Jadwal Rencana Realisasi Konstruksi

Sumber Dana & Bentuk Konsttribusi ....................... 2018 .......................... 2018 ........................ 2018 ........................ 2018 KETERANGAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Masyarakat In Cash (total) Rp. Rp. Rp.

In Kind Rp. .....................,- Rp. .....................,- Rp. .....................,- Rp. .....................,-

Rp. Pekerjaan Persiapan Pekerjaan Pengecoran Pekerjaan Bangunan

Pekerjaan Ipal Dan Dan Pekerjaan Pekerjaan Pinising
Pekerjaan Degester Bangunan Bangunan, Pekerjaan
Pagar, dan Perapihan

Pemerintah Kota In Cash

Tasikmalaya

Mengetahui, Tasikmalaya, ........................... 2018

Direncanakan,

Ucu Ridwan P Arif Syarifudin IHSAN ASIDIKI

TFL Sosial TFL Teknis Ketua KSM AL-MUBAROK
 Jadwal Rencana Pelatihan dan Kampanye Kesehatan
Jenis Pelatihan ....................... 2018 .......................... 2018 ........................ 2018 ........................ 2018 KETERANGAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Pelatihan 1. Diadakan selam .....
Administrasi Dan Hari pada tanggal
Pembukuan KSM .......................

2. Peserta Ketua &

Angota KSM
Bertempat di
.....................
3. Diadakan selama 2
Hari pada tanggal
....................

4. Peserta Ketua &

Anggota KSM
Bertempat di
...................
Pelatihan / kampanye Pelatihan /kampanye
Kesehatan Masyarakat KesehatanMasyarakat
Diadakan bulan
...........................

Mengetahui, Tasikmalaya, ........................... 2018

Direncanakan,

Ucu Ridwan P Arif Syarifudin IHSAN ASIDIKI

TFL Sosial TFL Teknis Ketua KSM AL-MUBAROK
 Jadwal Rencana Pengoprasian Dan Perawatan

Komponen ................... 2018 .................. 2018 .................. 2018 ........................ KETERANGAN

2018
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Wc, Kamar Mandi, Tempat
Cuci Dibersihkan setiap hari dan membuang padatan yang tersaring Closet dibersihkan
setiap selesai BAB oleh
Membersihkan lingkungan setiap minggu setiap pengguna

Bio Degester Penecekan kebicoran setiap minggu

Pengurusan lumpur tidak aktif minimal 1 kali dalam 1 tahun

Outlet Cek outlet setiap 6 bulan sekali ( tes parameter pH, BOD, COD, TSS )

Tasikmalaya, ........................ 2018

Mengetahui,

Direncanakan,

Ucu Ridwan P Arif Syarifudin IHSAN ASIDIKI

TFL Sosial TFL Teknis Ketua KSM AL-MUBAROK
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

AL-MUBAROK
Kampung Cikawung RT.002 RW.005 Kel. Awipari Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya

SURAT UNDANGAN PEMILIHAN TEKNOLOGI (ICC)

DALAM PROGRAM DAK REGULER BIDANG SANITASI T.A 2018

Yang bertandatangandibawahini:
• Nama: : Ihsan Asidiki
• Jabatan : Ketua KSM AL-MUBAROK
• Alamat : Kampung Cikawung RT.002 RW.005 Kel. Awipari Kec. Cibeureum Kota
Tasikmalaya
Sehubungan akan dilaksanakannya Program Dak Reguler Bidang Sanitasi, di Kota Tasikmalaya
saya mewakili masyarakat Lingkungan Kelurahan Sumelap bermaksud untuk mengundang
Bapak/Ibu dari TFL Dak Reguler Bidang Sanitasi T.A 2018 , untuk bisa melakukan Sosialisasi
Pemilihan Sarana Teknologi (ICC) di lingkungan kami pada:
• Hari/tanggal : Selasa 17 April 2018
• Lokasi : Kp. Cikawung
• Pukul : 14.00 W.I.B
Demikian surat undangan ini dibuat, untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 17 April 2018

Hormat kami,

IHSAN ASIDIKI
Ketua KSM AL-MUBAROK
 BERITA ACARA
PEMILIHAN SARANA TEKNOLOGI PENGOLAHAN AIR LIMBAH / ICC
PROGRAM DAK REGULER BIDANG SANITASI

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Pembangunan MC Kombinasi+IPAL Komunal

Program Dak Reguler Bidang Sanitasi untuk tahun anggaran 2018, di Kelurahan Awipari
Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya Propinsi Jawa Barat.

