RS Griya Medika Dompet Dhuafa

Jalan Ethanol, No. 208 Unit II Tulang Bawang

Email : rsgriyamedikadd@gmail.com

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Lampiran : 10 hal

Kepada Yth.
Kepala DPD PPNI Tulang Bawang I
Di tempat,

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Novianti
Tempat/Tanggal lahir : Serijabo, 09 November 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun I Desa Serijabo Baru, RT/RW 001/000, No. 032 Kec
Sungai Pinang, Kab Ogan Ilir, Provinsi Sumatera Selatan
Lulusan Perguruan Tinggi : IKesT Muhammadiyah Palembang
Tahun Lulus : 2022
NIRA PPNI : 16710787366
No. STR : 08 01 5 2 1 22-4542132
Tanggal Kadaluarsa STR : 9 November 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari DPD PPNI
Tulang Bawang I untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada fasilitas
kesehatan.

Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Griya Medika Dompet Dhuafa

Alamat Sarana Kesehatan : Jalan Ethanol Unit II, Tunggal Warga, Kec Banjar Agung, Kab
Tulang Bawang, Provinsi Lampung

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Kepada Kepala DPD PPNI Tulang Bawang I
2. Foto 4x6 sebanyak 3 lembar
3. Foto Copy KTA
4. Foto Copy KTP
5. Foto Copy Ijazah
6. Foto Copy STR Aktif
7. Surat Keterangan Sehat
8. Surat Rekomendasi Rumah Sakit
9. Surat Rekomendasi Komisariat PPNI Tulang Bawang I
10. Bukti Pelunasan Iuran PPNI
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Novianti, A.Md.Kep