KUISIONER EVALUASI KEGIATAN

PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

No Indikator proses

NAMA : Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi
UMUR :
2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak
PEKERJAAN :
Menerangkan tujuan
PENDIDIKAN TERAKHIR : 3 Ya / Tidak
kelas
ALAMAT : NGAT 4 Memberikan pujian Ya / Tidak

Berbicara
5 Ya / Tidak
menghadap peserta
1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak
2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini Kecepatan
6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian
tepat? Ya / Tidak
7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa No Kejelasan presentasi

4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan 1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak 2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

PEMANTAUAN 4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas
PERKEMBANGAN UNTUK ANAK
NO YA TIDAK
16 BULAN (1,4 tahun) 5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

1 Bayi bisa menggenggam erat 6 PHBS Jelas/Kurang jelas

pensil
7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas
2 Bayi bisa memasukan benda ke
mulut

3 Bayi senang diajak bermain

“CILUKBA”
NAMA :
4 Bayi bereaksi terhadap suara
UMUR :
yang didengar
PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT
 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak No Indikator proses
2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
tepat? Ya / Tidak berkominakasi

3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita 2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak
ini? Kader / Kepala desa Menerangkan tujuan
3 Ya / Tidak
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan kelas

bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak 4 Memberikan pujian Ya / Tidak

Berbicara
5 Ya / Tidak
menghadap peserta
PEMANTAUAN PERKEMBANGAN
NO YA TIDAK Kecepatan
UNTUK ANAK 24 BULAN (2 tahun) 6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian

1 Anak bisa memungut benda kecil 7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang

2 Anak bisa memegang cangkir sendiri No Kejelasan presentasi

3 Anak bisa berdiri sendiri tanpa 1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

berpegangan selama 30 detik
2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas
4 Anak bisa menyebut 3-5 kata
3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :
 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
tepat? Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak

No Indikator proses

Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi

2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

PEMANTAUAN PERKEMBANGAN
NO UNTUK ANAK 32 BULAN YA TIDAK Menerangkan tujuan
3 Ya / Tidak
(2,8 tahun) kelas

1 Bayi bisa menggenggam erat pensil 4 Memberikan pujian Ya / Tidak

Berbicara
2 Bayi bisa memasukan benda ke 5 Ya / Tidak
menghadap peserta
mulut
Kecepatan
3 Bayi senang diajak bermain 6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian
“CILUKBA”
7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
4 Bayi bereaksi terhadap suara yang
didengar No Kejelasan presentasi

1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
tepat? Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan
No Indikator proses
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi

2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

Menerangkan tujuan
PEMANTAUAN 3 Ya / Tidak
kelas
NO PERKEMBANGAN UNTUK ANAK YA TIDAK
7 BULAN 4 Memberikan pujian Ya / Tidak

1 Bayi bisa mengangkat kepala Berbicara

5 Ya / Tidak
secara mandiri menghadap peserta

2 Bayi bisa menggenggam mainan Kecepatan

6 Baik/Cukup/Kurang
kecil penyampaian

3 Bayi mengeluarkan suara 7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang

gembira bernada tinggi atau
memekik No Kejelasan presentasi

4 Bayi bisa mengamati tangannya 1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

sendiri
2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
tepat? Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan
No Indikator proses
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi

PEMANTAUAN PERKEMBANGAN 2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

NO UNTUK ANAK 45 BULAN (3,9 YA TIDAK
Menerangkan tujuan
tahun) 3 Ya / Tidak
kelas
1 Anak bisa jalan naik tangga sendiri
4 Memberikan pujian Ya / Tidak
2 Anak bisa bermain dan Berbicara
menendang bola kecil 5 Ya / Tidak
menghadap peserta
3 Anak bisa bicara dengan baik, Kecepatan
menggunakan 2 kata 6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian
4 Anak bisa makan nasi sendiri 7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
tanpa banyak tumpah
No Kejelasan presentasi

1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
tepat? Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan
No Indikator proses
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi

