Prog : Dak Reguler Bidang Sanitasi

FORMULIR
FEASIBILITY STUDY Kel : Awipari
MCK + IPAL Tanggal : 13 Maret 2018

Lokasi : Kp. Cikawung RT.002 RW 005 Kel. Awipari Kec. Cibeureum

Tanggal : 22 Februari 2018
Pelaksana :

Formulir isian

1. Calon Pengguna
a. Jumlah KK : 60 KK
b. Jumlah jiwa : 350 Orang

2. Jenis Limbah

Asal Limbah Kondisi sistem pengolahan yang sudah ada

Kamar Mandi
Berapa persentase atau jumlah KK yang
60%
mempunyai Kamar Mandi
WC
Berapa persentase atau jumlah KK yang
60%
mempunyai WC
Dapur
Saluran
Bagaimana pengelolaan minyak (saluran
pembuangan)
Mencuci (untuk komunal)
Deterjen
Bagaimana pemakaian detergen/sabun
(jenis dan jumlah)

3. Sumber air
a. Sumur
- Jumlah/rasio pengguna:
- Kualitas air:
i. Warna:
ii. Bau:
iii. Rasa:
- Kedalaman permukaan air pada musim hujan: 5 m
- Kedalaman permukaan air pada musim kemarau: 12 m
b. Sumber air lainnya:
- ( ) PDAM
- ( v ) sumber air tanah

PROGRAM DAK PENUGASAN SANITASI KOTA TASIKMALAYA Hal 1 dari 6

 Prog : Dak Reguler Bidang Sanitasi
FORMULIR
FEASIBILITY STUDY Kel : Awipari
MCK + IPAL Tanggal : 13 Maret 2018
4. Ketersediaan lahan
a. Menunjukkan bukti bahwa tanah bisa dipakai untuk kegiatan CBS dan diketahui oleh
Lurah (koordinasi dengan tim sosial)
 ( ) Sertifikat hak milik
 ( ) Surat akta jual beli
 ( ) Hak guna bangun/usaha
 ( v ) Hibah
 ( ) lainnya, sebutkan …………………………………………………………

b. Luas : 100 m2
c. Fungsi lahan existing: Miring
d. Jarak dengan sumber air terdekat (sumur/sumber air lainnya)
10 m
e. Jarak dengan bangunan terdekat : 10 m
f. Potensi banjir
- Frekuensi banjir :
- Muka air banjir di lahan sekarang:
g. Muka air tanah (lihat pada sumur terdekat/tanyakan berapa meter mereka gali tanah
sampai keluar air) : 10 m
h. Jenis tanah
 ( v ) biasa
 ( ) liat
 ( ) padas
 ( ) berbatu
 ( ) pasir
i. Akses untuk logistik konstruksi, start up dan pengurasan ke lokasi proyek:
- Lebar jalan: 3 m
- Jarak dari jalan besar: 150 m
- apakah ada jasa kuras tinja? Tidak

j. Jarak rumah terjauh dari lahan (yang akan dilayani sanitasi) : 300 m

5. Ketersediaan jaringan listrik:

a. Ketersediaan Listrik Kerja atau listrik yang digunakan selama masa konstruksi
- Menyambung dari rumah sekitar
i. Perlu ada perjanjian tertulis dengan yang punya
rumah
ii. Daya:900 Watt

PROGRAM DAK PENUGASAN SANITASI KOTA TASIKMALAYA Hal 2 dari 6

 Prog : Dak Reguler Bidang Sanitasi
FORMULIR
FEASIBILITY STUDY Kel : Awipari
MCK + IPAL Tanggal : 13 Maret 2018

b. Listrik untuk bangunan MCK, beri tanda √:

( v ) Memasang instalalsi listrik baru
i. Lama proses pemasangan maksimal 4 bulan
ii. Daya yang diajukan: 900 Watt
iii. Jika proses pemasangan lebih dari 4 bulan, maka sertakan perjanjian tertulis
untuk:
( ) Menggunakan genset
( v ) Menyambung dari rumah warga
( ) Menyambung dari rumah sekitar
i. Perlu ada perjanjian tertulis dengan yang punya rumah
ii. Daya: 1200 Watt

6. Pembuangan effluen IPAL (sungai, saluran kota, dan lainnya)

- Dibuang ke : Kolam
- Kedalaman saluran :1m
- Lebar saluran : Kolam
- Kondisi saluran : kering/mengalir/lain-lain (sebutkan).Mengalir

7. Struktur tata ruang pemukiman (untuk kemungkinan pilihan teknologi), beri tanda √:
( v ) mengelompok
( ) berjauhan
( ) linier
( ) linier utama dengan sekunder (gang-gang)

8. Elevasi tanah, jika yang terpilih sistem komunal dan mix MCK + komunal; beri tanda √
( ) Datar (gradien kurang dari 0,5 %)
( v ) Gradien sedang 0,5 – 1%
( ) Gradien curam > 1%
Apabila dilakukan pengukuran elevasi muka tanah, catat data levelling menggunakan
formulir MP1-F4 (formulir levelling).

PROGRAM DAK PENUGASAN SANITASI KOTA TASIKMALAYA Hal 3 dari 6

 Prog : Dak Reguler Bidang Sanitasi
FORMULIR
FEASIBILITY STUDY Kel : Awipari
MCK + IPAL Tanggal : 13 Maret 2018

9. Kemudahan untuk mendapatkan tenaga kerja (beri tanda √):

- Mudah ( v)
- Sulit ( )

10. Lampirkan gambar sketsa situasi pada halaman 6

Dilakukan oleh, Mengetahui,

Arif Syarifudin Ihsan Asidiki

(Pelaksana FS) (Narasumber)

PROGRAM DAK PENUGASAN SANITASI KOTA TASIKMALAYA Hal 4 dari 6

 Prog : Dak Reguler Bidang Sanitasi
FORMULIR
FEASIBILITY STUDY Kel : Awipari
MCK + IPAL Tanggal : 13 Maret 2018

Pembahasan hasil FS :

PROGRAM DAK PENUGASAN SANITASI KOTA TASIKMALAYA Hal 5 dari 6

 Prog : Dak Reguler Bidang Sanitasi
FORMULIR
FEASIBILITY STUDY Kel : Awipari
MCK + IPAL Tanggal : 13 Maret 2018

Sketsa Lokasi:

PROGRAM DAK PENUGASAN SANITASI KOTA TASIKMALAYA Hal 6 dari 6