Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja PUSKESMAS KEBON IX

Proses yang dianalisis IDENTIFIKASI PASIEN
Tim FMEA Eli sundari Peran : penanggung jawab pendaftaran
Ketua Eli sundari
Anggota 1. Tuti rumini
2. jamhuriah
3. supaini
Petugas pencatat (notulis) Nova melinna

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas memberikan salam kepada pasien

2. Petugas mengkonfirmasi kepada pasien/keluarga pasien mengenai data pasien (nama, TTL, alamat, hubungan dalam
keluarga, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi, riwayat merokok)
3. Petugas menulis data sosial pasien (nama, umur, alamat)
4. Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien apakah berobat ke poli umum, poli gigi, KIA, ladboratorium, atau Kiir
Kesehatan
5. Petugas melampirkan odontogram gigi jika plasien ke poli gigi
6. Petugas mempersilahkan pasien menuju meja pengkajian
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1. Petugas memberikan salam kepada pasien Pasien usila kurang mendengar salam dari petugas

2. Petugas mengkonfirmasi kepada pasien/keluarga pasien Tidak memahaminya keluarga pasien tentang riwayat
mengenai data pasien (nama, TTL, alamat, hubungan dalam penyakit keluarga, riwayat alergi.
keluarga, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi, riwayat
merokok)

3. Petugas menulis data sosial pasien (nama, umur, alamat) Tinta pulpen terkadang macet.

4. Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien apakah Kurang pahamnya pasien dalam berobat
berobat ke poli umum, poli gigi, KIA, ladboratorium, atau Kiir
Kesehatan

5. Petugas melampirkan odontogram gigi jika plasien ke poli Kertas odontogram gigi sering habis
gigi

6. Petugas mempersilahkan pasien menuju meja pengkajian Pasien kurang mengerti dimana meja pengkajian

I. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Agar identifikasi pasien berjalan sesuai dengan standar pendaftaran yang baik
II. Identifikasi akibat jika terjadi failur mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses
1. Petugas memberikan salam kepada
pasien
2. Petugas mengkonfirmasi kepada
pasien/keluarga pasien mengenai data
pasien (nama, TTL, alamat, hubungan
dalam keluarga, riwayat penyakit dahulu,
riwayat alergi, riwayat merokok)
3. Petugas menulis data sosial pasien
(nama, umur, alamat)
4. Petugas menanyakan maksud
kedatangan pasien apakah berobat ke
poli umum, poli gigi, KIA, ladboratorium,
atau Kiir Kesehatan
5. Petugas melampirkan odontogram gigi
jika plasien ke poli gigi
6. Petugas mempersilahkan pasien menuju
meja pengkajian
Failure Modes Akibat
Pasien usila kurang mendengar salam Tidak ada umpan balik salam dari
dari petugas pasien
Tidak memahaminya keluarga pasien Diagnosa dan rencana terapi kurang
tentang riwayat penyakit keluarga, tepat
riwayat alergi.
Tinta pulpen terkadang macet. Terjadinya antrian pasien yang terlalu
panjang
Kurang pahamnya pasien dalam Salah salah masuk ruangan dalam
berobat berobat
Kertas odontogram gigi sering habis Terjadinya antrian pasien yang terlalu
panjang
Pasien kurang mengerti dimana meja Pasien tampak kebingungan
pengkajian
III. Identifikasi kemungkinan penyebab dar i tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1. Petugas memberikan Pasien usila kurang Tidak ada umpan balik Rata-rata pasien Memberikan
salam kepada pasien mendengar salam dari salam dari pasien usila yang fungsi senyuman kepada
petugas pendengarannya pasien
berkurang
2. Petugas mengkonfirmasi Tidak memahaminya Diagnosa dan rencana Pasien tidak Petugas
kepada pasien/keluarga keluarga pasien tentang terapi kurang tepat mengerti tentang menjelaskan
pasien mengenai data riwayat penyakit jenis-jenis penyakit menggunakan
pasien (nama, TTL, keluarga, riwayat alergi. dan alergi bahasa yang
alamat, hubungan dalam dimengerti
keluarga, riwayat penyakit
dahulu, riwayat alergi, Saran : pemeriksaan
riwayat merokok) lebih lanjut
dimasing-masing
ruangan poli
3. Petugas menulis data Tinta pulpen terkadang Terjadinya antrian Kualitas pulpen Penyediaan pulpen
sosial pasien (nama, macet. pasien yang terlalu kurang baik dengan kualitas
umur, alamat) panjang yang baik dan
dilebihkan
jumlahnya
4. Petugas menanyakan Kurang pahamnya Salah salah masuk Pasien malas Dianjurkan agar mau
maksud kedatangan pasien dalam berobat ruangan dalam berobat membaca alur membaca alur
pasien apakah berobat ke pelayan yang ada pelayanan
poli umum, poli gigi, KIA,
ladboratorium, atau Kiir
Kesehatan
5. Petugas melampirkan Kertas odontogram gigi Terjadinya antrian Penyediaan kertas Menyediakan kertas
odontogram gigi jika sering habis pasien yang terlalu odontogram yang odontogram yang
plasien ke poli gigi panjang kurang banyak lebih banyak

