PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGARINGAN
Jalan Raya Purwodadi - Blora Km.33 Ngaringan
Telp ( 0292 ) 7621074, Kode Pos 58193
Email : puskesmasngaringan@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL

KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN MEMILIKI MASA KERJA
PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITAS
KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Dinas/Puskesmas/Direktur
Unit Kerja : Dinas/Puskesmas/Rumah Sakit ………

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal : ………………………………………………………………………..
lahir
Usia : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………………..

Telah melaksanakan tugas sebagai ……………… selama …………. Tahun ………bulan

secara terus menerus, mulai terhitung tanggal ………bulan …..tahun ………. Sampai
dengan surat keterangan ini Saya buat.

Saya bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap Surat Keterangan

ini, apabila Surat Keterangan ini tidak benar maka saya bersedia diproses secara
hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk digunakan sebagai mana mestinya .

…………, …… …….. 2022

Kepala Dinas/Puskesmas/Direktur

STEMPEL
ttd
UNIT
KERJA

Nama