2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

Menerangkan tujuan
3 Ya / Tidak
NO PEMANTAUAN PERKEMBANGAN YA TIDAK kelas
UNTUK ANAK 7 BULAN
4 Memberikan pujian Ya / Tidak

Berbicara
5 Ya / Tidak
1 Bayi bisa mengangkat kepala menghadap peserta
secara mandiri
Kecepatan
6 Baik/Cukup/Kurang
2 Bayi bisa menggenggam mainan penyampaian
kecil
7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
3 Bayi mengeluarkan suara gembira
bernada tinggi atau memekik No Kejelasan presentasi

1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

4 Bayi bisa mengamati tangannya
sendiri 2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
tepat? Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan
No Indikator proses
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi

2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

PEMANTAUAN Menerangkan tujuan

3 Ya / Tidak
NO PERKEMBANGAN UNTUK ANAK YA TIDAK kelas
36 BULAN (3 tahun)
4 Memberikan pujian Ya / Tidak
1 Anak bisa jalan naik tangga
Berbicara
sendiri 5 Ya / Tidak
menghadap peserta
2 Anak bisa bermain dan
Kecepatan
menendang bola kecil 6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian
3 Anak bisa bicara dengan baik,
7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
menggunakan 2 kata
No Kejelasan presentasi
4 Anak bisa makan nasi sendiri
tanpa banyak tumpah 1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
tepat? Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan
No Indikator proses
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi

2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

PEMANTAUAN Menerangkan tujuan

3 Ya / Tidak
NO PERKEMBANGAN UNTUK ANAK YA TIDAK kelas
34 BULAN (2,10 tahun)
4 Memberikan pujian Ya / Tidak
1 Anak bisa memungut benda kecil
Berbicara
5 Ya / Tidak
menghadap peserta
2 Anak bisa memegang cangkir
sendiri, belajar makan minum Kecepatan
sendiri 6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian
3 Anak bisa bicara dengan baik, 7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
menggunakan 2 kata
No Kejelasan presentasi
4 Anak bisa berdiri sendiri tanpa
pegangan 1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
tepat? Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan
No Indikator proses
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi

PEMANTAUAN 2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

NO PERKEMBANGAN UNTUK ANAK YA TIDAK
35 BULAN (2,11 tahun) Menerangkan tujuan
3 Ya / Tidak
kelas
1 Anak bisa memungut benda kecil
4 Memberikan pujian Ya / Tidak
Anak bisa memegang cangkir
Berbicara
2 sendiri, belajar makan minum 5 Ya / Tidak
menghadap peserta
sendiri
Kecepatan
Anak bisa bicara dengan baik, 6 Baik/Cukup/Kurang
3 penyampaian
menggunakan 2 kata
7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
Anak bisa berdiri sendiri tanpa
4
pegangan No Kejelasan presentasi

1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
No Indikator proses
tepat? Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi
ini? Kader / Kepala desa
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan 2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak Menerangkan tujuan

3 Ya / Tidak
kelas

4 Memberikan pujian Ya / Tidak

PEMANTAUAN PERKEMBANGAN
NO UNTUK ANAK 37 BULAN YA TIDAK Berbicara
5 Ya / Tidak
(3,1 tahun) menghadap peserta

Anak bisa jalan naik tangga Kecepatan

1 6 Baik/Cukup/Kurang
sendiri penyampaian

Anak bisa bermain dan 7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang

2
menendang bola kecil
No Kejelasan presentasi
Anak bisa bicara dengan baik,
3 1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas
menggunakan 2 kata
2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas
Anak bisa makan nasi sendiri
4
tanpa banyak tumpah 3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

No Indikator proses
2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
Presentasi/keahlian
tepat? Ya / Tidak 1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak
ini? Kader / Kepala desa
Menerangkan tujuan
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan 3 Ya / Tidak
kelas
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
4 Memberikan pujian Ya / Tidak

