n g tidak histerik tidak m e m b e k a s be-
gitu lama.

KEPUSTAKAAN

Adams, R.D. dan Victor, M .

H y s t e r i a ( H y s t e r i c a l n e u r o s i s ; C o n v e r s i o n r e a c t i o n ) . D i : Princi-
ples of Neurology. 9 9 5 - 1 0 0 1 , M c G r a w H i l l B o o k C o . N e w Y o r k ,
St. Louis, dan Iain-Iain, 1 9 7 7 .

A s w o r t h , B.dan Saunders, M .
Management of Neurological Disorders. P i t m a n M e d i c a l , K e n t .
1977.
 617

Carter, A . B .
A Physician's View of Hysteria, Lancet, v o l . II, 7 7 8 9 : 1 2 4 1 -
1243,1972.

H i m s w o r t h , R.L. dan k a w a n - k a w a n .

A/as Anyone Else seen Betty? Lancet, v o l . I, 7 8 6 1 : 7 9 6 - 7 9 7 ,

1974.
Horder, J . dan k a w a n - k a w a n .

M e n t a l Disorders. Di: The Future General Practitioner. 67-75.

The Roar College of General Practitioners. B.M.A. House, Tavis-
t o c k Square, L o n d o n , 1 9 7 4 .
Purves-Stewart, J .

T h e Psycho-Neurosis. Di: The Diagnosis of Nervous Diseases.

5 1 4 - 5 8 7 . E d w a r d A r n o l d & Co., 1 9 3 1 .
Samuel, M.A.

H y s t e r i a . Di: Manual of Neurologic Therapeutics. 1 8 8 - 1 9 0 . Lit-

t l e , B r o w n and C o . , Boston, 1 9 7 8 .
 BAB X X X I I

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK PADA BAYI

Bayi y a n g baru dilahirkan s u d a h m e m p u n y a i susunan saraf yang

lengkap. A k a n tetapi f u n g s i n y a belunn sempurna. Hal ini disebabkan oleh
karena susunan saraf y a n g pada dasarnya sudah lengkap itu belum men-
capai k e d e w a s a a n , y a n g berarti masih harus m e n g e m b a n g k a n dirinya
dalam memperlancar dan memperluas hubungan antar kelompok-kelom-
pok neuron di seluruh s u s u n a n . J u m l a h neuron yang m e n y u s u n saraf t i -
dak b e r t a m b a h , tetapi juluran-juluran neuron masing-masing akan ber-
t a m b a h dan neurit-neuritnya dilengkapi dengan selubung mielin.
P e r k e m b a n g a n m o t o r i k tercapai dalam w a k t u 2 t a h u n . Dalam masa
itu s u s u n a n saraf sudah boleh dikatakan mencapai integritasnya secara
a n a t o m i k . A k a n t e t a p i d a l a m masa itu berbagai faktor yang tidak m e m -
punyai h u b u n g a n dengan penyakit-penyakit neurologik dapat m e n g h a m -
bat dan m e n g g a n g g u proses maturasi susunan saraf. Berat badan yang
kurang w a k t u dilahirkan, masa kandungan yang belum genap, gizi kurang
baik dalam masa hidup e n a m bulan pertama, kekurangan ' i n p u t ' sensorik,
misalnya karena ibu t i d a k m e n y u s u i dan tidak menghiraukannya, hal-hal
itu semua dapat m e n g h a m b a t dan menganggap perkembangan m o t o r i k ,
sensorik dan mental anak. Penyakit-penyakit u m u m yang bersifat infeksi
dan defjsiensi m a k a n a n dalam masa hidup t a h u n pertama dapat meng-
h a m b a t p e r k e m b a n g a n anak t a n p a m e n i m b u l k a n gangguan struktural
yang berarti di susunan saraf. Hambatan dan gangguan dalam perkem-
bangan itu dapat dicurigai atau diketahui oleh orangtua si bayi, yang akan
m e m b a w a ke dokter u n t u k diperiksa.

Perkembangan badaniah dari usia 2 bulan sampai 2 t a h u n

Bayi y a n g normal m e m p e r i i h a t k a n perkembangan badaniah yang
setiap bulan, -pada tahap permulaan -dapat diikuti dan kemudian pada t a -
hap s e l a n j u t n y a , setiap 3 bulan dapat diteliti. A d a p u n tahap-tahap
perkembangan badaniah itu iaiah:
Pada usia 2 bulan:
Kedua t a n g a n dalam sikap mengepai.
Kalau d i t e n g k u r a p k a n kepala dapat diangkat selama beberapa
detik.
Bayi 'terkejut' kalau ada bunyi yang keras dan tiba-tiba.
M a t a dan kepala dapat mengikuti rangsang visual dalam sudut
toleh sebesar 9 0 ° .

618
 619

Bisa s e n y u m sebagai j a w a b a n atas rayuan.

