Formularium Baru 2022

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesamas
Ngrambe Kabupaten Ngawi

Nomor : 188.4/ /404.302.1.14/2023
Tanggal : 7 Januari 2023
DAFTAR
FORMULIR OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS NGRAMBE
(FORPUS, NGRAMBE)
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/ DOSIS EFEK SAMPING
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS Ponkesdes
KEMASAN]
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON

NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v v v Dewasa: 500 mg 3 kali mual, muntah, diare, perdarahan lambung
sehari
2. Ibuprofen tab 400 mg v v mual, muntah, diare, konstipasi, rasa

Dewasa: 2-3 kali sehari
terbakar di lambung, trombositopenia
Sir 100 mg/ 5 mL v v v Anak: 2-3 sdt per hari mual, muntah, diare.
3. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v 2-3 kali per hari nyeri epigastrium, mual, muntah, rash
4. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v v 2-3 kali per hari nyeri epigastrium, mual, muntah, rash
5. Parasetamol tab 500 mg, v v v 3-4 kali/ hari reaksi hipersensitif; penggunaan jangka
waktu lama: kerusakan hati,
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Sir 120 mg,/5 ml, v v v 3-4 kali/ hari reaksi hipersensitif; penggunaan jangka
btl 60 ml
6. Meloksikam Tablet 7,5 mg v v 2 kali /hari flushing, palpitasi, nyeri abdomen, mual
7. Metamizole inj 250 mg/ml, Ampl@2ml v 2-3 ampul reaksi kulit, fatal agranulositosis.
1.2 ANTIPIRAI
1 Alopurinol tab 100 mg, v v Dosis awal:100-300 mg Hipersensitif, rash, gangguan sal. Cerna.
/hari; Maintenance: 100- Diare, nyeri kepala
200 mg/hari
1.3 NYERI NEUROPATIK

1 Amitriptilin tab sal selaput 25 mg v Dewasa: 50-75 mg per hari Penglihatan kabur,gelisah, diare, linglung,
sebagai dosis awal; anak anoreksia, aritmia, koma
25-50 mg
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1. Etil Klorida Semprot, tl 100 ml,
Kemasan harus kedap udara v v v Spray /semprot perubahan warna pada kulit, nyeri seperti
kulit mencair, infeksi pada area, pemulihan
luka yang lambat.
2. Lidokain inj infiltr 1 % (HCL)

Amp@2 ml v v v Dosis maksimal: 3 mg/kgBB Hipotensi, pembengkakan akibat
penumpukan cairan,mual muntah, demam,
pusing, tremor
Inj infiltr 2%, s. K (HCL) v

Comp, Amp@ 2 ml v
gel 2%, tube 10 g v
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

Oksigen i.h, gas dalam tabung v v v 4-5 ltr/menit efek samping minimal
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANFILAKSIS
1. Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai v v v 0.75-9 mg per harinya. Badan terasa lelah atau lemas, gangguan
pola tidur, nyeri kepala, vertigo, keringat
berlebih
natrium fosfat). Amp

@1 ml
2. Difenhidramin inj i. v/i. M 10 mg/ml v v v Dewasa: 10-50 mg, 3-4 kali Rasa kantuk, gelisah, disorientasi, jantung
sehari. berdebar, pandangan kabur, telinga
berdenging
(HCL), amp '@ 1 ml anak: 5mg/ kg BB dosis Rasa kantuk, gelisah, disorientasi, jantung
terbagi 3-4 kali/ hari berdebar, pandangan kabur, telinga
berdenging
ibj i. v/s.k/i. M 0,1 %

(sebagai
3. Epinefrin (Adrenalin) HCL/bitartrat), Amp '@ 1 ml v v v berkeringat, mual, muntah, pusing,
gangguan irama jantung, lemas,gangguan
Suntikan di otot (IM): 0,5 nafas.
mg diberikan setiap 5
menit shg ada tanda
pemulihan kondisi. inj(IV):
0,5 mg suntik perlahan
hingga perbaikan. Anak:
0,01 mg/kgBB
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
4. Klofeniramin tab 4 mg (maleat) v v v 3 tab/ hari Mengantuk, pusing, nyeri kepala,
penurunan koordinasi, mulut kering.
5. Loratadin tab. 10 mg v 1 tab/ hari nyeri kepala, mulut kering, fatigue,mual
6. Setirizin tab. 10 mg v 1 tab/ hari nyeri kepala, mulut kering, mual
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1. Atropin inj. 0,25 mg/ml v Dewasa: 2 mg, setiap 10- Sakit kepala, penglihatan kabur, mulut
30 menit hingga efek tenggokan kering, mual, kembung
racun menghilang. Jika
parah tiap 5 menit
2. Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml v v v 500 sampai 2000 mg (5 mual, muntah, tenggorokan kering,
sampai 20 mL) IV sekali sembelit, sering BAK
suntik
(Ca Gluconat)
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
5 ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
1. Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, v Dewasa: 100-200 mcg / kg, mengantuk, pusing, lemas. Penglihatan
Anak: Sama seperti dosis kabur.
orang dewasa, Lansia:
Sebaiknya tidak melebihi
setengah dari dosis orang
dewasa.
lar rektal 5 mg/2,5 mL v Anak BB > 10 kg:10 mg, mengantuk, pusing, lemas. Penglihatan
Anak BB < 10 kg: 5 mg. kabur.
2. Fenitoin Na Inj 50 mg/ml ( garam Na), ktk v Dewasa: 10-15 mg/kgBB, Mengantuk, fatigue, Ataksia, gangguan pada
10 amp @ 2 ml diberikan dengan suntikan mata (nystagmus)
lambat. Anak: 15-20 mg/kg
BB
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
3. Fenobarbital tab 30 mg, v Dewasa: 30-120 mg dosis Mengantuk, Fatigue, pusing, nyeri kepala,
terbagi ke 2-3. Anak-anak: disartria, ataksia, vertigo, kesemutan.
6 mg/kgBB per hari.
inj. 50 mg/ml v Dewasa: 200-600 mg, Mengantuk, Fatigue, pusing, nyeri kepala,
disartria, ataksia
4. Magnesium Sulfat inj 40% v v v Dosis: 4-5 g, selama 10-15 gangguan irama jantung/ aritmia.
menit. Dilanjutkan suntik Kelemahan otot, timbul Rash, kesadaran
intramuskular dengan menurun.
dosis 4-5 g, tiap 4 jam.
5. Karbamazepin tab 200 mg v Dosis awal 100-200 mg, 1- Mengantuk, pusing, ataksia, gangguan hati,
2 kali per hari. Anak: 100- Steven johson syndrom, mual muntah,
200 mg per hari, dosis mulut kering.
maks: 35 mg/kgBB
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol tab 400 mg v v v Dewasa BB 60 kg: 15 mual, muntah, nyeri kepala
mg/kgBB per hari,terbagi 2
jadwal. BB>60 kg: 400mg 2
kali/hari.Dosis Anak= dosis
dewasa.
susp 125 mg/5ml v v v Dosis tunggal 10 mg/kgBB mual, muntah, diare

atau 250 mg/25 kgBB
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1. Amoksisilin tab 500 mg v v v Dewasa: 3 kali per hari Jarang ada efek samping; E.S yang ada:
mual, diare, Ruam
sir 125 mg/5 ml v v v 10 mg/kgBB Jarang ada efek samping; E.S yang ada:
mual, diare, Ruam
2. Ampisilin serb inj i.m/i.v 1000 mg/vial ( v Dewasa: 500 mg IV setiap Gangguan sal.cerna, Skin Rashs,
6 jam; Anak: 100–400 pruritus,urticaria, analfilaksis.
mg/kg/hari IV/IM terbagi
tiap 6 jam
3. Sefadroksil Kaptab 500 mg v Dewasa:1-2 gram/ hari Gangguan pencernaan, mual muntah,
dalam 2 dosis terbagi; peradangan pada lidah.
Syr 125mg/5 ml v 10 mg/kgBB Gangguan pencernaan, mual muntah,
peradangan pada lidah.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.2.2 Antibakteri Lain
Cefotaxim Inj inj, 1 gram v Dewasa dan anak-nak >12 Gangguan pencernaan, nyeri tenggorokan,
tahun: 1 g setiap 12 jam. feses warna hitam, lemas, sariawan.
Dapat digunakan secara Perdarahan/ memar spontan.
inta vena maupun intra
muskular. Intra vena : 1 g
dilarutkan dalam 4 ml
aqua p.i, disuntikkan
selama periode 3-5 menit,
baik secara langsung
melalui vena atau ke
bagian distal dan tabung
infus. Intra muskular : 1 g
dalam 4 ml aqua p.i
disuntikkan jauh kedalam
otot gluteal. Dianjurkan
suntikkan tidak lebih dari 4
ml pada tiap sisinya.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol Kaps 250 mg v Dewasa: 50-100 mg/kg per Pusing, demam, diare,mual
hari, dibagi menjadi 4
dosis seimbang.
Kaps. 500 mg v Dewasa: 50-100 mg/kg per Pusing, demam, diare,mual

dosis seimbang.
susp 125 mg/5ml btl 60 ml v 50 mg/kg per hari, dibagi Pusing, demam, diare,mual
menjadi 4 dosis seimbang.
Thiamphenicol Kaps. 500 mg v Dewasa: 50-100 mg/kg per reaksi hipersensitif: ruam,urtikaria,
hari, dibagi menjadi 3- 4 Gangguan sal.cerna, Diskrasia darah:
dosis seimbang. trombositipenia,anemia.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
1. Kotrimoksazol DOEN I Kombinasi : v v v Dewasa: 2x2 Tab Gangguan pencernaan, reaksi alergi kulit
ringan, trombositopenia, leukopenia,
neutropenia, Steven Jonson Sindrom
(dewasa) Sulfametoksazol 400 mg

Trimetoprim 80 mg
Suspensi kombinasi : v v v Anak: 2x 5 ml / hari Gangguan pencernaan, reaksi alergi kulit
Sulfametoksazol 200 mg; ringan, trombositopenia, leukopenia,
Trimetoprim 40 mg neutropenia, Steven Jonson Sindrom
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin kaps 500 mg (sebagai v 1,5-2 gram per hari, dibagi Gangguan perut, diare, mual muntah,
menjadi 2-4 kali jadwal kehilangan nafsu makan.
konsumsi.
stearat),
6.2.2.5 Aminglikosida
Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram v v v 3-4 kali oles iritasi ringan pada kulit, ruam merah, gatal
6.2.2.6 Kuinolon
Ciprofloksasin tab scored 500 mg v Dosis: 500 mg/12 jam, Diare, mual, nyeri kepala, sering buang gas,
lama pemberian sesuai ruam kulit atau wajah.
kasus
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.2.2.7 Penggunaan Khusus
Metronidazol tab 500 mg v v v kasus amoebiasis: 500-750 mual, muntah, urine warna gelap, nafsu
mg p.o setiap 8jam selama makan berkurang, pusing.
5-10 hari
sir 125 mg/5 mL v Amoebiasis: 15 mg/kg PO mual, muntah, urine warna gelap, nafsu
dibagi setiap 8 jam selama makan berkurang, pusing.
10 hari
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
Antituberkulosis
1. kombinasi untuk 1 tab/15 kg BB, maks v sesuai BB pasien efek samping obat kombinasi jarang terjadi;
gangguan penglihata, gangguan
pencernaan, urine warna merah/ gelap.
dewasa : Paduan selama 2 bulan BB> 71 kg : 5 tab 1x sehari

dalam bentuk dosis pertama. BB 55-70 kg: 4 tab 1x
sehari
tetap (KDT/FDC) BB 38-54 kg : 3 tab 1 kali
sehari
Rifampisin kapl 150 mg BB 30-37 kb: 2 tan 1 x
sehari
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
2. kombinasi untuk v
dewasa : Paduan 1 tab/15 kg BB, maks
dalam bentuk dosis selama 2 bulan
tetap (KDT/FDC) pertama.
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
dewasa : Paduan 1 tab/5-8 kgBB, maks
dalam bentuk dosis 2 bulan pertama,
tetap (KDT/FDC) pemberian setiap
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Isoniazid tab 50 mg
4. kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB, maks v
dewasa : Paduan dalam 4 bulan lanjutan
bentuk dosis tetap pemberian 3x
(KDT/FDC) seminggu
Isoniazid tab 50 mg
5. kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa : Paduan selama 2 bulan
dalam bentuk dosis pertama, pemberian v
tetap (KDT/FDC) setiap hari.
Rifampisin kapl 150 mg ; 450 mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg ; 500 mg
tab 275 mg; 250 mg;
Etambutol 500 mg
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
dalam bentuk lanjutan pemberian 3x v
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
maksimal 280 tab
7. kombinasi untuk selama 2 bulan
anak : (Paduan dalam pertama pemberian v
bentuk Kombipak) setiap hari
maksimal 336 tab
anak : (Paduan dalam lanjutan pemberian v
bentuk kombipak) setiap hari.
Dengan
Steptomisin serb inj 1000 mg/vial kemasan
(sebagai sulfat), kotak khusus
100 vial
Antiseptik Saluran
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.4 ANTIFUNGSI
6.4.1 Antifungsi, Sistemik
1. Ketoconazol tab. 200 mg v v v 200 mg per hari. Sakit kepala, nyeri perut, diare, ruam pada
kulit, trombositopenia.
2. Nistatin tab salut 500.000 v v v 1-2 kali sehari, tergantung mual, muntah, diare
kasus
sup 100.000 ui/ml v 100.000 unit satu kali iritasi, mual muntah.
sehari.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.4.2 Antifungsi, Topikal
1. Antifungi DOEN Salep, post 30 g v v v 2-3 kali sehari ruam pada kulit,
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2. Nistatin tab vagina 100.000 v v v 100.000-200.000 unit iritasi kulit
selama 14 hari sebelum
tidur
3. Mikonazol krim 2% v v 2-3 kali dioles ruam/ rash pada kulit

4. Ketokonazol krim 2% v v 2-3 kali oles ruam pada kulit,
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1. Metronidazol tab 500 mg v v v kasus amoebiasis: 500-750 mual, muntah, urine warna gelap, nafsu
5-10 hari
sir 125 mg/5 mL v v Amoebiasis: 15 mg/kg PO mual, muntah, urine warna gelap, nafsu
10 hari
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab v
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg
Sulfadoksin 500 mg v
Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1 ml
inj i.v/i.m 60 mg/ml,@
Artesunat 1 ml v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab Dewasa:dosis total 600- mual, muntah diare, pankreatitis, pusing,
800 mg/hari harus berkunang-kunang, sakit kepala, insomnia,
diberikan selama 5-7 hari. tinnitus, ruam, batuk, arthralgia.
ANAK dosis total 12 mg/kg
BB
Amodiakuin tab 200 mg