Maka pada hari ini :

Hari : Selasa
Waktu : 11.00 WIB
Tanggal : 17 April
Tempat : Kp.Cikawung

Telah diselenggarakan Musyawarah Pemilihan Sarana Teknologi Pengolahan Air Limbah /

ICC Program Dak Reguler Bidang Sanitasi kegiatan Pembangunan MCK Kombinasi+IPAL
Komunal yang dihadiri oleh masyarakat calon pengguna / pemanfaat,serta tokoh masyarakat desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah ini adalah menjelaskan mengenai :
1. Pemilihan Sarana Teknologi Pengolahan Air Limbah
2. Apa maksud sarana sanitasi yang layak
3. Mengapa masyarakat diharapkan dapat menentukan pilihan sarana teknologi sanitasi sendiri
4. Dasar pertimbangan pemilihan sarana teknologi sanitasi
5. Komponen pilihan sarana sanitasi kegiatan Dak Reguler Bidang Sanitasi :
 MCK Plus + Kombinasi IPAL Komunal
 Instalasi Pengolahan air limbah sistim komunal
 Sistim perpipaan

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 17 April 2018
Notulis Pemimpin Musyawarah
KSM AL-MUBAROK

TAUFIK HIDAYAT
Sekretaris KSM IHSAN ASIDIKI
Ketua KSM

Mengetahui,
Tenaga Fasilitator Lapangan Tenaga Fasilitator Lapangan
TFL Sosial TFL Teknis

Ucu Ridwan P Arif Syarifudin

DAFTAR HADIR
 SARANA TEKNOLOGI SANITASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH / ICC
PROGRAM DAK REGULER BIDANG SANITASI
Kampung Cikawung Rt.002 Rw.005 Kelurahan Awipari Kecamatan Cibeureum Kota
Tasikmalaya Tahun 2018
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15

16.

17.

18.

19.

20.

21

22

23

24

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

 AL-MUBAROK
Kampung Cikawung Rt.002 Rw.005 Kelurahan Awipari Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya
Tahun 2018

BERITA ACARA
SURVEY HARGA BAHAN MATERIAL BANGUNAN
PROGRAM DAK REGULER BIDANG SANITASI
TAHUN 2018

Berkaitan dengan pelaksanaan program Dak Reguler Bidang Sanitasi (pembangunan MCK
kombinasi+IPAL komunal ) untuk tahun anggaran 2018, di Kampung Cikawung Kelurahan
Awipari Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya Propinsi Jawa Barat, Maka pada hari ini:
Hari : Sabtu
Waktu : 11:00
Tanggal : 5 Mei 2018
Tempat / Nama Toko : Talagasari Jaya
Telah diselenggarakan survey harga bahan material bangunan pada 3 toko bahan material yang
telah disebut namanya diatas, dalam rangka persiapan untuk pelaksanakan Program Dak Reguler
Bidang Sanitasi (pembangunan MCK Kombinasi+IPAL Komunal ), kegiatan ini dilaksanakan oleh
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM AL-Mubarok) yang didampingi oleh Tenaga Fasilitaor
Lapangan (TFL), nama bahan material dan harga bahan material bangunan sebagaimana tercantum
dalam daftar rincian barang terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 5 Mei 2018

Kelompok Swadaya Masyarakat

(KSM AL-MUBAROK)

IHSAN ASIDIKI
Ketua KSM

Mengetahui,
TFL Sosial TFL Teknis

Ucu Ridwan P Arif Syarifudin