Kasus MINI CEX

SEORANG PEREMPUAN USIA 59 TAHUN DENGAN CARPAL TUNNEL SYNDROME

Oleh:

Abraham Emzura Mamanta G992102001

Pembimbing:

dr. Pepi Budianto, Sp.S (K), FINR, FINA

Periode: 2 – 29 Agustus 2021

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RS UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RS UNS, dengan judul:

Seorang Perempuan Usia 59 tahun dengan Carpal Tunnel Syndrome

Oleh:

Abraham Emzura Mamanta G992102001

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Pepi Budianto, Sp.S (K), FINR, FINA

 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. SW
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kartasura
No. RM : 04xxxx
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku : Jawa
Status : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 23 Agustus 2021
2. Data Dasar
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di Poli RS tanggal 23 Agustus
2021.
Keluhan Utama
Nyeri kesemutan dan panas pada jari tangan jempol, telunjuk, dan jari tengah kanan
dan kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sekarang pasien mengeluhkan nyeri pada jari jempol, telunjuk, dan jari tengah
yang sudah lebih membaik dari sebelumnya. Dirasakan di kedua tangan kanan dan
kiri. Pasien datang ke Poli RS UNS 2 tahun yang lalu dengan keluhan jari tangan
terasa panas dan kaku yang sudah terasa belasan tahun. Selain itu pasien juga
merasakan parasthesia.
Rasa panas, kebas dan kaku dirasakan terutama pada jempol, jari telunjuk, dan jari
tengah.Pasien mengaku keluhan membaik saat istirahat atau saat dipijat. Keluhan
muncul saat pasien sedang menulis, mencuci, dan melakukan aktivitas dengan tangan
 lainnya. Pasien mengaku sekarang keluhan sudah membaik, walaupun rasa nyeri
masih ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Serupa : (-)
Riwayat Mondok : (-)
Riwayat Jatuh : (-)
Riwayat Kolestrol : (-)
Riwayat Darah Tinggi : (-)
Riwayat Diabetes Melitus : (-)
Riwayat Sakit Jantung : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
Riwayat Darah Tinggi : dsiangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pola makan pasien teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk.
Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol. Pasien
mengatakan jarang berolahraga.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien berobat dengan
menggunakan BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Pasien tampak baik, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 128/77 mmHg
b. Nadi : 74 kali/ menit
 c. Frekuensi nafas : 20 kali/ menit
d. Suhu : 36.6oC
3. Kepala : Bentuk mesocephal, jejas (-)
4. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-),
katarak (-/-), visus (dbn/dbn)
5. Telinga : sekret (-), darah (-)
6. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
7. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
8. Leher : Trakea ditengah, simeteris, pembesaran kelenjar Tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening leher (-)
9. Thorax : bentuk normochest, simteris, pengembangan dada Kanan = kiri,
retraksi intercotasl (-)
10. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tampak
b. Palpasi : Ictus kordis teraba
c. Perkusi : kesan ukuran jantung normal
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular
11. Pulmo
A. Depan
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : pergerakan dinding dada kanan = kiri,
Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor
 2. Kiri : Sonor
Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler
2. Kiri : Suara dasar vesikuler
B. Belakang
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkursi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor
Auskultasi
1. Kanan : suara dasar vesikuler
2. Kiri : suara dasar vesikuler
12. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
b. Auskultasi : Bising usus (+) 22x/ menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
d. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-), nyeri tekan regio
iliaka dextra (-)
13. Ekstremitas
CRT < 2 detik
Akral Dingin Oedem
.
- - - -
- - - -
 Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), deformitas (-/-)

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
1. Kesadaran dan Fungsi Luhur
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : Normal

2. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig : (-)

3. Pemeriksaan Nervi Craniales

a. N.I : dbn
b. N.II : dbn
c. N. III, IV, VI :

Kanan Kiri
Ptosis (-) (-)
Strabismus (-) (-)
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak (+) (+)
langsung
Gerakan bola mata dbn dbn

d. N.V :
Sensorik V1-V3 : normal
M. masseter dan m. temporalis : kontraksi kanan dan kiri simetris
 e. N.VII :

Kanan Kiri
Kerutan dahi Ada Ada
Tinggi alis Sama Tinggi Sama tinggi
Memejamkan mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Tidak ada Tidak ada
Meringis Sama tinggi Sama tinggi

f. N.VIII :
Fungsi pendengaran : dbn
Fungsi keseimbangan : dbn
g. N.IX dan N.X : dbn
h. N.XI : dbn
i. N. XII :

Kanan Kiri
Atrofi lidah Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Posisi lidah saat diam Simetris Simetris
Posisi lidah saat dijulurkan Simetris Simetris

4. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Kekuatan

555 555
555 555

N N
N N

Tonus Otot
 5. Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Rf +2 +2
+2 +2

6. Pemeriksaan Reflek Patologis

Rp
- -
- -

7. Pemeriksaan Fungsi Sensorik :

dbn
8. Pemeriksaan Fungsi Otonom :
dbn
9. Pemeriksaan dan Tes Provokasi :
Phalen Test (+/+)
Prayer Test (+/+)
Tinel Test (+/+)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EMG
Hasil:
 Motorik : Pemanjangan latensi n. Medianus bilateral, penurunan amplitudo
n. medianus kiri. Penurunan NCV n. Medianus bilateral
 Sensorik : Pemanjangan latensi n. Medianus bilateral, penurunan amplitudo
n. medianus kiri. Penurunan NCV n. Medianus bilateral
 F wave : Pemanjanfan F wave n.Medianus bilateral

Interpretasi:

Lesi aksonal demyelinating motorik n. Medianus kiri, lesi demyelinating motorik n.

Medianus kanan. Lesi aksonal sensorik n. Medianus kiri , lesi aksonal sensorik n.
Medianus kanan. Secara elektrofisiologis menyokong gambaran Carpal Tunnerl
Syndrome (CTS) bilateral.
E. ASSESSMENT
1. Klinis : Parasthese dan neuropatik pain regio manus digiti 1-3 dextra et sinistra
2. Topis : n. Medianus, di canalis carpi dextra et sinistra
3. Etiologi : Carpal Tunnel Syndrome
F. TERAPI
1. Medikamentosa
 Gabapentin 2x100mg
 Mecobalamin 2x500mg
 Na diclofenac + Diazepam pulv 2x1
2. Plan
 Konsul Fisioterapi
3. Mengurangi gerakan pergelangan tangan
G. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad fungsionam : bonam
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENDAHULUAN

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah penekanan saraf medianus pada tangan.
CTS merupakan salah satu cedera saraf tepi yang sering terjadi di masyarakat. Carpal
Tunnel Syndrome memiliki presntasi kasus mencapai 90% dari berbagai neuropati
lainnya. Setiap tahun kejadian CTS dimasyarakat 267 dari 100.000 populasi dengan
prevalensi 9,2% pada perempuan dan 6% pada laki-laki. Di Inggris, angka kejadinnya
mencapai 6%-17% yang lebih tinggi dari Amerika yaitu 5% (Ibrahim dkk., 2012).

B. ETIOLOGI
Cedera nervus berasal dari berbagai faktor termasuk : mekanik, termal, iskemik,
dan kimia. Faktor mekanik seperti kompresi, severance dan stretch. Kerusakan yang
disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural sirkulasi dan mengganggu metabolisme
conduction block.
Beberapa faktor yang berperan pada kompresi nervus :
1. Vascular : dapat diakibatkan oleh diabetes, microcirculatory disease
2. Inflammatory : dapat diakibatkan oleh synovitis, rheumatoid arthritis
3. Trauma : dapat diakibatkan oleh supracondylar humerus fracture, lunate
dislocation
4. Anatomical : dapat diakibatkan oleh anomalous muscles, vascular plexus,
fascial bands
5. Metabolic : dapat diakibatkan oleh pregnancy, hypothyroidism
6. Iatrogenic : dapat diakibatkan oleh injectons, hematomas.
7. Penggunaan tangan yang berlebihan atau repetitif
C. EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia, prevalensi CTS secara umum sekitar 3,8% (Atroshi,1999).
Penelitian yang dilakukan di daerah industri seputar CTS, memberi hasil bahwa ada enam
faktor pekerjaan yang dapat menimbulkan CTS yaitu gerakan repetitif dari pergelangan
dan jari, kontraksi yang kuat pada tendon, gerakan menekuk kebawah atau keatas dari
pergelangan tangan, gerakan saat bekerja, dan tekanan mekanik pada nervus medianus.
Selain itu terdapat penelitian yang dilakukan Armstrong (2008), yang menjelaskan bahwa
terdapat 4 faktor kontrol dari perkembangan CTS yaitu:
1. Jenis kelamin
2. Usia
3. Indeks massa tubuh
4. Penyakit penyerta.

CTS lebih sering mengenai wanita daripada pria, dengan 5% untuk wanita dan
0,6% untuk laki-laki, dengan rentang usia sekitar 25-64 tahun, dengan
biasanya diantara 40-60 tahun.

