PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

KOTA TASIKMALAYA
TAHUN 2022

PENDUDUK YANG
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN MEMILIKI AKSES AIR
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM) MINUM
SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN
NO PUSKESMAS KELURAHAN KEPALA KELUARGA (KK) PENDUDUK JUMLAH JUMLAH JUMLAH
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT
PENDUDUK PENDUDUK PENDUDUK
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PENGGUNA JUMLAH JUMLAH PENGGUNA JUMLAH JUMLAH JUMLAH PENGGUNA JUMLAH JUMLAH %
PENDUDUK JUMLAH JUMLAH PENDUDUK JUMLAH JUMLAH PENDUDUK JUMLAH JUMLAH PENDUDUK JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA
PENGGUNA SARANA PENDUDUK PENGGUNA SARANA PENDUDUK PENGGUNA SARANA PENDUDUK PENGGUNA SARANA PENDUDUK SARANA PENDUDUK SARANA PENDUDUK SARANA PENDUDUK
PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA

0 #DIV/0!

JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

 PERSENTASE SARANA AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN
PUSKESMAS .....................
TAHUN 2022

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PEMERIKSAAN

JUMLAH
NO PUSKESMAS KELURAHAN SARANA AIR JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
MINUM JUMLAH SARANA AIR JUMLAH SARANA SARANA AIR
SARANA AIR SARANA AIR SARANA AIR
SARANA AIR % MINUM DGN % % % AIR MINUM DGN % % MINUM %
MINUM DGN MINUM DGN MINUM DIAMBIL
MINUM DI IKL RESIKO AMAT RESIKO RENDAH MEMENUHI
RESIKO TINGGI RESIKO SEDANG SAMPEL
TINGGI SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH TOTAL 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5828 766
 HASIL PEMERIKSAAN SAMPE

NAMA PUSKESMAS : …………………………….

TAHUN : 2022
JENIS SARANA YANG DIAMBIL DA
INLET (AIR BA
NO NAMA DAM ALAMAT
SGL SGL (+)
MS TMS MS TMS

JUMLAH 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 0
L PEMERIKSAAN SAMPEL BAKTERIOLOGIS AIR MINUM DEPOT AIR MINUM SECARA SWADAYA

IS SARANA YANG DIAMBIL DAN HASIL PEMERIKSAAN JENIS SARANA

INLET (AIR BAKU) OUTLET (
PDAM Sumur Bor MATA AIR SGL
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS

0 0 0 0 0 0 0 0
0
RA SWADAYA

JENIS SARANA YANG DIAMBIL DAN HASIL PEMERIKSAAN

OUTLET (AIR YG SUDAH DIOLAH/AIR MINUM)
SGL (+) PDAM Sumur Bor MATA AIR
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS

0 0 0 0 0 0 0 0
0
 REKAPAN KUNJUNGAN PASIEN/KLIEN KONSELING PENYAKIT BER

PUSKESMAS : ………………………..
TAHUN : 2022

JUMLAH PENYAKIT
NO BULAN
Diare Malaria DBD Kulit Kecacingan ISPA
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Januari

2. Feberuari

3. Maret

4. April

5. Mei

6. Juni

7. Juli

8. Agustus

9. September

10. Oktober

11. Nopember

12. Desember

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

*) Nama penyakit berdasarkan PMK no 13 tahun 2015 tentang pelayanan kesehatan lingkungan di Puskesmas
KLIEN KONSELING PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

JUMLAH PENYAKIT
Keracunan Keracunan
TB PARU Makanan Makanan Flu Burung Chikunganya Filariasis
9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0
 PERSENTASE AKSES SANITASI LAYAK DAN ODF
KOTA TASIKMALAYA
TAHUN 2023

JAMBAN SEHAT
JUMLAH SEMI JAMBAN SEHAT TOTAL KK % KK AKSES
NO KECAMATAN KELURAHAN PUSKESMAS KK SHARING/ PERMANEN PERMANEN (JSP) AKSES SARANA SARANA
KOMUNAL SANITASI
(JSSP)

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH TOTAL - - - - - #DIV/0!

*)CATATAN :
- Penduduk yg sudah mengakses jamban sehat (jamban layak) = ……….
- Penduduk yg belum mengakses jamban sehat (jamban layak) = ……..
- Kelurahan yang sudah ODF = ……. Kelurahan ( …... %)
.

a
ODF

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

Desa Yang Melaksanakan

Jumlah Desa/Kelur ahan STBM Desa Stop BABS (SBS

Jumlah % Jumlah %

12 13 14 15 16

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 DATA DASAR PENGAWASAN AIR DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN, KESJA DAN KESORGA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

NAMA PUSKESMAS : …………………………….

TAHUN : 2023
DATA DASAR
CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN PENGGUNA
SARANA YANG ADA
KK JIWA KK JIWA

JUMLAH PENDUDUK `

JUMLAH KEPALA KELUARGA

A. PENGAWASAN KUALITAS AIR

1 Inspeksi Sanitasi (IS) Sarana

Air Bersih :

* SAB Pribadi - - - #DIV/0! #DIV/0!