Kombinasi : v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25%(i.v) v
tab 15 mg (sebagai
Primakuin fosfat), v
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Asiklovir tab 200 mg v v Dewasa: 200 mg, gangguan pencernaan, pusing, demam,
dikonsumsi 5 kali sehari gatal, ruam kulit, lelah, mengantuk.
selama 5-10 hari.
tab 400 mg v v Dewasa: 200 mg, gangguan pencernaan, pusing, demam,

selama 5-10 hari.
krim 5 % v v 3-4 kali oles iritasi kulit, ruam merah

7 ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Propanolol Tab 10 mg v Dewasa:30-160 mg per mual, muntah, diare, kram perut, insomnia,
hari, dosis terbagi. Anak: Impotensia. E.S serius: Pingsan, tangan kaki
0,25-0,5 mg/kgBB, 3-4 kali dingin, sesak nafas,halusinasi, depresi,
sehari. kuning.
7.2 ANTIVERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg v 8-16 mg, 3 kali sehari. kulit gatal, ruam kulit, bengkak pada
wajah,bibir, lidah dan tenggorokan. Sulit
menelan, gangguan pencernaan.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCL), v Dosis awal:1 mg per hari. konstipasi, pusing, sulit BAK, mulut kering,
Lanjutkan 5-15 mg per pandangan kabur, Mual
hari, terbagi i 3-4 jadwal
konsumsi.
10 OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI
1. Asam Folat tab 1 mg, v v v 400-800 mcg diminum jarang timbul ; ruam, gatal di kulit.
langsung
tab 0,4 mg v v v
2 Tablet Tambah Darah Neo
kombinasi : 1x1 tab p.c malam
gangguan pencernaan: mual, muntah,
kembung, diare atau konstipasi
ferro sulfat 60 mg tab v v v
asam folat 0,40 mg
3. Sianokobalamin (vitamin b12 inj)inj 500 mcg/ml, amp @ 1 ml v v v 1 amp per hari diare, kram otot, terasa haus, sering BAK.
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v 1-1,5 gram 2-3 kali sehari gangguan pencernaan, anoreksia, pusing.
Inj. 100 mg/ml v 500-1000mg iV lambat hipotensi, pusing (jika pemberian terlalu
cepat)
2. Fitomenadion (Vitamin k1) tab salut 10 mg v v v dewasa: 10-40 mg per hari. berkeringat, pusing, ruam pada kulit,
perubahan indra pengecap
Inj 10 mg/ml, amp @ 1ml v 0,5 mg i.m ruam merah, nyeri tempat injeksi
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
12 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
13.1 ANTISEPTIK
1. Hidrogen Peroksida cairan 3 %, btl 1000 ml v v v
2. Klorheksidin Glukonat lar 15% v
lar 4% v
4. Povidon Iodida lar 100 mg/ml, Btl 30 v v v

mL, 300 mL v v v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
13.2 DISINFEKTAN
Etanol cairan 70%. 1000 mL v v v
Kresol Tersaponifikasi cairan, btl 800 mL,
50% (lisol) 1000 mL+C345+D494 v v v
14 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
14.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK Dan BAHAN
UNTUK AKAR GIGI
1 Egenol cairan, btl 10 ml v

2 Formokresol cairan, v
gutta percha dan paper
3 point 15-40 mm v
45-80 mm
4 Kalsium Hidroksida pasta v
Klor fenol metholkamfer
5 (CHKM) cairan, v
6 klorheksidin lar 0,2% v
7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat 5% v
Pasta Pengisi Saluran
8 Akar v
9 Cresofen cairan, btl v
v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
14 BAHAN TUMPAT
1 Bahan Tumpatan lar dan serb, btl 100 g v
Sementara
2 Glass Ionomer serb, btl 10 g v
ART (High Str) lar, btl 6 g (4,8 ml)
A2 A3
3 Komposit light cure ( v

bahan tumpatan tetap)
4 Bonding v
5 Eaching v
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi v
1. DOEN kombinasi :
lidokain HCL 2 % inj 2 ml v
epinefrin 1 : 80 : 000 pasta 5 % v
2. etil klorida semprot , btl 100 ml v
3. Devitalisasi Pasta (Non pasta v
Arsen)
4. surgical ginggival pack pasta v
5. Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg v
50 butir
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
7 Semen zinc fosfat Elite Cement v
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
10 Mata Boor round, fissure panjang v
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
11 Diclosing agent (Untuk screening/sikat gigi v
bersama)
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v edema: 20-40 dosis Pusing, mual, muntah, penglihatan kabur. ES
tunggal; Anak: 1-2 berat: kuning, aritmia,pingsan, telinga
mg/kgBB berdenging.
inj i.v. M 10 mg/ml @ 2 ml v

Hidroklortiazid tab 25 mg v v v Dewasa: 12,5 - 100 mg dan Sering BAK, pusing, diare, kehilangan selera
dapat ditingkatkan hingga makan.
25 - 50 mg per hari; Anak:
1-2 mg/kgBB dalam 1-2
dosis.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg, v Dosis awal : 2,5-5 mg per Hipoglikemia, mual, muntah, demam, diare,
hari. Dosis > 10 mg terbagi penurunan sel darah, bertambah selera
2 jadwal konsumsi/ hari makan dan BB.
2 Metformin tab 500 mg, v Dosis awal: 3X1 tab, Gangguan pencernaan, anoreksia, mual,
lanjutan, tergantung muntah, diare.
kondisi pasien
3 Glimipirid tab 2 mg v Dosis awal: 1-2 mg per Pusing, mual, muntah, ruam. E.S serius:
hari. Lanjutan maksimal 4 anemia, trombositopenia, penurunan fungsi
mg; Lansia: 1 mg/hari hati.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional
yang dikoordinir BKKBN
16.3.4 Kontraseptik
16.3.4.1 Kontraseptik, Oral
pil, 1 blister @21
Kombinasi : tablet hormon v v v 1 tab setiap hari mual, muntah, pusing
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet placebo
Etinil Estradiol 30 mcg
Kontraseptik,
16.3.4.2 Parenteral
Medroksi Progesteron
Asetat inj depo 150 mg v v v 3 bulan sekali sakit kepala, pusing, rasa tidak nyaman di
area perut, ruam kulit, nyeri pada payudara.
16.3.4.3 Kontrasepti, AKDR

(IUD) v
copper T set / buah
16.3.4.4 kontraseptik, implan v
implan 2 rods, 75 mg
levonorgestrel (3-4 thn)
etonogestrel implan 68 mg v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v Dewasa: 0,5 – 10 mg/hari; diabeter, osteoporosis, depresi/ paranod,
Anak: 10 – 100 mcg/kg Cushing sindrom.
bb/hari.
inj b5 mg/ml (sbg v v v Dosis dexamethasone diabeter, osteoporosis, dan nekrosis

natriumfosfat), amp 1 ml tidak sama untuk setiap avaskular. Sindrom Cushing : moon face,
kasus. striae, acne.
2 Metilprednisolon Tablet 4 mg v Dosis berbeda setiap gangguan pencernaan, lemas, berkeringat

kasus; berkisar antara 2-60 banyak, depresi, menstruasi tidak teratur,
mg per hari. Hipertensi, peningkatan BB.
3 Prednison tab 5 mg v v v Dewasa: 10mg/hari. Dosis Gangguan pencernaan, infeksi jamur,

disesuaikan dgn keparahan menstruasi terganggu, lemas, BB meningkat.
kondisi pasien.
17 KARDIOVASKULER, OBAT
17.1 ANTIANGINA
1. Isosorbid Dinitrat tab sibngual 5 mg v Tablet sublingual: 2.5-10 Pusing, nyeri kepala, mual, kulit kemerahan/
mg yang diletakan di ruam.
bawah lidah.
2. Amlodipin tab 10 mg v dosis awal: 5 mg sekali sakit kepala, edema, mual, nyeri abdomen,
sehari; dosis maks 10 mg. palpitasi. Ruam
tab 5 mg v
17.2 ANTIARITMIA
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1 Propanolol tab 10 mg (HCl) v Dewasa:30-160 mg per mual, muntah, diare, kram perut, insomnia,
sehari. kuning.
2 Digoksin tab 0,25 v Dosis awal 0,75-1 mg Pusing, nyeri kepala, mual muntah,
diberikan dlm 24 jam sbg anoreksia, gangguan mental, ruam (jarang).
dosis tunggal, /dibagi tiap
6 jam.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10mg (HCL) v dosis awal: 5 mg sekali sakit kepala, edema, mual, nyeri abdomen,
tab 5 mg
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 0,25 mg v v v Dewasa: 12,5 - 100 mg dan Sering BAK, pusing, diare, kehilangan selera
dosis.
3 Captopril tab scored 12,5 mg v v Dosis: 6,25-12,5 mg Pusing, Batuk kering, gangguan indra
pengecap, takhikardia, Ruam kulit, sulit
tidur.
tab scored 25 mg
4 Nifedipin tab 10 mg v Dosis awal 5 mg, 3 kali per Tungkai bengkak, sakit kepala, mual,
hari.Dosis lanjutan 10-20 muntah, Batuk. Sesak nafas, jantung
mg, 3 kali per hari. berdebar,
5. Methyldopa 250 mg v Dosis awal adalah 250 mg, Angina, bradikardia, pusing, depresi, ruam,
2-3 kali sehari untuk 2 hari. Gangguan pencernaan: mual, muntah,
Dosis dapat ditingkatkan menurunkan libido (pria).
tiap 2 hari sesuai
kebutuhan.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat tab 100 mg, bls @ 10 v Dosis: 80-160 mg / hari Mual, muntah, perdarahan lambung.
(Asetosal)
17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT

1. Digoksin tab 0,25 mg v Dosis awal 0,75-1 mg Pusing, nyeri kepala, mual muntah,
6 jam.
2. Furosemida tab 40 mg v v v Dewasa: 20-40 mg / hari Pusing, vertigo, mal muntah, penglihatan
kabur, diare
inj i.v/i. M 10 mg/ml v
amp @ 2 ml
3. Captopril tab scored 12,5 v v v Dosis: 6,25-12,5 mg; DitingkPusing, Batuk kering, gangguan indra
tidur.
tab scored 25 mg v v v
17.7 SYOK, OBAT untuk

Syok kardiogenik dan
SEPSIS
1. Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml v Suntikan di otot (IM): 0,5 Berkeringat, mual, muntah, pusing,
mg diberikan setiap 5 gangguan irama jantung, gangguan
menit hingga ada tanda- pernafasan.
tanda pemulihan kondisi
pasien dari syok
anafilaktik. Anak; 0,01
mg/kgBB
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Gemfibrozil Kapl 300 mg v 1,2 gram per hari yang Dispepsia, mual muntah, pusing, fribilasi
dibagi menjadi 2 jadwal atrium, kejang, Ruam.
konsumsi; atau 900 mg,
satu kali sehari pada sore
atau malam hari.
3. Simvastatin tan scored 10 mg, v Dewasa: 10-20 mg satu Sakit kepala, gangguan tidur, gangguan
kali sehari (dosis awal). pencernaan, konstipasio, penipisan rambut.
Pasien yang berisiko tinggi
menderita penyakit
kardiovasakular: 40 mg
satu kali sehari (dosis
awal).
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antihemoroid Topikal

Antihemoroid Doen Supp. v 1-2 kali sehari; tidak boleh iritasi kulit. Ruam.
dipakai rutin
Antiheroid+Steroid Supp. v 1-2 kali sehari; tidak boleh iritasi kulit. Ruam.
dipakai rutin
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
18 KULIT, OBAT TOPIKAL untuk

18.1 ANTIBAKTERI
1. Antibakteri DOEN salep, tube g v v 3-4 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam
tubuh. Iritasi kulit ringan.
2. Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g salep, tube g v v 3-4 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam
Polimiksin B 10.000 UI/g
3. Gentamicin salep 1%, tube 5 g v v 3-4 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam
18.2 ANTIFUNGI
1. Antifungi DEON salep, pot 30 g 3-4 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam
Kombinasi :
Asam Benzoat 6 %
Asam Salsilat 3 %
2. Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab v v v 1 kali sehari iritasi kulit/ vagina.
3. Mikonazol krim 2% v v 2-3 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK

1. Betametason krim 0,1%(valerat),tube v v 2-3 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam
2. Hidrokortison tube 5 g v v 2-3 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Salep 2-4 Salep, pot 30 g v v 3-4 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam
Kombinasi :
Asam Salsilat 2%
Belerang Endap 4%
2. Scabimite Krim 1 kali oles/hari pada timbul rasa panas seperti terbakar yang
Permetrin krim 5% tube v malam hari ringan, pedih, gatal, eritema, hipestesi serta
ruam kulit yang bersifat sementara.
20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL
1. Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg v v 100 ml larutan oralit per kg Mual, kembung, peningkatan kadar Kalsium.
berat badan setiap 4-6 jam
untuk 200 ml air

Kombinasi :
Natrium Klorida 0,m52 g Diminum sedikit demi Diminum sedikit demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk untuk sedikit 2-3 teguk untuk
Trinatrium Sitrat Dihidrat menghindari muntah menghindari muntah
0.58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
3 Zinc tab 20 mg, v v 1x 1 tab selama 10 hari Mual muntah, dispepsia, nyeri perut. Iritasi
lambung.
syrup 10mg/ml v v Anak:6 bulan - 5 tahun: Mual muntah, dispepsia, nyeri perut. Iritasi
syrup 5 ml per hari selama lambung.
10 hari meskipun sudah
tidak diare lagi.
20.2 PARENTERAL
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v sesuai kebutuhan cairan

dan kondisi pasien.
Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml v

NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml v
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v
D10% lar infus, btl 500 ml v
D40% lar infus 25 ml v
20.3 LAIN-LAIN
Air untuk Injeksi ktk, amp/vial @10 v
ml/20 ml
21 MATA, OBAT untuk
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
21 ANTIMIKROBA
Kloramfenikol tts mata 0,5% v 1 tetes tiap 4-6 jam mual, muntah, diare ringan
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v 2-3 kali dioles
22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1 OKSITOSIK
Metilergometrin tab salut 0,125 mg v v v 1-2 tab/ hari nyeri kepala, Hipertensi, nyeri perut.
inj 0,200 mg/ml amp @1ml v v 1 amp, sesuai kondisi nyeri kepala, Hipertensi, nyeri perut.
pasien
Oksitosin inj 10 UI/ml, amp @1 ml v v 1-2 amp, sesuai kasus mual, muntah, nyeri kepala, kontraksi uterus
yang berlebihan, takhikardia.
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
1. Alprazolam tab 0,5 mg v 0,25-0,5 mg, 2-3 kali Peningkatan produksi air liur, perubahan
sehari. Dosis maksimum suasana hati, perubahan gairah seksual.
alprazolam adalah 4 mg
per hari.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
2. Diazepam tab 2 mg, v Dewasa: 3x2 mg; SESUAI Mengantuk atau pusing. Gangguan fungsi
KASUS. Anak: 1-2,5 koordinasi/ keseimbangan, penglihatan
mg/hari. kabur.
inj i.m 5 mg/ml, amp @ 2 ml v 1-2 amp untuk mengatasi

kejang.
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

Amitriptilin tab salut 25 mg v 50-75 mg per hari sebagai penglihatan kabur, gelisah, diare, anoreksia,
dosis awal aritmia.
(HCL), bls @ 10 tab
23.3 ANTIOBSESI KOMPULASI