Bisa mengeluarkan suara sepatah-sepatah.
Pada usia 3 bulan:
Kedua t a n g a n sekali-sekali t e r b u k a (tidak selalu mengepai).
Bisa m e n g a n g k a t kepala dan diam dalam keadaan tersebut se-
jenak.
Dapat mengepai benda sejenak benda itu disodorkan ke t a n g a n -
nya.
Bisa m e n g i k u t i dengan m a t a , kepala dan memperhatikan sesuatu
y a n g diperlihatkan kepadanya ke seluruh jurusan.
Bisa s e n y u m dan bereaksi kalau diajak bicara.
Dapat m e n g a m a t - a m a t i t a n g a n sendiri dan m e m a n d a n g w a j a h
orang y a n g m e n j e n g u k n y a .
Bisa diajak k e t a w a .
Pada usia 4 bulan:
Kalau d i d u d u k k a n , dapat menegakkan kepalanya.
M e n u n j u k k a n kecenderungan u n t u k mengambil segala sesuatu
y a n g berada di sekitarnya dan m e m a s u k k a n ke m u l u t n y a .
Kepala tergerak u n t u k mencari sumber bunyi/suara.
Bisa k e t a w a secara s p o n t a n .
Pada usia 5-6 bulan:
Dapat m e n g a n g k a t kepala s e w a k t u berbaring t e l e n t a n g .
Dapat m e m b a l i k k a n badan.
Kalau t e n g k u r a p , kepala dan badan dapat diangkat.
Bisa m e m i n d a h k a n benda dari tangan satu ke t a n g a n lainnya.
Bisa ' m e n g e c o h ' .
Bisa d u d u k dengan sedikit bantuan
M e n g e t a h u i lokasi sumber suara/bunyi.
Pada usia 7-8 bulan:
Dapat berdiri dengan sedikit bantuan.
Dapat m e m b a n t i n g benda di atas meja atau lantai.
M e n u n j u k k a n k e c e n d e r u n g a n u n t u k juga/mendekati orang-
orang.
A p a y a n g dapat diambil dengan t a n g a n n y a dimasukkan ke mulut.
Sudah bisa bilang: da-da...da-da...da-da.
Pada usia 9-10 bulan:
Sudah bisa duduk t a n p a b a n t u a n .
Bisa m e n g a n g k a t badannya u n t u k duduk.
Bisa berdiri, tapi belum bisa berjalan.
Sudah bisa melambai-lambaikan t a n g a n n y a sambil bilang: da-
da...da-da....
Bisa m i n u m dari gelas/cangkir dengan bantuan.
620

Pada usia 11-12 bulan:

Berjalan dengan d i t u n t u n .
Sudah dapat m e m e g a n g dengan jari-jarinya.
Sudah bisa nnengeluarkan dua sannpai empat kata-kata yang ber-
arti.
Pandai m e r a n g k a n g .
Sudah mengerti perintah-perintah sederhana.
Kalau d i d a n d a n i , anak sudah m e n u n j u k k a n kooperasi yang se-
suai.
Pada usia 13-15 bulan:
Sudah bisa berjalan sendiri, tapi mudah j a t u h .
Bisa m e n g g u n a k a n lebih banyak kata-kata secara t e p a t , tetapi
juga secara s e m b a r a n g a n .
Bisa m e n c o r e t - c o r e t dengan kapur tulis atau pensil.
Bisa m e n u n j u k kepada sesuatu y a n g d i m i n t a .
Pada usia 18 bulan:
Bisa naik kursi, b a n g k u .
Bisa melempar-lemparkan bola.
Bisa m e n y u s u n 2 sampai 6 baiok kubus.
Bisa m a k a n sendiri dengan t a n g a n , belum pandai pakai sendok.
Bisa lepas pakaian sendiri.
Sudah mengenal bagian-bagian t u b u h n y a .
Bicara dengan 1-2 kata dan mulai m e n u n j u k k a n kecerdasan.
Pada usia 24 bulan:
Berjalan, lari, j o n g k o k dsb. sudah pandai.
Naik t a n g g a s u d a h lincah.
M e n g u t a r a k a n pikirannya dengan kalimat yang terdiri dari 3 sam-
pai 4 kata-kata.
Bisa m e m b a l i k k a n halaman buku satu demi s a t u .
Bisa m e n y u s u n 4 - 6 balok kubus.
Bisa m e n e n d a n g bola.
Sudah mulai m e n g g u n a k a n kata 'saya', 'engkau', dan 'dia'.

U n t u k m e n j a m i n s u p a y a pemeriksaan berhasil, maka pemeriksaan

neurologik pada bayi harus diselenggarakan dalam 3 tahap. Pada tahap
pertama dilakukan observasi dan tindakan-tindakan y a n g dengan mudah
m e n d a p a t kooperasi b a y i . T i n d a k a n pemeriksaan dalam tahap ini dilaku-
kan secara bermain-main u n t u k merebut simpati bayi. Pada t a h a p kedua
kooperasi bayi masih dapat diperoleh dengan lebih banyak k e m u n g k i n a n
b a h w a bayi akan m e n e n t a n g t i n d a k a n oleh karena t i n d a k a n n y a yang di-
lakukan pada t a h a p kedua ini akan mengejutkan dan m e n a k u t k a n . Pada
t a h a p ketiga, segala m a c a m t i n d a k a n pemeriksaan akan pasti tidak di-
senangi bayi. N a m u n demikian dengan kesabaran dan jangan terlalu me-
 621

m a k s a , banyak prosedur masih dapat dilakukan dengan hasil y a n g me-

muaskan.

T A H A P PERTAMA
Pemeriksaan ini terdiri t e r u t a m a dari observasi dan disamping itu
terdiri dari t i n d a k a n - t i n d a k a n pemeriksaan yang sederhana. Untuk
m e n d a p a t kooperasi demi keberhasilan pemeriksaan, maka si peme-
riksa harus sabar serta teliti dalam melakukan observasi tindakan pe-
meriksaan.

Persiapan
U r u t a n pemeriksaan harus disesuaikan dengan keadaan, jadi tidak
usah m e n u r u t i u r u t a n y a n g telah dipelajari dalam pemeriksaan neurologik
pada orang d e w a s a . Baju dokter yang profesional tidak m e n a k u t k a n
bayi y a n g berusia di b a w a h u m u r 3 bulan, tetapi baju seragam dokter
seringkali menjadi m o m o k bagi bayi yang sudah lebih besar, maka se-
baiknya dalam melakukan pemeriksaan pada bayi, dokter berpakaian pre-
man (biasa) saja, bahkan t a n p a mencantelkan s t e t o s k o p atau atribut ke-
d o k t e r a n apa p u n pada badannya, kecuali pada tahap pemeriksaan ter-
akhir.