6. Petugas mempersilahkan Pasien kurang mengerti Pasien tampak Tidak ada tanda Menyediakan tulisan
pasien menuju meja dimana meja pengkajian kebingungan yang menandakan meja pengkajian
pengkajian meja pengkajian

IV. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg D RPN
Proses (Severty) sebab (Occurrence) sdh dilakukan (Detectability) (Risk
Priority
Number)
Petugas Pasien usila Tidak ada 1 4 1 4
memberikan kurang umpan balik
salam kepada mendengar salam dari
pasien salam dari pasien
petugas
Petugas Tidak Diagnosa dan 3 1 1 3
mengkonfirmasi memahaminy rencana
kepada a keluarga terapi kurang
pasien/keluarga pasien tepat
pasien tentang
mengenai data riwayat
pasien (nama, penyakit
TTL, alamat, keluarga,
hubungan
riwayat alergi.
dalam keluarga,
riwayat penyakit
dahulu, riwayat
alergi, riwayat
merokok)
Petugas Tinta pulpen Terjadinya 1 1 1 1
menulis data terkadang antrian
sosial pasien macet. pasien yang
(nama, umur, terlalu
alamat) panjang

Petugas Kurang Salah salah 2 5 1 10

menanyakan pahamnya masuk
maksud pasien dalam ruangan
kedatangan berobat dalam
pasien apakah berobat
berobat ke poli
umum, poli gigi,
KIA,
ladboratorium,
atau Kiir
Kesehatan

Petugas Kertas Terjadinya 3 1 1 3

V. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke kumulatif
terendah)
1 Petugas memberikan salam 4
kepada pasien

2 Petugas mengkonfirmasi 3
kepada pasien/keluarga
pasien mengenai data pasien
(nama, TTL, alamat, hubungan
dalam keluarga, riwayat
penyakit dahulu, riwayat alergi,
riwayat merokok)

3 Petugas menulis data sosial 1

pasien (nama, umur, alamat)

4 Petugas menanyakan maksud 10

kedatangan pasien apakah
berobat ke poli umum, poli
gigi, KIA, ladboratorium, atau
Kiir Kesehatan

5 Petugas melampirkan 3
odontogram gigi jika plasien ke
poli gigi

6 Petugas mempersilahkan 50
pasien menuju meja
pengkajian
VI. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatas ifailure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes sebab dilakukan direkomendasika jawab
n

Kepala
Puskesmas

VII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitun gulang RPN
Tahapa Failur Akiba S Kemungkina O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggungjaw Kegiata S O D RP
n e t n sebab kendali N direkomendasik ab n yang N
Proses Mode Yang an dilakuka
s Sudah n
dilakuka
n

VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: