Asken PNC Gunung Jati
Asken PNC Gunung Jati
OLEH
No.Register :-
Tanggal Masuk :24-10-2021, pukul 18.30 WITA
Tanggal Pengkajian :25 -10-2021, pukul 13.00 WITA
Diagnosa :P3 A0
Nama Pengkaji :
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGI
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri luka jahitan pada perineum
2. Keluhan yang menyertai: Ibu merasakan nyeri pada perut bagiann bawah
3. Riwayat keluhan utama:
a. mulai timbulnya: setelah persalinan
b. lokasi keluhannya: daerah jalan lahir
c. pengaruh terhadap fungsi tubuh: sedikit mengganggu
d. usaha klien untuk mengatasi keluhan: berbaring di tempat tidur
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
- Menarche : 15 tahun
- Siklus haid : 28- 30 hari
- Durasi : 5-7 hari
- Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
- Dismenorea : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu dan sekarang
5. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi, penyakit neoplasma (tumor), PMS
maupun infertilitas.
6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada
b. Keluhan : tidak ada
c. Lama pemakaian : tidak ada
d. Alasan berhenti : tidak ada
7. Riwayat kesehatan ( penyakit menular dan keturunan )
Ibu mengatakan tidak meiliki riwayat penyakit, tidak pernah menderita penyakit
keturunan, dan tidak pernah menderita penyakit menular
Ibu mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit menurun dan
menular.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
Kebiasaan sebelum persalinan
Frekuensi makan : 3-4 x sehari
Frekuensi minum : 6-8 gelas /hari
Pantangan makan : Tidak ada
Pasca persalinan
ada perubahan pola makan dan minum pasca persalinan
b. Pola eliminasi
1. BAK
kebiasaan
- Frekuensi : 4-5 x/hari
- Warna / bau : kuning jernih / khas amoniak
- Gangguan BAK : tidak ada
Pasca persalinan
Tidak terjadi perubahan pola BAK
Tidak terjadi retensio urine
2. BAB
kebiasaan
- Frekuensi : 1 x/ sehari
- Warna/konsistensi : kuning kecoklatan/lunak
- Gangguan BAB : tidak ada
Pasca persalinan
Ibu belum BAB sejak pasca persalinan
c. Pola istirahat
Kebiasaan
- Tidur siang : ± 2 jam ( pukul 14.00- 16.00 wita )
- Tidur malam : ± 7 jam ( pukul 21.00-05.00 wita )
-
Pasca persalinan
Ibu belum tidur/ istirahat
d. Kebersihan diri / Personal hygiene
Kebiasaan
- Kebersihan rambut : rambut dikeramas 3x seminggu dengan
menggunakan shampo.
- Kebersihan badan : mandi 2-3 kali sehari menggunakan sabun
mandi
- Kebersihan gigi/mulut : dibersihkan setiap kali mandi dan sebelum
tidur
- Kebersihan genetalia dibersihkan setiap kali selesai BAK, BAB dan pada
saat mandi
- Pakaian dig anti setiap kali mandi dan setiap kali kotor
- Kuku tangan dan kaki dibersihka setiap kali panjang.
Pasca persalinan
Ibu belum melakukan personal hygiene.
.
D. DATA SOSIAL
1. Dukungan suami: suami sangat senang dengan kehadiran bayinya.
2. Dukungan keluarga: Keluarga senang dengan kehadiran bayi tersebut
3. Masalah: tidak ada.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum :
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Berat badan : 59 kg
4. Tinggi badan : 155 cm
5. LILA : 24 cm
6. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Suhu : 36,7 0C
d. Pernapasan : 20x/menit
Pemeriksaan fisik khusus
1. Kepala : Rambut lurus, pendek, tebal, tidak rontok, tidak ada ketombe dan
tidak ada benjolan pada kepala.
2. Wajah : ekspresi wajah tampak tenang, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum, dan tidak ada oedema
3. Mata : Simetris kiri dan kanan, kojungtiva tidak pucat, sclera tidak
ikterus dan penglihatan baik.
4. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada polip dan
penciuman baik.
5. Mulut/gigi : Bibir tidak pecah-pecah, tidak terdapat sariawan, gigi utuh, tidak
ada caries, gigi dan lidah basah.
6. Telinga : Simetris kiri dan kanan tidak ada secret, tampak bersih dan
pendengaran baik.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelejar tyroid dan vena jugularis.
8. Payudara : Simetris kiri dan kanan, tegang, putting susu menonjol,tidak ada
benjolan,terdapat air susu bila ditekan.
9. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, tampak striae livide, tampak linea
nigra, saat palpasi kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, TFU 3 jari
dibawah pusat.
10. Genetalia luar : Tampak pengeluaran lochea rubra,dan nampak luka jahitan pada
perineum masih basa.
11. Anus : Tidak ada hemoroid/wasir dan oedema
12. Ekstremitas :Tangan dan kaki simetris kiri dan kanan warna kuku tangan dan
kaku merah muda, tidak ada varises, refleks patella (+) kiri dan kanan.
