KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

AL-MUBAROK
Kp. Cikawung RT 002/005 Kel. Awipari Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga belas Bulan Maret Tahun Duarebu Dalapan Belas 2018
bertempat di Aula kantor Kecamatan Taman Sari telah di selenggarakan acara pembentukan tim
pengadaan dalam rangka pelaksanaan kegiatan program Dak reguler bidang sanitasi
(Pembangunan MCK Kombinasi+ IPAL Komunal Tahun 2018) di Kelurahan Sumelap
Kecamatan Taman Sari Kota Tasikmalaya dengan susunan personalia tercantum pada lampiran
berita acara ini.
Tugas dan kewajiban Panitia Pengadaan adalah melaksanakan tugas pengadaan dan
pelaksanaan pelelangan pengadaan. Panitia pengadaan ini bertanggung jawab langsung kepada
Ketua KSM.
Keputusan yang tertuang dalam berita acara ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai
dengan terbitnya surat perjanjian Kontrak pengadaan antara KSM dengan supplier.
Demikian berita acara ini dibuat sebagai catatan hasil penyelenggaraan acara pembentukan
tim pengadaan program penugasan (Pembangunan MCK Kombinasi +IPAL Komunal Tahun
2018.

Tasikmalaya, 13 Maret 2018

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 13 Maret 2018
Ketua KSM Al-MUBAROK

IHSAN ASIDIKI
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

AL-MUBAROK
Kp. Cikawung RT 002/005 Kel. Awipari Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya

LAMPIRAN : SUSUNAN TIM PENGADAAN BARANG/ JASA DAK REGULER BIDANG

SANITASI
Kelurahan Awipari Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya

No. NAMA JABATAN PERWAKILAN DARI

1.
IHSAN ASIDIKI KETUA KSM KSM

2.
TAUFIK HIDAYAT SEKRETARIS MASYARAKAT

3.
NANANG ANGGOTA MASYARAKAT

4
AJI. M ANGGOTA MASYARAKAT

5
HIKAM FAUZI ANGGOTA MASYARAKAT

Tasikmalaya, 13 Maret 2018

Ketua KSM Al-MUBAROK

IHSAN ASIDIKI
 DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
Kampung Cikawung RT 002/005 Kel. Awipari Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya
Kota Tasikmalaya Tahun 2018

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15

16.

17.

18.

19.

20.

21

22

23

24

25