23.4 ANTIPSIKOSIS
1. Haloperidol tab 0,5 mg, v Dewasa: 0.5-5 mg, 3 kali Disfungsi ereksi. Gangguan siklus
sehari. maintenance: 3-10 menstruasi, Gangguan pada gerakan otot
mg / hari. (distonia). BB bertambah, sakit kepala, sulit
tidur.
tab 1,5 mg, v Dewasa: 0.5-5 mg, 3 kali Disfungsi ereksi. Gangguan siklus
tidur.
2. Klorpromazin HCl tab salut 100 mg v Dosis perawatan : 25-100 Gejala extrapiramidal, seperti tremor dan
mg, 3 kali sehari, bicara pelo, mulut kering, pandangan kabur,
cemas, depresi, gangguan fungsi seksual,
gangguan siklus menstruasi.
inj i.m 25 mg/ml v

(HCl), ktk 100 amp @
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
5. Trifluoperazin tab salut selaput 5 mg v 1-2 kali sehari gatal, sulit bernafas, bengkak di wajah/
bibir, impotensi, gangguan menstruasi.
6. Sikzonoate Inj inj flupenazin 25 mg/ml v 12,5 - 25 mg disuntikkan Sakit perut, kelelahan, insomnia, cemas,
melalui otot gluteus. Dosis mimpi buruk, mulut kering, kulit lebih
maksimum 100 sensitif terhadap sinar matahari dibanding
mg/suntikkan sebelumnya, perubahan selera makan atau
berat badan.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
25 SALURAN CERNA, OBAT untuk
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1. Antasida DOEN I tab kunyah v v disesuaikan dengan Diare, mual, muntah, sembelit.
kondisi dan umur pasien.
Kombinasi : Dewasa: 3 x 1 tab sehari

Alumunium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
2. Susp Suspensi 60 ml v disesuaikan dengan Diare, mual, muntah, sembelit.
Antasida + Simetikon Dewasa: 3x2 sdt sehari

3. Omperazol Kaps 20 mg, I Jam ac v 10-40 mg sakit kepala, konstipasio, mual, nyeri
tenggorokan.
4. Ranitidin tab 150 mg v 2x 1 tab sehari sakit kepala, pusing, mengantuk, diare,
mual, muntah, nyeri perut.
injeksi, 25 mg/ml amp @ 2ml v 2x 1 amp, sesuai kasus sakit kepala, pusing, mengantuk, diare,
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v v v Dewasa: 50 sampai 100 Mengantuk, sakit kepala, pandangan kabur,
mg, tinitus, gangguan koordinasi, palpitasi.
2 Domperidon tab 10 mg v v v Dewasa dan anak usia >12 Pusing, sakit kepala, cemas, nyeri payudara,
tahun atau >35 kg: Dosis diare, denyut jantung meningkat.
10 mg tiga kali
sehari.Anak: 0,25mg/kgBB
sir 5 mg/ 5 mL v v v
3. Ondansetron tab 4 mg v Dewasa: 8 mg tiap 12 jam.
Anak-anak diatas 4 tahun
4 mg tiap 12 jam.
Ondansetron dapat meningkatkan waktu
injeksi v Dosis awal 8 mg dengan transit usus besar dan dapat menyebabkan
pelarut NaCl, D5, RL konstipasi pada beberapa penderita, sakit
intravena secara lambat kepala, sedasi, diare, sensasi kemerahan
atau diinfuskan selama 15 atau hangat pada kepala dan epigestrum.
menit
25.3 ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v Sesuai kasus, 1 x 1 supp Iritasi kulit
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
25.4 ANTISPASMODIK
Atropin tab 0,5 mg (Sulfat),
klg 100 tab v
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml (sulf v Dewasa: 2 mg, setiap 10- Sakit kepala, penglihatan kabur, mulut
parah tiap 5 menit
Hyocin-N-butilbromide Hyocin-N-butilbromide 10 mg v Dewasa : 1-2 kaplet 3 Konstipasi atau sembelit, mulut kering,
kali/hari. Maksimal : 6 palpitasi, gangguan irama jantung, gangguan
kaplet/hari. penglihatan.
25.5 DIARE, OBAT untuk

1. Attapulgit tab, 600 mg v v Dewasa : 2 tablet setiap
selesai buang air
besar.Dosis maksimal per
hari 12 tablet. Anak-anak :
1 tablet setiap selesai
buang air besar. Dosis Sembelit, mual, perut kembung, nyeri perut
maksimal per hari 6 tablet
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
2. Garam Oralit air
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi v v v 100 ml larutan oralit per kg Mual, kembung, peningkatan kadar Kalsium.
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk

Trinatrium Sitrat Dihidrat untuk menghindari
0,58 g muntah
3 zinc tab disp 20 mg v v v 1x 1 tab selama 10 hari Mual, muntah, sakit perut, nyeri perut.
dilarutkan dalam air
sir 20 mg/5 mL
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL sesuai kondisi Rasa panas, iritasi kulit.
tts 100 mg/mL
2 Bisakodil tab sal 5 mg v v 10 mg, sekali pada pagi iritasi pada anus, diare.rasa tidak nyaman di
hari. perut.
sup 5 mg Anak: 5 mg sekali /hari iritasi pada anus, diare.rasa tidak nyaman di
perut.
sup 10 mg v
26 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon Tablet 4 mg v v Dosis berbeda setiap gangguan pencernaan, lemas, berkeringat
2. Aminofilin Tablet 200 mg v v v Dosis awal adalah 5 Sakit kepala, gelisah, diare, gangguan tidur,
mg/kgBB atau 250-500 mg, berdebar-debar, jumlah urine meningkat.
selama lebih dari 20-30
menit
Inj 24 mg/ml v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
3. Deksametason tab 0,5 mg v v v 0.75-9 mg per harinya. Badan terasa lelah atau lemas, gangguan
berlebih
inj i.v 5 mg/ml (Natrium v

Fosfat) amp @ 1 ml
5. Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1 % (sebagai v v v Suntikan di otot (IM): 0,5 berkeringat, mual, muntah, pusing,
Hcl/bitartart), amp @ 1 ml mg diberikan setiap 5 gangguan irama jantung, lemas,gangguan
menit shg ada tanda nafas.
0,01 mg/kgBB
6. Salbutamol tab 2 mg v v v Dosis: 2-8 mg; 3-4 kali Jantung berdebar-debar, gemetaran, sakit
sehari perut, nyeri dada, sulit menelan, mengigil.
tab 4 mg ( sebagai v v v
7. Kombinasi (Nebules) 0,52 mg v Nebulizer

Salbutamol 2,5 v Dosis: 2,5-5 mg; maksimal Jantung berdebar-debar, gemetaran, sakit
mg .Combivent. 4 kali sehari perut, nyeri dada, sulit menelan, mengigil.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
26.2 ANTI INFLUENZA
Antiinfluenza Kombinasi Tablet v v v Dewasa: 1 kaplet sebanyak gangguan pencernaan, mulut kering,
3 kali dalam sehari. mengantuk, sakit kepala, retensi urine,
gangguan psikomotor dan pencernaan.
Parasetamol... 500 mg Anak: (6-12 tahun) 3x1/2
tab
Phenylpropanolamin Hcl…12,5
mg
Chlorfeniramin Maleat....2 mg
Dextromethorpan HBr….15 mg
26.3 ANTITUSIF
26.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml v v Dewasa:3x15 ml sehari Mengantuk, gangguan ringan pencernaan,
mulut kering, takikardia, tremor.
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v v Dewasa:3x15 ml sehari Mengantuk, gangguan ringan pencernaan,
Komposisi, Setiap 5 ml
mengandung :
Succus Liquiritiae 125 mg
Ammonium Chlorida 100 mg
Efedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
3 Ambroxol Tab. 30 mg v Sesuai kasus; 30 hingga E.S ringan: gangguan pada sistem
120 mg perhari pencernaan, seperti rasa mual, muntah dan
nyeri ulu hati.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
4 Gliseril Guaiakolat ( GG ) Tab. 100 mg v Dewasa: 2-4 tablet setiap
4 jam maksimum 24 tablet
sehari. Anak 6-12 : 1-2
tablet setiap 4 jam
maksimum 12 tablet
sehari. Anak 2-6 : 1/2 - 1 mual, mengantuk
tablet setiap 4 jam
maksimum 6 tablet sehari
5 Acetylcystein Kap.200 mg v Dewasa dan anak-anak di

atas 14 tahun: 1 kapsul 2-3 Efek samping yang mungkin timbul tapi
kali sehari. Anak-anak 6-14 jarang terjadi adanya pyrosis, nausea,
tahun : 1 kapsul 2 kali vomiting dan diare. Pada beberapa kasus
sehari . yang terbatas dilaporkan adanya stomatitis,
pusing dan telinga berdengung.
27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGRUHI

27.1 SERUM dn IMUNOGLOBULIN
1. Serum Anti Bisa Ular inj i.m/i.v, ktk 10 vial @ v
A.B.U.I 5 ml
4. Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk pencegahan : v

tetanus toxoid inj i.m 1500 UI/amp, @ v
1 ml
Untuk Pengobatan
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp, v
amp @ 2 ml
inj i.m/i.v 20.000 UI/vial,vial
@ 4 ml v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
inj v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
27.2 VAKSIN
Vaksin B.C.G inj i.k v v v
inj s.k, ktk 10 vial (10
Vaksin Campak dosisi) @ 5 ml v v v
Vaksin Hepatitis B inj 20 mcg/ml, ktk 1
Rekombinan vial 0,5; 1 ml
Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @ 5
Tetanus (DT) ml v
Tetanus Pertusis (DTP) ml
v
Vaksin Jerap
Tetanus (Tetanus inj i.m, ktk 1 vial 5 ml
Adsorbed Toxoid v v v
tts, ktkvial 10/20
Vaksin Polio dosis v
drops 10 dosis v
Vaksin Rabies, untuk serb inj s.k/i.k, @ 1 dosisi +
manusia 7 amp pelarut @ 2 ml v
Booster : ktk 5 amp @ 1
dosisi + 5 amp pelarut @ 4
ml v
vaksin jerap difteri
tetanus (dT) inj i.m v
vaksin penta valent v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
28 TELINGA, HIDUNg dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
1 Kloramphenicol tt lar 1% v 2-3 tetes 3 kali sehari gatal, rasa panas, dermatitis vesikuler dan
mokulopapular.
2 Vital tetes telinga Ear oil v 2 tetes 3 kali sehari Iritasi ringan pada liang telinga
Thymol….10 mg
Peppermint oil….20 mg
Camphor….60 mg
Parafin liq.ad….10 ml
29 VITAMIN dan Mineral
1. Asam Ascorbat (Vitamin C) tab 50 mg v v v 3x 1 tab sehari.
diare, mual, muntah, rasa mules/ kram
tab 250 mg v v v 2x1 perut.
tab 500 mg 1x1
3. Asam Folat Tablet 1 mg v 1x 1 tablet sehari Mual, muntah

4. Thiamin HCl(B1) kaps 50.000 UI v v v Dewasa: 10-25 mg satu gatal, kesemutan, mual.
kali sehari atau dosis
terbagi.
5. Kombinasi
Vit B1.............100 mg kapsul v v 1-2 x 1 tab Efek samping minimal
Vit B6.............200 mg
Vit B12...........200 mcg
6. Kombinasi injeksi 3ml v v v 1 amp sehari Efek samping minimal
Thiamin HCl(B1)....100 mg
Pyrdoxine HCl(B6)...100 mg
Cyanocobalamin..5000mcg
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
7. Cyanocobalamin inj 500mcg/5 ml v v 1 amp per hari, IV atau drip diare, kram otot, terasa haus, sering BAK.
8. Kombinasi: syrup v v v Dosis anak-anak < 6 tahun: Efek samping minimal

2,5 - 5 ml (1/2 - 1 sendok
takar) 3 kali sehari.
Vitamin A....1.200 IU
Vitamin D......100 IU
Vitamin B1.......3 mg
Vitamin B2.......1,5 mg
Vitamin B6....0,5 mg
Vitamin B12....5 mcg
Vitamin c.....30 mg
Nikotinamide....10 mg
Ca. Pantothenate..5 mg
Ca. Lactate...200 mg
Ca. Glycerophosphat..100mg
I-glutaic acid..........50 mg
9. BECEFORT V V 1x 1tab sehari Efek samping minimal.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
10. Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v v 500 sampai 2000 mg (5 mual, muntah, tenggorokan kering,
suntik
11. Piridoksin (Vitamin B6) tab 25 mg(HCl), v v v Dewasa: maksimal 150 mg jarang timbul efek samping
per hari. Morning sickness:
75 mg
12. Retinol (Vitamin A) kaps lunak 100.000 UI v v v obat program gizi Mual, muntah.
kaps lunak 200.000 UI v v v Mual, muntah.
13. Sianokobalamin (vit B12) Inj. 500 mg/ml v v v 1 amp per hari, IV atau drip diare, kram otot, terasa haus, sering BAK.
17. Phytomenadione tab salut gula 10 mg v dewasa: 10-40 mg per hari. berkeringat, pusing, ruam pada kulit,
perubahan indra pengecap
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
30 Koenzym dan Metabolitikum lain
Piracetam tablet 400 mg v Simptom Post Nyeri perut, mual, muntah, dan
Trauma :dosis awal : 2 diare.merasa lelah,gangguan keseimbangan,
tablet 400 mg atau 1 depresi.
kaplet 800 mg, 3 kali
sehari. Lanjutan: 1 tablet
400 mg.
Injeksi 1 gr/ampul v 1-2 gram tiga kali sehari, Nyeri perut, mual, muntah, dan
melalui suntikan di otot diare.merasa lelah,gangguan keseimbangan,
atau pembuluh darah. depresi.
LAIN-LAIN
1. Nephrolit obat herbal, kaps; untuk meng v 1 kapsul yang diberikan Hampir tidak pernah muncul efek samping
sebanyak 4 kali per hari. yang dilaporkan dari penggunaan obat ini.
2 Misoprostol tab, 200mcg v 0,4 mg 2 kali sehari atau Pusing, sakit kepala, gangguan pencernaan:
0,2 mg 4 kali sehari. mual, muntah, kembung, diare.
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
31 Alkes Habis Pakai
Plester Leucoplast v v v
Hypafix v v v
masker tali/karet/loop v v v
Handscoen steril v v v
non steril v v v
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
cat gut chrimic no 2/0 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
mess runcing v
foley cateter 16 v
18 v
20
urin bag bag v
Infuset dewasa v
anak v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
kasa 40 m x 80 cm v v v
16x16 v v v
4x10 v
elastis v
kapas 0,25 g v v v
Trassnfusion set set v
sarung tangan ginec, steril,non steril v v v
selang Oksigen piece v
Mortir Stamper pasang v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest v
Kertas lakmus test/pak v
pak v
Ditetapkan di Ngrambe
pada tanggal : 7 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE
dr. YENY RUSMAWATI

