SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP. : MUH.RIZKI, SKM / 19860218 201001 1 007
2. Tempat/Tgl. Lahir : Kendari / 18 Februari 1986
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Administator Kesehatan Pertama / PNS
7. Pangkat/Golongan : Penata / III c
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : UPTD Puskesmas Mata
9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 02 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 10 Tahun 09 Bulan
10. Di Gaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019 Dengan gaji Pokok, Rp. 3.172.300,-
Terhitung Mulai tanggal : 01 Oktober 2020
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Ir. Soekarno No. 30, Kel. Dapu-dapura Kec. Kendari Barat
a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Tanggal Keterangan

No. Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Sekolah (WF, CR, AK, AT, AA,
Perkawinan
Tanggungan ( Umur ) ditanggung/tidak ditanggung)
1 2 3 4 5 7
1 Rini Aprianti 7/5/1990 3/10/2019 IRT ditanggung
2 Ashima Dinillah Rizki 12/4/2019 - - AK (ditanggung)
3 Arsyla Zanitha Rizki 11/4/2021 - - AK (ditanggung)

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) Orang yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kendari, 18 Oktober 2022

MENGETAHUI :
Kepala UPTD Puskesmas Mata Yang Menerangkan,

NUR RACHMI DJUHIRA,L.S.Kep,Ns.,M.Kes MUH.RIZKI, SKM

NIP. 19801211 200502 2 004 NIP. 19860218 201001 1 007