D. PATOFISIOLOGI
CTS terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang
dapat menyebabkan tekanan kepada nervus medianus. Cidera seperti ini terjadi jika
dalam melakukan pekerjaannya mengalami penekanan gerakan secara berulang- ulang
yang terjadi pada tangan, pergelangan tangan, dan siku. Pembengkakan pada tendon dan
mukosa akan berlanjut jika tekanan tersebut terjadi secara berulang. Penyempitan
terowongan karpal terjadi karena melakukan gerakan yang membutuhkan kekuatan
penuh.
Keluhan nyeri yang timbul terutama pada malam atau pagi hari akan berkurang
setelah terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah yaitu tangan digerak-gerakkan
atau diurut (Chung, 2010)
Periode iskemik sementara merupakan salah satu penyebab CTS yang akan
berdampak pada gangguan mikrovaskular, kurangnya pasokan darah menyebabkan
berkurangnya nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan syaraf perlahan-lahan
 kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Apabila kondisi ini terus
berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. (Ibrahim et al, 2012)
E. RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK
Terdapat beberapa tahapan penyakit pada Carpal Tunnel Syndrome inii. Tahap
awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi
pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (mati
rasa) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial
jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang
dirasakan mengenai seluruh jari-jari.
Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah
nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering
membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya berkurang bila
penderita memijat atau menggerak-gerakkan sedikit dengan meletakkan posisi pada
posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak
mengistirahatkan tangan
Beberpa pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya:
1. Tes Tinel: Tes tinel dilakukan jika timbul parestesia atau nyeri di daerah distribusi ner
dengan cara mengetuk saraf medianus diatas tangan pada arah telapak tangan dilakukan
pada daerahvu karpal dengan posisi tangan dorso fleksi.
2. Tes Wrist Extension: Tes wrist extension dilakukan dengan ekstensi tangan secara
maksimal pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam waktu 60 detik
timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini mendukung diagnosa CTS .
3. Tes Phalen: Test phalen adalah tes tangan dengan menunjukan bahwa tangan atau ulnar
terjepit atau tertekan . Tes ini dilakukan dengan menekuk menit kedua dinyatakan positif
kemudian saling menikmati-kesenangan selama 30 detik – 2 menit (rata-rata 1 menit) bila
timbul rasa sakit atau parasthesia di daerah saraf medianus mengalami kesemutan di ibu
jari, telunjuk jari, jari tengah, dan bagian lateral jari manis. Penelitian yang akan
dilakukan menggunakan tes phalen karena banyak pendapat yang menyatakan bahwa tes
ini sangat sensitif untuk diagnosis CTS. Selain itu tes phalen memiliki sensitivitas 40-
80% dan spesifitas lebih dari 81%.
4. Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak- gerakkan jari-
jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosis CTS. Harus
diingat bahwa tanda ini juga dapat ditemukan pada penyakit Raynaud.
5. Thenar sign : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.
6. Menilai kekuatan dan keterampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan
alat dinamometer
7. Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal,
sebaiknya dilakukan secara bersamaan pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan.
Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosis
CTS.
8. Pressure Test : Nervus medianus ditekankan pada karpal dengan menggunakan ibu jari.
Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
diagnosis.
9. Luthy's sign : dimintakan bantuan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas.
Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, dinyatakan
positif dan mendukung diagnosis
10. Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik pada jarak
lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong
diagnosis
11. Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan keringat,
kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah inervasi nervus medianus. Bila ada
akan mendukung diagnosis CTS.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) dapat menunjukkan adanya fibrilasi,

polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah unit motor pada otot-otot thenar.
Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal
pada 31% kasus CTS. Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa
normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency)
 memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di tangan. Masa laten
sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan sinar-X terhadap tangan dapat membantu melihat apakah ada

penyebab lain fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk mencegah adanya
penyakit lain pada tulang belakang. Ultrasonografi (USG), CT-sken dan MRI dilakukan
pada kasus-kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi. USG dilakukan untuk
mengukur luas penampang dari saraf median di carpal tunnel proksimal yang sensitif dan
spesifik untuk carpal tunnel syndrome.