Lampiran
DAFTAR
DI PUSKESMAS NGRAMBE
(FORPUS, NGRAMBE)

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1.2 ANALGESIK NON

NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v
2. Ibuprofen tab 200 mg v v v

tab 400 mg v v
Sir 100 mg/ 5 mL v v v
3. Ketoprofen supp 100 mg v
4. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v v

5. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v v
hal 55 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6. Parasetamol tab 500 mg, v v v
Sir 120 mg,/5 ml, v v v
btl 60 ml
7. Meloksikam Tablet 15 mg v v
8. Metamizole inj 250 mg/ml, Ampl@2ml v
1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol tab 100 mg, v v
1.4 NYERI NEUROPATIK

1 Amitriptilin tab sal selaput 25 mg v
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1. Etil Klorida Semprot, tl 100 ml,
Kemasan harus kedap udara v v v
hal 56 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
2. Lidokain inj infiltr 1 % (HCL)
Amp@2 ml v v v

Comp, Amp@ 2 ml v
gel 2%, tube 10 g v
Oksigen i.h, gas dalam tabung v v v

1. Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai v v v
natrium fosfat). Amp

@1 ml
2. Difenhidramin inj i. v/i. M 10 mg/ml v v v
(HCL), amp '@ 1 ml
ibj i. v/s.k/i. M 0,1 %

(sebagai
3. Epinefrin (Adrenalin) HCL/bitartrat), Amp '@ 1 ml v v v
4. Klofeniramin tab 4 mg (maleat) v v v
5. Loratadin tab. 10 mg v v v
6. Setirizin tab. 10 mg v v v

4.1 KHUSUS
hal 57 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1. Atropin inj. 0,25 mg/ml v
2. Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml v v v
(Ca Gluconat)
hal 58 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1. Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, v
lar rektal 5 mg/2,5 mL v
2. Fenitoin Na inj 50 mg/ml (garam v
Na) , ktk 10 amp @ 2 ml

3. Fenobarbital tab 30 mg, v
inj. 50 mg/ml v
4. Magnesium Sulfat inj 40% v v v
5. Karbamazepin tab 200 mg v
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1. Albendazol tab 400 mg v v v
hal 59 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg v
3. Pirantel pamoat tab 125 mg v v v
susp 125 mg/5ml v v v
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1. Amoksilin tab 500 mg v v
sir 125 mg/5 ml v v
2. Ampisilin serb inj i.m/i.v 1000 mg/vial v
3. Sefadroksil Kaptab 500 mg v
Syr 125mg/5 ml v
4. Sefotaksim Serb inj 1.000 mg v

Cefixim tab 100 mg v
hal 60 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Ceftriaxone inj, 1 gram v
hal 61 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Kloramfenikol Kaps 250 mg v
Kaps. 500 mg v
susp 125 mg/5ml btl 60 ml v
Thiamphenicol Kaps. 500 mg v
1. Kotrimoksazol DOEN I Kombinasi : v v v
(dewasa) Sulfametoksazol 400 mg

Trimetoprim 80 mg
Suspensi kombinasi : v v v
Sulfametoksazol 200 mg;
Trimetoprim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin kaps 500 mg (sebagai v
stearat),
Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram v v v
6.2.2.6 Kuinolon
ciprofloksasin tab scored 500 mg v
hal 62 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Metronidazol tab 500 mg v v v
sir 125 mg/5 mL v

6.3.1 Antilepra
Antituberkulosis
1. Isoniazid tab 300 mg, btl 1000 v
hal 63 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
2. kombinasi untuk 1 tab/15 kg BB, maks v

dalam bentuk dosis pertama.
tetap (KDT/FDC)
Isoniazid tab 75 mg
dewasa : Paduan 1 tab/15 kg BB, maks
dalam bentuk dosis 2 bulan pertama,
Isoniazid tab 50 mg
hal 64 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
5. kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB, maks v
bentuk dosis tetap pemberian 3x
(KDT/FDC) seminggu
Isoniazid tab 50 mg
tab 275 mg; 250 mg;
Etambutol 500 mg
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
maksimal 280 tab
maksimal 336 tab
hal 65 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Dengan
100 vial
Antiseptik Saluran
6.4 ANTIFUNGSI
1. Flukonazol Kaps 150 mg v
2. Griseofulvin tab 125 mg v v v
3. Ketoconazol tab. 200 mg v v v
4. Nistatin tab salut 500.000 v v v
susp 100.000 ui/ml v
hal 66 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1. Antifungi DOEN Salep, post 30 g v v v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2. Nistatin tab vagina 100.000 v v v
3. Mikonazol krim 2% v v
4. Ketokonazol krim 2% v v
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1. Metronidazol tab 500 mg v v v
sir 125 mg/5 mL v v
hal 67 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.5.2 Antimalaria
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg
Artesunat 1 ml v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab

Kombinasi : v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25%(i.v) v
tab 15 mg (sebagai
hal 68 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 200 mg v v
tab 400 mg v v
krim 5 % v v
7 ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Propanolol Tab 10 mg v
7.2 ANTIVERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg v
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCL), v
hal 69 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
10 OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1. Asam Folat tab 1 mg, v v v
tab 0,4 mg v v v
2 Hemafort
kombinasi :

asam folat 0,25 mg
3 Diabion
Ferro fumarat 300 mg tab v v v
Mangan Sulfat 0,2 mg

Tembaga sulfat 0,2 mg
Vitamin c 100 mg
Asam folat 2 mg
vitamin B12 15 mcg
5. Sianokobalamin (vitamin b12 inj)inj 500 mcg/ml, amp @ 1 ml v v v
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v
Inj. 100 mg/ml v
2. Fitomenadion (Vitamin k1) tab salut 10 mg v v v
Inj 10 mg/ml, amp @ 1ml v

13.1 ANTISEPTIK
1. Hidrogen Peroksida cairan 3 %, btl 1000 ml v v v
2. Kloheksidin Glukonat lar 15% v
lar 4% v
4. Povidon Iodida lar 100 mg/ml, Btl 30 v v v

mL, 300 mL v v v
hal 70 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
13.2 DISINFEKTAN
50% (lisol) 1000 mL+C345+D494 v v v
UNTUK AKAR GIGI

3 point 15-40 mm v
45-80 mm
5 (CHKM) cairan, v
hal 71 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
8 Akar v
v
14 BAHAN TUMPAT
1 Bahan Tumpatan lar dan serb, btl 100 g v
Sementara
2 Glass Ionomer serb, btl 10 g v
ART (High Str) lar, btl 6 g (4,8 ml)
A2 A3
3 Komposit light cure ( v

4 Bonding v
5 Eaching v
1. DOEN kombinasi :
lidokain HCL 2 % inj 2 ml v
epinefrin 1 : 80 : 000 pasta 5 % v
2. etil klorida semprot , btl 100 ml v
3. Devitalisasi Pasta (Non pasta v
Arsen)
4. surgical ginggival pack pasta v
5. Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg v
50 butir
8 Celuloid Strip v
hal 72 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
9 Matrix Band v
11 Diclosing agent (Untuk screening/sikat gigi v
bersama)
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v
inj i.v. M 10 mg/ml @ 2 ml v

hidroklortiazid tab 25 mg v v v

16.2 ANTIDIABETES
1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v

16.3.4 Kontraseptik
pil, 1 blister @21
Kombinasi : tablet hormon v v v
Levonorgestrel 150
hal 73 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Kontraseptik,
16.3.4.2 Parenteral
Asetat inj depo 150 mg v v v

(IUD) v
copper T set / buah
Propilitiourasil (PTU) tab scored 100 mg, v
hal 74 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj b5 mg/ml (sbg v v v

natriumfosfat), amp 1 ml
3 Metilprednisolon Tablet 4 mg v
4 Prednison tab 5 mg v v v
17.1 ANTIANGINA
1. Isosorbid Dinitrat tab sibngual 5 mg v
2. Amlodipin tab 10 mg v
tab 5 mg v
hal 75 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl) v
2 digoksin tab 0,25 v
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10mg (HCL) v
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 0,25 mg v v v
3 captopril tab scored 12,5 mg v v
tab scored 25 mg
tab scored 50 mg
hal 76 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
4 nifedipin tab 10 mg v
5. Methyldopa 250 mg v

Asam Asetilsalisilat tab 100 mg, bls @ 10 v
(Asetosal)

1. Digoksin tab 0,25 mg v
2. Furosemida tab 40 mg v v v
inj i.v/i. M 10 mg/ml v

amp @ 2 ml
hal 77 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
3. captopril tab scored 12,5 v v v
4. Clopidogrel Tablet 75 mg, v
5. Dopamin inj. v

SEPSIS
1. Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml v
hal 78 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1. Gemfibrozil Kapl 300 mg v
3. Simvastatin tan scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheroid Topikal

Antiheroid Doen Supp. v
Antiheroid+Steroid Supp. v
hal 79 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
18.1 ANTIBAKTERI
1. Antibakteri DOEN salep, tube g v v
2. Kombinasi :
Basitrasi 500 UI/g salep, tube g v v

3. gentamicin salep 1%, tube 5 g v v
18.2 ANTIFUNGI
1. Antifungi DEON salep, pot 30 g
Kombinasi :
Asam Benzoat 6 %
Asam Salsilat 3 %
2. Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab v v v
3. Mikonazol krim 2% v v
4. Ketokonazol krim v v
hal 80 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1. Betametason krim 0,1%(valerat),tube v v
2. Hidrokortison tube 5 g v v

1. Salep 2-4 Salep, pot 30 g v v
Kombinasi :
Asam Salsilat 2%
Belerang Endap 4%

20.1 ORAL
1. Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg v v
untuk 200 ml air

Kombinasi :
Natrium Klorida 0,m52 g Diminum sedikit demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk untuk
Trinatrium Sitrat Dihidrat menghindari muntah
0.58 g
hal 81 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
3 Zinc tab 20 mg, v v
syrup 10mg/ml v v
20.2 PARENTERAL
Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v

D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v
D10% lar infus, btl 500 ml v
D40% lar infus 25 ml v
20.3 LAIN-LAIN
Air untuk Injeksi ktk, amp/vial @10 v
ml/20 ml
21 MATA, OBAT untuk
21.1 ANESTETIK LOKAL
Tetrakain tts mata 0,5% (HCL), btl 5 ml v
21.2 ANTIMIKROBA
Klorafenikol tts mata 0,5% v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
hal 82 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
22 OKSITOTIK dan RELAKSAN UTERUS
22.1 OKSITOSIN
Metilergometrin tab salut 0,125 mg v v v
inj 0,200 mg/ml amp @1ml v v
Oksitosin inj 10 UI/ml, amp @1 ml v v
23 PSIKOFARMAKA
1. Alprazolam tab 0,5 mg v
2. Diazepam tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 5 mg/ml, amp @ 2 ml v

Amitriptilin tab salut 25 mg v
(HCL), bls @ 10 tab
hal 83 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
23.4 ANTIPSIKOSIS
1. Haloperidol tab 0,5 mg, v
tab 1,5 mg, v
2. Klopromazin tab salut 25 mg v
tab salut 100 mg v
inj i.m 25 mg/ml v

hal 84 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
5. Trifluoperazin tab salut selaput 5 mg v
6. Lodomer inj inj v
25 SALURAN CERNA, OBAT untuk

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1. Antasida DOEN I tab kunyah v v
Kombinasi :
200 mg
200 mg
2. Susp Suspensi 60 ml v
3. Omperazol Kaps 20 mg, I Jam ac v
4. Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml amp @ 2ml v
5. sucralfate susp Suspensi 60 ml v
hal 85 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v v v
2 Domperidon tab 10 mg v v v
sir 5 mg/ 5 mL v v v
3. Metoklopramid tab 10 mg v
syr v
injeksi v
25.3 ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v
Kombinasi :
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g
hal 86 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
25.4 ANTISPASMODIK
Atropin tab 0,5 mg (Sulfat),
klg 100 tab v
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml (sulf v
Scopma plus Hyocin-N-butilbromide 10 v

mg, Paracetamol 500 mg

1. Attapulgit tab, 600 mg v v
Tab. Komb. (700
Attapulgit + Pektin mg+50 mg)
tiap ktg untuk 200 ml v v
2. Garam Oralit air
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi v v v

0,58 g muntah
hal 87 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
3 zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5 mL
4 Kombinasi tab v v
kaolin syr v v
pektin
5 Loperamid Tablet v v
tdk digunakan u/ anak

25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg v v
sup 5 mg
sup 10 mg v
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon Tablet 4 mg v v
2. Aminofilin Tablet 200mg v v v
Inj 24 mg/ml v
3. Deksametason tab 0,5 mg v v v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium v

Fosfat) amp @ 1 ml
hal 88 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
5. Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1 % (sebagai v v v
Hcl/bitartart), amp @ 1 ml
6. Salbutamol tab 2 mg v v v
tab 4 mg ( sebagai v v v
7. Kombinasi (Nebules) 0,52 mg v

Salbutamol 2,5 v
mg .Combivent.
hal 89 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
26.2 ANTI INFLUENZA
Parasetamol Komb. Tablet
Flu Tablet v v v
Parasetamol... 500 mg
Tripolidin HCL...2,5 mg
Pseudoefedrina....30 mg
26.3 ANTITUSIF
26.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml v v
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v v
mengandung :
Efedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
hal 90 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
3 Ambroxol Tab. 30 mg v
4 Bromheksin Tab. 8 mg v

