KOP OPD/UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risca Dwi Wijayanti

NIP :-

Jabatan : Bidan Puskesmas

OPD/Unit Kerja : Puskesmas Ngaringan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya menjamin kebenaran data dan bertanggung jawab penuh atas data Tenaga Non ASN

yang disampaikan sebagaimana pada lampiran I dan lampiran II yang merupakan bagian

tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini sejumlah 1orang.

2. Bahwa nama-nama tersebut sebagaimana lampiran I adalah benar-benar melaksanakan

tugas secara nyata dan memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a. Berstatus tenaga honorer kategori II (THK-2) yang terdaftar dalam database BKN

dan/atau pegawai non-ASN yang telah bekerja pada instansi pemerintah.

b. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal

dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui

mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

c. Diangkat paling rendah oleh pimpinan unit kerja.

d. Telah bekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021.

e. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada
31 Desember 2021.

3. Apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan

sanksi secara administratif dan diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-

undangan;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya serta tanpa

tekanan dari pihak manapun.

Purwodadi, 23 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

Kepala OPD/Unit

Kerja/Sekolah/Puskesmas/Direktur

MATERAI

Rp. 10.000

Nama Kepala OPD/Unit Kerja