KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH Nomor: 11-0978023

RESOR GROBOGAN
Jalan Gaiah Mada 9. Purwodadi 58111

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/YANMAS/255/I/YAN.2.3/2023
Diteranakan bersama ini bahwa :
This is to certify that
Nama SRI SETYANINGSIH , AM KEB
Name
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Sex
Kebanasaan INDONESIA
Nationality
Aaama ISLAM
Religion
Tempat dan tal lahir GROBOGAN, 1 OKTOBER 1987
Place and date o f birth
Tempat tinaaal sekarang DUSUN DUMPILRT6, RW 2, KEL. KALANGDOSARI, KEC. NGARINGAN,
Current address KAB. GROBOGAN, PROV. JAWA TENGAH
Pekeriaan
KARYAWAN HONORER
Occupation
Ef*
W ® .1 ii.ll iii t ii i mji’i i in r i i l l I M M T P l IliLM UJTf~J
Nomor Kartu Tanda Penduduk
3315094110870001
Citizen card number
Nomor Paspor/ KITAS/ KITAP* A
Passport/ KITAS/KITAP number AztJL
Rumus sidik iari el/li 29 W
—
Fingerprints Formula \\ 20 w r/ito i
Setelah diadak.an j)enelitjan hjngga sa a t . ^ ej^ajikan surat keterangan ini yang
As o f screening through the issue here of by virtue o f:
Catatan Keoolisian vano ada : I I ____
Existing Police record xG c ) J
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keteriibatan dalam keaiatan kriminal apapun
the bearer hereof proyes not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia
O K TO B E R ^T
during his/her stay in Indonesia from
samoai denaan :
until
■ 18 JANUARI 2023
Keterangan ini diberikan berhubunaan denaan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuiu
: USUL PENETAPAN Ni PPPK
For the purpose
Berlaku dari tanqgal
18 JANUARI 2023
Valid from
Sampai denqan
18 JULI 2023
Until

Dikeluarkan di : Purwodadi
Issued In
Pada ta m o a l : 18 JANUARI 2023
t^R AH JA^

OLISIAN RESOR GROBOGAN

SATUAN INTELKAM
A p a b ila d ik e m u d ia n hari
Y b s te rlib a t
k e ia h a ta n /p e la n g g a ra n ,
S K C K ini d in v a ta k a n
tid a k b e rla k u
I f th e fu tu re is c o n c e rn e d ^G r o ®0 ' JOKO SUSIj/O, S.H
in v o lv e d in th e c rim e /
v io la tio n s . S K C K is d e c la re d KTUR POLISI SATU NRP 79100988
invalid.
*) c o re t y a n g tid a k perlu