Form Aplikasi Karyawan
Form Aplikasi Karyawan
Agama (Religion)
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving
License/Passport Number)
*Perawat, Bidan, Radiografer, Fisioterapi, Ahli Gizi, Asisten Apoteker, Apoteker, Dokter dan Rekam Medis
PA
GE
\*
ME
RG
OR
MA
T2
Anak ke 1(Children)
Anak ke 2 (Children)
Anak ke 3 (Children)
Anak ke 4 (Children)
Anak ke 5 (Children)
Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):
Alamat :
(Adress)
Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)
Ayah (Father)
Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)
Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)
PA
GE
\*
ME
RG
OR
MA
T2
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)
Universitas (University)
Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :
Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) (Please describe one of the writing that you
have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :
PA
GE
\*
ME
RG
OR
MA
T2
VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)
Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan (Company)
PA
GE
\*
ME
RG
OR
MA
T2
Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):
Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):
VIII. LAIN-LAIN
PA
GE
\*
ME
RG
OR
MA
T2
10 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan untuk tujuan
apa? (Have you ever undergone psychological examination before? If so, when, where, for
what purpose?)
11 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have you ever
been involved in any administrative civil or criminal case?)
12 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?(Please describe
any kind of jobs that are in line with your career plan?)
13 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Please describe any
kind of jobs that do not fit to you?)
14 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by this company when can
you start to work?)
15 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary)
17 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya
(Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand that I shall fully be
held responsible)
Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)
• Copy KTP/SIM • Copy Kartu Keluarga • SKCK dari Kepolisian • Copy STR
PA
GE
\*
ME
RG