KEMENTERIAN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

Kantor Kesyahbandaran Utama Tanjung Perak, Surabaya
BUKU PELAUT ONLINE
website: https://dokumenpelaut.dephub.go.id

Permohonan Buku Pelaut Tanggal : 26 JUL 2023

No Pendaftaran : R202307268398
Seafarer Code : 6212335851
Nama Lengkap : ADITYA SETYA NUGRAHA

Print Bukti Pendaftaran ini dan tunjukkan pada petugas kami di :

Lokasi : Kantor Kesyahbandaran Utama Tanjung Perak, Surabaya
Pada Hari : Jumat
Pukul : 08:00 s/d 14:00
Tanggal : 28 JUL 2023
Harap Membawa Dokumen :
Checklist
No. Dokumen
Pemohon Petugas
1. Surat pernyataan belum pernah memiliki BUKU PELAUT

2. - Foto kopi sertifikat keahlian pelaut dan atau sertifikat

keterampilan pelaut
- Surat keterangan PRALA bagi TARUNA/I yang akan melaksanakan
Praktek Kerja Laut
- Dokumen asli sertifikat keahlian pelaut atau sertifikat
keterampilan pelaut
3. Surat keterangan kesehatan dari dokter rumah sakit yang
direkomendasi
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

5. Foto kopi AKTE KELAHIRAN / Surat Kenal Lahir / Kartu Tanda

Penduduk (KTP)
6. Pas foto ukuran 5x5 dan 3x4 masing-masing sebanyak 3 lembar,
memakai baju putih polos lengan panjang berdasi hitam dengan
latar belakang BIRU untuk bagian NAUTIKA (dek) dan MERAH
untuk bagian TEKNIKA (mesin)
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMILIKI BUKU PELAUT ONLINE
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Lengkap : ADITYA SETYA NUGRAHA
Tempat/ Tgl Lahir : MALANG/ 08 AUG 1983
Alamat : Desa selorejo - dau - malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah
memiliki Buku Pelaut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

MATERAI 6000

( ADITYA SETYA NUGRAHA )