1. P3A0
Data dasar
Ds :
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 14-12-2021, pukul 08.40 wita
- Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kali dan pernah keguguran
- Ibu mengatakan teraba keras di bagian perut.
- Ibu mengatakan masih keluar darah
Do :
- Setelah persalinan, uterus merupakan organ yang keras, karena kiontraksi dan retraksi
otot-otot fundus uteri kurang lebih 3 jari di bawah pusat. Selama dua hari berikutnya
besarnya tidak seberapa berkurang,tetapi sesudah dua hari terus mengecil dengan cepat
sehingga pada hari ke sepuluh tidak teraba lagi dari luar.
(Sastrawinata.1983)
- Lochea rubra berisi darah segar dan berwarna merah,dan sisa-sisa selaput ketuban,sel-
sel desidua,vernik kaseosa,lanugo dan mekonium yang keluar selama 2 hari pasca
persalinan. (Mothar.1999:116)
2. Post partum hari pertama
Data dasar
Ds :
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 14-12-2021, pukul 08.40 wita
- Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kali dan pernah keguguran
- Ibu mengatakan teraba keras di bagian perut.
- Ibu mengatakan masih keluar darah
Do :
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Pernapasan : 20x/menit
Analis dan interpretasi
Adanya pengeluaran lochea rubra menyebabkan luka jahitan pada perineum masih basah,
luka yang masih basah ini merupakan tempat yang subur untuk tumbuh dan
berkembangnya mikroorganisme, terutama bakteri patogen. Apabila luka tersebut tidak
dirawat dengan baik maka dapat menyebabkan infeksi.
No.Register :-
Tanggal Masuk :14-12-2021, pukul 08.40 Wita
Tanggal Pengkajian :14-12-2021, pukul 09.00 Wita
Diagnosa : P3 A0
Nama Pengkaji : HASNIATIN L
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “ S ” / Tn. “ M ”
Umur : 23 tahun / 29 tahun
Suku : Muna / muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Guru
Alamat : Dapudapura
Lama Menikah :± 8 tahun
DATA SUBYEKTIF ( S )
ASESSMENT ( A )
P3 A0, post partumm satu hari , masalah nyeri luka jahitan pada perineum dan nyeri pada perut
bagian bawah.
PLANNING ( P )
Tanggal 14 desember 2021, pukul 10. 35 wita
1. Memberitahu dan jelaskan pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S :36.70C
P : 20 x/menit
3. Mengobservasi TFU, lochea,kandung kemih,dan kontraksi uterus
Hasil: Nampak pengeluaran lochea rubra,kontraksi uterus baik,teraba keras dan
bundar,serta kandung kemih kosong
4. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri perut yang di rasakannya adalah fisiologi
Hasil: Ibu tidak cemas lagi dengan keluhannya
5. Menjelaskan nyeri luka jahitan pada perineum yang di rasakannya
Hasil : ibu mengerti dan tidak cemas lagi dengan nyeri yang di rasakannya
6. Ajarkan pada Ibu teknik relaksasi untuk menngurangi rasa nyeri seperti menarik napas
Hasil: Ibu megerti dengan penjelasan yang di berikan
7. Memberikan pada ibu pendidikan kesehatan tentang
a. Nutrisi ibu nifas
Ibu harus mendapatkan asupan nutrisi yang cukup dari berbagai sumber makanan
yang mengandung protein,lemak, karbohidrat,zink,DNA,vitamin dan
magnesium,Makanan yang di konsumsi adalah makanan yang tinggi kalori dan
tinggi protein.selain itu ibu nifas juga perlu minum sedikitnya 3 liter setiap hari.
b. Ambulasi dini (24-48 jam setelah persalinan)
Manfaat ambulasi dini yaitu:
- Ibu merasa sehat dan kuat
- Fungsi usus,paru-paru,sirkulasi,dan perkemihan lebih baik
- Mencegah trombosit pada pembulu tungkai
c. Eliminasi
BAK penting untuk membantu berlangsungnya kontraksi sehingga involusi uteri
berlangsung normal
d. Perasonal hygiene
Saat mandi,mulut,gigi,rambutdan daerah kewanitaan dapat di bersihkan sendiri
oleh ibu dan mandinya 2x sehari
e. Istrahat
Ibu nifas memerlukan istrahat yag cukup. Tidur yang di butuhkan ibu nifas yaittu
8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang hari
8. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya
Hasil: Ibu bersedia memberikan ASI ekslusif pada bayinya
9. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar
Hasil: Ibu mengerti dan memahami cara menyusui yang benar
10. Mengajarkan ibu teknik perawatan bayi,seperti:
a. memandikan bayi
b. merawat tali pusat
c. memijat tubuh bayi
11. menganjurkan ibu untuk ber-KB
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan
12. Mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan
Hasil: Telah di lakukan pendokumentasian