Observasi
Observasi m e n c a k u p p e n g a m a t a n gerakan lengan dan t u n g k a i , o t o t
w a j a h , gerakan okular, penilaian suara, reaksi dan kewaspadaan bayi ter-
hadap sesuatu y a n g disenangi atau tidak. Observasi itu harus dimulai se-
w a k t u d o k t e r m e n a n g a n i keluhan ibu bayi, dimana bayi berada di
p a n g k u a n Ibunya atau digendong oleh p e m b a n t u atau sudah dibaringkan
di t e m p a t periksa. Observasi dilanjutkan pada w a k t u diadakan pemerik-
saan regional atau sistematik yang akan diuraikan di b a w a h ini.

Pemeri/(saan sarafotal(-sarafotak
Pemeriksaan sarafotak-sarafotak mencakup juga penelitian kepala,
m u l u t dan telinga secara u m u m . Untuk menjamin keberhasilan, dokter
harus melakukan pemeriksaan dalam suasana bermain-main dan menye-
nangkan bayi. Mengajak bayi k e t a w a dapat menghasilkan informasi t e n -
t a n g f u n g s i nervus fasialis. Bayi merasa senang kalau kepalanya diusap-
usap. Dalam mengusap-usap kepala bayi, bentuk dan ukuran kepala da-
pat dinilai dan sutur serta fontanel dapat diteliti.
Dalam melakukan pemeriksaan terhadap fungsi sarafotak, sebagian
besar sebenarnya s u d a h dilakukan pada w a k t u observasi. S e w a k t u
m e r a y u bayi sehingga bayi s e n y u m atau m e n g o c e h , si pemeriksa sudah
dapat menilai f u n g s i nervus fasialis, nervus optikus dan nervus hipoglo-
sus, oleh karena lidahnya akan terlihat s e w a k t u k e t a w a / m e n g o c e h . Bila-
622

mana k o n t a k d e n g a n m a t a sudah dapat dilakukan, m a k a jelaslah b a h w a

visus bayi adalah n o r m a l . Tetapi adakalanya komunikasi dengan m a t a
masih dapat diadakan padahal masih terdapat defek medan penglihat-
an.
V i s u s dapat dinilai sambil bermain-main dengan m e n y o d o r r k a n bola
yang b e r w a r n a (untuk m u d a h menarik perhatian), sekali dari samping kiri
dan sekali lagi dari samping kanan medan penglihatan bayi. Bayi y a n g da-
pat melihat bola itu akan berusaha u n t u k m e n g a m b i l n y a . Pertama kedua
m a t a n y a dilirikkan ke arah bola yang sudah terlihat pada w a k t u ia sedang
m e m a n d a n g ke depan. Dalam pada i t u , kepala berputar dan kedua lengan
diulurkan ke arah bola. Semangat dan kegirangan u n t u k merebut bola itu
t e r c e r m i n pada seluruh t u b u h n y a , dari w a j a h sampai t u m i t n y a . Wajah
t a m p a k berseri-seri, badan berusaha u n t u k berbaiik ke samping dan
kedua t u n g k a i bergerak-gerak seperti m a n g a y u h u n t u k mendekati bola.
Observasi t e r s e b u t sudah memperoleh ketentuan mengenai fungsi sara-
f o t a k kedua (penglihatan), nervi okulares (lirikan kedua bola mata),
nervus fasialis (gerakan p s i k o m o t o r i k pada w a j a h ) , gerakan voluntar (len-
gan dan t u n g k a i yang bergerak-gerak) dan fungsi mental bayi.
M e d a n penglihatan bayi dapat diperiksa secara kasar, tetapi dapat di-
andalkan, d e n g a n cara sebagai berikut. Dua bola yang berwarna-warni
d i t e m p a t k a n , kira-kira pada t e m p a t identik kampus kanan dan kiri bayi.
Dalam hal t e r s e b u t kedua bola itu dapat dipegang oleh kedua t a n g a n pe-
meriksa atau d i l e t a k k a n di t e m p a t periksa. Bila pada t e s t berulang-ulang
bayi selalu m e n g a m b i l salah satu bola saja secara m a n t a p , maka dapat
d i s i m p u l k a n b a h w a di sisi bola y a n g tidak pernah diambil terdapat defek
m e d a n p e n g l i h a t a n . Penelitian kampus t e r s e b u t iaIah secara bibokular.
Hanya h e m i a n o p i a h o m o n i m dapat t e r u n g k a p oleh test kasar i t u . Pe-
meriksa secara m o n o k u l a r adakalanya dapat diselenggarakan pada bayi
y a n g agak besar. Salah s a t u m a t a d i t u t u p i oleh s e p o t o n g klain dengan
m e n g g u n a k a n plaster. Kemudian bola berwarna-warni dimsukkan dalam
medan penglihatan bayi dari belakang kepala. Apabila bola itu tidak terli-
hat, s a n g k a a n b a h w a ada efek kampus dapat diperkuat dengan mende-
katkan bola t e r s e b u t ke arah penglihatan pusat bayi. Apabila bola itu baru
terlihat setelah bola itu t i b a di belahan kampus lainnya, maka hemianopia
h o m o n i m dapat d i s i m p u l k a n .
Refleks pupil dapat diperiksa dengan m u d a h . Kamar periksa digelap-
kan d u l u , kemudian pupil kanan dan kiri secara bergiliran disoroti dengan
lampu baterai dari s a m p i n g . Bayi yang melihat lampu akan melirik ke arah
lampu dan pupil y a n g m e n g u n c u p dapat terlihat. Pada kesempatan itu da-
pat diteliti j u g a fisura palpebral, retraksi, lipatan epikantus, aniskoria,
katarak, iris, k o l o b o m a , ptosis dan proptosis.
Daya pendengaran bayi dapat diteliti dengan m e n e m p a t k a n garpu-
tala yang telah digetarkan di dekat lubang telinga kiri dan kanan bayi se-
 623

