Blangko N1-N2-N4-N5 WWW
Blangko N1-N2-N4-N5 WWW
PENGANTAR NIKAH
Nomor: ............................................
1. Nama : ……………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : ……………………………………….
b. Perempuan: Perawan, Janda : ……………………………………….
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…......................, ........................ 20....
............................................. *) .............................................*)
*) Nama lengkap
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di
Wassalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
.................................................. .........................................
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : Wahyu Muchammad Fathoni
2. Bin : Rasiman
3. Nomor Induk Kependudukan : 610301221298004
4. Tempat dan tanggal lahir : Sanggau, 22 Desember 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Dsn. Mensogak, Ds. Sungai
Muntik, Kec. Kapuas, Kab.
Sanggau
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : Nanda Wahyu Tri Minati
2. Binti : Tri Busono
3. Nomor Induk Kependudukan : 3516065411970001
4. Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 14 Nopember 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Wisma Pungging Permai AE-27
RT.004 RW.004 Ds.
Tunggaloager, Kec. Pungging,
Kab. Mojokerto
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
..........................., ................. 20....
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
(.............................................) (.............................................)