PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN GROBOGAN
Alamat Sekretariat : Jl. Gajah Mada No.17 Purwodadi
Email: ibi _cabgrobogan@yahoo.com. Telp 08122926135 Kode pos 58111

SURAT REKOMENDASI

Nomor : / PC IBI / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Cabang IBI Kabupaten Grobogan,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : Risca Dwi Wijayanti

Tempat dan Tanggal Lahir : Ngawen, 07 November 1989

Alamat Rumah : Dusun Krajan Rt. 001 Rw. 003 Desa Belor

Kec. Ngaringan, Kab.Grobogan

Unit Kerja/Ranting : UPTD Puskesmas Ngaringan / Ranting Wirosari

Lulusan : D III Kebidanan Telogorejo Semarang

Nomor KTA IBI : 3315.1909.0124

Adalah benar-benar anggota Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Grobogan.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan

pengajuan

Surat Ijin Praktik Bidan I

Purwodadi, 2022
Pengurus Cabang IkatanBidan Indonesia
KabupatenGrobogan

TITIK
HARYANTI,S.Tr.Keb,Bdn,SKM
KTA 3315.1800.0603
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN GROBOGAN
Alamat Sekretariat : Jl. Gajah Mada No.17 Purwodadi
Email: ibi _cabgrobogan@yahoo.com. Telp 08122926135 Kode pos 58111

SURAT REKOMENDASI

Nomor : / PC IBI / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Cabang IBI Kabupaten Grobogan,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : Rita Hariyanti

Tempat dan Tanggal Lahir : Blora, 29 Novemver 1993

Alamat Rumah : Dusun Plosokerep Rt.005 Rw. 004 Desa Ngaringan

Kec. Ngaringan, Kab.Grobogan

Unit Kerja/Ranting : UPTD Puskesmas Ngaringan / Ranting Wirosari

Lulusan : D III Kebidanan Wira Husuda Nusantara Blora

Nomor KTA IBI : 3315.2104.0030

Adalah benar-benar anggota Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Grobogan.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan

pengajuan

Surat Ijin Praktik Bidan I

Purwodadi, 2022
Pengurus Cabang IkatanBidan Indonesia
KabupatenGrobogan

TITIK
HARYANTI,S.Tr.Keb,Bdn,SKM
KTA 3315.1800.0603
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN GROBOGAN
Alamat Sekretariat : Jl. Gajah Mada No.17 Purwodadi
Email: ibi _cabgrobogan@yahoo.com. Telp 08122926135 Kode pos 58111

SURAT REKOMENDASI

Nomor : / PC IBI / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Cabang IBI Kabupaten Grobogan,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : Sri Mulyani

Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Oktober 1995

Alamat Rumah : Desa Gagaan Rt. 007 Rw. 001 Kec. Kunduran

Kab.Blora

Unit Kerja/Ranting : UPTD Puskesmas Ngaringan / Ranting Wirosari

Lulusan : Akademi Kebidanan AN NUR Purwodadi

Nomor KTA IBI : 3315.2108.0167

Adalah benar-benar anggota Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Grobogan.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan

pengajuan

Surat Ijin Praktik Bidan I

Purwodadi, 2022
Pengurus Cabang IkatanBidan Indonesia
KabupatenGrobogan

TITIK
HARYANTI,S.Tr.Keb,Bdn,SKM
KTA 3315.1800.0603
 PERMOHONAN Model F.3

Kepada Yth. :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Grobogan
Di
PURWODADI.

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

1. Nama : Sri Mulyani, Amd. Keb

2. Tempat / Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Oktober 1995
3. Alamat : Desa Gagaan RT. 007 RW. 001
4. Desa/Kelurahan : Kunduran
5. Kecamatan : Kunduran
6. Kabupaten/Kota : Blora
7. Nomor Telp. : 085817295721
Mengajukan IZIN PRAKTIK BIDAN Di Sarana Pelayanan Kesehatan/ Praktik Mandiri :
1. Nama Sarana : Puskesmas Ngaringan
2. Alamat : JL .Raya Purwodadi-Blora KM 33 Ngaringan
3. Desa/Kelurahan : Tanjungharjo
4. Kecamatan : Ngaringan
5. Kode Pos : 58193
6. Nomor Telp. : 085817295721
7. Tempat Praktik
Yang Telah Ada :1. Puskesmas Kradenan I
:2.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Surat Tanda Registrasi
b. Kartu Tanda Penduduk (eKTP)
c. IjasahTerakhir
d. Surat persetujuan / Keterangan atasan langsung (untuk pemohon ASN)
e. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP dan masih berlaku
f. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di atas materai 10000
g. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
h. Foto ukuran 4 x 6 ( 3 lembar)
i. SIPB lama (bagi yang memperpanjang)/SIPB yang lain (bila ada)
j. Surat pemberitahuan ke puskesmas setempat

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami buat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini
dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami
miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Purwodadi,

Materai
Rp.10.000,-

*Persyaratanpermohonanterlampir. (Sri Mulyani, Amd. Keb)

 PERMOHONAN Model F.3

Kepada Yth. :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Grobogan
Di
PURWODADI.

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

1. Nama : Rita Hariyanti, Amd. Keb

2. Tempat / Tanggal Lahir :Blora, 29 Desember 1993
3. Alamat : Desa Plosokerep RT.005 RW.004
4. Desa/Kelurahan : Ngaringan
5 . Kecamatan : Ngaringan
6. Kabupaten/Kota : Grobogan
7 . Nomor Telp. : 085226511440
Mengajukan IZIN PRAKTIK BIDAN Di Sarana Pelayanan Kesehatan/ Praktik Mandiri :
1 . Nama Sarana : Puskesmas Ngaringan
2. Alamat : JL .Raya Purwodadi-Blora KM 33 Ngaringan
3. Desa/Kelurahan : Tanjungharjo
4. Kecamatan : Ngaringan
5. Kode Pos : 58193
6. Nomor Telp. : 085226511440
7. Tempat Praktik
Yang Telah Ada :1. Puskesmas Kradenan I
:2.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Surat Tanda Registrasi
b. Kartu Tanda Penduduk (eKTP)
c. IjasahTerakhir
d. Surat persetujuan / Keterangan atasan langsung (untuk pemohon ASN)
e. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP dan masih berlaku
f. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di atas materai 10000
g. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
h. Foto ukuran 4 x 6 ( 3 lembar)
i. SIPB lama (bagi yang memperpanjang)/SIPB yang lain (bila ada)
j. Surat pemberitahuan ke puskesmas setempat

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami buat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini
dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami
miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Purwodadi,

Materai
Rp.10.000,-

*Persyaratanpermohonanterlampir. (Rita Hariyanti, Amd. Keb)