cara bergiliran. Bila bayi mendengar bunyi garpu tala i t u , maka ia akan me-
m u t a r k a n kepala dan kedua m a t a n y a ke arah garpu tala. Kemudian t a -
n g a n n y a akan m e n c a r i dan m e n g a m b i l sumber bunyi i t u . Daya pende-
ngaran d a p a t diteliti j u g a dengan m e m b a n g k i t k a n refleks aurikulo palpe-
bral.
Bayi m e m p u n y a i k e c e n d e r u n g a n u n t u k meniru perbuatan orang
lain. Dengan mengeluar-ngeluarkan lidahnya, si pemeriksa bisa berhasil
u n t u k m e l a k u k a n observasi lidah bayi, kalau bayi mengikuti ajakan si pe-
meriksa.

Pemeriksaan motorik pada bayi

Observasi m o t o r i k d i t u j u k a n pada posisi dan gerakan keempat ang-
g o t a gerak. Sikap bayi dapat m e n c e r m i n k a n adanya nyeri, fraktur, paresis
dan g a n g g u a n t o n u s o t o t . Sikap dan gerakan bayi harus diobservasi de-
ngan pengertian b a h w a ikiim, suasana dan kosong-penuhnya lambung
sangat m e m p e n g a r u h i n y a . Bayi yang baru saja disusui tidak banyak ber-
gerak. Sebaliknya bayi y a n g lapar t a m p a k n y a gelisah. Iklim yang dingin
m e m b i k i n bayi menjadi kaku d a n suasana di dalam kamar praktek dapat
menegangkan bayi.
T i n d a k a n pemeriksaan m o t o r i k y a n g pertama harus dilakukan iaIah
penelitian t o n u s o t o t . Dalam menggerak-gerakkan lengan dan t u n g k a i
bayi secara pasif t i d a k boleh digunakan tenaga kasar dan menjaga jangan
sampai bayi m e n a n g i s . Bayi y a n g menangis selalu menegangkan leher
dan a n g g o t a g e r a k n y a . Kaku k u d u k y a n g d i t e m u k a n pada bayi y a n g se-
dang menangis pada u m u m n y a adalah t a n d a palsu. Melakukan pemerik-
saan t o n u s o t o t sambil main-main memberikan hasil y a n g sesuai. Dalam
hal ini, pemeriksa dapat m e m e g a n g pergelangan t a n g a n bayi dan meng-
g o y a n g - g o y a n g k a n lengan b a w a h n y a . Bilamana t o n u s o t o t t i n g g i , t a n g a n
t i d a k akan ikut bergoyang secara l u w e s , melainkan kaku dan bersikap
mengepai. Tonus o t o t - o t o t t u n g k a i dapat digerakkan secara pasif dengan
m e n g g o y a n g - g o y a n g k a n t u n g k a i bayi y a n g dipegang oleh pemeriksa
pada paha. Dalam m e t o d a i t u , t u n g k a i b a w a h bayi akan bergoyang-go-
yang secara l u w e s jika o t o t bertonus normal; t u n g k a i b a w a h | a k a n j a t u h

Gambar 263
Hipotonia
624

lunglai dan t e t a p menjulai bila t o n u s rendah dan t u n g k a i b a w a h akan ber-

sikap kaku dan lurus dalam m e n g i k u t i gerakan pasif t u n g k a i atasnya, bila-
mana t o n u s o t o t m e n i n g k a t .
H i p o t o n i a d a p a t diteliti j u g a dengan m e n e m p a t k a n bayi dalam sikap
t e l u n g k u p di atas t a n g a n pemeriksa (gambar 2 6 3 ) . Bila terdapat hipo-
t o n i a , m a k a lengan d a n t u n g k a i bayi j a t u h lunglai, sedangkan pada bayi
y a n g sehat akan disaksikan b a h w a lengan dan t u n g k a i berada dalam
fleksi ringan di sendi siku dan lutut.
Dalam pemeriksaan m o t o r i k bayi, observasi sikap t a n g a n tidak boleh
diabaikan. Bayi y a n g berusia 2 bulan hampir selalu mengepalkan t a n g a n ,
hanya sekali-sekali saja m e m b u k a t a n g a n n y a . Kemudian, menjelang usia
4 bulan bayi akan m e m b u k a kedua t a n g a n n y a kalau ia disodori suatu
benda. Cara m e n g a m b i l benda y a n g diberikan kepadanya iaIah pada per-
mulaan d e n g a n kedua t a n g a n n y a . Kemudian ia belajar u n t u k mengambil
dengan satu t a n g a n saja. Setelah benda dipegang dengan satu atau dua
t a n g a n , selalu ia m e m a s u k k a n benda itu ke dalam m u l u t n y a . Pada tahap
lebih lanjut ia dapat mengalihkan benda yang di pegangnya ke t a n g a n lain-
nya. Cara m e n e r i m a benda itu dengan t a n g a n , bayi memperiihatkan per-
k e m b a n g a n y a n g sesuai dengan usianya. Menerirma benda dengan selu-
ruh t a n g a n adalah khas bagi ketangkasan m o t o r i k usia 4-5 bulan (gambar
264). Pada usia 7 bulan bayi akan menerima atau mengambil benda den-
gan ibu jari d a n 2 jari (gambar 2 6 4 ) dan kelincahan u n t u k mengambil
benda dengan ibu jari dan jari telunjuk saja dapat dijumpai pada bayi yang
sudah berusia 9 - 1 1 bulan (gambar 2 6 4 ) .

