KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

A. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
C. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ? 6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Ya, lanjut ke no 2 a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………..2. Tidak
b. Tidak, lanjut ke no 12 b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ………2. Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………2. Tidak
melahirkan ? d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …… 2.
a. Rumah sakit Tidak
b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ? (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur?
a. Dokter (tahun 2014-2015)
b. Bidan c. Dukun d. Sendiri / keluarga a. Ya
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun b. Tidak
terkahir 8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan Lengkap?
kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10
bayi bulan
a. Ya a. Ya
b. Tidak, alasan :.............................. b.Tidak, alasan ........................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan 9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a. Ya
a. Ya, sebutkan :.............................................. b.Tidak, alasan.....................................
b. Tidak
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per 14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya a. Ya
b.Tidak, alasan :......................................................... b.Tidak, alasan :..................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi 15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka
kurang/BGM/Buruk? ragam makanan / menu
(lihat dalam KMS) seimbang?
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan :..... a. Ya
b. Tidak b. Tidak, alasan :....................................
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan 16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam
(hanya diberikan ASI saja) ? ber Iodium?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan) a. Ya
a. Ya b. Tidak, alasan : ................................................
b.Tidak, alasan :......................... 17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat a. Wadah terbuka
kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan berapa usia b. Wadah tertutup
pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ........................ alasan : ........
b. Tidak, alasan : .................................................
D. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
(lingkari yang dijawab)
1 Batuk pilek 6 Sesak napas 10 TBC
2 Pneumoni (Balita) 7 Diare 11 Demam Tifus
3 Demam berdarah 8 Campak (Gabagen) 12 Gatal-gatal
4 Hipertensi 9 Cacar air (Varicela)
5 Hepatitis (Sakit kuning)
E. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?? 9. Pembuangan sampah rumah tangga :
Luas: ..............................m² a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) : tertutup
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak
dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air tertutup
bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank c.Tidak tersedia, alasan.......................................
a. Ada sarana, memenuhi syarat 10. Pembuangan sampah pekarangan :
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat a. Tersedia
c.Tidak adasarana,alasan .................................. b. Tidak tersedia, alasan...............................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : 11. Pembuangan air limbah dapur :
(jawaban bisa lebih dari satu) a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga
a. Sumur tidak ada genangan air/SPAL.
b. PDAM b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka,
c. Sungai alasan ................................
d.Lainnya,sebutkan :........................................ 12. Jendela :
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
lebih dari satu) b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) c.Tidakada,..........................................................
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh 13. Ventilasi :
d. Lainnya, sebutkan ............................................ a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga : b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
a. Ada, didalam rumah c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang
b. Ada, diluar rumah angin/ventilasi,alasan ................................
c. Tidak ada,alasan............................................ 14. Lantai rumah :
6.Jenis kamar mandi : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
a. Terbuka b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian
b. Tertutup tanah.
7. Lantai kamar mandi : c. Plester/semen pada selruh ruangan.
a. Tanah d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
b. Semen e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
c. Ubin/keramik f. Lainnya, sebutkan :............................................
d.Lainnya,sebutkan........................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi : 15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat
a. Tergenang di pekarangan di rumah?
b. Ke sawah atau kebun c. Ke selokan/sungai a. Ya
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL b. Tidak
e.Lainnya, sebutkan.................................
16. Ruang tidur : 21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat
a. Terang dan tidak lembab Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau P3K
b. Ada, tidak terang dan lembab (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
c.Tidakada ruangtidur,alasan.............................. a. Ya, minimal 3 jenis.
17. Atap rumah : b. Ya, kurang dari 3 jenis.
a. Seng/genting c.Tidak, alasan.............................................
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa 22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Asbes a. Ya
b. Triplex b. Tidak.
c. Anyaman bambu 23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk
d. Tanpa langit-langit menyembuhkan sakit seperti
19. Kandang ternak : flu, masuk angin, batuk dll.
a. Terpisah dari rumah a. Ya,
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah b. Tidak pernah.
c.Tidak punya kandang,alasan....................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan :.................................................

F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? BAB ?
a. Ya a. Ya.
b. Tidak b.Tidak alasan................................................
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tangan dengan sabun sebelum makan ? tempatnya?
a. Ya a. Ya.
b.Tidak,alasan..................................... b. Tidak, alasan............................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok 11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
gigi minimal 2 kali sehari? a. Ya.
a. Ya b.Tidak,alasan................................................
b.Tidak, alasan............................................... 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum a. Ya.
Miras / Narkoba? b. Tidak, alasan .....................................................
a. Ya 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah
b. Tidak raga minimal 30 menit tiap hari ?
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN a. Ya.
(Pemberantasan sarang Nyamuk) b. Tidak, alasan............................................
minimal 1 minggu sekali? 14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
a. Ya tiap hari ?
b.Tidak, alasan............................................... a. Ya.
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? b.Tidak,alasan ................................................
a. Ya 15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari
b.Tidak,alasan ............................................. atau minimal setengah hari?
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang a. Ya.
dimasak lebih dahulu ? b.Tidak,alasan.........................................
a. Ya. 16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai
b. Tidak, alasan.............................................. jenisnya (organic, anorganik, sampah lainnya)
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar di a. Ya Sudah
jamban ? b. Belum.
a. Ya.
b.Tidak, alasan..........................................
G. EKONOMI a. Ya b. Tidak
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota 4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya
keluarga dalam satu bulan ?  kesehatan?
a. < 800 per bulan  a. Ya b. Tidak
b. 800 per bulan  c. > 800 per bulan  5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota pendidikan?
keluarga dalam satu bulan ?  a. Ya b. Tidak
a. < 1 juta per bulan  6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan
b. 1-2 juta per bulan  c. > 2 juta per bulan  rekreasi?
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi a. Ya b. Tidak
untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
H. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal 5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan
sudah terasa aman ?  oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Ya  a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak, alasan..............  b. Tidak
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan 6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
kegiatan di luar Salatiga, alat transportasi apakah yang a. Ada
biasa digunakan ?  b. Tidak
a. Sepeda kayuh  b. Sepeda motor  7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
c. Mobil  d. Lainnya........................  a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………….
b. Tidak
I. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu J. KESEHATAN LANSIA
senggang? 1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Pengangguran a. Ada
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani. b. Tidak
c. Lainnya:............................................. 2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan a. Ya
kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan b. Tidak
Sex bebas? 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Pernah a. Rematik
b. Tidak b. Hipertensi (Darah tinggi)
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja c. TBC
putra/putri? d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
a. Ya 4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
b. Tidak Gejala .............................................................................
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk,
merokok, dll)
e.
Lainnya ...............................................................