1. Serum Anti Bisa Ular inj i.m/i.v, ktk 10 vial @ v
A.B.U.I 5 ml
4. Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk pencegahan : v

tetanus toxoid inj i.m 1500 UI/amp, @ v
1 ml
Untuk Pengobatan
amp @ 2 ml
@ 4 ml v
inj v
hal 91 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
27.2 VAKSIN
Tetanus (DT) ml v
v
Vaksin Jerap
tts, ktkvial 10/20
drops 10 dosis v
ml v
hal 92 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1 Kloramphenicol tt lar 1% v

1. Asam Ascorbat (Vitamin C) tab 50 mg v v v
3. Asam Folat Tablet 1 mg v

4. Thiamin HCl(B1) kaps 50.000 UI v v v
5. Kombinasi
Vit B1.............100 mg kapsul v v
Vit B6.............200 mg
Vit B12...........200 mcg
6. Kombinasi injeksi 3ml v v v
Thiamin HCl(B1)....100 mg
Pyrdoxine HCl(B6)...100 mg
Cyanocobalamin..5000mcg
7. Cyanocobalamin inj 500mcg/5 ml v v
hal 93 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
8. Kombinasi: syrup v v v
Vitamin A....1.200 IU
Vitamin D......100 IU
Vitamin B1.......3 mg
Vitamin B2.......1,5 mg
Vitamin B6....0,5 mg
Vitamin B12....5 mcg
Vitamin c.....30 mg
Nikotinamide....10 mg
Ca. Pantothenate..5 mg
Ca. Lactate...200 mg
Ca. Glycerophosphat..100mg
I-glutaic acid..........50 mg
9. BECEFORT V V
10. Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v v
11. Piridoksin (Vitamin B6) tab 25 mg(HCl), v v v
12. Retinol (Vitamin A) kaps lunak 100.000 UI v v v

kaps lunak 200.000 UI v v v
hal 94 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
13. Sianokobalamin (vit B12) Inj. 500 mg/ml v v v
17. Phytomenadione tab salut gula 10 mg v

Piracetam tablet 800 mg v
Injeksi 3 gr/ampul v
LAIN-LAIN
1. Nephrolit obat herbal, kaps; untuk meng v
2. Alinamin F tablet 50 mg v
3. Misoprostol/ gastrul tab, 200mcg v
hal 95 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Plester Leucoplast v v v
Hypafix v v v
non steril v v v
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
mess runcing v
foley cateter 16 v
18 v
20
urin bag bag v
Infuset dewasa v
anak v
16x16 v v v
4x10 v
elastis v
kapas 0,25 g v v v
hal 96 dari 174

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest v
pak v
KEPALA UPT PUS
hal 97 dari 174

: Keputusan Kepala UPT Puskesamas
Ngrambe Kabupaten Ngawi
Nomor : 188.4/ /404.102.014/2019
Tanggal :
HATAN DASAR
MBE
DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 500 mg 3 kali mual, muntah, diare, perdarahan lambung

sehari
Dewasa: 2-3 kali sehari mual, muntah, diare, konstipasi, rasa

terbakar di lambung, trombositopenia
Anak: 2-3 sdt per hari mual, muntah, diare.
1 kali /analgesik gangguan sal.cerna, rash
2-3 kali per hari nyeri epigastrium, mual, muntah, rash

2-3 kali per hari nyeri epigastrium, mual, muntah, rash
hal 98 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
3-4 kali/ hari reaksi hipersensitif; penggunaan jangka

3-4 kali/ hari reaksi hipersensitif; penggunaan jangka
2 kali /hari flushing, palpitasi, nyeri abdomen, mual
2-3 ampul reaksi kulit, fatal agranulositosis.
Dosis awal:100-300 mg Hipersensitif, rash, gangguan sal. Cerna.

/hari; Maintenance: 100- Diare, nyeri kepala
200 mg/hari
Dewasa: 50-75 mg per hari Penglihatan kabur,gelisah, diare, linglung,

sebagai dosis awal; anak anoreksia, aritmia, koma
25-50 mg
Spray /semprot perubahan warna pada kulit, nyeri seperti

kulit mencair, infeksi pada area, pemulihan
luka yang lambat.
hal 99 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dosis maksimal: 3 Hipotensi, pembengkakan akibat

mg/kgBB penumpukan cairan,mual muntah, demam,
pusing, tremor
4-5 ltr/menit efek samping minimal
0.75-9 mg per harinya. Badan terasa lelah atau lemas, gangguan

berlebih
Dewasa: 10-50 mg, 3-4 kali Rasa kantuk, gelisah, disorientasi, jantung
sehari. berdebar, pandangan kabur, telinga
berdenging
anak: 5mg/ kg BB dosis Rasa kantuk, gelisah, disorientasi, jantung

terbagi 3-4 kali/ hari berdebar, pandangan kabur, telinga
berdenging
Suntikan di otot (IM): 0,5 berkeringat, mual, muntah, pusing,

mg diberikan setiap 5 gangguan irama jantung, lemas,gangguan
0,01 mg/kgBB
3 tab/ hari Mengantuk, pusing, nyeri kepala,

penurunan koordinasi, mulut kering.
1 tab/ hari nyeri kepala, mulut kering, fatigue,mual
1 tab/ hari nyeri kepala, mulut kering, mual
hal 100 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 2 mg, setiap 10- Sakit kepala, penglihatan kabur, mulut

parah tiap 5 menit
500 sampai 2000 mg (5 mual, muntah, tenggorokan kering,

suntik
hal 101 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 100-200 mcg / kg, mengantuk, pusing, lemas. Penglihatan

Anak: Sama seperti dosis kabur.
orang dewasa, Lansia:
Sebaiknya tidak melebihi
setengah dari dosis orang
dewasa.
Anak BB > 10 kg:10 mg, mengantuk, pusing, lemas. Penglihatan

Anak BB < 10 kg: 5 mg. kabur.
Dewasa: 10-15 mg/kgBB, Mengantuk, fatigue, Ataksia, gangguan pada
diberikan dengan suntikan mata (nystagmus)
lambat. Anak: 15-20
mg/kg BB
Dewasa: 30-120 mg dosis Mengantuk, Fatigue, pusing, nyeri kepala,

terbagi ke 2-3. Anak-anak: disartria, ataksia, vertigo, kesemutan.
6 mg/kgBB per hari.
Dewasa: 200-600 mg, Mengantuk, Fatigue, pusing, nyeri kepala,

disartria, ataksia
Dosis: 4-5 g, selama 10-15 gangguan irama jantung/ aritmia.
menit. Dilanjutkan suntik Kelemahan otot, timbul Rash, kesadaran
intramuskular dengan menurun.
dosis 4-5 g, tiap 4 jam.
Dosis awal 100-200 mg, 1- Mengantuk, pusing, ataksia, gangguan hati,

2 kali per hari. Anak: 100- Steven johson syndrom, mual muntah,
200 mg per hari, dosis mulut kering.
maks: 35 mg/kgBB
Dewasa BB 60 kg: 15 mual, muntah, nyeri kepala

mg/kgBB per hari,terbagi 2
jadwal. BB>60 kg: 400mg 2
kali/hari.Dosis Anak= dosis
dewasa.
hal 102 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 100 mg, dosis mual, muntah, nyeri kepala, diare, nyeri
tunggal. Dosis anak > 2 [erut.
thn= Dosis Dewasa.
Anak < 5 th : 1 tablet / mual, muntah, diare

hari; Anak 5-9 th : 2
tablet / hari; Anak 10-15 th
: 3 tablet / hari; usia 15 th
ke atas : 4 tablet / hari
Dosis tunggal 10 mg/kgBB mual, muntah, diare

atau 250 mg/25 kgBB
Dewasa: 3 kali per hari Jarang ada efek samping; E.S yang ada:
mual, diare, Ruam
10 mg/kgBB Jarang ada efek samping; E.S yang ada:
mual, diare, Ruam
Dewasa: 500 mg IV setiap Gangguan sal.cerna, Skin Rashs,

6 jam; Anak: 100–400 pruritus,urticaria, analfilaksis.
mg/kg/hari IV/IM terbagi
tiap 6 jam
Dewasa:1-2 gram/ Gangguan pencernaan, mual muntah,

haridalam 2 dosis terbagi; peradangan pada lidah.
10 mg/kgBB Gangguan pencernaan, mual muntah,

peradangan pada lidah.
Dewasa: 1-2 gram/hari; reaksi hipersensitif, trombositopenia,

Anak: 50-100 leukopenia, gangguan sal.cerna
mg/kgBB/hari terbagi 2
dosis.
dewasa adalah 200-400 Sakit kepala, pusing, gangguan pencernaan,

mg per hari. Anak: 9 mual, diare
mg/kgBB/hari
hal 103 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 1 g satu kali Gangguan pencernaan, nyeri tenggorokan,

sehari yang disuntikkan ke feses warna hitam, lemas, sariawan.
dalam otot atau pembuluh Perdarahan/ memar spontan.
darah vena selama 2-4
menit. Anak: 20-50 mg/kg
berat badan (BB) satu kali
sehari,
hal 104 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 50-100 mg/kg per Pusing, demam, diare,mual

dosis seimbang.
Dewasa: 50-100 mg/kg per Pusing, demam, diare,mual

dosis seimbang.
50 mg/kg per hari, dibagi Pusing, demam, diare,mual

menjadi 4 dosis seimbang.
Dewasa: 50-100 mg/kg per reaksi hipersensitif: ruam,urtikaria,

hari, dibagi menjadi 3- 4 Gangguan sal.cerna, Diskrasia darah:
dosis seimbang. trombositipenia,anemia.
Dewasa: 2x2 Tab Gangguan pencernaan, reaksi alergi kulit

Anak: 2x 5 ml / hari Gangguan pencernaan, reaksi alergi kulit

1,5-2 gram per hari, dibagi Gangguan perut, diare, mual muntah,
menjadi 2-4 kali jadwal kehilangan nafsu makan.
konsumsi.
3-4 kali oles iritasi ringan pada kulit, ruam merah, gatal
Dosis: 500 mg/12 jam, Diare, mual, nyeri kepala, sering buang gas,
lama pemberian sesuai ruam kulit atau wajah.
kasus
hal 105 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
kasus amoebiasis: 500-750 mual, muntah, urine warna gelap, nafsu

5-10 hari
Amoebiasis: 15 mg/kg PO mual, muntah, urine warna gelap, nafsu

10 hari
hal 106 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
sesuai BB pasien efek samping obat kombinasi jarang terjadi;

gangguan penglihata, gangguan
pencernaan, urine warna merah/ gelap.
BB> 71 kg : 5 tab 1x sehari

BB 55-70 kg: 4 tab 1x
sehari
BB 38-54 kg : 3 tab 1 kali
sehari
BB 30-37 kb: 2 tan 1 x
sehari
hal 107 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
hal 108 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 50-400 mg per Sakit kepala, nyeri perut, diare, perubahan

hari. Anak: 3-12 mg/kgBB, pada indra pengecap.
sekali sehari.
0,5-1g per hari, 1 kali Sakit kepala, nyeri perut, diare, skin rash
sehari atau dosis terbagi.
Anak: 10 mg/kgBB/hari
200 mg per hari. Sakit kepala, nyeri perut, diare, ruam pada
kulit, trombositopenia.
1-2 kali sehari, tergantung mual, muntah, diare

kasus
100.000 unit satu kali iritasi, mual muntah.
sehari.
hal 109 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
2-3 kali sehari ruam pada kulit,
100.000-200.000 unit iritasi kulit

selama 14 hari sebelum
tidur
2-3 kali dioles ruam/ rash pada kulit

2-3 kali oles ruam pada kulit,
kasus amoebiasis: 500-750 mual, muntah, urine warna gelap, nafsu

5-10 hari
Amoebiasis: 15 mg/kg PO mual, muntah, urine warna gelap, nafsu

10 hari
hal 110 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa:dosis total 600- mual, muntah diare, pankreatitis, pusing,

800 mg/hari harus berkunang-kunang, sakit kepala, insomnia,
diberikan selama 5-7 hari. tinnitus, ruam, batuk, arthralgia.
ANAK dosis total 12 mg/kg
BB
hal 111 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 200 mg, gangguan pencernaan, pusing, demam,

selama 5-10 hari.
Dewasa: 200 mg, gangguan pencernaan, pusing, demam,

selama 5-10 hari.
3-4 kali oles iritasi kulit, ruam merah
Dewasa:30-160 mg per mual, muntah, diare, kram perut, insomnia,

sehari. kuning.
8-16 mg, 3 kali sehari. kulit gatal, ruam kulit, bengkak pada
wajah,bibir, lidah dan tenggorokan. Sulit
menelan, gangguan pencernaan.
Dosis awal:1 mg per hari. konstipasi, pusing, sulit BAK, mulut kering,
Lanjutkan 5-15 mg per pandangan kabur, Mual
hari, terbagi i 3-4 jadwal
konsumsi.
hal 112 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
400-800 mcg diminum jarang timbul ; ruam, gatal di kulit.

langsung
1x1 tab p.c gangguan pencernaan: mual, diare atau

konstipasi
1x1 p.c gangguan pencernaan: mual, diare atau

konstipasi
1 amp per hari diare, kram otot, terasa haus, sering BAK.
1-1,5 gram 2-3 kali sehari gangguan pencernaan, anoreksia, pusing.
500-1000mg iV lambat hipotensi, pusing (jika pemberian terlalu

cepat)
dewasa: 10-40 mg per berkeringat, pusing, ruam pada kulit,
hari. perubahan indra pengecap
0,5 mg i.m ruam merah, nyeri tempat injeksi
hal 113 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
hal 114 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
hal 115 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
edema: 20-40 dosis Pusing, mual, muntah, penglihatan kabur. ES

tunggal; Anak: 1-2 berat: kuning, aritmia,pingsan, telinga
mg/kgBB berdenging.
Dewasa: 12,5 - 100 mg dan Sering BAK, pusing, diare, kehilangan selera
dosis.
Dosis awal : 2,5-5 mg per Hipoglikemia, mual, muntah, demam, diare,

hari. Dosis > 10 mg terbagi penurunan sel darah, bertambah selera
2 jadwal konsumsi/ hari makan dan BB.
Dosis awal: 3X1 tab, Gangguan pencernaan, anoreksia, mual,

lanjutan, tergantung muntah, diare.
kondisi pasien
Dosis awal: 1-2 mg per Pusing, mual, muntah, ruam. E.S serius:
hari. Lanjutan maksimal 4 anemia, trombositopenia, penurunan fungsi
mg; Lansia: 1 mg/hari hati.
1 tab setiap hari mual, muntah, pusing
hal 116 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
3 bulan sekali sakit kepala, pusing, rasa tidak nyaman di

area perut, ruam kulit, nyeri pada payudara.
kasus Hipertiroidisme gatal, mual, demam, muntah, nafsu makan

adalah 3 x 100 mg dalam hilang, sakit perut di bagian atas, urin
sehari sebagai dosis awal. berwarna gelap, pendarahan yang tidak
biasa.
hal 117 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 0,5 – 10 mg/hari; diabeter, osteoporosis, depresi/ paranod,

