PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN KERTARAHARJA
KANTOR DESA CIKEMBAR

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN NIK

Nomor : 474.6/045/VII/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Yang tercantum dalam kartu tanda penduduk (KTP)

Nama : NURYAMAN
NIK : 3202101004670001
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 10-04-1967
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Kp.Cikembar Rt 003/Rw 004 Desa
Cikembar, kecamatan Cikembar.
Yang tercantum dalam kartu keluarga (KK)

Nama : NURJAMAN
NIK : 3202101103680003
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 11-03-1968
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp.Cibodas Rt 003/Rw 003 Desa
Kertaraharja, kecamatan Cikembar.
Benar bahwa nama tersebut adalah penduduk Kp.Cibodas RT/Rw 003/003 Desa Kertaraharja
Kecamatan Cikembar Kabupaten Sukabumi, selanjutnya kami terangkan bahwa nama dan data
tersebut adalah orang yang SAMA, dan data yang benar adalah tercantum di KTP , adapun data
pada KK Merupakan kesalahan pengetikan.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 16 Agustus, 2023

An Kepala Desa

( ASEP SAEPULOH )