A B C

Uambar 264
C a r a bayi memegang benda
A . M e n g a m b i l / m e n e r i m a benda dengan seluruh
tangan ( u s i a 4 b u l a n ) .
B . M e n g a m b i l / m e n e r i m a benda dengan ibu J a r i
dan j a r i - j a r i ( u s i a 7 b u l a n ) .
C. M e n g a m b i l / m e n e r i m a benda dengan ibu j a r i
dan j a r i t e l u n j u k ( 9 - 1 1 b u l a n ) .
 625

Sikap kepala bayi pada w a k t u badannya diangkat dapat memberikan

banyak o n f o r m a s i t e n t a n g perkembangan m o t o r i k yang normal atau ab-
n o m a l . Sebelum usia 5 bulan kepala j a t u h lunglai jika badan diangkat den-
gan jalan seperti terlukis pada gambar 2 6 5 . Setelah m e l e w a t i umur 5 bu-
lan, bayi dapat m e n e g a k k a n kepalanya, baik pada w a k t u badannya hen-
dak d i d u d u k k a n dengan m e n g a n g k a t pada kedua lengannya, m a u p u n
pada w a k t u d i d u d u k k a n sambil dipegang (gambar 2 6 6 ) . Bayi dengan
h i p o t o n i a m e m p e r i i h a t k a n 'leherr yang lemas' yang mencirikan perkem-
bangan m o t o r i k y a n g terbelakang atau keadaan patologik, seperti 'mo-
toneuron disease' dan polimiositis. '/.e/ie/"/emas'dikenal dalam bahasa
Inggris sebagai 'head lag'.

Gambar 265
Leher masih lemas. Khas bagi bayi
sebelum usia 6 b u l a n .

Gambar 266
K e p a l a dilegakkan dalam sikap duduk
Khas bagi bayi setelah u m u r 6 b u l a n .

Kalau bayi d i a n g k a t d e n g a n menarik pada kedua lengannya, secara

aktif bayi ikut berusaha u n t u k bangun dengan menekukkan lengannya se-
626

cara simetrik di sendi siku. Itulah halnya bila bayi sehat. Apabila terdapat
paresis pada salah satu lengan, kedua lengan t i d a k berfleksi secara
simetrik. Jika paresis i t u bersifat L M N , maka lengan yang paretik tidak
m e n e k u k di sendi siku. Sebaliknya bila salah satu lengan paretik U M N ,
maka lengan terrsebut memperiihatkan sikap berfleksi di sendi siku se-
cara berlebihan. Sikap paresis L M N pada bayi yang baru dilahirkan di
sendi siku secara berlebihan. Sikap paresis L M N pada bayi yang baru dila-
hirkan yang khas diperlihatkan oleh paralisis Erb (gambar 2 6 7 ) yang ter-
jadi akibat lesi dipleksus brakhialis oleh sebab penarikan manual di leher
bayi pada w a k t u dilahirkan.

Gambar 267
Sikap lengan k a n a n yang p a r a l i t i k ( E r b ) .

Gerakan t a n g a n u n t u k m e n y i n g k i r k a n kain yang m e n u t u p i seluruh

kepala bayi m e r u p a k a n k e m a m p u a n bayi yang sudah lebih dari umur 6 bu-
lan. Bayi yang spastik atau hipotonik dan terbelakang mental tidak dapat
berbuat d e m i k i a n . M a k a dari itu 'test kain' adalah t e s t sederhana dan
praktis y a n g perlu diketahui k e g u n a a n n y a . D a l a m m bahasa Inggris test
ini dikenal sebagai 'blancket test'.
Sebagai p e n u t u p acara pemeriksaan motorik, refleks t e n d o n dan pa-
t o l o g i k harus d i l a k u k a n . Refleks t e n d o n t i d a k dapat dibangkitkan pada
2 5 % n e o n a t i . Dua hari setelah dilahirkan, neonatus sering memperiihat-
kan refleks t e n d o n yang meninggi. Tetapi di hari-hari berikutnya, hiper re-
fleksia itu m e n u r u n secara berangsur-angsur. Yang paling mudah dan ser-
ing dijumpai pada neonati iaIah refleks t e n d o n biseps dan t e n d o n Achilles.
Refleks t e n d o n triseps, refleks supinator dan pronator pada bayi sukar
d i b a n g k i t k a n . Refleks patologik y a n g paling sering dipelajari iaIah refleks
patologik m e n u r u t Babinski. M e m a n g benar b a h w a susunan kortikospi-
nalis pada bayi belum berfungsi secara sempurna, mengingat belum sele-
 627