Anak: 10 – 100 mcg/kg Cushing sindrom.
bb/hari.
Dosis dexamethasone diabeter, osteoporosis, dan nekrosis

tidak sama untuk setiap avaskular. Sindrom Cushing : moon face,
kasus. striae, acne.
Dosis berbeda setiap gangguan pencernaan, lemas, berkeringat

Dewasa: 10mg/hari. Dosis Gangguan pencernaan, infeksi jamur,

disesuaikan dgn keparahan menstruasi terganggu, lemas, BB meningkat.
kondisi pasien.
Tablet sublingual: 2.5-10 Pusing, nyeri kepala, mual, kulit kemerahan/

mg yang diletakan di ruam.
bawah lidah.
dosis awal: 5 mg sekali sakit kepala, edema, mual, nyeri abdomen,

hal 118 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa:30-160 mg per mual, muntah, diare, kram perut, insomnia,

sehari. kuning.
Dosis awal 0,75-1 mg Pusing, nyeri kepala, mual muntah,

6 jam.
dosis awal: 5 mg sekali sakit kepala, edema, mual, nyeri abdomen,

Dewasa: 12,5 - 100 mg dan Sering BAK, pusing, diare, kehilangan selera
dosis.
Dosis: 6,25-12,5 mg Pusing, Batuk kering, gangguan indra

tidur.
hal 119 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dosis awal 5 mg, 3 kali per Tungkai bengkak, sakit kepala, mual,
hari.Dosis lanjutan 10-20 muntah, Batuk. Sesak nafas, jantung
mg, 3 kali per hari. berdebar,
Dosis awal adalah 250 mg, Angina, bradikardia, pusing, depresi, ruam,
2-3 kali sehari untuk 2 hari. Gangguan pencernaan: mual, muntah,
Dosis dapat ditingkatkan menurunkan libido (pria).
tiap 2 hari sesuai
kebutuhan.
Dosis: 80-160 mg / hari Mual, muntah, perdarahan lambung.
Dosis awal 0,75-1 mg Pusing, nyeri kepala, mual muntah,

6 jam.
Dewasa: 20-40 mg / hari Pusing, vertigo, mal muntah, penglihatan

kabur, diare
hal 120 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dosis: 6,25-12,5 mg; DitingkPusing, Batuk kering, gangguan indra

tidur.
infark miokard dengan Sindroma seperti flu, nyeri dada, saki

peningkatan segmen ST kepala/ nyeri kepala, athralgia, Ruam.
(STEMI): 75 mg/hari Depresi, infeksi saluran kencing.
peroral
Dosis awal: 1-5 Sakit kepala, gelisah, mual, menggigil.

mcg/kg/menit dengan
infus IV berkelanjutan.
Titrasi untuk respon yang

diinginkan. Pemberian
lebih dari 50 mcg per kg
per menit dapat digunakan
pd situasi serius dgn aman.
Suntikan di otot (IM): 0,5 Berkeringat, mual, muntah, pusing,

mg diberikan setiap 5 gangguan irama jantung, gangguan
menit hingga ada tanda- pernafasan.
tanda pemulihan kondisi
pasien dari syok
anafilaktik. Anak; 0,01
mg/kgBB
hal 121 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
1,2 gram per hari yang Dispepsia, mual muntah, pusing, fribilasi
dibagi menjadi 2 jadwal atrium, kejang, Ruam.
konsumsi; atau 900 mg,
satu kali sehari pada sore
atau malam hari.
Dewasa: 10-20 mg satu Sakit kepala, gangguan tidur, gangguan

kali sehari (dosis awal). pencernaan, konstipasio, penipisan rambut.
Pasien yang berisiko tinggi
menderita penyakit
kardiovasakular: 40 mg
satu kali sehari (dosis
awal).
1-2 kali sehari; tidak boleh iritasi kulit. Ruam.

dipakai rutin
hal 122 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
3-4 kali oles/ hari kemungkinan kecil efek samping ke dalam




1 kali sehari iritasi kulit/ vagina.

hal 123 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING


100 ml larutan oralit per kg Mual, kembung, peningkatan kadar Kalsium.

Diminum sedikit demi

sedikit 2-3 teguk untuk
menghindari muntah
hal 124 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
1x 1 tab selama 10 hari Mual muntah, dispepsia, nyeri perut. Iritasi

lambung.
Anak:6 bulan - 5 tahun: Mual muntah, dispepsia, nyeri perut. Iritasi
syrup 5 ml per hari selama lambung.
10 hari meskipun sudah
tidak diare lagi.
sesuai kebutuhan cairan

dan kondisi pasien.
anestesi lokal; tergantung iritasi mata, gatal.

kasus
1 tetes tiap 4-6 jam mual, muntah, diare ringan
2-3 kali dioles
hal 125 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
1-2 tab/ hari nyeri kepala, Hipertensi, nyeri perut.

1 amp, sesuai kondisi nyeri kepala, Hipertensi, nyeri perut.
pasien
1-2 amp, sesuai kasus mual, muntah, nyeri kepala, kontraksi uterus
yang berlebihan, takhikardia.
0,25-0,5 mg, 2-3 kali Peningkatan produksi air liur, perubahan

sehari. Dosis maksimum suasana hati, perubahan gairah seksual.
alprazolam adalah 4 mg
per hari.
Dewasa: 3x2 mg; SESUAI Mengantuk atau pusing. Gangguan fungsi

KASUS. Anak: 1-2,5 koordinasi/ keseimbangan, penglihatan
mg/hari. kabur.
1-2 amp untuk mengatasi

kejang.
50-75 mg per hari sebagai penglihatan kabur, gelisah, diare, anoreksia,

dosis awal aritmia.
hal 126 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 0.5-5 mg, 3 kali Disfungsi ereksi. Gangguan siklus

tidur.
Dewasa: 0.5-5 mg, 3 kali Disfungsi ereksi. Gangguan siklus

tidur.
Dosis perawatan : 25-100 Gejala extrapiramidal, seperti tremor dan bicara pelo, mulut kering, pandangan kabur, cemas, depre
mg, 3 kali sehari,
Dosis perawatan : 25-100 Gejala extrapiramidal, seperti tremor dan bicara pelo, mulut kering, pandangan kabur, cemas, depre
mg, 3 kali sehari,
hal 127 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
1-2 kali sehari gatal, sulit bernafas, bengkak di wajah/

bibir, impotensi, gangguan menstruasi.
1 amp, sesuai kondisi Disfungsi ereksi. Gangguan siklus
pasien. menstruasi, Gangguan pada gerakan otot
(distonia). BB bertambah, sakit kepala, sulit
tidur.
disesuaikan dengan Diare, mual, muntah, sembelit.

Dewasa: 3 x 1 tab sehari
disesuaikan dengan Diare, mual, muntah, sembelit.

Dewasa: 3x2 sdt sehari

10-40 mg sakit kepala, konstipasio, mual, nyeri
tenggorokan.
2x 1 tab sehari sakit kepala, pusing, mengantuk, diare,
2x 1 amp, sesuai kasus sakit kepala, pusing, mengantuk, diare,
1 gr, 4 kali sehari, atau 2 Sakit kepala, pusing, vertigo, konstipasio,
gr, 2 kali sehari. mual muntah, insomnia.
hal 128 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 50 sampai 100 Mengantuk, sakit kepala, pandangan kabur,

mg, tinitus, gangguan koordinasi, palpitasi.
Dewasa dan anak usia >12 Pusing, sakit kepala, cemas, nyeri payudara,
tahun atau >35 kg: Dosis diare, denyut jantung meningkat.
10 mg tiga kali
sehari.Anak: 0,25mg/kgBB
Dewasa: 10 mg dalam Sakit kepala, pusing, mual, gelisah,

dosis tunggal. Anak: 0,1 impotensia, gangguan mensrtuasi,
mg/ kgBB ginekomastia.
Sesuai kasus, 1 x 1 supp Iritasi kulit
hal 129 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 2 mg, setiap 10- Sakit kepala, penglihatan kabur, mulut

parah tiap 5 menit
Dewasa : 1-2 kaplet 3 Konstipasi atau sembelit, mulut kering,

kali/hari. Maksimal : 6 palpitasi, gangguan irama jantung, gangguan
kaplet/hari. penglihatan. Penggunaan lama: kerusakan
hati.
100 ml larutan oralit per kg Mual, kembung, peningkatan kadar Kalsium.

hal 130 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
1x 1 tab Mual, muntah, sakit perut, nyeri perut.
Dosis awal 2 tab, dilanjut 1 Konstipasio sementara waktu.

tab setiap diare.
Anak: 1-2 sdt, maksimal 6 Konstipasio sementara waktu.

sdt.
Diawali 4 mg, dan Mual, perut kembung, nyeri perut,

diberikan lagi 2 mg setiap konstipasio, pusing. Gangguan irama
kali BAB. Maksimal 16 mg jantung.
dalam sehari
sesuai kondisi Rasa panas, iritasi kulit.
10 mg, sekali pada pagi iritasi pada anus, diare.rasa tidak nyaman di
hari. perut.
Anak: 5 mg sekali /hari iritasi pada anus, diare.rasa tidak nyaman di
perut.
Dosis berbeda setiap gangguan pencernaan, lemas, berkeringat

Dosis awal adalah 5 Sakit kepala, gelisah, diare, gangguan tidur,

mg/kgBB atau 250-500 mg, berdebar-debar, jumlah urine meningkat.
selama lebih dari 20-30
menit
0.75-9 mg per harinya. Badan terasa lelah atau lemas, gangguan

berlebih
hal 131 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Suntikan di otot (IM): 0,5 berkeringat, mual, muntah, pusing,

mg diberikan setiap 5 gangguan irama jantung, lemas,gangguan
0,01 mg/kgBB
Dosis: 2-8 mg; 3-4 kali Jantung berdebar-debar, gemetaran, sakit

sehari perut, nyeri dada, sulit menelan, mengigil.
Nebulizer
Dosis: 2,5-5 mg; maksimal Jantung berdebar-debar, gemetaran, sakit
4 kali sehari perut, nyeri dada, sulit menelan, mengigil.
hal 132 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dewasa: 1 kaplet sebanyak gangguan pencernaan, mulut kering,

3 kali dalam sehari. mengantuk, sakit kepala, retensi urine,
gangguan psikomotor dan pencernaan.
Anak: (6-12 tahun) 3x1/2

tab
Dewasa:3x15 ml sehari Mengantuk, gangguan ringan pencernaan,

Dewasa:3x15 ml sehari Mengantuk, gangguan ringan pencernaan,

hal 133 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Sesuai kasus; 30 hingga E.S ringan: gangguan pada sistem

120 mg perhari pencernaan, seperti rasa mual, muntah dan
nyeri ulu hati.
Dewasa: 8-16 mg, 3 kali Pusing, nyeri kepala, mual, muntah, diare,
sehari. Anak-anak usia 2-5 kembung, Ruam, sesak nafas.
tahun: 8 mg per hari, yang
dapat dibagi ke dalam 2-3
jadwal
hal 134 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
hal 135 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
2-3 tetes 3 kali sehari gatal, rasa panas, dermatitis vesikuler dan
mokulopapular.
3x 1 tab sehari. diare, mual, muntah, rasa mules/ kram

perut.
1x 1 tablet sehari Mual, muntah

Dewasa: 10-25 mg satu gatal, kesemutan, mual.
kali sehari atau dosis
terbagi.
1-2 x 1 tab Efek samping minimal
1 amp sehari Efek samping minimal
1 amp per hari, IV atau diare, kram otot, terasa haus, sering BAK.
drip
hal 136 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Dosis anak-anak < 6 tahun: Efek samping minimal

2,5 - 5 ml (1/2 - 1 sendok
takar) 3 kali sehari.
1x 1tab sehari Efek samping minimal.

500 sampai 2000 mg (5 mual, muntah, tenggorokan kering,
suntik
Dewasa: maksimal 150 mg jarang timbul efek samping

per hari. Morning sickness:
75 mg
obat program gizi Mual, muntah.

Mual, muntah.
hal 137 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
1 amp per hari, IV atau diare, kram otot, terasa haus, sering BAK.
drip
dewasa: 10-40 mg per berkeringat, pusing, ruam pada kulit,

hari. perubahan indra pengecap
Simptom Post Nyeri perut, mual, muntah, dan

Trauma :dosis awal : 2 diare.merasa lelah,gangguan keseimbangan,
tablet 400 mg atau 1 depresi.
kaplet 800 mg, 3 kali
sehari. Lanjutan: 1 tablet
400 mg.
1-2 gram tiga kali sehari, Nyeri perut, mual, muntah, dan
melalui suntikan di otot diare.merasa lelah,gangguan keseimbangan,
atau pembuluh darah. depresi.
1 kapsul yang diberikan Hampir tidak pernah muncul efek samping

sebanyak 4 kali per hari. yang dilaporkan dari penggunaan obat ini.
1 tab diberikan 1 kali

sehari gatal-gatal, sesak napas, sakit kepala,
bengkak pada bagian wajah, bibir
0,4 mg 2 kali sehari atau Pusing, sakit kepala, gangguan pencernaan:
0,2 mg 4 kali sehari. mual, muntah, kembung, diare.
hal 138 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
hal 139 dari 174

DOSIS EFEK SAMPING
Ditetapkan di Ngrambe
pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE
RIRIN PANCAWINANTI
hal 140 dari 174

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesamas
Jogorogo Kabupaten Ngawi
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR
DI PUSKESMAS JOGOROGO
(FORPUS, JOGOROGO)

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1.1 ANALGESIK
NARKOTIK
Kodein tab 10 mg v
1.2 ANALGESIK NON

NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v
tab 400 mg v v v
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
Sir 100 mg/ 5 mL
3. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v

4. Natrium Diklofenak tab 50 mg, v
5. Parasetamol tab 500 mg, v v v

Sir 120 mg,/5 ml, v v v
btl 60 ml
Tts (Drop) 60 mg/0,6
ml v
supp 240 mg v
supp 125 mg v
6. Meloksikam Tablet 15 mg v
7. Metamizole inj 250 mg/ml, Ampl@2ml v
1.3 ANTIPIRAI
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1 Alopurinol tab 100 mg, v
2 Probenesid tab 500 mg, btl
100/1000 tab v
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Semprot, tl 100 ml,
Etil Klorida Kemasan harus kedap v v v
udara
Lidokain inj infiltr 1 % (HCL)
Amp@2 ml v v v
Comp, Amp@ 2 ml v
gel 2%, tube 10 g v
Oksigen i.h, gas dalam tabung v v v
2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk

