FORMAT PENILAIAN

Kompetensi: Mencuci Tangan 6 Langkah

NamaKaryawan :
Tanggal :
Skoring Keterangan
No ElemenKompetensi IndikatorPenilaian
0 1 2
Prosedur Kerja daricuci tangan 6 1. Tuangkan sabun cairan antiseptic
langkah secukupnya (kuranglebih 1-3 cc)
2. Tahapan cucitangan :
Langkah 1 :
Ratakan sabun dengan kedua tangan,
usahakan posisi tangan tidak miring
(telapak tangan saling menumpuk)
Langkah2 :
Gosokan punggung tangan kiri dengan
menggunakan telapak tangan kanan
dengan sela-selajari saling mengunci.
Gosokkan sampai area selajari-jari.
Lakukan sebaliknya untuk punggung
tangan kanan.
Langkah 3 :
Gosokan kedua telapak tangan dan sela-
sela jarinya dengan posisi saling mengunci
Langkah 4 :
Bersihkan jari-jari sisi bagian dalam dari
kedua tangan dengan posisi saling
mengunci
Langkah 5 :
Gosokkan ibu jari kiri dengan gerakan
memutar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
Langkah6 :
Gosokkan dengan gerakan memutar
semua ujung-ujung jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan lakukan
sebaliknya.

TOTAL

Karyawan Sub KomiteKredensial

(…………………………………….) (…………………………………….)