sainya proses mielinisasi. Oleh karena Itu banyak autoritas m e n y a t a k a n

b a h w a refleks patologik y a n g diwakili oleh t a n d a Babinski tidak m e m p u -
nyai arti klinis. Pada 7 5 % bayi-bayi y a n g berusia 12 bulan d i t e m u k a n
t a n d a Babinski, padahal bayi-bayi itu tidak m e n u n j u k k a n paresis U M N
atau gangguan neurologik. N a m u n demikian, penelitian yang lebih cermat
dengan m e m p e r h a t i k a n cara m e m b a n g k i t k a n t a n d a Babinski yang sem-
purna, dapat m e m b u k t i k a n b a h w a t a n d a Babinski pada bayi dan anak-
anak di b a w a h usia 2 4 bulan didapat hanya pada mereka yang benar-
benar m e n u n j u k k a n g a n g g u a n m o t o r i k jenis U M N . Karena metoda/cara
y a n g t i d a k t e p a t , maka tanda Babinski diperoleh secara tidak sesuai.
A d a p u n cara m e m b a n g k i t k a n t a n d a Babinski yang t e p a t iaIah sebagai
berikut. Pertama, bayi yang hendak diperiksa harus dalam keadaan 'tidak
tidur'. Kedua, berbaring t e l e n t a n g . Ketiga, kepala bayi harus berada di
garis t e n g a h , y a i t u di garis poros t u b u h . Dan t u n g k a i yang hendak
diperiksa harus d a l a m sikap lurus di sendi l u t u t , sedangkan kaki harus
tegak lurus terhadap t u n g k a i yang diluruskan i t u . Penggoresan bagian lat-
eral telapak kaki harus dilakukan dari tepi t u m i t ke pangkal jari kaki kelima.
Stimulasi ini harus dilakukan secara halus bila jari-jari kaki benar-benar
dalam keadaan 'santai', jadi t i d a k sedang menekuk atau sedang dor-
s o f l e k s i , melainkan dalam posisi netral. Gerakan reflektorik dini yang
diperlihatkan oleh ibu jari kaki adalah penentu dalam panilaian. Gerakan
reflektorik dini y a n g bersifat ekstensor harus dinilai sebagai tanda Babin-
ski yang positif. Bila gerakan dini ibu jari kaki bersifat fleksor, maka rfleks
patologik harus dinilai sebagai negatif. Gerakan reflektorik ibu jari kaki
y a n g m e n y u s u i gerakan pertama itu tidak boleh dimasukkan dalam
penilaian. Jelaslah b a h w a gerakan i'eflektorik dini itu t i m b u l atas peng-
goresan secara halus tapi tegas, sedangkan gerakan reflektorik ibu jari
kaki y a n g t i m b u l b e r i k u t n y a , pada u m u m n y a merupakan j a w a b a n atas
stimulasi y a n g bersifat kasar dan m e n y a k i t k a n . Gerakan reflektorik kasar
itu bisa saja m e m p e r i i h a t k a n ekstensi (dorsofleksi) ibu jari, akan tetapi t i -
dak berlaku u n t u k diterima sebagai tanda Babinski yang p o s i t i f . .

Pemeriksaan sensorik pada bayi

Pada pemeriksaan s o m a t o s e n s o r i k , reaksi bayi atas stimulasi harus
d i p e r h a t i k a n . Pemeriksaan ini dimulai dengan penelitian persepsi rang-
sang perasaan raba. A n g g o t a gerak, w a j a h dan badan digores dengan
seutas kapas. A n g g o t a gerak yang terangsang akan ditarik (menjauhi
sumber perangsangan), tetapi w a j a h yang diraba akan berbaiik ke arah
perangsangan. Reaksi-reaksi t e r s e b u t dapat disaksikan juga bila t u s u k a n
j a r u m digunakan sebagai s t i m u l u s . Jika t u s u k a n itu m e n y a k i t i , bayi akan
menangis. M e m b e r i rangsang perasaan nyeri hendaknya dilaksanakan se-
cara halus dan t i d a k usah secara m e n y e l u r u h , bilamana sudah diperoleh
kesan b a h w a sensibilitas protopatik tidak t e r g a n g g u .
 Penelitian t e n t a n g persepsi rangsang proprioseptif tidak dapat dilak-
sanakan pada b a y i , t e t a p i dapat disimpulkan secara tidak langsung dari
penelitian gerakan anggota gerak. Gerakan lengan/tangan dan t u n g k a i
y a n g m a n t a p m e n a n d a k a n b a h w a pengolahan impuls proprioseptif tidak
t e r g a n g g u . Sebaliknya adanya t r e m o r dan kesimpangsiuran gerakan da-
pat m e n c e r m i n k a n adanya gangguan persepsi perasaan proprioseptif.
J u g a secara t a k langsung sensibilitas dapat diperiksa dengan m e m -
bangkitkan refleks superfisial. Refleks kulit dinding perut dan refleks kre-
master sudah dapat dibangkitkan pada neonati.

TAHAPKEDUA
Pada pemeriksaan t a h a p kedua diperiksa di atas karpet atau di atas
b a n g k u periksa, t e r g a n t u n g pada usia. Yang diobservasi pada tahap ini
iaIah gerakan v o l u n t a r dan reflektorik.

Pengendalian sikap kepala dan badan

Bayi y a n g berusia 3 bulan sudah bisa mengangkat kepala dan
dadanya sejenak dati t e m p a t landasan bila ditelungkupkan. Sebelumnya,
ia akan diam t e n g k u r a p dengan meletakkan kepala pada salah satu sisinya
dan dengan dada meniarap pada landasan (gambar 2 6 8 ) . Pada usia 4 bu-
lan, bayi dapat mengendalikan kepalanya secara tegak s e w a k t u diduduk-
kan (gambar 2 6 9 ) . Setelah usia 8 bulan ia dapat duduk tanpa dipegang.

Gambar 269
M e n e g a k k a n kepala sewaktu didudukkan.
 629

tetapi untuk membangunkan diri dari posisi berbaring sampai duduk ia

masih memerlukan bantuan. Baru setelah usia 10 bulan bayi dapat ba-
ngun sendiri untuk duduk, merangkang dan kemudian pada usia 1 2 - 1 4
bulan ia dapat sendiri dan mulailah ia beiajar berjalan.
Untuk menilai fungsi motorik voluntar selanjutnya, maka bayi diajak
main bola, berjalan-jalan atau melakukan berbagai gerakan dengan lengan
dan tungkai seperti bersenam. Pada kesempatan itu gerakan merangkang
atau berjalan dapat diteliti. G a y a berjalan yang khas dapat dijumpai, atak-
sia, tremor dan Iain-Iain gerakan involuntar dapat disaksikan dan kelum-
puhan akan tampak lebih jelas. Anak kecil yang baru beiajar berjalan ser-
ing jatuh, tapi ia bangun lagi untuk berlari-lari sesukanya. Observasi cara
anak berdiri adakalanya menemukan ' G o w e r ' s m a n e u v r e ' yaitu siasat
melakukan gerakan untuk mendirikan badan, yang menunjuk kepada
kelemahan otot trunkal dan bagian proksimal tungkainya. Dalam pada itu
anak mendirikan badannya dengan 'memanjat tungkainya' seperti ter-
lukis pada gambar 2 7 0 .
630