Pemeriksaan Laboratorium

Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada usia muda tanpa adanya gerakan
tangan yang berulang, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah ,
kadar hormon tiroid atau darah lengkap.
G. TATALAKSANA
Konservatif
1. Istirahatkan tangan.
2. Obat anti inflamasi non steroid.
3. Pemasangan bidai pada posisi netral di tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau
hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
4. Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) dari ekstremitas atas
dan leher yang menghasilkan latihan untuk meningkatkan dan gerakan membujur
sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada
prinsip bahwa jaringan dari sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa
meluncurkan saraf mungkin memiliki efek pada neurofisiologi melalui perubahan dalam
aliran pembuluh darah dan axoplasmic. Latihan dilakukan sederhana dan dapat dilakukan
oleh pasien setelah instruksi singkat.
5. Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg/ml atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20-40 mg diinjeksikan ke dalam karpal dengan menggunakan jarum
no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat tangan di sebelah medial tendon
 muskulus palmaris longus dengan membentuk sudut 300 sementara dapat diulang dalam
7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat kali dipantulkan,.
6. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah
diberi 3 kali pertemuan. Suntikan harus digunakan dengan hati-hati untuk pasien di
bawah usia 30 tahun.
7. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS
adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka mempersembahkan piridoksin 100-300
mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian
piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam
dosis besar. Namun mempersembahkan dapat bekerja untuk mengurangi rasa nyeri.
8. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi tangan (Rambe, 2004).

Operatif
9. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan
10. dengan terapi animasi atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi
otot-otot thenar (Rambe, 2004) .

H. PROGNOSIS
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosis baik. Bila dalam
terapi keadaan masih belum membaik, maka tindakan operasi perlu dilakukan.
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanam : ad bonam
3. Ad fucntionam.: ad bonam

I. KOMPLIKASI
Carpal tunnel syndrome apat terus meningkatkan kerusakan saraf median, yang
menyebabkan kerusakan permanen dan kecacatan. Beberapa individu dapat mengalami
nyeri pergelangan tangan dan tangan kronis (dengan atau tanpa distrofi simpatis refleks).
Perdarahan, infeksi, nyeri pada scar, injuri nervus, palmar arch vessel, atau
tendon, gagal untuk melepaskan ligament dan rekuren. Pasien disarankan menggerakkan
jari-jari setelah operasi Wrist motion dimulai dalam minggu pertama.
 Nyeri pada insisi sering mencegah pasien untuk melakukan gerakan wrist secara
penuh dalam 4-8 minggu pertama. Jika pasien sulit mengembalikan fungsi pergerakan
pergelangan tangannya, disarankan untuk terapi program terdiri dari desensitisasi, ROM,
dan strengthening.

J. EDUKASI
1. Pasien di edukasi untuk mengurangi terlebih dahulu aktifitas pada pergelangan tangan
yang terkena.
2. Pasien disarankan untuk mengubah metode kerja, dengan sesekali istirahat setelah
beberapa waktu bekerja.
3. Pasien diharapkan rutin untuk melakukan fisioterapi.
4. Pasien mendesain lokasi kerja agar sesuai dan nyaman sesuai posisi natural tangan saat
bekerja.
5. Penggunaan wrist splint dapat membantu mengurangi beban kerja tangan. (Eberlin et al,
2015)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Armstrong, T., Dale, A. M., Franzblau, A., & Evanoff, B. A. (2008). Faktor risiko carpal
tunnel syndrome dan neuropati median pada populasi pekerja. Jurnal kedokteran kerja
dan lingkungan, 50 (12), 1355–1364. https://doi.org/10.1097/JOM.0b013e3181845fb1
2. Aroori, S., & Spence, R. A. (2008). Sindrom terowongan karpal. Jurnal medis Ulster,
77(1), 6–17.
3. Chang, Y. W., Hsieh, S. F., Horng, Y. S., Chen, H. L., Lee, K. C., & Horng, Y. S. (2014).
Efektivitas komparatif terapi ultrasound dan parafin pada pasien dengan sindrom
terowongan karpal: uji coba secara acak. Gangguan muskuloskeletal BMC, 15, 399.
https://doi.org/10.1186/1471-2474-15-399
4. Eberlin, K. R., Vargas, C. R., Chuang, D. J., & Lee, B. T. (2015). Pendidikan pasien
untuk carpal tunnel syndrome: analisis keterbacaan. Tangan (New York, NY), 10(3),
374–380. https://doi.org/10.1007/s11552-014-9718-7
5. Rambe, Aldy (2004) ; Sindrom Terowongan Capal; Dikutip 4 Oktober 2006, dari
http://www.rsup.adammalik.cline.net.html
6. Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. Tunnel Syndrome: Peripheral Nerve
Compression Syndrome Third Edition. New York: CRC PRESS. 2001.
7. Campbell, William W. DeJong Neurological Examination, 6th Edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. 2005
8. Latov, Norman. Peripheral Neuropathy. New York: Medical Demo Publishing. 2007.
9. Salter RB. 1993. Textbook of Musculoskeletal Disorders and Injuries System. 2nd edition
Baltimore: Williams&Wilkins Co;.p.274-275