1. Bukan Perpipaan - - - #DIV/0! #DIV/0!

a. Sumur Gali (SGL) - - - #DIV/0! #DIV/0!

b. Sumur Gali dengan pompa - - - #DIV/0! #DIV/0!

c. Sumur Bor dengan pompa/tangan - - - #DIV/0! #DIV/0!

d. Perlindungan Mata Air (PMA) - - - #DIV/0! #DIV/0!

2. Perpipaan - - - #DIV/0! #DIV/0!

a. PDAM - - - #DIV/0! #DIV/0!

* SAB Umum - - - #DIV/0! #DIV/0!

1. Bukan Perpipaan - - - #DIV/0! #DIV/0!

a. Sumur Gali (SGL) - - - #DIV/0! #DIV/0!

b. Sumur Gali dengan pompa - - - #DIV/0! #DIV/0!

c. Sumur Bor dengan pompa/tangan - - - #DIV/0! #DIV/0!

d. Perlindungan Mata Air (PMA) - - - #DIV/0! #DIV/0!

2. Perpipaan #DIV/0! #DIV/0!

a. Sambungan Rumah (SR) / BPSPAM #DIV/0! #DIV/0!

Total (Pribadi & Umum) - - - #DIV/0! #DIV/0!

2 Pengawasan Air Minum

a. Depot Air Minum (DAM)

3 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JUMLAH SARANA DIAMBIL SAMPEL JUMLAH SARANA DENGAN HASIL UJI JUMLAH SARANA DENGAN HASIL UJI KK PENGGUNA JIWA PENGGUNA
SAMPEL MEMENUHI SYARAT SAMPEL TIDAK MEMENUHI SYARAT

a. Depot Air Minum (DAM)

.- Sampel Air Bersih - -
- Sampel Air Minum - -
B. Rumah Tangga

.- Sampel Air Bersih - - -

- Sampel Air Minum

VERIFIKATOR DATA, PETUGAS KESLING PUSKESMAS,

(................................................) (............................................)
 DATA DASAR PENGAWASAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN, KESJA DAN KESORGA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

NAMA PUSKESMAS : .................................................

TAHUN : 2023

KELURAHAN ..................................................... KELURAHAN ...................................................... KELURAHAN ...................................................

NO JENIS KEGIATAN DATA DASAR DATA DASAR DATA DASAR
CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
SARANA YANG PENGGUNA SARANA YANG PENGGUNA SARANA YANG PENGGUNA
ADA KK JIWA KK JIWA ADA KK JIWA KK JIWA ADA KK JIWA KK JIWA

JUMLAH PENDUDUK ` ` `

JUMLAH KEPALA KELUARGA

B. PENGAWASAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN

1 RUMAH

a. PERMANEN MEMENUHI SYARAT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TIDAK MEMENUHI SYARAT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b. SEMI PERMANEN MEMENUHI SYARAT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TIDAK MEMENUHI SYARAT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

c. NON PERMANEN TIDAK MEMENUHI SYARAT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

MEMENUHI SYARAT - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH RUMAH =
(a+b+c)
TIDAK MEMENUHI SYARAT - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

2 JAMBAN

* JAMBAN KELUARGA - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

a. Leher Angsa ke : - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

- Septic Tank Pribadi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- Septic Tank Komunal #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- Cubluk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- Selokan/Kolam/sungai/terbuka #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b. Cemplung - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

- Cubluk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- Selokan/Kolam/sungai/terbuka #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

c. Plengsengan - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

- Septic Tank #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- Cubluk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- Selokan/Kolam/sungai/terbuka #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

* JAMBAN UMUM - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

a. MCK/Kamar Mandi Umum - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

- Septic Tank #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- Cubluk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- Selokan/Kolam/sungai/terbuka #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah (Pribadi & Umum) - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

LAYAK - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

AKSES TERHADAP
JAMBAN
BELUM LAYAK - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!
 3 PEMBUANGAN AIR LIMBAH RUMAH TANGGA

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) ke :

a. Septic Tank #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b. Cubluk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

c. Selokan/Kolam/sungai/terbuka #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah SPAL = (a+b+c) - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

SPAL Memenuhi Syarat - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

4 TEMPAT SAMPAH RUMAH TANGGA

a. Tertutup #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b. Terbuka #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

c. Kresek/Dus/Karung #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Tempat Sampah = (a+b+c) - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

TEMPAT SAMPAH MEMENUHI SYARAT - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0!

VERIFIKATOR DATA,

(................................................)
ASAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
GKUNGAN, KESJA DAN KESORGA
TAN KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS ................................................
DATA DASAR KETERANGAN
CAKUPAN
SARANA YANG PENGGUNA
ADA KK JIWA KK JIWA

` -

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

- - - #DIV/0! #DIV/0!

PETUGAS KESLING PUSKESMAS,

(............................................)