Gerakan reflektorik
Gerakan reflektorik yang dapat ditimbulkan pada bayi, sebagian be-
sar menunjuk pada tahap perkembangan susunan somatomotorik, s e -
hingga banyak informasi diperoleh dari hasil pembangkitan gerakan-
gerakan tersebut. Adapun gerakan-gerakan reflektorik yang mempunyai
arti klinis praktis iaiah gerakan yang bangkit atas pembangkitan refleks-
refleks yang tersebut dibawah ini.

Jenis refleks Adanya pada usia Hilangnya pada usia

Refleks Moro Sejak lahir 5-6 bulan
Refleks memegang Sejak lahir 6 bulan
'Snout reflex' Sejak lahir 3 bulan
'Tonic neck reflex' Sejak lahir 5-6 bulan
Refleks berjalan Sejak lahir 12 bulan
Refleks terjun 8-9 bulan Seterusnya ada

Cara membangkitkan r e f l e k s t ^ o r o iaIah sebagai berikut. Anak diba-

ringkan telentang, secara tiba-tiba tapi hati-hati kepala bayi dijatuhkan 3 0
derajat. R e f l e k s M o r o adalah positif kalau kedua lengan berabduksi serta
berekstensi dan kedua tangan yang tadinya mengepal itu mengem-
bangkan jari-jarinya. Cara menjatuhkan kepala bayi dapat dilakukan de-
ngan mengangkat bahu atau melepaskan sejenak landasan kepala seperti
teriukis pada gambar 2 7 1 .

Gambar 271
Refleks Moro
 631

Refleks memegang, ' s n o u t r e f l e x ' 6 a r \ refiek tonik leher sudah dibi-

carakan pada halaman 4 4 6 dan divisualisasikan oleh gambar 1 7 5 .
Refleks-refleks tersebut dl atas memberikan Informasi yang ber-
harga. R e f l e k s M o r o yang menurun dapat disaksikan pada bayi dengan
fungsi susunan saraf pusat yang tertekan, seperti karena hipoksia, per-
darahan intrakranial dan laserasi jaringan otak akibat trauma lahir. Juga
bayi yang hipotonik atau hipertonik menunjukkan refleks Moro yang ren-
dah. Apabila gerakan reflektorik r e f l e k s M o r o tidak menunjukkan simetri
maka paresis salah satu lengan harus disimpulkan. Hal ini dapat dijumpai
pada bayi dengan lesi pleksus brakhialis fparalisis Erb) atau jika ada frak-
tur tulang klavikula atau humerus. Setelah bayi berusia 2 bulan refleks
Moro tidak lagi menunjukkan abduksi dan gerakan reflektoriknya terdiri
hanya dari ekstensi kedua lengan dan pengembangan jari-jari tangan.
Setelah umur 6 bulan r e f l e k s M o r o tidak dapat dibangkitkan lagi.
Refleks tonik leher yang masih dapat dibangkitkan secara mantap
pada bayi yang sudah berumur 4 bulan harus dicurigai abnornhal dan
harus dianggap patologik jika masih dapat dibangkitkan pada bayi yang
sudah berusia 6 bulan. Pada umumnya juga bayi sehat yang masih berusia
2-3 bulan hanya sekali-sekali saja menunjukkan refleks tonik leher yang
positif. Seringnya, bayi golongan tersebut bereaksi terhadap pemutaran
kepala dengan gerakan memberontak. Refleks tonik leher yang masih da-
pat dibangkitkan pada bayi yang sudah lebih dari usia 6 bulan sering
menunjuk kepada penyakit ganglia basalis.
Refleks memegang yang menetap setelah umur 6 bulan adalah khas
bagi bayi dengan ' c e r e b r a l p a l s y ' . Refleks memegang harus benar-benar
dimengerti sebagai refleks. Setiap bayi yang diberi sesuatu akan meneri-
manya, bahkan akan menaambil kalau benda yang dilihat sangat menarik

Gambar 272.
Refleks berjalan.
perhatiannya. Dalam membangkitkan refleks memegang, gerakan me-
megang itu harus benar-benar bersiifat reflektorik, yaitu gerakan involun-
tar. Dalam pada itu, gerakan reflektorik yang memegang benda timbul
atas perangsangan tepi ulnar telapak tangan karena disentuh benda ter-
sebut.
Refleks berjalan dibangkitkan pada neonati dan akan lenyap pada
usia anak sudah mulai sedikit berjalan. Cara membangkitkannya iaIah s e -
bagai berikut. Bayi dipegang pada toraksnya oleh pemeriksa seperti ter-
iukis pada gambar 2 7 3 . Kemudian, pemeriksa ' m e n d a r a t k a n ' b a y \ dalam
posisi berdiri di atas tempat periksa. Salah satu kaki yang menyentuh lan-
dasan akan berjingkat (jika usia bayi masih belum mencapai 3 bulan) atau
mentapakkan kakinya (bila bayi sudah berusia 3 bulan lebih) dan kaki lain-
nya akan mengikuti. Kemudian kaki yang sudah menyentuh landasan itu
berekstensi seakan-akan melangkah untuk melakukan gerakan berjalan
secara automatik. Refleks berjalan ini tidak bangkit pada adanya ' c e r e b r a l
p a l s y ' , keterbelakangan mental, keadaan hipotonia dan hipertonia serta
keadaan dimana fungsi susunan saraf pusat tertekan.
Refleks terjun dapat dibangkitkan dengan cara sebagai berikut. Bayi
dipegang pada toraksnya seperti teriukis pada gambar 2 7 3 . Kemudian,
secara tiba-tiba bayi, - s a m b i l tetap dipegang oleh pemeriksa-, ' d i t e r j u n -
k a n ' di meja periksa. Refleks terjun adalah positif apabila kedua lengan
bayi diluruskan dan jari-jari kedua tangannya dikembangkan bagaikan
hendak mendarat di atas landasan dengan kedua lengannya. Refleks ter-
jun tidak mempunyai sangkut paut dengan penglihatan, oleh karena bayi
yang buta pun memperlihatkan refleks terjun, asalkan fungsi motoriknya
normal. Pada bayi dengan tetraplegia dan bayi dengan fungsi susunan
pusat yang tertekan tidak dapat dibangkitkan refleks terjun. Gerakan re-
flektorik atas rangsang penerjunan tersebut di atas dapat dilanjutkan oleh
bayi yang berupa gerakan merangkang, bilamana bayi tetap dipegang
oleh si pemeriksa dalam sikap tengkurap, namun tidak dilepas melainkan
tetap dipegang seperti teriukis pada gambar 2 7 4 .

