SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

PESERTA PERSIAPAN KEBERANGKATAN (PK-XXX) TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cakra
Universitas Tujuan : Universitas Gadjah Mada
Kode Registrasi : 000012345/CSI/M/2/lpdp2022
NIK : 123456789101112
Email : cakra@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Alamat yang tertulis pada KTP adalah Kabupaten Polewali Mandar dan saat ini saya
berdomisili di Kota Yogyakarta sesuai kota tujuan studi saya.
2. (Alasan mengapa sudah berada di kota studi)
3. Apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya berikan tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi menurut ketentuan peraturan perundangan dan
dibatalkan keikutsertaan dari seluruh proses Persiapan Keberangkatan (PK) LPDP
pada tanggal 9-15 Juli 2023.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 2 Juli 2023

materai

Cakra