CHECK LIST AUDIT INTERNAL HALAMAN 1

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

BAB :
UPT PUSKESMAS NAMA UNIT :
MUARA TEWEH
AUDITOR :

STATUS
NO KRITERIA PERTANYAAN BUKTI DOKUMEN / REKAMAN DAN SEBAGAINYA TIDAK
SESUAI
SESUAI
8.2.1 Apakah tersedia prosedur penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat

Apakah tersedia SK penanggung jawab pelayanan obat

Apakah tersedia daftar formularium obat PKM

Apakah tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap formularium
Apakah tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium
Apakah tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium
8.2.2 Apakah sudah terlaksananya prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa kepada
pasien (penataan obat dengan sistem FIFO dan
FEFO)/adanya kartu stok/kendali
Apakah ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas
kesehatan kab/kota
 CHECK LIST AUDIT INTERNAL HALAMAN 2

STATUS
NO KRITERIA PERTANYAAN BUKTI DOKUMEN / REKAMAN DAN SEBAGAINYA TIDAK
SESUAI
SESUAI
Apakah tersedia prosedur peresepan psikotropika dan
narkotika
Apakah ada prosedur penggunaan obat yg dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga
Apakah pelaksanaan penyimpanan obat sudah sesuai
8.2.3
dengan prosedur
Apakah tersedia prosedur pelabelan obat

Apakah tersedia prosedur pemberian informasi

penggunaan obat dan efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan, termasuk penjelasan penyimpanan
obat dirumah
Apakah tersedia bukti penanganan obat kadaluwarsa
(inventarisasi dan pemusnahan,atau pengembalian ke
gudang farmasi)
8.2.4 Apakah tersedia prosedur untuk mencatat, memantau,
dan melaporkan bila terjadi efek samping obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
8.2.5 Apakah sudah terlaksana pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan
Apakah tersedia laporan dan bukti perbaikan
pengelolaan pelayanan obat jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC

DISIAPKAN DISETUJUI WAKIL MANAJEMEN MUTU MENGETAHUI

KETUA AUDITOR INTERNAL KEPALA PUSKESMAS
 CHECK LIST AUDIT INTERNAL HALAMAN 3

dr. FAKHRIADI ROZI H. JAMRI, A.Md.Kep H. GUSTI SADIKIN

NIP. 19671130 198603 1 002 NIP. 19640916 198802 1 004