Atropin tab 0,5 mg v
inj. 0,25 mg/mL
(i.v./i.m/s.k) v
inj. i.v./i.m 5 mg/ml, v
inj 5 mg/ml (sebagai
1 Deksametason natrium fosfat). Amp v v v
@1 ml
2 Difenhidramin inj i. v/i. M 10 mg/ml v v v
(HCL), amp '@ 1 ml
ibj i. v/s.k/i. M 0,1 %
(sebagai v v v
3 Epinefrin (Adrenalin) HCL/bitartrat), Amp '@
1 ml
4 Klofeniramin tab 4 mg (maleat) v v v
5 Loratadin tab. 10 mg v
6 Setirizin tab. 10 mg v
Sirup 5 mg/ml v
4.1 KHUSUS
1 Atropin inj. 0,25 mg/ml v
2 Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml v v v
(Ca Gluconat)
4.2 UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben) v v v
1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml, v

FORMULASI
KELAS TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS PUSTU Ponkesdes
KEMASAN]
lar rektal 5 mg/2,5 mL v
2 Fenition Na kaps 100 mg (garam
Na), kaps v
inj 50 mg/ml (garam
Na) , ktk 10 amp @ 2 ml v
3 Fenobarbital tab 30 mg, v
inj. 50 mg/ml v
4 Magnesium Sulfat inj 20% v v v
inj 40% v v v
tab sal 250 mg v
5 Valproat tab sal 500 mg v
Sir 250 mg.5 mL v
6 Karbamazepin tab 200 mg v
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 Albendazol tab 400 mg v v v
2 Mebendazol tab 100 mg, 500 mg v
tab scored 125 mg
3 Pirantel & 250 mg
(sebagai pamoat), v v v
4 Prazikuatel
tab scored 300 mg &
600 mg v
6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin tab scored 100 mg & 600 mg v
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
tab scored 500 mg
1 Amoksilin Trihidrat ktk 10 str @ 10 tab v v v
Scored
sir 125 mg/5 ml v v v
Sir . Forte 250 mg/5 ml v v v
serb inj i.m/i.v 1000
2 Ampisilin mg/vial (sebagai v
garam Na)
3 Amoksiklav Kapl. 625 mg
inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk
4 Benzatin Benzilpenisilin 25 vial @ 4 ml v
inj i.m 2,4 juta UI/ml , ktk
25 vial @10 ml v
serb inj i.m 3 juta UI/vial,
ktk 100 vial v
serb inj i.m 1 juta UI/vial
ktk 100 vial v
5 Sefadroksi Kaptab 500 mg v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Serbuk Inj 1000
7 Sefotaksim mg/vial v
6.2.2.1
1 Doksisiklin kaps 100 mg v v
kaps 500 mg (HCL) v v v
3 Tetrasiklin str @ 10 kaps
Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 mg v
Serbuk Inj. 1.000 mg v
Kaps. 500 mg v
susp 125 mg/5ml v
btl 60 ml v
1 Kombinasi :
Kotrimoksazol DOEN I Sulfametoksazol 400
(dewasa) mg v v v
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :
Sulfametoksazol 200
(Btl = 50 ml) mg v v v
Trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte Kombinasi : v v v
sulfametoksazpl 800
mg
trimetropim 160 mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin sir 200 mg/5 ml
(sebagai etil suksinat), v v
btl 60 ml
kaps 500 mg (sebagai v v
stearat),
Gentamisin inj. 10 mg/ml, 40
mg/ML v
Krim 0,1 %, 5 gram v v v
Kanamycin Serbuk Inj. 1000 mg v
Klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg v
6.2.2.7 Kuinolon
Siprofloksasin tab scored 500 mg v
Metronidazol tab 500 mg v v v
supp. 500 mg v v
lar infus 5 mg/mL v
sir 125 mg/5 mL v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
6.3.1 Antilepra
Dapson tan scored 100 mg v
kaps dalam minyak
Klofazimin, micronized 100 mg, v
Rifampisin kaps 300 mg v
6.3.2 Antituberkulosis
tab 300 mg, btl 1000 v
tab
1 Isoniazid
2 kombinasi untuk 1 tab/15 kg BB, maks
dewasa : Paduan selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis pertama.
tetap (KDT/FDC)
Isoniazid tab 75 mg
3 kombinasi untuk
dewasa : Paduan 1 tab/15 kg BB, maks v
4 kombinasi untuk
dalam bentuk dosis 2 bulan pertama, v
Isoniazid tab 50 mg
5 kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB, maks
bentuk dosis tetap pemberian 3x v
(KDT/FDC) seminggu
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
tab 275 mg; 250 mg;
Etambutol 500 mg

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
7 kombinasi untuk maksimal 144 tab
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 maksimal 280 tab
kombinasi untuk selama 2 bulan
9 maksimal 336 tab
kombinasi untuk selama 4 bulan
Dengan
100 vial
Antiseptik Saluran
6.3.3 Kemih
Kaps 400 mg
Asam Pipemidat v
Metenamin mandelat tab salut enterik 500 v
(heksamin mendelat) mg
6.4 ANTIFUNGSI
untuk
kandidisais
1 Flukonzol Kaps 50 mg, 150 mg sisemik
v
tab scored 125 mg , v
2 Griseofulvin, micronized 500 mg,
3 Ketoconazol tab. 200 mg v
tab salut 500.000

4 Nistatin UI/tab v
susp 100.000 UI/ml,
btl 12 ml v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
1 Antifungi DOEN Salep, post 30 g v v v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vagina 100.000
2 Nistatin UI/tab v v v
3 Mikonazol krim 2% v v v
4 Ketokonazol krim 2% v v
Lain-lain, obat
6.4.3 Topikal v
Polikresulen konsentrat 3,6 mg/ml
Toolgras
6.5 ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
6.5.1 Antigiardiasis
tab 500 mg, btl 100
Metronidazol tab v v v
sir 125 mg/5 mL v v
lar infus 5 mg/mL v
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
doksisiklin kaps 100 mg v

Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg
Artesunat 1 ml v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab
Kombinasi : v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25%(i.v) v
tab 15 mg (sebagai
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 400 mg v
jrim 5 % v v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
7 ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSISI
Propanolol Tab 10 mg v
7.2 SERANGAN AKUT
tab 1 mg (tartrat), btl
1 Ergotamin 1 mg 100 tab v
2 Kombinasi : tab , v
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg v
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCL), v
10 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg, v v v
tab 0,4 mg v v v
2 kombinasi :
asam folat 0,25 mg
Ferro Glukomat
................250 mg kapsul v v v
Vit C....................
50 mg
Asam Folat................
1 mg
Vit B12
7,5 mcg
Cupri Sulfat (CuSo4)
0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSo4)
0,2 mg
Sorbitol.........................
25 mg
inj 500 mcg/ml, amp

4 Sianokobalamin (vitamin @ 1 ml v v v
B12) tab 50 mcg v v v
10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v
Inj. 100 mg/ml v
tab salut 10 mg v v v
Fitomenadion (Vitamin Inj 10 mg/ml, amp @
2 K1) 1 ml v v v
inj i.m 2 mg/ml, amp
1 ml v v v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
12 DIAGNOSTIK
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain-lain
Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml
12.3 TES KULIT
Tuberkulin Protein inj i.k 1 : 10, ktk 1 vial
Purified Derivative 2 ml
13.1 ANTISEPTIK
cairan 3 %, btl 1000
Hidrogen Peroksida ml v v v
Kloheksidin Glukonat lar 15% v
lar 4% v
Cairan konsentrat 3.6
Polikresulen mg/ml v v v
lar 100 mg/ml, Btl 30
Povidon Iodida mL, 300 mL v v v
13.2 DISINFEKTAN
50% (lisol) 1000 mL+C345+D494 v v v
UNTUK AKAR GIGI

3 point 15-40 mm v
45-80 mm
5 (CHKM) cairan, v
8 Akar v
v
ANTIFUNGSI
14.2 OROFARINGEAL v
Nistatin susp 100.000 IU/mL
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

Flour kapl 1 mg v
Sedian Topikal

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
14 BAHAN TUMPAT
1 Bahan Tumpatan
Sementara lar dan serb, btl 100 g v
2 Glass Ionomer
ART (High Str) serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
A2 A3 v
3 Komposit light cure (
4 Bonding v
5 Eaching v
1 DOEN kombinasi :
lidokain HCL 2 % inj 2 ml v v
epinefrin 1 : 80 : 000 pasta 5 % v v
semprot 15% v v
kerta warna penanda
2 artikulating paper oklusi v v
3 etil klorida semprot , btl 100 ml v v
4 Devitalisasi Pasta (Non pasta v
Arsen)
5 surgical ginggival pack pasta v
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg v
50 butir
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
11 Diclosing agent (Untuk screening/sikat gigi
bersama) v
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v
inj i.v. M 10 mg/ml
@2ml v
hidroklortiazid tab 25 mg v v v
spironolakton tab 25 mg v
16.2 ANTIDIABETES
1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
16.3.4 Kontraseptik
pil, 1 blister @21
Kombinasi : tablet hormon v v v
Levonorgestrel 150
Kontraseptik,
16.3.4.2 Parenteral
Asetat inj depo 150 mg v v v
(IUD) v
copper T set / buah
Propilitiourasil (PTU) tab scored 100 mg, v
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj b5 mg/ml (sbg
Natrium Fosfat), amp 1
ml v v v
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v
4 Prednison tab 5 mg, v v v
17.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat tab sibngual 5 mg v
2 Lidokain inj i.v 100 mg v
3 Amlodipin tab 10 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolo tab 10 mg (HCl) v
2 digoksi tab 0,25 v
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10mg (HCL) v
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 0,25 mg v v v
3 Kaptopril tab scored 25 mg, v v
4 nifedipin kaps 10 mg v
Tab SR 20 mg
(ADALAT Oros) v v v
Tab SR 30 mg v
5 propanolol tab 10 mg v
6 diltiazem tab 30 mg v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Asam Asetilsalisilat tab 80 mg, bls @10
(Asetosal) tab v
tab 100 mg, bls @ 10
tab v
1 Bisoprolol tab 2,5 mg v
tab 0,25 mg, (Hanya u/gagal
jantung dg v
2 Digoksin atrial fibrilasi atau
sinus takikardi)
tab 40 mg, str @ 10
3 Furosemida tab
inj i.v/i. M 10 mg/ml
amp @ 2 ml
tab scored 12,5
4 Kaptopril mg, str @10 tab v
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored v
5 spironolakto tab 25 mg v

17.7.1 SEPSIS
3 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml v
norepinefrin inj 1 mg/ml v
5 Simvastatin tan scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheroid Oral
Haemorhogard Kap v
17.9.1 Antiheroid Topikal
Antiheroid Doen Supp. v
Antiheroid+Steroid Supp. v
Antiheroid + Neomicin Supp. v

18.1 ANTIAKNE
asam retinoat krim 0,1% v
18.2 ANTIBAKTERI
Antibakteri DOEN salep, tube g v
Kombinasi :
Basitrasi 500 UI/g
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
2 Natrium Fusidat Salep, Krim 20 mg/g v
3 gentamicin salep 1%, tube 5 g v
Neomisin 0,5%+Ekstrak Jeli 15 gram, 20 gram
4 placenta 10% v
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DEON salep, pot 30 g
Kombinasi :
Asam Benzoat 6 %
Asam Salsilat 3 %
tab vaginal 100.000
2 Nistatin UI/tab v
3 Mikonazol krim 2% v
4 Ketokonazol krim v
krim 0,1%(valerat),
1 Betametason tube 5 g v
4 Flusinolon Asetonit Krim, Salep 0,025% v
krim 2,5% (asetat)
5 Hidrokortison tube 5 g v

1 Salep 2-4 Salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Salsilat 2%
Belerang Endap 4%
2 Permetrin krim 5% v
3 Gamexan+Usnic Acid krim 15 mg v v
18.8 LAIN-LAIN
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g v v

20.1 ORAL
Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg
1 untuk 200 ml air v v
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,m52 g Diminum sedikit demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk untuk
Trinatrium Sitrat Dihidrat menghindari muntah
0.58 g
2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v
3 Zinc tab 20 mg, v v
20.2 PARENTERAL
lar infus 5%, btl 5000
ml v
lar infus 10%, btlo 500
ml v
lar infus 40%, btl 25 ml v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v

KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml v
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v v
20.3 LAIN-LAIN
ktk, amp/vial @10
Air untuk Injeksi ml/20 ml v
21 MATA, OBAT untuk
21.1 ANESTETIK LOKAL
tts mata 0,5% (HCL),
Tetrakain btl 5 ml v
21.2 ANTIMIKROBA
4 Klorafenikol tts mata 0,5% v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
salep mata , Tetes
3 Gentamisin Mata 0,3%
22 OKSITOTIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1 OKSITOSIK
tab salut 0,125 mg
Metilergometrin (maleat) v v
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml
inj 10 UI/ml, amp @1

Oksitosin ml v v
23 PSIKOFARMAKA
Diazepam tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
inj i.m 5 mg/ml, amp
@ 2ml v
tab salut 25 mg
Amitriptilin (HCL), bls @ 10 tab v
23.4 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tab 0,5 mg, v
tab 1,5 mg, v
tab 2 mg v
tab 5 mg, v
inj. i.m 2 mg/ml (HCLl)
p @ 1 ml v
inj. i.m 5 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
inj 50 mg/ml (sebagai
dekanoat), amp @ 1
ml (long acting) v
Klopromazin tab salut 100 mg

(HCl) v
inj i.m 25 mg/ml
1 ml v
inj 5 mg/ml (i.m.) v
SALURAN CERNA, OBAT untuk
25 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I tab kunyah v v
Kombinasi :
200 mg
200 mg
2 Susp Suspensi 60 ml v
3 tab tab kunyah, v
4 Omperazol Kaps 20 mg, I Jam ac v
5 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml
Ampl @ 2 ml v
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/ 5 mL v
3 Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl) v
inj i.m 25 mg/ml (HCl), amp
@ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ ml (HCl), amp
@2 ml v
4 Metoklopramid tab 10 mg v
injeksi v
5 Ondansetron Tab 4 mg, 8 mg v

