TABEL PENGECEKAN OBAT EMERGENCY

BULAN :
RUANGAN :

TANGGAL
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Aminophilin injeksi ampul 2
2 Amiodaron injeksi ampul 2
3 Asam Traneksamat injeksi ampul 2
4 Atropin Sulfat injeksi ampul 5
5 Deksametason injeksi ampul 5
6 D40% ampul 3
7 Diazepam injeksi ampul 2
8 Diazepam rectal ampul 1
9 Digoxin injeksi ampul 2
10 Diphendramin injeksi ampul 2
11 Dobutamin injeksi ampul 2
12 Dopamin injeksi ampul 5
13 Epinefrin injeksi ampul 10
14 Furosemide injeksi ampul 5
15 Heparin injeksi ampul 1
16 Isosorbid injeksi ampul 2
17 KCl injeksi ampul 3
18 Lidocain 2% injeksi ampul 5
19 Fenobarbital injeksi ampul 2
20 Naloxon inj ampul 2
21 Nicardipin inj ampul 2
22 Nitroglycerin inj ampul 3
23 Norepineprine inj ampul 5
24 Fenitoin inj ampul 5
25 Sodium Bicarbonat inj ampul 3
26 Vitamin K inj (fitomenadion) ampul 5

Keterangan Apoteker Ruangan

Jika Emergency Box tetap terkunci beri tanda (√)
Jika Emergency Box terbuka, tuliskan jumlah obat pengganti