(omansuvess Form-A (Revis) PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA. DINAS KESEHATAN SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN No. surat, BularTehun Kematien I] / CIC] Nama RsieKw kode Rsmew OO OOOOOoOooOoo No.UrutPencetatan Kematian Tap Bulen: [ICID] No Ream Meas: OOIOIOOOOOOOOoO Identitas Jenazah 4. Nama Lengkep sens INTIAL sn) 2. No Indu Kependudukan (NIK) : 3. denis Kelain 4. Laktia 2. Perempuen 44 TemptTanggl Lani Feng es BUA TAMU UM AA) 5. Pendiiken aimerhumah = 1. Ték Sokolah/Tdk Tamnat SD 2.SD .SLTP 4.SLTA. 5.AkademiDiploma 6. Sarjana 8. Pekojaan amarhum/ah 1. BlnvTdkbekera2.Sekolsh 3. TNUPOLRI 4.PNS 5 Peteni 6. Wireswastafosa Z.Neayen— 6.Buunh 8 Lainaya 7. Samat Sesuai KTPIKK = Jalan! Gang am No URW. iKeluranan/ Dosa. cn Kesametan Kota Ka. ode Pos Top 8, Status Kependudukan ‘-Pendvcukiwiap 2 Bukan Penduck etap vee YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA ~~ 8. Waktu Meninggal anne ee (TQM BAY Th, PUK 10. Umur saat meninggal Hari (< 29 har) Lahirmati (1.8 2. Tidak) Bulan (29 hari s.¢ < 5 tahun) ‘Tahun (2 6 tahun) 11.Bila yang meninggal wanita umur 10-64 tahun, Almarhumah dalam keadaan 1. Ham 23. Nilas 2 bulanseteah melahikanaborus) 2. Bersalin 4. Lainnya 12. Tempat Meningeal 4. Rumah Sak ama drat JM (61 Pon 2. Rumah 3.DoA 4:Lainnya 13, Daser Diagnosis 4.Rekammecis 2. Autops! verbal 3. Autopsi forensic ‘4,Reneana Pemulasaren 1. Dikubur t ! (ToV8iTm) 2.Dikremast s J {TavBinvthn) 23. Transporasi keluar kota s J (Talia) 4. Transportes! Keluar neger ol J (Talia Thn) ee Pinak Yang Menerima, Doktor Yang Menerangkan ———————— Mama Jos; Feb inatanah dase apa Sepitineserae” aly Penyebab Kematian Berdasarkan ICD - 10 Ls ione ie oe ee 8. Kematian Umur 7 tujuh) Hari Ke Atas 1. Penyebab Langsung a) Penyebab Antara) o. Penyebab Dasar 2. Konalsi lain yang Kontibusi tapi tidek terkait dgn 1a-d Final UCoD a. Kematian Umur 0-6 Hari, Termasuk Lahir Mati «@. Penyebab Utama Bayi . Penyebab Lain Bayi . Penyebab Utama Ibu 4. Penyebab Lain Ibu ieee Doktor Yang Nendiagnosa,