Inj. 2 mg/ml v
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v
Kombinasi :
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Haemorhogard
3 Antiheorhoid + Steroid Kap v
4 Antiheorhoid + Neomicin Supp. v
Supp. v
25.4 ANTISPASMODIK
tab 0,5 mg (Sulfat),
klg 100 tab v
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
(sulfat), @ 1 ml
tab 10 mg v
Inj 20 mg/ml v
1 Attapulgit tab, 600 mg v
Tab. Komb. (700
Attapulgit + Pektin mg+50 mg)
tiap ktg untuk 200 ml v v
2 Garam Oralit air
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi
0,58 g muntah
3 zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5 mL
4 Lactobacillus Komb Schet = 1 gram v
L. Acidophillus, B. Longum,
S. Thermophillus 1.000.000
cfu/g,kalsium susu, Vit C,
Vit B3, Zink glukonat,
Vit B6, Vit B2, Vit B1
4 Kombinasi Syrup v
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet v
tdk digunakan u/ anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg v v
sup 5 mg
sup 10 mg v
3 Laktulosa sir 10 g/15 mL
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon Tablet 8 mg v
2 Aminiflin Tablet 200mg v v v
Inj 24 mg/ml v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
3 Deksametason tab 0,5 mg v v v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium
Fosfat) amp @ 1 ml v v
4 Efedrin tab 25 mg (HCl),
5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1 % (sebagai v v v
HCl/Bitartart), amp @ 1
ml
tab 4 mg ( sebagai
6 Salbutamol Sulfat) v v v
Lar ih 0,5 % v
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 m,g/2,5 ml v
Rotacap 200 mcg/cap v
Ipratropium Bromida
7 Kombinasi (Nebules) 0,52 mg v
Salbutamol 2,5 mg v
(Combivent)
26.2 ANTI INFLUENZA

Parasetamol Komb. Tablet
Flu Tablet v v v
Parasetamol... 50 mg
Tripolidin HCL...2,5 mg
Pseudoefedrina....30 mg
26.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan Tab. v v
Kombinasi :
Dekstrometorfan 15 mg
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
2 Dekstomethorfan Syr. KomBtl 60 ml v v
Per 5 ml mgd. Dekstromethorfan

7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
3 Codein tab 10 mg v
26.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml v v
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v
mengandung :

Epgedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg v
3 Ambroxol Tab. 30 mg v
4 Bromheksin Tab. 8 mg v
5 Bromheksin Kombinasi TABLET v
Tab:Broheksin 8 mg
Difenhydramin HCl 25 mg,
Parasetamol 400 mg

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
OBAT untuk PENYAKIT
26.5 PARU OBSTRKSI KRONIS
kombinasi nebulizer 0,25% v
lpratropium Bromida, 0,52
mg ih. 20 mcg/puff
salbutamol 3,01 mg v
inj i.m/i.v, ktk 10 vial @
Serum Anti Bisa Ular 5 ml v
A.B.U.I
inj i.m 10.000 UI/vial,
Serum Antidifteri (A.D.S) ktk 10 vial @ 5 ml v
inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10
vil @ 10 ml
Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, vial @

20 ml (Digunakan untuk
pengobatan post v
exposure di daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml, vial @
20 ml
Serum Antitetanus (A.T.S)Untuk pencegahan : v

inj i.m 1500 UI/amp, @ v
1 ml
Untuk Pengobatan
amp @ 2 ml
@ 4 ml v
hepatitis B imunoglubulin inj 0,5 ml
(human) v
Human tetanus inj i.m 250 UI
imunoglobulin v
(Tetagam P) inj i.m 500 UI v
tetanus toxoid inj v
27.2 VAKSIN
Tetanus (DT) ml v

v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
Vaksin Jerap
tts, ktkvial 10/20
drops 10 dosis v
ml v
1 hidrogen peroksida lar 3% v
2 lidokain cairn semprot 10% v
Asam Ascorbat (Vitamin
1 C) tab 50 mg v
tab 250 mg v
2 Asam Folat Tablet 1 mg v
Tablet 400 mcg v
2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI v
susp 10.000 UI/ml v
kaps lunak 300 mg v v v
3 Ferro fumarat
4 Kombinasi :
Ferro Glukonat .... 250 mg kapsul
Vit C..........................50 mg
Asam Folat..........1 mg
Vit B12..................... 7,5 mg
Cupri Sulfat (CuSO4) 0,2
mg
Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2
mg
Sorbitol..................25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v
Asam Ffolat 0,l25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml v
inj 2 mg/ml v
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v
inj 10% v
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg(HCl), v
tab 25 mg (HCl), v
inj 100 mg/ml v

FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
kaps lunak 100.000

10 Retinol (Vitamin A) UI, v v v
kaps lunak 200.000 UI
(sebagai Palmitat) v
11 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg v
Inj. 500 mg/ml
Amp. 1 ml v
12 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), v
Vitamin B Kompleks tab, v v v
Vitamin B kompleks tablet salut gula
+Eksatrak Hati v
Vitamin Neurotropic
Kombinasi Tab v
Vit B1 100 mg
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
Neurotopic Inj. (Vi B1
100 mg, B6 100 mg, Inj v
B12 5000 mcg)
Multivit + cucurma Syrup Btl v
multivit tambah darah + Tablet Salut selaput
as.folat v
Fursitianmin HCl Ampul
(alinamin inj) v
Vitamin E 400, Vit E 200 Vegicapm / licap v
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
Piracetam tablet 800 mg v
Injeksi 3 gr/ampul v
injeksi v
demakolin tablet v v v
obat batuk pilek hustab
syr Syrup v v
Librozym plus tablet v
Vit E 400 UI sofcaps v
bisoprolol 5 mg v
gentian violet v v v
lactobacilus tab
lester Leucoplast v v v
Hypafix v v v
non steril v v v
FORMULASI
KELAS TERAPI PUSTU
KEMASAN]
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
mess runcing v
foley cateter 16 v
18 v
urin bag bag v
NGT Neonatus set v v
Infuset dewasa v
anak v
16x16 v v v
4x10 v
elastis v
kapas 0,25 g v v v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest v
pak v
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LUMAJANG
Plh.
dr. BAYU WIBOWO, IGN

Pembina Tingkat I
NIP. 19630724 198910 1 002
DAFTAR NAMA OBAT
1 Kodein
2 Asam Mefenamat
3 Ibuprofen
4 Ketoprofen
5 Kalium Diklofenak
6 Natrium Diklofenak
7 Parasetamol
8 Meloksikam
9 Metamizole inj
10 ANTIPIRAI
11 Alopurinol
12 Amitriptilin
13 Etil Klorida
14 Lidokain
15 Oksigen
16 Deksametason
17 Difenhidramin
18 Epinefrin (Adrenalin)
19 Klofeniramin
20 Loratadin
21 Setirizin
22 Atropin
23 Kalsium Glukonat
24 Karbon Aktif (karbo Adsorben)
25 Diazepam
26 Fenitoin Na
27 Fenobarbital
28 Magnesium Sulfat
29 Karbamazepin
30 Albendazol
31 Mebendazol
32 Pirantel pamoat
33 Dietilkarbamazin
34 Amoksilin
35 Ampisilin
36 Amoksiklav
37 Sefadroksil
38 Sefotaksim
39 Tetrasiklin
40 Kloramfenikol
41 Sulfa-Trimetoprim
42 Kotrimoksazol DOEN I DEWASA
43 Eritromisin
44 Gentamisin
45 Siprofloksasin
46 Metronidazol
47 FDC 1
48 FDC 2
49 FDC ANAK
50 Steptomisin
51 Flukonazol
52 Griseofulvin
53 Ketoconazol
54 Nistatin
55 Antifungi DOEN
56 Mikonazol
57 Polikresulen
58 doksisiklin
59 Antimalaria DOEN
60 Artesunat
61 Primakuin
62 Asiklovir
63 Propanolol
64 Xepalium(flunarizin)
65 Betahistin mesilat
66 Triheksifenidil
67 Asam Folat
68 Hemafort
69 Diabion
70 Supra Livron
71 Livron B plek
72 Sianokobalamin (vitamin b12 inj)
73 Asam Traneksamat
74 Fitomenadion (Vitamin k1)
75 Hidrogen Peroksida
76 Kloheksidin Glukonat
77 Polikresulen
78 Povidon Iodida
79 Etanol
80 lisol
81 Egenol
82 Formokresol
83 gutta percha dan paper
84 Kalsium Hidroksida
85 Klor fenol metholkamfer
86 klorheksidin
87 Natrium Hipoklorid
88 Pasta Pengisi Saluran akar
89 Cresofen
90 Glass Ionomer
91 ART (High Str)
92 lidokain HCL 2 %
93 epinefrin 1 : 80 : 000
94 Devitalisasi Pasta (Non
95 Arsen)
96 Semen zinc fosfat
97 Celuloid Strip
98 Matrix Band
99 Mata Boor
100 Diclosing agent
101 Furosemida
102 hidroklortiazid
103 Glibenklamida
104 Metformin
105 glemipirid
106 Kontraseptik, Oral
107 Kontraseptik parenteral
108 copper T
109 kontraseptik, implan
110 levonorgestrel
111 etonogestrel
112 Propilitiourasil (PTU)
113 Deksametason
114 Metilprednisolon
115 Prednison
116 Isosorbid Dinitrat
117 Amlodipin
118 Propanolol
119 digoksin
120 Hidroklorotiazida (HCT)
121 Kaptopril
122 nifedipin
123 (Asetosal)
124 Furosemida
125 Kaptopril
126 Epinefrin (adrenalin)
127 Gemfibrozil
128 Pravastatin
129 Simvastatin
130 Haemorhogard
131 Antiheroid Doen
132 Oksitetrasiklin
133 Betametason
134 Hidrokortison
135 Salep 2-4
136 Bedak Salisil
137 Garam Oralit
138 Zinc
139 Ringer Laktat
140 Ringer Asetat
141 NaCl 0,9%
142 D5 1/2 NS, D5 1/4 NS
143 Air untuk Injeksi
144 Tetrakain
145 Metilergometrin
146 Oksitosin
147 Alprazolam
148 Diazepam
149 Klobazam
150 Amitriptilin
151 Haloperidol
152 Klopromazin
153 Klozapin
154 Risperidon
155 Trifluoperazin
156 Antasida DOEN I
157 Antasida + Simetikon
158 Omperazol
159 Ranitidin
160 Dimenhidrinat
161 Domperidon
162 Metoklopramid
163 Antihemoroid DOEN
164 Attapulgit + Pektin
165 Garam Oralit
166 Loperamid
167 bisakodil
168 Efedrin
169 Salbutamol
170 Kombinasi (Nebules)
171 ANTI INFLUENZA /alpara
172 ANTITUSIF /COUGHT EN PLUS SYR
173 Obat Batuk Hitam (OBH) INDOPLUS
174 OBH Komb Batuk Pilek /CITOCETIN
175 A.B.U.I
176 Serum Antidifteri (A.D.S)
177 Serum Antirabies
178 Serum Antitetanus (A.T.S)
179 hepatitis B imunoglubulin
180 (Tetagam P)
181 VAKSIN tetanus toxoid
182 Vaksin B.C.G
183 Vaksin Campak
184 Vaksin Hepatitis B
185 Rekombinan
186 Vaksin Jerap Difteri Tetanus Difteri(DT)
187 Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis (DPT)
188 Vaksin Polio
189 Vaksin Rabies, untuk
190 vaksin penta valent
191 Kloramphenicol tt
192 Asam Ascorbat (Vitamin C)
193 Kombinasi: glokosamin +condroitin
194 Kombinasi vit/Xepaneuron
195 Cyanocobalamin
196 Kombinasi Vit/ Pedilis syr
197 Kombinasi vit/ XANDA SYR
198 Piridoksin (Vitamin B6)
199 Retinol (Vitamin A)
200 TRIPID TAB
201 Phytomenadion
202 Piracetam
203 citicolin
204 Noza

Formularium Baru 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Baru 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesamas

Ngrambe Kabupaten Ngawi

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

1.1 ANALGESIK NON

2. Ibuprofen tab 400 mg v v mual, muntah, diare, konstipasi, rasa

1.3 NYERI NEUROPATIK

2. Lidokain inj infiltr 1 % (HCL)

Inj infiltr 2%, s. K (HCL) v

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

natrium fosfat). Amp

ibj i. v/s.k/i. M 0,1 %

6. Setirizin tab. 10 mg v 1 tab/ hari nyeri kepala, mulut kering, mual

4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

susp 125 mg/5ml v v v Dosis tunggal 10 mg/kgBB mual, muntah, diare

Kaps. 500 mg v Dewasa: 50-100 mg/kg per Pusing, demam, diare,mual

(dewasa) Sulfametoksazol 400 mg

dewasa : Paduan selama 2 bulan BB> 71 kg : 5 tab 1x sehari

3. Mikonazol krim 2% v v 2-3 kali dioles ruam/ rash pada kulit

Amodiakuin tab 200 mg

tab 400 mg v v Dewasa: 200 mg, gangguan pencernaan, pusing, demam,

krim 5 % v v 3-4 kali oles iritasi kulit, ruam merah

10 OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

4. Povidon Iodida lar 100 mg/ml, Btl 30 v v v

1 Egenol cairan, btl 10 ml v

3 Komposit light cure ( v

inj i.v. M 10 mg/ml @ 2 ml v

16.3.4.3 Kontrasepti, AKDR

inj b5 mg/ml (sbg v v v Dosis dexamethasone diabeter, osteoporosis, dan nekrosis

2 Metilprednisolon Tablet 4 mg v Dosis berbeda setiap gangguan pencernaan, lemas, berkeringat

3 Prednison tab 5 mg v v v Dewasa: 10mg/hari. Dosis Gangguan pencernaan, infeksi jamur,

17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT

17.7 SYOK, OBAT untuk

17.9.1 Antihemoroid Topikal

18 KULIT, OBAT TOPIKAL untuk

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK

20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

untuk 200 ml air

Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v sesuai kebutuhan cairan

Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml v

22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

inj i.m 5 mg/ml, amp @ 2 ml v 1-2 amp untuk mengatasi

23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

23.3 ANTIOBSESI KOMPULASI

inj i.m 25 mg/ml v

Kombinasi : Dewasa: 3 x 1 tab sehari

Antasida + Simetikon Dewasa: 3x2 sdt sehari

25.5 DIARE, OBAT untuk

Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk

inj i.v 5 mg/ml (Natrium v

7. Kombinasi (Nebules) 0,52 mg v Nebulizer

5 Acetylcystein Kap.200 mg v Dewasa dan anak-anak di

27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGRUHI

4. Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk pencegahan : v

3. Asam Folat Tablet 1 mg v 1x 1 tablet sehari Mual, muntah

8. Kombinasi: syrup v v v Dosis anak-anak < 6 tahun: Efek samping minimal

dr. YENY RUSMAWATI

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

1.2 ANALGESIK NON

2. Ibuprofen tab 200 mg v v v

Sir 100 mg/ 5 mL v v v

3. Ketoprofen supp 100 mg v

4. Kalium Diklofenak tab 50 mg, v v