Berbicara
5 Ya / Tidak
PEMANTAUAN PERKEMBANGAN menghadap peserta
NO UNTUK ANAK 28 BULAN YA TIDAK
Kecepatan
(2,4 tahun) 6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian
1 Anak bisa jalan naik tangga sendiri
7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
Anak bisa bermain dan No Kejelasan presentasi
2
menendang bola kecil
1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas
Anak bisa bicara dengan baik,
3
menggunakan 2 kata 2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

Anak bisa makan nasi sendiri tanpa 3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas
4
banyak tumpah
4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

Bayi bisa mencari benda/mainan

4
yang dijatuhkan

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT : NGAT

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak

No Indikator proses
2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
Presentasi/keahlian
tepat? Ya / Tidak 1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak
ini? Kader / Kepala desa
Menerangkan tujuan
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan 3 Ya / Tidak
kelas
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
4 Memberikan pujian Ya / Tidak

Berbicara
5 Ya / Tidak
menghadap peserta
PEMANTAUAN
NO PERKEMBANGAN UNTUK ANAK YA TIDAK Kecepatan
9 BULAN 6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian
1 Bayi bisa duduk secara mandiri 7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang

Bayi bisa merangkak meraih No Kejelasan presentasi

2 mainan atau mendekati
seseorang 1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

3 Bayi bisa bersuara tanpa arti 2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas

4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

Anak bisa bicara dengan baik,

3
menggunakan 2 kata

Anak bisa makan nasi sendiri

4
tanpa banyak tumpah

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR : No Indikator proses

ALAMAT : NGAT Presentasi/keahlian

1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi

2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak

1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak
2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini Menerangkan tujuan
3 Ya / Tidak
kelas
tepat? Ya / Tidak
4 Memberikan pujian Ya / Tidak
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita
ini? Kader / Kepala desa Berbicara
5 Ya / Tidak
menghadap peserta
4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan
Kecepatan
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak 6 Baik/Cukup/Kurang
penyampaian

7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang

PEMANTAUAN No Kejelasan presentasi
NO PERKEMBANGAN UNTUK ANAK YA TIDAK
BULAN 1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

Anak bisa jalan naik tangga 2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

1
sendiri
3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas
2 Anak bisa bermain dan
menendang bola kecil 4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

 KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar

Anak bisa jalan naik tangga

1
sendiri

Anak bisa bermain dan

2
menendang bola kecil

Anak bisa bicara dengan baik,

3
menggunakan 2 kata

Anak bisa makan nasi sendiri

4
tanpa banyak tumpah

NAMA :

UMUR : No Indikator proses

PEKERJAAN : Presentasi/keahlian
1 Baik/Cukup/Kurang
berkominakasi
PENDIDIKAN TERAKHIR :
2 Memperkenalkan diri Ya / Tidak
ALAMAT : NGAT
Menerangkan tujuan
3 Ya / Tidak
kelas
1. Apakah kegiatan kelas ibu balita ini bermanfaat? Ya / Tidak 4 Memberikan pujian Ya / Tidak
2. Apakah waktu penyelenggaraan kegiatan kelas ibu balita ini
Berbicara
5 Ya / Tidak
tepat? Ya / Tidak menghadap peserta
3. Darimana bapak/ibu mengetahui kegiatan kelas ibu balita Kecepatan
6 Baik/Cukup/Kurang
ini? Kader / Kepala desa penyampaian

4. Apakah dengan buku kia (buku pink) dapat memudahkan 7 Percaya diri Baik/Cukup/Kurang
bapak/ibu dalam merawat dan mengasuh anak? Ya / Tidak
No Kejelasan presentasi

1 ASI eksklusif Jelas/Kurang jelas

2 Imunisasi Jelas/Kurang jelas

PEMANTAUAN 3 Tanda bahaya Jelas/Kurang jelas
NO PERKEMBANGAN UNTUK ANAK YA TIDAK
BULAN 4 Perawatan gigi Jelas/Kurang jelas

5 Nutrisi Jelas/Kurang jelas

6 PHBS Jelas/Kurang jelas

7 Penyakit pada anak Jelas/Kurang jelas

KUISIONER EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS WATSIN
Desa watsin, Kecamatan Kei Besar