Gambar 273 Gambar 274

Refleks terjun M e r a n g k a n g dengan bantuan
 633

TAHAP KETIGA
Setelah pemeriksaan tahap kedua selesai, maka dimulailah pe-
meriksaan tahap ketiga y a n g terdiri dari tindakan-tindakan y a n g pada
umumnya ditentang oleh bayi yaitu funduskopi, auroskopi, penelitian
rongga mulut, palpasi organ-organ abdominal d a n genetalia termasuk
anus.
Pada pokoknya, funduskopi pada bayi tidak berbeda dengan fun-
duskopi pada orang d e w a s a . Perbedaan Praktisnya iaiah, b a h w a pada
bayi k e p a l a n y a tidak u s a h difiksasi, o l e h k a r e n a i t u ia a k a n m e m b e r o n t a k .
T e n a n g k a n bayi dengan m e m b e r i k a n botol susu untuk diisapnya. Sambil
berbaring telentang d a n menikmati susu, bayi m e m a n d a n g ke atas. P e -
m e r i k s a a n d e n g a n a f t a l m o s k o p y a n g s u d a h d i t e r o p o n g k a n k e arah pupil
b a y i h a r u s d e n g a n s a b a r m e n g a m a t - a m a t i g a m b a r f u n d u s S3/77pa//t//7fy(7s
memperlihatkan dirinya kepada pemeriksa. Jadi, si pemeriksa harus
m e n u n g g u s a m p a i posisi m a t a bayi m e m u n g k i n k a n g a m b a r f u n d u s i t u ter-
t a n g k a p oleh o f t a l m o s k o p . D e n g a n jalan demikian keberhasilan lebih ter-
j a m i n daripada mencari-cari d a nmengejar-ngejar pupil m a t a d a l a m u s a h a
m e n e r o p o n g k a n sinar oftalmoskop ke dalam m a t a oleh karena bola m a t a
bayi tidak bisa diam. P e n g g u n a a n midriatikum sering m e m u d a h k a n fun-
duskopi.

Kata penutup
D a l a m p e r k e m b a n g a n m a n u s i a dari bayi s a m p a i akhir hidup, m a n u s i a
m e n e m p u h perjalanan hidup dengan sikap tubuh d a ngaya yang mencer-
minkan evolusi d a n insolvasi susunan sarafnya. Otak yang sedang men-
jalani proses maturasi, m e n g e m b a n , m e n g g e r a k k a n d a n mengendalikan
kepala d a nbadan sehingga manusia dapat menjalankan tugas secara pe-
nuh dimasa kedewasaannya (gambar 2 7 5a -h).

Evolusi dan involusi sikap

dan gaya l u b u h
Bilamana otak menjadi kotor kepala dan badan (lobus frontalis, striatum
dan palidum) berdegenerasi, maka manusia menuju kelubang kematian
d a l a m b e n t u k s e p e r t i s e b e l u m ia m e n i n g g a l k a n l u b a n g k e h i d u p a n , iaiah
dalam posisi meringkuk, seperti terkurung dalam ruang lingkup (gambar
2 7 5 a dan h). Itulah nasib m a n u s i a yang mengidap paraplegia 'en flexion'
y a n g dilukiskan d a n disimpulkan oleh Y a k o l e v . bagi b a n y a k orang dari de-
pan s e m a c a m itu m e n g e r i k a n , n a m u n demikian, m a s i h ada banyak orang
bisa m e n g h a d a p i hari t u a n y a d e n g a n gagah perkasa, oleh karena:
'Akhir hidup, untuk m a n a awal hidup telah diciptakan:
S a a t - s a a t k u itu a d a l a h di t a n g a n N y a ' * .

KEPUSTAKAAN

Van Allen, M . W .
Pictorial M a n u a l of Neurologic Tests, 1 5 4 - 1 6 5 . Y e a r B o o k M e d i -
cal P u b l . C h i c a g o , L o n d o n , 1 9 7 9 .

B r o w n , S.B. dan Sher, P.K.

T h e N e u r o l o g i c E x a m i n a t i o n i n C h i l d r e n . D i : The P r a c t i c e o f P e d i -
a t r i c N e u r o l o g y . 9 - 5 0 . The C. V. M o s b y C o . S a i n t L o u i s , 1 9 7 5 .

' T h e last life, for w h i c h t h e first w a s made

O u r t i m e s are in His h a n d ' .
Robert Browning, 1 8 1 2 - 1 8 8 9 .